Анестезіологічне забезпечення хірургічного лікування хворих з аневризмою черевного відділу аорти

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького

УДК 616.12-005.4+616.136 -004.6-056.24-089.163

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З АНЕВРИЗМОЮ ЧЕРЕВНОГО ВІДДІЛУ АОРТИ

14.01.30 - анестезіологія і інтенсивна терапія

Мазур Андрій Петрович

Донецьк - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному інституті хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова АМН України.

Науковий консультант доктор медичних наук, професор Гриценко Сергій Миколайович, Запорізька медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри анестезіології і інтенсивної терапії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Шано Валентина Петрівна, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО;

член-кореспондент НАН та АМН України, доктор медичних наук, професор Новицька-Усенко Людмила Василівна, Дніпропетровська державна медична академія, професор кафедри анестезіології і інтенсивної терапії;

доктор медичних наук, професор Глумчер Феликс Семенович, Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії.

Захист відбудеться « 4» червня 2010 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.04 при Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України (83048, м. Донецьк, вул. Артема, 106).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк, проспект Ілліча, 16).

Автореферат розісланий «30» квітня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент А. М. Колесніков

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Аневризма черевної частини аорти (АЧЧА) - досить поширене захворювання у пацієнтів віком старше 60 років. За останні 10-15 років в світі частота виявлення аневризми черевної частини збільшилася, що можна пояснити поліпшенням діагностики, збільшенням середньої тривалості життя населення в економічно розвинених країнах, а також зростанням захворюваності на атеросклероз (K. W. Johnston та співавт., 1991; W. H. Pearce та співав., 1993).

Успіхи хірургічного лікування АЧЧА в Україні пов'язані, насамперед з іменами академіка АМН України О. О. Шалімова та його учня професора І. І. Сухарєва. Незважаючи на те, що практично всі методи хірургічного лікування АЧЧА впроваджені в Україні наприкінці ХХ століття, проблема лікування захворювання досі є актуальною і повністю не вирішеною (П. І. Нікульников зі співавт., 2007).

Планові втручання з приводу АЧЧА супроводжуються значним ризиком періопераційної смертності. На її показники не впливають ні вдосконалення хірургічної техніки, якості судинних протезів, шовного матеріалу, ні впровадження інтра- і післяопераційного моніторингу, ні проведення післяопераційної інтенсивної терапії. За даними численних судинних центрів, летальність під час планової хірургії АЧЧА становить 1,8-6,0 %, частота серцевих ускладнень в загальній структурі усіх ускладнень - від 2,5 до 13,0 %, в структурі причин смерті - від 2 до 15% (C.M. Wahlgren, J. Malmstedt, 2008; S. Chahwan зі співавт., 2008).

Проблеми анестезіологічного забезпечення операцій з приводу АЧЧА зумовлені тим, що анестезіолог має надавати кваліфіковану підтримку пацієнтам, які перебувають у критичному стані (внаслідок розриву або гострого розшарування АЧЧА) за наявності тяжких супутніх захворювань. Високою є ймовірність виникнення масивної артеріальної кровотечі під час виконання планових операцій, необхідність алотрансфузії великого об'єму крові. Під час накладання затискача на аорту і після відновлення кровотоку по ній виникає каскад виражених патофізіологічних реакцій (так званий «реперфузійний синдром»). Існує необхідність проведення інтра- та післяопераційної профілактики системних розладів після відновлення кровотоку по аорті (необхідність попередження гострої серцевої, дихальної, гострої ниркової недостатності, синдрому поліорганної недостатності).

Наявність у більшості пацієнтів ішемічної хвороби серця (ІХС) вимагає корекції кардіальної терапії (K. A. Eagle зі співавт., 1996). Не існує єдиної точки зору щодо інформативності діагностичних кардіальних тестів і необхідності проведення адекватної терапії. Відповідно до рекомендацій Американського коледжу кардіологів /Американської асоціації серця (АСС/АНА) (1996, з уточненнями у 2002 та 2006 рр.), які широко використовують у клінічній практиці, збільшено кількість специфічних досліджень серцево-судинної системи у пацієнтів з серцевою патологією, яких готують до операцій некардіального профілю. Інвазивні втручання (ангіопластика, стентування вінцевої артерії), відповідно до рекомендацій АСС/АНА, зменшуючи ризик подальших операцій, є небезпечними щодо тяжких ускладнень і смерті хворих. При доведенні такої процедури у пацієнта зі стабільною стенокардією може змінитися її функціональний клас, внаслідок чого вона стає нестабільною.

Повідомлення в літературі за останні 5 років свідчать про відсутність єдиної думки щодо послідовності дій з приводу АЧЧА за супутньої ІХС. Навіть перегляд і доповнення рекомендацій АСС/АНА у 2006 р. щодо обов'язкового застосування в-адреноблокаторів в періопераційному періоді у хворих з групи високого ризику виникнення серцевих ускладнень не вирішили це питання (L. A. Fleisher зі співавт., 2007).

Також не пов'язані питання проведення трансфузійної терапії в періопераційному періоді та застосування препаратів крові. Дослідження нормоволемічної гемодилюції, а саме E. Mossad, F. Estafanous (1995), D. R. Spahn і співавт. (1996) не узгоджуються з даними останніх років щодо ролі рівня гемоглобіну та гематокриту в періопераційному періоді у пацієнтів з АЧЧА, у 80% в яких виявляють супутню ІХС. Всі теоретичні положення щодо гемодилюції викладені з огляду на нормальну фізіологію людини молодого, іноді середнього віку, проте, вік більшості хворих з АЧЧА у середньому перевищує 65 років. Думки вчених розходяться між суто декларативними цифрами (вміст гемоглобіну від 90 до 110 г/л) і так званими «замінниками», наприклад, вмістом лактату у крові, стандартного бікарбонату, парціальної напруги киснем змішаної венозної крові (р_vО2) тощо, або показниками транспорту кисню (B. Richard, 2001; S. L. Haynes, 2002).

Визначенню ризику хірургічного лікування хворих з АЧЧА, ризику анестезіологічного забезпечення і ризику виникнення системних ускладнень, зокрема, кардіальних, приділяють значну увагу в останні 10 років (T. N. Lee і співавт., 1999; M. Parent, S. Rinfret, 2008). Регулярно в хірургічній та анестезіологічній літературі з'являються відомості про застосування нових та «старих академічних» індексів, наприклад, індексу Goldman. Більшість з цих показників на практиці майже не застосовують. Актуальним є питання валідності цих показників та визначення ризику з використанням простих, недорогих та прогностично значущих методів.

