Анестезіологічне забезпечення хірургічного лікування хворих з аневризмою черевного відділу аорти

Встановлено невисоку специфічність для прогнозування летальності. При значенні індексу GAS більше 70 чутливість прогнозування летального кінця становила 73 %, специфічність - 50 %. Чутливість показника POSSUM - ускладнення становила 75 %, специфічність - 70 %, показника POSSUM - летальність - відповідно 100 і 50 %. Під час перевірки широко відомої шкали APACHE II встановлено її неефективність для прогнозування результатів операції у хворих з АЧЧА.

За даними проведених досліджень, стан системи нейтрофільних гранулоцитів крові при АЧЧА суттєво відрізнявся від такого у контрольній групі і характеризувався значним достовірним збільшенням кількості їх маргінальних форм - за показником площі і кількості нейтрофільних гранулоцитів з підвищеним окиснювальним метаболізмом. Гармонійні співвідношення між показниками площі і яскравості нейтрофільних гранулоцитів не виявлені. Характерним для хворих з АЧЧА був 1-й рівень поліморфізму системи нейтрофільних гранулоцитів за показником їх площі і 3-й рівень - за показником яскравості цитоплазми, а також переважання I і II ступеня морфофункціональної недостатності системи нейтрофільних гранулоцитів. У хворих з АЧЧА виявлені значні індивідуальні особливості будови системи нейтрофільних гранулоцитів. При порівнянні цих особливостей за неускладненого і тяжкого перебігу післяопераційного періоду також виявлені значні відмінності, на підставі чого створено шкалу бальної діагностики для прогнозування післяопераційних ниркових ускладнень. На підставі аналізу отриманих результатів метод цитометрії нейтрофільних гранулоцитів застосований для прогнозування ризику виникнення ускладнень після операцій з приводу аневризми черевної частини аорти та атеросклеротичного ураження її магістральних гілок.

Ускладнений перебіг післяопераційного періоду з 188 хворих основної групи, оперованих з застосуванням загальноприйнятих методів (резекція аневризми з подальшим алопротезуванням), відзначений у 91 (48,4 %). Протягом 2003-2007 рр. достовірно зменшилась частота серцевих (з 29,3 до 18,1 %; ч2 6,53; р=0,0106), легеневих і ниркових (відповідно з 32,1 до 15,4 % (ч2 14,25; р=0,0002) і з 16,3 до 6,9 %; ч2 5,21; р=0,0224) ускладнень. Значно меншою стала частота застійної серцевої недостатності (з 18,5 до 3,2 %; ч2 22,6; р <0,00001), гострих порушень коронарного кровообігу (з 22,3 до 10,1 %; ч2 10,16; р=0,0014). Не змінилася частота гастроінтестинальних і чисто хірургічних (пов'язаних з судинним протезом, загоєння операційної рани) ускладнень, а також частота виконання повторних втручань.

За інтегральний показник ефективності періопераційного анестезіологічного забезпечення для пацієнтів, виписаних з стаціонару (134 хворих з ретроспективної групи та 164 хворих з основної групи), вважали тривалість перебування хворого у відділенні інтенсивної терапії. Так, цей показник у хворих, виписаних з стаціонару у строки до 30 діб після операції з приводу АЧЧА, в ретроспективній групі становив від 24 до 168 год., у середньому 101,7±39,6 год., а в основній групі від 18 до 344 год., у середньому 63,3±63,1 год. (р <0,001). Такий підхід застосований для груп за неускладненого (86 хворих ретроспективної групи та 97 хворих основної групи) та ускладненого перебігу післяопераційного періоду (48 хворих ретроспективної групи та 67 хворих основної групи). В основній групі так само тривалість перебування хворого у відділені інтенсивної терапії була достовірно менше за неускладненого перебігу післяопераційного періоду (37,1±21,0 год. проти 84,0±32,4 год. для хворих ретроспективної групи, р <0,05).

Відновлення активної перистальтики кишечнику спостерігали достовірно раніше (41,4±16,8 год.) у хворих основної групи за ускладненого перебігу у порівнянні з такою у хворих ретроспективної групи (76,0±51,3 год., р < 0,001). Різниця показника між групами за неускладненого перебігу не виявлена. Тривалість лікування хворого у стаціонарі після операції в групах дослідження не різнилася, навіть незважаючи на зменшення тривалості перебування хворого у відділенні інтенсивної терапії (18,16±7,9 діб в ретроспективній групі і 19,6±13,4 діб в основній групі, р >0,05). Це можна пояснити загальноприйнятою практикою перебування хворого у стаціонарі до зняття швів та відсутністю гарантованої своєчасної кваліфікованої хірургічної допомоги на місцях.

