Асфіксія у новорожденних: патогенез, діагностика та лікування (клініко-експериментальні дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології академії медичних наук України"

УДК 616-053.31-001.8-092-08

14.01.10 - педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

АСФІКСІЯ У НОВОНАРОДЖЕНИХ: ПАТОГЕНЕЗ, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ (КЛІНІКО- ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ)

Похилько Валерій Іванович

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України", ВДНЗ України "Українська медична стоматологічна академія" (м. Полтава)

Наукові консультанти:

- доктор медичних наук, професор Знаменська Тетяна Костянтинівна, ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України" (м. Київ), завідуюча відділенням неонатології

- доктор медичних наук, професор Ципкун Анатолій Григорович, ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України", керівник лабораторно-дослідного відділу

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Суліма Олена Григорівна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ), професор кафедри неонатології

- доктор медичних наук, професор Кривопустов Сергій Петрович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), професор кафедри педіатрії № 2

- доктор медичних наук, доцент Яблонь Ольга Степанівна, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідуюча кафедрою педіатрії № 1

Захист дисертації відбудеться " 09 " березня 2010 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.553.01 при ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України" (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України" (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8)

Автореферат розісланий " 22 " січня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

Анотації

Похилько В.І. Асфіксія у новорожденних: патогенез, діагностика та лікування (клініко-експериментальні дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Державна установа "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України". - Київ, 2010.

Робота присвячена питанням зниження смертності, захворюваності, інвалідизації дітей, які перенесли асфіксію, та забезпечення якості їх життя; розроблено алгоритм ранньої діагностики пошкоджень ЦНС у немовлят; обґрунтовано створення кластерної моделі організаційних та лікувально-реабілітаційних заходів менеджменту асфіксії й оцінки ефективності їх застосування.

У результаті проведених досліджень продемонстровано місце та роль "мітохондріального дистресу" в ієрархічному каскаді патологічних змін на генетичному, молекулярному, клітинному та метаболічному рівнях, зокрема показано наявність енергетичного колапсу клітин, руйнування цитоплазматичних мембран, активацію прозапальних на тлі пригнічення синтезу протизапальних цитокінів та епітеліальної дисфункції впродовж раннього неонатального періоду у новонароджених дітей із тяжкою асфіксією.

Удосконалено схему лікування новонароджених дітей, які перенесли асфіксію в ранньому неонатальному періоді, на основі проведення експериментальних досліджень у тварин та рандомізованого дослідження клінічної ефективності нейропротекторної та метаболічної терапії у дітей.

Ключові слова: асфіксія у новонароджених, морфофункціональні зміни мітохондрій, мітохондріальна дисфункція, енергозабезпечення, маркери гіпоксичного ураження, цитокіни, поліморфізм генів, патогенез, лікування.

Похилько В.И. Асфиксия у новорожденных: патогенез, диагностика и лечение (клинико-экспериментальные исследования). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Государственное учреждение "Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины". - Киев, 2010.

В диссертации представлено новое направление в решении актуальной проблемы неонатологии - снижение смертности, заболеваемости, инвалидизации детей, которые перенесли асфиксию, и обеспечение качества их жизни; разработан алгоритм ранней диагностики поражений ЦНС у новорожденных; обосновано создание кластерной модели организационных и лечебно-реабилитационных мероприятий менеджмента асфиксии и оценки эффективности их применения.

На основании ретроспективного анализа проведено эпидемиологическое исследование распространенности асфиксии у новорожденных детей Полтавской области за 2000-2009 гг., просчитаны шансы риска развития данной патологи, особенности ее клинического течения и частоты неврологических осложнений.

Показано в эксперименте наличие "митохондриального дистресса" в нейроцитах новорожденных крысят от самок, которые во время беременности перенесли умеренную или тяжелую гипоксическую гипоксию, а также нарушение соотношения уровня экспрессии проапоптотических и противоапоптотических генов в сторону достоверного увеличения экспрессии проапоптотических генов при умеренной гипоксии и противоапоптотических - при тяжелой гипоксии.

Установлено, что в каскаде патологических изменений при тяжелой асфиксии у новорожденных на генетическом, молекулярном, клеточном и метаболическом уровнях ведущая роль принадлежит "митохондриальному дистрессу" в виде: более низкого уровня лактатдегидрогеназы на третьи сутки и сукцинатдегидрогеназы на шестые сутки, чем у детей с умеренной асфиксией; пролонгации активации оксида азота (за суммарным уровнем NO₂^Ї+NO₃^Ї), которая подтверждается более высоким уровнем данного показателя на шестые сутки жизни, чем его уровень у младенцев с умеренной асфиксией; повышения проницаемости клеточных мембран нейроцитов за счет более высокого уровня мозговой фракции креатинфосфаткиназы и нейроспецифической енолазы на третьи сутки жизни у младенцев с тяжелой асфиксией, чем у здоровых детей; дисбаланса цитокинового каскада, который подтверждается более высоким уровнем IL-1в у детей с умеренной и тяжелой асфиксией; снижение уровня IL-6 у детей с тяжелой асфиксией на шестые сутки жизни.

Впервые показана роль аллельного полиморфизма генов GSTT1 и GSTM1 в развитии тяжелой асфиксии у новорожденных детей и формировании у них неврологических осложнений.

Усовершенствован и научно обоснован алгоритм обследования новорожденных детей направленный на раннюю диагностику и прогнозирование развития поражений ЦНС на основе расчета операционных характеристик диагностических тестов, а именно: клинических, биохимических, иммунологических и генетических.

Усовершенствована схема лечения новорожденных детей с асфиксией в раннем неонатальном периоде, на основе проведения экспериментальных исследований у животных и рандомизированного исследования клинической эффективности нейропротекторой и метаболической терапии у детей. Исследованиями доказано, что применение Липина, Цереброкурина^® или их сочетания у животных, которые перенесли умеренную гипоксию, приводит к уменьшению патологических изменений в структурах ствола мозга и приближению уровня экспрессии генов CD95 АРО-1/FAS и Всl-2 и их соотношения к уровню у интактных животных, что свидетельствует о нормализации процессов апоптоза, а при тяжелой гипоксии - к достоверному увеличению экспрессии гена Всl-2 и снижению экспрессии гена CD95 АРО-1/FAS, что может свидетельствовать об отсутствии существенного влияния этих препаратов на патологические процессы в структурах ствола мозга крыс.

