Обґрунтування застосування електрозварювальних технологій в хірургічному лікуванні хворих на рак гортані

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ ім. проф. О.С. Коломійченка АМН УКРАЇНИ»

УДК 616.22-006.6-089:615.47

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ОБГРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ ЕЛЕКТРОЗВАРЮВАЛЬНОЇ ТЕХНОЛОГІЇ В ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА РАК ГОРТАНІ

14.01.19. - оториноларингологія

БОЖКО НАТАЛІЯ ВІКТОРІВНА

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Абизов Рустем Адільович Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Лукач Ервін Венцелович, Державна установа «Інститут отоларингології імені проф. О.С. Коломійченка АМН України», завідувач відділом онкопатології лор органів;

доктор медичних наук, професор Попович Василій Іванович, Національний Івано-Франківський медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології з курсом хірургії голови та шиї.

Захист відбудеться “27” травня 2010 р., о 13⁰⁰ годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Державній Установі «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України» за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Державної Установи «Інститут отоларингології імені проф. О.С. Коломійченка АМН України» за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розіслано “22” квітня 2010 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор Т.А. Шидловська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Онкооториноларингологія, як і онкологія взагалі, являє собою одну з найбільш складних, багатогранних та недостатньо досліджених галузей медицини. Згідно з даними канцер-реєстру України локалізація злоякісних пухлин ЛОР-органів складає 7,5 - 8 % від усіх новоутворень. Найбільш поширеними серед них є злоякісні новоутворення гортані, питома вага яких 50 - 70 % по відношенню до пухлин верхніх дихальних шляхів (Абизов Р.А., 2004; Евчев Ф.Д., 2006).

У структурі комбінованого та комплексного лікування раку гортані провідне місце посідає хірургічне втручання, оскільки є найбільш ефективним та радикальним методом лікування. Технічні складнощі, що виникають під час різноманітних (радикальних, функціонально-щадних та реконструктивно-відновлюваних) хірургічних операцій на шиї, зумовлені складною анатомічною будовою (потужні рефлексогенні зони, магістральні судини, нервова мережа), наявністю інфільтративного поширення пухлинного вогнища. Їх розв'язання потребує значної майстерності хірурга. Актуальним залишається питання скорочення об'єму інтраопераційної крововтрати та надійного гемостазу під час операції і в післяопераційному періоді. Довготривалість хірургічного втручання негативно позначається на загальному стані хворого та перебігу післяопераційного періоду. Треба зазначити, що терміни та характер загоєння післяопераційної рани є важливими чинниками виживання онкохворого і своєчасно розпочата післяопераційна променева терапія гарантує вищу ефективність комбінованого лікування (Абизов Р.А., 2001 - 2004). Досить часто хірургічні втручання проводяться після курсу променевої терапії. А променеві ускладнення (їх частота сягає до 70 %) негативно впливають на загоєння ран (Цыганов А.И., 1976; Бардичев М.С., 1985; Іваницька В.И. та співавт., 1989; Самойленко С.С., 2004). Розширені радикальні втручання на шиї навіть без променевого впливу також несуть ризик виникнення стійких дефектів глотки та стравоходу: фарингеальні нориці, фарингостоми, фарингоезофагостоми (Абизов Р.А. та співавт., 2004).

Для роз'єднання і з'єднання тканин, гемостазу застосовуються традиційний медичний інструментарій (скальпель, ножиці, затискувач, долото, голка), класичні шовні лігатури, біологічні та синтетичні клеї (ціакрін, тіссукол, беріпласт, тахокомб, фібріновий клей Веремєєнка), скоби, а також вплив фізичних факторів (монополярної електрокоагуляції, кріо- та ультразвукового, лазерного і плазмового скальпеля) тощо. Застосування традиційної, найбільш розповсюдженої хірургічної методики з використанням монополярної електрокоагуляції має певні недоліки, серед яких особливо слід відзначити опік та некроз тканин. Це веде до подовження терміну загоєння ран, утворення рубців, деформацій та дефектів тканин і, головне, негативно впливає на кінцевий результат лікування (Молчанова К.А., 1970; Огольцова Е.С., 1984; Абизов Р.А., 2001).

Відомо, що пухлинний процес в організмі від його початку до закінчення супроводжується імунною недостатністю. Залишається невідомим вплив методу електрозварювання на стан імунітету, який, за сучасними даними, визначає успіх відновного періоду після операції, тривалість ремісії та відсутність побічних реакцій (Хитов Р.М., Пинеги Б.В.,2000; Бережная Н.М., Чехун В.Ф., 2005; Г.Н. Дранник,2006).

Тому ми вважаємо доцільним удосконалення існуючих, пошук, розробку та впровадження нової методики оперативного втручання.

Одним із напрямків вирішення даної проблеми може бути застосування електрозварювальної технології шляхом використання високочастотного біплярного електрозварювального апарата, розробленого на базі інституту імені Е. О. Патона, що успішно використовується протягом 10 років в торакальній, абдомінальній хірургії, гінекології, ендокринології та ангіохірургії. Принцип дії базується на впливі високочастотного струму поданого в певній модуляції при температурі 40 - 70 С⁰ на м'які тканини. В основі роботи зварювального апарата лежить механізм протеїн - асоційованої електротермічної адгезії тканин - відбувається часткове порушення структур біологічних мембран та коагуляція білка (Патон Б.Є., 1994). Це дозволяє провести як безкровне роз'єднання, так і безшовне з'єднання тканин (Фурманов Ю.А., 2002). Слід зауважити, що дія високочастотного струму на пухлину призводить до припинення поширення її росту, що є дуже суттєвим згідно з принципами абластики (Г.В. Бондарь та співавт., 2004).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідних тем кафедри отоларингології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика: “Діагностика і хірургічне лікування хворих на рак гортані” (2006-2009), код програмної класифікації 2301030. Мета дослідження: - підвищення якості хірургічного лікування хворих на рак гортані шляхом розробки та впровадження методики виконання ларингектомії зі застосуванням електрозварювання.

Завдання дослідження:

1. Дослідити в експерименті вплив електрозварювальної технології на процес загоєння післяопераційних ран в опромінених та неопромінених щурів.

2. Дослідити та порівняти морфогістологічні зміни в м'яких тканинах шиї, зокрема судинах, що виникають при застосуванні електрозварювального апарата та традиційного методу електрокоагуляції при хірургічному лікуванні хворих на рак гортані.

