Особливості лікування і профілактики інфаркту міокарду в ранні строки після коронарного шунтування

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

МІНIСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л.ШУПИКА

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКИ ІНФАРКТУ МІОКАРДУВ РАННІ СТРОКИ ПІСЛЯ КОРОНАРНОГО ШУНТУВАННЯ

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

БЕРЕГОВИЙ ОЛЕКСАНДР АНАТОЛІЙОВИЧ

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному інституті серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова АМН України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН України Руденко Анатолій Вікторович

Національний інститут серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова АМН України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Белебезьєв Геннадій Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії.

доктор медичних наук, професор Чепкий Леонард Петрович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, кафедра анестезіології та інтенсивної терапії.

Захист дисертації відбудеться «18» березня 2010р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул.. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий «18» лютого 2010 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук М.М. Пилипенко

серце кровообіг інфаркту міокарду шунтування

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема атеросклерозу залишається не вирішеною повністю, не зважаючи на безапеляційні успіхи, яких досягли за допомогою консервативних методів лікування ішемічної хвороби серця (ІХС). Тому, одним з актуальних методів лікування ІХС залишається коронарне шунтування артерій (АКШ) (Урсуленко В.І., 2009, Berger K., 2009). А останнім часом широкого поширення набула ангіопластика з наступним стентуванням (Barncr H. В. 2006, Gorenoi V. 2007).

Ці методи дозволили врятувати сотні тисяч людей і покращити їх якість життя. В той же час, не дивлячись на нові технології і покращення штучного кровообігу (ШК), відсоток ускладнень після таких операцій залишається відносно високим. Одним із них є виникнення інфаркту міокарда (ІМ). Він може розвиватись до хірургічного втручання, під час операції і в ранньому післяопераційному періоді. Пов'язано це з характером ураження коронарних артерій (КА), неможливістю ідеально захистити міокард під час операції, технічними труднощами при накладанні якісного анастомозу й іншими проблемами в ранньому післяопераційному періоді. Згідно даних літератури, частота периопераційного ІМ складає 10-12 %, а летальність сягає 20 % (Evans C., Abel R., 2009).

Проблема діагностики ІМ залишається актуальною. Діагностика ІМ в не оперованих хворих базується на даних клініки, ЕКГ, рівнях кардіоспецифічних ферментів. Сучасні методи діагностики периопераційного ІМ також включають електрокардіографічні зміни, зміни рівня ферментів плазми, кардіоспецифічних ізоензимів та радіо-фармацевтичні методи сканування міокарду. Клінічний стан і гемодинамічний профіль також використовуються в такій діагностиці. При операціях на серці не зажди можливо відрізнити ІМ від ішемії і недостатнього захисту міокарду, які також змінюють графіку ЕКГ, та реагують підвищенням рівня ферментів, оскільки впливає хірургічна травма інших тканин. Попереднє пошкодження, старий інфаркт або аневризма шлуночка може ускладнити процес діагностики. Для точної інтерпретації діагностичних тестів периопераційного ІМ необхідно знати переваги і обмеження щодо методик, які використовуються, що визначаються їх прогнозованістю.

Вищенаведені факти вказують на важливість та необхідність проведення дослідження, висновки якого дозволять радикально покращити результати хірургічного лікування ІХС.

Отже, сучасна діагностика і розробка методів інтенсивної терапії ПІМ та профілактика його розвитку в ранньому післяопераційному періоді є на сьогоднішній час актуальними.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Тема дисертації була затверджена науковою радою Інституту серцево-судинної хірургії ім. Н. М. Амосова АМН України 02.03.2007, протокол № 12 і є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи «Розробка і удосконалення методів хірургічного лікування ішемічної хвороби серця у людей похилого віку» (УДК - 616.132.14-008.64-089-053.9.001.6, шифр ФК 99.01.082, № Державної реєстрації 019911000729).

У процесі виконання науково-дослідних робіт, автор дисертації проводив обстеження пацієнтів, складав первинні карти обстеження хворих, проводив статистичний і математичний аналіз отриманих результатів.

Мета роботи і завдання дослідження. Зниження частоти та тяжкості інфаркту міокарду (ІМ) при аорто-коронарному шунтуванні (АКШ) в ранньому післяопераційному періоді, зменшення летальності при цьому ускладнені.

Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні завдання дослідження.

1. Вивчити провідні механізми виникнення периопераційного інфаркту міокарду при аорто-коронарному шунтуванні з штучним кровообігом.

2. Установити та порівняти механізми виникнення периопераційного інфаркту міокарду при аорто-коронарному шунтуванні з штучним кровообігом та на працюючому серці.

3. Оцінити критерії діагностики інфаркту міокарду при аорто-коронарному шунтуванні.

4. Визначити прогностичні фактори ризику виникнення інфаркту міокарду.

5. Розробити методи профілактики та інтенсивної терапії інфаркту міокарду і визначити їх ефективність при аорто-коронарному шунтуванні.

6. Оцінити ефективність використання внутрішньої аортальної балонної контрпульсації в профілактиці та інтенсивної терапії інфаркту міокарду.

Об'єкт дослідження - хворі з периопераційним інфарктом міокарду.

Предмет дослідження - показники ферментемії, системної гемодинаміки (частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, центральний венозний тиск, серцевий індекс, індекс загального периферичного опору, індекс ударної роботи лівого шлуночка), показники функціонального стану серця (інфарктні зміни на ЕКГ, індекс життєздатності ендокарду, індекс перевантаження міокарду).