Сукупна летальність в ретроспективній групі становила 27,2 % (померли 50 хворих), що значно більше (ч²12,1, р=0,0005), ніж в основній групі - 12 % (померли 24 хворих). Результати виконання планових операцій у 2003-2007 рр. (у 165 хворих) були кращими (рис. 2), ніж в ретроспективній групі (у 155).

Летальність після виконання планових операцій в основній групі становила 8,5 %, що вдвічі менше, ніж після планових операцій з приводу АЧЧА, виконаних у 1994-2002 рр. - 17,4 % (обчислене значення критерію ч² 5,71, досягнутий рівень значущості р= 0,017). Значно кращими були результати операцій, виконаних за невідкладними показаннями (29 - в ретроспективній групі 23 - в основній групі). Летальність в ретроспективній групі становила 79,3%, що достовірно більше, ніж в основній групі - 43,5% (обчислене значення критерію ч² 7,1, досягнутий рівень значущості р= 0,008). Ці значні зміни результатів оперативного лікування хворих з АЧЧА зумовлені застосуванням нового підходу до періопераційного анестезіологічного ведення хворих у 2003-2005 рр.

Рис. 2. Результати оперативного втручання в групах дослідження

У 2005-2007 рр. 10 пацієнтів оперовані з застосуванням ендоваскулярних методів. Всі хворі виписані з клініки після ендопротезування аорти для подальшого спостереження без ускладнень. Втручання здійснене під місцевою інфільтраційною анестезією в поєднанні з легкою седацією, крім одного пацієнта, у якого застосували загальну анестезію з штучною вентиляцією легень. Тяжких ускладнень в ранньому післяопераційному періоді не спостерігали. В одного пацієнта через 6 міс після ендопротезування виконана операція аорто-вінцевого шунтування.

Чинники, що вплинули на зміну протоколу ведення були наступні: інфузійна терапія (збільшення частки колоїдних розчинів під час поповнення втрат рідини та «упереджене» ставлення до нормоволемічної гемодилюції); профілактика серцевих ускладнень та проведення анестезії в режимі «fast track».

Застосування режиму «fast track» або його елементів дозволяло раніше активізувати пацієнта з метою його скорішого переведення з відділення інтенсивної терапії можливе за допомогою сучасних засобів анестезії. До 75 % пацієнтів основної групи (141 хворий з АЧЧА) екстубовані у строки до 3 год. після операції, в ретроспективній групі такий результат досягнутий у меншої кількості хворих - 46 (25 %, ч² 103,4, р <0,00001).

Запропоновано комплексний протокол анестезіологічного забезпечення, який включає доопераційну оцінку ризику виникнення хірургічних ускладнень за шкалою GAS та оцінку ризику виникнення серцевих ускладнень за індексом Goldman в модифікації Lee; періопераційну профілактику серцевих ускладнень завдяки постійному застосуванню -адреноблокаторів; проведення анестезії в режимі «fast track» з використанням препаратів короткої дії, застосування епідуральної анестезії для післяопераційного знеболювання; зміни співвідношення колоїди/кристалоїди в бік збільшення колоїдних розчинів під час поповнення втрат рідини; більш «ліберальне» ставлення до переливання еритроцитної маси з метою підтримки рівня гемоглобіну 120 г/л; швидку активізацію хворих.

Застосування запропонованого та обґрунтованого протоколу профілактики серцевих ускладнень за допомогою препаратів -адреноблокуючої дії в періопераційному періоді дозволило суттєво зменшити їх частоту.

Впровадження запропонованого та обґрунтованого протоколу періопераційного ведення хворих з аневризмою черевної частини аорти, який включає проведення цільової інфузійної терапії та так званої «fast track» анестезії, дозволило значно зменшити тривалість штучної вентиляції легень після операції та перебування хворого у відділенні інтенсивної терапії - відповідно з (84,0±32,4) до (37,1±21,0) год. - за неускладненого перебігу та з (140,0±23,6) до (91,3±72,6) год. - за ускладненому перебігу, що забезпечило зменшення тривалості лікування хворого у стаціонарі після операції.

Застосування запропонованих методів анестезіологічного забезпечення дозволило зменшити частоту системних (серцевих) - з 29,3 до 18,1 % (ч² 6,53, р=0,01), легеневих - з 32,1 до 15,4 % (ч² 14,25, р=0,0002) та ниркових - з 16,3 до 8 % (ч² 5,21, р=0,02) ускладнень; зменшити летальність як в плановій (з 17,4 до 8,5 % (ч² 5,71, р=0,017), так і невідкладній (з 79,3 до 43,5 % ч² 7,1, р=0,008) хірургії хворих з аневризмою черевної частини аорти.