3. Розробити методику виконання ларингектомії з використанням електротермоадгезії та визначити протипоказання до застосування електрозварювання при хірургічному лікуванні хворих на рак гортані. На основі таких критеріїв як тривалість операції, об'єм крововтрати оцінити якість хірургічного втручання з використанням електротермоадгезії.

4. Дослідити процес загоєння післяопераційних ран у хворих на рак гортані, що були піддані хірургічному лікуванню (в об'ємі ларингектомії) з використанням електрозварювального апарата.

5. Дослідити стан імунної реактивності у хворих на рак гортані, яким при оперативному лікуванні застосовували електротермоадгезію.

6. Оцінити ефективність застосування електротермоадгезії у віддаленому періоді.

Об'єкт дослідження: рак гортані; імунологічна реактивність організму у хворих на рак гортані.

Предмет дослідження: стан хворих; операційні та післяопераційні рани у хворих на рак гортані та експериментальні рани у щурів; сироватка крові.

Методи дослідження: експериментальні, клінічні, морфологічні, ендоскопічні, інтраскопічні, імунологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в експерименті на опромінених та на неопромінених щурах було доведено ефективність застосування електрозварювальної технології у з'єднанні та роз'єднанні біологічних тканин. Установлено, що даний метод забезпечує повне та щільне закриття експериментальних ран щурів, досягається повна герметичність рани.

При морфологічному дослідженні виявлено, що альтеративні зміни в м'яких тканинах шиї людини, що підлягали дії електрозварювання, відповідають площині аплікації електродів інструменту та не поширюються на навколишні структури.

Вперше розроблено і застосовано хірургічну техніку операції ларингектомії у хворих на рак гортані при використанні електрозварювального апарата.

Вперше розроблені (распатор) та удосконалені (зажим, пінцет) інструменти до електрозварювального апарата ( пінцет, распатор) та режими їх застосування, котрі дозволили ефективно проводити ларингектомію.

Показанням до ларингектомії зі запропонованим оригінальним методом електротермоадгезії необхідно вважати рак гортані ІІІ, ІV стадій, незалежно від попереднього проведення променевої терапії. Згідно інструкції по експлуатації протипоканням до застосування електрозварювання є наявність електричних приладів в організмі людини. Додаткових протипоказань для застосування електрозварювального апарата при хірургічному лікуванні хворих на рак гортані не виявлено.

Встановлено, що достовірно зменшилась крововтрата під час операції в 2,8 раза порівняно з традиційною методикою (за середнім показником в основній групі дорівнювала 168,5 ± 64,83, в контрольній - 479,1 ± 72,9); скоротилась тривалість оперативного втручання в 1,4 раза за середнім показником в основній групі складала 76 ± 21,6, в контрольній - 104 ± 20,7) і як наслідок - зменшився час перебування хворого під дією наркозних засобів.

Доведено, що виконання оперативних втручань із застосуванням електрозварювального апарата створює оптимальні умови для швидшого загоєння рани: внаслідок меншої травматизації тканин, відсутності чужорідного шовного матеріалу в рані, зменшення тривалості оперативного втручання та часу перебування під дією наркотичних засобів. Вищезгадані особливості сприяють зменшенню інтенсивності та тривалості післяопераційного болю, і як наслідок, середня потреба в застосуванні знеболюючих наркотичних препаратів достовірно зменшилась в 2 рази, ненаркотичних знеболювальних - в 1,7 рази. Завдяки вищезгаданому скоротились строки післяопераційної реабілітації та перебування в стаціонарі (в основній групі становили від 10 до 26 діб (середнє значення 14,9 ± 5,8), у контрольній групі - від 13 до 32 діб (у середньому 17,5 ± 5,03), що за середніми показниками на 2,6 доби достовірно менше.

Отримані в ході імунологічного дослідження дані доводять, що використання електрозварювальної технології під час оперативного втручання сприяє активації механізмів протиракового імунітету (посилення деструктивної здатності природних цитотоксичних клітин в 1,7 рази).

Оцінено ефективність застосування електрозварювання у віддаленому (до 1-го та 3-х років) періодах: показник летальності до року є однаковим у обох групах (2,5%); до трьох років складає 5,1% і різниця з контрольною групою не достовірна. Частота виникнення рецидиву за трирічний період достовірно більше у пацієнтів з контрольної групи (4,2%) в 1,7 рази, ніж у хворих з основної групи (2,5%). Метастазування при використанні електрозварювального апарату складає 4,2 % і статистично не відрізняється від контрольної групи.

Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтовано більш високу ефективність проведення ларингектомії із застосуванням електрозварювального апарата ЕК - 300М1 у порівнянні з існуючими традиційним методом. Практичне значення наукового дослідження поповнює арсенал хірургічних методик практикуючих отоларингологів, онкологів, хірургів «голова-шия». Розроблено і впроваджено спосіб ларингектомії (патент України на корисну модель № 23675 «Спосіб лікування хворих на рак гортані шляхом використання електрозварювального апарата» від 11 червня 2007 р. та патент України на корисну модель № 39274 «Спосіб формування глотково-стравохідного співвустя» від 25 лютого 2009 р.).