Выявлено, что применение метаболической терапии у детей с умеренной и тяжелой асфиксией способствует нормализации цитоэнергетического обмена клеток, снижению эндотелиальной дисфункции и проницаемости цитоплазматических мембран с приближением их величин в раннем неонатальном периоде к уровню здоровых новорожденных. Применение нейропротекторной терапии как у детей с умеренной асфиксией, так и у детей с тяжелой асфиксией, в раннем неонатальном периоде обеспечивает снижение проницаемости цитоплазматических мембран и уменьшение воспалительного ответа. Включение препарата церебропротекторного действия в комплексную терапию новорожденных, которые перенесли асфиксию, обеспечивает улучшение показателей неврологического статуса при последующем катамнестическом наблюдении за этой группой детей на протяжении года. В конце первого года жизни у детей, которые имели тяжелую асфиксию при рождении, отмечается снижение синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, вегето-висцеральных расстройств и синдромов задержки предречевого и речевого развития.

Разработанная этапная кластерная программа организационных и лечебно- реабилитационных мероприятий менеджмента новорожденных детей с асфиксией позволила в течение 2005-2008 гг. снизить заболеваемость с 72,16 ‰ до 33,37 ‰, смертности - с 0,6 ‰ до 0,14 ‰, снижение количества детского церебрального паралича с 1,26 до 0,84 на 10 тыс. детского населения.

Ключевые слова: асфиксия у новорожденных, морфофункциональные изменения митохондрий, митохондриальная дисфункция, энергообеспечение, маркеры гипоксического поражения, цитокины, полиморфизм генов, патогенез, лечение.

Pokhylko V. I. Asphyxia in newborns: pathogenesis, diagnostics and treatment (clinical and experimental research). - Manuscript.

Dissertation for the degree of Doctor of Medical Sciences in speciality 14.01.10 - "Pediatry". - State Institution: "Institute of Pediatry, Obstetrics and Gynecology of the AMS of Ukraine". - Kyiv, 2010.

The work is aimed at lowering the rate of mortality, morbidity and disability of children, after asphyxia, and at improving their life quality; an algorithm for early diagnosing of damage to newborns' CNS was developed. The paper substantiates the development of a cluster model of organizational as well as treatment-and-rehabilitation measures of asphyxia management and the efficiency of their use.

The conducted research demonstrated the place and role of "mitochondrial distress" in the hierarchical cascade of pathological changes at the genetic, molecular, cellular and metabolic levels; in particular, the research shows the energy collapse of cells, the destruction of cytoplasm membranes and the activation of pro-inflammatory cytokines against the background of hampered synthesis of anti-inflammatory ones, and neonatal epithelial dysfunction in newborns with severe asphyxia.

The research resulted in the improvement of the regimen of treatment of newborns, with asphyxia in early neonatal period, on the basis of experimental research on animals and a randomized study of clinical efficacy of neuroprotective and metabolic therapy for children.

Key words: asphyxia in newborns, morphofunctional changes of mitochondria, mitochondrial dysfunction, energy supply, markers of hypoxic damage, cytokines, gene polymorphism, pathogenesis, treatment.

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Проблема асфіксії новонароджених привертає увагу клініцистів і науковців різних спеціальностей в усьому світі і, звичайно, в Україні, оскільки її наслідки мають важливу медико-біологічну та соціально-економічну значимість [Шабалов, 2004; Т.К. Знаменська, 2006; Є.Є. Шунько, 2009; Handel. Mariлlle et al., 2007; J.K. Brown et al., 2008]. Асфіксія належить до безпосередньої причини високої перинатальної захворюваності, смертності та інвалідизації дітей [Гойда, О.Г. Суліма, 1999; Ю.И. Барашнев, 2001; Є.Є. Шунько, 2008; О.Г. Суліма, 2008; U. Ergander et al., 2008]. Упродовж 2003-2005 років показники захворюваності на асфіксію в Україні залишалися стабільно високими та становили у 2003 році - 91,11 ‰, в 2004 - 73,98 ‰, у 2005 - 72,4 ‰ [Є.Є. Шунько, 2005; Г.А. Павлишин, 2005]. Завдяки впровадженню наказу № 312 МОЗ України "Про затвердження клінічного Протоколу з первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим" рівень захворюваності на цю патологію в нашій державі у 2007-2008 роках знизився та становив 51,78 ‰ та 38,4 ‰ відповідно, але все одно залишається досить високим, посідаючи перше місце в структурі захворюваності новонароджених.

Патогенетичним механізмам розвитку асфіксії у новонароджених присвячено багато праць, оскільки її тяжкість обумовлює перебіг та характер компенсаторно-адаптаційних реакцій дитини. Гіпоксія й обмежена перфузія мозку у кінцевому результаті формують неврологічну симптоматику, включаючи механізми системної запальної відповіді, ведуть до порушення бар'єрних функцій, імунної дизадаптації у перинатальному періоді Л.Г. Кирилова, 2006; О.В. Гончарова і співавт., 2007; О.Г. Суліма і співавт., 2009; О.Б. Пальчик, М.П. Шабалов, 2009; J.M. Perlman, 2007. У свою чергу, надлишок активних продуктів перекисного окислення ліпідів ушкоджує клітинні мембрани, призводить до накопичення цитотоксичних амінокислот та вільних радикалів, запускає механізми апоптозу, пригнічує антиоксидантну систему організму, тим самим поглиблюючи гіпоксію та незворотні зміни структури і функції нервових клітин [Болдырев, 2003; В.И. Скворцова, 2003; И.Ф. Беленичев и соавт., 2007; M. Dhar-Mascareno, 2005; John D.E. Barks et al., 2008].

Дослідження останніх років довели необхідність підвищення ефективності лікувально-профілактичних заходів та вдосконалення організації системи поетапного інтенсивного спостереження й лікування новонароджених, які перенесли асфіксію. Лікувальні заходи повинні бути спрямовані на корекцію метаболічних порушень і системних соматичних розладів (з боку ЦНС, дихальної, серцево-судинної, сечовидільної систем та системи травлення). В перші три доби у новонароджених із гіпоксичними ураженнями патогенетична терапія повинна бути спрямована на попередження оксидантного стресу та уникнення енергодефіцитного стану організму, котрі беруть безпосередню участь у формуванні ішемії мозку та інших тканин М.Л. Аряєв і співавт., 1999; Л.О. Безруков і співавт., 2000; В.М. Запорожан, 2000; О.С. Рубіна, 2009; Sophie Berglund et al., 2008; D. Azzopardi et al., 2009.

