Діагностика та лікування уражень кульшового суглоба у дітей та підлітків при епіфізарних дисплазіях

На підставі створеної системної концепції патогенезу ДДУ суглобів, що розвиваються у разі ЕД, і розуміння взаємозв'язків і взаємозалежності між структурою, кровопостачанням і біомеханікою суглобових кінців дозволило нам сформулювати основні патогенетичні принципи лікування патології КС у разі ЕД:

1) усунення анатомічної і функціональної неповноцінності уражених суглобів (відновлення порушених суглобових співвідношень, відновлення сили навколосуглобових м'язів);

2) створення умов для компенсації порушеного кровообігу в уражених суглобах і запобігання вторинних порушень мікроциркуляції;

3) після початку дозованого навантаження наступним принципом лікування є зниження функціонального перевантаження уражених суглобів. Це досягається шляхом використання засобів додаткової опори ураженої кінцівки та забезпечуює амортизацію поштовхів під час ходьби.

Як доведено раніше (Куценок Я.Б. 1971), у лікуванні дисплазії і УВС у дітей до чотирьохлітнього віку найбільш оптимальною і з найменшим ризиком виникнення ДДУ КС є функціональна методика.

До 6-місячного віку дитини лікування дисплазії і УВС проводили за загальноприйнятою схемою, розробленою Я.Б.Куценком (1971).

Найбільш рання діагностика ЕД можлива в 8-10-місячному віці за допомогою сонографії. Однак відсутність центру скостеніння у віці 6 місяців змушувало нас думати про можливий діагноз ЕД.

Зважаючи на те, що ми мали справу з дисплазією і УВС у разі ЕД, за умов підвищенного ризику ДДУ КС, ми удосконалили методику функціонального лікування, зробивши її більш щадячою.

Діти старше 6 місяців з дисплазією КС і УВС, у яких за даними сонографії відзначалася затримка появи центру (або центрів) скостеніння ГСК, методика консервативного лікування змінювалася.

Суть наших удосконалень методики консервативного лікування дисплазії і УВС полягала в тім, що:

1. Якщо лікування стременами забезпечувало вправляння ГСК у КЗ, вони продовжували їх носити до віку 9-10 місяців (у відмінності від 6-7 місяців у разі локальної дисплазії і УВС). У віці старше 9-10 місяців фіксація стегон здійснювалася у відвідних апаратах. Термін фіксації визначався індивідуально, за даними сонографії, у залежності від відновлення внутрішньосуглобових співвідношень.

2. Дітям старше 6 місяців, у яких за даними сонографії не визначався центр або центри скостеніння ГСК, і лікування стременами не забезпечувало її вправляння у КЗ, проводили витягнення у вертикальній площині за удосконаленою нами методикою. У цьому разі істотно збільшувалася тривалість та інтенсивність витягнення: лікування витягненням продовжувалося не 2-3 тижні, як у дітей без ознак ЕД, а протягом 4-6 тижнів, стегна на витягненні відводилися протягом 5-7 днів тільки на 15-200 і застосовувалася трохи більша вага - 2,5-3 кг. У разі однобічного вивиху стегна вага на здоровій кінцівці не перевищувала 1-2 кг.

3. Терміни фіксації після усунення вивиху подовжувалися в залежності від віку дитини до 9-14 місяців.

4. Подовжувався період усунення згинально-привідної контрактури, після лікування у відвідних апаратах від 1 до 2 місяців.

5. Через 6 місяців, за сприятливого формування КС і відсутності ускладнень (у відмінності від 2-3 місяців у разі звичайного УВС), дозволяли ходити без обмежень.

6. На всіх етапах лікування дитині призначали медикаментозні і фізіотерапевтичні методи лікування, спрямовані на поліпшення мікроциркуляції в ділянці КС, підвищення еластичності м'яких тканин для полегшення їхнього розтягнення і ліквідації больового симптому.

У хворих з дисплазією і УВС у разі ЕД, що почали лікування за удосконаленою схемою у віці 10-12 місяців, до чотирьохрічного віку досягався хороший і задовільний результат у 52,1% випадків (87,5% у разі локальної дисплазії і УВС), що почали лікування у віці 13-24 місяців - у 63,87 % випадків (83,3% у разі локальній дисплазії і УВС) і у віці 25-36 місяців - у 33,33 % випадків (70,83% у разі локальної дисплазії і УВС). Динаміка дорозвитку КС у дітей старше трирічного віку, практично була відсутня. Частота дистрофічних змін при лікуванні дисплазії КС і УВС у разі ЕД склала 12,5%.

Таким чином, у хворих з дисплазією КС і УВС у разі ЕД, незважаючи на проведене консервативне лікування за удосконаленою схемою, у віці старше чотирьох років рентгенологічна динаміка дорозвинення КС була відсутня. І перед нами постало питання про подальшу тактику лікування таких хворих.

З одного боку, спостереження і симптоматичне консервативне лікування хворих з ЕД призводило до розвитку ДДУ КС у 67,57%. З іншого боку, спроби реконструктивних хірургічних утручань за стандартними методиками під час лікування УВС у разі ЕД у післяопераційному періоді ускладнювалися АНГСК у 100% випадків. Водночас їм було виконано три відкритих усунення УВС з реконструкцією КС за Колона (операції з високим ризиком АНГСК не тільки в разі УВС при ЕД, але і в разі локального УВС) і два відкритих усунення УВС із реконструкцією КС. Невдачі хірургічних втручань скоріше можна пояснити застосуванням застарілих методик з високим ризиком ДДУ КС у післяопераційному періоді або використанням стандартних методик хірургічного лікування УВС, без урахування морфологічних особливостей ГСК у разі ЕД.

