Діагностика та хірургічне лікування продовженого росту

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

ДУ "Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України"

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Діагностика та хірургічне лікування продовженого росту гліальних пухлин півкуль великого мозку

Мосійчук С.С.

14.01.05 -- нейрохірургія

Київ - 2010

Вступ

Актуальність теми. Захворюваність на первинні пухлини головного мозку серед дорослих сягає 10,9-14 випадків на 100 000 населення (Legler J. et al., 1999). Найрозповсюдженішими первинними новоутвореннями ЦНС є гліальні пухлини півкуль великого мозку (ГППВМ). Їх частка складає від 40 до 70% усіх первинних внутрішньомозкових новоутворень (McKinley B.P., 2000), за оцінкою різних авторів, більше половини з них є злоякісними (Laws E.R., 1993; De Roos A.J., 2003).

Сучасне лікування ГППВМ ґрунтується на максимальній резекції пухлини і наступному проведенні в післяопераційному періоді променевої та хіміотерапії (Коновалов А.Н. и соавт., 2005). Але морфоструктурні особливості ГППВМ -- інфільтративно-дифузний характер росту, дисемінація пухлинних клітин у макроскопічно інтактну тканину мозку, часте ураження функціонально важливих зон (ФВЗ) кори та медіанно-підкіркових утворень не дозволяють видалити їх радикально. Тому, незважаючи на проведене комплексне лікування, продовжений ріст гліом є практично неминучим, і проблема подальшого лікування таких хворих залишається невирішеною. Закономірність продовженого росту навіть відносно доброякісних гліом не піддається сумніву, а в 38-75% випадків прогресія супроводжується малігнізацією пухлини (Ammirati M.J., 1987; Soults C.B., 1998).

Найважливішою складовою ефективного лікування продовженого росту гліом є своєчасне проведення хірургічного втручання, планування та оптимізація якого визначаються за результатами комплексного дослідження. Застосування структурних і радіоізотопних методів дослідження: комп'ютерної томографії (КТ), магнітно-резонансної томографії (МРТ), однофотонної емісійної комп'ютерної томографії (ОФЕКТ), позитронної емісійної томографії (ПЕТ) уможливлює ранню діагностику продовженого росту ГППВМ, дозволяє простежити ефективність проведеного лікування в динаміці (De Witte O., 2001; Скворцова Т.Ю., 2005).

Якщо обґрунтованість реоперації у хворих з гліомами типової структури безсумнівна, то у випадках продовженого росту анапластичних гліом і особливо гліобластом показання до повторного хірургічного втручання суттєво звужуються. При цьому відмова від реоперації при продовженому рості ГППВМ найчастіше аргументується малою тривалістю життя після хірургічного лікування і високим ризиком погіршення функціонального статусу хворого (Harsh G.R. et al., 1987; Barker F.G., 1998). З іншого боку, у деяких хворих після повторних операцій може відзначатися стабілізація пухлинного процесу протягом досить тривалого періоду при збереженні високого рівня якості життя (Salcman M., 1985; Durmaz R., 1997; Martino J., 2009; Рудченко В.В., 1969; Педаченко Г.А., 1981). Привертає увагу різна виживаність хворих в залежності від віку, стану за шкалою Karnofsky, гістоструктури та локалізації пухлини (Young В., 1981; Kelly P.J., 1997).

Таким чином, розробка діагностичних критеріїв для проведення повторних операцій при продовженому рості ГППВМ, підвищення ефективності хірургічного лікування, оцінка найближчих і віддалених результатів лікування є актуальними питаннями нейроонкології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в межах планових науково-дослідних робіт ДУ "Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України" "Розробити диференційовані методи лікування гліом півкуль великого мозку з медіанним поширенням", за № держреєстрації 0107U001193 (2007-2009 рр.) і "Розробити методи попередження функціональних порушень при хірургічному лікуванні внутрішньомозкових супратенторіальних пухлин"

за № держреєстрації 0107U012147 (2008-2010 рр.).

Мета роботи -- підвищення ефективності діагностики та хірургічного лікування хворих з продовженим ростом гліальних пухлин півкуль великого мозку.

Задачі дослідження:

Визначити особливості клінічних проявів продовженого росту ГППВМ.

Вивчити та проаналізувати особливості КТ-, МРТ- і ОФЕКТ-семіотики продовженого росту ГППВМ.

Проаналізувати динаміку змін гістоструктури та ступеня анаплазії гліальних пухлин при продовженому рості за даними патоморфологічних досліджень біоптичного матеріалу.

Визначити топографічні особливості продовженого росту гліальних пухлин, що дозволяють оптимізувати хірургічну тактику при реоперації.

Розробити диференційовані методи хірургічних втручань з приводу продовженого росту ГППВМ з використанням сучасних мікрохірургічних, лазерних, ультразвукових і кріогенних технологій.

Визначити оптимальну хірургічну тактику при продовженому рості ГППВМ з позиції забезпечення достатнього рівня якості життя в період ремісії після реоперації.

Розробити схему проведення клініко-діагностичних заходів і тактики хірургічного лікування при продовженому рості ГППВМ.

Визначити ефективність розроблених методів хірургічних втручань при продовженому рості ГППВМ на підставі оцінки якості життя хворих.

Об'єкт дослідження: хворі з гліальними пухлинами півкуль великого мозку.

Предмет дослідження: клініко-діагностичні ознаки продовженого росту гліом, хірургічні методи лікування хворих з продовженим ростом ГППВМ.

Методи дослідження: 1) комплексне клініко-неврологічне обстеження хворих з продовженим ростом ГППВМ, нейровізуалізуючі методи дослідження (КТ, МРТ, ОФЕКТ), 2) хірургічні методи; 3) патоморфологічне дослідження тканини видаленої пухлини,

4) статистична обробка результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше розроблено метод лікування хворих з продовженим ростом гліом супратенторіальної локалізації, що включає повторне хірургічне втручання підвищеного ступеня радикальності завдяки застосуванню сучасних мікрохірургічних, лазерних, ультразвукових і кріогенних технологій з урахуванням діагностичних даних щодо локалізації, поширеності та нейровізуалізаційних ознак продовженого росту пухлини. Визначено діагностичну інформативність КТ, МРТ, ОФЕКТ при продовженому рості гліальних пухлин. З хірургічних позицій запропоновано топографічні варіанти продовженого росту ГППВМ, що дозволяють оптимізувати тактику оперативного втручання, прогнозувати його результати. Виявлено чинники, що прогностично визначають доцільність і можливість проведення реоперацій при продовженому рості гліом. Доведено, що проведення реоперацій при продовженому рості ГППВМ дозволяє покращити якість життя не менше, ніж 60% хворих.

