Діагностика детермінованих порушень оклюзії та функціональних структур зубо-щелепної системи у хворих на фоні ревматоїдної патології та їх лікування

Аналіз електроміографічного дослідження функціонального стану м'язів у хворих на ревматоїдний артрит у фазі ремісії, демонструє переважно однобічне несиметричне ураження волокон м'язів у ранній стадії захворювання. Процеси гальмування збільшеної біоелектричної активності можуть виконувати функцію пускових механізмів процесів адаптації. Після проведеного комплексного лікування на електроміограмах визначалось збільшення амплітуди сплесків до рівня контрольної групи, зменшення тривалості жувального циклу та періодів спокою в терміни до 3-х місяців, що є характерними електроміографічними ознаками правильно обраного лікування у хворих на ревматоїдний артрит у фазі ремісії.

Аналізуючи результати електроміографічного дослідження функціонального стану м'язів у хворих на склерозуючий та деформуючий артрози, ми можемо констатувати переважно однобічне несиметричне ураження волокон м'язів у хронічній фазі захворювання. Функціональне перевантаження було характерною ознакою для довготривалого ураження м'язових волокон, тобто для хронічних процесів. Після проведеного комплексного лікування на електроміограмах визначалось середньостатистичне збільшення амплітуди сплесків до рівня контрольної групи; зменшення тривалості жувального циклу та періодів спокою в терміни до 6-и місяців є характерними електроміографічними ознаками правильно обраного лікування у хворих на склерозуючий та деформуючий артрози.

Принципових відмінностей в електроміографічних записах у хворих на склерозуючий та деформуючий артрози нам виявити не вдалося.

Аналіз електроміографічного дослідження функціонального стану м'язів у хворих на м'язово-суглобову дисфункцію показує переважно однобічне несиметричне ураження волокон м'язів, що відповідає стану гіпертонусу. Після гіпертонусу починалися процеси гальмування збільшеної біоелектричної активності, відстроченості рефлекторної відповіді, що було характерно для довготривалого ураження м'язових волокон та потребувало змін у тактиці обстеження та подальшого лікування. В процесі комплексного лікування, після тривалого терміну функціонального перевантаження починалися процеси гальмування збільшеної біоелектричної активності, що було пусковим механізмом процесів адаптації. Середньостатистичне зменшення амплітуди сплесків до рівня контрольної групи, зменшення тривалості жувального циклу та періодів спокою в терміни до 6-и місяців є характерними електроміографічними ознаками правильно обраного лікування у хворих на м'язово-суглобову дисфункцію.

Підводячи підсумок електроміографічному дослідженню, можна констатувати наступне. Через тиждень після початку лікування мала місце м'язова дискоординація, яка у хворих 1, 2 та 5-ої груп достатньо швидко вирівнювалась і в терміни до 3-х місяців приймала форму функціональної асиметрії. На наш погляд, патогенез перебудови в цих групах виглядає наступним чином: м'язи мали лише функціональне ураження, без ознак органічної патології і, власне, спазм м'язових волокон був курковим механізмом процесів адаптації. У хворих 3 та 5-ої груп період м'язової адаптації був відтермінований не менш як до 6-и місяців. З оглядом на те, що ці хворі мали ураження сполучної тканини в хронічній стадії, вірогідно припустити ураження сполучної частини м'язового волокна - інтрафузальних тяжів. М'язи в цьому випадку не здатні до компенсації навантаження, яке трансформувалось на суглобові головки, що, у свою чергу, викликало в них склеротичні або деформуючі зміни.

З метою дослідження функціонального стану нижньої щелепи ми використовували аксіографію, яка дозволяє задокументувати рухи нижньої щелепи і, тим самим, прогнозувати вибір ортопедичного лікування. Дослідження базувались на стандартному протоколі дослідження, що був рекомендований фірмою-виробником, який дозволяв нам оцінювати та порівнювати отримані дані.

Аксіографічні дослідження використовувались рядом авторів для діагностики оклюзійних розладів (А.В. Цимбалистов, Е.Е. Статовская, 2005; В.А. Хватова, 2007), але в літературі відсутні дані про застосування цієї методики для вивчення ефективності лікування при детермінованих порушеннях оклюзії та функціональних структур на фоні ревматоїдної патології. Оскільки цей метод не може бути використаний для самостійної діагностики, ми рекомендуємо його доповнювати клінічними, функціональними, морфологічними, лабораторними та статистичними дослідженнями .

При розвитку оклюзійних порушень з одного боку щелепи спостерігалися значні зміни стану кісткової тканини, особливо в різних відділах суглобної головки скронево-нижньощелепного суглобу. З іншого боку щелепи, при розвитку загальносоматичної патології, може спостерігатися посилення процесів кісткового ремоделювання, дослідження якого і стало одним із завдань нашої роботи. Для його вирішення проведені денситометричні дослідження головки скронево-нижньощелепного суглоба в п'яти точках, які в найбільшій мірі можуть піддаватися процесам ремоделювання у зв'язку з навантаженням та ремоделяційною перебудовою при остеопорозі на тлі загальносоматичної патології.

Як показали наші дослідження, найбільше виражені зміни показника денситометрії спостерігалися у хворих в залежності від захворювання та патогенетичних факторів розвитку патології.