Впровадження результатів досліджень. Висновки, рекомендації дисертаційного дослідження впроваджені в навчально-педагогічний процес на циклах спеціалізації (інтернатури), передатестаційних циклах, циклах тематичних удосконалень на кафедрі отоларингології НМАПО імені П.Л. Шупика. Розроблені методики використовуються в практичній діяльності ЛОР-відділення Київської обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом проаналізовано літературу з проблем хірургічного лікування хворих на рак гортані. Разом із проф. Р. А. Абизовим визначено напрямок досліджень, сформульовано мету та завдання. Експериментальна частина роботи самостійно виконана автором. Автор також самостійно виконував клінічний огляд хворих, біопсію, здійснював тематичний відбір хворих та проводив хірургічне лікування у складі операційної бригади. Особисто здійснено статистичний аналіз отриманих результатів, сформульовано висновки та практичні рекомендації. Аналіз та обговорення отриманих результатів проведено спільно з науковим керівником - проф. Р. А. Абизовим. У співавторстві з проф. Р. А. Абизовим розроблено спосіб хірургічного лікування раку гортані, а саме із застосуванням електрозварювального апарата (патент на корисну модель № 23675 від 11 червня 2007 р.) та розроблено спосіб формування глотково-стравохідного співвустя методом електротермоадгезії (патент України на корисну модель № 39274 від 25 лютого 2009 р.); а також затверджено нововведення «Спосіб лікування хворих на рак гортані шляхом використання електрозварювального апарата», реєстр № 156/28/08, випуск реєстру № 28-29 за 2008 рік.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладено на 29-му та 30-му конгресах Польської асоціації патології дихальних шляхів (м. Варшава, Ополь, 2006; Katowice, 2008); на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Рани, ранева інфекція, ранні післяопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній хірургії» (м. Київ, 2006); на ХІІ конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (м. Івано-Франківськ, 2008); на І Міжнародному конгресі студентів та молодих учених «Актуальні проблеми сучасної медицини» (м. Київ, 2008); на IV семінарі з міжнародною участю «Новые направления исследований в области сварки живых мягких тканей» (м. Київ, 2009); конференції присвяченій 145-річчю Києвської обласної клінічної лікарні, конференції присвяченій 90-річчю НМАПО імені П.Л. Шупика; щорічних традиційних весняних та осінніх конференціях Українського науково-практичного товариства оториноларингологів (м. Яремча, 2006; м. Місхор, 2007; Черкаси, 2008; м. Ялта, 2008; м. Севастополь, 2009); на засіданнях кафедри отоларингології НМАПО імені П. Л. Шупика (2005 - 2009).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 25 наукових робіт, у яких викладено основні положення дисертації: 9 статей у виданнях, затверджених ВАК України, 15- у тезах доповідей наукових конференцій, співавтор атласу под редакцией Б.Е. Патона, О.Н. Ивановой «Тканесохраняющая высокочастотная електросварочная хирургия». Отримано два деклараційних патенти України на корисну модель: № 23675 «Спосіб лікування хворих на рак гортані шляхом використання електрозварювального апарата» від 11 червня 2007 р. (співавт. проф. Абизов Р.А., Савчук Л.В., Самойленко С.С., Лакіза С.О., Шкоба Я.В.) та № 39274 «Спосіб формування глотково-стравохідного співвустя» від 25 лютого 2009 р. (співавт. проф. Абизов Р.А., Савчук Л.В.). Включено до реєстру галузевих нововведень «Спосіб лікування хворих на рак гортані шляхом використання електрозварювального апарата», реєстр № 156/28/08 випуск реєстру № 28-29 за 2008 рік (співавт. проф. Абизов Р.А., Савчук Л.В., Самойленко С.О.)

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота виконана на 158 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 25 таблицями і 50 рисунками, має класичну структуру і складається із вступу, основної частини, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, що включає 222 джерело, у тому числі 63 закордонних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

електрозварювальний рак гортань лікування

Матеріали і методи дослідження. Для виконання завдань дослідження використано дані особистих клінічних спостережень: 118 хворих на рак гортані ІІI - IV стадій, які з 2005-го по 2009 рік знаходилися на стаціонарному лікуванні в ЛОР-онкологічній клініці НМАПО імені П.Л. Шупика на базі Київської обласної клінічної лікарні та підлягали радикальному хірургічному втручанню.

Вік хворих складав від 30 до 78 років, це переважно вікові групи 51- 60, 61-70 р. Співвідношення чоловіків до жінок - 28,5 : 1. За локалізацією пухлин у гортані: найбільш поширеною була тотальна локалізація - 39,8%, серединна з поширенням на вестибулярну спостерігається в 33,6%, серединно-підскладкова - 24,9%, підскладкова - 1,7%. Відмічалася значна перевага кількості хворих, у яких установлено діагноз на ІІІ стадії розвитку пухлинного процесу над кількістю хворих з ІV стадією (співвідношення 4,6 : 1). За класифікацією по TNM (шостого видання, 2002) місцеве поширення пухлини з характеристикою Т₃ зафіксовано у 85,6 %; T₄ - у 14,4 %. Наявність метастазів у регіональні лімфовузли шиї спостерігалася в 20,3 % випадках, із них: N₁ - 14,4 %, N₂ - у 5,9 %. За типом росту пухлини: екзофітна форма складала 44,9%, змішана - 32,2% та ендофітна 22,9 %. При гістологічному дослідженні: плоскоклітинний зроговілий рак виявлено у 61,87 %, плоскоклітинний незроговілий - 32,21 %, низькодиференційовані форми раку - 4,24 %, аденокарциному - 0,85 %, лімфоепітеліому - в 0,85 % випадках.

Із 118 хворих 42 (35,6 %) були після проведення курсу спеціального лікування (променева терапія та хірургічне лікування).

Видалення метастатичних лімфовузлів у більшості випадків (45,8 %) потребувало операції Крайля, лімфонодулектомія була здійснена в 33,4 %, футлярно-фасціальна дисекція - в 20,8 %.

У 33,1% випадках спостережень виконано розширену ларингектомію у зв'язку із проростанням пухлини в сусідні органи.

Оскільки в досліджувальні групи в основному входили люди похилого віку, ми звертали особливу увагу на виявлення й лікування різних супровідних захворювань. Наявність супутньої патології відмічено у 51,8 % пацієнтів: ішемічна хвороба серця - 26,3 %, гіпертонічна хвороба - 5,9 %, хронічний бронхіт - 10,2 %, бронхіальна астма - 1,7 %, туберкульоз легень - 1,7 %, хронічний панкреатит - 2,6 %, хронічний гастродуоденіт - 5,9 %, виразка шлунка - 5,1 %), сечокам'яна хвороба - 1,7 %, цукровий діабет - 4,2 %, ожиріння - у 0,9 %пацієнта. Слід зазначити, що в 49,7 % випадків супровідна патологія була представлена захворюваннями декількох органів чи систем.