Усе це визначило актуальність роботи і обґрунтувало доцільність проведення дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана у рамках галузевої наукової програми Національного інституту хірургії і трансплантології імені О. О. Шалімова АМН України за запланованими темами: «Розробити оптимальні методи анестезіологічного забезпечення на етапах хірургічного лікування хворих з аневризмами абдомінального відділу аорти» (номер державної реєстрації 0103U003029) та «Розробити методи перед- та інтраопераційного ведення хворих з атеросклеротичним ураженням абдомінального відділу аорти та її магістральних гілок в поєднанні з ішемічною хворобою серця» (номер державної реєстрації 0105U008903).

Мета дослідження: поліпшення якості та ефективності анестезіологічного забезпечення хворих з аневризмою черевної частини аорти шляхом розробки диференційованої патогенетично обґрунтованої періопераційної терапії та раціонального знеболювання на основі оптимізації інтра- і післяопераційної інфузійної терапії, профілактики гемодинамічних, дихальних та метаболічних розладів залежно від визначеного ризику виникнення системних ускладнень.

Завдання дослідження:

1. Провести ретроспективний аналіз ефективності анестезіологічного забезпечення операцій з приводу АЧЧА в клініці та інтенсивної терапії за 10 років (1993- 2002 рр.).

2. Проаналізувати найближчі результати реконструктивних операцій з приводу АЧЧА, розробити науково обгрунтовані практичні рекомендації з їх покращання.

3. Вивчити зміни показників центральної гемодинаміки та транспорту кисню у хворих під час операції з приводу АЧЧА.

4. Визначити можливість проведення нормоволемічної гемодилюції під час виконання операцій з приводу АЧЧА та визначити «тригерні» показники вмісту гемоглобіну для початку введення препаратів крові.

5. Вивчити морфофункціональні характеристики нейтрофільних гранулоцитів на етапах хірургічного лікування хворих з АЧЧА, показати можливість за їх допомогою прогнозувати варіанти перебігу післяопераційного періоду.

6. Вивчити зміни внутрішньочеревного тиску на етапах операції з приводу АЧЧА.

7. Розробити протокол анестезіологічного забезпечення та інтенсивної терапії у хворих з АЧЧА.

Об'єкт дослідження: аневризма черевної частини аорти.

Предмет дослідження: анестезія і періопераційна інтенсивна терапія хірургічного лікування хворих з приводу аневризми черевної частини аорти.

Методи дослідження: моніторинг системних показників кровообігу, зокрема, електрокардіографія, ехокардіографія, моніторинг внутрішньочеревного тиску; біохімічні, цитологічні, цитоморфометричні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Дисертаційна робота містить новий напрямок вирішення актуальної наукової проблеми анестезіологічного забезпечення хірургічного лікування хворих з АЧЧА, що передбачає поліпшення якості та ефективності лікування хворих шляхом розробки та впровадження диференційованої патогенетично обґрунтованої періопераційної терапії та раціонального знеболювання на основі одержаних нових даних щодо змін показників системної гемодинаміки та транспорту кисню в інтраопераційному періоді, оптимізації інтра- і післяопераційної інфузійної терапії, профілактики гемодинамічних, дихальних та метаболічних розладів залежно від визначеного ризику виникнення системних ускладнень.

Вперше на тлі комплексного вивчення показників системної гемодинаміки, кисневого балансу, показників кислотно-основного стану до, під час та після операції відзначені 6 груп факторів ризику, що впливали на частоту ускладнень. До них входять «Fast track»-фактор та фактор анестезії, фактор ризику порушення черевного кровообігу, фактор ризику серцевих ускладнень, фактор волемічного навантаження, тощо.

Встановлені доопераційні зміни серцевого індексу, які потребували корекції та змін якості інфузійної терапії з огляду на такі показники, як масивна інтраопераційна крововтрата, тяжкість перебігу ішемічної хвороби серця.

Вперше встановлені параметри штучної вентиляції легенів залежно від показників центральної гемодинаміки, що забезпечують належну доставку кисню і обґрунтована необхідність диференційованого їх вибору з метою попередження формування системних розладів.

Встановлено доцільність застосування блокаторів кальцієвих каналів відповідно змінам показників гемодинаміки під час маніпуляцій на черевній частині аорти.

Вперше доведена необхідність проведення гемотрансфузії не тільки при зменшенні концентрації гемоглобіну та гематокриту, а й співвідношення доставки - споживання кисню.

Встановлена залежність частоти виникнення ускладнень в післяопераційному періоді від недостатнього транспорту кисню під час перетискання аорти та невеликі резерви підвищення серцевого викиду внаслідок переднавантаження та збільшення інотропної підтримки.

Вперше вивчені вихідні зміни цитоморфометрії нейтрофільних гранулоцитів перед операцією у хворих з аневризмою черевної частини аорти. Встановлено, що стан системи нейтрофільних гранулоцитів крові при АЧЧА суттєво відрізняється від такого у контролі і характеризується значним достовірним збільшенням кількості маргінальних форм клітин за показником площі і значною кількістю нейтрофільних гранулоцитів з підвищеним окиснювальним метаболізмом. У хворих з АЧЧА виявлені значні індивідуальні відмінності будови системи нейтрофільних гранулоцитів. При порівнянні особливостей структури їх системи у хворих з АЧЧА за неускладненого і тяжкого перебігу післяопераційного періоду також виявлені значні розбіжності, що дало підстави для створення шкали бальної діагностики для прогнозування післяопераційних ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів. Полягає в необхідності збільшення використання колоїдних розчинів та аутологічної еритроцитної маси, що дозволило, в цілому, не збільшувати об'єм внутрішньовенного введення рідини та підтримувати вміст гемоглобіну на рівні 120 г/л наприкінці операції.

Використання запропонованого й обґрунтованого способу профілактики та корекції артеріальної гіпертензії під час протезування черевної частини аорти (патент України 64559А від 16.02.04) забезпечило стабільний рівень артеріального тиску під час перетискання аорти та стабільність показників системної гемодинаміки, дозволило уникнути порушень вінцевого кровообігу.

Впровадження способу профілактики і корекції гемодинаміки під час протезування черевної частини аорти (патент України 64500 А від 16.02.2004 р.) забезпечило підтримку системної гемодинаміки без застосування великих доз як антигіпертензивних препаратів, так і засобів інотропної підтримки.