черевний аорта аневризма операція

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить новий напрямок щодо розв'язання актуальної наукової проблеми встановлення факторів ризику розвитку, характеру та тяжкості ускладнень інтра- та післяопераційного періодів у хворих з аневризмою черевної частини аорти. На підставі аналізу причин виникнення та одержання нових даних щодо порушення показників центральної гемодинаміки, транспорту кисню, системи нейтрофільних гранулоцитів встановлені 6 груп найбільш важливих факторів ризику. Це дозволило суттєво поліпшити якість та ефективність анестезіологічного забезпечення хірургічного лікування хворих аневризмою черевного відділу аорти шляхом розробки протоколу анестезіологічного забезпечення та інтенсивної терапії, який передбачав не тільки корекцію, а і профілактику системних порушень.

Ретроспективний аналіз результатів ефективності анестезіологічного забезпечення та проведення інтенсивної терапії 1993-2002 років встановив високі показники летальності після планових (17,4 %) та невідкладних (79,3 %) оперативних втручань. Це було обумовлено відсутністю уніфікації знеболювання, неповним моніторингом стану хворих, а також недостатнім застосуванням реґіонарного знеболювання, відсутністю збалансованості анестезії і ускладненим перебігом післяопераційного періоду.

В ранньому післяопераційному періоді у хворих після реконструкції з приводу аневризми черевної частини аорти частота серцевих ускладнень становила 29,3 %, легеневих - 32,1 %, ниркових - 16,5 %. Під час комплексного вивчення показників системної гемодинаміки, кисневого балансу, кислотно-основного стану, результатів проведеної інфузійної терапії та крововтрати під час операції встановлені 6 груп факторів ризику, що впливали на частоту і тяжкість ускладнень у хворих, оперованих на черевній частині аорти, що дозволило запропонувати зміни в періопераційному веденні хворих з аневризмою черевної частини аорти.

Патологічні зміни показників центральної гемодинаміки зумовлені вихідним станом серцево-судинної системи, зокрема, серцевий індекс не перевищував 2 л/(хв. Ч м²), величиною крововтрати більше 2000 мл та тривалістю перетискання аорти більше 30 хв. Зміни гемодинаміки у відповідь на накладання на аорту затискача пов'язані з підвищенням загального периферійного опору судин. Відновлення кровотоку по аорті зумовлювало значне зменшення переднавантаження і вимагало внаслідок виникнення стійкої гіпотензії застосування більш активних дій (створення додаткової волемії, введення вазоактивних засобів). Гемодинамічні зрушення під час операції на аорті доцільно коригувати шляхом зміни параметрів керованої вентиляції легенів в процесі анестезії (зменшення дихального об'єму до 5 мл/кг, збільшенням частоти дихання до 20-23 за 1 хв. перед перетисканням аорти та поверненням до загальноприйнятих величин показників після відновлення кровотоку по аорті) або введення антагоністу кальцієвих каналів, наприклад, ніфедипіну в дозі 5-7,5 мкг/(кг Ч год.).

Нормоволемічна гемодилюція може бути проведена в обмеженої кількості хворих з аневризмою черевної частини аорти за вихідного рівня гемоглобіну 140-160 г/л та об'єму крововтрати до 1500 мл. Показниками для початку трансфузії еритроцитної маси у хворих з аневризмою черевної частини аорти під час операції - зниження рівня гемоглобіну 110 г/л, зміни сегмента ST за даними електрокардіографії, зниження SvO₂ менше 60 %.

Стан системи нейтрофільних гранулоцитів крові при аневризмі черевної частини аорти суттєво відрізнявся від такого у контролі і характеризувався значним і достовірним збільшенням кількості маргінальних форм нейтрофільних гранулоцитів - за показником площі і кількості нейтрофільних гранулоцитів з підвищеним окиснювальним метаболізмом. Характерними для хворих з аневризмою черевної частини аорти був 1-й рівень поліморфізму системи нейтрофільних гранулоцитів - за показником площі і 3-й рівень поліморфізму - за показником яскравості їх цитоплазми, а також переважання I і II ступеня морфофункціональної недостатності системи нейтрофільних гранулоцитів. При порівнянні особливостей системи нейтрофільних гранулоцитів у хворих з аневризмою черевної частини аорти за неускладненого і тяжкого перебігу післяопераційного періоду виявлені значні відміни, на підставі чого створено шкалу бальної діагностики для прогнозування післяопераційних ускладнень.