З 1990 року, на підставі даних літератури, було визначено хірургічні методи лікування УВС з низьким ризиком виникнення ДДУ у післяопераційному періоді. До них відносяться: 1) відкрите усунення вивиху стегна і коригувальна міжвертлюгова остеотомія СК; 2) відкрите усунення вивиху стегна і коригувальна міжвертлюгова остеотомія СК у поєднанні з ацетабулопластикою; 3) позасуглобова коригувальна міжвертлюгова остеотомія СК у поєднанні з ацетабулопластикою.

Відібравши найбільш ефективні методики хірургічного лікування УВС і проаналізувавши фактори, що сприяють збільшенню частоти виникнення ДДУ КС, ми прийшли до висновку про необхідність удосконалення існуючих методик хірургічного лікування УВС з метою використання їх у процесі лікування хворих з ЕД.

Наші удосконалення методик хірургічного лікування УВС у разі ЕД звелися до такого:

Збереження під час хірургічних втручань капсули КС. У випадках УВС IV ступеня, коли повне збереження капсули суглоба не являлося можливим, з метою збереження медіальної епіфізарної артерії ГСК висічення капсули КС проводили частково (залишали 0,5-0,6 см біля шийки СК попереду, зверху і позаду і 1,5 - 2,0 см - знизу).

Для зменшення тиску на суглобні поверхні під час виконання ацетабулопластик і запобігання розвитку порушень кровообігу в ГСК після операції ми робили укорочення СК більше, ніж у разі звичайного УВС (до 3 сантиметрів) і медіалізацію дистального фрагмента СК.

Використання стабільно-функціонального остеосинтезу пластинами з обмеженим контактом для фіксації фрагментів після коригувальних остеотомій.

Відкрите усунення вивиху стегна в поєднанні з коригувальною міжвертлюговою остеотомією СК у нашій модифікації застосовували у дітей з ЕД за умови збереження суглобового хряща ГСК і КЗ, збільшеної антеторсії і шийково-діафізарного кута і добре розвинутого склепіння КЗ (10 хірургічних втручань). У випадках недорозвитку склепіння КЗ, у доповнення до вищеперерахованих елементів хірургічного втручання виконували ацетабулопластику. Вибір позасуглобового втручання чи відкритого усунення вивиху стегна в поєднанні з коригувальною міжвертлюговою остеотомією СК та з ацетабулопластикою визначали після виконання рентгенографії в положенні відведення і внутрішньої ротації стегна. Якщо в такому положенні ГСК центрувалася у КЗ, то виконували позасуглобову операцію (11 хірургічних втручань), а в разі децентрованої ГСК виконували відкрите усунення вивиху стегна (12 хірургічних втручань).

Лікування хворих з УВС у разі ЕД було комплексним. З метою покращання постачання тканин киснем за рахунок нормалізації мікроциркуляції і реологічних властивостей крові усім хворим (крім тих, яким виконували операції на м'яких тканинах, ангуляційні остеотомії та ендопротезування) призначали один з антигіпоксантів - трентал. Курс лікування складав 2 тижні до і 2 тижні після операції. Після операції, протягом 2 тижнів, хворим також призначали один з антиагрегантів - курантил. З метою стимуляції процесів обміну у післяопераційному періоді ми призначали невітамінні кофактори, що володіють анаболічною дією (рибоксин), вітамінопрепарати (вітамін РР, вітамін С, Д) і нестероїдні протизапальні засоби (месулід, німесулід).

З огляду на результати наших гістоморфологічних досліджень спонгіозної кісткової тканини СК, ми весь період лікування усім хворим призначали "Альфа D3-ТЕВА-альфакальцидол-вітамін D3" - препарат, що нормалізує фосфор-кальцієвий обмін.

Для розвантаження КС усім дітям після хірургічного втручання на 2-3 тижні після операції накладали скелетне чи манжеткове витягання за СК з вагою 1-2 кілограми.

Усім дітям на ділянку прооперованого КС призначали фізіотерапевтичні методи лікування, що чинять протинабрякову, судинорозширювальну і трофіко-регенераторну дію (УВЧ, ДДТ, електрофорез новокаїну, ультрафіолетове опромінення, теплові процедури, гідро- і бальнеотерапія, масаж і електростимуляція сідничної мускулатури та лікувальна фізкультура).

Розглядаючи морфофункціональний стан проксимального епіфіза СК у разі ЕД як передішемічний, ми призначали часткове і повне навантаження оперованої кінцівки пізніше, ніж у разі звичайного УВС. Тому часткове навантаження дозволяли через 8-10 місяців, а повне - через півтора-два роки.

Іноді після консервативного чи хірургічного лікування УВС у разі ЕД у наших хворих діагностувалося високе стояння великого вертлюга (верхівка великого вертлюга була вище центра ГСК). У таких випадках виконували операцію низведення великого вертлюга (9 хірургічних втручань).

Міотенотомії робили у випадках контрактур, що не піддавалися консервативному лікуванню (8 хірургічних втручань).

Раніше доведено, що в підлітковому віці у разі УВС нераціонально робити радикальні хірургічні втручання, особливо у випадку ураження обох КС чи у випадках, коли інтелектуальні особливості хворого такі, що важко розраховувати на повноцінну реабілітацію в післяопераційному періоді. Цим хворим є показаними паліативні операції. Тому у підлітків з УВС IV ступеня у разі ЕД виконували остеотомії СК у підвертлюговій ділянці (6 хірургічних втручань).

Удосконалена методика відкритого усунення вивиху стегна з коригувальною укорочувальною міжвертелюговою остеотомією СК у поєднанні з комплексом консервативного і фізіотерапевтичного лікування дозволила збільшити в термін від 2 до 3 років середній бал у порівнянні з доопераційним більш ніж у два рази (вихідний бал перед операцією в середньому склав 1,42, а в термін від 2 до 3 років після операції - 3,15). Через 12 років після операції відзначається зниження середнього бала, однак, він залишається вище, ніж доопераційний.