Відносна рентгенологічна щільність суглобових головок СНЩС була різною і залежала не лише від точки вимірювання та загального захворювання досліджуваних, а й від сторони жування. У хворих із деформуючим артрозом найбільша різниця спостерігалась у точках вимірювання на медіальній поверхні суглобової головки та на дистальному скаті суглобової головки. На звичній стороні жування значення у точці вимірювання на медіальній поверхні суглобової головки було значно більшим (93 ум. од.), у точці вимірювання на дистальному скаті суглобової головки - значно меншим (58 ум. од.). В інших точках співвідношення щільності на робочій та балансуючій сторонах відрізнялось незначно. Привертає увагу зменшення щільності компактної речовини суглобових головок на звичній стороні жування. На загальному тлі рівень значень у хворих зі склерозуючим артрозом був вищий від значень при інших захворюваннях, особливо у точці вимірювання на медіальній поверхні суглобової головки, і достатньо рівновисоким в інших точках вимірювання.

Серед усіх нозологічних одиниць щільність компактної речовини була найбільшою в точці виміру на дистальному скаті суглобової головки, а найменшою - в точці виміру на тілі суглобових головок.

Достовірна асиметрія значень показників щільності спостерігалась при деформуючому та склерозуючому артрозах на звичній і балансуючій сторонах жування. При ревматоїдних артритах і м'язово-суглобовій дисфункції асиметрія рентгенологічної щільності на звичній та балансуючій сторонах жування не мала принципової різниці.

Характер перебігу ревматичного процесу визначається цитокінами, які продукуються в основному активованими макрофагами, нейтрофілами і лімфоцитами. Вивчення вмісту деяких прозапальних (ІЛ-1в та ІЛ-6) цитокінів показало різноплановий характер змін їх рівня в залежності від характеру клінічного перебігу патології.

Як показали наші дослідження, найвищий рівень цитокінів у крові був у хворих на ревматоїдний артрит в активній фазі. Вміст інтерлейкіну-1 (144,77±9,2 пкмоль/л) був вищий в порівнянні з таким при ревматоїдному артриті у фазі ремісії (99,516,83 пкмоль/л). При вивченні концентрації інтерлейкіна-6 ми виявили його найвищий рівень у крові при активній фазі ревматоїдного артриту (153,13±8,65 пкмоль/л). Серед хронічних станів найвищий показник інтерлейкіну-6 був при деформуючому артрозі (128,7610,3 пкмоль/л). Рівень інтерлейкіну-6 при м'язово-суглобових дисфункціях, склерозуючому і деформуючому артрозах відрізнявся незначно. Показник ЧНП був високим при ревматоїдному артриті у фазі активного перебігу та при ревматоїдному артриті у фазі ремісії (436,2281,38 пкмоль/л і 433,5639,68 пкмоль/л відповідно). Найнижчий рівень ЧНП був при склерозуючому артрозі (188,5677,51 пкмоль/л). При аналізі показників остеокальцину в крові, ми виявили, що підвищення його рівня спостерігалось при ревматоїдному артриті у фазі активного перебігу (26,172,12 пкмоль/л). Високим рівень його був також при ревматоїдному артриті у фазі ремісії та при деформуючому артрозі. Найбільший ступінь зниження показників остеокальцину ми спостерігали при м'язово-суглобовій дисфункції (18,511,5 пкмоль/л). Таким чином, збереження високого рівня остеокальцина у крові хворих при ревматоїдному артриті у фазі активності, деформуючому артрозі та склерозуючому артрозі свідчить про можливість подальшого прогресування деструктивних процесів при відсутності підтримуючої терапії та ортопедичної корекції у хворих на ревматоїдний артрит у фазі активності, на ревматоїдний артрит у фазі ремісії, на деформуючий артроз та склерозуючий артроз.

Після проведеного лікування спостерігалося достовірне зменшення цитокінових показників крові в усіх групах, але відносне зменшення при деформуючому артрозі та склерозуючому артрозі було найвиразнішим - відповідно у 2,6 і 2,4 рази. Незначне зменшення ЧНП спостерігалося при ревматоїдному артриті у фазі ремісії (192,4918,73 пкмоль/л, p<0,05), що свідчить про підтримання запального процесу і, відповідно, розвиток дистрофічних процесів у тканинах при ревматоїдному артриті у фазі активності та у фазі ремісії.

При аналізі показників остеокальцину виявлено, що підвищення його рівня у крові хворих спостерігалось при ревматоїдному артриті у фазі активного перебігу (11,800,72 пкмоль/л, p<0,05). Високим рівень його показників був при ревматоїдному артриті у фазі ремісії та при деформуючому артрозі. Після проведеного комплексного лікування зниження рівня остеокальцина було виявлено в усіх досліджуваних групах, але найвищим його рівень залишався у хворих на ревматоїдний артрит у фазі активності й практично був однаковим у хворих на ревматоїдний артрит у фазі ремісії, деформуючий артроз та склерозуючий артроз. Найбільш низьким його рівень був у хворих із м'язово-суглобовою дисфункцією після лікування (9,810,51 пкмоль/л, p<0,05).

Найбільш суттєве відносне зниження рівня остеокальцину відмічали у хворих з м'язово-суглобовою дисфункцією (2,04) та при ревматоїдному артриті у фазі ремісії (1,99), а найнижче - при ревматоїдному артриті у фазі активності (1,65) та склерозуючому артрозі (1,67). Найбільш виражені процеси нормалізації спостерігалися при м'язово-суглобовій дисфункції. Отримані результати свідчать про вагоме значення комплексного лікування описаних груп хворих. Отже, проведене обстеження та лікування хворих свідчить про необхідність моніторингу клінічного стану та показників кісткового метаболізму протягом всього періоду лікування.

