Гіпертензивна нефропатія: патогенетичне значення ендотеліальної дисфункції, механізми формування, диференційоване лікування

20

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ НАУКОВИЙ ЦЕНТР

«ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА М.Д. СТРАЖЕСКА»

КУЛИНИЧ РОМАН ЛЕОНІДОВИЧ

УДК 616.12-008.331.1-02:616.61]:

616.13/.14.018.74] -07-08-035

ГІПЕРТЕНЗИВНА НЕФРОПАТІЯ: ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ЕНДОТЕЛІАЛЬНОЇ ДИСФУНКЦІЇ, МЕХАНІЗМИ ФОРМУВАННЯ, ДИФЕРЕНЦІЙОВАНЕ ЛІКУВАННЯ

14.01.11 - кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2010

ДИСЕРТАЦІЮ Є РУКОПИС

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України, м. Запоріжжя

Науковий керівник:

академік АМН України, член-кореспондент НАН України та АМН Росії, доктор медичних наук, професор Коркушко Олег Васильович, ДУ «Інститут геронтології АМН України», завідувач відділу клінічної фізіології та патології внутрішніх органів.

Офіційні опоненти:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Амосова Катерина Миколаївна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини №2;

доктор медичних наук, професор Сіренко Юрій Миколайович, Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України, завідуючий відділом симптоматичних гіпертензій.

Захист відбудеться 29.11.2010 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 в Національному науковому центрі «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска» АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, буд. 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска» (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, буд. 5).

Автореферат розісланий 28.10.2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради С.І. Деяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гіпертонічна хвороба (ГХ) є одним з найбільш поширених захворювань і реєструється, згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, у 15-30% дорослого населення [Амосова Е.Н., 1998, Дзяк Г.В. и соавт., 2000; Коваленко В.М., 2008]. Високий рівень артеріального тиску (АТ) є основним фактором ризику підвищення захворюваності і смертності від серцево-судинних ускладнень, які призводять до значних медико-соціальних проблем та економічних витрат [Дзяк Г.В. и соавт., 2000; Амосова Е.Н., 2006]. За статистичними даними, в Україні у 2008 році зареєстровано понад 11 млн. людей з артеріальною гіпертензією (АГ) - ключовим фактором ризику ІХС і цереброваскулярної патології, які детермінують на 88,1% рівень смертності від хвороб системи кровообігу [Сіренко Ю.М., 2008; Коваленко В.Н., Свищенко Е.П., 2009].

Тривале підвищення АТ призводить до ураження органів-мішеней у хворих на ГХ, насамперед серця, мозку, судин та нирок, причому одними з перших у патологічний процес залучаються саме нирки, які відіграють ключову роль у патогенезі АГ: з одного боку, відбувається їх ураження з формуванням нефроангіосклерозу і розвитком хронічної ниркової недостатності (ХНН), а з іншого - з дебюту захворювання вони беруть участь у стабілізації та прогресуванні АГ [Шулутко Б.И., 1995; Свищенко Е.П., 2006; Levey A. et al., 2009]. Важливо підкреслити, що виникнення навіть субклінічних ознак порушення функції нирок критично підвищує ризик розвитку не тільки ХНН, але й серцево-судинних ускладнень [Garg J., Bakris G., 2002, Свищенко Е.П., 2006; Мухин Н.А., 2007; Пархоменко О. М., Гур'єва О. С., 2008]. При цьому справжня причина ранніх кардіоваскулярних подій - знижений резерв гомеостатичних функцій за рахунок ураження нирок, часто не приймається належним чином до уваги [Иванов Д.Д., 2008]. Це стало причиною того, що на кардіологічних форумах останніх років, на підставі результатів низки проспективних спостережень і клінічних досліджень, часто підкреслюють: «Treat the kidney to cure уour heart!» («Лікуйте нирку, щоб вилікувати серце!») [Жарінов О.Й. , 2008].

На сьогоднішній день, за даними зведених статистик, ГХ займає друге місце у світі серед причин ХНН, які потребують підключення екстракорпоральних методів замісної терапії [Valderrabano F. та співавт., 1998; Ruggenenti P., 2001; El Nahas A., Bello A., 2001; Levey A. et al., 2003; Томилина Н.А., Бикбов Б.Т., 2005], причому за останні роки частота АГ, як причинного фактору ХНН, закономірно зростає [El Nahas A., Bello A., 2001; Levey A. et al., 2009]. Але питання патогенезу, діагностики та прогнозу ураження нирок при ГХ залишаються маловивченими як з патофізіологічної, так і з клінічної точки зору [Гогин Е.Е., 1997; Алмазов В.А., 1999; Сіренко Ю.М., 2005; Батюшин М.М. и соавт., 2009; Нанчикеева М.Л. и соавт., 2009]. До теперішнього часу не досліджено фактори, які детермінують розвиток порушень функціонального стану нирок при ГХ, не визначена роль ендотеліальної дисфункції (ЕД), яка займає одне з ключових місць у розвитку багатьох серцево-судинних захворювань [Лутай М.И. и соавт., 2007], у прогресуванні гіперфільтрації та інтрагломерулярної гіпертензії - універсальних механізмів формування нефропатій різного ґенезу [Сіренко Ю.М. та співавт., 2005; El Nahas A., Bello A., 2001].

Також необхідно відзначити, що наскільки важливе дослідження в умовах АГ ауторегуляторних механізмів підтримки нормального перфузійного тиску і швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) з оцінкою ренопротективного ефекту при ГХ, настільки ж важливі і дані про вплив сучасних гіпотензивних препаратів на стан внутрішньониркової гемодинаміки, тому що медикаментозне зниження АТ на тлі прогресивного зменшення ниркового кровотоку і підвищення резистентності судин нирок може потенціювати порушення процесів ауторегуляції ШКФ, що є несприятливим прогностичним фактором, особливо у хворих зі зниженою функціональною здатністю нирок та у літніх [Сіренко Ю.М., 1997 , 2002; Коркушко О.В., 2007; Свищенко Е.П., 2008; Levey A. et al., 2009; Дзяк Г. В. и соавт., 2009]. Однак, незважаючи на те, що вивченню ГХ і факторів, що обумовлюють ураження органів-мішеней і розвиток серцево-судинних ускладнень, присвячена велика кількість робіт, на сьогоднішній день ряд питань, що стосуються доклінічної діагностики ураження нирок у процесі формування гіпертензивної нефропатії (ГНП), визначення значення ЕД у порушенні резервної фільтраційної здатності нирок та асоціації із ранніми проявами ГНП, а також аспектів нефропротективного ефекту медикаментозної терапії у хворих на ГХ, залишається невирішеним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках науково-дослідної роботи «Структурно-функціональні зміни кровоносних судин у хворих з різними формами симптоматичних артеріальних гіпертензій» (№ держ. реєстрації 0101U003304, шифр ІН. 14.01.11.01) у Запорізькому державному медичному університеті. Здобувач є співвиконавцем теми.