Встановлення важливої ролі внутрішньочеревного тиску як показника, що відображує стан спланхнічного кровообігу, сприяло застосуванню моніторингу цього показника в післяопераційному періоді, що надавало можливість уникнути ускладнень.

Використання запропонованого і обґрунтованого способу діагностики ниркової недостатності (патент на корисну модель 28 343 від 10.12.2007 р.) забезпечило спрощення та прискорення прогнозування можливості ниркової недостатності в післяопераційному періоді.

Відзначена неефективність застосування таких індексів ризику виникнення серцевих ускладнень, як індекс Goldman. Показана ефективність застосування для прогнозування можливого виникнення серцевих ускладнень модифікованого індексу Goldman за Lee. Під час перевірки ефективності індексів хірургічного ризику GAS та POSSUM встановлено їх невисоку специфічність для прогнозування летальності.

Впровадження запропонованого й обґрунтованого протоколу профілактики серцевих ускладнень з використанням у періопераційному періоді препаратів -адреноблокуючої дії дозволило суттєво зменшити частоту кардіальних ускладнень.

Застосування запропонованого й обґрунтованого протоколу періопераційного ведення хворих з аневризмою черевної частини аорти, який включає цільову інфузійну терапію та т. з. «Fast track» анестезію, дозволило значно зменшити тривалість штучної вентиляції легень в післяопераційному періоді та перебування хворого у відділенні інтенсивної терапії, що сприяло зменшенню тривалості лікування хворого у стаціонарі після операції.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в роботу клінік Національного інституту хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова АМН України, кафедри хірургії і трансплантології НМАПО імені П. Л. Шупика (м. Київ). Аналіз отриманих результатів свідчить про ефективність запропонованої тактики лікування та об'єктивність способів діагностики АЧЧА.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначений напрямок дослідження, проведені клінічні дослідження, здійснені інтерпретація та аналіз результатів.

Автором проаналізована література з питань анестезіологічного забезпечення хірургічного лікування хворих з АЧЧА, самостійно визначені мета і завдання дослідження. Особисто проведене анестезіологічне забезпечення у 50% хворих, інтенсивна післяопераційна терапія у 90 % хворих основної групи. Дисертантом встановлені фактори ризику, які справляли суттєвий вплив на якість анестезіологічного забезпечення і результати оперативного втручання, запропоновані схеми періопераційної профілактики серцевих ускладнень, розроблені й впроваджені у клінічну практику протоколи вдосконаленого анестезіологічного забезпечення хворих з АЧЧА. Дисертантом особисто проведені статистична обробка отриманих результатів, їх аналіз, сформульовані основні положення дисертаційного дослідження, його висновки і рекомендації щодо подальшого впровадження і використання результатів дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення дисертаційної роботи викладені й обговорені на: IV конгресі Асоціації анестезіологів України (Донецьк, 2004) та V конгресі Асоціації анестезіологів України (Київ, 2008), Пленумі правління анестезіологів України (Ай-Даніль, 2003), I з'їзді судинних хірургів України (Київ, 2006); Пироговських читаннях (Вінниця, 2007), науково-практичній конференції асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 2009), наукових конференціях Інституту хірургії і трансплантології АМН України (Київ, 2006, 2008, 2009), засіданні наукового товариства анестезіологів м. Києва (Київ, 2005).

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковані 1 монографія, 22 наукових роботи, з них 7 самостійні, у тому числі 19 - в профільних часописах, включених до переліку видань, рекомендованих ВАК України, 3 - у збірниках наукових праць, матеріалах конференцій, симпозіумів, з'їздів. Отримані 3 патенти України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 281 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів досліджень, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків та списку використаних джерел літератури, який містить 332 посилання, з них 66 - кирилицею, 266 - латиною. Дисертація ілюстрована 64 таблицями та 47 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. В основу дослідження покладений ретро- та проспективний аналіз результатів лікування 382 хворих АЧЧА різної локалізації (інфраренальних, пара- або юкстаренальних) з використанням різних методів, як загальноприйнятих «відкритих», так і ендоваскулярних, за 1993-2007 рр., у тому числі ретроспективний аналіз результатів лікування 184 хворих у період з 01.01.1993 по 31.12.02 (ретроспективна група) і комплексне обстеження й лікування 198 хворих, оперованих у період з 01.01.03 по 01.08.07 р. (основна група).

З 382 оперованих хворих 351 (91,9 %) були чоловіки. Вік пацієнтів від 30 до 78 років, у середньому (63,2±7,2) року. У більшості - 355 (92,9 %) пацієнтів відзначена інфраренальна локалізація аневризми, у 27 (7,1 %) - супра- і юкстаренальна (табл. 1). За невідкладними показаннями (гостре розшарування стінки аорти та/або розрив аневризми) оперовані 52 (13,6 %) хворих. З приводу розриву аневризми черевної частини аорти за цей період оперовані 33 (8,6 %) пацієнта. Хворі в групах були зіставні за віком, переважали чоловіки, локалізація аневризми переважно інфраренальна. За традиційною «відкритою» методикою, яка передбачала резекцію АЧЧА з подальшим алопротезуванням, було прооперовано 369 хворих (96,6 %), ендоваскулярно - 10 (2,6 %), в 3 випадках була виконана ревізія черевної порожнини і зупинка кровотечі.

Таблиця 1 Локалізація АЧЧА та невідкладні операції в групах дослідження

Показник	Ретроспективна група (n=184)	Основна група (n=198)	ч2; р
	абс.	%	абс.	%
Локалізація	Інфраренальна	172	93,5	183	92,4	0,16; 0,69
	Супра-, параренальна	12	6,5	15	7,6
Розшарування аорти	23	12,5	26	13,1	0,03; 0,85
Операції за невідкладними показами (гостре розшарування, розрив)	29	15,8	23	11,6	1,39; 0,24
Операції з приводу розриву АЧЧА	26	14,1	7	3,5	13,56; 0,0002

При доопераційному обстеженні виявлені супутні захворювання (табл. 2), в тому числі серцево-судинної системи: ішемічна хвороба серця (ІХС) - у 268 (70,1 %), гіпертонічна хвороба - у 306 (80,1 %), у 38 з них артеріальна гіпертензія поєднувалась з ІХС; дихальної системи: хронічна обструктивна хвороба легенів у 89 хворих (23,3 %). Захворювання нирок виявлені у 44 хворих (11,5 %). За функціональним статусом переважали хворі III класу по класифікації ASA - 268 випадків (70,2 %).

