Застосування обраного церебропротектора оптимізувало показники церебральної гемодинаміки із статистично значущим (P?0,05) підвищенням показника сумарного мозкового кровотоку на 15,3%, що, вочевидь, відбувалося за рахунок покращання функціонального стану ендотелію. Так, проведене комплексне лікування із додаванням до терапевтичної схеми цитиколіну спричиняло зростання показника ЕЗВД (на 42%), вмісту в крові метаболітів NO (на 69%) на тлі статистично значущого зменшення рівня сироваткового ЕТ-1 (на 41%) та зниження ендотеліоцитемії (на 42%) з високим (P<0,001) ступенем вірогідності. Вважаємо, що така позитивна динаміка пояснюється відновленням нейтрального фосфатиділхоліну у зовнішньому шарі мембрани ендотелію, і, як наслідок, зменшенням десквамації ендотеліоцитів. Крім того, внаслідок мембраностабілізувальної дії гальмуються процеси ліпопероксидації, пригнічується експресія індукторів апоптозу, що позитивно відображається на функції ендотелію.

Зменшення проявів ендотеліальної дисфункції відбувалося й за рахунок часткового усунення запалення судинної стінки та гальмування процесів індукції апоптозу. Так, у хворих, що додатково отримували цитиколін, на відміну від групи порівняння, встановлено вірогідне (P<0,01-0,001) зниження експресії TNF-б (на 22,4%), IL-1 (на 31,7%), IL-6 (на 32,8%), IL-8 (на 32,8%), ІСАМ-1 (на 14,1%). Виявлено статистично значуще (P<0,001) зниження сироваткового вмісту FasL/Apo-1 (на 33,6%), Gr-В (на 23,9%) на тлі зростання експресії sBcl-2 (на 45,2%).

Стабілізація клітинних мембран позитивно відобразилася на показниках про- та антиоксидантного статусу. Так в групі хворих, що у комплексному лікуванні отримували цитиколін, ефективніше (P<0,001) знижувалися плазмовий вміст МА (на 21,1%) та рівень ОМБ (на 37,5%) на тлі покращання показників антиоксидантного захисту із зростанням ЗАОА (на 7,5%, P<0,05), що, на нашу думку, пов'язано з гальмуванням процесів деацилювання фосфоліпідів та зменшенням утворення полієнових жирних кислот та вільних радикалів. В основній групі встановлена суттєвіша оптимізація ліпідного обміну із зниженням ІА (на 40,4%, P<0,001), що може бути пов'язано з покращанням функціонального стану ендотелію на тлі відновлення активності ендотеліальної ліпопротеїнліпази. Поряд з цим покращувалися гемореологічні властивості крові із подовженням часових характеристик згортання, зменшенням адгезивних властивостей тромбоцитів (зниження ІСАТ на 42,5%, P<0,001) та вмісту ФГ (на 16,0%, P<0,01) на тлі зростання фібринолітичної (підвищення ФФА на 19,6%, P<0,05) та пригнічення колагенолітичної (зниження ЛК на 16,5%, P<0,05) активності. Зниження лізису колагену можна пояснити гальмуванням запальних процесів у судинній стінці, що разом зі зниженням експресії прозапальних цитокінів та Gr-B веде до стабілізації атеросклеротичних бляшок.

Таким чином, результати дослідження особливостей механізмів розвитку та перебігу церебральних порушень залежно від типу ЦД дозволили обґрунтувати диференційний підхід до діагностики та патогенетичного лікування ДБЕ.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення результатів комплексного дослідження особливостей клінічного перебігу, когнітивного забезпечення, структурних змін головного мозку, церебральної гемодинаміки, мофофункціонального стану судинного ендотелію, цитокінової регуляції, індукції апоптозу, змін з боку про- та антиоксидантної систем, ліпідного обміну та гемокоагуляційного гомеостазу на тлі діабетичної енцефалопатії та нове вирішення науково-практичної проблеми - покращання діагностики та лікування діабетичних енцефалопатій з урахуванням диференційних особливостей механізмів розвитку та перебігу церебральних порушень залежно від типу цукрового діабету.

1. Клінічна симптоматика діабетичної енцефалопатії є поліморфною та залежить від типу основного захворювання: у хворих на цукровий діабет типу 1 домінують, окрім когнітивних порушень, неврозоподібні й вегетативні розлади, вестибулярний, мозочковий синдром та прояви пірамідної недостатності, у той час як у пацієнтів із цукровим діабетом типу 2 часто діагностуються та мають більший ступінь прояву (P<0,05-0,01) екстрапірамідні розлади, пірамідні порушення та психоорганічний синдром. Прогресування захворювання спричиняє поглиблення об'єктивних проявів на тлі часткового нівелювання суб'єктивної симптоматики.

2. Діабетична енцефалопатія супроводжується когнітивним дефіцитом із вірогідним зниженням показника міні-тесту оцінки психічного статусу (на 14,1%, P<0,001) до рівня помірних когнітивних порушень, гальмуванням швидкості сенсомоторних реакцій, показників короткочасної та довготривалої пам'яті, подовженням латентного періоду когнітивних викликаних потенціалів (на 15,3%, P<0,01). Інтелектуально-мнестичні порушення мають більший ступінь прояву при цукровому діабеті типу 2 (P<0,05-0,01), поглиблюються із прогресуванням енцефалопатії, залежать від компенсації основного захворювання та ступеня інсулінорезистентності. Пацієнтам з діабетичними ураженнями головного мозку притаманні зміни з боку емоційно-особистісної сфери із переважно високим рівнем особистісної, помірним ступенем реактивної тривожності та легкими депресивними розладами. Особистісна тривожність вища при цукровому діабеті типу 1 (на 12%, P<0,05), у той час як реактивна тривожність та депресія проявляються в однаковій мірі у хворих на цукровий діабет обох типів.