Вихідний внутрішньочеревний тиск підвищений при розриві аорти (вище 10 мм рт. ст.) в порівнянні з таким за інтактної аорти (3-4 мм рт. ст.). Підвищення внутрішньочеревного тиску понад 15 мм рт. ст. в ранньому післяопераційному періоді є діагностичною основою для своєчасного проведення необхідних заходів, які попереджують виникнення та прогресування органних порушень.

Розроблено протокол анестезіологічного забезпечення та інтенсивної терапії хворих з аневризмою черевної частини аорти, який включав застосування подовженої епідуральної анестезії та післяопераційного знеболення, заходи з періопераційної профілактики серцевих ускладнень з застосуванням -адреноблокаторів, засобів інтра- і післяопераційного захисту нирок, кишечнику, корекції показників гемодинаміки і гемостазу. Це забезпечило достовірне зменшення частоти періопераційних серцевих (з 29,3 до 18,1 %; ч² 6,53, р=0,01), легеневих (з 32,1 до 15,4 %; ч² 14,25, р=0,0002) і ниркових (з 16,3 до 8 %; ч² 5,21, р=0,02) ускладнень, знизити летальність в цілому по групі спостереження з 17,4 до 8,5 % - у плановій і з 79,3 до 43,5 % - у невідкладній хірургії аневризми черевної частини аорти.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для визначення ризику виникнення серцевих ускладнень у хворих на АЧЧА під час хірургічного лікування варто використовувати модифікований індекс Goldman за Lee, який визначається на підставі аналізу 6 факторів ризику: високий ризик хірургічного втручання; ІХС, застійна серцева недостатність; відомості про порушення кровообігу головного мозку в анамнезі (інсульт, транзиторна ішемічна атака); цукровий діабет; вміст креатиніну в плазмі крові більше 180 ммоль/л.

2. У хворих при наявності 2 або більше факторів ризику показана профілактика серцевих ускладнень за схемою (рис. 3) за допомогою в-адреноблокаторів (наприклад атенолол в 25 мг в 2-3 прийому на добу) за 4-5 діб до операції за відсутністю протипоказань.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3. Схема періопераційної профілактики серцевих ускладнень при хірургічному лікуванні аневризми черевного відділу аорти

Прийом препарату не показаний при систолічному тиску менше 120 мм рт. ст. та частоті серцевих скорочень менше 60 ударів за 1 хвилину. Прийом в-адреноблокаторів показаний під час всього терміну госпіталізації.

3. При проведенні невідкладних операцій потрібно введення в-адреноблокаторів до вени з метою контролю артеріального тиску та частоти серцевих скорочень та переходом на таблетовані препарати в післяопераційному періоді.

4. Консультація кардіолога необхідна перед оперативним втручанням у хворих на АЧЧА при наявності стенозу аортального клапану серця, застійній серцевій недостатності, нестабільній стенокардії, стані після ангіопластики та стентування вінцевих артерій, прийомі інгібіторів тромбоцитів, тощо.

5. Для регуляції змін артеріального тиску під час маніпуляцій на аорті у всіх хворих на АЧЧА показано застосування інгібіторів кальцієвого насосу (ніфедипін в дозі 7,5-15 мкг/(кг Ч год.). У хворих із вихідними показниками серцевого індексу 4-5 л/хв./м² та показником гемоглобіну перед початком маніпуляцій на аорті вище 120 г/л можлива регуляція артеріального тиску на час перетискання аорти за рахунок змін параметрів ШВЛ (зменшення дихального об'єму до 4-5 мл/кг, збільшення частоти дихання до 23-26 за 1 хв.).

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Мазур А. П. Оценка риска возникновения венозного тромбоза и эмболии у хирургических больных / В. Ф. Саенко, А. П. Мазур, В. В. Грубник, В. А. Филиппенко, И. И. Кобза, М. П. Попик, О. Г. Калинкин, И. А. Криворучко, В. В. Бойко // Клініч. хірургія. - 2003. - № 8. - С. 5-8. (Здобувачем особисто виконана статистична обробка отриманих результатів, самостійно написані розділи «Вступ», «Матеріали та методи», «Результати та їх обговорення»).

2. Мазур А. П. До патогенезу порушень функції легенів у хворих з аневризмою абдомінальної аорти / І. В. Гомоляко, В. М. Шевченко, Л. В. Березовчук, Н. Є. Клочкова, В. В. Сілантьєв, Л. М. Смирнова // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2004. - № 2 (д). - С. 409-411. (Здобувачем особисто поставлена мета дослідження, проведена анестезія і періопераційна інтенсивна терапія у хворих на АЧЧА, самостійно написав розділи «Результати та їх обговорення», «Висновки»).