Нині не існує єдиних поглядів щодо критеріїв діагностики, терапії, профілактики асфіксії, а також відсутнє досконале визначення самого терміну - "асфіксія" [Добрянський, 2000; Ю.А. Батман, 2007; А.В. Антонов, 2008]. Зокрема, не досліджені в повному обсязі пускові механізми змін з боку нейроцитів під впливом гіпоксії. Недостатньо розроблені питання лікування новонароджених із асфіксією та її наслідків. Водночас механізми розвитку асфіксії потребують подальшого вивчення й уточнення Т.К. Мавропуло, 2004; М.І. Когутницька, 2004; Е.В. Зедгенизева, 2006; А.П. Гадунин, 2008; М.Ю. Шишмакова, 2008.

Враховуючи відсутність комплексних системних досліджень патологічних змін енергообміну в аспекті мітохондріальної недостатності, поліморфізму генів та індивідуальних особливостей новонароджених, а також низку проблем лікування і попередження тяжких уражень нервової системи у немовлят під час пологів, проблема захворюваності на асфіксію набуває сьогодні все більшої актуальності, оскільки від її вирішення залежить здоров'я і показники інвалідності дітей України.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація тісно пов'язана із планом науково-дослідної роботи ВДНЗ України "Українська медична стоматологічна академія" (м. Полтава) "Моніторинг стану здоров'я фізичного, нервово-психічного розвитку передчасно народжених дітей з низькою масою тіла, які народилися в Полтавській області за останні 10 років", (№ державної реєстрації 0107U001583). Виконана в межах НДР ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України" і є фрагментом комплексної теми "Розробити технології підвищення ефективності діагностики, профілактики та лікування ЦМВ інфекції та герпесу ІІ типу у новонароджених від інфікованих матерів", (№ державної реєстрації V01.05. Y000308).

Мета роботи - зменшення смертності, захворюваності, інвалідизації дітей та підвищення якості їх життя шляхом розробки та впровадження удосконаленої системи надання медичної допомоги новонародженим, які перенесли асфіксію, на основі клініко-експериментального вивчення основних ланок патогенезу даного захворювання.

Задачі дослідження:

1. Провести епідеміологічне дослідження глибиною в шість років (2000-2005 рр.) щодо вивчення особливостей клінічного перебігу асфіксії і її наслідків у новонароджених Полтавської області.

2. Вивчити морфофункціональний стан мітохондрій стовбура мозку нейроцитів та імуногістохімічні особливості експресії генів CD95 АРО-1/Fas і Всl-2 у щурят в умовах експериментальної моделі гіпоксії.

3. Дослідити роль мітохондріальної дисфункції в каскаді патологічних змін на клітинному рівні у новонароджених дітей з асфіксією в ранньому неонатальному періоді шляхом вивчення у них: енергетичного забезпечення клітин (за активністю ЛДГ, СДГ); ендотеліальної дисфункції (за сумарним рівнем нітритів та нітратів); проникливості клітинних мембран (за рівнем НСЕ, КФК-ВВ); активності прозапальних та протизапальних цитокінів (за рівнем IL-1в, IL-6) й обґрунтувати концепцію механізмів уражень ЦНС у вказаного контингенту дітей.

4. Вивчити роль генетичної детермінанти генів GSTT1, GSTM1 у новонароджених в реалізації тяжкого перебігу асфіксії та неврологічних наслідків.

5. Науково обґрунтувати та розробити алгоритм поетапної діагностики та прогнозування розвитку уражень ЦНС у дітей, які перенесли асфіксію, на основі розрахунку коефіцієнтів співвідношення шансів та операційних характеристик діагностичних (клінічних, біохімічних, імунологічних) тестів.

6. Вивчити ефективність нейропротекторної та метаболічної терапії в комплексному лікуванні новонароджених з асфіксією шляхом морфофункціонального й імуногістохімічного дослідження в експериментальних тварин та рандомізованого випробування у дітей.

7. Науково обґрунтувати, розробити й оцінити медичну ефективність кластерної моделі організаційних та лікувально-реабілітаційних заходів менеджменту асфіксії, спрямованих на зменшення смертності, захворюваності, інвалідизації та підвищення якості життя дітей.

Об'єкт дослідження - асфіксія у новонароджених.

Предмет дослідження - патогенез, діагностика та лікування асфіксії у новонароджених дітей, морфофункціональний стан тканин головного мозку щурят при експериментальній гіпоксії.

Методи дослідження - клінічний перебіг захворювання, процеси енергозабезпечення, маркери гіпоксичного ураження, цитокіновий каскад, делеційний поліморфізм генів.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше в Україні проведено епідеміологічне дослідження поширеності асфіксії у новонароджених дітей Полтавської області за 2000-2009 рр., розраховано шанси ризику розвитку цієї патології, особливості її клінічного перебігу та частоту неврологічних ускладнень.

Уперше в експерименті показано наявність "мітохондріального дистресу" в нейроцитах тварин, які зазнали дії тяжкої гіпоксії, порушення співвідношення рівня експресії проапоптотичних та протиапоптотичних генів у бік достовірного збільшення експресії проапоптотичних генів при помірній гіпоксії та протиапоптотичних - при тяжкій гіпоксії.

Уперше продемонстровано місце та роль "мітохондріального дистресу" в ієрархічному каскаді патологічних змін на генетичному, молекулярному, клітинному та метаболічному рівнях, зокрема доведено наявність енергетичного колапсу клітин, руйнування цитоплазматичних мембран, активацію прозапальних на тлі пригнічення синтезу протизапальних цитокінів та епітеліальну дисфункцію впродовж раннього неонатального періоду у новонароджених дітей із тяжкою асфіксією.

Уперше встановлено роль алельного поліморфізму генів GSTT1 і GSTM1 у розвитку тяжкої асфіксії у новонароджених дітей та формуванні у них неврологічних ускладнень.

Науково обґрунтовано та удосконалено алгоритм обстеження новонароджених щодо ранньої діагностики гіпоксичного ураження ЦНС та прогнозування розвитку подальших неврологічних порушень у дітей на основі розрахунку операційних характеристик, клінічних, біохімічних, імунологічних, генетичних та діагностичних тестів.