3. Нейровізуалізаційна картина змін головного мозку при діабетичній енцефалопатії супроводжується явищами церебральної атрофії із розширенням лікворовмісних просторів, ступінь яких залежить від компенсації вуглеводного обміну та пов'язаний з когнітивним забезпеченням. У хворих на цукровий діабет типу 2 відбувається суттєвіше зростання лінійних розмірів та індексів шлуночків мозку (P<0,05), у той час як ступінь кіркової атрофії зі збільшенням параметрів субарахноїдальних просторів не залежить від типу основного захворювання. Вогнищеві зміни головного мозку трапляються у 80% пацієнтів. У хворих на цукровий діабет типу 1 частіше реєструються множинні дрібні вогнища, що локалізуються переважно глибоко в білій речовині обох півкуль мозку (у 29%), типу 2 - одиничні дрібні вогнища, розташовані ближче до кори (у 32%), Частота лейкоараеозу однакова в обох групах (у 70% пацієнтів).

4. У хворих на діабетичну енцефалопатію, що ускладнила перебіг цукрового діабету типу 2, встановлено більш значущі, ніж при цукровому діабеті типу 1, гемодинамічні зміни як у каротидному, так й у вертебробазилярному басейнах у вигляді вірогідного зменшення об'ємних параметрів кровотоку (сумарної швидкості - на 33,2%, P<0,01), порушення пружно-еластичних властивостей артерій (зростання пульсаційного та резистивного індексів, P<0,05-0,01), потовщення комплексу інтима-медіа, P<0,01-0,001) та значно більшої частоти стенозування судин.

5. При діабетичній енцефалопатії посилюються процеси десквамації судинного ендотелію із зростанням показника ендотеліоцитемії у 5 разів, зниженням ендотелійзалежної вазодилатації (на 49,8%), підвищенням сироваткового рівня ендотеліну-1 (у 2 рази) та зменшенням вмісту стабільних метаболітів монооксиду нітрогену (на 53,5%) з високим ступенем вірогідності (P<0,001). Прояви ендотеліальної дисфункції суттєвіші при цукровомуо діабеті типу 2 (P<0,05-0,01), посилюються із прогресуванням захворювання та пов'язані з параметрами вуглеводного обміну, церебральної гемодинаміки, когнітивного забезпечення та лікворовмісних просторів головного мозку. Дисфункція ендотелію супроводжується вірогідним (P<0,05-0,01) зростанням коефіцієнтів варіації оптичної густини забарвлення ядерного хроматину ендотеліоцитів судин головного мозку, що вказує на зниження активності ядер цих клітин щодо залучення ДНК до синтетичних процесів і створює морфологічний субстрат до розвитку ендотеліальної дисфункції.

6. На тлі діабетичної енцефалопатії вірогідно (P<0,001) зростає експресія прозапальних цитокінів - фактору некрозу пухлин-б (у 4 рази), інтерлейкіну-1в (у 3,5 раза), інтерлейкіну-6 (у 3,7 раза), інтерлейкіну-8 (у 3 рази) та молекули міжклітинної адгезії першого типу (у 1,5 раза), суттєвіше при цукровому діабеті типу 2 (P<0,05-0,001). Поряд з цим посилюються апоптичні процеси за трьома основними механізмами: Fas-опосередкованим, гранзим-індукованим та мітохондріальним із вірогідним (P<0,001) зростанням експресії ліганду родини рецепторів TNF FasL/Apo-1 (у 2,9 раза) та гранзиму В (у 1,6 раза) на тлі зниження експресії антиапоптичного протеїну sBcl (у 1,5 раза). Зазначені зміни мають більший ступінь прояву при цукровому діабеті типу 2 (P<0,01-0,001) та прогресують із розвитком захворювання.

7. Розвитку діабетичної енцефалопатії сприяє оксидативний стрес, який супроводжується інтенсифікацією процесів пероксидації із вірогідним (P<0,001) зростанням плазмового рівня малонового альдегіду (на 31,2%) та ступеня окиснювальної деградації білків (на 62,9%), а також розбалансуванням антиоксидантної системи із виснаженням активності ферментів глутатіонової системи та зниженням загальної антиоксидантної активності (на 8,2%, P<0,01). Порушення функціонування антиоксидантної системи має більший ступінь прояву при цукровому діабеті типу 2 (P<0,05-0,01). Процеси вільнорадикального окиснення посилюються з прогресуванням енцефалопатії та взаємозалежні від показників вуглеводного обміну, ступеня мозкової атрофії, церебральної гемодинаміки, функціонального стану ендотелію, цитокінової регуляції та чинників апоптозу.

8. Важливим чинником розвитку та прогресування церебральних порушень у хворих на цукровий діабет, переважно типу 2, є дисліпідемія, яка проявляється вірогідним підвищенням сироваткового вмісту холестеролу, триацилгліцеролів, холестеролу ліпопротеїнів низької та дуже низької густини на тлі зниження рівня холестеролу ліпопротеїнів високої густини та зростанням індексу атерогенності (у 2,6 раза, P<0,001). Атерогенні властивості крові пов'язані з компенсацією вуглеводного обміну, ступенем когнітивного дефіциту, параметрами лікворовмісних просторів головного мозку, церебральної гемодинаміки, ендотеліальною дисфункцією, експресією прозапальних цитокінів, чинниками апоптозу та процесами вільнорадикального окиснення.