3. Мазур А. П. Периоперационная профилактика кардиальных осложнений в хирургии аневризмы абдоминальной аорты / А. П. Мазур, В. М. Шевченко, В. В. Силантьев, Л. М. Смирнова, М. К. Шубин, П. А. Зайченко // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2004. - № 3. - С. 15-19. (Здобувачем особисто поставлена мета дослідження, самостійно написав розділи «Вступ», «Матеріали та методи», «Результати та їх обговорення»).

4. Мазур А. П. Сорбилакт в инфузионной терапии послеоперационного периода (на примере хирургического лечения аневризмы абдоминального отдела аорты) / А. П. Мазур, А. В. Шарапов // Мистецтво лікування. - 2004. - № 10 (16). - C. 42-45. (Здобувачем особисто поставлена мета дослідження, самостійно написав розділи «Результати та їх обговорення», «Висновки»).

5. Мазур А. П. Основные принципы антибиотикопрофилактики и антибактериальной терапии в абдоминальной хирургии / В. Ф. Саенко, Е. Б. Медвецкий, А. А. Стасенко, В. А. Деев, А. П. Мазур, И. В. Хомяк, А. В. Кубашко // Клініч. хірургія. - 2005. - № 8. - С. 5-11. (Здобувач самостійно написав розділи «Результати та їх обговорення», «Висновки»).

6. Мазур А. П. Новые технологии в диагностике и хирургическом лечении аневризмы брюшной части аорты / П. И. Никульников, Г. Г. Влайков, А. А. Гуч, С. Н. Фуркало, А. П. Мазур, Т. Н. Дубович, А. В. Ликсунов, В. Т. Ратушнюк // Клініч. хірургія. - 2006. - № 6. - С. 66-74. (Здобувачем особисто проведена анестезія і періопераційна інтенсивна терапія у хворих на АЧЧА, самостійно написав розділи « Матеріали та методи»).

7. Мазур А. П. Определение границ нормы внутрибрюшного давления как критерия диагностики внутрибрюшной гипертензии / А. П. Мазур, Ю. Б. Лисун // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2006. - № 3. - С. 32-36. (Здобувачем особисто поставлена мета дослідження, самостійно написав розділи «Результати та їх обговорення», «Висновки»).

8. Мазур А. П. Профілактика кардіальних ускладнень та корекція гемодинамічних порушень на етапах хірургічного лікування хворих з аневризмами абдомінальної аорти / А. П. Мазур, В. М. Шевченко, Н. Г. Давиденко // Вісник Вінницького державного медичного університету. - Вінниця, 2006. - Т. 10, № 2. - С. 219-222. (Здобувачем особисто поставлена мета дослідження, проведена анестезія і періопераційна інтенсивна терапія у хворих на АЧЧА, самостійно написав розділи «Результати та їх обговорення», «Висновки»).

9. Мазур А. П. Анестезиологическое обеспечение хирургического лечения аневризмы абдоминальной аорты / А. П. Мазур, П. И. Никульников // Серце і судини. - 2006. - № 4 (Додаток). - С. 266-270. (Здобувачем особисто поставлена мета дослідження, самостійно написав розділи «Вступ», «Матеріали та методи», «Результати та їх обговорення»).

10. Мазур А. П. Резекция аневризмы брюшной части аорты у больной - свидетеля Иеговы / А. П. Мазур, П. И. Никульников // Клініч. хірургія. - 2007. - № 9. - С. 54-56. (Здобувачем особисто поставлена мета дослідження, самостійно написав розділи «Вступ», «Матеріали та методи», «Результати та їх обговорення» «Висновки»).

11. Мазур А. П. Формалізована оцінка факторів ризику періопераційних кардіальних ускладнень / А. П. Мазур // Серцево-судинна хірургія. - 2007. - С. 174-178.

12. Мазур А. П. Постоянный неинвазивный мониторинг системной гемодинамики во время операций по поводу аневризмы абдоминальной аорты / А. П. Мазур, П. А. Зайченко, Д. В. Боблев, Т. С. Шевченко // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2007. - № 3. - С. 2-5. (Здобувачем особисто поставлена мета дослідження, самостійно написав розділи «Вступ», «Матеріали та методи», «Результати та їх обговорення», «Висновки»).

13. Мазур А. П. Внутрибрюшное и перфузионное давление брюшной полости на этапах хирургического лечения / А. П. Мазур, Ю. Б. Лисун // Клініч. хірургія. - 2007. - № 4. - С. 31-33. (Здобувачем особисто поставлена мета дослідження, самостійно написав розділи «Результати та їх обговорення», «Висновки»).