В усіх хворих на АЧЧА, яких оперували за «відкритою» методикою застосували комбінований ендотрахеальний наркоз. В ретроспективній групі для ввідного наркозу використовували фентаніл 3-5 мкг/кг та тіопентал натрію 5-6 мг/кг. Для інтубації трахеї вводили дитилін 1-1,5 мг/кг з попереднім введенням 0,02-0,03мг/кг ардуану. Анестезію підтримували шляхом введення фентанілу в дозі 5-7 мкг/кг на 1 год. та інгаляцією закису азоту, частка якого в суміші з киснем становила 66 %. Релаксацію м'язів під час операції підтримували введенням ардуану 0,04-0,06 мг/(кгЧгод.). В основній групі для підтримання міорелаксації застосовували векуроніум в дозі 0,04-0,06 мг/(кгЧгод.), а для підтримання анестезії фентаніл в дозі 5-7 мкг/кг на 1 год. та пропофол 5-7 мг/кг на 1 год. Регіональні методики анестезії (епідуральна анестезія ) в ретроспективній групі була застосована у 15 хворих (8,2 %) та у 156 хворих основної групи (83,0 %), яких оперували із застосуванням «відкритої» методики (n=188).

Таблиця 2 Частота виявлених супутніх захворювань в групах

Захворювання	Ретроспективна група (n=184)	Основна група (n=198)	ч2; р
	абс.	%	абс.	%
ІХС	136	73,9	132	66,7	2,4; 0,1221
Ураження сонних артерій	26	14,4	33	16,7	0,47; 0,49
Гіпертонічна хвороба	147	81,2	159	80,3	0,01; 0,92
Хронічна обструктивна хвороба легенів	46	25,4	43	21,7	0,58; 0,45
Цукровий діабет	10	5,5	9	4,5	0,16; 0,7
Захворювання нирок	18	9,9	26	13,1	1,05; 0,3
Виразкова хвороба шлунку та 12п кишки	20	11,0	27	13,6	0,676; 0,41

Для кровозбереження у 22 хворих основної групи застосовували апарат Cell Saver (Hemosonic, USA).

Обстеження хворих проводили до, під час та після виконання операції. Обстеження на доопераційному етапі:

- електрокардіографія (електрокардіограф АСТА, Biomedica, Італія) в 12 відведеннях;

- УЗД серця (AU5-Harmonic, Biomedica, Італія), судин та органів черевної порожнини (SSD-630, Aloka, Японія);

- рентгенологічне дослідження органів грудної клітки (Siеmens, Німеччина);

- ангіографія (Multi star plus, Siеmens, Німеччина);

- загально-клінічні аналізи крові і сечі;

- біохімічне дослідження крові (електроліти, глюкоза, загальний білок, креатинін, сечовина, білірубін, печінкові ферменти.)

- коагулограма (протромбіновий індекс, активований час рекальцифікації, фібриноген).

- газовий склад та КОС крові (Radiometer AVL 800, Данія; Bayer Rapidlab 248, ФРН)

Інтраопераційно проводився моніторинг ЕКГ, АТ, ЦВТ. Вимірювання АТ в основній групі проводили прямим методом постійно у всіх хворих за допомогою монітору Hellige (ФРН) та Utas (Україна), в ретроспективній групі у 60 хворих (32,6 %)

Оперативне втручання розподілили на три етапи. Перший етап - виділення АЧЧА - від початку операції до затискання аорти; другий - етап ішемії - від накладення на аорту затискача до його відкриття; третій - етап завершення операції - поновлення кровотоку після відкриття аорти. Після операції обстеження проводили першої, другої та третьої доби.

На початку кожного етапу визначали гематокрит, вміст гемоглобіну, електролітів, креатиніну, стан системи зсідання крові. Показники кислотно-основного стану та газового складу визначали в артеріальній та змішаній венозній крові.

Під час операції (46 хворих основної групи) проводили неінвазивний моніторинг системної гемодинаміки за допомогою черезстравохідної ехокардіографії (HemoSonic™ 100; Arrow, PA, USA). Апарат дозволяв визначати потік крові по низхідній аорті. За допомогою даних потоку крові по аорті автоматично відбувався перерахунок показника хвилинного об'єму кровообігу і ударного об'єму лівого шлуночка. Серцевий індекс (СІ), ударний індекс, загальний периферичний опір судин, показники доставки (DO2) та споживання (VO2) кисню визначали загальноприйнятими методами (P. L. Marino, 1996). Доставку кисню розраховували за формулою DO₂= СІ Ч С_аО₂ , де С_аО₂ - вміст кисню рівний 0,031 рО₂ + 1,34 Ч Hb Ч SаO₂, мл/л. Споживання кисню розраховували за формулою V0₂= AV Ч СІ, мл / хв. Ч м², де AV - різниця за вмістом кисню в артеріальній (С_а0₂) і венозній (C_v0₂) крові. Всі параметри вимірювалися до початку операції (етап 1), перед накладенням затискача на аорту (етап 2), до зняття затискача з аорти (етап 3) і після відновлення кровотоку по черевній аорті (етап 4) та наприкінці операції (етап 5).

Для регуляції показників системної гемодинаміки в обох групах використовували загальноприйняті способи регуляції системного викиду (збільшення частоти скорочень серця, маніпуляції з переднавантаженням, застосування симпатоміметиків). Для регуляції змін артеріального тиску під час маніпуляцій на аорті в основній групі використовували зміни параметрів вентиляції - зменшення дихального об'єму до 4-5 мл/кг, збільшення частоти дихання до 23-26 за 1 хв., інфузію ніфедипіну, інгібітора кальцієвих каналів в дозі 7,5-15 мкг/(кг Ч год).

Внутришньочеревний тиск (ВЧТ) вимірювали у хворих основної групи. Тиск вимірювали в сечовому міхурі при положенні пацієнта лежачи на животі. В сечовий міхур через катетер Фолі з роздутим балоном вводили 80-100 мл стерильного фізіологічного розчину. Потім катетер перекривався затискачем дистальніше за місце вимірювання, і до нього за допомогою трійника або товстої голки асептично приєднали звичайну систему від крапельниці. За нульову відмітку приймали верхній край лонного зчленування. Вимірювання ВЧТ виконувалося у всіх хворих під час наступних етапів: 1 - після інтубації трахеї, - після закінчення операції, 3 - через 6 год. перебування у відділенні інтенсивної терапії (ІТ), 4 - через 12 год. перебування у відділенні інтенсивної терапії (ІТ), 5 - через 24 год. перебування у відділенні ІТ, 6 - через 48 год. перебування у відділенні ІТ.