При аналізі показників інтерлейкіна-1 встановлено, що після проведеного лікування спостерігалось його достовірне зменшення, практично до нормальних значень. Найбільшим його зменшення було у хворих на ревматоїдний артрит у фазі ремісії (у 3 рази). Достовірно нижчим цей показник став у хворих при активній фазі перебігу ревматоїдного артриту, але він дещо перевищував показник норми. При деформуючому та склерозуючому артриті ми також отримали достовірно високе зниження даного показника.

Аналогічні дані ми отримали при аналізі динаміки показника інтерлейкіна-6 у крові пацієнтів. Його достовірне зниження свідчило про зменшення запальних процесів та оптимізацію кісткового ремоделювання у зв'язку з проведенням комплексного лікування. При аналізі матриці парних коефіцієнтів кореляції визначається чіткий кореляційний взаємозв'язок із середнім, високим і стійким коефіцієнтом кореляції з вибірковою зміною точок дослідження на рентгенограмах. Останній факт свідчить про виражений вплив цитокінів на процеси кісткового ремоделювання при різних варіантах порушень у суглобах (навантаження, запалення при різних формах захворювань). Кореляційні зв'язки між цими процесами в точках дослідження на медіальному та дистальному скатах суглобових головок виявилися слабкими, що обумовлено меншою ушкоджуючою дією патогенетичних факторів на процеси резорбції в цих точках.

Наукова література містить значну кількість даних стосовно прозапальних інтерлейкінів та показників кісткового ремоделювання (зміни концентрації остеокальцину) (І.Ю.Головач та співавт., 2000; Г.Я. Шварц, 2004; С.В. Сенников, А.Н. Силков, 2005; R. Emshoff et al., 2000; M. Nishimura et al., 2002), але відсутній аналіз взаємозв'язку розвитку патологічного процесу в скронево-нижньощелепному суглобі з оклюзійними порушеннями, пов'язаними з ревматоїдною патологією.

Спеціальне ортопедичне лікування було проведене 133 пацієнтам. Серед них з повними зубними рядами було вилікувано 35 осіб (26,3%). Всі інші вилікувані пацієнти (98 осіб) мали зубні ряди із вторинними дефектами зубних рядів. Серед них 34 хворих (34,7%), мали дефекти І класу за Кеннеді, 38 - (38,8%) дефекти ІІ класу, 24 - (24,5%) дефекти ІІІ класу, 2 (2,0%) - дефекти ІV класу за Кеннеді.

В залежності від стану зубних рядів ми здійснювали різні лікувальні заходи (табл. 1).

Таблиця 1 Ортопедичні заходи при лікуванні хворих з детермінованими порушеннями оклюзії ревматоїдного походження

Використовувалась методика підбору оклюзійних шин, які застосовували при найбільш поширених патологічних станах СНЩС (табл. 2).

Таблиця 2 Застосування оклюзійних шин за нозологічними одиницями

Згідно обраної нами тактики ортопедичного лікування було виготовлено: шин, що роз'єднують прикус - 24; шин, що репонують нижню щелепу в центральне положення - 30; комбінованих (оклюзійно-релаксаційних) - 21.

Проведене комплексне лікування вищенаведених патологічних станів, пов'язаних з ревматоїдним артритом, хронічною патологією скронево-нижньощелепного суглобу та м'язово-суглобовою дисфункцією, свідчить про високу ефективність даного лікування, яке поєднувало загальносоматичну терапію і ортопедичні заходи. Спостереження, проведене за хворими через місяць після проведеного лікування та через 6-8 місяців, свідчило про значний терапевтичний ефект розробленого способу лікування. Так, показники остеоденситометрії проведені через 6-8 місяців свідчили про тенденцію до підвищення щільності кісткової тканини. Достовірні відмінності ми отримали в точці вимірювання на тілі суглобових головок при ревматоїдному артриті у фазу активності на робочій стороні жування. При аналізі показників балансуючої сторони нами не виявлено достовірної різниці даного показника після проведеного лікування, оскільки це може бути пов'язано з відсутністю вираженого патологічного процесу на балансуючій стороні. При аналізі співвідношення показників робочої та балансуючої сторін жування виявлено покращення цього співвідношення і зменшення дисбалансу по показнику щільності кісткової тканини на симетрично розміщених суглобних голівок, що також підтверджує ефективність проведеного лікування.