Практичне значення отриманих результатів. Повторні оперативні втручання є основним методом лікування хворих з продовженим ростом ГППВМ за умови збереження їх функціонального статусу. На підставі даних передопераційної діагностики виділені характерні ознаки продовженого росту пухлини, що є визначальними у виборі тактики оперативного лікування: топографічний варіант, характер росту, підвищена васкуляризація та наявність ознак об'ємного впливу на суміжні структури мозку. Впроваджена в клінічну практику принципово нова лазерна методика видалення ГППВМ (патент України на корисну модель "Спосіб лазерно-хірургічного видалення гліом півкуль великого мозку", №38734, 2009 р.), що дозволяє підвищити радикальність видалення пухлини при забезпеченні малої травматичності маніпуляцій. Розроблена схема тактики хірургічного лікування, застосування якої сприяє збільшенню тривалості й якості життя хворих з продовженим ростом ГППВМ. Вивчення результатів хірургічного лікування хворих з продовженим ростом ГППВМ дозволило виділити фактори, що впливають на тривалість життя, врахування яких дозволяє прогнозувати віддалені наслідки.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практичну діяльність клініки внутрішньомозкових пухлин ДУ "Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України", використовуються в навчальному процесі на кафедрах нейрохірургії НМУ ім. О.О. Богомольця МОЗ України, НМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Здобувачем особисто проведені патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури. Сумісно з науковим керівником, д.мед.н., професором Розуменком В.Д. визначено мету та задачі дослідження, проаналізовано результати, сформульовано висновки. Дисертант брав участь у виконанні хірургічних втручань, розробці методів хірургічного лікування хворих з продовженим ростом ГППВМ. Дисертант самостійно проаналізував історії хвороби 269 пацієнтів з продовженим ростом ГППВМ, виконав первинну обробку результатів досліджень і хірургічних втручань, підготував ілюстративний матеріал. Усі розділи дисертаційної роботи написані автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи оприлюднені на XXI Міжнародній науково-практичній конференції "Застосування лазерів в медицині та біології" (Одеса, 2003), III з'їзді нейрохірургів України (Алушта, 2003), IV конгресі нейрохірургів країн Причорномор'я (Чізінау, 2003), XXII міжнародній науково-практичній конференції "Застосування лазерів в медицині та біології" (Ялта, 2004), Всеросійській науково-практичній конференції "Поленовские чтения" (Санкт-Петербург, 2005), ХІІІ Всесвітньому конгресі нейрохірургів (Марракеш, 2005), Міжнародній конференції "Сучасні питання та нові технології лікування в неврології та нейрохірургії" (Одеса, 2005), XI з'їзді онкологів України (Судак, 2006), конференції нейрохірургів України "Нові технології в нейрохірургії" (Ужгород, 2006), XIII конгресі Європейської асоціації нейрохірургів (Глазго, 2007), IV з'їзді нейрохірургів України (Дніпропетровськ, 2008), VI конгресі нейрохірургів країн Причорномор'я (Стамбул, 2009). Апробація дисертації відбулася на сумісному засіданні Вченої ради ДУ "Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України", кафедр нейрохірургії НМУ ім. О.О. Богомольця МОЗ України та НМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України 30.10.2009 р., протокол №23.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 17 наукових друкованих праць, у тому числі 2 статті у фахових періодичних виданнях, затверджених ВАК України, 1 патент України на корисну модель, 14 тез доповідей на конференціях, конгресах і з'їздах.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 160 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, підсумку, висновків, списку використаних літературних джерел. Робота ілюстрована 46 рисунками, містить 11 таблиць. Список літературних джерел містить 169 посилань, з них 42 -- кирилицею, 127 -- латиницею.

1. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Дослідження базується на результатах клініко-нейровізуалізуючого обстеження та хірургічного лікування 269 хворих з продовженим ростом ГППВМ, оперованих в ДУ "Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України" в період з 1996 по 2007 р. включно. Всім хворим проведене хірургічне лікування з приводу продовженого росту ГППВМ з наступним гістологічним підтвердженням діагнозу згідно класифікації пухлин головного мозку ВООЗ (2000). Чоловіків було 159 (59,1%), жінок -- 110 (40,9%). На момент першої реоперації вік хворих складав від 18 до 70 (в середньому 40,8+1,3) років; 175 (65%) пацієнтів реоперовані у віці 30-50 років. За даними гістологічного дослідження, загальна кількість первинних пухлин ІІ ступеня анаплазії склала 77 (28,6%), ІІІ ступеня -- 129 (48%), ІV ступеня -- 63 (23,4%).

Клініко-діагностичні методи обстеження хворих включали огляд нейрохірурга, офтальмолога, отоневролога, терапевта. З нейровізуалізуючих методів для діагностики пухлинного ураження головного мозку використовували КТ, МРТ, ОФЕКТ.

Функціональний статус хворих визначався за шкалою Karnofsky (ІК, у балах), згідно чого хворі були розподілені на клінічні групи: "незалежні" -- ІК?80 балів (11 пацієнтів), "напівзалежні" -- ІК 60-70 балів (231 пацієнт), "залежні" -- ІК?50 балів (27 пацієнтів).

Обстеження хворих проводилося з використанням комп'ютерних томографів "Somatom CRX" i "Somatom AR STAR PLUS" (Siemens, Німеччина), МР-томографів "Образ-1" (АЗ, Росія) з напруженістю магнітного поля 0,12 Тл і "Magnetom Vision Plus" (Siemens, Німеччина) з напруженістю магнітного поля 1,5 Тл. З метою підсилення КТ-зображення застосовували препарати ультравіст, урографін, для підсилення МР-зображення -- магневіст та омніскан у рекомендованих дозах. ОФЕКТ виконували на апараті "ЕСАМ" (Siemens, Німеччина) з використанням туморотропних радіофармпрепаратів (РФП) 99m Тс-пертехнату та 99m Тс-МІБІ (Польща), а також міченого по 99mТс гексаметилпропіленамінооксим.

КТ проведена у 219 (81,4%) хворих, МРТ -- у 70 (26%) (в цілому перед всіма повторними втручаннями було проведено 287 КТ- і 89 МРТ-досліджень). На КТ- або МРТ-грамах визначали появу ознак пухлини або збільшення її розмірів (залежно від радикальності попередньої операції), зону перифокального набряку, що спричиняло мас-ефект і зміщення серединних структур мозку. ОФЕКТ проведена 48 хворим. ОФЕКТ у хворих з продовженим ростом ГППВМ дозволяла зробити припущення про малігнізацію пухлини та уточнити її локалізацію.

Хірургічне лікування гліом з продовженим ростом полягало у здійсненні оперативного доступу шляхом кістково-пластичної трепанації та максимально можливої резекції пухлини у функціонально обумовлених межах з забезпеченням фактору внутрішньої декомпресії. У пацієнтів з первинною резекційною трепанацією з метою пластики кісткового дефекту використовували "Протакрил".