Відкрите усунення вивиху стегна з коригувальною укорочувальною міжвертелюговою остеотомією СК і ацетабулопластикою в поєднанні з комплексом консервативного і фізіотерапевтичного лікування дозволило збільшити в термін від 2 до 3 років середній бал у порівнянні з доопераційним більш ніж у два рази (вихідний бал перед операцією в середньому склав 1,79+0,28, а в термін від 2 до 3 років після операції - 3,61+0,56). До кінця терміну спостереження відзначалася тенденція до зниження середнього бала, однак, він залишався високим.

Після позасуглобової коригувальною укорочувальною міжвертлюгової остеотомії СК і ацетабулопластики в поєднанні з комплексом консервативного і фізіотерапевтичного лікування в термін від 2 до 3 років після операції всі наші хворі мали оцінку від 4,9 до 4,0 бали. До кінця терміну спостереження відзначалася тенденція до незначного зниження середнього бала, однак він залишався високим.

У хворих з ЕД загальний індексний бал після всіх вищеперерахованих хірургічних втручань був нижчим, ніж після аналогічних хірургічних втручань у разі локального УВС. Це обумовлено як за рахунок клінічної частини (у хворих залишався біль, що підсилювався під час навантаження суглоба, кульгавість, обмеження рухів у всіх площинах), так і за рахунок рентгенологічних змін (у хворих залишається диспластичною форма ГСК, незважаючи на відновлені внутрішньосуглобові співвідношення).

Ангуляційна остеотомія у підлітків із УВС 3-4 ступеня в разі ЕД поліпшує статику і динаміку хворих.

Після операцій на м'язах КС у всіх хворих поліпшувалася ходьба і збільшувалося відведення в КС. У хворих, яким виконували тільки операції на м'яких тканинах КС, протягом року повторно розвивалися контрактури КС, що усувалися після двотижневого курсу консервативної терапії. Ефект від консервативної терапії зберігався біля трьох місяців. У разі поєднання операцій на м'язах КС з хірургічними втручаннями на кістках рецидиви контрактур протягом восьми років не розвивалися.

Після операцій низведення великого вертлюга у всіх хворих покращувалася ходьба, збільшувалося відведення в КС і зникав больовий симптом. Через півроку після операції симптом Дюшена-Тренделенбурга ставав негативним.

Якщо порівнювати усі вищеописані показники і їх динаміку з аналогічними показниками, отриманими в разі хірургічного лікування УВС, то можна відзначити, що процес формування КС у разі ЕД, навіть з застосуванням максимально атравматичної та удосконаленої методики усунення УВС, комплексу сучасних фармакологічних препаратів і фізіотерапевтичних методів, відстає від формування в разі локального УВС. У жодному типі операцій у хворих з ЕД ми не отримали оцінки операцій у 5,0 балів.

АНГСК ми відзначали в двох випадках після відкритого усунення вивиху стегна і коригувальної міжвертлюгової остеотомії СК, у двох випадках після відкритого усунення вивиху стегна, коригувальної міжвертлюгової остеотомії СК у поєднанні з ацетабулопластикою (в одному випадку хвора порушила режим післяопераційного ведення) і в одному випадку після позасуглобової коригувальної міжвертлюгової остеотомії СК у поєднанні з ацетабулопластикою, що склало 15,15 %.

Таким чином, підсумовуючи усе вищесказане можна узагальнити, що досить високі бальні оцінки після більшості операцій при УВС при ЕД свідчать про стабільність вправляння ГСК і її центрацію у КЗ, незважаючи на деяку неконгруентність суглобів.

Що стосується варусних деформацій ПК СК при ЕД, то у 29,16 % випадків варусна деформація шийки СК поєднувалася з недорозвиненням даху КЗ (ацетабулярний кут коливався від 17° до 22°). У 33,33% випадків варусна деформація ПК СК відзначалася на фоні формування ГСК із множинних центрів скостеніння.

До 1995 року в ІТО АМН України дітям з варусною деформацією ПК СК, у разі формуванні ГСК із множинних центрів скостеніння, було показано тривале консервативне лікування і спостереження до остаточного "рентгенологічного" формування ГСК із подальшим вирішенням питання про хірургічне лікування. З огляду на позитивну динаміку формування ГСК після хірургічного лікування УВС у разі ЕД, ми відмовилися від вичікувальної тактики у таких хворих і удосконалили методику деваризуючої деторсійної міжвертлюгової остеотомії ПК СК і розробили схему післяопераційного ведення таких хворих.

З приводу варусної деформації ПК СК у разі ЕД прооперовано 12 хворих. Виконано 24 деторсійно-деваризуючих міжвертлюгових остеотомії СК. Хворі були розділені на дві групи: перша - 8 хворих (16 суглобів), які були прооперовані за стандартними методиками, і друга - четверо хворих (8 суглобів, ГСК яких формувалися з множинних центрів скостеніння) за удосконаленою нами методикою.

У першій групі виконано три (3) Y-подібних, десять (10) жолобкових, одна (1) міжвертлюгова кутоподібна остеотомія за Крюком і дві (2) клиноподібних деваризуючих міжвертлюгових остеотомії.

У другій групі виконано вісім (8) Y-подібних остеотомій за удосконаленою нами методикою.

