Вагітність, пологи та функція фетоплацентарного комплексу у жінок, хворих на туберкульоз легень: профілактика, діагностика та лікування ускладнень

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ «Інститут педіатрії, акушерства І гінекології

НАМН УКРАЇНИ»

Польова Світлана Петрівна

УДК 618.33/.36-06:616-24-002.5/07-084

ВАГІТНІСТЬ, ПОЛОГИ ТА ФУНКЦІЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСУ У ЖІНОК, ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ: ПРОФІЛАКТИКА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2010

ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Роботу виконано у Буковинському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор, академік НАМН України, Запорожан Валерій Миколайович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України, Маркін Леонід Борисович, Львівський національний медичний університет ім. Д. Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2;

- доктор медичних наук, професор, академік НАМН України Фещенко Юрій Іванович, ДУ «Національний Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України», завідувач відділом пульмонології;

- доктор медичних наук, професор Подольський Василь Васильович, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України», м. Київ, завідувач відділом проблем здоров'я жінок фертильного віку.

Захист дисертації відбудеться «14» вересня 2010 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 при ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України» (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України» (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий «11» серпня 2010 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сьогодні склалася вкрай небезпечна епідемічна ситуація з туберкульозу як у світі, так і в Україні. Згідно прогнозів ВООЗ до 2020 року близько 1 млрд. людей зазнають інфікування мікобактеріями туберкульозу (МБТ), 200 млн. захворіють і 35 млн. умруть (Ю.І. Фещенко, 2005; М.Є. Поліщук, 2005; В.М. Запорожан, 2007). В епідеміологічних умовах, що склалися, значну частку хворих складають жінки репродуктивного віку, серед яких туберкульоз є причиною смертельних наслідків від інфекційних захворювань. Щороку у світі помирає більше 1 млн. жінок, 646 млн. - інфікуються МБТ і 3,1 млн. із них - хворіють на туберкульоз. У країнах, що розвиваються, туберкульоз займає третє місце серед причин захворюваності і смертності жінок репродуктивного віку. За останні 15 років показник захворюваності на туберкульоз в Україні збільшився у 2,4 раза, а смертності - в 2,7 раза (О.В. Макаров і співавт., 2004; О.К. Асмолов, 2005; В.М. Запорожан і співавт., 2007).

Соціальне забезпечення матерів, що народжують в умовах складної демографічної ситуації в Україні, призвело до зростання числа вагітностей серед соціально незахищених верств населення, особливо жінок, хворих на туберкульоз легень. Через незадовільний стан здоров'я вагітних, хворих на туберкульоз, значно підвищується ризик материнської та перинатальної патології, що призводить до серйозних медичних і соціальних втрат у суспільстві (Ю.С. Паращук и соавт., 2005; Г.В. Садомова, 2006; О.М. Базелюк, 2008; Д.З. Мухтаров и соавт., 2009).

Низький рівень здоров'я жінок, хворих на туберкульоз легень, знаходить своє відображення впродовж вагітності та пологів (М.М. Савула, 2006; Ю.І. Фещенко, 2006; П.А. Ковганко, 2007; А.В.Якимова, 2007; Ю.С. Паращук і співавт., 2008; Д.В. Стрюков, 2008).

Туберкульоз є чинником ризику ускладнень вагітності: гестозу, невиношування, передчасного розриву плідних оболонок, хронічної дисфункції плаценти тощо (О.В.Макаров та співавт., 2004; А.А. Черданцева и соавт., 2008; А.В. Якимова и соавт., 2008). Тому поглиблене вивчення впливу туберкульозу легень на гестаційний процес, особливості імунної відповіді вагітних, порушення функціонування ендокринної системи та фетоплацентарного комплексу у них є актуальними (В.А. Задорожний, 2004; Л.Б. Маркін, 2007; Ю.С. Паращук, 2008; Д.А. Моисеенко и соавт., 2009).

Високий рівень ураження туберкульозом жінок та зміни біологічних властивостей збудника стали проблемою для покращання профілактичних і лікувальних заходів щодо ускладнень вагітності, оскільки в умовах епідемії туберкульозу їх ефективність слід визнати недостатньою (М.М. Савула та співавт., 2006; Л.П. Капков, 2007; М.А. Карачунский и соавт., 2007).

За таких умов проблема материнства і туберкульозу потребує невідкладних додаткових заходів щодо планування сім'ї, запровадження сучасних стандартів профілактики, діагностики та лікування ускладнень вагітності.

Роботи, спрямовані на вивчення й вирішення загальних та окремих питань репродуктології у жінок, хворих на туберкульоз легень, залишаться актуальними в найближчі роки, оскільки несприятлива епідемічна ситуація з туберкульозу та демографічна ситуація в Україні, за оцінками і прогнозами експертів ВООЗ, будуть зберігати негативні тенденції ще тривалий період.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом НДР кафедри акушерства і гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології Буковинського державного медичного університету «Вивчення перинатальних чинників захворюваності, розробка та впровадження методів діагностики, лікування і профілактики патологічних станів репродуктивної функції у дівчат і жінок Північної Буковини» (№ державної реєстрації 0106U008499) і «Репродуктивне здоров'я жінок різних вікових груп, хворих на туберкульоз» (№ державної реєстрації 0107U011396) та кафедри клінічної імунології, генетики та медичної біології Одеського державного медичного університету «Імуно-генетичні, епідеміологічні, фармакогенетичні та клінічно-мікробіологічні аспекти взаємовідносин у системі “паразит-хазяїн” при туберкульозній інфекції в умовах зростання захворюваності на туберкульоз» (№ державної реєстрації 0104U010501).

Мета дослідження. Знизити частоту акушерської та перинатальної патології у вагітних, хворих на туберкульоз легень, шляхом розробки системи медико-організаційних заходів, діагностики та лікування ускладнень на основі вивчення змін функції фетоплацентарного комплексу.

Задачі дослідження:

1. Провести аналіз перебігу вагітності, пологів, стану плода та новонародженого у жінок, хворих на туберкульоз легень.

2. Визначити чинники ризику, що призводять до акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних залежно від форми легеневого туберкульозу.

3. Вивчити функціональний, гормональний стан фетоплацентарного комплексу та дати оцінку морфологічним, гістохімічним і імуногістохімічним особливостям плацент вагітних, хворих на туберкульоз легень.

4. Дослідити імунний статус вагітних, хворих на туберкульоз легень та визначити роль імунологічних чинників у патогенезі ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду.