Таким чином, нами вивчено терміни функціональних та структурних змін зубо-щелепної системи, їх адаптаційні зв'язки у хворих з детермінованими порушеннями оклюзії. Проаналізовано можливості використання знімних та незнімних ортопедичних конструкції у клінічних ситуаціях, які вивчались. Виходячи з цього, нами запропоновано комплексний підхід до проблеми лікування детермінованих порушень оклюзії. Даний метод передбачає використання алгоритму спостереження за пацієнтами до, в процесі та після ортопедичного втручання в комплексі загального та спеціального лікування детермінованих порушень оклюзії. Для реалізації даного завдання нами розроблена бальна оцінка виразності симптомів, яка дозволяє з високим ступенем вірогідності діагностувати детермінантні порушення оклюзії. Одним із головних підсумків роботи, є визначення термінів адаптаційної перебудови тканин протезного поля. Запропоновано терміни та тактику ортопедичних втручань в залежності від визначеної детермінанти. Отримані результати свідчать про неможливість якісного ортопедичного лікування без спостереження за станом зубо-щелепної системи і комплексу загального обстеження пацієнтів. Запропонований метод комплексного обстеження та лікування хворих з детермінованими порушеннями оклюзії базується на індивідуальному підході до пацієнтів, повноцінному відновленню функції жування та більш тривалому збереженню оптимального стану зубо-щелепної системи і здоров'я пацієнта, що вирішує значну стоматологічну проблему стосовно діагностики, диференціальної діагностики та комплексного лікування хворих з детермінованими порушеннями оклюзії та функціональних структур на фоні патології ревматоїдного походження.

оклюзія ортопедичний ревматоїдний

Висновки

В дисертаційній роботі проведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення проблеми діагностики детермінованих порушень оклюзії та функціональних структур зубо-щелепної системи на фоні ревматоїдної патології, взаємозв'язків функціональних та обмінних процесів, лікування детермінованих порушень оклюзії та підвищення ефективності лікування шляхом використання розроблених патогенетично обґрунтованих диференційованих підходів до вибору тактики та стадійності комплексного лікування в залежності від стану кісткового метаболізму, щільності кісткової тканини, стану сполучнотканинних та м'язових елементів. У відповідності до завдань дослідження отриманим результатам ми прийшли до таких висновків.

1. Проведене комплексне клінічне обстеження 133 хворих з детермінованими порушеннями оклюзії та функціональних структур на фоні патології ревматоїдного походження дозволило виявити, що найбільш частим детермінантним захворюванням, що супроводжується порушенням оклюзії, є м'язово-суглобова дисфункція, на яку страждали 47,3% хворих; склерозуючий артроз діагностували у 17,9% хворих; деформуючий артроз - у 16,3% хворих; ревматоїдний артрит в активній фазі та фазі ремісії - порівну - у 8,9% хворих.

2. Для кожної клінічної форми у хворих з детермінованими порушеннями оклюзії та функціональних структур на фоні патології ревматоїдного походження виявлені провідні симптоматичні прояви. Зокрема, найбільшу кількість скарг ми зустріли при ревматоїдному артриті у фазі активності. Гострий біль, його посилення в динаміці рухів нижньої щелепи, іррадіація болю в інші ділянки щелепно-лицевої області, скутість рухів визначали майже всі пацієнти (80% спостережень). Дуже поширеними були підвищення температури та набряк у ділянці СНЩС (85% спостережень). Тупий біль зустрічався рідко - в періодах між нападами гострого болю. Під час ремісії об'єктивні симптоми зникали, залишався лише хрускіт у 75% хворих в скронево-нижньощелепних суглобах. Тупий ниючий біль був більш характерним для хворих з ревматоїдним артритом у фазі ремісії (до 20% спостережень). При деформуючому артозі провідним симптомом був тупий ниючий біль в скронево-нижньощелепному суглобі, який посилювався в динаміці рухів нижньої щелепи.

Склерозуючий артроз мав майже безсимптомний перебіг. Суб'єктивна клінічна картина при деформуючому артрозі була більш вираженою. Але поширеність симптомів була найменшою серед усіх, що були виявлені. Тупий ниючий біль був провідним симптомом, але зустрічався лише в 30% спостережень. Посилення болю в динаміці відкривання роту та його іррадіація зустрічалися в 15±5% спостережень. Гострий біль та скутість рухів ми спостерігали лише в 2 хворих.

У хворих із м'язово-суглобовою дисфункцією провідними скаргами були підсилення болю в ділянці СНЩС та м'язах в динаміці відкривання роту (до 90% спостережень), іррадіація в інші ділянки щелепно-лицевої області (до 40% спостережень); зустрічалися, але не можуть бути визнаними провідними, гострий біль (до 20% спостережень), тупий ниючий біль та скутість рухів (до 20% спостережень).

3. Комплексне обстеження хворих з детермінованими порушеннями оклюзії та функціональних структур зубо-щелепної системи на фоні ревматоїдної патології довело необхідність застосовування вдосконаленої нами схеми з обов'язковим визначенням провідного детермінантного захворювання (за нашими спостереженнями - захворювання ревматоїдного походження). Ретельне стоматологічне обстеження стану СНЩС повинно включати дослідження м'язового комплексу за допомогою електроміографії, сполучної тканини - за допомогою магніторезонансної томографії, стану кісткової тканини - за допомогою променевих методів та остеоденситометрії, стан метаболізму кісткової тканини - за допомогою визначення рівня остеокальцину та комплексу цитокинів (TNF-б, IL-1в, IL-6, ОК), функціонального аналізу рухів нижньої щелепи - за допомогою аксіографії дозволяє об'єктивно оцінити результати проведеного лікування.