Удосконалено схему лікування новонароджених дітей, які перенесли асфіксію в ранньому неонатальному періоді, на основі проведення експериментальних досліджень у тварин та рандомізованого дослідження клінічної ефективності нейропротекторної та метаболічної терапії у дітей.

Науково обґрунтовано кластерну програму організаційних і лікувально-реабілітаційних заходів менеджменту новонароджених дітей із асфіксією та доведено її ефективність щодо зниження захворюваності, смертності й інвалідизації даної групи дітей.

Практичне значення одержаних результатів. Полягає в тому, що результати дослідження стали підставою для:

На галузевому рівні:

1. Розробки методу лікування новонароджених, які перенесли асфіксію, з використанням препаратів метаболічної, нейропротекторної дії (патент на корисну модель № 26174 від 10.09.2007 "Спосіб лікування перинатальної асфіксії у доношених новонароджених у ранньому неонатальному періоді").

2. Розробки шкали нейроповедінкового моніторингу (ШНПМ) немовлят (патент на корисну модель № 27622 від 17.11.2007 "Спосіб оцінювання неврологічного статусу немовлят, які перенесли перинатальну асфіксію").

3. Підготовки методичних рекомендацій "Ентеральне харчування новонароджених дітей у відділеннях інтенсивної терапії".

4. Написання навчально-методичних посібників "Анестезіологія та інтенсивна терапія у дітей" (2006 рік), "Неонатологія з позиції сімейного лікаря" (2007 рік, перше видання) та "Неонатологія з позиції сімейного лікаря" (2009 рік, друге видання).

На регіональному рівні:

Розробки обласної програми "Проблеми перинатальної асфіксії та шляхи зниження смертності, захворюваності та інвалідизацїї дітей Полтавської області".

Впровадження результатів досліджень. Результати дослідження впроваджені в практику роботи лікувальних закладів ВІТН мм. Полтави, Кременчука, Кіровограда, Вінниці, Тернополя, Ужгорода та Чернівців.

Матеріали дисертації включені до навчальних програм з підготовки спеціалістів на до- та післядипломному етапах на кафедрі педіатрії № 1 з пропедевтичною педіатрією та дитячими інфекційними хворобами ВДНЗ України "Українська медична стоматологічна академія" шляхом доповнення робочих планів новими розділами і положеннями.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним науковим дослідженням, яке виконувалося на кафедрі педіатрії №1 з пропедевтичною педіатрією та дитячими інфекційними хворобами ВДНЗ України "Українська медична стоматологічна академія" (м. Полтава) та ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України" (м. Київ). Автором самостійно проведено вивчення й узагальнення вітчизняної та зарубіжної літератури з проблем впливу асфіксії на стан здоров'я дітей та наслідків останньої на ЦНС, визначено мету та завдання дослідження, самостійно виконані всі розділи дисертації, сформульовано основні положення й висновки, науково обґрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку наукові праці та виступи на конференціях і конгресах.

Особисто здобувачем проведено клінічні спостереження, здійснено аналіз результатів клінічних та експериментальних досліджень із застосуванням сучасних статистичних та графічних комп'ютерних програм. Автором особисто визначено особливості негативного впливу наслідків асфіксії на неврологічний стан новонародженого на підставі енергетичного обміну (окислювального фосфорилювання) - ЛДГ, цитохімічного аналізу за активністю CДГ; ендотеліальної дисфункції за сумарним рівнем (NO₂^Ї+NO₃^Ї); НСЕ; КФК-ВВ; зміни рівня цитокінів - IL-1в та IL-6; кислотно-лужного стану (КЛС) венозної крові.

Розроблено та впроваджено в практику охорони здоров'я для ранньої діагностики перинатальних уражень у доношених дітей із асфіксією ШНПМ, що сприяє більш ефективному лікуванню у відділеннях інтенсивної терапії, мінімізує тяжкі наслідки гіпоксичного ураження ЦНС.

Під час виконання роботи проводилася комплексна співпраця з ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України" (м. Київ), Інститутом фізіології ім. О.О. Богомольця НАН України, кафедрою медичної генетики та центральною науково-дослідною лабораторією Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, клініко-діагностичною лабораторією "Медичний центр здоров'я" (м. Харків), медико-генетичною лабораторією ТОВ "Гентерс ЛТД" (м. Полтава).

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи були представлені та обговорені на ІV конгресі Асоціації неонатологів України (Київ, 2006), Всеукраїнському науковому форумі "Здоровье женщины и ребенка" (Київ, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Дихальна підтримка новонароджених та інші актуальні питання неонатології" (Львів, 2006), VIII Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні питання педіатрії" (Київ, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Фізіологія і патологія новонароджених" (Київ, 2007), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Проблемні питання метаболічних розладів у дітей та підлітків" (Київ, 2007), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Перинатальна охорона плода: діагностика і фармакокорекція" (Чернівці, 2007), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Проблеми та перспективи розвитку допомоги новонародженим в Україні" (Харків, 2008), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Сучасна нутріціологія в педіатрії: фундаментальні і прикладні аспекти" (Полтава, 2008), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Сучасні проблеми перинатальних інфекцій у вагітних та новонароджених" (Київ, 2008), науково-практичній конференції "Нові технології в педіатричній науці, практиці та освіті", присвяченій 80-річчю з дня народження академіка АМН України Б.Я. Резника (Одеса, 2009), науково-практичній конференції "Дихальна підтримка новонароджених та інші актуальні питання неонатології" (Львів, 2009), конференціях міської та обласної спілки педіатрів (Полтава, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009); регіональних та обласних науково-практичних конференціях.

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 39 наукових працях, у тому числі - 24 статтях у фахових журналах, решта 15 робіт - у матеріалах з'їздів, конференцій, форумів. Видано два навчально-методичних посібники для студентів, інтернів, лікарів. Отримано 2 патенти на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 337 сторінках тексту і складається зі вступу, огляду літератури, восьми розділів власних спостережень, аналізу та узагальнення отриманих результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 96 рисунками, 27 таблицями, які займають 74 сторінок машинопису. Список літератури нараховує 604 джерела, що займають 66 сторінок.

Основний зміст

Матеріали та методи дослідження. Програма дослідження була розроблена, виходячи з поставленої мети та завдань із використанням системного підходу та комплексу епідеміологічних, експериментальних, клінічних, біохімічних, імунологічних, генетичних досліджень. Методологія та методика дослідження ґрунтувалися на засадах Консенсусу з біо- й медичної етики та принципах доказової медицини. Дослідження складалося із 8 етапів, кожен з яких включав конкретні завдання другого порядку.