9. Діабетична енцефалопатія супроводжується гіперкоагуляційним синдромом із скороченням часових характеристик згортання крові, зростанням адгезивних властивостей тромбоцитів, зокрема підвищенням індексу їх спонтанної агрегації (у 3,1 раза, P<0,001), гіперфібриногенемією з більшим ступенем прояву у хворих на цукровий діабет типу 2 (P<0,05-0,01) на тлі змін фібринолітичної та протеолітичної активності плазми крові. При цукровому діабеті типу 2 відбувається помітніше зниження сумарної фібринолітичної активності (на 24,0%, P<0,01) за рахунок гальмування ферментативного фібринолізу (на 37,2%, P<0,001) на тлі зростання колагенолітичної активності (на 38,6%, P<0,01), що вказує на інтенсифікацію процесів дестабілізації церебральних атеросклеротичних бляшок.

10. Первинна профілактика діабетичних енцефалопатій повинна здійснюватися ендокринологом і полягає в усуненні чинників ризику, серед яких провідне місце посідає недостатня компенсація вуглеводного обміну із гіперглікемією та підвищенням рівня глікозильованого гемоглобіну, при цукровому діабеті типу 1 - лабільний перебіг основного захворювання з епізодами кетоацидозу та гіпоглікемій в анамнезі (у 60,5% пацієнтів), типу 2 - гіперінсулінемія та інсулінорезистентність на тлі надлишкової маси тіла (у 76,1% хворих). Необхідне здійснення корекції ліпідного обміну, артеріального тиску, призначення антиагрегантів. Вторинна профілактика передбачає попередження прогресування захворювання і потребує спільних зусиль неврологів та ендокринологів.

11. Лікування хворих на діабетичну енцефалопатію повинно бути комплексним і включати, окрім адекватної гіпоглікемізувальної терапії, вазоактивні (тільки при цукровому діабеті типу 2) та церебропротекторні засоби. Церебропротекторний препарат цитиколін володіє поліфункціональним позитивним впливом на патогенетичні ланки розвитку церебральних порушень у хворих на цукровий діабет обох типів із зменшенням неврологічного та когнітивного дефіциту (вірогідне зростання показника MMSE-тесту на 9,4%, P<0,01), оптимізацією церебральної гемодинаміки (статистично значуще підвищення показника сумарного мозкового кровотоку на 15,3%, P<0,05), функціонального стану ендотелію, гальмуванням запалення судинної стінки, зниженням адгезивних властивостей клітин крові та експресії індукторів апоптозу, виявляє антиоксидантні властивості, покращує показники ліпідного обміну, гемокоагуляційного гомеостазу, фібринолізу, а також попереджає процеси дестабілізації атеросклеротичних бляшок, що засвідчує його високу ефективність в лікуванні діабетичної енцефалопатії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для скринінгу ранніх церебральних змін у хворих на цукровий діабет, окрім опитування пацієнта та дослідження об'єктивного неврологічного статусу, слід проводити міні-тест оцінки психічного статусу. Загальна кількість балів від 28 і нижче засвідчує наявність когнітивного дефіциту.

2. Інструментальне обстеження пацієнтів з діабетичною енцефалопатією повинно включати дослідження нейровізуалізаційної картини захворювання із проведенням комп'ютерної рентгенівської або магнітно-резонансної томографії. Критеріями діабетичної енцефалопатії є встановлення на тлі цукрового діабету церебральної атрофії, одиничних та множинних дрібних вогнищ та лейкоараеозу. Дупплексне обстеження судин головного мозку, а також вазоактивні препарати доцільно призначати тільки хворим на цукровий діабет типу 2. Характерними ознаками діабетичного ураження церебральних судин є потовщення комплексу інтима-медіа сонних артерій, зменшення об'ємних швидкостей кровотоку, зростання пульсаційного та резистивного індексів, наявність гемодинамічно незначущих (до 70%) стенозів та нестабільних атеросклеротичних бляшок.

3. Головною передумовою запобігання виникнення та прогресування діабетичної енцефалопатії є максимальна компенсація всіх видів обміну, у першу чергу вуглеводного, із попередженням кетозу та гіпоглікемій. Цільові значення глікемії натще повинні становити 5,0-7,2 ммоль/л, глікозильованого гемоглобіну - до 7%, загального холестеролу крові - до 4,5 ммоль/л, триацилгліцеролів - до 1,7 ммоль/л, холестеролу ліпопротеїнів низької густини - до 2,6 ммоль/л, високої густини - більше 1,1 ммоль/л, індексу маси тіла - до 25 кг/м².

4. Дослідження вмісту в периферичній крові циркулюючих ендотеліоцитів забезпечує об'єктивну та інтегральну оцінку ступеня ендотеліальної дисфункції, відрізняється простотою, відносною дешевизною та не потребує додаткового обладнання. Значення кількості ендотеліоцитів в крові хворих на діабетичну енцефалопатію від 15·10⁴/л і більше вказує на значний ризик прогресування цереброваскулярних змін.