5. Дослідити частоту і поліморфізм генів у вагітних та визначити їх вплив на характер ускладнень гестації і ефективність лікування туберкульозу.

6. Визначити особливості мікробіоценозу піхви у вагітних, хворих на туберкульоз легень та їх взаємозв'язок з характером порушень функції фетоплацентарного комплексу.

7. З'ясувати зміни психологічних особливостей, характеру соціальних стосунків вагітних, хворих на туберкульоз, та їх роль у розвитку акушерських ускладнень.

8. Розробити патогенетично обгрунтовану систему організаційних та лікувально-профілактичних заходів для жінок, хворих на туберкульоз легень, направлену на зниження частоти акушерських ускладнень на етапах прегравідарної підготовки, вагітності, пологів та оцінити її ефективність.

Об'єкт дослідження: вагітність, пологи та післяпологовий період у жінок, хворих на туберкульоз легень.

Предмет дослідження: ускладнення вагітності, чинники ризику, функціональний стан фетоплацентарного комплексу за наявності туберкульозу легень.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, спеціальні акушерські, інструментальні, імунологічні, морфогістохімічні (органометричні, гістологічні, гістохімічні, гістоферментні, імуногістохімічні), молекулярно-генетичні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Результати комплексного системного аналізу дослідження дозволили розробити прогностичну, діагностичну та лікувальну тактику ведення вагітності, пологів і післяпологового періоду в жінок, хворих на різноманітні форми туберкульозу легень, з урахуванням особливостей порушень морфогістохімічної структури плаценти, змін гормональної та імунологічної реактивності організму і молекулярно-генетичних характеристик збудника туберкульозу.

Вперше сформульовано концепцію, що обгрунтовує функціональні, патофізіологічні та морфогістохімічні зміни фетоплацентарного комплексу за наявності туберкульозу легень, розроблено критерії прогнозування та алгоритми лікування ускладнень вагітності.

Вперше з'ясовано, що у вагітних, хворих на туберкульоз легень, порушуються ланки дозрівання хоріального дерева шляхом залучення клітинних і молекулярних механізмів регуляції клітин хоріальних ворсин та їх трансформації.

Досліджено пристосувально-компенсаторну перебудову плаценти у хворих на туберкульоз легень, яка базується на зменшенні товщини плаценти та прискоренні росту площі матково-плацентарної ділянки. На цій основі розроблено концепцію виникнення та розвитку гестаційних ускладнень.

Вперше визначені особливості функціонування імунної системи вагітних, хворих на активні та неактивні форми туберкульозу легень в умовах фізіологічної гестаційної імуносупресії та роль дезінтеграції цитокінової регуляції імунної відповіді у патогенезі розвитку ускладнень вагітності, зумовлених туберкульозним процесом.

Вперше встановлено, що за наявності залізодефіцитної анемії вагітних на тлі туберкульозної інтоксикації з'являються клінічні та психосоматичні розлади, морфологічні прояви синдрому плацентарної дисфункції, що є передумовою для розробки нових підходів щодо профілактики, ранньої діагностики та лікування анемії в період прегравідарної підготовки у даного контингенту жінок.

Обґрунтовано, що визначення схильності до туберкульозу у вагітних за системою гістосумісності людини HLA має прогностичне та діагностичне значення, а визначення генотипу МБТ підвищує ефективність лікування ускладнень вагітності на тлі туберкульозу.

На підставі оцінки результатів дослідження розроблено і патогенетично обгрунтовано комплекс лікувально-профілактичних заходів щодо ускладненого перебігу вагітності у пацієнток, хворих на туберкульоз легень.

Практичне значення отриманих результатів. У результаті проведених досліджень розроблено і впроваджено в акушерську практику нові підходи до ранньої діагностики, лікування та прогнозування ускладнень вагітності у хворих на туберкульоз легень, на основі застосування морфогістохімічних, імунологічних та молекулярно-генетичних методів дослідження.

Визначено чинники ризику щодо ускладнень вагітності, що зумовлені туберкульозним процесом; розроблено та впроваджено в практику комплекс клінічно-лабораторного обстеження та систему лікування жінок, хворих на туберкульоз легень, з урахуванням молекулярно-генетичних властивостей збудника МБТ на етапах планування сім'ї.

Доведено необхідність визначення стану дозрівання хоріального дерева шляхом залучення клітинних та молекулярних механізмів регуляції чисельності клітин хоріальних ворсин та порушення їх трансформації.

За наявності туберкульозного процесу у вагітних з'являються психосоматичні розлади, які підлягають психотерапевтичній корекції.

Проведено корелятивні паралелі залежності клінічного перебігу вагітності від форми туберкульозу та особливостей морфологічних змін у фетоплацентарному комплексі.

Впровадження результатів досліджень. Теоретичні положення дисертації та практичні рекомендації за результатами досліджень впровадженні й використовуються у навчальному процесі Буковинського державного медичного університету, Одеського державного медичного університету, Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, Харківського національного медичного університету, Кримського державного медичного університету імені С.І. Георгієвського. Запропоновані алгоритми ранньої діагностики та лікування ускладнень вагітності хворих на туберкульоз, впроваджено у лікувальну практику міського пологового будинку № 1 м. Чернівці, Чернівецької обласної клінічної лікарні, Хмельницького обласного перинатального центру, Вінницького пологового будинку № 1, Одеського обласного та міських № 1 та № 2 пологових будинків, Тернопільського міського пологового будинку, Львівського обласного перинатального центру, Дніпропетровської міської клінічної лікарні № 9, Дніпропетровської обласної клінічної лікарні імені І.І. Мечнікова, Інституту педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України, Луцького клінічного пологового будинку, Українського науково-практичного центру акушерства, гінекології та репродуктології МОЗ України м. Харкова, спеціалізованого міського клінічного пологового будинку № 5 м. Харкова, міського пологового будинку № 1 та № 7 Дзержинського району м. Харкова.