Методи дослідження - моніторинг системних показників кровообігу, ехокардіографія, полікардіографія, клінічні вимірювання, лабораторні дослідження біохімічних проб крові.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше розроблені критерії периопераційного ІМ, відібрані на основі співставлення вираженості при АКШ з ШК, без ШК. На основі поглибленого аналізу клінічних і гемодинамічних порушень при ІМ виділені варіанти клінічного перебігу даного ускладнення, які забезпечують диференціальні підходи до лікування. Розроблена методика профілактики ІМ й алгоритм лікування цього ускладнення в периопераційному періоді. Визначено чіткі показання до інтенсивної терапії та до механічної підтримки за допомогою методу ВАБК. Впроваджено методику діагностики периопераційного ІМ, схема інтенсивної терапії і критерії необхідності підключення допоміжного кровообігу за допомогою ВАБК. Визначені показання для повторної коронаро-шунтографії з метою уточнення тактики подальшого ведення хворих. Наряду з клінічними, інструментальними і лабораторними показниками виявлено провідне значення комплексного підходу до діагностики периопераційного ІМ. З урахуванням особливостей вихідного стану і операції виділені групи хворих з підвищеним ризиком розвитку цього ускладнення, які потребують в периопераційному періоді проведення медикаментозної профілактики вищезгаданого ускладнення.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі аналізу результатів хірургічного лікування досліджуваних пацієнтів вивчено механізм виникнення периопераційного ІМ при АКШ з ШК. Проведено порівняльний аналіз причин ІМ при АКШ на працюючому серці та в умовах ШК. На підставі цього дослідження вивчено фактори, що сприяють виникненню ІМ при КШ. Були розроблені рекомендації по профілактиці та інтенсивній терапії цього ускладнення, а також показання для підключення допоміжного кровообігу за допомогою методу ВАБК

Розроблені заходи привели до зниження частоти ІМ при КШ з 21,0% до 1,0%, що сприяє зниженню летальності від цього ускладнення з 11,0% до 0,4%.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною працею здобувача. Автор самостійно виконав патентний пошук, зібрав клінічний матеріал і провів його аналіз. Здобувач брав безпосередню участь у доопераційній підготовці хворих та їх операційній і післяопераційній інтенсивній терапії, проводив обстеження хворих. Дисертантом проведений аналіз всіх отриманих результатів, їх статистична обробка та інтерпретація клінічного матеріалу. Ним написано та надруковано текст дисертації та автореферату. Основні положення автореферату ідентичні дисертації. У наукових публікаціях, виданих у співавторстві, автор є провідним членом творчої групи. Результати досліджень співавторів по публікаціях в дисертаційній роботі не використовувались.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на Міжнародному Конгресі анестезіологів (Київ, 2009р.), на засіданнях анестезіологічних товариств, 3-му спільному Конгресі кардіохірургів України та Польщі (Київ, 2009 р.). Апробація дисертації проведена на сумісному засіданні відділень хірургії вроджених вад серця у дітей молодшого і старшого віку, відділень хірургічних методів інтенсивної терапії ішемічної хвороби серця, набутих вад серця, порушень ритму, реанімації й інтенсивної терапії, анестезіології, рентген-хірургічних та інших спеціальних методів досліджень Інституту серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України 25 червня 2009 р. (протокол № 41).

Публікації за темою дисертації. За результатами дисертаційної роботи опубліковано 11 наукових робіт, з яких 3 статті в збірниках наукових робіт і 8 статей в центральних наукових медичних журналах, затверджених ВАК України, отримано 1 патент України на винахід. Матеріали роботи видані в тезах на конференціях Асоціації серцево-судинних хірургів України.

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 174 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів власних спостережень, заключення, висновків, списку використаної літератури, який містить 195 найменування, 33 - на кирилиці, 162 - на латиниці. У роботі представлено 30 рисунків і 46 таблиць.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Проведено аналіз 5459 операцій коронарного шунтування, виконаних в НІССХ ім. Н.М. Амосова АМНУ за період з 01.01.1995 по 31.12.2008.

Матеріал спостереження був розбитий на дві групи: хворі прооперовані з приводу ІХС з ШК - 840 і пацієнти прооперовані без ШК - 4619 (табл.1).

Таблиця 1 Розподіл пацієнтів за видом операції

Вид операції	N	Периопераційний ІМ
		n	%
АКШ з ШК (1995-1999)	840	184	21,9
АКШ без ШК (2005-2008)	4619	43	0,9
Всього АКШ	5459	227	4,2

Для вирішення поставлених завдань використовувалися наступні методи дослідження:

1. Клінічні спостереження.

2. Моніторування центральної гемодинаміки.

3. Інструментальні дослідження (ЕКГ, ЕхоКГ, ФКГ).

4. Рентгенографія, рентгенангіографія.

5. Лабораторні біохімічні дослідження.

6. Доплерівське сканування судин головного мозку.

7. Фіброгастродуоденоскопія.

8. Морфологічні дослідження.

9. Комп'ютерна обробка інформації.

Статистично достовірних відмінностей за клінічними характеристиками в групах спостереження практично не було.

У обох групах переважали особи чоловічої статі (АКШ з ШК 95,1% і АКШ без ШК 92,7%), в анамнезі виявлялися ІМ (АКШ з ШК 79,5% і АКШ без ШК 81,9%), гіпертонічна хвороба (АКШ з ШК 81,6% і АКШ без ШК 84,9%), цукровий діабет (АКШ з ШК 4,4% і АКШ без ШК 18,8%), захворювання ШКТ (АКШ з ШК 25,7% і АКШ без ШК 27,8%), атеросклеротичне звуження судин головного мозку >50% (АКШ з ШК 35,3% і АКШ без ШК 46,4%). Попередні кардіохірургічні втручання були, як в групі АКШ з ШК, так і в групі АКШ без ШК (0,36% і 1,9% відповідно), попередні РЕД - 0,48% і 3,8% відповідно. Серед клінічних характеристик пацієнтів з АКШ без ШК переважали пацієнти з III ф. к. за NYHA - 77,4% і ХНК IIА стадії - 57,9%, при АКШ з ШК переважали пацієнти з II ф. к. за NYHA - 57,5% і ХНК I стадії - 79,6%.