Радикальність видалення пухлини визначалася за такими критеріями: тотальним вважалося видалення понад 95% маси пухлини або "візуально повне", за якого новоутворення було виділене по межі незміненої мозкової речовини; субтотальним вважалося видалення від 70 до 95%, частковим -- від 40 до 70% маси пухлини.

З метою мінімізації хірургічної травми, максимального збереження суміжних анатомічних утворень водночас з забезпеченням максимального об'єму видалення пухлини при оперативних втручаннях застосовували високоенергетичне лазерне випромінювання. Використовували вуглекислотний хірургічний лазерний апарат "Саяны-МТ" (Росія) (60 Вт, л=10,6 мкм), оснащений гелій-неоновою лазерною системою наведення; АІГ-неодимовий лазерний апарат "Радуга-1" (Росія) (50 Вт, л=10,6 мкм) з можливістю програмування параметрів випромінювання; напівпровідниковий лазерний апарат "Ліка-хірург" (Україна) (18 Вт, л=0,808 мкм). В якості ультразвукового аспіратора-дисектора використовували апарат "Dissectron" (США), також застосовували прилад "Кріоелектроніка-3" (Україна), що дозволяє забезпечити різні режими експозиції.

Статистичну обробку матеріалу виконано за допомогою програмних пакетів "Microsoft Excel 2003", "Statistica 6.0" (StatSoft, 2001). При статистичній обробці результатів дослідження використано Z-критерій, критерії Ст'юдента, Спірмена.

Результати дослідження та їх обговорення. За результатами порівняльного аналізу гістологічних досліджень тканини гліом, видалених під час первинних хірургічних втручань та при наступних реопераціях з приводу їх продовженого росту, відзначена тенденція до зростання ступеня анаплазії пухлин. Так, з 77 спостережень високодиференційованих гліом ІІ ступеня анаплазії, діагностованих при первинно виявленому ураженні мозку, у 56 (72,7%) випадках при продовженому рості пухлини були виявлені гліоми ІІІ ступеня анаплазії, у 4 (5,2%) -- гліобластоми (ГБ) IV ступеня анаплазії, у 17 (22,1%) -- ступінь анаплазії пухлини не змінився. Найчастіше зміни ступеня анаплазії з ІІ до ІІІ відзначалися при олігоастроцитомах (ОА), які у 85% випадків трансформувалися в анапластичні ОА (ОАА), рідше -- при астроцитомах (А) типової структури, які у 76% випадків трансформувалися в анапластичні А (АА), а також при олігодендрогліомах (ОД), що у 63% спостережень трансформувалися в анапластичні ОД (ОДА). Зміна ступеня злоякісності з ІІ до IV відзначена при астроцитомах типової структури, які у 5% випадків трансформувалися в ГБ. У 28 (21,7%) з 129 спостережень за наявності анапластичних пухлин відзначена зміна ступеня їх анаплазії з ІІІ на IV. Найчастіше у ГБ трансформувалися АА (у 25% спостережень), рідше -- ОАА (у 13%) та ОДА (у 9%).

У 216 (80%) хворих при продовженому рості гліом у клінічній картині переважала загальномозкова неврологічна симптоматика. Застійні диски зорових нервів відзначені у 113 (42%) спостереженнях: помірно виражений застій -- у 72 (26,7%), виражений застій або атрофія зорових нервів -- у 41 (15,2%). Судомний синдром мав місце у 105 (39%) хворих, при цьому генералізовані напади виникали у 79 (29,3%) пацієнтів, парціальні -- у 26 (9,8%). Як перша клінічна ознака продовженого росту судомний синдром домінував у 28 (10,4%) хворих. Переважне наростання неврологічного дефіциту спостерігалося у 25 (9,2%) пацієнтів, при цьому симптоми випадіння в поєднанні з іншими клінічними ознаками відзначалися більше, ніж у половині випадків. Найчастіше спостерігали моно- та геміпарези кінцівок -- у 127 (47,3%) хворих, афатичні розлади -- у 37 (13,8%), когнітивні -- у 46 (17%).

Зміна топографії пухлини за період часу від першої операції до реоперації з приводу її продовженого росту характеризувалася частим розповсюдженням новоутворення за межі його первинної локалізації (табл. 1). При цьому кількість випадків ураження однієї частки головного мозку зменшилася з 171 (63,5%) при первинній операції до 133 (49,4%) -- при повторній; кількість спостережень з ураженням двох часток мозку збільшилася з 88 (32,7%) до 117 (43,5%), трьох -- з 10 (4,8%) до 19 (7,1%). Збільшилася кількість випадків з проростанням медіанних утворень з 103 (38,2%) при первинній операції до 151 (56,1%) -- при повторній, а це більше половини всіх оперованих хворих. Кількість випадків двобічного поширення пухлини збільшилася на 19, що склало 31 (11,52%) спостереження. Частота ураження ФВЗ при продовженому рості пухлини збільшилася більше, ніж у 1,5 разу -- з 26 (9,6%) до 40 (14,8%) випадків.

За даними КТ діаметр пухлини в середньому складав 4,7±1,2 см. Чіткі межі новоутворення відзначені у 38,1% випадків, їх не було у 61,9% спостережень. При додатковому введенні контрасту межі пухлинного росту відзначені у 32 хворих. Більшість пухлин на КТ-грамах мали гетерогенну структуру, однорідні новоутворення виявлені тільки у 2,2% спостережень. При повторних рецидивах захворювання практично всі пухлини були неоднорідними.

Таблиця 1 Порівняльна локалізація ГППВМ при першій та повторній операціях

За даними КТ для продовженого росту ГППВМ найбільш характерними були зміни їх щільності (за Hounsfield). Гіподенсні вогнища виявлені у 27,8% випадків: у 13% -- при продовженому рості гліоми типової структури (ІІ ступінь анаплазії), у 14,8% -- анапластичної (ІІІ-IV ступінь анаплазії). Гіперденсні вогнища та виражена неоднорідність структури відзначені тільки при злоякісних пухлинах у 59,2% спостережень, при цьому у 11,1% випадків -- неоднорідно гіперденсні. Ізоденсні гетерогенні вогнища також зустрічалися при злоякісних гліомах (13% спостережень). Кальцинати, некрози, дрібні геморагії виявляли з однаковою частотою -- у 23,7% первинних пухлин і в 27% -- при їх продовженому рості. Ознаки перенесеного крововиливу в паренхімі пухлини мали місце у 1,8% хворих. У 11,4% випадків відзначене кістоутворення, при цьому у 8,6% спостережень виявляли кісту розміром 2-3 см і більше.