Перший етап передбачав дослідження наукової медичної літератури, мета-аналізів, системних оглядів, електронних баз даних Pubmed, Medscape та ін. щодо вивчення сучасної концепції патогенезу асфіксії, особливостей її клінічного перебігу та аналізу існуючих стандартів лікування і реабілітації новонароджених з асфіксією.

Другий етап включав вибір напрямів дослідження, визначення мети і завдань, об'єкта, предмета дослідження, обґрунтування методів та обсягу дослідження.

Третій етап складався з ретроспективного дослідження історій хвороб новонароджених, які лікувались у ВІТН Полтавської області, протягом шести років (2000-2005 рр.), присвяченого вивченню поширеності асфіксії, особливостей її перебігу та наслідків у новонароджених. В епідеміологічне дослідження були включені усі новонароджені з діагнозом асфіксія (Р.21.0), які народились в акушерських стаціонарах області в зазначений період. Таким чином, було охоплено 463 немовлят, серед яких 310 дітей з помірною та 153 з тяжкою асфіксією.

На четвертому етапі для вивчення морфологічних та імуногістохімічних змін мітохондрій нейроцитів стовбура мозку щурят при гіпоксії й застосуванні Цереброкурину^® і Ліпіну та їх комбінації було проведено експериментальне дослідження за методикою, адаптованою у відділі вивчення гіпоксичних станів Інституту фізіології ім. О.О. Богомольця НАН України [Середенко, 1987]. Для мікроскопічного дослідження стану нейроцитів брали ідентичні шматочки тканини стовбура мозку щурят від інтактних тварин та тварин, які підлягали дії гіпоксії. Апоптоз у нейроцитах стовбура головного мозку щурів в умовах експериментальної моделі гіпоксії вивчали імуногістохімічним методом визначення експресії генів CD95 АРО-1/Fas та Всl-2. Фарбування зрізів проводилося гематоксилін-еозином та пікрофуксином за Ван-Гізон. Мікроскопічні дослідження здійснювали за допомогою світлооптичного мікроскопу "Olimpus" BH-2 (Японія). Дослідження було проведено на 9 щурах (самиці) та їх 56 щурятах місячного віку з масою 30-35 г. Електронно-мікроскопічне дослідження ультраструктури та функціонального стану мітохондрій нейроцитів проводили за допомогою електронних мікроскопів JEM 100 CX (Японія) та ПEM-125К (Україна). Ідентифікацію процесів, що вивчались, здійснювали за допомогою програми UTHSCSA Image Tool - Version 3.0 (Texas, США) на основі підрахунку кількості мітохондрій, відсотка пошкоджених мітохондрій, їх діаметра. За морфометричною методикою визначали суму поверхонь мітохондрій, пов'язану з енергетичною здатністю органел [К. Ташке, 1980].

Метою п'ятого етапу було ідентифікувати найбільш значущі фактори перинатального анамнезу, що впливають на тяжкість асфіксії у новонароджених. У дослідну групу були включені усі діти з діагнозом асфіксія, які знаходились на лікуванні у ВІТН пологових будинків мм. Полтави та Кременчука. Дослідну групу склали 145 дітей із помірною асфіксією та 55 - із тяжкою, контрольну групу - 70 здорових немовлят.

На шостому етапі дослідження у новонароджених дослідної групи вивчались особливості метаболізму клітин під дією гіпоксії. З цією метою у зазначеного контингенту дітей було проведено дослідження: енергетичного обміну шляхом вивчення активності ЛДГ у сироватці крові та СДГ в лімфоцитах периферичної крові. Загальну активність ЛДГ визначали за допомогою набору реагентів "Філіт-діагностика" кінетичним ультрафіолетовим методом, що базується на оптимізованому стандартному методі відповідно до вимог DGKS (Німецького Товариства Клінічної Хімії) і модифікованому відповідно до рекомендацій SCE (Скандинавського комітету по ензимах).

Вивчення активності ферменту СДГ лімфоцитів периферичної крові новонароджених проводилось за методом, запропонованим Р.П. Нарцисовим (1969).

Оцінку OА, як маркера ендотеліальної дисфункції, проводили за величиною продуктів метаболізму - сумарною кількістю метаболітів у сечі за рівнем нітритів (NO₂^Ї) та нітратів (NO₃^Ї) спектрофотометричним методом із використанням реактиву Гриса F. Lyall et al.,1995.

Дослідження маркерів гіпоксичного ураження ЦНС у дітей вивчалось шляхом визначення рівня в сироватці крові НСЕ та КФК-ВВ. Рівень НСЕ визначали електрохемілюмінесцентним імуноаналізом на аналізаторі "Елексис 2010" фірми "Хоффманн-Ла Рош", а КФК-ВВ - імуноферментним методом на біохімічному аналізаторі "ВІО ЕКОS".

Оцінку ступеня активації про- та протизапальних цитокінів у новонароджених дослідних груп проведено шляхом визначення в сироватці крові рівня IL-1в та IL-6 методом імуноферментного аналізу за допомогою реагентів "ИЛ-1в-ИФА-БЕСТ" й "ИЛ-6-ИФА-БЕСТ".

Генетичний моніторинг новонароджених включав дослідження алельного поліморфізму генів GSTT1 та GSTM1. Матеріалом для проведення цього дослідження слугувала пуповинна кров новонароджених основної групи та периферійна кров здорових немовлят. Алельний поліморфізм GSTT1 та GSTM1 визначали за допомогою мультиплексної полімеразної реакції. Ампліфікацію виділеної ДНК проводили в реакційній суміші за M. Arand та ін. (1996).

Сьомий етап був присвячений розробці алгоритму ранньої діагностики гіпоксичного ураження ЦНС у новонароджених, які перенесли асфіксію, на ранніх етапах відновлювального періоду. Для цього було розроблено - ШНПМ, яка адаптована до шкали Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale [C.F. Zachariah Boukydis et al., 2004].

Ідентифікація найбільш значущих діагностичних тестів щодо виявлення гіпоксичного ураження ЦНС у дітей відбувалася шляхом розрахунку операційних характеристик - чутливості, специфічності та відношення правдоподібності позитивного й негативного результатів [Власов, 2001].