Для стандартизації оцінки стану пацієнтів та прогнозування виникнення ускладнень (загальних, хірургічних ускладнень, летальності, тощо) у хворих основної групи визначали індекс за шкалою бальної оцінки POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity). Для обчислення цього індексу застосовували онлайновий калькулятор за адресою [http://www.vasgbi.com/riskpossum.htm], який дозволяв за наявності всіх показників (рівень свідомості за шкалою ком Glasgow, наявність дихальної недостатності, частота серцевих скорочень, рівень гемоглобіну, сечовини в крові, кількість лейкоцитів, вміст калію, натрію, зміни ЕКГ, середній артеріальний тиск, вид хірургічного втручання (плановий, невідкладний), тяжкість крововтрати, тощо) швидко отримати всі значення можливого ризику як ускладнень, так і летальності.

Для визначення ризику летальності у хворих з АЧЧА основної групи визначали Glasgow Aneurysm Score (GAS). Індекс ризику (ІР) обчислювали за формулою:

ІР= (вік, років) + (17 - для шоку) + (7 - для ІХС) + + (10 - для атеросклеротичного ураження судин мозку) + (14 - для хвороб нирки).

Для визначення ступеню ризику розвитку серцевих ускладнень у хворих основної групи визначали показники індексу Goldman, індексу Detsky та модифікованого індексу Goldman за Lee, який розраховували на підставі 6 чинників ризику: високий ризик хірургічного втручання; наявність ІХС; наявність застійної серцевої недостатності; порушення мозкового кровообігу в анамнезі (інсульт, транзиторні ішемічні атаки); наявність цукрового діабету; наявності підвищеного рівня креатиніну в плазмі крові.

Валідність індексів POSSUM, GAS, Goldman, Detsky та Goldman за Lee перевіряли шляхом побудування ROC curve (кривої взаємної залежності хибно позитивних та істинопозитивних результатів). За допомогою цих кривих визначали т. з. точку розділу (cutoff англійською мовою) та відповідні показники чутливості та специфічності для цієї точки. Прогнозування було більш точним при більшій увігнутості кривої ROC. Індикатором цієї властивості була площа під кривою, яка для тесту з нульовим ступенем прогнозування дорівнювала 0,5; а для випадків з максимальним ступенем прогнозування - 1.

У хворих основної групи перед операцією, після введення в анестезію, після накладання затискача на аорту та після поновлення кровотоку проводили морфологічний та морфометричний аналіз нейтрофільних лейкоцитів. Аналізуючи препарат, проводили візуальну оцінку популяції нейтрофільних гранулоцитів (НГ) - кількість, розмір, форма, а також морфометрично досліджували їх площу та яскравість (цитометрія). Площу вимірювали в мкм², яскравість - в ум. од. Результати морфометричних вимірювань служили критерієм оцінки стану системи НГ та визначення рівню ендогенної інтоксикації. Різниця в кількісних характеристиках обумовлена існуванням неактивних, активованих НГ різного ступеню активності та клітин, що стали на шлях апоптозу.

Цитометрію НГ проводили в мазках крові в стандартних умовах забарвлення згідно Романовского-Гімза, освітлення (п.5) та збільшення (ок.10, об.40); мікроскоп ВХ-41 (Olympus, Японія), програмне забезпечення DР-SОFT (Німеччина) і Paradise (Україна). Метод цитометрії НГ базується на виділенні 4-х типів НГ за показником площі (s, кв.мкм) та яскравості цитоплазми (int, ум. од.) в залежності від ультраструктурних, цитохімічних та кількісних характеристик НГ. Умовні позначення: sІ(А) - «малі», sІІ(В) - «середні», sІІІ(С) - «збільшені», sІV(D) - «великі»; intІ(А) - «темні», intІІ(В) - «помірні», intІІІ(С) - «просвітлені», intІV(D) - «світлі». Показники sІІ(В) та intІІ(В) представляли контроль. Показник площі визначає розміри НГ та їх адгезивність, показник яскравості цитоплазми - стан внутрішньоклітинних структур та рівень окислювального метаболізму.

При проведенні аналізу кількісних показників враховували:

а) переважаючий тип реакції системи НГ для показників площі і яскравості у відповідності з типом НГ, який найбільш часто зустрічається;

б) рівень поліморфізму системи (1-4 рівні): 1 рівень - різко виражений поліморфізм системи НГ без суттєвого переважання клітинних типів, 4 рівень - надмірне накопичення одного з типів НГ (90-100 %), 2 (до 70 %) і 3 (до 90 %) - проміжні рівні;

в) морфофункціональну недостатність НГ (МФН, I-III ступені).

Для первинної підготовки таблиць та попередніх розрахунків засовувалась програма OpenOffice.org Calc з вільно поширюваного пакету OpenOffice.org 3.1.1 (Корпорація Sun Microsystems Inc.). Комп'ютерна обробка отриманих результатів проводилась із використанням пакету статистичних програм SPSS 15.0 for Windows (ліцензія - Evaluation Version, release 15.0.0 від 6 вересня 2006 року). Застосовувалися методи статистичного аналізу, як параметричні так і непараметричні. Перевірка гіпотез про рівність двох середніх проводилася за допомогою t-критерію Стьюдента. Метод застосовувався при підтвердженні нормального розподілу показників, що було визначено за допомогою критерію Колмогорова-Смірнова та Шапіро-Уілка та порівнянні дисперсій за допомогою двох вибіркового F-теста Фішера, який давав відповідь про рівність дисперсій, що надавало можливість застосовувати параметричні методи статистичних досліджень. Розбіжності отриманих результатів вважали статистично достовірними при р<0,05, що свідчило про 95 % імовірності вірогідності розбіжностей. Для скорочення показників та аналізу чинників, які мали вирішальну роль в лікуванні пацієнтів з АЧЧА в періопераційному періоді було проведено факторний аналіз, який допоміг скоротити показники з 83 до 6 факторів, які подальше було проаналізовано із допомогою кореляційного аналізу. При визначенні кореляції визначали коефіцієнти кореляції Пірсона для кількісних показників (із інтервальною або номінальною шкалою) та Спірмена для рангової кореляції. При проведенні аналізу системної гемодинаміки під час оперативного втручання та в ранньому післяопераційному періоді та аналізу транспорту кисню на етапах операції було застосовано кластерний аналіз, який визначив однакові групи (кластери), які було в подальшому порівняні між собою за допомогою параметричних або непараметричних методів. Кластерний аналіз було проведено методом визначення к-середніх.