Особистий внесок здобувача. Авторові належить вибір теми, визначення адекватної мети та задач дослідження, методологічних основ їх виконання. Самостійно здійснено розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, визначено адекватні клінічні, акушерські, спеціальні інструментальні методи дослідження, проведено аналіз літературних джерел. Проведено детальний клінічний аналіз, вивченні імунологічні, гормональні, мікробіологічні, генетичні зміни, на підставі яких дисертантом особисто розроблені науково обґрунтовані схеми профілактики та лікування ускладнень вагітності у жінок, хворих на туберкульоз легень. Проаналізовано отримані результати та проведена їх статистична обробка. Самостійно проведено відбір пацієнток для обстеження, здійснено накопичення первинної документації, описані результати досліджень, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднено та обговорено: Всеукраїнській конференції з гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2003); ІІ Міжнародній науково-практичній конференції «Динаміка наукових досліджень - 2003» (Дніпропетровськ-Луганськ-Чернівці, 2003); VІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Дитяча гінекологія - основа репродуктивного здоров'я» (Чернівці, 2004); Міжнародній науково-практичній конференції «Малоінвазивна хірургія. Нові напрямки та проблеми» (Тернопіль, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання сучасного акушерства» (Тернопіль, 2005); Науково-практичній конференції з міжнародною участю «Інфекційні хвороби на межі тисячоліть» (Чернівці, 2005); VIIІ Міжнародній науково-практичній конференції «Наука і освіта - 2005» (Дніпропетровськ, 2005); Конференції «Інфекційні хвороби, туберкульоз та сучасний стан довкілля, епідеміологія, мікробіологія, діагностика» (Львів, 2005); Науковому симпозіумі «Актуальні проблеми фтизіатрії і пульмонології» (Тернопіль, 2005); ХІ Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських товариств (Полтава, 2006); Науково-практичній конференції «Безпліддя подружньої пари» (Чернівці, 2006); ІХ з'їзді ВУЛТ (Вінниця, 2007); Республіканській науково-практичній конференції «Малоінвазивні технології у хірургії» (Тернопіль, 2007); Науково-практичній конференції «Репродуктивне здоров'я жінки» (Тернопіль, 2007); Науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні аспекти лікування психічних розладів» (Чернівці, 2007); Щорічних науково-практичних конференціях співробітників Буковинського державного медичного університету (Чернівці, 2003-2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 76 наукових праць. В авторефераті наведено 33, з них: 1 монографія, 30 статей, 1 нововведення, 1 патент України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 332 сторінках тексту, містить 44 таблиці, 53 рисунки, що займає 282 сторінки і складається зі вступу, 8-ми розділів, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що нараховує 487 джерел, який займає 50 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. У динаміці комплексно обстежено 156 вагітних, хворих на туберкульоз легень (основна група), що перебували на лікуванні та розродженні в обласній клінічній лікарні м. Одеси, міському клінічному пологовому будинку № 1 м. Чернівці та Хмельницькому обласному перинатальному центрі. Контрольну групу склали 105 соматично здорових вагітних.

На першому етапі дослідження за даними протитуберкульозних диспансерів проаналізовано форму, локалізацію та фазу туберкульозного ураження, наявність або відсутність МБТ у мокротинні, давність захворювання та визначену групу диспансерного нагляду і чинники ризику ускладнень вагітності.

На другому етапі проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження вагітних, хворих на туберкульоз легень і соматично здорових. Проведена оцінка загального стану вагітних та функції фетоплацентарного комплексу за умов інфікування туберкульозом.

Ультразвукове дослідження (УЗД) матки та плода здійснювали апаратом “Alloka SSD - 1400” із визначенням загальноприйнятих фетометричних показників біофізичного профілю плода за методом А.М.Vintzelios et al. (1993). Результати досліджень оцінювали за рекомендаціями А.Н. Стрижакова (2001) та Л.Б. Маркіна (2007).

Гемодинамічні зміни у системі мати-плацента-плід досліджували в обох групах пацієнток з одночасним використанням допплерометрії та візуалізації судин (маткових артерій, артерій пуповини, аорти та середньої мозкової артерії плода).

Оцінку стану плода та характер його серцевої діяльності (КТГ) проводили за допомогою апарату Feta Care AP та The Dopplex Assist Range (Huntleigh Diagnostics) тривалістю 30 хв зі швидкістю руху стрічки 1 см/хв. Результати КТГ оцінювали за допомогою шкали W.Fischer et al. (1979) з урахуванням рекомендацій Л.Б. Маркіна і співавт. (1993).

Для імунологічних досліджень використовували цільну кров, її формені елементи та сироватку. Визначали фагоцитарну активність нейтрофілів крові, вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), активність комплементу, вміст сироваткових імуноглобулінів класів А, М і G, основні субпопуляції Т- та В-лімфоцитів, білкові фракції сироватки крові.

Бактеріологічне дослідження пологових шляхів передбачало мікроскопічні та мікробіологічні обстеження, визначення видового і кількісного складу мікрофлори піхви. Полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) для виявлення ДНК лейкоцитів крові та мікроорганізмів вмісту піхви здійснювали за допомогою ПЛР-тест-системи ДНК-сорб-В (ДНК технологія, Москва) на багатоканальному ампліфікаторі ДНК ТП4-ПЦР-01-“Терцик” (Росія).

Рівень естрадіолу (Е₃) визначали за допомогою набору реагентів DSL-10-3700 (виробник BCM Diagnostics, USA); прогестерону (Пр) - реактивів «Стероїд ІФА-прогестерон» (Санкт-Петербург); кортизолу (Кр) - DSL-10-3700 (виробник BCM Diagnostics, USA); плацентарного лактогену (ПЛ) - HPL ELISA KIT (виробник DRG, США) методом твердофазного імуноферментного аналізу. Для підтвердження фетоплацентарної недостатності (ФПН) визначали ПЛ у плаценті за допомогою моноклональних антитіл DakoCytomation (Denmark-USA). Морфологічному дослідженню підлягали 156 плацент основної - та 105 - контрольної груп. Макроскопічно визначали видимі зміни плацент з оцінкою основних параметрів: об'єму, середньої товщини, форми, периметра та площі найбільшого перерізу. МБТ ідентифікували за методикою Ціль-Нільсена з наступною бактеріоскопією препаратів з масляною імерсією.

Імуногістохімічним дослідженням у плацентах виявляли антигени: проапоптичний протеїн Вах, протиапоптичний протеїн Bcl -2, проліферативний нуклеарний клітинний антиген (PCNA) за допомогою моноклональних антитіл DakoCytomation (Denmark-USA).

Стан немовлят оцінювали спільно з неонатологом за 10-ти бальною шкалою V. Apgar на 1-й та 5-й хв після народження. За норму приймали показники в межах 10-90 перцентилей, відхилення від норми - поза вказаними межами. Затримку внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВУР) визначали, як зниження маси тіла нижче 10 перцентилей щодо відповідного гестаційного віку.

Статистичні обрахунки виконано за допомогою ліцензійних копій комп'ютерних програм Statistica® (StatSoft, Inc., Release 5.1, 1996) та Primer of Biostatistics, Version 4.03 (by S.A.Glanz, 1998).