5. До комплексної терапевтичної схеми лікування хворих на діабетичну енцефалопатію рекомендовано додавати церебропротекторний мембраностабілізувальний препарат цитиколін у дозі 600 мг/добу впродовж 5-6 тижнів із бажаним проведенням повторного курсу лікування через 6 місяців.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Функціональний стан центральної нервової системи та нирок при ендокринопатіях / Пішак В.П., Пашковська Н.В., Оленович О.А. [та ін.]; За ред. В.П.Пішака. - Чернівці: Медуніверситет, 2007. - 220 с. (Здобувач особисто написала розділи: "Особливості ураження центральної нервової системи при цукровому діабеті", "Функціональний стан центральної нервової системи при тиреопатіях", брала участь у написанні всіх інших розділів).

2. Пашковська Н.В. Особливості перебігу діабетичних енцефалопатій залежно від типу основного захворювання / Н.В. Пашковська, В.М. Пашковський // Бук. мед. вісник. _ №3. - 2006. - С. 60_63. (Автор запропонувала ідею дослідження, здійснила обстеження хворих, аналіз та узагальнення результатів).

3. Пашковська Н.В. Особливості когнітивних функцій у хворих на діабетичну енцефалопатію на тлі цукрового діабету типу 1 / Н.В. Пашковська // Львів. мед. часопис. - 2007. - Т.13, №1_2. _ С. 15_19.

4. Пашковська Н.В. Особливості клінічного перебігу гострих порушень мозкового кровообігу у хворих на цукровий діабет / Н.В. Пашковська // Бук. мед. вісник. - 2007._ №3.- С. 58_61.

5. Пашковська Н.В. Диференційні особливості особистісно_емоційних реакцій хворих на діабетичну енцефалопатію залежно від стадії та типу основного захворювання / Н.В. Пашковська // Клін. та експер. патол. - 2007. _ Т.VI, №2. - С. 58_62.

6. Пашковська Н.В. Особливості когнітивного забезпечення хворих на діабетичну енцефалопатію з цукровим діабетом типу 2 / Н.В. Пашковська // Вісник СумДУ. Серія «Медицина». _ 2007. _ №2. - С. 95_102.

7. Пашковська Н.В. Диференційні особливості факторів ризику виникнення гострих порушень мозкового кровообігу у хворих на цукровий діабет залежно від його типу / Н.В. Пашковська // Укр. мед. альманах. - 2007. - №4. - С. 134_137.

8. Пашковська Н.В. Особливості когнітивних функцій у хворих на діабетичну енцефалопатію залежно від стадії та типу основного захворювання / Н.В. Пашковська // Мед. перспективи. - 2007. _№3. - С. 8_12.

9. Пашковська Н.В. Особливості показників про_ та антиоксидантної систем плазми крові хворих на діабетичну енцефалопатію залежно від її стадії / Н.В. Пашковська // Мед. хімія. - 2007. _ Т.9, №3. - С. 22_26.

10. Диференційні особливості перебігу гострих порушень мозкового кровообігу у хворих на цукровий діабет залежно від його типу / П.В. Волошин, Н.В. Пашковська, В.М. Пашковський [та ін.] // Вісн. наук. досліджень. - 2007. _№3. - С. 19_21. (Здобувач здійснила дослідження, статистичну обробку даних, їх аналіз та узагальнення).

11. Пашковська Н.В. Диференційні особливості показників про_ та антиоксидантної систем плазми крові хворих на діабетичну енцефалопатію залежно від типу основного захворювання / Н.В. Пашковська, І.Ф. Мещишен // Бук. мед. вісник. - 2007. _ №4. - С. 44_48. (Автору належить ідея дослідження, збір матеріалу, статистична обробка даних, узагальнення результатів, підготовка матеріалу до друку).

12. Пашковська Н.В. Особливості фібринолітичного потенціалу та протеолітичної активності плазми крові хворих на діабетичну енцефалопатію залежно від її стадії / Н.В. Пашковська // Укр. вісник психоневрол. - 2007. - Т.15, вип.4 (52). - С. 31_34.

13. Пашковська Н.В. Гістопатологічні аспекти ендотеліальної дисфункції судин мікроциркуляторного русла головного мозку за діабетичної енцефалопатії / Н.В. Пашковська // Морфологія. - 2008. - Т.ІІ, №.1. - С. 86_90.

14. Пашковська Н.В. Особливості показників ендотеліальної дисфункції у хворих на діабетичну енцефалопатію залежно від стадії та типу основного захворювання / Н.В Пашковська // Вісник СумДУ. Серія «Медицина». - 2008. _№1. - С. 97-103.

15. Пашковська Н.В. Гістопатологічні особливості ендотелію судин півкуль головного мозку за діабетичної енцефалопатії / Н.В. Пашковська, І.С. Давиденко, В.М. Пашковський // Укр. мед. альманах. - 2008. - Т.11, №1. - С. 105_109. (Здобувач виконала збір матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, їх аналіз та узагальнення).

16. Пашковська Н.В. Морфологічні аспекти ендотеліальної дисфункції судин мозочка за діабетичної енцефалопатії / Н.В. Пашковська // Клін. та експер. патол. - 2008. _ Т.VIІ, №1. - С. 69_73.

17. Пашковська Н.В. Морфологія ендотелію судин стовбура головного мозку при діабетичній енцефалопатії / Н.В Пашковська, І.С. Давиденко //Клін. анатомія та операт. хірургія. - 2008. _ Т.7, №1. - С. 20_24. (Здобувач здійснила збір матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, їх аналіз та узагальнення).