Наші удосконалення полягали в такому:

1. З метою декомпресії ГСК, ми виконували укорочення фрагментів до 2,5-3 сантиметрів; 2. Стабільно-функціональний остеосинтез фрагментів після коригувальної остеотомії виконували пластинами з обмеженим контактом; 3. У післяопераційному періоді дітям призначали медикаментозні, бальнео- і фізіотерапевтичні методи лікування, спрямовані на покращання трофіки КС, усунення больового симптому і сприяння осифікації ГСК; 4. Розглядаючи морфо-функціональний стан проксимального епіфіза СК у разі ЕД як передішемічний, ми призначали часткове і повне навантаження оперованої кінцівки пізніше, ніж у разі звичайних коригувальних остеотомій. У випадках формування ГСК із множинних центрів скостеніння пасивну і активну гімнастику оперованої кінцівки ми призначали на 2-3 день після операції, часткове навантаження оперованої кінцівки дозволяли через 8-10 місяців, а повне - через півтора-два роки.

Аналіз результатів хірургічного лікування варусної деформації ПК СК проводився в терміни від 1,2 до 9,2 років після операції. ШДК, який створювався під час операції, як у першій, так і в другій групі, протягом усього терміну спостереження не змінювався. За перших півроку після операції в другій групі у випадках формування ГСК із множинних центрів скостеніння відзначалося покращення структури ГСК і простежувалася тенденція до збільшення окремих центрів і злиття їх у єдиний епіфіз. Через рік після операції визначався чіткий контур єдиного епіфіза. Однак структура ГСК залишалася не зовсім однорідною. Що стосується форми ГСК, то вона практично не змінювалася.

Результати деторсійно-девальгізуючих і деторсійно-деваризуючих міжвертлюгових остеотомій СК у разі ЕД у різні терміни після операцій були високими. Це зумовлено високою бальною оцінкою і стабільністю рентгенологічних показників і збереженням достатньої функції суглобів після операції. Деяке зниження загального показника зумовлювалося в основному недорозвиненням форми ГСК. Створені кутові співвідношення ПК СК протягом шести років після операції залишалися стабільними.

В ІТО АМН України в 1997-2000 році вперше в Україні виконано шість ТЕ КС у дитячому і підлітковому віці (у двох випадках у хворого з ЕД). Показаннями до ТЕ КС у дітей та підлітків ми ставили: анкілоз обох кульшових суглобів, анкілоз одного кульшового суглоба і суміжного з ним колінного та анкілоз одного кульшового суглоба в поєднанні з ураженням поперекового відділу хребта. Виконували "гібридне" ендопротезування КС з фіксацією стегнового компонента на цементі і тазового без цементу. У всіх випадках у різні терміни після операцій протягом п'яти років спостереження ми відзначали статистично вірогідне збільшення індексу Harris. В одному випадку через чотири роки виконано ревізійне ендопротезування.

Резюмуючи результати консервативного і хірургічного лікування дисплазії і УВС, осьових деформацій ПК СК у референтній групі дітей і підлітків з патологією КС у разі ЕД, ДДУ КС діагностували в 17,64% хворих.

Таким чином, підсумовуючи усе вищесказане, можна узагальнити, що впровадження в практику нового диференційованого лікувально-діагностичного напрямку у дітей і підлітків з патологією КС у разі ЕД, розробленого на піставі системного підходу, концептуального обґрунтування і клініко-інструментальних досліджень дозволило знизити частоту ДДУ КС із 56,60% до 17,64%.



Висновки

У роботі вирішено проблему ранньої діагностики, диференційної діагностики і комплексного лікування уражень кульшового суглоба в разі епіфізарних дисплазій з використанням сучасних методів.

Консервативне лікування дегенеративно-дистрофічних уражень кульшового суглоба на ґрунті епіфізарних дисплазій забезпечує тимчасовий ефект та не запобігає прогресуванню захворювань з подальшим розвитком усіх трьох форм дегенеративно-дистрофічних уражень кульшового суглоба.

Перебіг уродженого вивиху стегна після відкритого усунення вивиху з реконструкцією кульшового суглоба у дітей і підлітків з епіфізарними дисплазіями, виконаного за стандартними методиками, у 100% випадків ускладнював АНГСК, з подальшим прогресуванням його і розвитком протягом наступних 3-5 років деформуючого артрозу та кістоподібної перебудови. У групі дітей і підлітків, що лікувалися консервативно й у не лікованих хворих з епіфізарними дисплазіями, дегенеративно-дистрофічні ураження кульшового суглоба діагностувалися в 67,9 % випадків.

У ранній діагностиці патології кульшового суглоба на фоні епіфізарних дисплазій сонографія є методом вибору, тому що дозволяє визначити затримку появи центрів скостеніння на 6-8 місяців у порівнянні з нормою і на 4-6 місяців у порівнянні з локальною уродженою дисплазією головки стегнової кістки чи формування її з множинних центрів скостеніння.

Вирішальне значення для диференційної діагностики головки стегнової кістки, що формується з множинних центрів скостеніння, з асептичним некрозом головки стегнової кістки має МРТ. Асептичний некроз головки стегнової кістки на МР томограмі в режимі Т1 виявляється ділянками низькоінтенсивного сигналу, що характерно для зони некрозу, а множинні центри скостеніння - високоінтенсивними ділянками на низькоінтенсивному фоні. В режимі Т2 зона некрозу характеризується ділянками високоінтенсивного сигналу, а множинні центри окостеніння виявляються низькоінтенсивними ділянками на високоінтенсивному фоні.

Біохімічними дослідженнями встановлено, що у хворих з епіфізарною дисплазією відзначається зниження концентрації норадреналіну в сечі і зменшення співвідношення НА/А до 1,7.

Вирішальне значення в діагностиці стертих форм епіфізарних дисплазій належить рентгенограмометрії колінних суглобів, кисті і хребта з подальшим розрахунком рентгенологічних індексів.

У хворих з епіфізарними дисплазіями відзначаються різного ступеня структурно-функціональні порушення стану кісткової тканини у вигляді остепорозу та остеопенії, що підтверджується ультразвуковою денситометрією і морфологічно.