Восьмий, заключний етап дослідження, містив наукове обґрунтування і розробку програми організаційних, лікувальних та реабілітаційних заходів менеджменту асфіксії у новонароджених дітей та доведення її ефективності.

Організаційні заходи включали розробку та запровадження регіональної програми "Проблеми перинатальної асфіксії та шляхи зниження смертності, захворюваності та інвалідизації дітей Полтавської області".

Медична ефективність метаболічної та нейропротекторної терапії була підтверджена шляхом проведення рандомізованого дослідження дітей.

Базуючись на даних епідеміологічного, експериментального, клінічного дослідження, а також отриманих результатах основних змін метаболізму та алельного поліморфізму генів, які кодують антиоксидантний захист GSTT1, GSTM1, й аналізу взаємозв'язків між ними та ранніми маркерами гіпоксичного ураження ЦНС у новонароджених дітей із асфіксією, була розроблена схема патогенезу асфіксії з позицій "мітохондріального дистресу".

Результати досліджень, що проводилися при виконанні дисертаційної роботи, заносились у спеціально розроблені карти обстеження та в комп'ютерну базу даних. Для обробки кількісних величин використовувалися традиційні методи параметричної та непараметричної статистики [Мінцер та ін., 2003; О.В. Гойко, 2004]. Аналіз впливу чинників на тяжкість асфіксії проводився шляхом розрахунку коефіцієнта співвідношення шансів (КСШ) для кожного з них [Власов, 2001]. За допомогою методів параметричної статистики здійснювались: перевірка нормальності розподілу кількісних ознак; перевірка рівності генеральних дисперсій із використанням критерію Фішера; перевірка гіпотез щодо рівності генеральних середніх з використанням t-критерію Стьюдента Е.В. Гублер, 1990]. За допомогою параметричних методів визначалися основні статистичні характеристики, а саме: середнє значення (М), похибка середнього значення (m), стандартне (середньоквадратичне) відхилення (СКВ), довірчий інтервал (ДІ), досягнутий рівень значимості (р) тощо. Порівняння відносних або виражених у відсотках величин здійснювалося за допомогою критерію ² (хі-квадрат). Для визначення взаємозв'язків між окремими показниками та тенденцій зміни їх значень використовували методи кореляційно-регресійного аналізу. Аналіз та статистичне оброблення даних проведених досліджень проводились на персональному комп'ютері з використанням пакета прикладних програм STATISTICA 7.0 та MS Excel XP.

Результати досліджень та їх обговорення. Ретроспективним дослідженням дітей, які перенесли асфіксію, показано, що кількість новонароджених з асфіксією, які потребують інтенсивної терапії, зменшується, але стан цих дітей стає більш тяжким, що підтверджується достовірним збільшенням питомої ваги тяжкої асфіксії в когорті обстежених дітей (з 27,5±7,06 % у 2000 році до 50±6,93 % у 2005 році, р<0,05). За цей час достовірно збільшилась: питома вага дітей, у яких констатовано набряк мозку (з 7,5±2,85 % у 2000 році до 55,76±6,88 % у 2005 році, р<0,05); дітей, які мали меконіальну аспірацію (з 8,2±2,96 % у 2000 році до 21,15±5,51 % у 2005 році, р<0,05); дітей, у яких виявлено гіпоксичну міокардіопатію (з 7,5±2,85 % у 2000 році до 53,84±6,82 % у 2005 році, р<0,05); дітей, які потребували респіраторної підтримки у вигляді ШВЛ із перших годин життя (з 7,5±2,85 % у 2000 році до 51,92±6,93 % у 2005 році, р<0,05); дітей, які потребували застосування кардіотонічних засобів (допміну, добутаміну) (з 15,0±5,65 % у 2000 році до 61,34±6,75 % у 2005 році, р<0,05); дітей, які потребували подальшого лікування в умовах ВІТН (5,0±3,45 % у 2000 році та 50,0±6,93 % у 2005 році, р<0,05). Розрахунок КСШ виявив, що відшарування плаценти (КСШ 6,72 (95 % ДІ 5,92:7,52, р<0,05)), стимуляція пологової діяльності (КСШ 3,19 (95 % ДІ 2,81:3,57, р<0,05)), загроза переривання вагітності (КСШ 1,4 (95 % ДІ 1,23:1,57, р<0,05)) у матерів достовірно асоціюються з розвитком асфіксії у новонароджених дітей.

Для розкриття ролі порушень клітинного енергообміну в ґенезі гіпоксичних уражень мозку після перенесеної гіпоксії та ключових змін у мітохондріях проведені експериментальні дослідження, спрямовані на вивчення енергообміну й стану активації енергетичних, репаративних процесів у ЦНС шляхом вивчення морфофункціональних змін у нейроцитах щурів та регуляції апоптозу в умовах гіпоксії.

При гістологічному дослідженні мозку експериментальних тварин, які зазнали дії помірної та тяжкої гіпоксії, виявлено перивентрикулярний та перицелюлярний набряк тканин стовбура мозку, а також різні фази апоптозу й апонекрозу при вогнищах спонгіозу й некрозу у тварин із тяжкою гіпоксією, у той час як у інтактних щурят ці явища були відсутні.

Результати дослідження засвідчили, що експресії маркерів апоптозу генів CD95 АРО-1/Fas та Всl-2 у нейроцитах щурят за умови гіпоксії мають достовірно більший рівень експресії гену Всl-2 (14,4±0,4 %) та достовірно менший рівень експресії гену CD95 АРО-1/Fas (6,2±0,2 %) у тварин, які зазнали дії тяжкої гіпоксії в порівнянні з інтактними.