При вирішенні завдань дисертаційної роботи хворих поділено на дві групи: основна група (61 чоловік), операція яким проводилася з використанням електрозварювання (застосовували електрозварювальний комплекс ЕК-300М1), та контрольна (57 чоловік), яким було здійснено операцію з використанням монополярної електрокоагуляції (аппарат електрохірургічний високочастотний ЕФА-0201). У всіх пацієнтів основної групи оперативне втручання виконували способом, розробленим у нашій клініці (патент України на корисну модель № 23675 від 11 червня 2007 р.). До складу електрозварювального комплексу входить електронний блок (джерело живлення), кабель із заземлювальним контактом; кабель, що з'єднує електронний блок з електрохірургічним інструментарієм, педаль одноклавішна, інструмент-насадки. Установлюються необхідні режими роботи за допомогою кнопок «ЗВАРКА», «КОАГУЛЯЦІЯ», «РІЗАННЯ», «ЗАЖИМ». Режим роботи електрозварювального пристрою ЕК - 300М1: напруга - 35 В, тривалість - 0,5 с, тривалість збільшення напруги - 150 мс, зусилля стиснення -1,5 Н, частота - 1 000 кГц.

Пацієнти контрольної та основної груп за віком, статтю, локалізацією, типом росту, стадією та морфологічною характеристикою пухлини, а також характером операції статистично не відрізнялись (p>0,05). Хірургічне втручання в обох групах виконували під загальним знеболюванням.

З метою діагностики, яка включає в себе розпізнавання наявності пухлини, її розмірів, локалізацію і межі, ступінь залучення у процес навколишніх тканин, визначення наявності або відсутності регіональних або віддалених метастазів, хворим проводилися стандартні клінічні, лабораторні, ендоскопічні, ультразвукові дослідження, відеоларингостробографічні та рентгенологічні обстеження. Остаточним етапом в поставленні діагнозу була біопсія новоутворення з наступним морфологічним дослідженням.

У контрольній та основній групах порівнювали: час, затрачений на операцію; об'єм крововтрати під час операції; морфологічні зміни у тканинах, що безпосередньо підлягали впливу електроінструментарію; загоєння післяопераційної рани; частоту виникнення післяопераційних ускладнень; інтенсивність та тривалість післяопераційного больового синдрому, імунологічний статус та строк перебування хворих на стаціонарному лікуванні. А також хворі підлягали спостереженню у віддаленому періоді (до 3 років): досліджували наявність рецидивів та метастазів, показник летальності. Тривалість виконання ларингектомії вимірювали хронометричним методом та фіксували у протоколі операції. Об'єм інтраопераційної крововтрати вимірювали гравіметричним методом (шляхом зважування операційного перев'язочного матеріалу) та вимірювання кількості крові, що потрапила в електровідсмоктувач, з обов'язковим урахуванням витрати рідини на промивання операційного поля. Тканини для дослідження бралися під час оперативного втручання з видалених ділянок гортані та піддавалися стандартній гістологічній обробці.

Для дослідження процесу загоєння післяопераційних ран використовували загальні клініко-лабораторні показники (загальний стан, температура тіла, інтенсивність больового синдрому, динаміка зміни лейкоцитарного індексу інфільтрації по Кальф-Каліфу, мікробіологічне дослідження) та місцеві ознаки (гіперемія, набряклість та інфільтрація тканин у ділянці рани, кількість та характер виділень).

Для оцінки інтенсивності больового синдрому застосована візуальна аналогова 10-бальна шкала (за B. Fishman та співавт., 1987): 0 балів - біль відсутній; 1 бал - біль ледве відчутний; 2 бали - легкий біль; 3 бали - слабкий біль; 4 бали - помірний біль; 5 балів - сильний біль; 6 балів - різкий біль; 7 балів - біль виснажливий; 8 балів - дуже сильний біль; 9 балів - нестерпний біль; 10 балів - найсильніший біль, який тільки можна уявити. Больовий синдром усувався за допомогою наркотичних анальгетиків (сибазон, промедол), нестероїдних протизапальних препаратів (кетопрофен, лорноксикам) та комбінованих спазмоанальгетиків (баралгін, веролгал). Тривалість приймання визначалася тривалістю больового синдрому. Ступінь больових відчуттів фіксувався на 1-шу, 2-гу та 7-му добу.

У визначенні імунного статусу онкологічних хворих були проведені такі імунологічні тестування: визначення клітинних та гуморальних факторів імунітету, їх функціональну активність, регуляторні фактори імунітету, онкомаркерні та стресові фактори, чутливість до імуномодуляторів in vitro. Дослідження проводили до операції у день надходження хворих у стаціонар і на 8-му добу після проведення хірургічного лікування. Усі етапи дослідження здійснювалися згідно із законодавчими і нормативними актами, регламентованими етичною комісією НМАПО імені П. Л. Шупика.

Статистична обробка матеріалів дисертації проводилась на персональному комп'ютері, за допомогою ліцензійного програмного забезпечення Excel 97 і Biostat 3.03, в середовищі Windows XP.

Матеріали та методи проведення експерименту. Використовувались щури в кількості 60 штук роду Rattus, родини Muridae, віком 6 місяців, масою тіла 250 - 300 г довжиною тіла 180 -200 мм розводки віварію НМАПО імені П.Л. Шупика, які утримувались на стандартній дієті. 30 щурів було опромінено перед оперативним втручанням. Опромінення тварин проводилось на дистанційному g-терапевтичному апараті типу «РОКУС-М», разова сумарна доза - 6 Гр. На 5-7 добу спостерігалась променева реакція І ступеню. Оперативні втручання проводилися в асептичних умовах під знеболенням шляхом введення підшкірно розчину каліпсолу в дозі 2 - 3 мг/кг.

На череві проводили 2 симетричних розрізи шкіри, підшкірної клітковини та м'яких тканин довжиною 5 см на відстані 2 см один від одного за допомогою скальпелю. На кожному щурі (опромінені та неопромінені) одна з експериментальних ран ушивалась за традиційною методикою - за допомогою стандартного медичного інструментарію накладено вузлуваті шви з шовкових нитей. Друга рана - краї з'єднувались за допомогою електрозварювального апарату ЕК - 300М1. Роботи в режимі зварювання: напруга - 35 В, тривалість - 0,5 с, тривалість збільшення напруги - 150 мс, зусилля стиснення -1,5 Н, частота - 1 000 кГц.

Після виведення тварин з експерименту на 1, 7 та 14-й день із зони післяопераційного рубця брали зразки тканин для морфологічного дослідження та піддавали стандартній гістологічній обробці. Проводилось спостереження загоєння ран за місцевими критеріями: гіперемія, набряк в ділянці рани, наявність або відсутність інфільтрації навколишніх тканин та виділень з рани. Результати експериментального дослідження. Для накладання зварювального шву було затрачено від 4 до 6 хвилин (в середньому 5 ± 0,7 хвилин). Тривалість накладання лігатурних швів від 6 до 11 хвилин та складала в середньому 8,5 ± 1,2 хвилин, що за середніми показниками в 1,7 рази більше.