Результати власних досліджень та їх обговорення. У результаті аналізу перебігу вагітності пацієнток основної групи встановлено наявність 4-х форм туберкульозу легень. Першу групу склали 72 (46,2%) жінки з дисемінованою формою туберкульозу легень, другу - 51 (32,7%) з вогнищевою, третю - 24 (15,4%) особи з фіброзно-кавернозною формою туберкульозу і четверту - форми, що значно рідше траплялися: туберкулома - у 3-х випадках, інфільтративний туберкульоз - у 2-х осіб, туберкульозний плеврит - у 4-х пацієнток.

Середній вік вагітних основної групи дослідження склав 29,3±0,20 років, порівняно з контрольною групою - 27,4±0,30. За анамнестичними даними виділено низку чинників, що призводять до ускладнень вагітності в обох групах пацієнток. У жінок основної групи спостерігали часте виявлення ендокринної патології - у 46,2% проти 19,0% (р<0,05) у контролі; гінекологічної патології - у 36,5% проти 14,2% (р<0,05), соматичної та інфекційної - у 75,0% проти 25,7% (р<0,05).

Порушення менструальної функції (альгодисменорея, гіпоменструальний синдром, дисфункційні маткові кровотечі) у вагітних, хворих на туберкульоз, траплялися значно частіше порівняно зі здоровими (відповідно 36,5% та 25,7%).

Більшість 111 (71,1%) осіб, хворих на туберкульоз, отримували протитуберкульозне лікування до вагітності, в тому числі 17 (10,9%) - оперовані з приводу туберкульозу легень. У 47 (30,1%) осіб спостерігали активний туберкульозний процес легень, із них у 9 (5,7%) - вагітність перервали з приводу активації туберкульозного процесу.

За анамнестичними даними тривалість захворювання на туберкульоз вагітних основної групи складала від 1 до 12 років.

За наявності туберкульозу легень спостерігали значно вищу частоту акушерських ускладнень, структура яких у жінок основної групи великою мірою залежала від давності процесу. У 27 (17,3%) жінок, вагітність яких наступила впродовж першого року захворювання на туберкульоз, спостерігали 3 (1,9%) мимовільні викидні в 17-21 тиж. вагітності, 3 (1,9%) випадки антенатальної загибелі плода в 28-33 тиж., у 4 (2,6%) затримку внутрішньоутробного розвитку плода у ІІІ триместрі вагітності та у 17 (10,9%) пацієнток загрозу передчасних пологів. За умови, що вагітність наставала впродовж 2-5 років після захворювання на туберкульоз, у 16 (10,3%) жінок виявили загрозу переривання вагітності, явища хронічної дисфункції плаценти - у 17 (10,9%) та у 2 (1,3%) - передчасні пологи. У 59 (37,8%) осіб основної групи, вагітність в яких наступила через 5 і більше років після захворювання на туберкульоз, переважно спостерігали анемію вагітних, у тому числі у 21 (13,4%) - анемію ІІ-ІІІ ступеня, а ознаки плацентарної недостатності в 68 (43,6%) випадках.

Під час вагітності 133 (85,2%) пацієнтки, хворі на туберкульоз, перебували під наглядом у жіночій консультації, 47 (30,1%) з них періодично отримували курс протирецидивної специфічної антибактеріальної терапії. При цьому 94 (60,2%) вагітних стали на облік у ранньому терміні, 39 (25,0%) після 20 тиж. вагітності, а 23 (14,7%) - на обліку в жіночій консультації не перебували. У контрольній групі 91 (86,6%) пацієнтка вчасно поставлена на облік, 14 (13,3%) - у терміні 16-20 тиж. вагітності, що сприяло більш ретельному обстеженню та лікуванню ускладнень вагітності жінок контрольної групи.

Вагітність у хворих на туберкульоз легень ускладнилася анемією вагітних у 147 (94,2%) пацієнток основної групи та 24 (22,8%) контрольної групи, раннім гестозом відповідно у 68 (43,6%) та 21 (20,0%) вагітних, загрозою переривання вагітності на ранніх та пізніх термінах гестації - у 124 (79,5%) і 6 (5,7%) осіб відповідно, пізнім гестозом - у 85 (54,5%) і 11 (10,5%), загрозою передчасних пологів - у 81 (51,9%) і 7 (6,6%), відповідно.

Тому лікування ЗДА вагітних, хворих на туберкульоз легень, в умовах жіночої консультації ми доповнили низкою заходів з метою ранньої профілактики та лікування анемії на тлі інтоксикації та активації туберкульозу. Розроблений алгоритм діагностики та лікування анемії вагітних (рис. 2) ґрунтується на вирішенні питання про доцільність збереження вагітності у хворих на туберкульоз легень.

Клінічний перебіг пологів в основній групі жінок у цілому не вирізнявся від такого в популяції: більшість вагітних розроджені через природні пологові шляхи - 76,2% (із них 9 (5,7%) осіб, яким проводили переривання вагітності), у групі контролю - 84,7%. Кількість оперативних втручань у пологах також не вирізнялася від популяційної: частка кесарських розтинів склала 23,7% в основній групі проти 21,9% в групі контролю. При цьому термінові пологи траплялися у 89,1% пацієнток основної групи та 78,1% - контрольної.

Загалом ускладнення в пологах спостерігали у 2,3 рази частіше в жінок основної групи, а в осіб, що мали деструктивні форми туберкульозу легень, - у 4,8 рази порівняно з групою контролю. Пологи в жінок з неактивним туберкульозним процесом, як і в контрольній групі, перебігали без особливостей. Ускладнені та патологічні пологи траплялися у 122 (78,2%) жінок основної групи та 43 (40,9%) - контрольної.

Аналіз адаптаційних можливостей плода показав, що в 47 (30,1%) жінок основної групи та 11 (10,4%) - контрольної виник дистрес плода. Наслідком чого стан новонароджених від жінок основної групи з оцінкою нижчою 7 балів за Апгар спостерігався у 3,7 рази частіше, ніж у групі контролю.

Стан ФПК та біометричні показники розвитку плода, визначені у 37-40 тиж. вагітності, показали відмінності біпарієтального розміру голівки плода (БПР) в основній та контрольній групах жінок (79,08±0,4 та 92,3±0,51 мм), довжини стегнової кістки, середнього діаметра грудної клітки та живота плода відповідно (69,3±0,51; 97,8±0,59 та 93,03±0,41 мм). Тому передбачувана маса плодів в основній групі була нижчою (3275,2±41,8), порівняно з контролем (3591,2±44,2 г).