Результати досліджень та їх обговорення.

Результати хірургічного лікування 184 хворих на АЧЧА в ретроспективній групі не були сталими. Так, загальна летальність становила 27,2 % (померло 50 хворих), після планових втручань вона дорівнювала 17,4 % (померло 23 хворих), після невідкладних операціях - 79,3 % (померло також 23 хворих). Виявлена значна частота серцевих ускладнень (29,3 %) і розладів мікроциркуляції, що зумовлювало порушення кровообігу у спланхнічній зоні з подальшим виникненням перитоніту та синдрому поліорганної недостатності або тромбозу легеневої артерії з подальшим формуванням дихальної недостатності. Щодо анестезіологічного забезпечення, слід відзначити велику кількість хворих 53 (28,6 %), яким проводили подовжену штучну вентиляцію легенів (ШВЛ), реґіонарна анестезія в періопераційному періоді була застосована у 15 (8,2 %) хворих. Для інфузійної терапії застосовували переважно кристалоїди в режимі нормоволемічної гемодилюції.

Для виділення найбільш важливих категорій, які мали вплив на кінцевий результат оперативного лікування АЧЧА в 1993-2002 роках був проведений факторний аналіз сукупності показників за зведеною базою даних, яка нараховувала більше 80 формалізованих показників для кожного пацієнта. При аналізі виявлені 6 факторів ризику, що поєднували показники, які впливали на частоту ускладнень. В залежності від сукупності ознак кожному із виявлених факторів було надано ім'я із умовною градацією від 1 до 4. Назву фактору давали в залежності від ознаки з найбільшим факторним значенням або поєднання схожих показників.

Поєднання показника легеневих ускладнень, показника ШВЛ, крововтрати та інших ускладнень в купі з показником класу по ASA дало можливість визначити цей фактор як «Fast track factor» (фактор швидкого післяопераційного ведення). Кількість ускладнень при режимі «Fast track» була значно нижче (ч2 - 11,308; р=0,004), на відміну від звичайного режиму та режиму пролонгованого серед хворих, які виписались із стаціонару. Режим «Fast track» складався з швидкого відлучення від ШВЛ із швидким вилученням інтубаційної трубки та ранньої активізації хворого із швидким переходом від внутрішньовенного введення рідини до природного (через рот), що дозволяло відмовитись від ін'єкційного прийому ліків. Застосування «Fast track» режиму сприяло швидкому шляху до автономності хворого, що давало теоретичну можливість виписати хворого в більш короткий термін.

Виявлені фактори ризиків були співвіднесені із показниками по сполученій базі даних. Визначена достовірна сполученість фактору ризику серцевих ускладнень та профілактики міокардіальних ускладнень, наприклад, застосування Я-адреноблокаторів чи попереднього втручання на серці у вигляді аорто-вінцевого шунтування (ч2 9,8; р= 0,007).

На підставі аналізу отриманих даних розроблений новий напрямок в анестезіологічному веденні періопераційного періоду у хворих з АЧЧА, який передбачав наступні ключові моменти:

- оптимізація терапії супутніх захворювань (ішемічної хвороби серця, гіпертонічної хвороби), в тому числі застосування -адреноблокаторів і інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту;

- стандартизація періопераційного моніторингу з обов'язковим застосуванням інвазивного визначення артеріального тиску;

- застосування препаратів для анестезії короткої та ультракороткої дії: пропофол - для підтримки анестезії, векуроніум або рокуроніум - для підтримання релаксації м'язів;

- застосування епідуральної анестезії після відновлення кровотоку по аорті для зменшення дози наркотичних аналгетиків та післяопераційного знеболювання.

- оптимізація інфузійної терапії з переважним застосуванням колоїдних розчинів (співвідношення колоїди-кристалоїди 1:1,25), що давало можливість підтримувати внутрішньосудинний об'єм з меншим волемічним навантаженням, та «випереджальне» переливання препаратів крові для підтримання на належному рівні транспорту кисню, а саме доставки кисню більше 300 мл/(хв Ч м²) та споживання кисню більше 100 мл/(хв Ч м²).

Показники центральної гемодинаміки у хворих основної групи виявили вихідний показник серцевого індексу 2,1±0,7 л/хв./м², що значно менше контрольних величин показнику серцевого індексу 2,5 - 3, 6 л/хв./м² (р= 0,001). Перед виконанням основного етапу операції серцевий індекс підвищувався до 2,5±1,1 л/хв./м², що було пов'язано із волемічним навантаженням за рахунок інфузійної терапії. Під час виконання операції показник серцевого індексу показав зміни, властиві операції при АЧЧА, які пов'язані з припиненням і відновленням кровотоку по черевній частині аорти. Серцевий індекс значно зменшувався під час перетискання аорти (з 2,5±1,1 до 1,6±0,8 л/хв./м²; p<0,001). Після відновлення кровотоку серцевий індекс збільшувалися (з 1,6±0,8 до 2,3±0,9 л/хв./м²; p<0,001), а в кінці операції був на рівні 2,4±0,9 л/хв./м².

Вихідний рівень гемоглобіну у хворих на АЧЧА перед початком операції був 115,4±13,4 г/л, що значно менше (р < 0,001) контрольних показників гемоглобіну (130 -160 г/л). Перед закінченням операції рівень гемоглобіну підвищувався за рахунок трансфузій еритроцитної маси і становив 122,3±10,3 г/л.

Отримані на етапах оперативного втручання показники системної гемодинаміки та показники газів крові та рівню гемоглобіну дали можливість обчислити показники доставки і споживання кисню. Вихідний показник DO₂ був 310,7±95,6 мл/ хв. Ч м² , достовірно (р < 0,001) зменшувався після перетискання аорти і зростав до 365,3±150,5 мл/ хв. Ч м² (р < 0,001) після поновлення кровотоку. Доставка кисню на етапах операції АЧЧА була значно нижче контрольних показників - 520-720 мл/хв. Ч м². В той же час DO₂ була нижче за критичний показник доставки 330-370 мл/хв. Ч м² тільки після перетискання аорти (значення DO₂ 231,0±118,0 мл/ хв. Ч м²; р < 0,001). Показники споживання кисню на початку (96,2±36,0 мл/ хв. Ч м²) та кінці операції (89,5±37,0 мл/ хв. Ч м²) були нижче контрольних показників (110 до 160 мл/ хв. Ч м²).