Найбільший відсоток щурів, у яких рана загоїлась первинним натягом спостерігався в групі неопромінених тварин, рана котрих закривалась методом зварювання (97%), при накладанні шовкових лігатур складав 93%. При опромінені тканин відсоток розвитку місцевих післяопераційних ускладнень (нагноєння, розходження швів) збільшився, але зберігається нижчим при застосуванні електрозварювального апарату (86%) на відміну від ушивання рани (70%).

Макро- та мікроскопічний аналіз процесу загоєння експериментальних ран щурів свідчить, що методика електрозварювання забезпечує повне та щільне закриття рани з утворенням на її поверхні коагуляційних мас, що сприяє склеюванню її країв та забезпечується асептичність.

Застосування традиційних шовкових ниток забезпечує механічне закриття рани, але у порівнянні з методикою електрозварювання уповільнює процес репарації та викликає гранулематозне запалення. Опромінення тварин ускладнює формування повного щільного рубця, що зумовлено станом опромінених структурних елементів шкіри, зокрема колагенових волокон.

Результати клінічних досліджень і їх обговорення. У хворих основної групи при відсіканні, розділенні зрощень та мобілізації гортані електрозварювальними ножицями для попередження кровотечі не потрібно було додаткове накладання затискачів перед розсіченням, прошивання та перев'язка судин. Гемостаз при розсіканні тканин відбувався за рахунок одномоментного перекриття дрібних судин і при подальшому спостережені був надійний. В результаті операція виконувалась на «сухому» операційному полі, що значно спрощувало і прискорювало анатомічну орієнтацію в рані. При макроскопічному досліджені видно, що прилегла до розрізу ділянка блідо-рожевого кольору, ознаки термічного ураження прилеглих тканин та органів відсутні. Звертає увагу відсутність ураження тканин, до яких торкаються бокові поверхні бранш електроінструменту. Застосування електрозварювання для герметизації середніх та великих судин (діаметром більше 2 мм) дозволило швидко провести надійний гемостаз. При макроскопічному досліджені встановлено, що під час проходження електричного імпульсу стінки судини мали блідо-рожевий колір, були блискучими, не було деформації та обвуглювання.

У хворих контрольної групи розсікання м'яких тканин шиї виконували за допомогою скальпелю, ножиць або монополярного електрокоагулятора. Використання класичного інструменту потребувало попереднього накладення затискачів та прошивання тканин, що подовжувало час операції та призводило до залишення сторонніх тіл у рані. Застосування електрокоагуляції було обмежене, так як супроводжувалось термічним ураженням тканин на неконтрольовану глибину, викликало опік та некроз навколишніх тканин. Крім того, монополярна електрокоагуляція дає можливість зупинити тільки капілярну кровотечу та перекрити судину діаметром до 1 мм, а для перекриття більших за діаметром судин необхідний додаткові маніпуляції. Слід відзначити незручність форми-конфігурації робочого інструменту, що спричиняє додаткові труднощі при хірургічному втручанні на шиї. Крім того, використання монополярного електрокоагулятора супроводжувалось виникненням диму, налипанням тканин на наконечник інструменту, що утруднювало та подовжувало оперативне втручання. При макроскопічному дослідженні тканини, що перебували під впливом монополярного та прилеглої зони коагулятора мали ознаки термічного ураження і деформація.

Вище наведені особливості електрозварювання дали можливість достовірно (р < 0,05) скоротити тривалість ларингектомії в 1,4 рази (тривалісь операції за середнім показником в основній групі складала 76 ± 21,6, в контрольній - 104 ± 20,7) та зменшити інтраопераційну крововтрату в 2,8 рази (за середнім показником в основній групі крововтрата дорівнювала 168,5 ± 64,83, в контрольній - 479,1 ± 72,9).

В процесі морфологічного дослідження тканин шиї, що підлягали дії електрозварювання, виявлено, що зона альтерації відповідає площині аплікації електродів інструменту та не розповсюджується на навколишні структури.

На відміну від електрокоагуляції метод електротермоадгезії не призводить до глибоких некротичних змін в ділянках тканин, прилеглих до розрізу. Електрозварювання забезпечує надійний судинний гемостаз і призводить, на відміну від використання коагулятора, до формування морфологічно життєздатної судинної культі.

За даними клінічного спостереження за перебігом післяопераційного періоду в основній групі на 7-му добу після хірургічного втручання в 90,2 % була нормальна температура тіла, в контрольній - 75,5 %. У подальшому в обох групах хворі відзначали значне покращення загального стану, причому тенденція до швидшої стабілізації показників температури тіла зберігалась у пацієнтів основної групи. Так, в основній групі на 10-ту добу температуру тіла до 37⁰С мали 58 чоловік (95,1 %); у контрольній - 50 осіб (87,8%), що на 7,3 % більше. На 14-ту добу в 60 пацієнтів (98,4 %) основної групи була нормальна температура тіла, і тільки у 1 хворого (1,7 %) з вираженими явищами запалення та некрозу післяопераційної ділянки констатовано стійкий субфебрилітет. У контрольній групі нормалізація температури відмічена у хворих (94,8%), що на 3,6 % менше, ніж в основній.

Показники загального аналізу крові (ШОЕ прискорене до 15 - 20 мм/с, невеликий цитоз та зсув вліво) повністю нормалізувалися на 7-му добу у 54 хворих (88,6 %) основної групи. У контрольній - нормалізація температури відбулася на 7-му добу в 36 пацієнтів (63,2 %). Індекс по Кальф-Каліфу в основній групі достовірно (р < 0,05) менший 1,4 у 88,6 % спостереженнях (середнє значення 0,7 ± 0,8), у контрольній групі даний показник визначався в 70,2 % випадках (середнє значення 1,2 ± 0,7). Це свідчить про переважно неускладнене протікання загоєння рани в обох досліджуваних групах, але хворі, які прооперовані за допомогою електрозварювального апарата, мали індекс Кальф-Каліфа нижче рівня 1,4 на 18,4 % більше.