Зазначимо, що вірогідна різниця між біометричними показниками та, відповідно, передбачуваною масою плода зумовлена народженням в основній групі дітей, маса яких не перевищувала 3150 г, що склало 43,5% дітей жінок основної групи, на відміну від контрольної групи, де цей показник становив 13,3%.

Результати ультразвукової плацентографії показали, що в основній групі жінок, які хворіли на туберкульоз легень задовго до вагітності, переважно визначався ІІІ ступінь зрілості плаценти, як і в групі контролю: 109 (69,9%) та 99 (94,3%) відповідно. Проте дані плацентометрії наприкінці ІІІ триместру показали вірогідну різницю в групах спостереження. В основній групі жінок, що хворіли на туберкульоз до вагітності та отримували протитуберкульозне лікування, товщина плаценти становила 29,61±0,5 мм, у контрольній - 33,96±0,4 мм, а у вагітних, хворих на активний туберкульоз легень, товщина плаценти була достовірно меншою і склала 26,98±0,5 мм.

Проведені дослідження показали, що в обох групах жінок плацента найчастіше розташовувалася по задній стінці матки: у 42 (26,9%) жінок основної групи та 38 (36,2%) - контрольної; по передній стінці - у 31 (19,9%) та 29 (27,6%) відповідно; інші розміщення плаценти, в тому числі патологічні, склали 83 (53,2%) та 38 (36,2%) відповідно. При цьому крайове та центральне передлежання плаценти спостерігали у 9 (5,8%) вагітних основної групи та в 2 (1,9%) - контрольної.

В основній групі вагітних у 3,7 рази частіше, ніж у контрольній траплялися петрифікати в паренхімі плаценти - 82 (52,5%) та 22 (20,9%) випадки відповідно. Кісти плаценти та інші утворення виявили у 21 (13,5%) вагітної основної групи. У групі контролю таких змін не спостерігали.

Нормальні біометричні показники плода (БПП) засвідчили відсутність гіпоксичного та гіпоксемічного ураження плода у групі контролю, останні часто мали місце у жінок, хворих на туберкульоз легень. Враховуючи, що в 76 (48,7%) вагітних основної групи діагностована ДП, жінок основної групи за результатами БПП розділили на дві підгрупи: 76 (48,7%) хворих на туберкульоз, з ознаками ДП та 80 (52,3%), хворих на туберкульоз, без ознак ДП. Групу контролю склали 25 здорових вагітних. У вагітних, хворих на туберкульоз з ознаками ДП, сумарний показник оцінки БПП був нижчим порівняно з відповідними величинами в жінок, хворих на туберкульоз, без проявів ДП та контрольної групи.

УЗД-скринінг з оцінкою БПП у вагітних, хворих на туберкульоз, дав можливість діагностувати маркери ДП ще до клінічних проявів патології, а виявлені зміни засвідчили про порушення внутрішньоутробного стану плода та зниження його компенсаторно-адаптаційних можливостей.

Дані допплерометрії засвідчили, що у 35,5% вагітних основної групи реєструвалися зміни індексів матково-плацентарного кровотоку ще у 23-26 тиж. вагітності і мали прогностично несприятливі ознаки розвитку плацентарної недостатності. У 30,2% вагітних основної групи виявлено ознаки гемодинамічних порушень у маткових артеріях І А ступеня, проти 12,4% у контролі; у 46,0% порушення І Б ступеня - проти 6,2 у контролі; ІІ та ІІІ ступені гемодинамічних порушень спостерігали лише у вагітних основної групи відповідно у 15,7% та 3,9%. Дані допплерометричного дослідження у пацієнток основної групи, хворих на активний туберкульоз легень, засвідчили поступове зниження показників індексів судинного опору в артерії пуповини впродовж всього терміну гестації, при тому у 39-40 тиж. вагітності ІР досягнув значення 0,6±0,01, а РІ - 1,2±0,03. Характер змін гемодинаміки артерії пуповини пов'язаний з підвищенням периферійного судинного опору і зниженням діастолічного кровотоку, що патогенетично обумовлено у вагітних, хворих на туберкульоз легень, порушенням дозрівання хоріальних ворсин внаслідок посиленої інтенсивності апоптозу їх клітин. За неускладненого перебігу вагітності у контрольній групі жінок допплерометричні показники кровотоку підтвердили формування низькорезистентної гемодинамічної системи у матково-плацентарному та фетоплацентарному кровообігу.

При бактеріологічному дослідженні мікрофлори в обох групах пацієнток виявлено, що контамінація піхви у вагітних, хворих на туберкульоз легень, інтенсивніша на 73,3% порівняно з вагітними контрольної групи. Піхва контамінована умовно-патогенними мікроорганізмами, які відносяться до 13-ти різних таксономічних груп, порівняно з контрольною - до 9-ти таксонів, а загальна кількість штамів склала 228 у основній групі, проти - 49 у контролі. Мікроорганізми, що контамінували піхву, сягали високого популяційного рівня, що призвело до значних порушень мікробіоценозу у вагітних, хворих на туберкульоз легень. Популяційний рівень лактобацил знижувався на 61,4%, епідермального стафілокока на 44,0%, проте популяційні рівні інших умовно-патогенних мікроорганізмів зростали: бактероїдів - 4,49 lgКУО/мл, пептострептококу - 4,23 lgКУО/мл, ешеріхій - 3,97 lgКУО/мл, дріжджоподібних грибів роду Candida - 3,79 lgКУО/мл, які в контролі не спостерігали. Лише у 15 вагітних, хворих на туберкульоз легень, методом ПЛР виявлено М. tuberculosis причому, у чотирьох із них штам Beijing, відомий як стійкий до протитуберкульозних препаратів.

Велике значення для вагітних, хворих на туберкульоз легень, має психологічний їх стан. Отримані дані обстеження вагітних і породілей поглибили розуміння впливу психологічних чинників на перебіг і лікування туберкульозу, а також акушерських ускладнень, зумовлених специфічним захворюванням. Вивчення психосоматичного стану в жінок, хворих на туберкульоз, має суттєве значення у підвищенні ефективності їх лікування.

Наявність невротичної симптоматики зумовила високий рівень тривожності в жінок основної групи, що супроводжувалося афективною реакцією, а саме: невдоволенням (0,6±0,07 проти 0,3±0,07 балів), відчуттям провини (0,6±0,10 проти 0,2±0,10 балів), порушенням сну (0,4±0,11 проти 0,3±0,08 балів), втратою апетиту (0,4±0,07 проти 0,2±0,10 балів), зниженням маси тіла (1,1±0,13 проти 0,3±0,12 балів), які часто трансформувалися у клініку невиношування вагітності та передчасних пологів.