Визначені за допомогою МРТ розміри пухлини були у межах від 2 до 9 см, в середньому 5,8±0,8 см. Пухлини розміром понад 7 см спостерігали майже в сім разів частіше (у 3,9 і 30,1% відповідно) при продовженому рості; кількість пухлин розміром 5-7 см істотно не змінилася (у 35,3 і 32,1% відповідно); пухлини розміром 3-5 см виявляли у 1,4 разу рідше (у 49 та 34,4% випадків відповідно); кількість невеликих пухлин (менше 3 см) значно зменшилася (11,8 і 3,4% спостережень відповідно). Таким чином, при продовженому рості спостерігалася тенденція до збільшення розмірів пухлини.

Всі первинні пухлинні вогнища на МРТ мали гетерогенний характер, однорідна структура спостерігалася тільки за наявності дифузних первинних гліом типової структури. У Т1-зваженому режимі частіше (у 62% випадків) отримували гіпоінтенсивні зображення, рідше (у 38%) -- ізоінтенсивні. При продовженому рості пухлини ізоінтенсивні зображення траплялися частіше, ніж гіпоінтенсивні (у 58,4 та 41,6% випадків відповідно). При цьому ізоінтенсивний сигнал частіше отримували при рецидиві високо диференційованих гліом, а гіпоінтенсивний -- при анапластичних варіантах пухлин. У Т2-зваженому режимі інтенсивність зображень при первинних пухлинах та їх продовженому рості не відрязнялася. Застосування МРТ дозволило точніше диференціювати кістозний вміст і вогнищеві некрози. Солідно-кістозна структура пухлини визначена у 15,7% спостережень.

При проведенні ОФЕКТ були діагностовані вогнища підвищеного накопичення РФП, які за розмірами могли відрізнятися від даних КТ або МРТ, за однакової локалізації різниця могла дорівнювати 1-1,5 см. У 70,8% спостережень вогнища накопичення мали підвищену інтенсивність, у 29,2% -- незначну. Співвідношення пухлин, які активно накопичують РФП, до неактивних становило 2,4:1, при цьому накопичення РФП при продовженому рості найчастіше відбувалось внаслідок малігнізації первинно диференційованих гліом ІІ ступеня анаплазії. За відсутності накопичення РФП пухлиною за даними ОФЕКТ визначали ознаки об'ємного впливу у вигляді зміщення хороїдальних сплетень у протилежний від патологічного вогнища бік. У переважній більшості випадків виявлені неоднорідні вогнища накопичення РФП, незалежно від ступеня злоякісності пухлини. Вогнища з "кільцеподібним" розподілом РФП (у 31,2% випадків) вказували на некротичне переродження або утворення кісти. Додаткове проведення ОФЕКТ було доцільним за підозри на трансформацію диференційованої пухлини в анапластичну, в такому випадку це дослідження допомагало уточнити її локалізацію.

Таким чином, за даними КТ, МРТ та ОФЕКТ за наявності клінічних ознак продовженого росту пухлини мали місце: розповсюдження пухлинного вогнища за межі зони первинно видаленого новоутворення з ураженням суміжних або глибинних структур мозку, збільшення розмірів патологічного вогнища у порівнянні з первинною пухлиною, зміна щільності й інтенсивності зображення (в Т1-зваженому режимі), схильність до накопичення тканиною пухлини контрастуючих речовин або РФП.

На підставі даних нейровізуалізуючих методів дослідження були визначені діагностичні ознаки, що мають найбільшу значність для планування та визначення тактики реоперації:

1. Характер росту -- дифузний або вузловий. Вузловий ріст пухлини характеризується чіткістю її контурів, що залишаються незміненими при введенні контрасту. При дифузному рості чіткі контури пухлини відсутні, вони з'являються тільки при контрастуванні, або взагалі не виявляються. Також можливі поєднані варіанти обрисів меж росту.

2) Васкуляризація пухлини. Ознаки інтенсивної васкуляризації відзначалися за наявності кільцеподібної тіні, яка інтенсивно накопичувала контраст по периферії. На розвиток власної судинної системи пухлини також можуть вказувати множинні дрібні крововиливи, що надають зображенню неоднорідного гіперденсного характеру.

3) Наявність об'ємного компоненту, який має властивості напруженого вогнища з ознаками дислокації або вираженого перифокального набряку мозку. В більшості випадків порожнинний компонент пухлини морфологічно представлений кістою або некротично зміненою тканиною.

При підготовці до оперативного втручання аналізували топографію пухлини з метою удосконалення хірургічної тактики. З хірургічних позицій нами виділені наступні топографічні варіанти продовженого росту ГППВМ, що визначають типові напрямки їх поширення, враховують розповсюдження в сусідні частки мозку, медіанні структури та у протилежну гемісферу:

гемісферно-локалізований -- ріст пухлини в межах її первинної локалізації з помірно вираженою інфільтрацією оточуючої мозкової тканини;

гемісферно-розповсюджений -- ріст пухлини за межі її первинної локалізації, переважно у напрямку конвекситальної поверхні мозку з вираженою локальною інфільтрацією оточуючої мозкової тканини;

гемісферно-медіанний -- поширення пухлини в медіанні або базальні структури: мозолясте тіло, підкіркові ядра, внутрішню капсулу;

підкірково-медіанний -- ріст і локалізація пухлини переважно в глибинних відділах мозку з розповсюдженням у гіпоталамічну ділянку, парастовбурові відділи мозку, контралатеральну півкулю та можливою оклюзією шлуночкової системи.

В залежності від топографічного варіанту пухлини з продовженим ростом оперативні втручання мали ряд певних особливостей. Так, при гемісферно-локалізованому варіанті в 78 (29%) спостереженнях пухлина розташовувалася поверхнево, що робило її доступною для видалення одразу після розтину твердої мозкової оболонки. Джерелами кровопостачання новоутворення частіше за все були поверхневі кортикальні артерії, а орієнтирами для резекції -- анатомічно збережені борозни та звивини. При хорошому відокремленні від оточуючої мозкової тканини пухлина відділялася у вигляді вузла, у 46 (59%) випадках її видалення здійснене по перифокальній зоні. Чинником, що обмежував обсяг видалення, була локалізація первинного вогнища в проекції ФВЗ мозку або близько до неї. Таким чином, гемісферно-локалізований варіант продовженого росту гліоми є найбільш сприятливим з точки зору радикального хірургічного підходу.

За гемісферно-розповсюдженого варіанту в 48 (17,8%) спостереженнях відзначене розташування пухлини в ділянці мозку "по сусідству" з зоною первинної операції, з більш вираженою інфільтрацією інтактних звивин і ФВЗ. Під час операційного доступу відзначалася невідповідність проекції пухлинного вогнища трепанаційному вікну або трансцеребральному хірургічному доступу від попередньої операції, що потребувало формування додаткового кісткового клаптя. Кровопостачання таких пухлин здійснювалося за рахунок кількох артеріальних басейнів, зокрема, великих церебральних артерій та їх гілок другого і третього порядку. Це, поряд з поширенням у ФВЗ та щільно еластичною структурою пухлини, обмежувало її видалення.