Мета та завдання дослідження: вдосконалення діагностики порушень функціонального стану нирок при гіпертонічний хворобі зі встановленням ролі ендотеліальної дисфункції у формуванні гіпертензивної нефропатії та оптимізація ренопротективного лікування хворих на гіпертонічну хворобу.

Для досягнення даної мети були поставлені наступні завдання:

1. Дослідити характер змін у функціональному статусі нирок при ГХ.

2. Визначити клініко-діагностичне значення показників ФНР і в₂-мікроглобулінуріі в якості доклінічних маркерів ГНП при ГХ.

3. Вивчити патогенетичне значення порушення функціонального стану судинного ендотелію у розвитку ураження нирок при формуванні ГНП.

4. Провести комплексний аналіз взаємозв'язків показників, які характеризують функціональний стан нирок, з маркерами ЕД у хворих на ГХ.

5. Виявити основні фактори, які детермінують розвиток порушень функціонального стану нирок при ГХ.

6. Оцінити нефропротективний ефект антигіпертензивної терапії при ГХ.

7. Встановити предиктори адекватної ренопротективної стратегії у хворих на ГХ.

Об'єкт дослідження - гіпертонічна хвороба.

Предмет дослідження - функціональний стан нирок та васкулярного ендотелію.

Методи дослідження: - загальноклінічне обстеження, ехокардіоскопія; доплерографічне дослідження стану ниркової гемодинаміки, визначення функціонального ниркового резерву (ФНР), оцінка альбумінурії (АУ) і

в₂-мікроглобулінуріі (МГУ) імуноферментним методом, напівкількісний експрес-аналіз мікроальбумінурії (МАУ) за допомогою реагентних індикаторних стріп-тестів - для вивчення функціонального стану нирок. Імуноферментне дослідження рівня експресії розчинної молекули міжклітинної адгезії (sICAM-1) і ендотеліну-1 крові, визначення товщини інтима-медіа сонної артерії, дослідження кровотоку в брахіальній артерії з аналізом ендотелійзалежної (ЕЗВД) і ендотелійнезалежної вазодилатації - для діагностики ЕД.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі комплексного вивчення показників, які характеризують функціональний стан судинного ендотелію та нирок, отримані нові дані щодо значення ЕД в розвитку ураження нирок при ГХ. Встановлено патогенетичні фактори, які впливають на процес формування ГНП. Вивчено клініко-діагностичне значення інтрагломерулярної гіпертензії та гіперфільтрації у формуванні доклінічних проявів ГНП. Оцінено ступінь взаємозв'язку між показниками системної гемодинаміки і параметрами, що характеризують функціональний стан нирок при ГХ; Вперше розроблена класифікація стадій ГНП, на підставі якої, за відсутності ознак первинного захворювання нирок та їх судин, діагностують вираженість порушень функціонального статусу нирок. Вперше запропонована бальна система оцінки нефропротективного ефекту протигіпертензивної терапії; оцінена можливість реверсії патологічних змін у нирках та визначено диференційний підхід лікування.

Практичне значення отриманих результатів. У ході дослідження запропоновані й статистично обґрунтовані показники для найбільш достовірної оцінки наявності та виразності гіпертензивного ураження нирок, показана можливість використання порушень ФНР і гіпер-МГУ у якості субклінічних маркерів ренальної дисфункції при ГХ, запропоновано комплекс параметрів, що дозволяють адекватно оцінити позитивність ренотропного ефекту терапії й раціональність нефропротективної стратегії при ГХ, показана можливість зворотного розвитку порушень функціонального стану нирок та судинного ендотелію при ГХ, а також обґрунтовані найбільш ефективні, в плані корекції і реверсії патологічних змін у нирках, комбінації антигіпертензивних препаратів.

Впровадження результатів дослідження в практику. Основні результати проведеного дослідження широко впроваджені в практику і використовуються в рамках лікувально-діагностичного процесу в роботі відділень терапевтичного профілю Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова, Центральної міської лікарні № 1 м. Донецьк, Запорізькій та Івано-Франківської обласних клінічних лікарень, Дорожньої клінічної лікарні станції м. Дніпропетровськ, обласного клінічного кардіологічного диспансеру м. Чернівці, міської клінічної лікарні № 2 «Енергетик» м. Донецька, Івано-Франківської центральної міської клінічної лікарні, клініки Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, міської лікарні № 7 м. Запоріжжя, Вінницької міської клінічної лікарні № 2, відділенні гіпертензії та захворювань нирок ДУ «Інститут терапії імені Л. Т. Малої АМН України». Отримано

2 інформаційні листи про нововведення у системі охорони здоров'я.

Результати дослідження також впроваджені і використовуються в навчальному процесі Дніпропетровської медичної академії, Івано-Франківського та Запорізького державних медичних університетів, Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, ДУ «Інститут геронтології АМН України».

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно сформульовані мета і завдання дослідження, проведений патентно-інформаційний пошук з аналізом відповідної наукової літератури, здійснений весь клінічний етап обстеження пацієнтів та осіб контрольної групи, самостійно виконано добове моніторування АТ (ДМАТ), визначено резерв клубочкової фільтрації. Призначення протигіпертензивної терапії хворим, контроль ефективності лікування при динамічному спостереженні, а також лабораторні, імуноферментні дослідження, доплерографія, ехокардіографія здійснювалися з безпосередньою участю автора. Самостійно проводилися обробка і статистичний аналіз отриманих результатів дослідження. Автором особисто сформульовані висновки, практичні рекомендації, а також відібрані дані, які лягли в основу публікацій. Самостійно написані та оформлені розділи дисертації та автореферат. Здобувачем не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи висвітлені та обговорювалися на Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих вчених «Медицинская наука» (м. Полтава, 2007, 2008), науково-практичній конференції молодих вчених «Медична наука: сучасні досягнення та інновації» (м. Харків, 2007, 2008), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології» (м. Вінниця, 2007), III міжнародній Пироговській науковій конференції (м. Москва, 2008), науково-практичній конференції «Внесок молодих вчених в розвиток медичної науки і практики»(м. Харків, 2007, 2008), науково-практичній конференції «Актуальні питання внутрішньої медицини: міжфахова інтеграція» (м. Львів, 2008), 70-й міжнародній науково-практичній конференції студентів та молодих вчених «Актуальні проблеми клінічної, профілактичної та експериментальної медицини» (м. Донецьк, 2008), I Національному конгресі «Людина і Ліки - Україна» (м. Київ, 2008), ХХV ювілейній науково-практичній конференції з міжнародною участю «Ліки-людині. Сучасні проблеми створення, дослідження і апробації лікарських засобів» (м. Харків, 2008), II Всеукраїнській науково-практичній конференції «Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоров'я» (м. Луганськ, 2008), міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених «Молодь - медицині майбутнього» (м. Одеса, 2008), науково-практичній конференції «Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні» (м. Київ, 2008), V Міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів та молодих вчених (м. Чернівці, 2008), Всеукраїнській науково-практичній конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю «Сучасні аспекти медицини і фармації» (м. Запоріжжя, 2008, 2009), міжнародній науково-практичній конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів «Сучасні досягнення внутрішньої медицини»(м. Суми, 2008), VI науково-практичній конференції з міжнародною участю студентів, інтернів, магістрів, аспірантів і молодих учених, у віці до 35 років (м. Ужгород, 2008), науковій конференції молодих вчених з міжнародною участю «Актуальні питання геронтології і геріатрії» (м. Київ, 2009).