Наявність туберкульозу легень у вагітних викликає суттєві порушення імунітету, оскільки в основі туберкульозного процесу лежить дизрегуляція імунної системи. Вивчення стану імунного гомеостазу у вагітних, хворих на туберкульоз легень, показало, що всі показники імунограми суттєво відрізняються, від таких у здорових. У вагітних, хворих на туберкульоз легень, абсолютна кількість лейкоцитів знижувалася на 5,8%; кількість нейтрофільних лейкоцитів зростала на 10,1%, а паличкоядерних на - 82,5% порівняно з контролем (p<0,05). Нейтрофільно-лімфоцитаний коефіцієнт зростав на 83,8% і вказував на наявність активної форми туберкульозу. Індекс нейтрофільного зсуву знижувався на 55,7% порівняно з контролем (p<0,05).

Спостерігалися значні порушення і в лімфоцитарній ланці імунограми. Зі зменшенням абсолютної та відносної кількості сумарних лімфоцитів різко знижувався вміст популяцій Т-лімфоцитів на 10,7 % (p<0,05) і, особливо, субпопуляцій СD⁴⁺-лімфоцитів (Т-хелперів) на 33,4% (p<0,05) при зростанні вмісту СD⁸⁺-лімфоцитів (Т-цитотоксичні) на 19,2% (p<0,05). Суттєві зміни відбувалися і в стані гуморальної ланки імунітету, які характеризувалися зниженням функціональної здатності В-лімфоцитів (СD²⁰⁺) на тлі компенсаторного збільшення їх відносної кількості у периферичній крові на 46,5% (p<0,05), порівняно з вагітними контрольної групи відносна кількість у яких зменшувалася на 17,0%. За наявності туберкульозу легень розвивався дисбаланс імуноглобулінів, значне гальмування синтезу IgG (10,1±0,63 проти 15,1±1,2 г/л, p<0,05) та зростання рівнів IgM (2,77±0,18 проти 1,80±0,25 г/л, p<0,05) i IgA (2,54±0,29 проти 1,40±0,32 г/л, p<0,05) (рис. 5). Перерозподіл співвідношення Т-хелперів і Т-цитотоксичних лімфоцитів призвело до зниження майже у два рази показника СD⁴⁺/СD⁸⁺ у вагітних, хворих на туберкульоз легень, і наближалося до 1, що засвідчило напружену роботу імунної системи.

Результати досліджень показали, що супресія імунної системи вагітних, хворих на туберкульоз легень, викликана як зрушеннями, що характерні для туберкульозного процесу, так і особливостями імунного гомеостазу, що зумовлені вагітністю.

Виявлені зміни імунного гомеостазу вагітних, хворих на туберкульоз легень, поєднувалися з порушеннями, що виявлені в гормональному гомеостазі.

Характерні послідовні зрушення гормонального статусу у жінок, хворих на активний туберкульоз легень, призводили до надмірної чутливості вагітної до несприятливих чинників, особливо М. tuberculosis. Концентрація плацентарних гормонів у вагітних основної групи знижувалася в порівняні з контролем: рівень прогестерону 119,2±10,1 проти 159,4±10,2 нг/мл, p<0,01, плацентарного лактогену 4,7±0,31 проти 7,3±0,56 мкг/мл, p<0,001, рівень кортизолу не зазнавав істотних змін, проте рівень естрадіолу зростав до 1275,0±59,40 проти 953,21±69,40 нмоль/л у контролі.

Анемія вагітних є вагомим чинником, що сприяє акушерським ускладненням у хворих на туберкульоз легень. Результати досліджень показали, що за наявності залізодефіцитної анемії (ЗДА) вплив концентрації гемоглобіну крові матері на розвиток ПРПО за методом Снедекора становить 29,4% (r-0,543, p=0,028), вплив концентрації еритроцитів крові матері - 23,6% (r-0,486, p=0,037). Вплив рівня гемоглобіну крові матері на внутрішньоутробну гіпоксію плода визначений з величиною 48,7% (r-0,698, p=0,017), вплив концентрації еритроцитів крові матері - 36,6% (r-0,605, p=0,021); відповідно щодо хронічної плацентарної недостатності - 48,2% (r-0,694, p=0,018) та 28,4% (r-0,542, p=0,028).

Результати верифікації генетичних чинників НLA-системи у вагітних, хворих на туберкульоз легень, показали, що останні зумовлюють схильність або стійкість до інфікування мікобактеріями туберкульозу на алельному рівні. Дослідженням, що виконано за 14 алелями DRB1 локусу НLA-системи у вагітних обох груп встановлено, що за наявності анемії вагітних найчастіше виявляються алелі DRB1*1, В1*7, В1*11, В1*13 і В1*15. Інші поліморфні варіанти цього гена спостерігаються в окремих випадках. У вагітних, хворих на туберкульоз легень із ЗДА, виявляється інша частота алельних варіантів гена HLA DRB1: з великою частотою трапляються алелі В1*4 (11%) і В1*16 (20%), що не характерні для групи вагітних з анемією. Крім того, статистично вірогідне підвищення частот варіантів В1*1, В*11 і значне зменшення В1*7, В1*13, В1*15. У всіх зазначених випадках RR>1,0. У результаті досліджень встановлено, що поліморфні варіанти В1*4, В1*12 і В1*16 є маркерами схильності вагітних з анемією до захворювання на туберкульоз, особливо у жінок із неефективною протитуберкульозною терапією.

Суттєвою морфологічною ознакою плацентарної недостатності у вагітних, хворих на туберкульоз легень, є порушення дозрівання хоріального дерева та ознаки туберкульозного запалення плаценти: локалізовані в базальній пластинці ділянки казеозного некрозу, оточені епітеліоїдними клітинами, лімфоцитами, багатоядерними клітинами Лангганса та наявність МБТ. вагітність пологи жінка туберкульоз

Проведені імуногістохімічні дослідження сприяли розумінню деяких ланок патогенезу розвитку гестаційних ускладнень. Встановлено, що у вагітних, хворих на туберкульоз, має місце посилена інтенсивність процесів апоптозу у синцитіотрофобласті хоріальних ворсин плаценти, на що вказувала підвищена концентрація протеїну Вах у порівнянні з контрольною групою, оптична щільність забарвлення якого в основній групі становила 0,489±0,0151 проти 0,107±0,0091 в.од. (р<0,001) у контрольній групі.