Гемісферно-медіанний варіант мав місце у 113 (42%) спостереженнях. Високий ризик інвалідизації хворих значно обмежував можливість тотального видалення таких пухлин. Окремі спроби тотального видалення здійснювалися за наявності вузької зони інфільтрації (пухлина була добре відмежована), але нерідко (у 18 (16%) випадках) спричиняли у пацієнтів виникнення функціональних порушень. Кровопостачання пухлини здійснювалося складним чином -- з басейнів кількох магістральних артерій (передньої, середньої або задньої мозкової), а венозний відтік -- за рахунок глибинних вен мозку. За неможливості радикальної резекції першочергову роль відігравало забезпечення внутрішньої декомпресії за рахунок видалення пухлинної паренхіми, малофункціональної мозкової речовини, некротичних ділянок і спорожнювання великих кіст.

Підкірково-медіанний варіант виявлявся рідше -- у 30 (11,2%) спостереженнях. Глибинне поширення пухлини зазвичай спостерігалося поряд з низькими показниками ІК, тому радикальне хірургічне лікування проводили рідко, воно частіше мало паліативний характер. По ходу операції підтверджувалося переважне розташування пухлини в структурах середньої лінії головного мозку з значним (до 2-3 см) поширенням на протилежну півкулю. Хірургічне лікування було спрямоване на усунення внутрішньочерепної гіпертензії шляхом часткового видалення гліоми та забезпечення внутрішньої декомпресії або проведення паліативної лікворошунтувальної операції. Післяопераційна летальність при спробі видалення пухлини була найвищою -- 4 (13%) випадки. Таким чином, підкірково-медіанний топографічний варіант гліоми є найменш сприятливим для хірургічного лікування.

Поряд з топографічним варіантом продовженого росту, визначним чинником є поширення пухлини на конвекситальну поверхню мозку. За даними первинних оперативних втручань, у 121 (46,6%) випадку відзначена інфільтрація пухлиною кори мозку, у 148 (44,8%) -- пухлина була локалізована субкортикально, причому в 22 (8,6%) з них -- на глибині понад 3 см від поверхні мозку. За даними реоперацій поверхневий ріст пухлини спостерігався у 193 (74%) випадках і був відсутній у 68 (26%). Зміна взаємовідношення пухлини та поверхні головного мозку за даними первинної та повторної операцій спостерігалася в 83 (30%) випадках.

Таким чином, важливими особливостями продовженого росту ГППВМ, що постають при хірургічному лікуванні, є топографічний варіант росту пухлини та напрямок її розповсюдження відносно конвекситальної поверхні мозку. Врахування топографічного варіанту продовженого росту пухлини створює уявлення про оперативну тактику та максимально можливий об'єм видалення, а поширення гліоми в напрямку конвекситальної поверхні мозку спрощує визначення межі росту новоутворення на початку основного етапу операції .

Показання до операції визначали з урахуванням клінічних даних про прогресування процесу, даних нейровізуалізуючих досліджень щодо локалізації пухлини, характеру та напрямку її росту, ступеня злоякісності, об'ємного впливу на мозок, перифокальної реакції навколишньої білої речовини, компресії та дислокації шлуночкової системи. Ступінь вираженості внутрішньочерепної гіпертензії в поєднанні з мас-ефектом і застійними явищами дисків зорових нервів були основними аргументами на користь реоперації. Найчастіше цей синдром був провідним і поряд з вогнищевими симптомами випадіння (внаслідок проростання пухлини у відповідні функціональні відділи мозку, реакції перитуморальної зони), визначав тяжкість стану хворого, проте, в окремих випадках симптоми вогнищевого дефіциту випереджали виникнення гіпертензійного синдрому.

Видалення пухлини в зв'язку з її продовженим ростом було здійснене 259 з 269 хворих під час першої реоперації. При наступних рецидивах 59 хворих були реоперовані двічі, 7 -- тричі, четверта, п'ята і шоста реоперації були виконані в одного і того самого пацієнта. Паліативні втручання проведені в 10 випадках при першій реоперації, в 6 -- при другій, в 1 -- при третій і в 1 -- при четвертій. При реоперації тотальне видалення пухлини здійснене у 64 (24,7%) хворих, субтотальне -- у 138 (53,28%), часткове -- у 57 (22%). Під час другої реоперації у 12 (20,3%) хворих пухлина була видалена тотально, у 26 (44,1%) -- субтотально, у 21 (35,%) -- частково (табл. 2).

Таблиця 2 Радикальність повторних хірургічних втручань

За наявності протипоказань до реоперації (локалізація пухлини в глибинних структурах мозку, ІК<50, наявність гострої соматичної патології) хворим проводилося паліативне лікування. Лікворошунтувальні операції виконані у 7 випадках при оклюзійно-гідроцефальних змінах, кістошунтувальні -- у 7 хворих при розвитку напруженої клапанної поренцефалічної кісти. Видалення лише некротичних мас, що виникли під впливом хіміотерапії та променевої терапії, здійснене у 4 хворих.

4 (1,5%) з 269 хворих померли після І реоперації, 3 (4,6) з 65 -- після ІІ. Після ІІІ, VI, V та VI реоперацій летальних випадків не було. Всього померли 7 (2,6%) із 269 пацієнтів.

З метою підвищення радикальності при повторних операціях застосовували сучасні хірургічні технології, а саме: ультразвукову аспірацію, кріодеструкцію, лазерну коагуляцію, вапоризацію та термодеструкцію (ЛТД). Їх використання було зумовлене необхідністю зниження травматичності маніпуляцій при виділенні пухлини з ФВЗ і глибинних утворень мозку та сприяло досягненню додаткового антибластичного ефекту.

Застосування ультразвукової аспірації було зумовлене необхідністю зниження травматичності операції при видаленні пухлин, оточених магістральними артеріями та венозними колекторами. Ця техніка використовувалася головним чином при резекції пухлин парасільвієвої і лобово-кальозної ділянок. Видалення пухлини за допомогою ультразвукової аспірації здійснене у 24 випадках. При цьому у 8 хворих мало місце пухлинне ураження ФВЗ, у 16 -- медіанних утворень. В 1 випадку пухлина була видалена тотально, в 19 -- субтотально, в 4 -- частково. У 10 випадках залишки невилученої за допомогою ультразвукової аспірації пухлини додатково піддавалися кріодеструктивному впливу.

Кріохірургічна техніка застосовувалася у випадках значного медіанного поширення пухлини, коли її мікрохірургічне видалення було неможливим або пов'язаним з значною травматизацією. Метод локальної та глибинної кріодеструкції був використаний під час 19 операцій у хворих з продовженим ростом ГППВМ: у 14 спостереженнях здійснене субтотальне видалення пухлини, у 5 -- часткове. У всіх випадках, коли для видалення пухлини поєднували ультразвукову аспірацію та кріогенну деструкцію, її вдавалося видалити субтотально.