14. Мазур А. П. Анестезиологическое обеспечение при выполнении эндоваскулярного протезирования по поводу аневризмы инфраренального отдела аорты / А. П. Мазур, С. Н. Фуркало, В. И. Сморжевский, И. В. Хасянова // Клініч. хірургія. - 2008. - № 1. - С. 28-30. (Здобувачем особисто поставлена мета дослідження, проведена анестезія і періопераційна інтенсивна терапія у хворих на АЧЧА, самостійно написав розділи «Вступ», «Матеріали та методи», «Результати та їх обговорення», «Висновки»).

15. Мазур А. П. Прогнозування результатів оперативного лікування хворих з аневризмою черевної частини аорти / А. П. Мазур // Клініч. хірургія. - 2008. - № 6. - С. 33-35.

16. Мазур А. П. Можливості застосування концепції «Fast track» в хірургії аневризм абдомінальної аорти. / А. П. Мазур // Серцево-судинна хірургія. - 2008. -С. 268-272.

17. Мазур А. П. Прогнозування ризику серцевих ускладнень при проведенні оперативного лікування у хворих на аневризму абдомінальної аорти / А. П. Мазур // Біль, знеболення та інтенсивна терапія. - 2008. - № 2-д. - С. 186-188.

18. Мазур А. П. Показания к мониторингу внутрибрюшного давления и алгоритм его проведения / А. П. Мазур, Ю. Б. Лисун // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2008. - № 1. - С. 2-7. (Здобувачем особисто поставлена мета дослідження, самостійно написав розділи «Результати та їх обговорення», «Висновки»).

19. Мазур А. П. Прогнозування післяопераційних ускладнень при аневризмах черевної аорти / І. В. Гомоляко, А. П. Мазур, В. М. Шевченко, Н. Є. Клочкова // Світ медицини та біології. - 2008. - № 2. - С. 29-32. (Здобувачем особисто проведена анестезія і періопераційна інтенсивна терапія у хворих на АЧЧА, «Висновки»).

20. Мазур А. П. Характеристика системи нейтрофильных гранулоцитов у больных с аневризмой брюшной аорты (цитологическое исследование) / И. В. Гомоляко, А. П. Мазур, В. М. Шевченко, Н. Е. Клочкова, В. А. Ликсунов // Лабораторна діагностика. - 2008. - № 1. - С. 53-57. (Здобувачем особисто проведена анестезія і періопераційна інтенсивна терапія у хворих на АЧЧА, «Висновки»).

21. Мазур А. П. Ризики оперативного лікування у хворих на аневризму абдомінальної аорти / А. П. Мазур //Серцево-судинна хірургія. - 2009. - С. 300-304.

22. Мазур А. П. Технології кровозбереження в хірургії черевної частини аорти / А. П. Мазур // Клініч. хірургія. - 2009. - № 10. - С. 40-43.

23. Пат. 64559 А Україна, МПК А61В17/00. Спосіб профілактики та корекції гіпертензії при протезуванні черевної аорти / П. О. Зайченко, А. П. Мазур, П. І. Нікульніков, В.В. Юревич (Україна). - № 64559 ; заявл. 25.06.2003 ; опубл. 16.02.2004, Бюл. № 2. (Здобувачем проведена періоперативна інтенсивна терапія, підготовка матеріалів до друку).

24. Пат. 64500 А Україна, МПК А61В17/00. Спосіб профілактики і корекції гемодинаміки при протезуванні черевного відділу аорти / А. П. Мазур, П. О. Зайченко, П. І. Нікульніков (Україна). - № 64500 ; заявл. 13.06.2003 ; опубл. 16.02.2004, Бюл. № 2. (Здобувачем проведена анестезія та періоперативна інтенсивна терапія, підготовка матеріалів до друку).

25. Пат. 28343 Україна, МПК (2006) А61В 10/00. Спосіб діагностики ниркової недостатності / І. В. Гомоляко, К. П. Тумасова, Н. Є Клочкова, Р. О. Зограб'ян, А. П. Мазур, В. М. Шевченко, В. М. Торак, Г. В. Самсонова (Україна). - № 28343 ; заявл. 22.06.2007 ; опубл. 10.12.2007, Бюл. № 20. (Здобувачем проведена анестезія та періоперативна інтенсивна терапія, підготовка матеріалів до друку).

26. Мазур А. П. Анестезиологическое обеспечение операций на сосудах / А. П. Мазур, П. И. Никульников // Руководство по анестезиологии / под ред. : С. Глумчера, А. И. Трещинского. - К., Медицина. - 608 с.