При цьому збільшувався відсоток TUNEL-позитивних ядер (ознака апоптичних змін) синцитіотрофобласта, який в основній групі становив 4,7±0,05% на поперечний зріз хоріальної ворсини, проти 0,6±0,02% - у контролі, що дозволило дійти попереднього висновку, що за умов туберкульозу у хоріальних ворсинах зростають процеси Вах-залежного апоптозу, виникають пошкодження плаценти імунними комплексами, що сприяє зниженню її компенсаторно-пристосувальних реакцій.

Згідно імуногістохімічних досліджень, у трофобласті хоріальних ворсин у вагітних, хворих на туберкульоз, знижувалася концентрація плацентарного лактогену до 0,360±0,0019 в.од. оптичної щільності у порівнянні з контрольною групою (0,412±0,0014 в.од. оптичної щільності, p<0,001), що є суттєвою ознакою плацентарної недостатності на тлі туберкульозного ураження. Оцінку проліферативної активності цитотрофобласта проводили визначенням маркера PCNA, істотна експресія якого вказувала на суттєву відмінність проліферативних реакції цитотрофобласта в основній групі вагітних проти контролю (p<0,05), чим можна пояснити механізми порушення дозрівання хоріальних ворсин і, як наслідок, формування плацентарної недостатності та синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку плода.

Існуюча система профілактики ускладнень вагітності у жінок, хворих на туберкульоз легень, в період епідемії є недосконалою. Результати проведених досліджень показали, що кожна п'ята жінка (19,8%) на обліку в жіночій консультації не знаходилася, кожна четверта - 25% стала на облік після 12 тижнів вагітності, лише кожна третя (33,3%) погоджувалася на стаціонарне лікування ускладнень вагітності й виконувала призначення, а кожна п'ята-шоста (16,6%) пацієнтка зволікала лікуванням туберкульозу в ППД, що призводило до рецидивів туберкульозу та резистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів.

Через це істотно збільшувалася частота патологічних (45,6%) і ускладнених пологів (32,6%), а відповідно знижувався показник фізіологічних пологів (24,7%).

Тільки третина (33,3%) вагітних охоплена триразовим УЗД обстеженням, внаслідок чого в десятки разів зростала частота передчасного розриву плідних оболонок, передчасних пологів і дисфункції плаценти.

Запропонована прегравідарна підготовка жінок, хворих на туберкульоз легень передбачала такі основні завдання:

1. Створення просвітницької програми для жінок репродуктивного віку з метою зниження захворюваності на туберкульоз;

2. Диспансеризація та лікування пацієнток, хворих на туберкульоз, запобігання вагітності за активних форм туберкульозу;

3. Виділення груп ризику вагітних щодо захворюваності на туберкульоз і проведення їм відповідних діагностичних і лікувальних заходів з визначенням ризику перинатальної патології та інтенсивним перинатальним наглядом і консультуванням фтизіатра;

4. Ведення пологів у пацієнток, хворих на туберкульоз легень, з призначенням відповідних діагностичних і лікувальних заходів та психопрофілактичним супроводом впродовж вагітності, пологів та післяпологового періоду;

а) максимальне наближення пологів до фізіологічних;

б) контакт або ізоляція (за показаннями) новонародженого з матір'ю;

в) рентгенографія органів грудної клітки матері після пологів і консультація фтизіатра з розширеними рекомендаціями;

Узагальнивши результати дослідження розроблена патогенетично обгрунтована система медико-організаціних заходів, що включає прегравідарну підготовку та комплексне лікування ускладнень вагітності у жінок, хворих на туберкульоз легень. На підставі результатів УЗД-обстеження та клінічно-лабораторних даних вироблено диференційований підхід до ведення вагітності та пологів у хворих на туберкульоз легень, і розроблено алгоритм лікування ускладнень.

До комплексної терапії вагітних, хворих на туберкульоз, крім базисної терапії, нами використано лікарський засіб «Актовегін», який призначали в дозі 10 мл розведеного в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, внутрішньовенно крапельно, зі швидкістю 2-3 мл на хв 1 раз на добу. Для підвищення ефективності лікування ускладнень вагітності після 16-ти тиж. гестації використовували озонотерапію, шляхом внутрішньовенних інфузій озонованого 0,9% розчину NaCl (400 мл) в кількості 7-10 процедур з концентрацією озону 0,5-1,5 мг/л. Включення озонотерапії до комплексу лікувальних заходів у вагітних основної групи дозволило вплинути одразу на декілька ланок патогенезу ускладнень вагітності: антибактеріальний ефект озону сприяв пригніченню інтенсивності туберкульозного процесу, при цьому імунні реакції в організмі вагітної ставали менш вираженими, нормалізувалася клітинна, гуморальна ланки імунітету та неспецифічний захист організму. Ефективність проведеної терапії оцінювали за загальним станом вагітних, результатами клініко-інструментальних (УЗД, БПП, допплерометрію фетоплацентарного комплексу), імунологічних та мікробіологічних досліджень.

Застосування запропонованого комплексного лікування вагітних, хворих на активний туберкульоз легень, показало підвищення ефективності хіміотерапії, зниження рівня туберкульозної інтоксикації, покращання самопочуття вагітної та стану плода за даними КТГ і БПП.

У вагітних основної групи спостерігали позитивну динаміку показників імунного гомеостазу. Абсолютна та відносна кількість лімфоцитів мала тенденцію до зростання, нормалізувалася ШОЕ, яка знизилася на 45,8%; на 14,1% зменшувався нейтрофільно-лейкоцитарний коефіцієнт; зростали індекс нейтрофільного зсуву на 10,7%, індекс неспецифічної резистентності - на 22,8%, імунної реактивності - на 54,0%.

Значно покращувалися показники фагоцитозу: індекс стимуляції фагоцитозу зростав - на 44,7%, показник фагоцитарного резерву - на 85,8%, вміст катіонних білків - на 3,8% порівняно з контролем.

Комплексна терапія сприяла зростанню відносної кількості Т-лімфоцитів (CD³⁺) на 8,6%, CD⁴⁺ клітин - на 10,5% та зниженню відносної кількості CD⁸⁺ лімфоцитів - на 22,4%.