Лазерні хірургічні технології застосовували в поєднанні з традиційною мікрохірургічною технікою на етапах, коли їх використання було зумовлене перевагами методу, або коли обсяг запланованої операції неможливо було б виконати за допомогою стандартних мікрохірургічних засобів. Лазерні технології були використані у 10 випадках при проростанні пухлини у ФВЗ мозку, у 19 -- в медіанні структури. Ще у 7 спостереженнях лазерні технології були застосовані з метою забезпечення радикальності втручання у зв'язку з відсутністю вираженої перифокальної зони пухлини за даними МРТ та інтраопераційної картини.

Всього з застосуванням лазерних технологій було проведено 36 оперативних втручань. Вапоризація пухлини за допомогою СО2-лазеру здійснена в 1 хворого, а при поєднанні з коагуляцією та ЛТД (АІГ-неодимовий лазер) -- у 3. Напівпровідниковий лазер був використаний у 6 випадках, АІГ-неодимовий -- у 26. Використання різних типів лазерів і методик лазерного впливу в поєднаному та послідовному режимах дозволило сполучати різні фізичні явища для досягнення найбільш повного ефекту лікування. Виходячи з можливостей застосування лазерних технологій при видаленні пухлин головного мозку, і, зокрема, гліом, нами розроблена методика лазерного видалення залишків пухлинної тканини, що розповсюджуються в медіанні структури або ФВЗ мозку. Методика полягає в почерговому опроміненні пухлини розфокусованим променем напівпровідникового лазера (18 Вт, л=0,808 мкм) в режимі ЛТД та коагуляції, що забезпечує послідовне виключення власної судинної системи пухлини, пошарове випаровування її зруйнованих і коагульованих ділянок. Запропонована методика дозволяє під час операції видалити пухлину у візуалізованих межах без травмування суміжних мозкових структур, зменшити ризик післяопераційних ускладнень, запобігти прогресуванню пухлини, підвищити якість життя оперованих хворих, що має особливе значення при продовженому рості новоутворення (патент України на корисну модель "Спосіб лазерно-хірургічного видалення гліом півкуль великого мозку", №38734, 2009 р.).

З застосуванням лазерної техніки пухлина була тотально видалена у 12 випадках, субтотально -- у 22, частково -- у 2.

На підставі проведених досліджень нами запропонована схема тактики хірургічного лікування хворих з продовженим ростом ГППВМ, заснована на комплексній оцінці результатів клініко-неврологічних, нейровізуалізуючих (КТ, МРТ) і радіонуклідних (ОФЕКТ) досліджень, що забезпечує диференційований підхід до хірургічного лікування в залежності від неврологічного статусу, ступеня радикальності первинної операції, первинного гістологічного діагнозу, особливостей локалізації та топографії пухлини з продовженим ростом, загально-соматичного та функціонального статусу хворих, і включає порівняльний аналіз якості життя пацієнтів в до- та післяопераційному періоді (рис. 1).

Як свідчить аналіз функціонального статусу, перед першою реоперацією з приводу продовженого росту ГППВМ в групі "залежних" було 27 (10%) хворих, в групі "напівзалежних" -- 231 (85,9%), в групі "незалежних" -- 11 (4,1%). Після першої реоперації у 209 (77,7%) пацієнтів функціональний статус покращився, у 36 (13,4%) -- не змінився, у 24 (8,9%) -- погіршився. Найбільших змін зазнала група "незалежних" хворих, яка поповнилася на 124 осіб, що склало 135 (50,2%) пацієнтів. Помітно зменшилася кількість хворих у групі "напівзалежних" -- з 231 (85,9%) до 113 (42%). В групі "залежних" стало на 6 пацієнтів менше, що склало 21 (7,8%) хворих. Після першої реоперації ІК в середньому покращився на 10 балів (відповідно 61,4 бали -- до операції і 72,8 бали -- після).

Друга реоперація з приводу продовженого росту ГППВМ була здійснена у 65 хворих. До групи "залежних" увійшли 17 (26,2%) пацієнтів, до групи "напівзалежних" -- 47 (72,3%), до групи "незалежних" -- 1 (1,5%). Після другої реоперації функціональний стан покращився у 44 (67,7%) хворих, не змінився -- у 13 (20%), погіршився -- у 8 (12,3%). В результаті, група "незалежних" складалася з 11 (16,9%) хворих, група "напівзалежних" -- з 45 (69,2%), група "залежних" -- з 9 (13,9%). ІК до другої реоперації складав у середньому 59,1 балів, після -- 65,8 балів.

Тричі були реоперовані 8 хворих, з них 5 (62,5%) -- з групи "залежних", 2 (25%) -- з групи "напівзалежних", 1 (12,5%) -- з групи "незалежних". Після операції функціональний стан 5 (63%) пацієнтів покращився, 2 (25%) -- не змінився, 1 (12%) -- погіршився. Післяопераційних змін зазнала група "напівзалежних" хворих, до якої увійшли 4 (50%) особи, а також група "залежних" -- 3 (37,5%) пацієнтів, у групі "незалежних" залишався 1 (12,5%) хворий. ІК до реоперації дорівнював в середньому 57,5 балів, після -- 66,25 балів.

Чотири рази були реоперовані 2 пацієнти, у 1 з яких функціональний стан покращився, у 1 -- не змінився. Одому хворому було проведено 6 операцій з приводу ОДА, його стан покращився після 4 втручань і залишався незмінним після V та VI реоперацій.

Таким чином, при аналізі динаміки функціонального стану пацієнтів за шкалою Karnofsky встановлено, що повторне хірургічне лікування при продовженому рості гліальних пухлин дозволяє покращити функціональний статус більшості хворих (77,7% -- після І реоперації , 67,7% -- після ІІ, 62,5 -- після ІІІ, 50% -- після IV). Збільшення ІК завдяки реоперації складало в середньому 7-10 балів. Погіршення функціонального статусу за результатами повторних оперативних втручань відзначене у 24 (8,9%) хворих після І реоперації, у 8 (12,3%) -- після ІІ, у 1 (12%) -- після ІІІ.