Апробація дисертаційної роботи відбулася на спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб з доглядом за хворими, внутрішніх хвороб № 2 та № 3, клінічної фармакології, фармації та фармакотерапії з курсом косметології Запорізького державного медичного університету (Запоріжжя, 2009 р.), а також на розширеному засіданні апробаційної ради ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» АМН України за участю співробітників відділу гіпертонічної хвороби та відділу симптоматичних гіпертензій (Київ, 2010 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 23 наукових роботи, серед яких 6 статей у наукових виданнях, які внесені до переліку ВАК України (2 роботи написано без співавторів), 1 стаття в науковому альманахі, 14 тез доповідей, включених до матеріалів програм конгресів і конференцій. Отримано 2 патенти України на корисну модель.

Структура й обсяг роботи. Дисертаційна робота викладена на 196 сторінках машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 16 малюнками, містить 35 таблиць, частина з яких оформлена у вигляді додатків, які займають 47 сторінок. Список бібліографічних джерел містить 283 джерела, з них 148 робіт кирилицею та 135 - латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика і методи дослідження. Результати дослідження ґрунтуються на даних комплексного обстеження і динамічного спостереження за 131 хворим з ГХ (48,09% чоловіків, середній вік 50,49±0,97 років), а також 25 практично здорових осіб (60% чоловіків, середній вік 46,32±2,8 років).

Хворим, крім загально-клінічного обстеження, для вивчення функціонального стану нирок проводили доплерографічне дослідження стану ренальної гемодинаміки (спектр сегментарних та міждольових гілок ниркових артерій (СГНА, МДГНА) на апараті «Sonoline Versa Plus», SIEMENS, Німеччина), визначення ФНР при проведенні проби з пероральним навантаженням білком, оцінку екскреції альбуміну і в₂-мікроглобуліну (МГ) з сечею (ORGenTec GmbH, (Німеччина)), напівкількісний експрес-аналіз альбумінурії за допомогою реагентних індикаторних стріп-тестів (Combur9 Test, Roche Diagnostics, (Німеччина)). Для діагностики ЕД - імуноферментна оцінка рівня sICAM-1 (Diaclone (Франція)) та ендотеліну-1 плазми (Biomedica (Австрія)), визначення товщини інтима-медіа загальної сонної артерії, дослідження кровотоку в брахіальній артерії з визначенням ендотелійзалежної (ЕЗВД) і ендотелійнезалежної (ЕНВД) вазодилатації («Sonoline Versa Plus», Siemens, Німеччина). Також проводили ЕКГ у спокої, ехокардіографію («Ultima Pro 30 Radmir», Україна) і ДМАТ (Cardiotens, «Мeditech», Угорщина). Для оцінки нефропротективного ефекту терапії було сформовано 6 груп хворих на фоні прийому 1,5 мг індапаміду при паралельному додаванні препаратів групи інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (іАПФ, 1 підгрупа, 24 пацієнта), антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ (АРА, 2 підгрупа, 21 хворий), комбінації іАПФ з АРА (3 підгрупа, 22 хворих), антагоністів кальцію (4 підгрупа, 23 хворих), в-адреноблокаторів (БАБ, 5 підгрупа, 20 хворих) і моксонідину (6 підгрупа, 19 пацієнтів). Тривалість лікування склала 12 ± 1 тиждень.

Для оцінки достовірності розбіжностей між вибірковими середніми величинами використовували дисперсійний аналіз або t-критерій з поправкою Бонферроні. У разі ненормального розподілу змінних (згідно з Колмогоровим-Смірновим і Lilliefors) дані представляли у вигляді медіани та міжквартільного діапазону (25-75 перцентіль), при цьому використовували непараметричні критерії (Mann-Whitney, Kruskal-Wallis H з попарним порівнянням за Games-Howell, Wilcoxon). Для визначення наявності та характеру залежності між змінними використовували процедуру множинного покрокового регресійного аналізу. Також проводили кореляційний, коваріаційній, дискримінантний та факторний аналізи. Порівняння груп за якісною ознакою проводили за допомогою чІ. При перевірці статистичних гіпотез нульову гіпотезу відкидали при р<0,05. Статистичні процедури проводили з використанням програм «Microsoft Excel 2000», «STATISTICA for Windows 6.1 (№ AXXR712D833214FAN5»), «SPSS 16».

Результати дослідження та їх обговорення. Отримані дані показали, що у хворих на ГХ у міру зростання вираженості «гіпербаричного навантаження» за даними ДМАТ (при індексі площі систолічного АТ за добу (ІПГСАТд) більше 400 мм рт.ст.*год./24год.) спостерігалися найбільші відмінності (р<0,01) показника альбумін-креатинін порції сечі (А/К), в2-МГУ, ФНР, ІКП і PI МДГНА в порівнянні з практично здоровими особами (889,78%, 488,67%, -94,66%, 11,28 рази і 148,78%, відповідно, при р<0,05). Також зазначено, що у хворих з тривалістю ГХ більше 5 років, а також у пацієнтів з інверсією добового профілю АТ (добовий індекс <10%) також спостерігається виразне порушення функціонального стану нирок, про що свідчать достовірні відмінності за вищезазначеними показниками в порівнянні з контрольною групою (відмінності для тривалості більше 5 років склали 392,93%, 346,66%, -78,91%, 602,56% та 141,46% (р<0,05), а для осіб з патологічною нічною динамікою АТ 469,35%, 318,78%, -74,91%, 348,72% та 141,46% (р<0,05), відповідно. Кількісні характеристики змін ШКФ статистичної значущості не досягли, проте важливо зазначити, що як зниження ШКФ, так і прояви гіперфільтрації, з більшою частотою (р<0,05) реєструвалися у літніх пацієнтів з тривалим анамнезом ГХ та при тяжкій АГ або наявності гіпертрофії ЛШ.