Порівняльний аналіз скоротливої здатності міокарда за даними ЕхоКГ виявив статистично достовірні відмінності в досліджуваних групах. Так при АКШ без ШК переважали пацієнти з ФВ<50% (АКШ з ШК 44,1% і АКШ без ШК 56,7%) і при АКШ з ШК переважали пацієнти з ФВ>61% (АКШ з ШК 34,9% і АКШ без ШК 14,2%).

За даними коронарографії в обох групах пацієнтів переважало 3-х судинне ураження коронарних артерій (АКШ з ШК 64,7% і АКШ без ШК 65,2%), переважно передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії (АКШ з ШК 77,5% і АКШ без ШК 86,6%) і правої коронарної артерії (АКШ з ШК 71,0% і АКШ без ШК 74,8%), при цьому статистично достовірних відмінностей не виявлено.

Середня кількість шунтів на одного хворого склала при АКШ з ШК 3,0 і при АКШ без ШК - 3,4. Анастомози за способом накладення переважно були одиночними (АКШ з ШК 92,6% і АКШ без ШК 77,2%), при цьому переважало одночасне накладання артеріальних і венозних анастомозів (АКШ з ШК 51,2% і АКШ без ШК 72,2%).

У структурі ускладнень при АКШ в обох групах переважали аритмії (АКШ з ШК 27,6% і АКШ без ШК 25,8%) з низькою госпітальною летальністю (АКШ з ШК 0,7% і АКШ без ШК 0,1%). Гостра серцево-судинна недостатність (ГССН) склала при АКШ з ШК 26,0% і АКШ без ШК 5,5%, в т.ч. ІМ при АКШ з ШК 21,9% і АКШ без ШК 3,4%. Дане ускладнення стало провідною причиною ранньої післяопераційної летальності (АКШ з ШК 11,0% і АКШ без ШК 0,4%).

Проаналізовані патологоанатомічні дані 80 (5,2%) випадків з підтвердженим ІМ, і порівняні з аналогічним показниками у пацієнтів, що вижили, 1457 (94,8%) випадків. Серед них були пацієнти з ІМ, що не привів до летального результату 128 (8,8%) випадків, але переважали без ІМ 1329 (91,2%) випадків, що дозволило статистично достовірно визначити диференціальну діагностику критеріїв ІМ.

Основними відмінностями пацієнтів, що вивчались, з ІМ і без ІМ були: зниження ФВ >10% від початкової, підвищення МВКФК > 4 разів від норми, поява нового зубця Q в двох і більш суміжних відведеннях ЕКГ кривої, зсув сегменту ST більше 6 мм, появи блокади ЛНПГ, наявність шлуночкових аритмій і ГССН II-III ст. Поєднання двох і більше характеристик достовірніше указує на наявність периопераційного ІМ.

Внутрішньоаортальна балонна контрпульсація в ранньому післяопераційному періоді після АКШ без ШК застосовувалася тільки у хворих чоловічої статі, середній вік яких склав 66,2+2,6 років. Ці хворі в 80 (83,3 %) випадках мали нестабільну стенокардію, усі належали до IV ФК, ХНК ІІБ ступеню - у 64 (66,7 %) і ІІА - у 32 (33,3 %) пацієнтів. Серед них в анамнезі був зареєстрований старий ІМ в 34 (35,4 %) і свіжий - в 62 (64,6 %) випадках, повторні в анамнезі ІМ мали місце в 100 % випадків. Осередковий міокардіосклероз був у 31 (32,3 %) пацієнта, а міокардіопатія - у 65 (67,7 %).

Більш поглиблений статистичний аналіз якісних характеристик дозволив визначити клінічні значущі відмінності між хворими з використанням ВАБК, у яких АКШ виконувалося в умовах ШК і тими, які піддалися АКШ без ШК. Загалом, ці групи хворих приблизно однорідні.

ВАБК застосовувалась у 96 пацієнтів. З них у 84 хворих спостерігався позитивний ефект від комплексної терапії з використанням ВАБК. Після стабілізації гемодинаміки і зниження доз кардіотонічної підтримки всі вони були успішно відключені від насоса-балона. Рефрактерна серцева недостатність на фоні проведення ВАБК стала причиною смерті 12 пацієнтів.

Кардіологічний анамнез указує на тяжкість стану хворих після АКШ на ПС, яким знадобилася ВАБК в периопераційному періоді. Аналіз анамнезу хворих після АКШ в умовах ШК і без ШК не виявив достовірних відмінностей.

Залежно від складності операцій АКШ виконувалося в плановому порядку - 72 (75,0 %), ургентному - 11 (11,4 %) і екстрено - 9 (9,4 %) за «реанімаційними» показаннями - в 4 (4,2 %) випадках. За способом накладення трансплантатів при АКШ з ШК одиночні застосовані в 11 (84,6 %) випадках, а секвенційні - в 2 (15,4 %), а без ШК - лише одиночні.

Кардіологічний анамнез вказує на вкрай тяжкий стан хворих, яким знадобилася ВАБК в периопераційному періоді, що знайшло своє підтвердження в статистичному аналізі кількісних характеристик. Так, у даних хворих середні значення КСІ склали 55,8±11,4 мм рт. ст. /м², УІ - 44,2±7,1 мл/хв/м², СІ - 2,2±0,3 л/хв/ м², початкова ФВ - 31,2±11,3% .

Виявлено відмінності (р<0,001) і в тривалості захворювання ІХС: у хворих з ВАБК після АКШ з ШК він склав в середньому 6,6±2,3 років, а без ШК - 7,1±1,9 років.