Бактеріологічний контроль в основній групі показав наступне: росту немає або кількість мікроорганізмів нижче 10⁵ на 1 г тканини має місце у 44 хворих (72,2 %); у контрольній - у 36 осіб (63,2%), що на 9% менше. Слід зауважити, що статистично достовірної розбіжності в родових відмінностях мікрофлори у хворих основної та контрольної груп не виявлено. Найчастіше виявляли бактерії кокової групи: серед них стрептококи висівали у 62,5 % спостережуваних в основній групі та 81,1 % - у контрольній; стафілококи - у 62,5 % обстежених осіб основної групи і 64,2 % - у контрольної; нейсерії - у 88,5 % і 84,9 % відповідно, а мікрококи - у 10,2 % пацієнтів основної групи і 9,8 % пацієнтів контрольної групи. Різні види корінебактерій у хворих, які прооперовані за допомогою електрозварювального апарата, зустрічались у 20 % хворих, а гриби роду Candida лише у 24,6 % обстежених осіб. У пацієнтів, які прооперовані за традиційною методикою, корінебактерії колонізували рану в 22,7 % випадків, гриби роду Candida - в 28,5 %. Із представників інших родин ентеробактерії, мораксели, ацинетобактерії зустрічались, і загалом їх кількість становила 3,1 % в основній групі та 3,3 % - у контрольній. Від кожного хворого з обох груп у середньому виділяли 2,5 види бактерій та грибів. У 11 хворих з контрольної групи рану колонізували одночасно 5 видів мікроорганізмів, а у 4 пацієнтів виділили навіть по шість видів.

В основній групі кількість мікроорганізмів в бактеріальних асоціацій була меншою: у 6 пацієнтів колонізували післяопераційну рану 5 видів, і це була максимально виявлена кількість.

У пацієнтів, у яких мав місце розвиток ускладнень у післяопераційному періоді та загоєння проходило вторинним натягом, зростання мікрофлори та кількість мікробних тіл вище 10⁵ на 1 г тканини визначались у всіх випадках в обох групах.

Реактивні явища в післяопераційній ділянці у пацієнтів основної групи, які оперовані методом електрозварювання, були помірні. У 85,3 % випадках загоєння проходило первинним натягом (рис. 1), запальний процес у рані проявлявся слабко: набряк тканин незначний; вираженої гіперемії не зафіксовано; ексудат, якщо і був, то короткочасно і мав серозний характер; між краями рани малопомітний шар фібрину, який практично закрив доступ до рани мікрофлори і уже через добу перетворився на епітеліальне покриття; рубець малопомітний. У групі хворих, які прооперовані за традиційною методикою, загоєння рани первинним натягом з вищенаведеними місцевими характеристиками спостерігалося в 68,4 %.

Рис. 1. Структура післяопераційних ускладнень у хворих обох груп.

У 1 пацієнта з основної групи (1,6 %) зафіксовано розходження швів, і рана загоїлась вторинним натягом. У 3 (4,9 %) чоловік констатовано розходження швів з утворенням фарингальної нориці, що загоїлись під дією консервативного лікування та ретельної місцевої обробки рани. Післяопераційний курс променевої терапії розпочато вчасно. У 4 хворих (6,6 %) в післяопераційному періоді сформувались стійкі дефекти - фарингостоми і в однієї особи (1,6 %) - фарингоезофагостома, що в подальшому потребували хірургічного лікування. У 3 випадках пластика фарингостоми проведена місцевими тканинами, рана загоїлась первинним натягом, шви знято на 7-му - 10-ту добу, пасаж їжі по стравоходу відновлено, назогастральний зонд видалено на 14-ту добу. Також слід зазначити, що післяопераційний курс променевої терапії у вказаних хворих розпочато вчасно і тим самим ефективність комбінованого лікування не порушено. У випадку з формуванням фарингоезофагостоми дефект тканин був великим і для його усунення потрібна була багатоетапна операція - пластика мігруючим стеблом на ніжці за Філатовим. Післяопераційний курс променевої терапії в даному випадку не проводився, тим самим технологію комбінованого лікування було порушено.

Слід відзначити, що вищезгадані післяопераційні ускладнення розвинулися в 6 випадках (66,7 %) у хворих, які в анамнезі отримали курс променевої терапії. До того ж серед осіб, у яких загоєння проходило вторинним натягом, 5 з них (55,6 %) мали супутню патологію: ішемічна хвороба серця, хронічний обструктивний бронхіт, хронічний гепатит, цукровий діабет.

У контрольній групі в післяопераційному періоді зафіксовано 18 випадків розвитку місцевих ускладнень та 3 випадки ускладнень загального характеру. Загальні ускладнення були такими: в однієї особи виник алергічний дерматит, у двох хворих розвинулось запалення легень.

Ускладнення загоєння з боку самої рани наступні: розходження швів та загоєння рани вторинним натягом у 3 спостережуваних (5,3 %), і це в 3,6 разу за відносними показниками більше, ніж у хворих основної групи. Розходження швів із формуванням фарингальної нориці, що не потребувало хірургічного лікування, теж було більше, ніж в основній групі, у 1,4 рази і зафіксовано в 4 випадках (7 %). У 6 чоловік констатовано розходження швів із формуванням стійкої фарингостоми та у 3 (5,3 %) - фарингоезофагостоми, що за відносними показниками більше, ніж в основній групі, у 1,6 та 3,3 рази відповідно. Серед них в подальшому лікуванні пластичне закриття дефекту місцевими тканинами проведене у 2 хворих, пластичне закриття дефекту за допомогою мігруючого стебла на ніжці за Філатовим - теж у 2 пацієнтів. Кровотеча з рани у ранньому післяопераційному періоді виникла у 2 хворих (3,5 %). Проведене таке лікування: ревізія рани, ідентифікація місця кровотечі, видалення гематоми та ретельний гемостаз. Рана загоїлась вторинним натягом, курс променевої терапії розпочато завчасно. Такого ускладнення, як післяопераційна кровотеча та утворення гематоми, у пацієнтів, прооперованих електрозварювальним апаратом, узагалі не спостерігалося.

Серед хворих, у яких виникли перелічені ускладнення, 11 осіб (61,1 %) пройшли в передопераційному періоді курс променевої терапії і 6 (33,4 %) пацієнтів мали супутню патологію: ішемічна хвороба серця, цукровий діабет та захворювання верхніх дихальних шляхів.