Різна вираженість порушень ФНР і гіпер-в2-МГУ діагностується вже на початкових етапах розвитку ГХ (при 1 ступені АГ у 30,77% та 19,23% випадків, відповідно). Проведений бінарний регресійний аналіз показав, що ФНР (r= -0,56, p<0,05) і МГУ (r=0,71, p<0,05) достовірно пов'язані з рівнем сечової екскреції альбуміну, інтегрального маркеру ниркової дисфункції, що стало підставою для проведення розрахунку характеристик діагностичного тесту відносно еталона - показника А/К. Отримані дані показали, що запропонований метод діагностики ренальної дисфункції за рівнем екскреції МГ з сечею (>400 мкг/л) має досить високу чутливість (70,69%), специфічність (95,74%), позитивну та негативну передбачувальну цінність (95,35% і 72,58%) щодо діагностики гіпертензивного ураження нирок при ГХ.

При виділенні групи хворих (31 пацієнт, середній вік 51,9±1,6 року, тривалість ГХ 10,66±1,15 року, 45,16% жінок), у яких нормоальбумінурія (менше 30 мг/л) асоціювалася з підвищеною екскрецією МГ (більше 400 мкг/л) та зниженим ФНР (менше 10%), виявилося, що вони, у порівнянні з пацієнтами без порушень екскреції уропротеїнів і резервної фільтраційної функції нирок (28 осіб, середній вік 49,7±1,82 року, тривалість ГХ 7,96±1,5 року, 46,43 % жінок), характеризувалися достовірною елевацією значень васкулярної резистивності ренальних судин спектру МДГНА на 13,33% (р<0,05), мали більш високі значення іММЛШ (+32,54%, р<0,05) і низькі величини механочутливості ендотелію (-35,71%, р<0,01). Також у цій підгрупі частіше реєструвалися пацієнти з концентричною ГЛШ (²=4,11, р=0,043), з порушенням ЕЗВД (²=9,08, р=0,003) та фізіологічної динаміки АТ (²=4,84, р=0,028), а також особи з гіперфільтрацією, що дозволяє розглядати ФНР і МГУ в якості ранніх субклінічних ознак ренальної дисфункції, незалежно від наявності МАУ.

Логістичний регресійний аналіз і статистика Вальда з розрахунком відношення шансів і 95%-й довірчий інтервал (ДІ) показали, що вік понад 60 років при тривалості ГХ більше 10 років (відносний ризик для цієї когорти хворих склав 2,74 з 95% ДІ (1,25; 6,02)) достовірно збільшує майже в 4 рази ймовірність формування нефропатії, згідно з отриманим співвідношенням шансів: 3,71 з 95% ДІ (1,38; 10,05) при р <0,05. Також показано, що при однаковій тривалості ГХ у більш літніх пацієнтів відзначаються більш суттєві відмінності у показниках, які відображають функціональний статус нирок, що проявляється в достовірному збільшенні індексів васкулярної резистивності судин ниркового русла (PI МДГНА) на 10,74%, підвищенні ІКП в 7,81 і зниженні ниркового резерву фільтрації у 1,93 рази, відповідно, приросту рівня АУ і МГУ практично в 5 та 2 рази. Також відзначено достовірне зниження ШКФ на 13,5% при зіставленні з аналогічними за тривалістю захворювання, але більш молодими пацієнтами з ГХ.

Дослідження кардіоренальних взаємовідносин та особливостей порушень функціонального стану нирок при ГХ в залежності від структурно-функціональних змін серця свідчить, що асоціація іММЛШ та показника А/К сечі адекватно і достовірно апроксимується рівнянням регресії поліноміального характеру.

Проведений множинний лінійний дискримінантний аналіз Фішера виділив 4 найбільш значущих показника, які дозволяють з найбільшим ступенем надійності правильно класифікувати наявність і стадію нефропатії: базальна ШКФ, ФНР, величина АУ і МГУ (табл.).

Таблиця. Критерії бальної оцінки ступеня вираженості нефропатії у хворих на ГХ

Вказані критерії є або загальноприйнятими (наявність МАУ, порушення ШКФ - зниження/гіперфільтрація, патологічні зміни у резервній фільтраційній здатності нирок при оцінці ФНР), або розраховані і запропоновані нами як нормальні (референтні значення для верхньої межі МГУ, яке відповідає 99 персентілю значень вибірки практично здорових осіб і складає 400 мкг/л). Стадія гіпертензивної нефропатії встановлюється шляхом підрахунку сумарної кількості балів: 0 балів - без відхилень у досліджуваних показниках; 1-3 бали включно - «початкова нефропатія», більше 3 балів - стадія «явної нефропатії».

Слід зазначити, що у групі пацієнтів з явною нефропатією були зареєстровані достовірно більші порушення інтраренального кровотоку за індексами васкулярної резистентності та ниркового резерву, підвищення іММЛШ та порушення судинної реактивності плечової артерії.

При дослідженні вазорегулюючої функції судинного ендотелію шляхом зіставлення діаметрів артерії до і після проведення манжеточної проби або сублінгвального прийому нітромінту при ехолокації брахіальної артерії отримані дані, які свідчать, що показники індексу «навантаження гіпертензії» згідно з ІПГСАТд, порушення добового профілю АТ, вік і ступінь АГ - найважливіші детермінанти ЕД плечової артерії. Показано, що у хворих на ГХ на наявність патологічної активації ендотеліоцитів вказує підвищення плазмової концентрації інтегрального маркера ЕД - ендотеліну-1 на 391,06% та активація експресії sICAM-1 на 87,02% у порівнянні з групою здорових осіб (р<0,01). Причому зазначені показники були достовірно (р<0,01) пов'язані з наявністю гіпертрофії міокарда ЛШ і тривалістю ГХ.

Отримані дані також показали, що хворі на ГХ характеризуються прогресивним розвитком ЕД у міру формування гіпертензивного ураження нирок, на що статистично значуще вказує закономірне підвищення у крові маркерів порушення функціонального стану судинного ендотелію (sICAM-1 на 104,02% й ендотеліну-1 в 6,25 рази), погіршення судинної реактивності плечової артерії у відповідь на ендотелійопосередкований стимул (-74,28%) при явній нефропатії у порівнянні з практично здоровими особами.