27. Мазур А. П. Использование сорбилакта в лечении аневризмы брюшной части аорты / А. П. Мазур, А. В. Шарапов // Клініч. хірургія. - 2004. - № 11-12. - С. 62-63. (Здобувачем підготовлена доповідь з анестезіологічного забезпечення втручань при АЧЧА за даними дисертаційного дослідження).

28. Мазур А. П. Можливості прогнозування післяопераційних ускладнень у пацієнтів з аневризмою черевної частини аорти / І. В. Гомоляко, А. П. Мазур, В. М. Шевченко, В. В. Силантьєв, Н. Є. Клочкова, О. В. Шалаєв // Клініч. хірургія. - 2006. -№ 4-5. - С. 65-66. (Здобувачем підготовлена доповідь з анестезіологічного забезпечення втручань при АЧЧА за даними дисертаційного дослідження).

29. Мазур А. П. Потребность в переливании эритроцитной массы у пациентов после хирургической коррекции аневризмы брюшной части аорты / А. П. Мазур, П. И. Никульников, В. М. Шевченко // Клініч. хірургія. - 2005. - № 11/12. - С. 42. (Здобувачем підготовлена доповідь з анестезіологічного забезпечення втручань при АЧЧА за даними дисертаційного дослідження).

30. Мазур А. П. Прогнозування ризику серцевих ускладнень при проведенні оперативного лікування хворих з аневризмою черевної частини аорти / А. П. Мазур // Клініч. хірургія. - 2008. - № 4/5. - С. 74-75. (Здобувачем підготовлена доповідь з анестезіологічного забезпечення втручань при АЧЧА за даними дисертаційного дослідження).

31. Мазур А. П. Стан метаболізму головного мозку у хворих з аневризмою черевної частини аорти / А. П. Мазур, П. О. Зайченко, Л. В. Березовчук // Клініч. хірургія. - 2007. - № 5-6. - С. 53. (Здобувачем підготовлена доповідь з анестезіологічного забезпечення втручань при АЧЧА за даними дисертаційного дослідження).

32. Мазур А. П. Факторы риска возникновения тромбоэмболических осложнений у больных с аневризмой брюшной части аорты / В. В. Силантьев, В. М. Шевченко, А. П. Мазур // Клініч. хірургія. - 2004. - № 11-12. - С. 96. (Здобувачем підготовлена доповідь з анестезіологічного забезпечення втручань при АЧЧА за даними дисертаційного дослідження).

33. Мазур А. П. Функціональний стан головного мозку у хворих з аневризмою черевної частини аорти / А. П. Мазур, П. О. Зайченко, Л. В. Березовчук // Клініч. хірургія. - 2007. - № 5-6. - С. 53. (Здобувачем підготовлена доповідь з анестезіологічного забезпечення втручань при АЧЧА за даними дисертаційного дослідження).

АНОТАЦІЇ

Мазур А.П. Анестезіологічне забезпечення хірургічного лікування хворих з аневризмою черевного відділу аорти. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.30 - анестезіологія і інтенсивна терапія. - Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, Донецьк, 2010.

Дисертаційна робота присвячена анестезіологічному забезпеченню хірургічного лікування хворих з аневризмою черевного відділу аорти. На підставі аналізу хірургічного лікування 382 хворих на аневризму черевного відділу аорти розроблено та впроваджено диференційовану патогенетично обґрунтовану періопераційну терапію та раціональне знеболювання. Обґрунтовано та впроваджено протокол профілактики серцевих ускладнень з використанням у періопераційному періоді препаратів в-адреноблокуючої дії, що дозволило суттєво зменшити частоту кардіальних ускладнень. Розроблений протокол періопераційного ведення хворих з аневризмою черевної частини аорти, який включав цільову інфузійну терапію та т. з. «Fast track» анестезію, дозволив зменшити тривалість штучної вентиляції легень в післяопераційному періоді та перебування хворого у відділенні інтенсивної терапії, що сприяло зменшенню тривалості лікування хворого у стаціонарі після операції.

Використання запропонованих методів анестезіологічного забезпечення дозволило попередити виникнення системних (серцевих, легеневих, ниркових) ускладнень, зменшити летальність як в плановій, так і невідкладній хірургії хворих з аневризмою черевної частини аорти.

Ключові слова: анестезія, інтенсивна терапія, аневризма черевного відділу аорти, хірургічне лікування.

Мазур А. П. Анестезиологическое обеспечение хирургического лечения больных с аневризмой брюшного отдела аорты. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, 2010.