За допомогою статистичного аналізу була визначена значущість діагностичних критеріїв ІМ після АКШ. Кожному з інтервалів цих ознак відповідала вірогідність виникнення ІМ. Очевидно, що вірогідність виникнення ІМ залежала не тільки від вираженості цих ознак, але й від їх кількості, а саме: чим більше діагностичних критеріїв ІМ виявлялося - тим більше вірогідність його розвитку. Для розрахунку вірогідності комплексної дії чинників ризику було використано формулу вірогідності незалежних подій:

, де:

i - порядковий номер ознак;

P_i - вірогідність виникнення ІМ при наявності цього фактора та незалежності його дії;

П - знак добутку;

n - кількість значень, що враховуються.

Серед пацієнтів з периопераційним ІМ в обох групах спостерігалися гіподинамічний (АКШ з ШК 123 (66,7%) і АКШ без ШК 15 (62,5%) та аритмічний (АКШ з ШК 61 (33,3%) і АКШ без ШК 9 (37,5%) варіанти клінічного перебігу.

Порівняльний аналіз показників ЕхоКГ у пацієнтів з периопераційним ІМ (n=208) і неускладненим перебігом (n=1329) порівняно з початковими даними (n=1537) виявив достовірні відмінності. У групі ІМ визначалося достовірне зниження ФВ (з 52,7%±10,7% до 32,7%±8,3%), ударного об'єму серця (з 89,7%±9,3% до 77,1%±2,2%) і збільшення КСО (з 67,9%±3,2% до 81,7%±7,1%) в порівнянні з доопераційними показниками.

У групі пацієнтів з ІМ після АКШ, за даними ЕхоКГ, ФВ переважно була <50% - 137 (66,1%) випадків, в групі пацієнтів без ІМ після АКШ превалювала ФВ > 51% - 719 (54,1%) випадків.

Багатофакторний аналіз дозволив виявити роль факторів ризику розвитку ПІМ при АКШ. При операції АКШ з ШК такими стали - звуження ЗС ЛКА >90% (коефіцієнт ризику виникнення ІМ 1,2), полісудинне ураження (коефіцієнт ризику виникнення ІМ 1,4), нестабільна стенокардія (коефіцієнт ризику виникнення ІМ 1,6), час перетискання аорти >60 хв. (коефіцієнт ризику виникнення ІМ 1,3), ІЗПОС >2500 дин_с/см⁵/м² (коефіцієнт ризику виникнення ІМ 1,3).

При операції АКШ без ШК- звуження ЗС ЛКА>90% (коефіцієнт ризику виникнення ІМ 1,1), полісудинне ураження (коефіцієнт ризику виникнення ІМ 1,2), нестабільна стенокардія (коефіцієнт ризику розвитку ІМ 1,2), ІЗПОС >2500 дин_с/см⁵/м² (коефіцієнт ризику розвитку ІМ 1,1).

Ступінь вираженості чинників ризику при АКШ без ШК достовірно нижче, ніж при АКШ з ШК.

В результаті проведеного порівняльного аналізу можна зробити висновок, що при операціях АКШ на працюючому серці частота виникнення і важкість післяопераційних ускладнень значно нижча (27,2%), ніж при операціях АКШ з штучним кровообігом (74,1%) (р<0,001).

Зниження частоти виникнення післяопераційних ускладнень коронарного шунтування на працюючому серці дозволило проводити ранню активізацію хворих, що виразилося в скороченні термінів перебування пацієнтів у відділенні реанімації з 5,8 до 2,9 дня, і в цілому в стаціонарі з 14 до 6 днів. В результаті аналізу причин летальних випадків в обох групах виявлено, що основними з них є серцево-судинна недостатність, яка склала при АКШ з ШК 13,4%, і на працюючому серці - 0,7%. При ускладненнях з боку ЦНС летальні випадки наступали лише при АКШ з ШК в 4,5%. Істотного впливу доопераційних факторів ризику на виникнення летальних результатів при операціях АКШ на працюючому серці виявлено не було, так як виникнення периопераційного ІМ при АКШ з ШК пов'язано, в першу чергу, з недостатнім захистом міокарду кардіоплегічним розчином (21,9%), в той час, як при АКШ на ПС, основними причинами залишаються невідновлений коронарний кровотік та різноманітні технічні аспекти (0,9%).

В результаті освоєння і впровадження методики шунтування коронарних артерій на працюючому серці, анестезіологічного та реанімаційного забезпечення цих операцій, значно знизилася частота виникнення основних післяопераційних ускладнень в порівнянні з операціями АКШ з ШК (ГССН II-III ступеню в 11,3 разів менше; ускладнення з боку дихальної системи - дихальна недостатність в 4,1 рази менше, пневмонії в 2,2 рази менше; ускладнення з боку ЦНС (ГПМК) - в 15 разів менше; ускладнення з боку нирок в 2 рази менше) і, як результат, зниження госпітальної летальності в 24 рази (0,4 % при операціях АКШ на працюючому серці, в порівнянні з 11,0 % при операціях АКШ з ШК).

Хворі в стані нестабільної стенокардії піддавались інтенсивній передопераційній підготовці до стабілізації стану, після чого виконувалося АКШ на ПС. Це дозволило значно зменшити кількість ІМ та летальність у цих пацієнтів.

Інтенсивна терапія кардіогенного шоку методом внутрішньої аортальної балонної контрпульсації (ВАБК).

Тяжкість перебігу післяопераційного періоду і його результат у даної категорії хворих залежать від об'єму ураження міокарду та розвитку гострих порушень в системі кровообігу і, в першу чергу, кардіогенного шоку, при якому летальність, не зважаючи на застосування сучасних методів інтенсивної терапії, складає понад 20 %.

Існуючі медикаментозні засоби, направлені на поліпшення контрактильності міокарду і зниження постнавантаження, не завжди ефективні і мають ряд негативних особливостей, зокрема збільшують потребу міокарду в кисні. При ІЖЕ < 0,7 дія симпатомиметиків нівелюється за рахунок зниження чутливості до них кардіоміоцитів.