Результати проведеного кореляційного та регресійного аналізів підтвердили значущість ЕД як параметра, який достовірно взаємопов'язаний з порушенням резервної фільтраційної здатності нирок, яке обумовлено наявністю підвищеного інтрагломерулярного тиску, а також асоційованого з надмірною екскрецією уропротеїнів і підвищеною резистивністю регіонального судинного русла нирок. Це підтверджено результатами дисперсійного аналізу за однофакторною схемою: ендотелійзалежна вазодилятаторная здатність плечової артерії на фоні реактивної гіперемії статистично значуще визначала динаміку рівня АУ, МГУ і ФНР, що вказує на важливу роль судинного ендотелію у регуляції внутрішньоклубочкової гемодинаміки, резервної фільтраційної здатності нирок і ступеня проникності гломерулярного фільтру.

В ході проведення процедури покрокового множинного регресійного аналізу для виявлення основних параметрів, що детермінують зміни показника екскреції альбуміну з сечею, було отримано рівняння:

АУ = - 0,79*ФНР 0,047*sICAM-1 - 1,42*ЕЗВД + 0,76*(перепад швидкостей СГ-МГНА) +136,72*RI МГНА + 0,028*ІПГДАТд (множ. R = 0,896; R² = 0,803, нормований R² = 0,78).

При перевірці розподілу залишків отриманої моделі для виключення автокореляції за допомогою статистики Дарбіна-Уотсона були отримані дані, що залишки не пов'язані авторегресійною залежністю. Показана адекватність зв'язку залежної величини і предикторів у рівнянні згідно з F-критерієм, що також вказує на високу якість виявленої закономірності (F=34,37, р<0,001) і свідчить, що зазначений взаємозв'язок між рівнем АУ і незалежними аргументами реальна і не є наслідком випадкових флуктуацій даних. Досить високе значення коефіцієнта детермінації (0,8) і низька середньоквадратична похибка (3,87) свідчать про гарне наближення лінії регресії до спостережуваних даних і можливість побудови якісного і показового прогнозу. Аналіз стандартизованих в-коефіцієнтів незалежних змінних моделі з оцінкою їх значущості, згідно з Т-статистикою, свідчить, що рівень екскреції альбуміну з сечею в найбільшій мірі визначається явищами інтрагломерулярної гіпертензії та порушенням ренальної гемодинаміки (ФНР, RI МГНА і градієнт перепаду лінійних швидкостей між сегментарними і междольовими гілками ниркових артерій), а також в значній мірі обумовлений змінами у функціональному стані судинного ендотелію та суттєво визначається змінами системної гемодинаміки (відповідно до індексу «навантаження тиском», особливо для ДАТ протягом доби).

У рамках проведення факторного аналізу, оцінюючи все різноманіття ознакового простору початкового набору змінних у хворих з явною нефропатією, наявність генеральних і специфічних факторів, локальність досліджуваних угрупувань в осях факторів, отримані дані, що визначальними параметрами порушення функціонального стану нирок є основні 5 оптимальних за набором ознак, факторів, які представлені нижче у міру зменшення їх впливу і значущості:

1. Ендотеліально-гіпертензивний фактор, який відображає провідну роль ЕД і системної АГ як найважливіших детермінант ураження нирок при ГХ, і пояснює 33,12% дисперсії.

2. Гемодинамічний фактор, який визначається, перш за все, характером змін центральної гемодинаміки при ГХ, і який також включає вираженість коливань АТ протягом доби (варіабельність АТ).

3. Фактор порушення ниркової гемодинаміки, що характеризує патологічні процеси в ренальних судинах, зміни ауторегуляції ниркового кровотоку, трансмісії надлишкового тиску у систему гломерулярних капілярів з розвитком внутрішньоклубочкової гіпертензії, що в подальшому може призвести до нейрогуморальної активації, яка регулюється тканинними гормонами РААС.

4. Віковий фактор, який узагальнює патологічний вплив тривалості захворювання і швидкі темпи прогресування нефропатії у літніх пацієнтів з ГХ. Цей фактор згрупував змінні, які також відображають асоціацію особливостей або вікових змін вазорухової функції ендотелію, ниркової гемодинаміки, структурно-функціональних властивостей судин при старінні, про що свідчать досить високі «навантаження» показника віку хворих в рамках 1 та 3 факторів.

5. Фактор наявності ураження органів-мішеней при ГХ, який об'єднав субклінічні пошкодження відповідних органів (порушення структурно-функціонального стану серця, ремоделювання судин еластичного типу (згідно з показником інтимо-медіального сегменту), підвищення креатиніну) та деякі інші прогностичні фактори ризику.

Також ми розробили бальну систему комплексної оцінки функціонального стану нирок на фоні антигіпертензивної терапії, що дозволяє об'єктивізувати критерії адекватності нефропротекціі при лікуванні хворих на ГХ. Для цього використовували розроблену бальну систему (динаміка оцінюється порівняно з вихідними даними): 1 бал: для АУ і МГУ - зменшення менш ніж на 25% або збільшення; для ФНР - збільшення менш ніж на 50% або зменшення; для ШКФ - збільшення менш ніж на 25% або зниження при вихідний ШКФ <120 мл/хв.; 2 бали: для АУ і МГУ - зменшення на 25-49%; для ФНР - збільшення більш ніж на 50%; для ШКФ - збільшення на 25-49% або зниження не нижче 80 мл/хв. при вихідний ШКФ >120 мл/хв.; 3 бали: для АУ - зменшення більш ніж на 50% або перехід від МАУ/протеїнурії до нормоальбумінурії (менше 30 мг/л), для МГУ - зменшення більш ніж на 50% або досягнення рівня менше 400 мкг/л; для ФНР - досягнення абсолютного значення 10% і вище; для ШКФ - збільшення більш ніж на 50%, але не більше >120 мл/хв. Після підсумування балів роблять висновок щодо адекватності нефропротекції таким чином: нефропротективний ефект терапії вважається переконливим при сумарній кількості балів більше 9, задовільним - при бальному показнику в межах 6-9, при кількості балів менше 6 констатується незадовільна ренопротекція.