На підставі результатів проведеного кластерного аналізу всієї групи виділені 5 підкласів залежно від показників доставки і споживання кисню. Виділені підгрупи хворих залежно від співвідношення доставка-споживання кисню (рис. 1): у стані компенсації - споживання кисню більше 100-150 мл/(хв. Ч м²), субкомпенсації (50 -100 мл/(хв. Ч м²), декомпенсації - менше 50 мл/(хв. Ч м²). При дослідженні рівня лактату в крові у хворих групи гемодинаміки виявлені нормальні показники при величині серцевого індексу 3 л/(хв. Ч м²) і рівня гемоглобіну понад 120 г/л. При обчисленні показників доставки і споживання кисню їх значення були вищими відповідно 400 і 100 мл/(хв. Ч м²).

Рис. 1. Споживання кисню (VO₂) на етапах операції у хворих основної групи (n= 46)

Отримані дані про позитивну кореляцію між показниками системної гемодинаміки та введенням ніфедипіну (rho=0,497; р=0,0001) на всіх етапах дослідження і негативну кореляцію на етапах відновлення кровотоку по аорті (rho=-0,287; р=0,05) та завершення операції (rho=-0,356; р=0,015), у яких змінювали параметри штучної вентиляції під час перетискання аорти.

Позитивні кореляційні зв'язки на всіх етапах операції при призначенні ніфедипіну можна пояснити постійним введенням препарату протягом всього періоду втручання.

Слабкі негативні кореляційні зв'язки у хворих, яким змінювали параметри штучної вентиляції під час перетискання аорти в підгрупі змін ШВЛ, свідчили про ефективність методу регуляції артеріального тиску під час маніпуляцій на аорті.

Показники системної гемодинаміки та співвідношення доставки - споживання кисню свідчили, що при застосуванні методу зменшувався серцевий індекс, що не бажано під час виконання операції, проте, кількість хворих з його нормальними показниками була незначна. Тому застосування цього методу рекомендоване у хворих за високих - 4-5 л/(хв. Ч м²) показників серцевого індексу.

Внутрішньочеревний тиск на етапах операції і в ранньому післяопераційному періоді становив: від 2 до 12 мм рт. ст., у середньому (3,53±2,35) мм рт. ст. - на початку операції (після інтубації трахеї), від 4 до 15 мм рт. ст., у середньому (7,08±2,98) мм рт. ст. - після завершення операції, від 7 до 20 мм рт. ст., у середньому (10,05±3,3) мм рт. ст. - через 6 год. після операції. Під час виконання планових операцій він стабілізувався на рівні 10 мм рт. ст. у пацієнтів за неускладненого перебігу після операційного періоду. При виникненні ускладнень (порушення мезентеріального кровообігу з подальшою непрохідністю кишечнику і перитонітом) внутрішньочеревний тиск підвищувався більше 14-15 мм рт. ст., що зумовлювало порушення функцій інших органів і систем.

Під час застосування кровозберігаючих технологій (інтраопераційне кровозбереження за допомогою апарата Cell Saver з подальшою інтра- або післяопераційною інфузією аутоеритроцитів) встановлені суперечливі дані щодо доцільності використання пристрою і методу при всіх планових операціях з приводу АЧЧА. Найбільш широке застосування цього засобу було в 2003-2004 роках. За цей час було прооперовано 60 послідовних хворих на АЧЧА (чоловіків - 55, жінок - 5) - підгрупа 1 основної групи, середній вік 63,1±5,47 років. Безпосередньо за ці 2 роки із застосуванням апарату Cell Saver було прооперовано 22 хворих (36,7 %) (далі підгрупа кровозбереження), відповідно без застосування цього обладнання - 38 хворих (63,3 %) (далі підгрупа контролю). Рандомізацію хворих не проводили, засіб намагались застосовувати при прогнозі масивної артеріальної кровотечі, а саме розшаруванні аорти та розривах аорти, великих розмірах аневризми, тощо.

Для визначення гомогенних підгруп серед обстежених хворих провели класифікацію для визначення ієрархічних груп (кластерний аналіз). При проведенні класифікації із застосуванням методики K-Means Cluster (кількість підгруп дорівнювалось 2) отримані наступні дані для крововтрати:

Кластер -1 - крововтрата для хворих, де застосовували Cell Saver - 1506±692 мл (n=16); крововтрата для хворих без застосовування Cell Saver - 1389±554 мл (n=26).

Кластер -2 - крововтрата для хворих, де застосовували Cell Saver - 3559,0±933,0 мл (n=6); крововтрата для хворих без застосовування Cell Saver - 3736,9±976,0 мл (n=12).

Не виявлені достовірні підтвердження переваг кровозбереження апаратом Cell Saver, з огляду на кількість перелитої хворим цієї підгрупи еритроцитної маси, а також різниці частоти ускладнень і летальності. В підгрупі кровозбереження потреби в переливанні еритроцитів були 801,1 ± 713,4 мл проти 1088,4 ± 697,0 в підгрупі контролю, але ця різниця не була статистично значимою (р= 0,096).

Серед хворих із крововтратою до 1500 мл (Кластер - 1) потреби в переливанні еритроцитної маси при застосуванні Cell Saver були 629 ± 599 мл, відповідно для хворих без застосування Cell Saver еритроцитна маса вводилась в обсязі 812 ± 432 мл (р= 0,30). Серед хворих із крововтратою більше 1500 мл потреби в переливанні донорської еритроцитної маси були відповідно 1351 ±838 мл для хворих, яким застосовували переливання аутоеритроцитів, і 1806 ± 759 мл для хворих без застосування Cell Saver (р > 0,05).

Під час аналізу частоти ускладнень в післяопераційному періоді відзначено недостовірну різницю у порівнянні з контролем частоти розладів коронарного кровообігу при застосуванні апарата Cell Saver - відповідно 22,76 і 10,5 %; (ч² 1,62, р=0,2) та більшу у порівнянні з контролем тривалість їх перебування у відділенні інтенсивної терапії - відповідно (97,3±32,6) і (83,3±62,9) год. (р=0,054). Майже вдвічі більша летальність в підгрупі контролю - 26,3 % (померли 10 хворих) і 13,6 % (померли 3 хворих) була недостовірною (ч² 1,31, р=0,25). Менша частота дихальних і ниркових ускладнень в підгрупі хворих, у яких застосований апарат Cell Saver в порівнянні з такою в групі контролю також була недостовірною. Проте, метод кровозбереження за допомогою апарата Cell Saver доцільно застосовувати при розриві аневризми, загрозі виникнення масивної кровотечі та в ситуаціях, коли пацієнт взагалі відмовляється від застосування крові (наприклад, хворий - свідок Ієгови).