У тих випадках, коли кардіоміоцити знаходилися в стані вираженої ішемії, скоротлива функція лівого шлуночка може бути істотно порушена, навіть не зважаючи на подальшу реперфузію після АКШ, або рентгенендоваскулярна дилятація із стентуванням. При цьому, може знадобитися період часу, від декількох днів до кількох тижнів, для повного відновлення скоротливої функції м'яза серця. Така тимчасова дисфункція міокарду, що може виглядати як необоротне пошкодження м'яза серця, описана в літературі як «міокард в стані оглушення». Раннє діагностування цього стану дозволяє вчасно застосувати адекватну інтенсивну терапію, із застосуванням допоміжного кровообігу за допомогою ВАБК при зниженні у хворого скоротливої функції ЛШ, що розвинулося після вираженої ішемії, не зважаючи на реперфузію.

Показами до застосування ВАБК були:

1. Кардіогенний шок.

2. Рефрактерна лівошлуночкова недостатність.

3. Нестабільна стенокардія, рефрактерна до медикаментозної терапії.

4. Шлуночкові аритмії, викликані ішемією міокарду.

5. Підтримка під час черезшкірної коронарноі ангіопластики.

6. Після застосування АШК.

Протипоказання до застосування ВАБК

1. Аневризма аорти.

2. Недостатність аортального клапану.

3. Важке захворювання периферичних судин.

Додатково до найбільш загальних показань, ВАБК може також застосовуватися при ГСН, викликаній ліками або проведенням реанімаційних заходів.

ВАБК може бути використана до тих пір, поки повністю не відновиться скоротлива функція ЛШ. ВАБК дозволяє понизити постнавантаження, зменшити переднавантаження, понизити механічну роботу ЛШ, поліпшити коронарний кровотік і полегшити тим самим відновлення скоротливої функції міокарду. Результатом цього позитивного впливу ВАБК є покращення хвилинного об'єму кровообігу, що в свою чергу збільшує кровотік в нирках (що впливає на збільшення швидкість діурезу з 0,1 мл/кг/год до >1 мл/кг/год) та в судинах головного мозку (як результат - поліпшення ментальної активності пацієнта).

Проведення ВАБК пацієнтам, у яких максимальна медикаментозна терапія виявляється неефективною, веде до поліпшення коронарного кровотоку, зменшення роботи ЛШ (за рахунок зниження систолічного тиску), поліпшення перфузії тканин (шляхом підтримки адекватного середнього АТ >85+7,1 мм рт.ст.).

Застосування ВАБК під час реанімації істотно покращує коронарне кровопостачання, тоді як використання одних тільки реанімаційних заходів, забезпечує лише обмежений серцевий викид і мінімальний вінцевий кровотік. Крім того, за рахунок збільшення серцевого викиду і підвищення діастолічного тиску в аорті поліпшується також перфузія тканин.

Поліуретановий балончик для контрпульсації проводився через стегнову артерію на 1-2 см дистальніше за пахову зв'язку по методу Seldinger в низхідну частину грудної аорти і розташовували на 2 см дистальніше за гирло лівої підключичної артерії. Контроль розташування балончика здійснювався рентгенологічно. Відповідні канали катетера під'єднувалися до апарату для контрпульсації і системи мониторування АТ. ВАБК синхронізували по ЕКГ, або АТ, чи водієві ритму, в співвідношенні 1:1 або 1:2. Під час закривання аортального клапану в діастолу балончик, котрий розширюється, створював додатковий передавальний тиск в аорті, що збільшувало тиск (100-120 % від систоли) діастоли і тим самим - коронарний кровотік та мозковий кровообіг. Під час спаду балончика в пресистолу присмоктуюча дія зменшує КДД в аорті і лівому шлуночку, що полегшує роботу останнього. Приводячи у відповідність потребу і доставку кисню до міокарду, використання ВАБК сприяло стабілізації гемодинаміки перед операцією, під час операції і протягом критичного післяопераційного періоду, коли потреба серця в кисні особливо велика.

До початку контрпульсації у хворих, не зважаючи на високі дози кардіотонічних і вазопресорних препаратів, відмічені ознаки синдрому низького серцевого викиду з високими значеннями тиску наповнення правого шлуночку серця, низькими показниками роботи і насосних коефіцієнтів ЛШ серця. Вже на даному етапі у хворих, виведених з шоку, ступінь зниження СІ та УІ, роботи і насосних коефіцієнтів ЛШ серця був менш вираженим, ніж у пацієнтів без позитивного ефекту ВАБК. Таким чином, до початку ВАБК хворі, у яких в подальшому був зареєстрований рефрактерний кардіогенний шок, відрізнялися вираженими порушеннями функції серця і використанням вищих доз адреналіну та мезатону. Під час інтенсивної терапії периопераційного ІМ з використанням ВАБК у відділенні реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) показники гемодинаміки у хворих після АКШ в умовах ШК і на ПС представлені в таблиці 2.

Таблиця 2 Зміни гемодинаміки у хворих з АКШ в умовах ШК і на ПС з периопераційним ІМ

Показники	1 післяопераційний день	3 післяопераційний день	6 післяопераційний день
	ВАБК на ПС (n=83)	ВАБК з ШК (n=13)	ВАБК на ПС (n=83)	ВАБК з ШК (n=13)	ВАБК на ПС (n=83)	ВАБК з ШК (n=13)
ЧСС (уд/хв.)	90±15,1	95±16,1	80±11,9	85±13,7	78±14,8	82±14,1
САТ (мм рт.ст.)	75±8,3	73±6,7	85±7,1	82±8,2	95±11,9	90±13,5
ДАТ (мм рт.ст.)	95±12,9	90±13,2	100±4,8	89±6,9	92±7,6	90±7,2
ЦВТ (мм рт.ст.)	11,2±4,1	10,0±3,5	8,6±3,1	9,4±2,7	7,5±2,1	8,1±3,2
СІ (л/хв/м2)	2,3±0,5	2,2±0,4	2,5±0,6	2,4±0,5	3,1±0,5	2,9±0,4
ІЗПОС (дин_с/см5/м2)	2621±654	2746±586	2118±321	2237±412	1745±217	1867±319
ІЗЛОС (дин_с/см5/м2)	378±35,7	443±55,0	231±26,9	243±37,5	212±29,3	221±31,2
УІЛШ (мл/хв/м2)	27±12,7	25±13,2	35±16,8	30±17,9	42±18,1	40±18,7
УІПШ (мл/хв/м2)	4,0±1,1	3,8±1,4	5,0±2,4	4,5±2,1	6,2±2,8	6,0±2,7