Групи лікування були практично порівняні за більшістю показників, у тому числі і за такими визначальними щодо кардіоваскулярного ризику і можливими предикторами ефективності терапії, як кількість курців, рівень фібриногену, величина глікемії та тривалість захворювання. Пацієнти 1 групи виявилися, в цілому, молодше хворих 3 та 6 груп, 4 групу склали більшість пацієнтів з надмірною масою тіла і підвищеним рівнем холестерину та сечовини сироватки при порівнянні зі здоровими особами (р<0,05). Незважаючи на порівняний антигіпертензивний ефект терапії (як при аналізі даних офісних вимірювань АТ, так і за результатами ДМАТ), групи лікування відрізнялися за ренопротективними властивостями та характеризувались неоднозначним нефроактивним потенціалом. Найбільша позитивна динаміка АТ на фоні терапії спостерігалася в групі «індапамід+амлодипін» (95% ДІ зниження САТд склав від -22,24 до - 44,67 мм рт. ст., для ДАТд (-11, 83; -24,05) мм рт. ст., для ІПГСАТд і ІПГДАТд ліміти ДІ склали (-87,7;-817,59) і (-38,68; -152,38) мм рт.ст.*год/24год, відповідно. У той же час максимальне зниження рівня уринарної екскреції мікропротеїнів (АУ на 85,24% і МГУ на 67,13%), а також нормалізація інтраренальної гемодинаміки (приріст ФНР у 2,9 рази при зниженні PI МДГНА на 65,69%) були зареєстровані в групі «індапамід+іАПФ+АРА».

Звертає на себе увагу достовірне збільшення ниркового резерву фільтрації, яке постерігалось у всіх 6-ти групах. Найбільших розходжень за вказаним показником на тлі лікування вдалося досягти у пацієнтів 1 і 3 груп, де приріст ФНР склав 3,4 і 2,9 рази (р<0,01). Відмінності для 2, 4 та 6 груп дорівнювали +48,54%, +48,82% і +65,42%, відповідно (р<0,05). У групі БАБ достовірних відмінностей не зафіксовано. Крім сумарного по групі підвищення ФНР, для 1 і 3 груп відзначено статистично значуще зменшення кількості пацієнтів з «виснаженим» ФНР (²=6,02, р=0,014; ²=4,82, р=0,028).

Одночасно з цим, у 1, 2 і 3 групах у пацієнтів поряд зі зменшенням гломерулярної проникності (на 50%, 35,29% і 72,22%, при р<0,05), відзначалося достовірне зниження рівня екскреції альбуміну з сечею на 48,91%, 53,49% і 85,24% (р<0,01). При цьому показник А/К сечі також продемонстрував аналогічну динаміку (-56,88%, -64,94% та -85,11% у порівнянні з вихідними величинами), досягаючи у цих групах значень практично здорових осіб. Зазначено, що частота реєстрації МАУ також достовірно знизилась на кінець 12-тижневого лікування для 1 (²=3,91, р=0,041) і 3 (²=6,02, р=0,014) груп, яскраво демонструючи класові відмінності препаратів в рамках зниження втрат білка із сечею. Відзначена також чітка тенденція до зниження АУ та показника А/К у 4 і 6 групах (відмінності у порівнянні з початковим рівнем склали -19,29%, -30,7% та -38,84%, -19,57%, відповідно, при р<0,05). Динаміка ІКП виявилася менш виразною тільки для групи амлодипіну (-21,74%), у пацієнтів на тлі лікування моксонідином зареєстроване зниження зазначеного показника на 47,62% (р<0,05). Навпаки, у 5 групі у хворих редукція екскреції альбуміну з сечею виявилася недостовірною, регрес ІКП не такий виразний.

Найбільше зниження МГУ відзначено у 2, 3, 5 і 6 групах хворих, де в результаті проведеної терапії мало місце статистично значуще зниження сечової екскреції МГ на 64,46%, 67,13%, 61,11% і 54,01 %, відповідно (р<0,01). При цьому частота виявлення гіпер-в2-МГУ в найбільшій мірі знизилася у пацієнтів 3 (²=13,86, р<0,01) та 6 груп (²=5,29, р=0,022). Слід підкреслити, що у пацієнтів з явною нефропатією найбільший ренопротективний ефект відзначено для 3 підгрупи, найменший - для БАБ, при початково порівняному функціональному статусі нирок за групами лікування. Позитивну ренотропність лікування з включенням модуляторів ренін-ангіотензинової системи підтверджує і той факт, що на тлі прийому іАПФ або іАПФ+АРА спостерігалася різноспрямована динаміка ШКФ, а саме: у хворих на ГХ при підвищених значеннях ШКФ зазначена терапія сприяє її нормалізації, при зниженій - відновлює рівень гломерулярної фільтрації.

Згідно з коваріаційним аналізом, протигіпертензивна активність і можливість досягнення цільового рівня АТ (F=4,73, р<0,05) не є основними клінічними предикторами, які визначають регрес показника співвідношення А/К сечі (адекватна ренопротекція), а відновлення функціонального стану судинного ендотелію (F=14,37, p<0,05) і нормалізація внутрішньониркової гемодинаміки зі зменшенням явищ інтрагломерулярної гіпертензії/гіперфільтрації (F=7,5, p<0,05) є основними ключовими детермінантами, що обумовлюють зменшення екскреції білку з сечею. Таким чином, дисфункція васкулярного ендотелію та внутрішньогломерулярна гіпертензія є основними «мішенями» нефропротективної стратегії при ГХ, вираженість патологічних змін яких є важливими, і більш значущими предикторами динаміки АУ, у порівнянні зі змінами у системній гемодинаміці. Також показано найбільш виражений достовірний позитивний вплив комбінованої різнорівневої модуляції активності ренін-ангіотензинової системи (індапамід+іАПФ+АРА) на показники, що характеризують ступінь порушення інтрагломерулярної гемодинаміки, причому одним із патогенетичних аспектів нефропротекторного ефекту модуляторів нейрогуморальної активності РААС є їх ендотелійпротективні властивості, які обумовлюють поліпшення внутрішньоклубочкової гемодинаміки та перфузії.

ВИСНОВКИ

нефропатія гіпертонічна хвороба нирка

У дисертаційній роботі, на підставі комплексного дослідження функціонального стану нирок та судинного ендотелію, аналізу нефропротективного ефекту антигіпертензивної терапії, встановлено характер змін функціонального стану нирок й основні чинники, які детермінують як формування нефропатії при ГХ, так і реалізацію нефротективного ефекту терапії, доведено можливість зворотного розвитку ренальної дисфункції у хворих на ГХ, що, в цілому, вирішує актуальну наукову задачу сучасної кардіології.

1. Доведено, що у хворих на ГХ у міру зростання вираженості «гіпербаричного навантаження» за даними ДМАТ, тривалості захворювання, і, у меншій мірі, в залежності від наростання тяжкості АГ та інверсії добового профілю АТ, спостерігається прогресивне порушення функціонального стану нирок, на що достовірно вказує закономірне підвищення рівня екскреції мікропротеїнів з сечею, патологічні зміни ШКФ (як зниження, так і гіперфільтрація), порушення інтраренальної гемодинаміки з підвищенням васкулярної резистивності судин ниркового русла і зниженням фізіологічного резерву фільтрації.