Диссертационная работа посвящена анестезиологическому обеспечению хирургического лечения больных с аневризмой брюшного отдела аорты. На основании анализа хирургического лечения 382 больные аневризмой брюшного отдела аорты разработаны и внедрены дифференцированная патогенетически обоснованная періоперационная терапия и рациональное обезболивание. Во время комплексного изучения показателей системной гемодинамики, кислородного баланса, показателей кислотно-основного состояния, результатов проведенной инфузионной терапии, кровопотери во время операции отмечены 6 групп факторов риска, которые влияли на частоту осложнений у больных, оперируемых по поводу аневризмы брюшного отдела аорты. Установлены дооперационные изменения сердечного индекса, которые нуждались в коррекции и изменениях качества инфузионной терапии, учитывая такие показатели, как массивная интраоперационная кровопотеря, тяжесть течения ишемической болезни сердца.

Обоснована необходимость дифференцированного выбора параметров искусственной вентиляции легких в зависимости от показателей центральной гемодинамики для обеспечения надлежащей доставки кислорода с целью предупреждения формирования системных расстройств. Установлена целесообразность применения блокаторов кальциевых каналов для коррекции изменений гемодинамики во время манипуляций на брюшной части аорты. Установлены группы повышенного операционного риска на основе определения соотношения доставки - потребления кислорода. Доказана необходимость проведения гемотрансфузии не только при уменьшении концентрации гемоглобина и гематокрита, но и соотношение доставки - потребление кислорода.

Изучены исходные изменения цитоморфометрии нейтрофильных гранулоцитов перед операцией у больных с аневризмой брюшной части аорты. Установлено, что состояние системы нейтрофильных гранулоцитов крови при аневризме брюшного отдела аорты существенно отличалось от такого в контроле и характеризовалось значительным достоверным увеличением количества маргинальных форм клеток по показателю площади и значительным количеством нейтрофильных гранулоцитов с повышенным окислительным метаболизмом. При сравнении особенностей структуры их системы у больных с аневризмой брюшного отдела аорты при неосложненном и тяжелом течении послеоперационного периода также обнаружены значительные отличия, что дало основания для создания шкалы бальной диагностики для прогнозирования послеоперационных осложнений.

Обоснован и внедрен протокол профилактики сердечных осложнений с использованием в періоперационном периоде препаратов в-адреноблокирующего действия, что позволило существенно уменьшить частоту сердечных осложнений. Разработанный протокол періоперационного ведения больных с аневризмой брюшной части аорты, который включал целевую инфузионную терапию и т.н. «Fast track» анестезию, позволил уменьшить длительность искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде и пребывания больного в отделении интенсивной терапии, что способствовало уменьшению длительности лечения больного в стационаре после операции.

Использование предложенных методов анестезиологического обеспечения позволило предупредить возникновение системных (сердечных, легочных, почечных) осложнений, уменьшить летальность как в плановой, так и неотложной хирургии больных с аневризмой брюшной части аорты.

Ключевые слова: анестезия, интенсивная терапия, аневризма брюшного отдела аорты, хирургическое лечение.

Mazur A. P. Anaesthetic management of the abdominal aortic aneurysm surgical treatment. - Manuscript.

The dissertation for degree of the doctor of medical sciences, speciality 14.01.30 - anaesthesiology and intensive care. - Donetsk National Medical University n.a. M. Gorkiy, Donetsk, 2010.

This dissertation is dedicated to anaesthetic management of the surgical treatment for patients with abdominal aortic aneurysm. The differentiated pathogenetic perioperative therapy and adequate analgesia were developed on the basis of the analysis of surgical treatment of 382 patients with abdominal aortic aneurysm. A cardiac complications prophylaxis protocol based on the use of beta-blockers in perioperative period was developed and introduced, that enabled a substantial decrease of the frequency of cardiac complications. A protocol of perioperative treatment of patients with abdominal aortic aneurysm was developed, which included target infusion therapy and so called “Fast track” anaesthesia - thus enabling to decrease the duration of mechanical ventilation in postoperative period and the time spent by the patient in ICU, which led to decrease the general time of the treatment in the hospital after the operation.

The use of these methods of anaesthetic management enabled to prevent systemic (cardiac, pulmonary, renal) complications and to decrease the mortality rate in both elective and emergency surgery for patients with abdominal aortic aneurysm.

Key words: anaesthesia, intensive care, abdominal aortic aneurysm, surgical treatment.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АЧЧА - аневризма черевної частини аорти

ВЧТ - внутрішньочеревний тиск

ІХС- ішемічна хвороба серця

МФН- морфо-функціональна недостатність

НГ- нейтрофільний гранулоцит

СІ- серцевий індекс

ШВЛ - штучна вентиляція легенів

ACC/AHA- Американський коледж кардіологів /Американська асоціація серця

DO₂- доставка кисню

VO₂- споживання кисню

Размещено на Allbest.ru