На підставі системного підходу, концептуального обґрунтування і клінічних досліджень розроблено новий диференційований лікувально-діагностичний напрямок у дітей і підлітків з дисплазією кульшового суглоба і уродженим вивихом стегна на фоні епіфізарних дисплазій, спрямований на запобігання розвитку і зменшення кількості дегенеративно-дистрофічних уражень кульшового суглоба, що полягає у використанні удосконаленої консервативної методики лікування дисплазії і уродженого вивиху стегна до чотирьохрічного віку і хірургічному лікуванні уродженого вивиху стегна у дітей старше чотирьохрічного віку на підставі удосконалених методик, незалежно від ступеня вивиху.

На всіх етапах консервативного і хірургічного лікування уродженого вивиху стегна в разі епіфізарних дисплазій дитині необхідно призначати медикаментозні і фізіотерапевтичні методи лікування, спрямовані на поліпшення мікроциркуляції в ділянці кульшового суглоба, усунення больового симптому, що сприяє осифікації головки стегнової кістки у поєднанні з антирезорбентами і стимуляторами остеогенезу.

У хворих з дисплазією і уродженим вивихом стегна на фоні епіфізарних дисплазій, що лікувалися за удосконаленою методикою у віці до чотирьох років, хороший і задовільний результат відзначався від 52,1% до 33,33 % випадків у залежності від віку, в якому було почато лікування. Після радикальних хірургічних втручань у разі уродженого вивиху стегна на фоні епіфізарних диплазій, у термін до десяти років після операції, відзначалися задовільні результати - після всіх хірургічних втручань поліпшуються співвідношення в кульшовому суглобі і протягом усього періоду спостережень залишаються стабільними. Частота дегенеративно-дистрофічних уражень кульшового суглоба в разі консервативного лікування дисплазії і уродженого вивиху стегна на фоні епіфізарних дисплазій за удосконаленою методикою склала 12,5%, а в разі хірургічного лікування УВС на фоні епіфізарних дисплазій за удосконаленим методикам склала 15,15 % .

Удосконалена Y-подібна міжвертлюгова деваризуюча остеотомія є операцією вибору в разі корекції варусної деформації проксимального кінця стегнової кістки у дітей і підлітків з епіфізарними дисплазіями у випадках формування головки стегнової кістки із множинних центрів скостеніння.

Найближчі і віддалені результати деторсійно-деваризуючих і деторсійно-девальгізуючих міжвертлюгових остеотомій стегнової кістки в разі епіфізарних дисплазій були хорошими, що підтверджується стабільною високою бальною оцінкою рентгенологічних і клінічних показників.

Впровадження системного підходу, концептуального обґрунтування і клінічних досліджень у дітей і підлітків з дисплазією кульшового суглоба, уродженим вивихом стегна і осьовими деформаціями проксимального кінця стегнової кістки у разі епіфізарних диспдлазій дозволило поліпшити результати лікування і знизити частоту дегенеративно-дистрофічних уражень кульшового суглоба із 56,60% до 17,64%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для ранньої діагностики і диференційної діагностики уражень кульшового суглоба в разі ЕД, особливо стертих форм, необхідне комплексне обстеження з використанням клінічних тестів, сучасних променевих технологій (сонографії, рентгенографії, рентгенівської комп'ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії) і лабораторних методів.

Для використання в клінічній практиці може рекомендуватися консервативна методика лікування дисплазії і УВС до чотирьохрічного віку і хірургічне лікування УВС у дітей старших чотирьохрічного віку на підставі удосконалених методик, незалежно від ступеня вивиху з використанням медикаментозних і фізіотерапевтичних методів лікування, спрямованих на покращання мікроциркуляції в ділянці КС та усунення больового симптому, у поєднанні з антирезорбентами і стимуляторами остеогенезу.

У дітей і підлітків з варусною деформацією ПК СК на фоні ЕД, у випадках формування ГСК з множинних центрів скостеніння, може бути рекомендовано виконання удосконаленої Y-подібної міжвертлюгової деваризуючої остеотомії.

Розроблений новий диференційований лікувально-діагностичний напрямок у дітей і підлітків з дисплазією КС і УВС в разі ЕД, спрямований на запобігання розвитку і зменшення кількості ДДУ КС, може бути рекомендований для застосування в ортопедо-травматологічних відділеннях міського, обласного та державного рівня.



Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Крисюк А.П. Первый опыт эндопротезирования тазобедренного сустава у детей и подростков / А.П. Крисюк, О.І. Рибачук, В.Ю. Поп // Ортопедия, травматология и протезирование. -1998. - №3. - С. 115-116.

2. Дисертант провів аналіз первинного матеріалу, оцінку результатів ендопротезування. Здобувач брав участь у розробці показань до ендопротезування в дитячому та підлітковому віці.

3. Крысь-Пугач А.П. Эндопротезирование тазобедренного сустава у детей и подростков на фоне остеопороза / А.П. Крысь-Пугач, В.Ю. Поп // Проблеми остеології. - 1998. - Т.1, № 2-3. - С. 34-35.

4. Здобувач оцінив результати ендопротезування та розробив схему консервативного ведення хворих у до- та післяопераційному періодах.

5. Поп В.Ю. Особенности техники эндопротезирования тазобедренного сустава у детей и подростков / В.Ю. Поп // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - 1999. - Т.135. - Часть 2. - С. 150-151.

6. Григоровський В.В. Гістоморфометрічні характеристики позаосередкової спонгіози у дітей при природжених дисплазіях скелета з ураженням проксимального відділу стегнової кістки / В.В. Григоровський, А.П. Крись-Пугач, Р.В. Лучко, В.Ю. Поп // Вісник морфології. - 1999. - №1. - С. 29-31.

7. Дисертант узагальнив та проаналізував результати морфологічних досліджень та теоретично їх пояснив.