2. Пацієнти з підвищеною екскрецією МГ (більше 400 мкг/л) та зниженим ФНР (менше 10%) при нормоальбумінурії, у порівнянні з особами без порушень екскреції уропротеїнів та резервної фільтраційної функції нирок, характеризувалися достовірною елевацією значень васкулярної резистивності ренальних судин спектру МДГНА на 13,33% (р<0,05), мали більш високі значення іММЛШ (+32,54%, р<0,05) і низькі величини механочутливості ендотелію (-35,71%, р<0,01). У цій підгрупі достовірно частіше реєструвалися пацієнти з концентричною ГЛШ (²=4,11, р=0,043), порушенням ЕЗВД (²=9,08, р=0,003) та фізіологічної динаміки АТ (²=4,84, р=0,028), а також особи з гіперфільтрацією, що дозволяє розглядати ФНР і МГУ в якості ранніх субклінічних ознак ренальної дисфункції, незалежно від наявності МАУ.

3. Виявлено, що хворі на ГХ характеризуються прогресивним розвитком ЕД у міру формування гіпертензивного ураження нирок, на що вказує статистично значуще закономірне підвищення у крові маркерів порушення функціонального стану судинного ендотелію (sICAM-1 на 104,02% і ендотеліну-1 у 6,25 рази (р <0,05)), погіршення судинної реактивності плечової артерії у відповідь на ендотелійопосередкований стимул (на 74,28% (р<0,05)) при стадії явної ГНП у порівнянні з практично здоровими особами.

4. Результати проведеного кореляційного та множинного регресійного аналізів підтвердили значущість ЕД як параметра, який достовірно взаємопов'язаний з порушенням резервної здатності нирок збільшувати фільтраційну здатність внаслідок підвищеного інтрагломерулярного тиску, а також асоційованого з надмірною екскрецією уропротеїнів з сечею і підвищеною резистивністю регіонального судинного русла нирок.

5. Дані факторного аналізу у пацієнтів з ГНП свідчать, що патогенетична основа для ренальної дисфункції в рамках формування гіпертензивного ураження - результат сумації різних за своєю природою і вираженістю факторів, таких як ЕД (основна з визначальних характеристик отриманої моделі), порушення центральної гемодинаміки та регіонального ниркового кровотоку, інтрагломерулярна гіпертензія, вік хворого, тривалість АГ, а також тяжкість сумарного кардіоваскулярного ризику.

6. При порівняному антигіпертензивному ефекті терапії (офісні вимірювання АТ і результати ДМАТ), групи лікування відрізнялися за ренопротективними властивостями. Найбільша позитивна динаміка зниження АТ на фоні терапії спостерігалася у групі «індапамід+амлодипін», а найбільш переконлива нефропротекція зареєстрована у групі «індапамід+іАПФ+АРА»: зниження рівня мікропротеїнїв сечі (АУ на 85,24% (р<0,05) та МГУ на 67,13% (р<0,05)), нормалізація інтраренальної гемодинаміки (приріст ФНР у 2,9 рази (р<0,01), зниження PI МДГНА на 65,69% (р<0,05) на фоні згладжування «перепаду» лінійних швидкостей на рівні доплерографічного спектру МДГНА і СГНА з відновленням однорідності ренального кровотоку.

7. Встановлено, що поширеність МАУ також достовірно знизилася після 12-тижневого лікування в групах «індапамід+іАПФ» (²=3,91, р=0,041) та «індапамід+іАПФ+АРА» (²=6,02, р=0,014), яскраво демонструючи класові відмінності препаратів в рамках зниження втрат білка із сечею. Частота виявлення МГУ найбільшою мірою знизилася у пацієнтів групи «індапамід+іАПФ+АРА» (²=13,86, р<0,01) та «індапамід+моксонідин» (²=5,29, р=0,022).

8. Згідно з коваріаційним аналізом, протигіпертензивна активність і можливість досягнення цільового рівня АТ не є основними клінічними предикторами, що визначають регрес показника співвідношення А/К сечі (F=4,73, р<0,05), а відновлення функціонального стану судинного ендотелію (F=14,37, p<0,05) і нормалізація внутрішньониркової гемодинаміки зі зменшенням явищ інтрагломерулярної гіпертензії/гіперфільтрації (F=7,5, p<0,05), є основними ключовими детермінантами, що обумовлюють зменшення екскреції альбуміну з сечею, та головними «мішенями» нефропротективної стратегії при ГХ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Рівень екскреції в₂-МГ з сечею, що перевищує 400 мкг/л, може бути рекомендований для використання в якості раннього маркера ГНП з метою виявлення субклінічної ренальної дисфункції у хворих на ГХ.

2. У хворих на ГХ у якості показника, який адекватно характеризує стан внутрішньониркової гемодинаміки та наявність гіперфільтрації, рекомендується досліджувати ФНР (за ступенем зміни кліренсу ендогенного креатиніну після перорального навантаження протеїном), як неінвазивний, без протипоказань та обмежень, метод оцінки гіпертензивного ураження нирок (у практично здорових осіб ФНР перевищує 10%).

3. Рекомендована до використання оригінальна запатентована класифікація стадій ГНП з високою чутливістю (82%), що дозволяє досить точно діагностувати та визначати ступінь ураження нирок при ГХ. Отримана класифікація дозволяє об'єктивізувати кількісні критерії, які характеризують патологічні зміни в нирках, та розширити уявлення про функціональний статус зазначеного «органу-мішені» і подальший прогноз при ГХ.

4. Для оцінки ренотропності та ефективності проведеного лікування доцільно використовувати розроблену оригінальну бальну систему оцінки нефропротективного ефекту протигіпертензивної терапії з чітко визначеними кількісно-якісними критеріями динаміки показників функціонального стану нирок на тлі терапії. Це дозволяє адекватно та об'єктивно оцінити нефропротективний ефект лікування, раціональність ренопротективної стратегії і провести неінвазивне моніторування змін у нирках після різних терапевтичних втручань. Запропонована бальна система дозволяє інтегрально визначити нефропротективну активність препаратів і достовірно оцінити наявність реверсії патологічних змін у нирках з формулюванням відповідних висновків щодо органопротекції при ГХ.