18. Пашковська Н.В. Фактори ризику виникнення гострих порушень мозкового кровообігу у хворих на цукровий діабет / Н.В. Пашковська // Наук. вісник Ужгор. університету, серія «Медицина». - 2008. _ вип. 33. - С. 106_110.

19. Пашковська Н.В. Особливості вогнищевих змін головного мозку у хворих на діабетичну енцефалопатію залежно від типу основного захворювання / Н.В Пашковська, В.М. Пашковський // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Укр. медичної стоматол. академії. - 2008. - Т.8, вип.3. - С. 109_113. (Автору належить ідея дослідження, збір матеріалу, обробка даних та узагальнення результатів).

20. Пашковська Н.В. Диференційні особливості показників плазмового фібринолізу та протеолізу у хворих на діабетичну енцефалопатію залежно від типу основного захворювання / Н.В. Пашковська, О.А. Оленович // Одеськ. мед. ж. - 2008. _ №4 (109). - С. 41_45. (Здобувач здійснила збір матеріалу, статистичну обробку даних, узагальнення результатів, підготовку матеріалу до друку).

21. Пашковська Н.В. Динаміка показників цитокінової регуляції імунної відповіді у хворих на діабетичну енцефалопатію під впливом лікування цераксоном / Н.В. Пашковська А.І. Курченко, В.М. Пашковський // Імунологія та алергологія. - 2008. _№4. - С. 104_107. (Здобувач здійснила літературний пошук, збір матеріалу, статистичну обробку отриманих даних, їх аналіз та узагальнення).

22. Пашковська Н.В. Диференційні особливості дифузних змін головного мозку у хворих на діабетичну енцефалопатію залежно від типу основного захворювання / Н.В. Пашковська // Клін. ендокринол. та ендокринна хірургія. - 2008. _№4 (25). - С. 15_21.

23. Pashkovska N.V. Peculiarities of the developmental mechanism and clinical course of diabetic encephalopathy depending on the type of fundamental illness / Pashkovska N.V. // Clin. and experim. pathol. _ 2009._ Vol.8, № 1._P. 46_55.

24. Пашковська Н.В. Особливості показників апоптозу у хворих на діабетичну енцефалопатію залежно від типу основного захворювання / Н.В. Пашковська, А.І. Курченко, В.М. Пашковський // Імунол. та алергол. - 2009. _ №1. - С. 18_22. (Автору належить ідея дослідження, збір матеріалу, статистична обробка даних, аналіз та узагальнення результатів).

25. Волошин П.В. Динаміка показників ендотеліальної дисфункції у хворих на діабетичну енцефалопатію на тлі застосування цитиколіну / П.В. Волошин, Н.В. Пашковська // Укр. вісник психоневрол. - 2009. - Т.17, вип.1 (58). - С. 5_9. (Здобувач здійснила літературний пошук, статистичну обробку отриманих даних, їх аналіз).

26. Пашковська Н.В. Динаміка показників інтенсивності апоптозу у хворих на діабетичну енцефалопатію на тлі застосування цитиколіну / Н.В. Пашковська // Укр. неврол. ж. - 2009. - №2. - С. 31_36.

27. Proteolytic plasma activity in diabetic patients with chronic impairment of cerebral circulation / N.V. Pashkovska, O.A. Olenovich, V.M Pashkovsky [et al.] // Nauka i studia. - 2008. _№4(9). - Р. 96_100. (Здобувач виконала збір матеріалу, статистично опрацювала та узагальнила результати).

28. Differential peculiarities of brain neuroimaging in patients with diabetic encephalopathy in dependence on the type of basic disease / N.V. Pashkovska, O.A. Olenovich, V.M Pashkovsky [et al.] // Pharmacologyonline. - 2008. - Vol.2. - Р. 41_47. (Здобувач здійснила літературний пошук, статистичну обробку отриманих даних, їх аналіз та узагальнення).

29. Пат. 31190 Україна, МПК G 01 N 33/00. Спосіб діагностики гістопатологічних змін ендотелію судин головного мозку / Пашковська Н.В., Давиденко І.С., Пашковський В.М.; Заявник та патентовласник БДМУ. - № 2007 14387; заявл. 20.12.2007; опубл. 25.03.2008, Бюл. №6. (Здобувачу належить ідея, збір матеріалу та аналіз результатів, що лягло в основу створення способу діагностики).

30. Пат. 32722 Україна, МПК G 01 N 33/48. Спосіб діагностики діабетичної енцефалопатії / Пашковська Н.В., Пашковський В.М.; Заявник та патентовласник БДМУ. _ № 2008 00812; заявл 23.01.2008; опубл. 26.05.2008, Бюл. №10. (Автор здійснила аналіз інформаційних джерел, виконала дослідження та проаналізувала його результати, обґрунтувала спосіб діагностики).

31. Пат. 32721 Україна, МПК, G 01 N 33/48. Спосіб прогнозування перебігу діабетичної енцефалопатії / Пашковська Н.В.; Заявник та патентовласник БДМУ. _ № 2008 00809; Заявл 23.01.2008; Опубл. 26.05.2008, Бюл. №10.

32. Пат. 43291 Україна, МПК А61Р 5/00. Спосіб лікування порушень коагуляційного гомеостазу у хворих на діабетичну енцефалопатію / Пашковська Н.В., Пашковський В.М., Пішак В.П., Чимпой К.А.; Заявник та патентовласник БДМУ. - № u200902575; Заявл. 23.03.2009; Опубл. 10.08.2009, Бюл. №15. (Здобувач запропонувала ідею, виконала дослідження, обґрунтувала ефективність лікування).