8. Поп В.Ю. Асептичний некроз головки стегнової кістки при оперативному лікуванні природженого вивиху стегна на ґрунті множинної епіфізарної та спондило-епіфізарної дисплазії / В.Ю. Поп, А.П. Крись-Пугач // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 1999. - №1 (25). - С. 57-58.

9. Автор зробив аналіз первинного матеріалу, брав участь в удосконаленні методики хірургічного лікування уродженого вивиха стегна та оцінив результати.

10. Поп В.Ю. Діагностичні паралелі між асептичним некрозом голівки стегнової кістки та множинною епіфізарною чи спондило-епіфізарною дисплазією з використанням рентгенографії та магнітно-резонансної томографії / В.Ю.Поп // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 1999. - №2 (3). - С. 396-398.

11. Поп В.Ю. Диагностика стертых форм множественной эпифизарной дисплазии у детей по данным рентгенографии / В.Ю. Поп // Вісник морфології. - 1999. - №2. - С. 29-31.

12. Крись-Пугач А.П. Особливості клінічного перебігу, діагностики, тактики консервативного та оперативного лікування вродженого звиху стегна при множинній епіфізарній та спондило-епіфізарній дисплазії / А.П. Крись-Пугач, Я.Б. Куценок, В.Ю. Поп, Р.В. Лучко, Г.Я. Вовченко // Ортопедия, травматология и протезирование. -1999. - №4. - С. 66-70.

13. Дисертант проаналізував літературу та первинний матеріал, брав участь в удосконаленні методики консервативного і хірургічного лікування дисплазіі і вродженого вивиха стегна та формуванні висновків.

14. Поп В.Ю. МРТ кульшового суглоба при асептічному некрозі голівки стегнової кістки, множинній епіфізарній та спондилоепіфізарній дисплазіях / В.Ю.Поп // Український радіологічний журнал. - 2000. - №2. - С.118-121.

15. Поп В.Ю. Використання магнітно-резонансної томографії в практиці дитячої ортопедії / В.Ю. Поп, Ю.М. Гук // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. Київ. - 2000. - С. 149-152.

16. Здобувачу належить огляд літератури та аналіз даних МРТ досліджень хворих з епіфізарними дисплазіями. Автор брав участь у формуванні висновків.

17. Магомедов С. Вміст катехоламінів в сечі у хворих з множинною епіфізарною та спондило-епіфізарною дисплазіями / C. Магомедов, В.Ю. Поп, Р.В. Лучко // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2000. - №2 (4). - С. 401-403.

18. Дисертант брав участь в аналізі результатів біохімічних досліджень і їх теоретичному поясненні.

19. Крись-Пугач А.П. Динаміка формування кульшового суглоба при множинній епіфізарній та спондило-епіфізарній дисплазіях за даними сонографії / А.П. Крись-Пугач, Г.Я. Вовченко, В.Ю. Поп // Вісник морфології. - 2000. - №2. - С. 269-272.

20. Здобувачу належить аналіз первинного матеріалу та висновки.

21. Крысь-Пугач А.П. Эндопротезирование тазобедренного сустава в детском и подростковом возрасте / А.П. Крысь-Пугач, О.И. Рыбачук, В.Ю. Поп // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2000. - № 4. - С. 137-141.

22. Пошукач провів аналіз сучасної літератури, брав участь у розробці показань до ендопротезування кульшового суглоба в дитячому та підлітковому віці та формуванні висновків.

23. Крись-Пугач А.П. Деякі особливості тотального ендопротезування кульшового суглоба у дітей та підлітків / А.П. Крись-Пугач, О.І. Рибачук, В.Ю. Поп // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2001. - №1 (5). - С. 143-145.

24. Дисертант виконав аналіз сучасної літератури, збір і обробку результатів і розробив схеми консервативного ведення хворих у до- та післяопераційному періодах, брав участь у розробці показань до ендопротезування кульшового суглоба у дітей та підлітків і формуванні висновків.

25. Крысь-Пугач А.П. Характеристика некоторых параметров позвонков при спондило-эпифизарной дисплазии у детей и подростков по данным рентгенографии / А.П. Крысь-Пугач, В.Ю. Поп // Вісник морфології. - 2001. - №1 (7). - С. 57-59.

Здобувачу належить ідея та теоретичне обґрунтування дослідження. Автор виконав огляд сучасної літератури, збір і обробку результатів і брав участь у формуванні висновків.

26. Крись-Пугач А.П. Особливості хірургічного лікування варусної деформації проксимального кінця стегнової кістки при множинній епіфізарній та спондилоепіфізарній дисплазіях / А.П. Крись-Пугач, В.Ю. Поп, М.С. Кабацій // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2001. - №2 (5). - С. 453 - 456.

27. Дисертанту належить аналіз сучасної літератури, удосконалення методик хірургічного лікування варусної деформації проксимального кінця стегнової кістки та узагальнення результатів.

28. Крысь-Пугач А.П. Консервативное лечение детей раннего детского возраста с врожденным вывихом бедра на фоне множественной эпифизарной или спондило-эпифизарной дисплазий / А.П. Крысь-Пугач, В.Ю. Поп // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип. 11. - Кн. 1. - 2002. - С. 739-747.

29. Здобувач брав участь в удосконаленні методики консервативного лікування дисплазіі і уродженого вивиху стегна, зборі та обробці результатів дослідження, формуванні висновків.

30. Крысь-Пугач А.П. Протрузия вертлужной впадины / А.П. Крысь-Пугач, О.И.Рыбачук, В.Ю. Поп // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2002. - № 4 (35). - С. 66-68.

31. Автор дослідив епіфізарну дисплазію як одну з причин протрузії КЗ.