4. Одним з найбільш інформативних методів дослідження виявилась магніто-резонансна томографія. МРТ дозволяє за допомогою чітких графічних орієнтирів оцінити розташування суглобової головки та меніску і тим самим планувати конструкцію ортопедичних апаратів і прогнозувати ефективність лікування. Зокрема, при ревматоїдному артриті у фазі активності спостерігати зміни стану меніску, зменшення суглобової щілини та наявність ексудату. При ревматоїдному артриті в фазі ремісії - стоншення менісків та їх зміщення, при склерозуючому артрозі - порушення щільності хряща суглобової головки, зменшення товщини диска та зміна його положення. При деформуючому артозі провідним проявом були деформація суглобових контактних поверхонь. Візуалізація МР-томограм при м'язово-суглобовій дисфункції свідчила про зміни розташування меніска та суглобових головок без зміни їх структури.

5. Зміни рентгенологічних картин нижньощелепної ямки, суглобного горбка та суглобової головки у хворих з детермінованими порушеннями оклюзії та функціональних структур зубо-щелепної системи на фоні ревматоїдної патології виявлено тільки серед пацієнтів з склерозуючим і деформуючим артозами (21,4% спостережень і 23,1% спостережень відповідно). Частота зустрічаємості незміненої компактної пластинки суглобної головки зменшувалась від 100% спостережень (у пацієнтів з ревматоїдним артритом у фазі активності) до 57,2% і 53,8% спостережень (у хворих з склерозуючим і деформуючим артозами). Одночасно значно збільшувалась частота зустрічаємості нерівномірного ущільнення компактної пластинки від 12,5% спостережень (в хворих з ревматоїдним артритом в активній фазі і фазі ремісії) до 28,6% і 38,5% спостережень (у хворих з склерозуючим і деформуючим артозами). Наявність остеофітів по краю головки НЩ відмічено тільки у пацієнтів з деформуючим артозом зі значним збільшенням частоти зустрічаємості - від 14,3% до 23,1% спостережень відповідно. Зміна структури головки НЩ спостерігалась тільки у пацієнтів з склерозуючим і деформуючим артозами з прогресуванням від 21,4% до 38,5% спостережень. Для хворих з м'язово-суглобовою дисфункцією рентгенологічні зміни мали лише прояв атипового розташування динамічних елементів. Рентгенологічні зміни форми та структури елементів у хворих цієї групи були не зустрічалися.

6. За результатами оптичної денситометрії встановлена наявність асиметричних змін щільності суглобових головок СНЩС, яка характеризується найбільшим її ступенем при деформуючому та склерозуючому артрозі. У хворих з ревматоїдним артритом у фазах активності та ремісії або м'язово-суглобовою дисфункцією асиметричні зміни щільності суглобових головок СНЩС не зустрічались, осередки остеопорозу або деструкції не спостерігалися. Найбільші зміни ми спостерігали в точках 1 та 5 (контактні поверхні суглобових головок нижньої щелепи), в точках 2 та 3 (губчата речовина суглобових головок) виявлені осередки остеопорозу. Після проведеного комплексного лікування спостерігається відновлення щільності кісткової тканини та зменшення ступеня її асиметрії.

7. За даними стану показників цитокінового спектру встановлено, що найбільш високими показники IL-1в, IL-6 та ЧНП були при ревматоїдному артриті в фазі активності, достатньо високими були ці показники у хворих з ревматоїдним артритом у фазі ремісії (23,27±1,49% спостережень) та при деформуючому артрозі. Для м'язово-суглобової дисфункції характерно підвищення показників чинника некрозу пухлин. Ці показники можна використовувати як диференційно-діагностичні критерії при складних клінічних ситуаціях. Після проведеного комплексного лікування хворих з детермінованими порушеннями оклюзії та функціональних структур зубо-щелепної системи на фоні ревматоїдної патології спостерігається корекція показників до нормального рівня. Найвищий рівень остеокальцина спостерігався при ревматоїдному артриті в фазі активності (26,17±2,12% спостережень) та був досить високим при ревматоїдному артриті в фазі ремісії (23,27±1,49% спостережень) та деформуючому артрозі (23,44±0,8% спостережень). При склерозуючому артрозі він сягав середнього рівня (20,46±1,23% спостережень) і найнижчим був при м'язово-суглобовій дисфункції (18,51±1,5% спостережень).

8. За результатами функціональних досліджень жувальних м'язів встановлено чіткий зв'язок кількісних та якісних характеристик електроміограм з процесами адаптації при ортопедичному лікуванні. Патологічні зміни на електроміограмах мали прояв збільшення амплітуди активності біоелектричних сплесків та зменшення часу спокою відносно нормальних показників. Найбільш вираженими ці зміни ми реєстрували при МСД. Порушення форми сплесків біоелектричної активності та виникнення атипових сплесків у фазі спокою свідчило про перевантаження м'язів та виникнення гіпертонусу. Під час комплексного лікування спостерігалась корекція амплітуди сплесків та співвідношення „активність - спокій” в бік нормалізації, вирівнювання часових та амплітудних характеристик на робочій та балансуючій сторонах, досліджуючи які можна прогнозувати терміни адаптації до ортопедичних конструкцій в складі комплексного лікування хворих з детермінованими порушеннями оклюзії та функціональних структур зубо-щелепної системи на фоні ревматоїдної патології.

9. Найбільш наочним методом для опису функціонального стану жувального апарата в процесі реабілітації є створення віртуального артикулятора - метод аксіографії. Результати цього графічного методу відображають зміни суглобних та різцевих ознак в динаміці рухів нижньої щелепи в динаміці лікування. Під час комплексного лікування спостерігалась корекція амплітуди рухів нижньої щелепи в бік нормалізації, вирівнювання різцевих та суглобових траєкторій в трьох площинах на робочій та балансуючій сторонах, досліджуючи які можна прогнозувати напрямок корекції рухів нижньої щелепи ортопедичними конструкціями в складі комплексного лікування хворих з детермінованими порушеннями оклюзії та функціональних структур зубо-щелепної системи на фоні ревматоїдної патології.