33. Пат. 43289 Україна, МПК А61Р 5/00. Спосіб лікування ендотеліальної дисфункції у хворих на діабетичну енцефалопатію / Пашковська Н.В.; Заявник та патентовласник БДМУ. - № u200902575; Заявл. 23.03.2009; Опубл. 10.08.2009, Бюл. №15.

34. Пашковська Н.В. Клінічні особливості діабетичних енцефалопатій / Н.В Пашковська, В.М. Пашковський // Актуальні питання клінічної імунології, алергології та ендокринології: наук.-практ. конф., 2006 р.: Тези доп. - Чернівці, 2007. - С. 41_42. (Внесок здобувача є основним і полягає у здійсненні клінічного дослідження, аналізі та узагальненні результатів).

35. Пашковська Н.В. Диференційні особливості особистістної та реактивної тривожності хворих на діабетичну енцефалопатію / Н.В. Пашковська // Сучасні аспекти лікування психічних розладів: наук.-практ. конф. з міжнар. участю, 2007 р.: Тези доп. - Чернівці, 2007. - С. 207_208.

36. Пашковська Н.В. Аналіз летальних наслідків гострих порушень мозкового кровообігу на тлі цукрового діабету / Н.В. Пашковська // Патологоанатомічна діагностика хвороб людини: здобутки, проблеми, перспективи: Всеукр. наук.-практ. конф., 2007 р.: Тези доп. _ Чернівці, 2007. - С. 38_39.

37. Пашковська Н.В. Диференційовані особливості патопсихологічного та неврологічного статусу хворих на діабетичні енцефалопатії / Н.В. Пашковська, В.М. Пашковський // Ендокринологія. Матеріали VІІ з`їзду ендокринологів України, 2007 р.: Тези доп. - Київ, 2007. - Т. 12, №12. - С.214. (Здобувач виконала дослідження, проаналізувала отримані результати, підготувала доповідь).

38. Пашковська Н.В. Характеристика когнітивного дефіциту у хворих на діабетичну енцефалопатію залежно від типу основного захворювання / Н.В. Пашковська // Когнітивна діяльність при старінні: наук.-практ. конф. з міжнар. участю, 2007 р.: Тези доп. - Київ, 2007. - С. 69_71.

39. Гістопатологічна оцінка ступеня ендотеліальної дисфункції капілярного русла судин головного мозку за діабетичної енцефалопатії / Н.В. Пашковська, І.С. Давиденко, В.М. Пашковський [та ін.] // Материали за ІV международна научна практична конференция «Наука и образование - 2008»: міжнар. наук. конф., 2008 р.: Тези доп. - София, 2008. - Т.12. - С. 53_56. (Здобувач здійснила статистичну обробку даних, узагальнення результатів, підготовку матеріалу до друку).

40. Pashkovska N.V. Endothelial dysfunction in patients with diabetic encephalopathy / N.V. Pashkovska // Veda a tecynologie: krok do budoucnosti - 2008: mezinar. vedecko-prakt. konf., 2008 r.: Тези доп. - Praha, 2008. - Dil. 13. _ C. 20_22.

41. Пашковська Н.В. Характеристика церебральної гемодинаміки у хворих на діабетичну енцефалопатію залежно від типу основного захворювання / Н.В. Пашковська, М.О. Гінгуляк // Українська асоціація фахівців з ультразвукової діагностики: III Конгрес, 2008 р.: Тези доп. - Київ, 2008. - С. 140_141. (Автору належить ідея дослідження, підбір хворих, статистична обробка даних, узагальнення результатів).

42. Пашковська Н.В. Особливості перебігу діабетичної енцефалопатії залежно від типу цукрового діабету / Н.В. Пашковська, В.М. Пашковський // Матеріали Х міжнародної конференції «Актуальні питання неврології», 2008 р.: Тези доп.: _ Судак, 2008. - С. 77_78. (Здобувач провела клінічне дослідження, статистично опрацювала, проаналізувала та узагальнила результати).

43. Pashkovska N.V. risk factors of the development of chronic impairment of cerebral circulation in patients with diabetes mellitus in dependence on its type / N.V. Pashkovska // Materiaіy IV Miкdzynarodowej naukowi_praktycznej konferencji «Aktualne problemy nowoczesnych nauk - 2008», 2008 r.: Тези доп.: _ Przemyњl, 2008.- - Tym 19 «Medycyna». - P. 24_27.

44. Pashkovska N.V. Peculiarities of proteolytic potential in diabetic encephalopathy / N.V. Pashkovska, O.A. Olenovich // 15^th International congress of medical sciences «Science up in the world», 2008 r. : Тези доп. _ Groningen, 2008. - P. 224. (Здобувач виконала дослідження, провела статистичну обробку та аналіз отриманих результатів).

45. Пашковська Н.В. Динаміка показника ендотеліоцитемії у хворих на діабетичну енцефалопатію на тлі застосування у комплексному лікуванні цераксону / Н.В. Пашковська // Materialy ІV mezinarodni vedecko_prakticka konference «Nastoleni moderni vedy - 2008», 2008 r.: Тези доп. - 2008. _ Praha, 2008. _ C. 23_26.

46. Пашковська Н.В. Диференційовані особливості ендотеліоцитемії у хворих на діабетичну енцефалопатію залежно від стадії та типу основного захворювання / Н.В. Пашковська, В.М. Пашковський, Ю.Б. Кострюкова [та ін.] // XІІ конгрес світової федерації українських лікарських товариств, 2008 р.: Тези доп. - Івано-Франківськ-Київ-Чикаго, 2008 - С. 42_43. (Здобувач провела дослідження, статистичну обробку даних, узагальнення результатів).