32. Поп В.Ю. К вопросу о терминологии и классификации множественной эпифизарной и спондило-эпифизарной дисплазии / В.Ю. Поп // Проблеми остеології. - 2002. - Т.5, № 1. - С. 38-41.

33. Поп В.Ю. Статистичний аналіз дегенеративно-дистрофічних уражень кульшового суглоба у дітей і підлітків при множинній епіфізарній і спондило-епіфізарній дисплазії / В.Ю. Поп // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2003. - № 2 (7). - С. 669-671.

34. Поп В.Ю. Клиническая характеристика дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава у детей и подростков при множественной эпифизарной и спондило-эпифизарной дисплазии / В.Ю. Поп // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип. 12. - Кн. 2. - 2003. - С. 234-243.

35. Крись-Пугач А.П. Малоінвазивний остеосинтез в лікуванні патології кульшового суглоба у дітей з епіфізарними дисплазіями / А.П. Крись-Пугач, В.Ю. Поп // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2005. - №2 (9). - С. 291-294.

36. Здобувач брав участь в удосконалюванні методик хірургічного лікування дисплазії, уродженого вивиху стегна та варусної деформації проксимального кінця стегнової кістки.

37. Крысь-Пугач А.П. Новое направление в лечении врожденного вывиха бедра у детей и подростков при эпифизарных дисплазиях / А.П. Крысь-Пугач, В.Ю. Поп // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2005. - №4 (47). - С. 9-13.

38. Автору належить аналіз первинного матеріалу та оцінка лікування. Здобувач брав участь у розробці методик консервативного та хірургічного лікування уродженого вивиху стегна.

39. Поп В.Ю. Динамика течения дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава при лечении у детей и подростков с эпифизарными дисплазиями / В.Ю. Поп // Biomedical and Biosocial Anthropology. - 2009. - №12 (january). - С. 119-125.

40. Поп В.Ю. Эффективность использования препарата Альфа D3-тева-альфакальцидол-витамин D 3 у больных с эпифизарными дисплазиями по данным ультразвуковой денситометрии / В.Ю. Поп, О.Г. Гайко // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип. 18. - Кн. 3, - 2009, - С. 698-705.

41. Автор виконав аналіз первинного матеріалу, статистичну обробку та оцінку лікування дітей з ЕД а також брав участь в формуванні висновків.

42. Пат. України 37605А. МПК 7 А 61В17/02. Пристрій для захисту м'яких тканин / Поп В.Ю. : заявник та патентовласник Український науково-дослідницький інститут травматології та ортопедії. - № 2000020736 ; заявлено 10.02.00 ; опубліковано 15.05.01, Бюл. № 4 (II ч.).

43. Крисюк А.П. Некоторые особенности тактики оперативного лечения детей с врожденным вывихом бедра при множественной эпифизарной или спондило-эпифизарной дисплазии / А.П. Крисюк, В.Ю. Поп : Наукові праці співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика та клінічної лікарні № 8 РМО Мінського району м. Києва до конференції, присвяченої 10-річчю клінічної лікарні № 8 (Київ, 28-29 травня 1998 р.) / Міністерство охорони здоров'я, Київська медична академія післядипломної освіти ім.. П.Л.Шупика, клінічна лікарня № 8 РМО Мінського району м. Києва. - Київ, 1998. - С. 53.

44. Автор зібрав дані, виконав аналіз результатів лікування та розробив схеми медикаментозного та фізіотерапевтичного ведення хворих у післяопераційному періоді.

45. Крисюк А.П. Деякі особливості перебігу, консервативного та оперативного лікування дегенеративно-дистрофічних уражень кульшового суглоба у дітей та підлітків при множинній епіфізарній та спонділо-епіфізарній дисплазії / А.П. Крисюк, В.Ю. Поп : матеріали Пленуму ортопедів-травматологів України (Одеса, 21-22 травня 1998 р.) / Міністерство охорони здоров'я України, Всеукраїнське наукове товариство ортопедів-травматологів, Одеський державний медичний інститут, Управління охорони здоров'я Одеської обласної державної адміністрації. - Одеса, 1998 р. - С. 89-91.

Автору належить аналіз та узагальнення первинного матеріалу, оцінка віддалених результатів лікування.

46. Крисюк А.П. До питання ендопротезування кульшового суглоба у дітей та підлітків / А.П. Крисюк, О.І. Рибачук, В.Ю. Поп : матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції ["Профілактика та лікування захворювань і наслідків травм опорно-рухового апарата у дітей в умовах спеціалізованих санаторіїв"], (Київ-Євпаторія, 9-10 вересня 1998 р.) / Міністерство охорони здоров'я України, Всеукраїнське наукове товариство ортопедів-травматологів, Український науково-дослідний інститут травматології та ортопедії, Кримський державний медичний університет, Управління охорони здоров'я Євпаторійської міської державної адміністрації. - Київ-Євпаторія, 1998 р. - С. 49-51.

Автору належить оцінка результатів ендопротезування, теоретичне обґрунтування типу ендопротеза.



Анотація

Поп В.Ю. Діагностика та лікування уражень кульшового суглоба у дітей та підлітків при епіфізарних дисплазіях. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. - Державна установа “Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка Академії медичних наук України”, Харків, 2010.