В основній групі на перший день після операції інтенсивність больового синдрому становила від 3 до 5 балів (середнє значення 3,5 ± 0,7), що відповідало характеристикам від слабкого до сильного болю згідно зі шкалою за B. Fishman та співавт. У контрольній групі цей показник був від 3 до 6 балів (середнє значення 4,94 ± 0,7) - відповідно від помірного до різкого суб'єктивного відчуття.

Згідно із середніми даними інтенсивність болю на другу добу після операції в основній групі була 3,28 ± 0,6, в контрольній - 4,3 ± 0,9. На сьому добу післяопераційного періоду спостерігалося подальше зменшення больового синдрому аж до його усунення, але відзначалася нерівномірність його зниження в досліджуваних групах. В основній групі ледве відчутний біль був у 54,1 %, легкий - у 18,03 %, у 27,9 % хворих узагалі біль був відсутній. У групі прооперованих за традиційною методикою залишилися больові відчуття у 3 бали (слабкий) у 12,28 %, легкий біль був у 28,07 %, що в 1,6 разу більше, ніж в основній групі. Ледве відчутний біль реєстрували у 43,86 %, а відсутність болю відзначили хворі контрольної групи в 15,79 %, що у 1,8 разу достовірно менше за даний показник в основній групі. Слід зазначити, що больові відчуття зберігалися у хворих з розвитком післяопераційних місцевих ускладнень.

Наявність післяопераційного больового синдрому потребувала застосування знеболювальних препаратів: наркотичних та ненаркотичних анальгетиків. Загалом середня потреба в застосуванні знеболювальних наркотичних препаратів в післяопераційному періоді в одного хворого основної групи становила 1 0,05 доз, контрольної групи - відповідно 2 0,7. Середня потреба в ненаркотичних анальгетиках після операції дорівнювала 3 1,1 доз в основній групі та 5 1,2 - у контрольній.

В ході імунологічного дослідження виявлено, що достовірної різниці в кількісній характеристиці кількість Т-лімфоцитів і великих гранулярних лімфоцитів у хворих досліджувальних груп до та після оперативного втручання не було (табл. 1).

Таблиця 1 Вміст Т-лімфоцитів, клітин моноцитарного ряду та великих гранулярних лімфоцитів у крові хворих на рак гортані в різних групах

Застосування електрозварювання при проведенні операції не посилювало дефіцит функціональної активності Т-лімфоцитів, тоді як проведення операції за традиційною методикою призводило до ще більшого зниження активності Т-клітин ( ІВЛ був > 1.0). Аналогічні за вектором зміни було отримано й при вивченні деструктивної активності природних цитотоксичних клітин крові (основна група -33,5% ± 7,2, контрольна - 20,0% ± 5,7).

Показники фагоцитарної активності клітин крові після оперативного втручання як при використані нової технології, так і при традиційній методиці змінювалися недостовірно.

Після операції в обох групах відмічалася достовірна (р<0,05) тенденція до нормалізації вмісту IgA (основна група - 2 ± 0,8, контрольна - 2,2 ± 0,7) та IgM (основна група - 1,4 ± 0,8, контрольна - 1,5 ± 1,3). Суттєвої різниці за рівнем імуноглобулінів класу G та E в до- й післяопераційному періоді як в основній, так і контрольній групі виявлено не було.

Визначення концентрації цитокінів у сироватці крові хворих обох груп дозволило встановити, що вміст інтерлейкіну-1в (основна група - 55,8 ± 2,5, контрольна - 66,6 ± 3,7), фактора некрозу пухлини-б (основна група - 54,2 ± 5,1, контрольна - 61,2 ± 7,1) та раково-ембріонального антигена (основна група - 37 ± 2,2, контрольна - 39 ± 1,9) достовірно не змінювались.

Отримані в ході імунологічного обстеження дані підтверджують результати досліджень інших авторів про стан різних ланцюгів імунітету при онкологічних захворюваннях, у тому числі й раку гортані (Бережна Н. М., 1998; Мельников О. Ф.; Троян В. І. та співавт., 2001; Zinkernagel, 2001; Pardoll, 2003). Важливо підкреслити, що застосування електрозварювальної технології у процесі оперативного втручання не тільки не погіршує існуючі показники системного імунітету, але й сприяє активації механізмів протиракового імунітету: посиленню деструктивної здатності природних цитотоксичних клітин (у 1,7 разу в порівнянні з контрольною групою), що розглядається як сприятлива ознака (Бережна Н. М., 1998).

Строки перебування у стаціонарі досліджуваних хворих основної групи становили від 10 до 26 діб (середнє значення 14,9 ± 5,8), у контрольній групі - від 13 до 32 діб (у середньому 17,5 ± 5,03), що за середніми показниками на 2,6 доби достовірно менше (р < 0,05).

При спостереженні у віддаленому періоді встановлено, що показник летальності до року в основній та контрольній групах однаковий і дорівнює 5 %; до трьох років складає 5,1% в основній групі та 5,9% в контрольній, але різниця не є достовірною.

Таблиця 2 Частота появи рецидивів та метастазів захворювання у хворих основної та контрольної груп після проведеного оперативного лікування

Частота появи рецидивів захворювання та метастазів відображена на таблиці 2. Так, частота виникнення рецидиву захворювання за трирічний період достовірно більше у пацієнтів з контрольної групи (4,2%) в 1,7 рази, ніж у хворих з основної групи (2,5%).

Появу регіональних метастазів при використанні електрозварювання констатовано у 4,2%, а при традиційному хірургічному лікуванні - 3,4%, що на 0,8% менше (різниця не є достовірною - р>0,05). Відносно розподілу в середині груп: в контрольній частота метастазування складає 7%, в основній - 8,2%.

ВИСНОВКИ

У дисертації подано теоретичне узагальнення й вирішення наукового завдання - підвищення якості хірургічного лікування хворих на рак гортані шляхом розробки та впровадження електрозварювання та надано морфологічне й клінічне обґрунтування запропонованої методики.

1. Макро- та мікроскопічний аналіз процесу загоєння експериментальних ран щурів свідчить, що методика електрозварювання забезпечує повне та щільне закриття рани з утворенням на її поверхні коагуляційних мас, що сприяє склеюванню її країв та дотриманню асептичності. Застосування традиційних шовкових ниток забезпечує механічне закриття рани, але у порівнянні з методикою електрозварювання уповільнює процес репарації та викликає гранулематозне запалення. Опромінення тварин ускладнює формування повного щільного рубця, що зумовлено станом опромінених структурних елементів шкіри, зокрема колагенових волокон.