10. Алгоритм ранньої діагностики та лікування хворих з детермінованими порушеннями оклюзії та функціональних структур на фоні ревматоїдної патології включає лікування основного захворювання, яке детермінує оклюзійні порушення; суворо індивідуалізоване ортопедичне лікування оклюзійних порушень з використанням тимчасових та постійних, знімних та незнімних конструкцій. При безперервних зубних рядах провідними ортопедичними заходами є усунення патологічних суперконтактів та використання тимчасових капових конструкцій. При дефектах зубних рядів провідними ортопедичними заходами є відновлення безперервності зубних рядів, чому передує використання тимчасових капових конструкцій для відновлення функціонального стану анатомічних структур скронево-нижньощелепного суглобу.

Практичні рекомендації

Для проведення адекватного комплексного лікування ми вважаємо за доцільне звернути увагу на наступні особливості ортопедичного лікування.

Ортопедичне лікування хворих на ревматоїдний артрит у фазі активності. Ортопедичне лікування хворих кожної клінічної групи має принципово відмінний характер. У хворих першої групи під час запального процесу виникало напруження у м'язах та порожнині суглоба. Метою лікування було зняття запального напруження у м'язах та суглобах.

В цих випадках ми рекомендуємо застосовувати тимчасові накусувальні пластинки, що перекривають оклюзійну поверхню повністю. Відмінностями оклюзійних шин для хворих І групи було однократне роз'єднання прикусу лише в межах висоти фізіологічного спокою та відсутність чітких відбитків для горбів антагонуючих зубів на оклюзійній поверхні капи з метою запобігання жорсткої іммобілізації та переходу внутрішньосуглобного ексудату в сполучну тканину. В поодиноких випадках (що спостерігалися у 15% хворих І групи) була використана шина конструкції NTI. В результаті лікування зменшення головного болю відмічалося у 80% спостережень, шина з повним перекриттям давала до 90% успішного лікування.

Ортопедичне лікування хворих на ревматоїдний артрит у фазі ремісії Ортопедичне лікування хворих на ревматоїдний артрит у фазі ремісії рекомендуємо направляти на нормалізацію навантаження на динамічні елементи після переходу запального процесу в хронічну стадію. Зменшення еластичності м'язів та амортизаційних властивостей меніску призводило до перерозподілу навантаження на кісткові елементи, що, в свою чергу, потенціювало атрофічні процеси. Оклюзійна корекція, яку ми рекомендуємо проводити хворим цієї клінічної групи, виконувалась також в межах висоти фізіологічного спокою, але із застосуванням шин із чіткими пунктами для фіксації зубів антагонуючої щелепи. Це, в свою чергу, може бути профілактичним засобом звичних вивихів меніску або суглобної голівки.

Ортопедичне лікування хворих на склерозуючий артроз. Ортопедичне лікування хворих на склерозуючий артроз рекомендуємо направляти на відновлення двосторонньої синхронності динаміки елементів ЗЩА. Суглоб, який піддавався надлишковому навантаженню, найчастіше мав деформований меніск, що призводило до іммобілізації суглобної голівки, "видавлювання" меніску, подальшого перевантаження, що, в свою чергу, викликало більші ускладнення і деформації суглобних голівок.

У хворих цієї групи в якості тимчасових кап застосовувались оклюзійні шини, які відновлювали рівновагу суглобних голівок. Найчастіше вони мали неоднакову товщину в дистальних частинах, тим самим розташовуючи суглобні голівки в центральному або відновленому стані. Розподіливши симетрично рівновагу між суглобами, ми даємо можливість відновити рухи менісків та суглобових голівок як за амплітудою, так і за напрямками. Найчастіше були застосовані оклюзійні шини з чіткими оклюзійними поверхнями з метою запобігання подальших патологічних зміщень.

Ортопедичне лікування хворих на деформуючий артроз. Ортопедичне лікування хворих на деформуючий артроз не мало принципових відмінностей від лікування хворих ІІІ клінічної групи.

Метою застосування оклюзійних шин, як і в ІІІ групі, був перерозподіл динамічного навантаження між суглобами рівномірно, але додавалось усунення механічної травматизації м'якотканинних елементів суглобів деформованими поверхнями головок. Однократне роз'єднання прикусу не повинно було перебільшувати відстань між звичною оклюзією та станом фізіологічного спокою в разі значної втрати висоти або дистальних зсувів нижньої щелепи. Відновлення прикусу може проводитись в декілька стадій.

Ортопедичне лікування хворих на м'язово-суглобову дисфункцію. Ортопедичне лікування хворих на м'язово-суглобову дисфункцію мало принципові відмінності. Лікування було направлене на зняття спазму жувальної мускулатури і перебудову міотатичного рефлексу. Оскільки ми впевнилися, що роз'єднання прикусу в межах висоти спокою не викликало перебудови адаптаційних механізмів у м'язах, ми моделювали товщину оклюзійних шин з обов'язковим її перебільшенням, але однократно не перебільшували дві товщини суглобової щілини, що в клініці складало 4-5 мм максимально між оклюзійними поверхнями. В залежності від величини втрати міжальвеолярної відстані такі цикли роз'єднання могли повторюватися до повного відновлення функціонального стану динамічних елементів.