У хворих, на етапі первинного ефекту ВАБК, який оцінювали через 1 год. від початку процедури, відмічена позитивна динаміка функції серця, що виявлялося статистично достовірним зростанням насосних коефіцієнтів ЛШ. У цих пацієнтів стабільний стан гемодинаміки, на фоні зниження швидкості інфузії симпатомиметиків, був досягнутий до моменту відключення ВАБК. Під час проведення тесту на балонозалежність (зниження продуктивності насосу) АТ, СВ і ударний викид зросли до нормальних значень, значно поліпшилися показники роботи і насосного коефіцієнта ЛШ серця. Це дозволило припинити ВАБК і видалити балон із стегнової артерії.

При АКШ з ШК і ВАБК більше виникало ускладнень з боку ЦНС в результаті вираженої ГСН і атеросклеротичної ішемії мозку - 11 (84,6 %), а без ШК ускладнень не було; з боку дихальної системи - відповідно 5 (38,5 %) і 4 (4,8 %), абдомінальної - 3 (23,1 %) і 2 (2,4 %) випадки.

Ряду пацієнтів АКШ почали виконувати без ШК (76 - 91,6 %), але під час операції, на фоні наростаючої ГСН, використовували паралельну перфузію з подальшим підключенням ВАБК (табл. 3).

Таблиця 3 Летальність при АКШ без ШК залежно від механічної підтримки

Механічна підтримка	N	%	Летальність	р
			n	%
ІМ + ВАБК	7	8,4	1	14,3	<0,001
ІМ + ВАБК + паралельна перфузія	76	91,6	1	1,3
Всього	83	100	2	2,4

З таблиці 3 видно, що летальність в 11 разів менше (р<0,001) у хворих з комбінованою механічною підтримкою при АКШ на ПС.

Аналіз результатів застосування ВАБК при інтенсивній терапії кардіогенного шоку.

Аналіз якісних і кількісних клінічних характеристик хворих після АКШ в умовах ШК, залежно від застосування ВАБК, дозволив виявити наступні достовірні відмінності порівнюваних підгруп:

1. Більш старший вік і стаж ІХС хворих після АКШ в умовах ШК з периопераційним застосуванням ВАБК.

2. Серед хворих після АКШ з ШК з ВАБК переважала ГХ III ст.

3. Хворі після АКШ в умовах ШК з ВАБК страждали супутньою поліпатологією більшою мірою, ніж при неускладненому післяопераційному періоді. Для цієї категорії хворих характерні наступні супутні захворювання: наявність атеросклеротичного звуження СГМ>70 %, патологія нирок, хронічні неспецифічні захворювання легень, ендартеріїт, захворювання ШКТ.

4. Переважна більшість хворих по тяжкості початкового стану у групі із застосуванням ВАБК припадала на III ФК за NYHA та мала ХНК IIБ стадії. Нестабільна стенокардія зустрічалася частіше у прооперованих з ВАБК, ніж у хворих без її застосування. Також більш виражену тяжкість початкового стану визначала наявність у хворих після АКШ з ШК з ВАБК більшої кількості аритмій в анамнезі.

5. Хворі з ВАБК характеризувалися тяжкістю ураження коронарних артерій.

6. ВАБК вимагали пацієнти з периопераційним трансмуральним ІМ, який у 31,3 % випадків був доопераційним.

7. У хворих, що потребували застосування ВАБК, була проведена, в більшості випадків, повна реваскуляризація одиночними венозними трансплантатами. АКШ, що проводиться за екстреними і реанімаційними показаннями, часто потребує ВАБК.

8. Порівняльна оцінка кількісних характеристик підтвердила зниження функціонального резерву міокарду у хворих із застосуванням ВАБК при ПІМ.

9. Крупновогнищевий ІМ після АКШ, що потребував периопераційного підключення ВАБК, переважно локалізувався в передньо-бічній області ЛШ з розповсюдженням на перегородку серця.

10. ВАБК використовувалася у хворих для корекції ГСН на тлі початкової важкої супутньої патології і виникненні післяопераційних ускладнень.

Розроблений комплекс заходів інтенсивної терапії ішемії та інфаркту міокарду у ВРІТ за допомогою ВАБК, особливостями якого є:

1. Швидка оптимізація доставки та споживання кисню міокардом дозволяє знизити дози симпатомиметиків.

2. Можливість активного застосування вазопресорних препаратів (найбільш ефективна комбінація Я- та б-миметиків).

3. Виключення серцевих глікозидів та активне лікування об'ємним навантаженням.

4. Безпечне підвищення доз антиаритмічних препаратів (амиодарона, Я- блокаторів) для профілактики та інтенсивної терапії життєзагрожуючих аритмій.

5. Можливість раннього призначення препаратів, що впливають на ремоделювання міокарду - ІАПФ, Я- блокатори, антагоністів кальцієвих каналів та ін.

6. Обов'язкова підтримка інфузією нефракціонованого гепарину показників АЧТВ - 50-70с з подальшим використанням низькомолекулярних гепаринів (еноксіпарина 1,5 мг/кг/доб.).