Зміни якісного складу «планової інфузійної інтраопераційної терапії» в основній групі були значними. Баланс рідини наприкінці операції суттєво не різнився. В основній групі він склав 2078±647 мл, а в ретроспективній - 1936±1289 мл (р=0,1819). В порівнянні з ретроспективною групою, в основній групі достовірно більше було введено еритроцитної маси і колоїдних розчинів (753±381 мл в ретроспективній групі і 1346±312 мл в основній групі, р <0,0001) та значно менше введено кристалоїдів (1730±473 мл в основній групі та 2837±577 мл в ретроспективній групі, р <0,0001). Співвідношення кристалоїдів і колоїдів в ретроспективній групі становило 3:1, в основній групі - 1:1,25.

Різниця об'єму крововтрати між групами також була достовірною, об'єм перелитої еритроцитної маси хворим ретроспективної групи становила від 0 до 3000 мл, у середньому (589±670) мл. Такі показники можна пояснити як намаганням здійснити нормоволемічну гемодилюцію, так і введенням ауто еритроцитів, зібраних апаратом Cell Saver.

Збільшення об'єму перелитої еритроцитної маси суттєво впливало на показники червоної крові наприкінці операції. Так, в основній групі вміст гемоглобіну становив (120,4±17,4) г/л, у ретроспективній групі - (98,9±8,1) г/л (р <0,0001).

Концентрація гемоглобіну наприкінці операції на рівні 120 г/л дозволяла з більшою впевненістю думати про цільовий транспорт кисню, якщо мати на увазі низький вихідний серцевий індекс. За такої ситуації порівняно високий рівень гемоглобіну за відсутності симпатоміметичної стимуляції з використанням таких препаратів, як допамін, дозволяв надійно забезпечувати транспорт кисню у хворого (за задовільних показників газів крові).

У функціональному плані чутливим показником ураження нирок є вміст креатиніну, особливо його кліренс. Кліренс креатиніну в основні групі через 24 год. після завершення операції становив (41,2±12,3) мл/(хв. Ч 1,73 м²), в ретроспективній групі - (73,4±12,5) мл/(хв. Ч 1,73 м²) (р <0,0001). В той же час показник в основні групі перевищував 30 мл/(хв Ч 1,73 м²), за якого відзначають ниркову недостатність у стадії субкомпенсації (р < 0,0001).

Ниркова недостатність після операцій з приводу АЧЧА в основній групі відзначена у 8 (8 %) хворих. Ускладнення не було пов'язане з виявленням стенозу ниркових артерій (коефіцієнт кореляції Спірмена 0,137). Всім хворим, у яких кліренс креатиніну був у межах 15-30 мл/(хв Ч 1,7 м²) до початку операції встановлювали катетер для проведення гемодіалізу. Гемодіаліз в післяопераційному періоді був потрібний 3 (1,6 %) хворим. На відміну від основної групи, частота ниркових ускладнень у ретроспективній групі була більше, їх виявляли у 30 (16,3 %) хворих (ч² 5,21, р=0,0224). Гемодіаліз в ретроспективній групі показаний 8 (4,3 %) хворим. Порушення функції нирок в післяопераційному періоді в усій групі дослідження пов'язані з крововтратою (ч² 13,05, р=0,042) та об'ємом перелитої еритроцитної маси (ч² 17,4, р=0,008). Достовірний зв'язок частоти ниркових ускладнень з об'ємом перелитої свіжорозмороженої плазми не встановлений (ч² 7,2; р=0,065).

Порушення функції центральної нервової системи у 33 (16,7 %) пацієнтів проявлялися енцефалопатією різного ступеня і делірієм. Стеноз сонних артерій не пов'язаний з порушеннями функції центральної нервової системи в післяопераційному періоді у хворих основної групи (коефіцієнт кореляції Спірмена - 0,097). У ретроспективній групі такі порушення спостерігали у 66 (35,7 %), що достовірно більше, ніж в основній групі (ч² 18,3, р=0,0001). З медикаментозних засобів, здатних впливати на кровотік у головному мозку, слід відзначити ніфедипін, який призначали 106 (53,7 %) хворим основної групи, проте, достовірне підтвердження цього впливу не отримане.

Наявність супутньої ішемічної хвороби серця асоціювалася з високим ризиком виникнення періопераційних ускладнень: порушенням кровообігу у вінцевому руслі, ритму серця, формуванням серцевої недостатності. Для профілактики серцевих ускладнень запропоновано схему, основану на оцінці ступеня ризику виникнення ускладнень та застосуванні медикаментозної профілактики, зокрема, в-адреноблокаторів.

Застосування -адреноблокаторів значно вплинуло на результат операцій. В ретроспективній групі тільки 18 (9,8 %) пацієнтам планово призначали -адреноблокатори (анестезіологи почали використовувати їх з 2000 р.). В основній групі періоперативно -адреноблокатори призначали у 47 (25 %) хворим, прооперованим з застосуванням відкритих методів. Збільшення частоти призначення -адреноблокаторів удвічі (ч² 14,93, р= 0,0001) сприяло достовірному зменшенню частоти серцевих ускладнень (коефіцієнт кореляції 0,303; р=0,004). Кореляційний зв'язок між попередніми втручаннями на серці і частотою серцевих ускладнень не встановлений.

Хронічна обструктивна хвороба легенів діагностована в дослідній групі у 89 (23,3 %) пацієнтів. У 32 хворих основної групи виявлено зменшення життєвої ємності легенів на 52 %, швидкісних характеристик (форсованої швидкості видиху) - на 48 %, що свідчило про наявність обструкції легенів. В той же час, частота дихальних ускладнень, виявлених у 29 (15,4 %) хворих основної групи була достовірно (ч² 14,25, р=0,0002) меншою, ніж у ретроспективній групі - у 59 (32,1 %). Наявність хронічної обструктивної хвороби легенів не мала зв'язку з частотою дихальних розладів після операції з приводу АЧЧА в основній групі (коефіцієнт кореляції - 0,039, р=0,753) та з тривалістю штучної вентиляції легень (коефіцієнт кореляції 0,137, р=0,793).

Під час аналізу індексів ризику та одержаних результатів (післяопераційних серцевих ускладнень) валідними виявилися індекси Detsky та Lee. З огляду на простоту отримання показника модифікованого індексу Lee його слід рекомендувати для постійного використання в практиці судинної хірургії для оцінки стану хворих з АЧЧА перед виконанням відкритих операцій.

...