Ми виявили прямо пропорційну залежність між товщиною оклюзійної шини та строком лікування, однак зв'язок в якості лікування між різними типами шин нам простежити не вдалося.

Таким чином:

1. З метою раннього виявлення захворювань та для застосування патогенетичного лікування хворих із детермінованими порушеннями оклюзії ми рекомендуємо наступний діагностичний алгоритм обстеження:

а) проводити ретельне стоматогнатичне обстеження;

б) з метою вивчення стану кісткової тканини в динаміці лікування застосовувати рентгенографію та оптичну денситометрію;

в) з метою вивчення функціонального стану м'язової та сполучної тканини застосовувати електроміографію та магніторезонансну томографію;

г) з метою вивчення функціонального стану нижньої щелепи застосовувати аксіографію;

д) з метою вивчення стану кісткового метаболізму визначати концентрацію остеокальцина та рівень прозапальних і протизапальних цитокинів.

2. Проведені комплексні клініко-лабораторні дослідження дають можливість практичним лікарям стоматологам - ортопедам у разі будь-яких порушень оклюзії на основі оцінки функціонального стану нижньої щелепи, функціонально-метаболічних змін кісткової тканини суглобових елементів та в організмі в цілому, об'єктивно та обґрунтовано планувати терміни комплексного лікування та зробити вибір ортопедичної конструкції із врахуванням перерозподілу жувального навантаження, відновлення цілісності зубних рядів та стану метаболізму в тканинах протезного поля.

3. Розроблене комплексне лікування із застосуванням засобів, що корегують стан метаболізму в організмі хворих, дозволить покращити віддалені результати протезування за рахунок корекції метаболічних процесів у тканинах протезного ложа та використання оптимальної тактики ортопедичних заходів.

4. Одержані результати функціональних досліджень стану нижньої щелепи та жувальних м'язів, ступеня атрофії кісткових елементів щелепно-лицевого апарату та локалізації суглобового диска дозволяють застосувати індивідуальний підхід при визначенні показань при виборі оптимальної ортопедичної конструкції.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Новиков В.М. Избирательное пришлифовывание зубов при дисфункциональных состояниях ВНЧС / В.М.Новиков // Український стоматологічний альманах. - 2003. - № 1. - С. 17-19.

2. Новіков В.М. Рентгенологічні методи в комплексному дослідженні хронічної патології СНЩС / В. М. Новіков // Український стоматологічний альманах. - 2005. - № 1. - С. 26-28.

3. Новіков В.М. Функціонально-анатомічні зміни у скронево-нижньощелепних суглобах після повної втрати зубів / В. М. Новіков // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2005. - Т. 5, вип. 2 (10) - С. 27-29.

4. Новиков В.М. К вопросу о классификациях заболеваний ВНЧС / В.М. Новиков // Галицький лікарський вісник. - 2005. - № 1. - С. 62-66.

5. Новіков В.М. Зміни на МР-томограмах, що виникають при дослідженнях порожнини рота в осіб, які користуються зубними протезами / В.М. Новіков // Світ медицини та біології. - 2005. - № 2. - С. 45-48.

6. Новіков В.М. Оклюзійна корекція при запальних захворюваннях скронево-нижньощелепних суглобів / В.М.Новіков // Проблеми екології та медицини. - 2005. - Т. 9, № 5-6. - С. 36-38.

7. Новіков В.М. Ступінь змін кісткової тканини при системних ураженнях скронево-нижньощелепного суглоба / В.М.Новіков // Світ медицини та біології. - 2006. - № 4. - С.72-76.

8. Новіков В. М. Протокол електроміографічних досліджень рефлекторно-адаптаційних процесів при функціональних порушеннях зубощелепного апарату / В.М.Новіков // Вісник проблем біології і медицини. - 2006. - Вип. 4. - С. 96-99.

9. Новіков В.М. Магніто-резонансна томографія в комплексі променевих методів дослідження стану СНЩС / В.М.Новіков // Український стоматологічний альманах. - 2006. - Т. 1, № 1. - С. 65-67.

10. Новіков В.М. Морфометричні особливості функціонально-діючих елементів зубощелепної системи за даними МР-томографії / В.М.Новіков // Український стоматологічний альманах. - 2006. - № 4. - С. 41-43.

11. Новіков В.М. Оклюзійна корекція при хронічних дистрофічних захворюваннях скронево-нижньощелепного суглоба / В.М.Новіков // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2006. - Т. 6, вип. 3 (15). - С. 60-65.

12. Новіков В.М. Протокол рентгеноморфометричних вимірювань скронево-нижньощелепних суглобів / В.М.Новіков // Современная стоматология. - 2007. - № 1 (37). - С. 119-121.

13. Новиков В.М. Визуализация микроразрывов суставного диска в диагностике внутренних нарушений ВНЧС / В.М.Новиков, А.С. Пиляй, Е.Б.Тумакова // Вісник проблем біології і медицини. - 2007. - Вип. 1. - С. 161-163. (Особистий внесок - обґрунтування дослідження, аналіз отриманих результатів і загальне редагування статті).