7. Обов'язкова профілактика інфекційних та гастроентерологічних ускладнень.

8. Рання активізація хворих с ГСН в ВРІТ.

9. Для профілактики ІМ при АКШ показано пролонговане введення антикоагулянтів, нітратів, в-блокаторів та антагоністів кальцієвих каналів; за наявності ГСН III ст. найбільш ефективна комбінація симпатомиметиків (допамін, добутамін, норадреналін) та ВАБК.

Розроблено алгоритм прийняття рішення про відключення ВАБК:

• Відсутність або мінімальна інотропна підтримка симпатомиметиками (менше 5 мкг/кг/хв.).

• Стабільний ритм та гемодинаміка в режимі роботи апарату ВАБК з продуктивністю 60 % або 1:3.

• рO₂ венозної крові ?35 мм рт. ст, та адекватний темп діурезу (?0,7мл/кг/год).

• Наявність адекватного самостійного дихання або мінімальна респіраторна підтримка (рO₂ артеріальної крові ?80 мм рт. ст, насичення О₂ артеріальної крові ?90 мм рт. ст).

Впровадження протоколу профілактики ПІМ (застосування ранньої екстубації, ацетилсоліцилової кислоти, в-блокаторів, антагоністів Са, нітрогліцерину, глюкозо-інсуліно-калієво-магнієвої суміші, ВАБК, за наявності ішемії міокарду та/або ГСН II-III ст.) дозволило в обох групах знизити частоту цього ускладнення, в порівнянні із стандартною методикою ведення пацієнтів (при АКШ с ШК с 17,7 % до 7,2 % и при АКШ без ШК с 2,6 % до 0,9 %).

Враховуючи виявлені фактори ризику виникнення периопераційного ІМ, розроблена тактика ведення пацієнтів та проведено порівняльний аналіз методів інтенсивної терапії цього ускладнення в ранні строки після АКШ. При консервативному лікуванні неускладненого перебігу ІМ (n=101) летальність склала 4 (3,9 %) випадки, при прогресуючому перебігу ІМ (n=63) та з поліорганною патологією летальність склала 47 (74,6 %) та 27 (96,4 %) випадків відповідно. В той час, як при хірургічних методах лікування прогресуючого перебігу ІМ та ІМ, що призводить до поліорганної патології, летальність достовірно нижче та становить при ангіопластиці інфарктзалежної артерії 11,1 %, при РеАКШ - 14,3 %.

Вивчення динаміки маркеру ураження міокарду МВ-КФК свідчить про переваги комбінованої інтенсивної терапії із застосуванням ВАБК у порівнянні з монотерапією симпатомиметиками.

Ранній початок ВАБК, в строки до 2-х годин від початку розвитку ІМ, дозволяє знизити периопераційну летальність.

Розроблений алгоритм інтенсивної терапії пацієнтів після АКШ дозволив попередити виникнення ІМ та життєзагрожуючих аритмій, та визначити тактику ведення хворих з ІМ в залежності від появи нового зубця Q на ЕКГ та ступеню вираженості ГСН.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено теоретичне обґрунтування та запропоновано нове вирішення наукового завдання, що виявляється в розробці та впровадженні вдосконалених методів профілактики, діагностики та інтенсивної терапії периопераційного інфаркту міокарду, які ведуть до покращення результатів операцій коронарного шунтування.

1. Виникнення периопераційного інфаркту міокарду при аорто-коронарному шунтуванні з штучним кровообігом у 21,9 % пацієнтів пов'язано з недостатнім захистом міокарду кардіоплегічним розчином.

2. При аорто-коронарному шунтуванні на працюючому серці основними причинами периопераційного інфаркту міокарду залишаються невідновлений коронарній кровотік та різноманітні технічні аспекти. Частота інфаркту міокарду при аорто-коронарному шунтуванні на працюючому серці достовірно нижча (1,0 %) ніж при проведенні операції в умовах штучного кровообігу (p<0,001).

3. В роботі встановлено, що комплексна діагностика інфаркту міокарду базується на оцінці клінічних проявів (ГСН II - III ст., аритмії), електрокардіографії (поява патологічного зубця Q глибиною понад 2 мм), ехокардіографії (появі зони гіпо-, акінезії, зниження фракції викиду більше 10 % від початкової), коронаровентрикулографії (виявлення окклюзії інфарктзалежної коронарної артерії, поява гіпо-, акінезії в басейні цієї артерії), гіперферментемії (МВ-КФК > 75 моль/л) і має високу достовірність при поєднанні двох та більше діагностичних критеріїв (p<0,001).

4. Найбільш значущими доопераційними факторами ризику при коронарному шунтуванні в умовах штучного кровообігу є: нестабільна стенокардія, звуження стовбура лівої коронарної артерії >90 %. Інтраопераційним фактором ризику є перетискання аорти понад 90 хв. Фактором ризику в післяопераційному періоді - індекс загального периферичного опору понад 2500 дин_с/см⁵/м² (p<0,001). При коронарному шунтуванні на працюючому серці кількість та значимість факторів ризику виникнення інфаркту міокарду (нестабільна стенокардія та індекс загального периферичного опору>2500 дин_с/см⁵/м²) достовірно менше, ніж при штучному кровообігу.

5. Для профілактики інфаркту міокарду при аорто-коронарному шунтуванні показано пролонговане введення антикоагулянтів, нітратів, в-блокаторів та антагоністів кальцієвих каналів. За наявності гострої серцевої недостатності III ст. найбільш ефективна комбінація симпатомиметиків (допамін, добутамін, норадреналин). Впровадження розроблених методів діагностики, профілактики та інтенсивної терапії ІМ дозволило знизити частоту цього ускладнення з 21 % до 1,0 % та викликану ним летальність з 11 % до 0,4 %.