47. Пашковська Н.В. Динаміка показників церебральної гемодинаміки у хворих на діабетичну енцефалопатію на тлі застосування у комплексному лікуванні цераксону / Н.В.Пашковська, М.О.Гінгуляк, М.О.Леонова // Актуальні питання ультразвукової діапевтики: наук.-практ. конф. з міжнар. участю, 2009 р.: Тези доп. - Судак, 2009. _ С. 259_260. (Здобувач здійснила підбір контингенту хворих, статистичну обробку даних, їх аналіз).

АНОТАЦІЯ

Пашковська Н.В. Діабетичні енцефалопатії: механізм розвитку, диференційована діагностика, лікування та профілактика. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. - ДУ “Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України”. - Харків, 2010.

У дисертації наведено результати комплексного дослідження особливостей неврологічного статусу, когнітивного забезпечення, структурних змін головного мозку, церебральної гемодинаміки, мофофункціонального стану судинного ендотелію, цитокінової регуляції, індукції апоптозу, змін з боку про- та антиоксидантної систем, ліпідного обміну та гемокоагуляційного гомеостазу на тлі діабетичної енцефалопатії. Розроблено диференційний підхід до діагностики діабетичних енцефалопатій з урахуванням особливостей механізмів розвитку та перебігу церебральних порушень залежно від типу цукрового діабету. Здійснено патогенетичне обґрунтування застосування цитиколіну у комплексному лікуванні діабетичних енцефалопатій.

Ключові слова: діабетична енцефалопатія, патогенез, структурні зміни, церебральна гемодинаміка, метаболічні порушення, ендотеліальна дисфункція, апоптоз, цитиколін.

АННОТАЦИЯ

Пашковская Н.В. Диабетические энцефалопатии: механизм развития, дифференцированная диагностика, лечение и профилактика. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. - ГУ “Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины”. - Харьков, 2010.

Обследовано 193 больных диабетической энцефалопатией (76 - с сахарным диабетом типа 1, 117 - типа 2), 78 _ дисциркуляторной энцефалопатией недиабетического генеза и 48 практически здоровых лиц с использованием неврологических, психодиагностических, биохимических, инструментальных методов исследования.

Клиническая симптоматика диабетической энцефалопатии отличалась полиморфностью и зависела от типа основного заболевания. При сахарном диабете типа 1 доминировали неврозоподобные и вегетативные расстройства, вестибулярный, мозжечковый синдром и проявления пирамидной недостаточности, в то время как у пациентов с сахарным диабетом типа 2 часто диагностировались и имели большую степень проявления (P<0,05-0,01) экстрапирамидные расстройства, пирамидные нарушения и психоорганический синдром. Отмечался когнитивный дефицит с достоверным снижением показателя мини-теста оценки психического статуса (на 14,1%, P<0,001) до уровня умеренных когнитивных нарушений, торможением скорости сенсомоторних реакций, показателей кратковременной и долговременной памяти, удлинением латентного периода когнитивных вызванных потенциалов (на 15,3%, P<0,01). Интеллектуально-мнестические нарушения имели большую степень проявления при сахарном диабете типа 2 (P<0,05-0,01).

Нейровизуализационная картина сопровождалась явлениями церебральной атрофии с расширением ликворосодержащих пространств. У больных сахарным диабетом типа 2 отмечалось более существенное увеличение линейных размеров и индексов желудочков мозга (P<0,05), в то время как степень корковой атрофии с увеличением параметров субарахноидальных пространств не зависела от типа основного заболевания. Очаговые изменения головного мозга регистрировались у 80% пациентов. У больных сахарным диабетом типа 1 чаще отмечались множественные мелкие очаги, которые локализировались преимущественно глубоко в белом веществе обоих полушарий мозга (у 29%), типа 2, - единичные мелкие очаги, расположенные ближе к коре (у 32%). При сахарном диабете типа 2 установлены более значимые, чем при сахарном диабете типа 1, гемодинамические изменения как в каротидном, так и в вертебробазилярном бассейнах в виде достоверного уменьшения объемных параметров кровотока (суммарной скорости - на 33,2%, P<0,01), нарушения упруго-эластичных свойств артерий (рост пульсационного и резистивного индексов, P<0,05-0,01), утолщения комплекса интима-медиа (P<0,01-0,001), большей частоты стенозирования сосудов.

У пациентов с диабетической энцефалопатией усиливались процессы десквамации сосудистого эндотелия с увеличением показателя ендотелиоцитемии в 5 раз, снижением эндотелийзависимой вазодилатации (на 49,8%), повышением сывороточного уровня эндотелина-1 (в 2 раза) и уменьшением содержания стабильных метаболитов монооксида нитрогена (на 53,5%) с высокой степенью достоверности (P<0,001). Проявления эндотелиальной дисфункции более существенны при сахарном диабете типа 2 (P<0,05-0,01). Дисфункция эндотелия сопровождалась достоверным (P<0,05-0,01) увеличением коэффициентов вариации оптической плотности окрашивания ядерного хроматина эндотелиоцитов сосудов головного мозга, что указывает на снижение активности ядер этих клеток относительно привлечения ДНК к синтетическим процессам.