5. При призначенні антигіпертензивного лікування, в рамках оптимізації нефропротективної стратегії з диференційованим підбором терапії, необхідно враховувати вихідний функціональний стан нирок. При значних змінах у нирках, з урахуванням протипоказань та обмежень до призначення, для зворотного розвитку ГНП при ГХ і реверсії ЕД, краще застосовувати низькодозову комбінацію індапаміду з іАПФ та АРА. Можливою альтернативною терапією у разі початкових патологічних змін, як комбінації вибору, рекомендовано поєднання індапаміду або з іАПФ (у разі істотного порушення ЕЗВД брахіальної артерії та/або суттєвої інтрагломерулярної гіпертензії), або з амлодипіном (у випадку важкої системної АГ), або з моксонідином (при наявності тубулярної дисфункції у поєднанні з гіперфільтрацією).

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ЯКІ ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кулинич Р. Л. Эндотелийзависимые механизмы нарушения внутрипочечной гемодинамики у больных гипертонической болезнью в процессе формирования нефропатии/Р. Л. Кулинич // Вісник Укр. мед. стомат. академії «Актуальні проблеми сучасної медицини». - 2007. - Т. 7, вип. 4 (20). - С. 117-121.

2. Кулинич Р. Л. Суточный профиль артериального давления и динамика почечного кровотока при гипертонической болезни: функционально-гемодинамические параллели/Р. Л. Кулинич // Актуальні питання медичної науки та практики : зб. наук. ст. ЗМАПО. - Запоріжжя, 2007. - Вип. 4. - С. 167-175.

3. Коркушко О. В. Патофизиологические аспекты нарушения функционального состояния почек при гипертонической болезни - роль дисфункции сосудистого эндотелия/Коркушко О. В., Визир В. А., Кулинич Р. Л., Приходько И. Б. // Кровообіг та гемостаз. - 2008. - № 2. - С. 39-43 (самостійно здійснювався аналіз літературних джерел, проведено відбір хворих, виконано клінічне обстеження і статистична обробка матеріалу).

4. Коркушко О. В. Клініко-діагностичне та прогностичне значення гіпербета-2-мікроглобулінурії в процесі формування нефропатії при гіпертонічній хворобі/О.В. Коркушко, Р.Л. Кулинич // Acta Medica Leopoliensia. - 2008. - Т. 14, № 1. - С.95-102 (самостійно здійснювався аналіз літературних джерел, проведено відбір хворих, виконано клінічне обстеження і статистична обробка матеріалу).

5. Коркушко О. В. Механизмы формирования нефропатии при гипертонической болезни - клиническая и патофизиологическая значимость дисфункции сосудистого эндотелия / Коркушко О. В., Кулинич Р. Л., Визир В. А., Шатило В.Б., Cычев Р.А., Приходько И.Б. // Кровообіг та гемостаз. - 2008. - № 4. - С. 32-45 (самостійно здійснювався аналіз літературних джерел, проведено відбір хворих, виконано клінічне обстеження і статистична обробка матеріалу).

6. Кулинич Р.Л. Изменение функционального состояния почек при гипертонической болезни/ Р.Л. Кулинич, Р.А. Сычев // Патология. - 2010. - №1.- С. 68-71 (самостійно здійснювався аналіз літературних джерел, проведено відбір хворих, виконано клінічне обстеження і статистична обробка матеріалу).

7. Кулинич Р.Л. Возможности рациональной нефропротективной стратегии при гипертонической болезни/ Р.Л. Кулинич //Перспективи медицини та біології. - 2010. - Т. 2, №2. - С. 38-45.

8. Пат. 38172 А Україна МПК7 G01N33/00. Спосіб оцінки нефропротективного ефекту терапії у хворих на гіпертонічну хворобу/Коркушко О. В., Кулинич Р. Л., Визир В. А., Сичов Р.О., Приходько І.Б., Кулинич О.В., Кравченко В.І., Свистун С.І. - № 200809549; заявл. 21.07.08; опубл. 25.12.08 // Пром. власність. - 2008. - № 24. - С. 5.85 (особисто здобувачем забезпечено підбір літератури та її узагальнення, проводилось обстеження хворих, аналізувався отриманий матеріал, формулювання формули винаходу, літературне оформлення патенту).

9. Пат. 38582 А Україна МПК7 G01N33/00. Спосіб діагностики стадій нефропатії при гіпертонічній хворобі/О. В. Коркушко, Р. Л. Кулинич. -

10. № 200809551; заявл. 21.07.08; опубл. 12.01.09 // Пром. власність. - 2009. - № 1. - С. 5.107 (особисто здобувачем забезпечено підбір літератури та її узагальнення, проводилось обстеження хворих, аналізувався отриманий матеріал, формулювання формули винаходу, літературне оформлення патенту).

11. Кулинич Р. Л. Патогенетичні аспекти порушення ренальної гемодинаміки при гіпертонічній хворобі - роль ендотеліальної дисфункції/

12. Р. Л. Кулинич // Матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. з міжнар. участю «Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології», Вінниця, 13-14 груд. 2007 р. - Вінниця, 2007. - С. 35-36.

13. Кулинич Р. Л. Патогенетическое значение эндотелиальной дисфункции в поражении почек при гипертонической болезни/Р. Л. Кулинич // Матеріали 70-ї міжнар. наук.-практ. конф. студентів та молодих вчених «Актуальні проблеми клінічної, профілактичної та експериментальної медицини», Донецьк, 9-11 квіт. 2008 p. - Донецьк, 2008. - С. 117.

14. Кулинич Р. Л. Клиническая эффективность лозартана при гипертонической болезни/Р. Л. Кулинич // Матеріали І Нац. конгресу «Человек и Лекарство - Украина», Київ, 26-28 квіт. 2008 p. - K., 2008. - С. 47.

15. Кулинич Р. Л. Взаємозв'язок порушення вазорегулюючої функції плечової артерії з параметрами, які характеризують функціональний стан нирок у хворих на гіпертонічну хворобу/Р. Л. Кулинич // Матеріали міжнар. наук. конф. студентів та молодих вчених «Молодь - медицині майбутнього», Одеса, 24-25 квіт. 2008 р. - Одеса, 2008. - С. 154-155

16. Кулинич Р. Л. Експресія розчинної молекули міжклітинної адгезії-1 як предиктор розвитку нефропатії при гіпертонічній хворобі/Р. Л. Кулинич // ХИСТ : Всеукр. мед. журн. молодих вчених. - 2008. - Вип. 10. - С. 97.

17. Кулинич Р. Л. Циркадный ритм артериального давления и маркеры нейрогуморальної активації сосудистого эндотелия при гипертонической болезни/Р.Л. Кулинич // Матеріали V Міжнар. наук. конф. студентів та молодих вчених «Молодь та медицина майбутнього», Вінниця, 2-3 квіт. 2008 p. - Вінниця, 2008. - С. 39