Щодо інтервалів між операціями -- вони значно коливалися в залежності від гістоструктури видаленої пухлини, радикальності втручань, їх кількості. У пацієнтів з А інтервал між першою та повторною операціями склав у середньому 38,26±3,46 міс, з ОД -- 51,7±8,52 міс, з ОА -- 48±13,3 міс, з АА -- 19,66±1,54 міс, з ОДА -- 26,91±6,32 міс, з ОАА -- 17,73±4,06 міс, з ГБ -- 8,16±0,6 міс. Інтервал між ІІ і ІІІ операціями за наявності А у середньому склав 32,95±6,96 міс, ОД -- 12,7±3,35 міс, ОА -- 42,5±21,7 міс, АА -- 13,19±2,79 міс, ОДА -- 19,5±9,25 міс, ОАА -- 8±5 міс, ГБ -- 7,8±1,6 міс. Проміжок часу між ІІІ та IV операціями у хворих з АА становив 12,0±1,53 міс, з ОД -- 12,5±3,35 міс; повторних операцій у пацієнтів з пухлинами іншої гістоструктури не було (рис. 2).

У 37 (57%) хворих, реоперованих кілька разів, мало місце скорочення часового інтервалу між операціями: у 10 (15,3%) випадках І і ІІ міжопераційні часові інтервали мали однакову тривалість, у 18 (27,7%) -- ІІ міжопераційний інтервал перевищував І. Скорочення часових інтервалів між операціями відзначене у 22-27% спостережень при всіх гістологічних типах пухлин.

Віддалений катамнез вивчений у 103 (38,3%) хворих. У 20 хворих з ГБ середня тривалість життя (СТЖ) склала 16,65 міс (довірчий інтервал ±2,69 міс, p<0,05). Виживаність протягом 1 року -- 85%, 2 років -- 15%. При вторинних ГБ, що спостерігалися у випадку малігнізації анапластичних гліом у 10 хворих, СТЖ склала 37 міс (довірчий інтервал ±16,17 міс, p<0,05). СТЖ 38 пацієнтів з АА дорівнювала 41,97 міс (довірчий інтервал ±9,73 міс, р<0,05). Виживаність протягом 3 і 5 років становила 47 і 24% відповідно. СТЖ 8 хворих з ОАА склала 63,33 міс (довірчий інтервал ±29,89 міс., р<0,05), 6 пацієнтів з ОДА -- 49,83 міс (довірчий інтервал ±25,17 міс, р<0,05). У хворих з гліомами типової структури СТЖ була більшою: у 26 пацієнтів з А -- 73,19 міс (довірчий інтервал ±25,17 міс, р<0,05), у 3 хворих з ОД -- 72 міс, у 1 з ОА -- 66 міс.

З огляду на істотне розходження за СТЖ у пацієнтів з ГППВМ II, III і IV ступеня злоякісності ми дослідили чинники, які впливають на неї саме в цих групах.

1. Топографічний варіант пухлини з продовженим ростом. У хворих з ГБ за гемісферо-локалізованого та гемісферо-розповсюдженого топографічних варіантів росту пухлини СТЖ склала 17,75 міс, а за гемісферо-медіанного -- 15,67 міс, проте, відмінності показників не є статистично достовірними (Z=0,69; p>0,2). В групі хворих з АА визначені достовірні відмінності СТЖ за гемісферно-локалізованого варіанту росту пухлини (50,57 міс), і гемісферно-медіанного (34,44 міс) (Z=2,39; p=0,05). В групі хворих з гліомами типової структури відмінності СТЖ за гемісферно-локалізованого та гемісферно-медіанного варіантів росту пухлини були достовірними та складали 98,6 і 67,29 міс відповідно (Z=1,17; p=0,04); розходження між СТЖ за різних топографічних варіантів гліоми істотне -- 69,71 міс, але не достовірне (Z=0,66; p=0,51).

2. Збільшення ступеня злоякісності пухлини при повторних операціях. У хворих з зміною гістоструктури новоутворення від АА до ГБ після першої реоперації СТЖ склала 21,75 міс, у пацієнтів без анапластичного переродження пухлини -- 47,37 міс, відмінності були статистично достовірними (Z=2,27; p=0,02). За наявності гліом ІІ ступеня анаплазії без ознак малігнізації СТЖ хворих склала 92,17 міс, з малігнізацією -- 68 міс, проте, ці відмінності виявилися статистично недостовірними (Z=0,57; p>0,05).

3. Вік. СТЖ пацієнтів з ГБ віком до 45 років склала 17 міс, старше 45 років -- 16,5 міс, при цьому відмінності не були статистично достовірними. СТЖ за наявності АА та гліом типової структури достовірно залежала від віку хворих: у пацієнтів до 45 років вона становила 47,75 міс, старше 45 років -- 35,56 міс (Z=1,40; p=0,01). СТЖ хворих з А, ОД та ОА віком до 45 років склала 85,42 міс, старше 45 років -- 51,09 міс; показники виявилися статистично достовірними (Z=2,24; p=0,03).

4. Показники функціонального статусу. СТЖ пацієнтів з ГБ, віднесених до групи "незалежні", склала 18,6 міс, до групи "напівзалежні" -- 14,34 міс, до групи "залежні" -- 11,9 міс. Статистично достовірні відмінності СТЖ виявлені між групами "незалежних" і "залежних" хворих (Z=1,40; p=0,04); відмінності між іншими групами пацієнтів виявилися статистично недостовірними. СТЖ при АА склала 34,69 міс для групи "незалежних" хворих, 28,55 міс -- для "напівзалежних", 21,8 міс -- для "залежних". Статистично достовірні відмінності СТЖ відзначені між групами "незалежних" і "залежних" пацієнтів (Z=3,3; p=0,01), а також "напівзалежних" і "залежних" (Z=-0,25; p=0,03). СТЖ хворих з типовою гліомою в групі "незалежних" становила 70,16 міс, "напівзалежних" -- 63,62 міс, "залежних" -- 57,11 міс, проте, відмінності були статистично недостовірними. При кореляційному аналізі зв'язку між СТЖ і функціональним статусом пацієнтів не виявлено.

5. Ступінь радикальності операції. При аналізі кореляції між СТЖ хворих і радикальністю першої реоперації був виявлений статистично достовірний зв'язок. СТЖ пацієнтів після часткового видалення ГБ склала 12 міс, після субтотального -- 17,1 міс, після тотального -- 18 міс. Відмінності СТЖ при частковому та тотальному видаленні пухлини виявилися статистично достовірними (Z=2,27; p=0,02). В групі хворих з АА СТЖ складала 21,32, 27,11 і 29,63 міс, в групі пацієнтів з типовими гліомами -- 67,84, 59,5 і 38,9 міс за тотального, субтотального та часткового видалення пухлин відповідно, з достовірною відмінністю крайніх показників. Таким чином, СТЖ хворих залежала від об'єму видаленої пухлини і при субтотальному або тотальному видаленні гліоми була більшою, ніж при частковому.

6. Сторона ураження. У хворих з ГБ, локалізованою в домінантній півкулі головного мозку, СТЖ склала 18,67 міс, в субдомінантній -- 15 міс; з АА домінантної півкулі -- 48,45 міс, субдомінантної -- 33,06 міс; з гліомами типової структури домінантної півкулі -- 64,18 міс, субдомінантної -- 84,15 міс. Статистично достовірних відмінностей СТЖ в залежності від сторони ураження не виявлено (Z=1,06; p=0,29; Z=1,15; p=0,25; z=-0,96; p=0,34 відповідно).