Дисертацію присвячено проблемі діагностики та лікування уражень кульшового суглоба у дітей та підлітків з епіфізарними дисплазіями, а саме дегенеративно-дистрофічних уражень, уродженого вивиху стегна та осьових деформацій проксимального кінця стегнової кістки. Консервативне лікування дегенеративно-дистрофічних уражень кульшового суглоба у дітей та підлітків у разі епіфізарних дисплазій дає тимчасовий ефект і не запобігає прогресуванню захворювань. На підставі сучасних променевих методів було розроблено ранню діагностику та діагностику стертих форм епіфізарних дисплазій, а також питання диференційної діагностики. Після розробки ранньої сонографічної діагностики розроблено новий напрямок лікування уродженого вивиху стегна, який полягав у використанні удосконалених консервативних методів лікування у віці до 4 років та удосконалених хірургічних методів у більш старшому віці. Також були удосконалені методики хірургічного лікування варусної деформації проксимального кінця стегнової кістки в разі епіфізарних дисплазій у хворих у період росту. Застосування запропонованого лікувально-діагностичного напрямку, на ґрунті удосконалених методів консервативного та хірургічного лікування, без протиставлення консервативного методу лікування хірургічному у хворих з епіфізарними дисплазіями сприяло досягненню кращих результатів та зменшенню кількості дегенеративно-дистрофічних уражень кульшового суглоба. Ключові слова: кульшовий суглоб, діти та підлітки, множинна епіфізарна дисплазія, спондило-епіфізарна дисплазія. 

Аннотация

Поп В.Ю. Диагностика и лечение поражений тазобедренного сустава у детей и подростков при эпифизарных дисплазиях.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - Государственное учреждение “Институт патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И.Ситенко Академии медицинских наук Украины”, Харьков, 2010.

Диссертация посвящена проблеме диагностики и лечения поражений тазобедренного сустава у детей и подростков с эпифизарными дисплазиями, а именно дегенеративно-дистрофических поражений, врожденного вывиха бедра и осевых деформаций проксимального конца бедренной кости. В работе проанализированы результаты обследования и лечения 190 больных с патологией тазобедренного сустава при эпифизарных дисплазиях. Установлено, что консервативное лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава у детей и подростков при эпифизарных дисплазиях дает временный эффект и не предотвращает прогрессирования заболеваний.

Было установлено, что до внедрения нового лечебно-диагностического направления дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренного сустава диагностировались у 63,83% детей и подростков с эпифизарными дисплазиями. Открытое устранение врожденного вывиха бедра с реконструкцией тазобедренного сустава по Колона и открытое устранение врожденного вывиха бедра с реконструкцией тазобедренного сустава по стандартной методике при эпифизарных дисплазиях, выполненных в ИТО АМН Украины до 1990 года, в ближайшем послеоперационном периоде во всех случаях осложнились асептическим некрозом головки бедренной кости, с последующим развитием на протяжении 3-5 лет всех трех форм дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. После операций на мышцах тазобедренного сустава на протяжении года у всех больных повторно развивались контрактуры тазобедренного сустава, которые устранялись после двухнедельного курса консервативной терапии. Эффект от консервативной терапии сохранялся около трех месяцев. Наблюдение и симптоматическое консервативное лечение больных с патологией тазобедренного сустава при эпифизарных дисплазиях приводило к развитию дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава в 67,57% случаев.

На основе современных лучевых методов были разработаны ранняя диагностика и диагностика стертых форм эпифизарных дисплазий, а также дифференциальная диагностика асептического некроза головки бедренной кости от случаев формирования последней из множественных точек окостенения. После разработки ранней сонографической диагностики патологии тазобедренного сустава при эпифизарных дисплазиях было предложено новое направление лечения врожденного вывиха бедра при эпифизарных дисплазиях, которое заключалось в использовании усовершенствованных консервативных методов лечения в возрасте до 4 лет и усовершенствованных хирургических методов в более позднем возрасте. Также были усовершенствованы методики хирургического лечения варусной деформации проксимального конца бедренной кости при эпифизарных дисплазиях у больных в период роста. Результаты деторсионно-девальгизирующих и деторсионно-деваризирующих межвертельных остеотомий бедренной кости при эпифизарных дисплазиях в разные сроки после операций были высокими.

Применение предложенного лечебно-диагностического направления на основе усовершенствованных методов консервативного и оперативного лечения, без противопоставления консервативного метода лечения хирургическому у детей и подростков с эпифизарными дисплазиями способствовало улучшению результатов лечения и позволило снизить частоту дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава с 63,83% до 17,64%.

Ключевые слова: тазобедренный сустав, дети и подростки, множественная эпифизарная дисплазия, спондило-эпифизарная дисплазия.



Annotation

Pop V.Ju. Diagnostics and treatment hip joint diseases in children and adolescents with epiphyseal dysplasias. - Manuscript.

Scientific thesis in the category of doctor of medical sciences under the specialty 14.01.21 - Traumatology and Orthopaedics - Sitenka Institute of Spine and Joints Pathology of Ukraine Academi of Medical Sciences Kharkov, 2010.

The dissertation is devoted to the problem of treatment and diagnostics of hip joint diseases in children and adolescents with epiphyseal dysplasias and namely degenerative-dystrophical affections, born hip dislocation and axis of the deformitys of proximal extremity of the femur. Conservative treatment of degenerative-dystrophical diseases of hip joint in children and adolescents with epiphyseal dysplasias gives temporary effect and does not prevent from growing progressively worse. Early diagnostics, diagnostics of “subtle form” epiphyseal dysplasias and question of differential diagnostics have been worked out on the basis of modern ray methods. A new direction in treatment of born hip dislocation was worked out after the early ultrasonographie diagnostics, and it consisted in using of improved conservative methods at the age before four and improved operative methods at the elder age. Methods of operative treatment of varus deformity of proximal end of hip bone with epiphyseal dysplasias in growing patients were also improved. Application of the suggested medical-diagnostic direction on the basis of improved methods of conservative and operative treatment without contrasting conservative methods of treatment with operative in patient with epiphyseal dysplasias favoured the achievement of better results and decreasing the number of degenerative-dystrophical affections.

Key-words: hip joint, children and adolescents, epiphyseal dysplasias, degenerative-dystrophical affections of hip joint, born hip dislocation, axis of the deformitys of proximal extremity of the femur.

Размещено на Allbest.ru

...