Позитивна динаміка змін гематологічних та імунологічних показників сприяла регресу клінічних симптомів раннього гестозу із 43,6% до 30,7%, у 1,8 раза знизилася частота гестозів (p<0,05), значно рідше траплялись ознаки загрози переривання вагітності та передчасних пологів. У вагітних основної групи знизилася частота анемії вагітних з 51,9% до 18,5%. Виявлено позитивний вплив розробленої терапії на стан матково-плацентарного кровотоку. Через 14 днів після комплексного лікування намітилася тенденція до нормалізації С/Д відношення (3,14 при вихідному значенні 3,37) та ІР (0,75 при початковому значенні 0,92) в артерії пуповини. Вагітність прогресувала без погіршання стану плода за нормальних показників гормональної функції плаценти, а розродження вагітних проведено через природні пологові шляхи у термін пологів. Оцінка стану новонароджених за шкалою Апгар становила в середньому 8,44±0,25 бали у жінок основної групи із залишковими явищами туберкульозу легень, 7,55±0,08 - у жінок, хворих на активний туберкульоз легень, та 9,07±0,21 - у контролі.

Не спостерігали стабілізації гемодинамічних показників у 13 (17,1%) вагітних основної групи, в яких прогресувала плацентарна недостатність на тлі вираженої анемії. Погіршання параметрів материнсько-плацентарного і плацентарно-плодового кровотоку, гемодинамічні порушення ІІІ ступеня були показаннями до розродження у 34-35 тижнів вагітності у 9 (11,8%) вагітних , а в 3 (3,9%) спостерігали антенатальну загибель плода.

Виявлено позитивний вплив запропонованої терапії на гормональний стан ФПК, оцінку ефективності якого проводили шляхом імуногістологічного визначення плацентарного лактогену у ворсинах плацент після пологів, при цьому відмічали підвищення ПЛ у синцитіотрофобласті хоріальних ворсин у жінок основної групи, що дозволило пролонгувати вагітність до терміну пологів.

Вивчення видового складу мікрофлори піхви вагітних, хворих на туберкульоз, яким проведено курс комплексної терапії з включенням до основної терапії препарату «Актовегін», озонованого розчину натрію хлориду та вагінальних суппозиторіїв «Поліжинакс», показало позитивні зрушення, що характеризують тенденцією до зростання автохтонних облігатних (лактобактерії, епідермального стафілокока та стрептокока) бактерій та зниження персистенції в цьому біоптаті патогенних та умовно-патогенних (бактеріоїдів, пептокока, пептострептокока, піогенного стрептокока, дріжджоподібних грибів роду Candida та ін. мікроорганізмів).

Використання комплексної терапії з включенням препарату «Актовегін», озонованого розчину натрію хлориду та вагінальних суппозиторіїв «Поліжинакс» у вагітних, хворих на туберкульоз легень, показало також позитивний вплив на мікробіоценоз піхви. При цьому, важливо, що зростав популяційний рівень автохтонних облігатних лактобацил майже на два ступеня та знижувався популяційний рівень умовно-патогенних бактеріоїдів, превотел, пептокока, пептострептокока, золотавого стафілокока, піогенного стрептокока, ентерокока та дріжджоподібних грибів роду Candida. Такі зміни характеризують тенденцію до нормалізації мікробіоценозу, які на наш погляд, пов'язані з покращанням функції чинників і механізмів неспецифічного протиінфекційного та специфічного імунного захисту.

Проведення прегравідарної підготовки та профілактичних заходів у жінок основної групи сприяло зниженню частоти анемії вагітних з 94,2% до 46,2%.

Відповідно зменшилася частота акушерських ускладнень, зокрема раннього гестозу з 43,6% до 30,7%, загрози переривання вагітності в ранніх і пізніх термінах з 79,5% до 20,5%, пізніх гестозів - з 54,5 до 31,4% та загрози передчасних пологів з 51,9% до 26,9%.

Лікування вагітних, хворих на активний туберкульоз легень, залежить також від поширеності й активності туберкульозного процесу, складність якого визначається штамовою належністю збудника МБТ, що слід враховувати при призначенні протитуберкульозних препаратів.

Таким чином, проведене дослідження показало, що для покращання діагностики та лікування ускладнень вагітності, зумовлених туберкульозним процесом, необхідно застосовувати систему медико-соціальних заходів із використанням сучасних методів профілактики, діагностики та лікування гестаційних ускладнень, що дозволяє значно знизити несприятливий перебіг вагітності та частоту перинатальних втрат.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та розроблено новий напрямок у вирішенні наукової проблеми, що полягає в удосконаленні та оптимізації методів ранньої діагностики порушень перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок, хворих на туберкульоз легень, з метою зниження частоти ускладнень вагітності та пуерперія, зумовлених туберкульозною інфекцією.

1. Туберкульоз у вагітних є вагомим чинником ризику ускладненого перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду: репродуктивний вік 23-34 роки (65,9%); низьке матеріальне забезпечення (82,0%); низький рівень освіти (89,0%), а також низька ефективність протитуберкульозного лікування (71,1%).

2. Вагітність за умов туберкульозу легень супроводжується низкою акушерських ускладнень: залізодефіцитна анемія (94,2%), невиношування вагітності та передчасні пологи (69,8%), дисфункція плаценти (48,7%), що визначаються формою (дисемінована - 46,2%), активністю (28,8%) туберкульозного ураження та штамовою приналежністю збудника МБТ.

3. Функція фетоплацентарного комплексу у хворих на туберкульоз суттєво залежить від форми туберкульозного процесу та ступеня тяжкості анемії вагітних (критерій ч-квадрат - 70,1, величина сили зв'язку за методом Чупрова - 8,4%) і характеризується зменшенням об'єму плацент на 17,4%, середньої товщини - на 12,7%, периметра - на 1,8% та площі найбільшого перерізу - на 6,0% порівняно із здоровими. Мають місце специфічні туберкульозні ознаки ураження плаценти: ділянки казеозного некрозу в базальній пластинці, наявні кислотостійкі бактерії та посилення інтенсивності процесів апоптозу у синцитіотрофобласті хоріальних ворсин плаценти; підвищення концентрації протеїну Вах у 4,7 рази у порівнянні з контролем. Кількість маркерів проліферації (PCNA) на один поперечний зріз термінальної хоріальної ворсини зростає у 1,9 рази порівняно з контролем. У вагітних, хворих на туберкульоз легень, виявлено характерне для плацентарної недостатності гальмування дозрівання хоріального дерева, що проявлялося зсувом середнього співвідношення між проміжними незрілими та проміжними зрілими ворсинами до 68%:32% з посиленим відкладанням інтервільозного фібриноїду та зниженням концентрації плацентарного лактогену в 1,14 рази порівняно з контролем.

...