При електронно-мікроскопічному дослідженні ультраструктури та функціонального стану мітохондрій нейроцитів у щурят, які зазнали дії помірної та тяжкої гіпоксії, було виявлено збільшення діаметра мітохондрій (0,34±0,04 мкм та 0,41±0,02 мкм), ніж у інтактних тварин (0,20±0,02 мкм, р<0,05), яке могло бути обумовлено набуханням органел та змінами їх енергетичного стану. Слід зазначити, що набухання органел може здійснюватися як за рахунок змін проникливості мітохондріальних мембран, так і завдяки змінам енергетичного метаболізму, а саме активації синтезу АТФ чи гліколізу. Як показало проведене дослідження, у тварин, які перенесли помірну гіпоксію, збільшення максимального діаметра мітохондрій складало у середньому 70 %, що можна розглядати як один із показників переходу органел у енергезований стан, а у щурят, які зазнали дії тяжкої гіпоксії, досліджуваний параметр збільшувався більше, ніж у два рази. Такі зміни прийнято вважати незворотним набуханням, тісно пов'язаним із загибеллю мітохондрій, тим більше, що при цьому відбувалося різке збільшення діаметра паралельно з вакуолізацією та деструкцією. За результатами дослідження були виявлені зміни суми поверхонь мітохондрій, які мали різноспрямований характер; у тварин, які зазнали дії помірної гіпоксії, даний показник був достовірно більший, ніж у інтактних тварин (4,8±0,5 мкм ² проти 3,9±0,3 мкм ²), тоді як у тварин, що зазнали дії тяжкої гіпоксії, достовірно меншим (3,2±0,2 мкм ² проти 3,9±0,3 мкм ²). У тварин, які зазнали дії помірної гіпоксії, співвідношення кількості мітохондрій, їх діаметра та суми поверхонь мали більш оптимальний характер, а саме - помірне зростання діаметрів при практично стабільній кількості. Зменшення суми поверхонь мітохондрій в одиниці об'єму у щурят, які перенесли тяжку гіпоксію, може розглядатись як результат більш тяжких та незворотних змін у структурі мітохондріального апарату нейроцитів і, відповідно, порушення енергетичного метаболізму. Проведене дослідження показало, що під дією гіпоксії у тварин відбувається мозаїчне руйнування мієліну, яке найбільш виражене при тяжкій гіпоксії, і викликає деструкцію з елементами набряку.

При електронно-мікроскопічних дослідженнях виявлено наявність "структурного дистресу" мітохондрій, який характеризується майже повною відсутністю юних форм мітохондрій, збереженням тільки їхньої оболонки, збільшенням діаметра з вакуолізацією та їх деструкцією. Такі зміни переважно є незворотними, тому ми звертаємо увагу на нагальну необхідність впливу саме на ранні етапи відновлювального періоду з метою поновлення конвеєра мітохондрій і, відповідно, нормалізації енергообміну нейроцитів мозку.

Дані епідеміологічного та експериментального досліджень обумовили подальші клінічні дослідження, метою яких було дослідити рівень патологічних змін на генетичному, молекулярному, клітинному та метаболічному рівнях у новонароджених дітей, які перенесли асфіксію.

Аналіз перинатального анамнезу з розрахунком КСШ показав, що наявність у матері під час вагітності токсикозу - КСШ 0,62 (95 % ДІ 0,55:0,69, р<0,05), анемії - КСШ 0,99 (95 % ДІ 0,87:1,11, р>0,05), фетоплацентарної недостатності - КСШ 0,59 (95 % ДІ 0,52:0,66, р<0,05), багатоводдя - КСШ 0,36 (95 % ДІ 0,32:0,40, р<0,05), кольпіту - КСШ 1,05 (95 % ДІ 0,92:1,18, р>0,05) не впливає на розвиток асфіксії у дитини. Більше того, даний аналіз продемонстрував, що слабкість пологової діяльності - КСШ 1,05 (95 % ДІ 0,92:1,18, р>0,05), операція Кесаревого розтину - КСШ 1,05 (95 % ДІ 0,92:1,18, р>0,05), накладання щипців - КСШ 0,57 (95 % ДІ 0,50:0,64, р<0,05), передчасне вилиття навколоплідних вод - КСШ 0,85 (95 % ДІ 0,75:0,95, р<0,05), обвиття пуповини навколо шиї дитини - КСШ 0,92 (95 % ДІ 0,81:1,03, р>0,05), прееклампсія - КСШ 0,62 (95 % ДІ 0,55:0,69, р<0,05) також не впливають на розвиток асфіксії у дитини. В той же час загроза переривання вагітності - КСШ 1,4 (95 % ДІ 1,23:1,57, р<0,05), стимуляція пологової діяльності - КСШ 3,19 (95 % ДІ 2,81:3,57, р<0,05), відшарування плаценти - (КСШ 6,72 (95 % ДІ 5,92:7,52, р<0,05) суттєво підвищують шанси дитини мати асфіксію при народженні. Оцінка за шкалою Апгар менше трьох балів на першій хвилині - КСШ 2,11 (95 % ДІ 1,86:2,36, р<0,05), народжені діти з вагою понад 4 кг - КСШ 1,66 (95 % ДІ 1,46:1,86, р<0,05), проведення ШВЛ у ранній неонатальний період - КСШ 1,5 (95 % ДІ 1,32:1,68, р<0,05) підвищують ризики мати ускладнення з боку ЦНС, а наявність синдрому пригнічення - КСШ 0,27 (95 % ДІ 0,24:0,30, р<0,05) та судом - КСШ 0,55 (95 % ДІ 0,48:0,62, р<0,05) не мають суттєвого впливу на подальший розвиток дитини.

Дослідження показало, що у дітей з асфіксією спостерігається енергетичний дистрес, який у новонароджених із помірною асфіксією має компенсаторний характер, а у дітей з тяжкою - декомпенсаторний. Це підтверджується достовірно вищою активністю ЛДГ у дітей із помірною асфіксією, ніж у здорових дітей, як на першу добу життя (769,4 Од/л проти 211,35 Од/л, р<0,05), так і на третю добу (658,0 Од/л проти 187,75 Од/л, р<0,05). Крім того, у зазначеного контингенту дітей виявлено достовірне переважання лімфоцитів із гранулами високої активності (371,33 гранул) над гранулами з помірною активністю (166,5 гранул, р<0,05) та низькою активністю (163,75 гранул, р<0,05) на першу добу життя та зберігання такого співвідношення кількості гранул різної активності і на шосту добу життя. Саме такий розподіл лімфоцитів за кількістю гранул низької, помірної та високої активності притаманний і здоровим дітям.