7. Кількість реоперацій. СТЖ пацієнтів з ГБ становила 14,46 міс у одноразово реоперованих, 20,71 міс. -- у дворазово (Z=1,95; p=0,04). У хворих з АА, одноразово реоперованих, СТЖ склала 37,67 міс, дворазово -- 58,13 міс (Z=2,27; p=0,02). У групі хворих з диференційованими гліомами ІІ ступеня анаплазії (за умови виключення осіб, які вижили, і у яких ремісія триває протягом значного часу після реоперації) значення СТЖ склали 48,8 міс -- у одноразово оперованих, 68,87 -- у реоперованих багато разів. Таким чином, при повторних хірургічних втручаннях збільшується СТЖ хворих з продовженим ростом типових та анапластичних гліальних пухлин.

8. Стать. СТЖ хворих чоловічої статі з ГБ склала 17 міс, жіночої -- 15,6 міс (Z=0,44; p=0,66); чоловіків з АА -- 44,5 міс, жінок -- 39,01 міс (Z=0,40; p=0,69); чоловіків з гліомами типової структури -- 69,56 міс, жінок -- 77,75 міс (Z=0,76; p=1,14). Статистично достовірних відмінностей за СТЖ при різних гістологічних варіантах ГППВМ не виявлено.

Застосування сучасних лазерних, ультразвукових і кріодеструктивних хірургічних технологій мало позитивний вплив на хірургічне лікування і СТЖ хворих з продовженим ростом ГППВМ. В цілому СТЖ хворих, яким було виконане хірургічне втручання підвищеної радикальності, склала 58,36 міс, а хворих, оперованих стандартно -- 44,94 міс (Z=-0,35; p=0,01). Таким чином, застосування сучасної хірургічної техніки, дозволяє збільшити СТЖ хворих з ГППВМ. Часовий інтервал між операціями в середньому становив 22,42 міс у групі хворих, оперованих з підвищеною радикальністю, і 14,90 міс -- у групі пацієнтів, у яких застосували мікрохірургічне видалення пухлини, що в 1,5 разу більше.

У 37 (57%) спостереженнях часовий інтервал між реопераціями дорівнював такому після І операції або перевищував його (11 випадків гліом II ступеня злоякісності, 19 -- III, 7 -- IV) за умови радикального первинного комплексного лікування. Лазерні технології були використані у 21, кріодеструкція й ультразвукова аспірація -- у 16 спостереженнях. Після реоперацій з застосуванням лазерних методів СТЖ хворих з диференційованою гліомою склала 34 міс (36,56 міс після першої операції), з гліомою III ступеня злоякісності -- 20,67 міс (20,6 міс після першої операції), з ГБ -- 9,4 міс (8,1 міс після першої операції). При використанні ультразвукової аспірації та кріотехнології часовий інтервал між операціями у хворих з гліомою типової гістоструктури становив 33,25 міс (50 міс після першої операції), з гліомою III ступеня злоякісності -- 19,33 (18,06 міс після першої операції). Таким чином, застосування сучасних хірургічних технологій підвищує деструктивний вплив на перифокальну зону або ділянки невидаленої пухлини, тим самим збільшуючи радикальність операції та пролонгуючи клінічну ремісію.

У групі хворих, у яких застосовували виключно мікрохірургічні технології, подовження тривалості життя спостерігали рідше -- у 34 (17,2 %) випадках, переважно за наявності диференційованих гліом.

Одним з найбільш важливих критеріїв ефективності реоперацій є показники функціонального статусу оперованих хворих. Під час госпіталізації у хворих, яким виконували втручання підвищеної радикальності та у пацієнтів з наступним мікрохірургічним видаленням пухлини середні показники ІК дорівнювали 64,4 і 64,9 балів. Розподіл пацієнтів по функціональних групах був таким: "незалежні" -- 2 осіб, "напівзалежні" -- 56, "залежні" -- 5. Розподіл хворих, у яких використовували мікрохірургічне видалення пухлини, був наступним: "незалежні" -- 8 осіб, "напівзалежні" -- 160, "залежні" -- 17. Після реоперації співвідношення хворих в групах змінилося таким чином: в основній групі кількість "незалежних" пацієнтів збільшилася з 2 до 32, кількість "напівзалежних" зменшилася з 56 до 25, "залежних" стало на 1 особу менше. Незначні зміни в групі "залежних" пацієнтів зумовлені більш частим ураженням у них ФВЗ головного мозку. У групі хворих, яким було здійснене мікрохірургічне видалення пухлини, розподіл був дещо інакшим: "незалежних" -- 56 осіб, "напівзалежних" -- 118, "залежних" -- 11. Середній показник ІК після операції у зазначених групах хворих становив 72,5 і 67,8 балів. Відмінності за показником післяопераційної якості життя пацієнтів статистично достовірні (Z=3,01; p<0,05). Таким чином, незважаючи на підвищену частоту ураження ФВЗ головного мозку і великий ризик розвитку неврологічних ускладнень, вдалося покращити функціональний статус хворих шляхом виконання реоперацій з застосуванням сучасних технологій підвищення їх радикальності.

гліальний пухлина мозок хірургічний

Висновки

В дисертаційній роботі викладено теоретичне узагальнення та нове вирішення проблеми підвищення ефективності хірургічного лікування хворих з гліомами півкуль великого мозку з продовженим ростом шляхом визначення діагностичних ознак та оптимізації повторних оперативних втручань.

Гліальні пухлини півкуль великого мозку належать до нейроектодермальних пухлин ЦНС, які через свої гістобіологічні властивості, незважаючи на проведене комплексне лікування, що включає хірургічне втручання, променеву та протипухлинну хіміотерапію, схильні до рецидивування. Клінічна картина продовженого росту гліом, в залежності від ступеня злоякісності пухлини, проявляється в строки від 3 міс до 9,5 років після первинної операції.

Клінічна картина продовженого росту гліальних пухлин у 80% спостережень проявляється гіпертензійним синдромом, у 68% -- синдромом вогнищевого ураження головного мозку, у 39% -- епілептичніми нападами.

Продовжений ріст гліальних пухлин, за даними нейровізуалізуючих методів дослідження, характеризується появою ознак пухлини або збільшенням пухлинного вогнища з супутнім перифокальним набряком, об'ємним впливом на суміжні структури мозку, дислокацією його серединних утворень. Поширення пухлини за межі зони первинно видаленого "вогнища" з ураженням суміжних часток мозку відзначається у 50,6% спостережень, ФВЗ -- у 14,8%, медіанних структур -- у 56,1%.