Достоверно (P<0,001) увеличивалась экспрессия провоспалительных цитокинов - фактора некроза опухолей-б (в 4 раза), интерлейкина-1в (в 3,5 раза), интерлейкина-6 (в 3,7 раза), интерлейкинау-8 (в 3 раза) и молекулы межклеточной адгезии первого типа (в 1,5 раза), существеннее при сахарном диабете типа 2 (P<0,05-0,001). Вместе с этим активизировались апоптические процессы с достоверным (P<0,001) ростом экспрессии лиганда FasL/Apo-1 (в 2,9 раза) и гранзима В (в 1,6 раза) на фоне снижения экспрессии антиапоптичного протеина sBcl (в 1,5 раза). Отмеченные изменения имели большую степень проявления при сахарном диабете типа 2 (P<0,01-0,001) и прогрессировали с развитием заболевания.

Установлена роль оксидантного стресса, дислипидемии, гемокоагуляционных нарушений в развитии диабетической энцефалопатии.

На основании комплексного исследования клинического течения, когнитивных функций, структурных изменений головного мозга, церебральной гемодинамики, морфофункционального состояния эндотелия, цитокиновой регуляции, индукции апоптоза, изменений со стороны про- и антиоксидантной систем, липидного обмена и гемокоагуляционного гомеостаза обоснована эффективность применения цитиколина в комплексном лечении больных диабетической энцефалопатией.

Ключевые слова: диабетическая энцефалопатия, патогенез, структурные изменения, церебральная гемодинамика, метаболические нарушения, эндотелиальная дисфункция, апоптоз, цитиколин.

annotation

Pashkovska N.V. Diabetic encephalopathies: the mechanism of development, differential diagnostics, treatment and prophylaxis. - Manuscript.

Dissertation for the Doctor of Medical Science Degree in speciality 14.01.15 - Nervous diseases - SI “Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the AMS of Ukraine”. - Kharkiv, 2010.

The thesis deals with complex investigation of the peculiarities of neurological status, cognitive state, structural brain abnormalities, cerebral hemodynamics, morpho-functional state of the endothelium, cytokine regulation, induction of the apoptosis, disorders of pro- and antioxydative systems, lipid metabolism and hemocoagulation homeostasis in case of diabetic encephalopathy.

The differential approach to the diagnostics of diabetic encephalopathies has been elaborated considering the peculiarities of the development mechanisms and course of cerebral disturbances depending on the type of diabetes mellitus.

The pathogenic substantiation of citicoline administration in complex treatment of diabetic encephalopathies has been implemented.

Key words: diabetic encephalopathy, pathogenesis, structural changes, cerebral hemodynamics, metabolic disorders, endothelial dysfunction, apoptosis, citicoline.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

АПТЧ-активований парціальний тромбопластиновий час

АТ III -антитромбін III

БА-базилярна артерія

ВАТ-відсоток адгезивних тромбоцитів

ВСА-внутрішня сонна артерія

Г6ФДГ-глюкозо-6-фосфатдегідрогеназа

Г-S-Т -глутатіон-S-трансфераза

ГSH -глутатіон відновлений

ГП -глутатіонпероксидаза

ГПМК-гострі порушення мозкового кровообігу

ГР -глутатіонредуктаза

ДБЕ-діабетична енцефалопатія

ДЕ-дисциркуляторна енцефалопатія

ЕЗВД-ендотелійзалежна вазодилатація

ЕТ-1-ендотелін-1

ЗАОА-загальна антиоксидантна активність

ЗМА-задня мозкова артерія

ЗовСА-зовнішня сонна артерія

ЗСА-загальна сонна артерія

ІА-індекс атерогенності

ІМТ-індекс маси тіла

ІСАТ -індекс спонтанної агрегації тромбоцитів

КА-коефіцієнт асиметрії

КІМ-комплекс інтима-медіа

ЛВБ-лізис високомолекулярних білків

ЛК-лізис колагену

ЛНБ-лізис низькомолекулярних білків

ЛПВГ-ліпопротеїни високої густини

ЛПДНГ-ліпопротеїни дуже низької густини

ЛПНГ -ліпопротеїни низької густини

МА -малоновий альдегід

НФА -неферментативна фібринолітична активність

ОМБ-окиснювальна модифікація білків

ПАП-потенційна активність плазміногену

ПІП-повільнодіючі антиплазміни

ПМА-передня мозкова артерія

ПОЛ-пероксидне окиснення ліпідів

ПТЧ -протромбіновий час

САП-сумарна активність протеїназ

СМА-середня мозкова артерія

СФА -сумарна фібринолітична активність

ТГ-триацилгліцероли

ТЧ-тромбіновий час

ФГ-фібриноген

ФФА -ферментативна фібринолітична активність

ХА-хребцева артерія

ХС-холестерол

ЦД-цукровий діабет

ЦП-церулоплазмін

ЧР-час рекальцифікації

ШІП-швидкодіючі антиплазміни

Gr-B-гранзим В

HbA_1c -глікозильований гемоглобін

HOMA IR-індекс інсулінорезистентності

ICAM-1-молекула міжклітинної адгезії 1-го типу

IL-1-в-інтерлейкін-1-в

IL-6-інтерлейкін-6

IL-8-інтерлейкін-8

MMSE-міні-тест оцінки психічного статусу

NO-монооксид нітрогену

SFV-сумарний мозковий кровоток

TNF-б -фактор некрозу пухлин-б

Vvol-об'ємна швидкість кровотоку

б₁-ІП -б₁-інгібітор протеїназ

б₂-МГ -б₂-макроглобулін

Размещено на Allbest.ru

...