Про виснаження компенсаторно-пристосувальних механізмів енергозабезпечення клітин у дітей із тяжкою асфіксією свідчить достовірно нижчий рівень ЛДГ, ніж у дітей із помірною асфіксією на першу добу життя (352,84 Од/л проти 769,4 Од/л, р<0,05) та на третю добу життя (315,0 Од/л проти 658,0 Од/л, р<0,05). Також дослідженням виявлено відсутність достовірної різниці в кількості клітин із низькою (150,0 гранул), помірною (134,2 гранул) та високою активністю (289,4 гранул), (р>0,05) у новонароджених із тяжкою асфіксією на першу добу життя та повну відсутність гранул з високою та середньою активністю на шосту добу життя. На нашу думку, депресія СДГ при тяжкій асфіксії сприяє наступній неадекватній відповіді лімфоцитів на будь-яку зовнішню дію та підкреслює глибину й тяжкість метаболічних розладів. Таким чином, у дітей за умови дії тяжкої асфіксії спостерігається "мітохондріальний дистрес", який призводить до тяжкого порушення енергозабезпечення клітин.

Дослідження сумарної екскреції нітратів та нітритів (NO₂^Ї+NO₃^Ї) у здорових немовлят показало їх низький рівень відразу після народження з достовірним збільшенням цього показника на третю добу (відповідно 16,08 та 74,18 мкмол/л, р<0,05) і зниженням на шосту добу життя (відповідно 74,18 та 33,70 мкмол/л, р<0,05). Зважаючи на роль ОА в регуляції мікроциркуляції, слід розглядати високу продукцію NO₂^Ї+NO₃^Ї на третю добу як необхідну умову для нормальної адаптації новонародженого в період значної перебудови гемодинаміки й глибоких метаболічних змін на тканинному та органному рівнях. В умовах тривалої дії гіпоксії спочатку відбувається значне зростання продукції NO₂^Ї+NO₃^Ї, що відіграє захисну роль, а в подальшому має місце її зниження. Саме про виснаження продукції NO₂^Ї+NO₃^Ї, на нашу думку, свідчить відсутність достовірного збільшення величини цього показника у немовлят із тяжкою асфіксією на третю добу, порівняно з першою добою. В той же час у дітей із помірною асфіксією відбувається достовірне збільшення NO₂^Ї+NO₃^Ї на третю добу, але рівень NO₂^Ї+NO₃^Ї є достовірно нижчим, ніж у здорових немовлят (відповідно 74,18 та 33,52 мкмол/л, р<0,05). На шосту добу у новонароджених із помірною асфіксією рівень NO₂^Ї+NO₃^Ї залишається таким же (33,38 мкмол/л, р>0,05), а у немовлят із тяжкою асфіксією достовірно збільшується (35,51 мкмол/л, р<0,05). Збільшення рівня NO₂^Ї+NO₃^Ї у немовлят із тяжкою асфіксією на шосту добу свідчить про вираженість ендотеліальної дисфункції. Відсутність підвищення продукції NO₂^Ї+NO₃^Ї на третю, а потім збільшення на шосту добу в дітей із тяжкою асфіксією, на нашу думку, призводить до значної гемодинамічної перебудови, ступінь якої визначає характер та швидкість постнатальної адаптації дитини при зазначеному патологічному стані.

Надмірне утворення метаболітів OА, неконтрольована генерація активних форм кисню створює передумови для ушкодження білків і клітинних мембран та загибелі нервових клітин. Таким чином, можна припустити, що енергодефіцит поряд з ендотеліальною дисфункцією може бути пусковим механізмом каскаду метаболічних змін, які призводять спочатку до підвищення проникливості клітинних мембран, а потім і до загибелі самих клітин, котра в подальшому може відбуватися шляхом некрозу або апоптозу.

Проведене дослідження продемонструвало відсутність достовірної різниці у показниках рівня ферменту НСЕ ніж у здорових дітей, так і у дітей з помірною або тяжкою асфіксією відразу після народження, що свідчить, напевно, про те, що в першу добу життя адаптація дитини до зовнішнього середовища іде з однаковим навантаженням, як у дітей з асфіксією, так і без неї.

У динаміці (на третю добу від народження) неонатального періоду у здорових дітей рівень НСЕ порівняно з першою добою достовірно знижувався і склав відповідно 37,31 нг/мл проти 48,11 нг/мл, (р<0,05). В той же час у дітей, які перенесли помірну асфіксію, рівень НСЕ залишався на тому ж рівні, що і в першу добу, відповідно 54,62 нг/мл проти 50,51 нг/мл, (р>0,05) та був достовірно вищий, ніж у немовлят здорової групи на третю добу. У новонароджених із тяжкою асфіксією рівень НСЕ на третю добу достовірно не збільшився порівняно з першою добою (відповідно 65,09 нг/мл проти 51,94 нг/мл), і був вірогідно більшим, ніж у здорових дітей (відповідно 65,09 нг/мл проти 37,31 нг/мл). Згідно з отриманими даними, підвищення рівня НСЕ на третю добу життя дає підстави припустити, що саме в цей період відбуваються органічні зміни в клітинах нейроцитів, обумовлені перенесеною асфіксією.

Унаслідок пошкодження мембран мозкових клітин та порушення гематоенцефалічного бар'єру стає можливим проникнення в сироватку крові ферменту КФК-ВВ. Результати дослідження показали, що вже на першу добу рівень КФК-ВВ у новонароджених із помірною асфіксією (66,01 Од/л) та тяжкою асфіксією (72,0 Од/л) був достовірно вищим, ніж у здорових дітей (43,32 Од/л). На третю добу у здорових новонароджених рівень КФК-ВВ залишався таким же (32,37 Од/л, р>0,05), у той час як у немовлят із помірною асфіксією він знизився майже вдвічі (66,01 Од/л проти 26,09 Од/л, р<0,05) й досяг рівня здорових дітей (26,09 Од/л та 32,37 Од/л, р>0,05), а у немовлят із тяжкою асфіксією залишався високим і достовірно вищим, ніж у здорових новонароджених та дітей із помірною асфіксією (відповідно 54,28 Од/л проти 32,37 Од/л та 26,09 Од/л).

Відомо, що гіпоксія та ішемія сприяють розвитку декомпенсованого оксидантного стресу, який запускає цілу низку метаболічних реакцій та сприяє синтезу цитокінів IL-1в, IL-6. Проведені дослідження рівня цитокінів показали, що у дітей із помірною асфіксією в першу добу життя рівень IL-1в достовірно не відрізнявся від рівня цього показника у здорових немовлят. У той же час у немовлят із тяжкою асфіксією рівень IL-1в був достовірно вищим, ніж у здорових немовлят та дітей, які перенесли помірну асфіксію (відповідно 1,27 пг/мл проти 0,66 пг/мл та 0,82 пг/мл).