2. Морфологічне дослідження м'яких тканин шиї доводить, що альтеративні зміни у тканинах, які підлягали дії електрозварювання, відповідають площині аплікації електродів інструменту та не поширюються на навколишні структури. На відміну від електрокоагуляції метод електротермоадгезії не призводить до глибоких некротичних змін у ділянках тканин, прилеглих до розрізу. Для забезпечення судинного гемостазу метод електрозварювання є ефективним та надійним і приводить, на відміну від використання коагулятора, до формування морфологічно життєздатної судинної культі.

3. Розроблена та впроваджена методика виконання ларингектомії зі застосуванням електротермоадгезії, що дозволяє швидко та безкровно проводити хірургічне втручання: термін операції скоротився в 1,4 рази (як наслідок зменшення строку перебування хворого під дією наркозних речовин); інтраопераційна крововтрата зменьшилась в 2,8 рази. Попереднє опромінення тканин шиї суттєво не впливає на результат даного втручання. Згідно інструкції по експлуатації протипоканням до застосування електрозварювання є наявність електричних приладів в організмі людини. Додаткових протипоказань для застосування при хірургічному лікуванні хворих на рак гортані електрозварювального апарата не виявлено.

4. Загоєння рани при застосуванні електротермоадгезії проходило первинним натягом у 85,3 % хворих, що на 16,9 % більше, ніж у пацієнтів, прооперованих за традиційною методикою. Це сприяло зменшенню строків перебування хворих у стаціонарі (за середніми показниками - на 2,6 доби) та покращенню результатів завдяки своєчасному початку наступних етапів лікування (променева терапія). Встановлено зменшення інтенсивності та тривалості післяопераційного болю у хворих після ларингектомії зі застосуванням електротермоадгезії, в наслідок чого середня потреба в застосуванні знеболювальних наркотичних препаратів скоритолась вдвічі, ненаркотичних знеболювальних - у 1,7 разу. І як наслідок - зменшення матеріальних витрат на проведення оперативного втручання та післяопераційного лікування.

5. В ході імунологічного обстеження встановлений стан імуносупресії у хворих на рак гортані. Застосуввання електротермоадгезії при хірургічному лікуванні хворих на рак гортані не погіршує імунологічну резістентність організму, до того ж сприяє активації механізмів противоракового імунітету, тоб то посиленню деструктивної здатності природних цитотоксичних клітин у 1,7 рази. 6. Ларингектомія із запропонованим методом електротермоадгезії є радикальним й абластичним хірургічним втручанням. Показник летальності до одного та трьох років статистично не відрізняється від контрольної групи.

При застосуванні електрозварювання частота виникнення рецидиву захворювання менше в 1,7 рази, ніж у хворих, які прооперовані за традиційною методикою. Різниці у рівні регіонального метастазування між дослідними групами не встановлено.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для хірургічного лікування хворих на рак гортані ІІІ - ІV стадій методом вибору може бути запропоновано нами використання електрозварювального апарата ЕК-300М1 у необхідному режимі роботи: «ЗВАРКА», «КОАГУЛЯЦІЯ», «РІЗАННЯ», «ЗАЖИМ», що спрощує саме оперативне втручання та покращує реабілітаційний період.

2. Для запобігання негативного живлення післяопераційної рани у хворих з предопераційним курсом променевої терапії рекомендовано проводити операцію з використанням електрозварювання.

3. Доцільно використовувати розроблені та впроваджені електроінструменти до зварювального апарата, які необхідні для хірургічного лікування хворих на рак гортані (распатор, біполярний пінцет, затискач).

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Тканесохраняющая высокочастотная електросварочная хирургия: атлас под редакцией Б.Е. Патона, О.Н. Ивановой / Абизов Р.А., Божко Н.В., Бєлоусова А.О., Савчук Л.В. // Высокочастотная електросварочная технология в онкоотоларингологии. - К.: Наукова думка, 2009. - 198 с. (Дисертант брала активну участь у розробці та впровадженні в клініку методу.)

2. Абизов Р.А. Особливості клінічного використання електрозварювальних технологій в онкоотоларингології / Абизов Р.А., Шингірей Н.В., Савчук Л.В. // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2007.- № 4. - С. 131-134. (Самостійно зібрала та проаналізувала матеріал про використання електротермоадгезії в клініці.)

3. Абизов Р.А. Патоморфологічні переваги застосування електрозварювальних технологій перед електрокоагуляцією при хірургічному лікуванні хворих на рак гортані / Абизов Р.А., Бєлоусова А.О., Шингірей Н.В. // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2008. - № 2. - С. 241-244. (Дисертант виконала збор матеріалу для дослідження, провела оцінку даних морфоогічного дослідження.)

4. Абизов Р.А. Роль електроадгезії в профілактиці кровотеч при хірургічному лікуванні хворих на рак гортані / Абизов Р.А., Шингірей Н.В., Бєлоусова А.О. // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2008. - № 1. - С. 428 - 431. (Дисертант дослідила ефективність гемостазу при застосування електрозварювального апарату та порівняла з іншими методами зупинки кровотечі.)

5. Абизов Р.А. Морфологічна характеристика тканин шиї при ларингектомії із застосуванням електрозварювальних технологій / Абизов Р.А., Божко Н.В., Білоусова А.О. // Хірургія України. - 2008.- № 4 (28) - С. 47-52. (Дисертант виконала збор матеріалу для дослідження, провела аналіз даних морфоогічного дослідження, підготувала статтю до друку.)

6. Абизов Р.А. Експериментальне дослідження морфологістологічних змін у тканинах щурів при використанні електрозварювального апарата ЕК-300М1 / Абизов Р.А., Білоусова А.О., Божко Н.В. // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2008.- №5. - С. 43-48.

7. Абизов Р.А. Сучасний та найбільш ощадливий спосіб хірургічного лікування в онкоотоларингології / Абизов Р.А., Божко Н.В., Савчук Л.В. // Мистецтво лікування. - 2008. - № 8. - С. 67 - 68. (Дисертант брала участь в операції та післяопераційному ведені хворих, самостійно зібрала та проаналізувала матеріал про хірургічне лікування хворих .)