14. Новіков В.М. Особливості перебігу патології функціонально-діючих елементів зубощелепного апарату при повній та частковій утраті зубів / В.М.Новіков // Современная стоматология. - 2007. - № 3 (39). - С. 121-123.

15. Новіков В.М. Роль цитокінів у діагностиці змін стану структурно- функціональних елементів жувального апарату людини / В.М.Новіков // Современная стоматология. - 2008. - № 1 (41). - С. 193-195.

16. Новіков В.М. Електроміографічна діагностика хронічних дистрофічних захворювань структурно-функціональних елементів зубощелепної системи / В.М.Новіков // Проблеми екології та медицини. - 2008. - Т. 12, № 1-2. - С.30-32.

17. Новіков В.М. Аналіз остеопоротичних процесів сруктурно-функціональних елементів жувального апарату людини за даними змін показників остеокальцину / В.М.Новіков // Світ медицини та біології. - 2008. - № 2. - С. 87-90.

18. Новіков В.М. Стан цитокінового спектру в процесі комплексного лікування структурно-функціональних уражень жувального апарату людини / В.М. Новіков // Світ медицини та біології. - 2008. - № 3. - С. 37-40.

19. Новіков В.М. Протокол функціонального дослідження оклюзійного стану при порушеннях зубощелепного апарату / В.М.Новіков // Современная стоматология. - 2008. - № 3 (43). - С. 148-149.

20. Новіков В.М. Стоматогнатичний статус паціентів із детермінованою патологією органів щелепно-лицевої ділянки / В.М.Новіков // Український стоматологічний альманах. - 2009. - № 1. - С. 32-35.

21. Новіков В.М. Асиметричність проявів симптомів у хворих з детермінованою патологією органів щелепно-лицевої ділянки / В.М.Новіков // Современная стоматология. - 2009. - № 1 (45). - С. 120-124.

22. Новіков В.М. Клінічні особливості перебігу детермінованої патології органів щелепно-лицьової області / В.М.Новіков // Світ медицини та біології. - 2009. - № 1. - С. 20-24.

23. Новіков В.М. Функціональна діагностика стану нижньої щелепи у віддалені терміни після комплексного лікування хворих з ревматоїдними ураженнями при детермінованих порушеннях оклюзії / В.М.Новіков // Світ медицини та біології. - 2009. - № 2. - С. 44-49.

24. Патент на корисну модель № 26238 Україна, МПК (2006), А61В 6/00, А61Н 39/00. Спосіб виявлення ступеня ураження остеопорозом суглобових головок скронево-нижньощелепних суглобів / В. М. Новіков, Ю. І. Силенко. - № u200704947; заявл. 03.05.07; опубл. 10.09.07, Бюл. № 14. (Особистий внесок - обґрунтування дослідження, патентний пошук і аналіз отриманих результатів).

25. Патент на корисну модель № 28388 Україна, МПК (2006), А61С 13/007. Знімна пластинкова капа з суцільнолитими оклюзійними накладками / В.М. Новіков, Ю.І. Силенко. - № u200707561; заявл. 05.07.07; опубл. 10.12.07, Бюл. № 20. (Особистий внесок - обґрунтування дослідження, патентний пошук і аналіз отриманих результатів).

26. Патент на корисну модель № 34266 Україна, МПК (2006), А61С 13/00. Восковий накусувальний шаблон для визначення центрального співвідношення щелеп / В.М. Новіков. - № u200801188; заявл. 31.01.08; опубл. 11.08.08, Бюл. № 15.

27. Новіков В.М. Клініко-рентгенологічне дослідження СНЩС при хронічних соматичних патологіях / В. М. Новіков // Актуальні проблеми ортопедичної стоматології та ортодонтії: матеріали Всеукр. наук.-практ. конф., 17-18 травня 2000 р. - Полтава, 2000. - Вип.1. - С. 90-92.

28. Новіков В.М. Корекція порушень оклюзії у комплексному лікуванні дисфункції СНЩС / В.М. Новіков, Л.В. Смаглюк // Сучасні технології профілактики та лікування в стоматології: матеріали ІІ (ІХ) з'їзду Асоціації стоматологів України, 1-3 грудня 2004 р. - К.: Книга плюс, 2004. - С. 435.

29. Новіков В.М. Ортодонтична підготовка - перший етап оклюзійної корекції при дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба / В. М. Новіков, Л.В. Смаглюк // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии: сб. науч. трудов. - Х., 2004. - Вып. 7. - С. 87.

30. Новиков В.М. Функционально-анатомические изменения в ВНЧС после полной потери зубов / В.М. Новіков // Клініка і технологія повного знімного протезування: мат. обласної наук.-практ. конф. лікарів стоматологів-оропедів та науковців, 29 жовтня 2004 р. - Полтава, 2005. - С. 21.

31. Новіков В.М. Роль цитокінів у діагностиці змін стану функціонально-діючих елементів жувального апарату людини / В. М. Новіков // Сучасна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: матеріали наук.-практ. конф., 11 січня 2008р. - К., 2008. - С.198.

32. Новіков В.М. Аналіз остеопоротичних процесів структурно-функціональних елементів жувального апарату людини за даними змін цитокінового спектру / В.М. Новіков // Інноваційні технології - в стоматологічну практику: матеріали ІІІ (Х) з'їзду Асоціації стоматологів України, 16-18 жовтня 2008 р. - Полтава: Дивосвіт, 2008. - С. 418.

Размещено на Allbest.ru