6. Профілактичне підключення внутрішньоаортальної балонної контрпульсації при нестабільній стенокардії та лівошлуночковій недостатності дозволяє запобігти виникненню інфаркту міокарду при наступному аорто-коронарному шунтуванні. Найбільш ефективним методом лікування прогресуючого гострого інфаркту міокарду є відновлення кровотоку по інфарктзалежній артерії за допомогою ангіопластики або аорто-коронарному шунтуванні на працюючому серці на фоні внутрішньоаортальної балонної контрпульсації.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Діагностика ІМ має ґрунтуватися на комплексній оцінці клінічних проявів (ГСН II - III ст., аритмії), ЕКГ (поява патологічного зубця Q глибиною більше 2 мм) та гіперферментемії (МВ-КФК>0,4 ммоль/л) та є достовірною при поєднанні двох та більше діагностичних критеріїв.

2. Інтенсивна терапія периопераційного ІМ повинна включати найбільш ефективну комбінацію симпатомиметиків (допамін, добутамін, норадреналін) та ВАБК.

3. При профілактиці периопераційного ІМ доцільно враховувати доопераційні фактори ризику при АКШ в умовах ШК, якими є: нестабільна стенокардія, інтраопераційними факторами ризику - тривалість ШК більше 90 хв. та перетискання аорти більше 60 хв., втрата крові понад 800 мл. В післяопераційному періоді - ЧСС більше 98 ударів/хв. та ІЗПОС більше 2500 дин_с/см⁵/м².

4. Слід враховувати, що при АКШ на працюючому серці кількість і значимість факторів ризику розвитку ІМ достовірно менше, ніж при ШК (p<0,001).

5. Для профілактики ІМ при АКШ показано пролонговане введення антикоагулянтів, нітратів, в-блокаторів та антагоністів кальцієвих каналів. АКШ на працюючому серці слід особливо рекомендувати хворим похилого віку, а також пацієнтам із супутніми захворюваннями та високим ризиком розвитку ускладнень при застосуванні ШК, при повторному АКШ з ІМ в ранньому післяопераційному періоді. Якщо при шунтуванні на працюючому серці виникає нестійка гемодинаміка та/або фібриляція шлуночків слід перейти на ШК з подальшим підключенням ВАБК.

6. При виникненні дестабілізації стану хворих після АКШ необхідно проводити екстрену коронарографію до 90 хв. з метою виявлення причини та розробки подальшої тактики. При цьому операцією вибору є АКШ на працюючому серці до 6 годин від початку ІМ або ЧКВ.

7. Повторні втручання на коронарних артеріях слід виконувати на працюючому серці.

8. Для профілактики тромбозу шунтів в післяопераційному періоді хворим слід приймати антиагреганти, зокрема, аспекард по 100 мг 1 раз на добу не пізніше 24 годин після операції.

9. Перед екстреною коронарографією в ранньому післяопераційному періоді необхідна профілактика рентгенконтрастної ГНН (інфузійна терапія, усунення вазоконстрикції та гіпоксії, виключення нефротоксичних препаратів, контроль за функцією нирок).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Внутриаортальная баллонная контрпульсация в лечении кардиогенного шока при операциях коронарного шунтирования /А. А. Береговой // Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України - К., 2008. - Вип. 16. - С. 40-49.

Факторы риска и профилактика контраст-индуцированной нефропатии у пациентов с ишемической болезнью сердца / Береговой А. А., Хавин И. Г., Сало С. В. Радченко Г. К., Кириченко Н. В., Пончко С.В., Крупник И.С. /А. А. Береговой // Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2007. - Вип. 15. - С. 22-29 (особистий внесок здобувача: набір клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих результатів, підготовка статті до друку, підготовлена доповідь за даними дисертаційного дослідження).

Береговой А. А. Факторы риска и профилактика развития инфаркта миокарда в ранние сроки после коронарного шунтирования / А. А. Береговой, А. В. Руденко // Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2003. - Вип. 11. - С. 53-55 (особистий внесок здобувача: передопераційна підготовка та реанімаційне ведення хворих, набір клінічного матеріалу, підготовка статті до друку, підготовлена доповідь за даними дисертаційного дослідження).

Особенности инфаркта миокарда у больных после коронарного шунтирования в раннем послеоперационном периоде / Береговой А. А., Руденко А. В., Максименко В. Б., Фуркало С. Н., Клименко С. Г., Чернова В. Н., Кузьмич И. Н., Хавин И. Г. // Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2001. - Вип. 9. - С. 43-46 (особистий внесок здобувача: передопераційна підготовка та реанімаційне ведення хворих, набір клінічного матеріалу, підготовка статті до друку, підготовлена доповідь за даними дисертаційного дослідження).

Антиаритмическая профилактика фибрилляций предсердий у пациентов после коронарного шунтирования / Береговой А. А., Данилевская Е. Н., Хавин И. Г., Крупник И. С., Осипенко Н. С. // Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2005. - Вип. 13. - С. 192-196 (особистий внесок здобувача: передопераційна підготовка та реанімаційне ведення хворих, набір клінічного матеріалу, підготовка статті до друку).

Береговой А. А. Результаты внедрения принципов доказательной медицины в тактику ведения пациентов в ранние сроки после коронарного шунтирования / А. А. Береговой, И. Г. Хавин // Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2004. - Вип. 12. - С. 31-35 (особистий внесок здобувача: передопераційна підготовка та реанімаційне ведення хворих, набір клінічного матеріалу, підготовка статті до друку).

Хирургические методы лечения больных с ишемической болезнью сердца и клапанными поражениями с низкой фракцией выброса (альтернатива трансплантации сердца) / Тодуров Б. М., Паничкин Ю. В., Руденко А. В., Витовский Р. М., Онищенко В. Ф., Береговой А. А., Гончаренко Н. В., Матюшко Л. Г., Ковтун Г. И. // Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2000. - Вип. 8. - С. 256-258 (особистий внесок здобувача: передопераційна підготовка та реанімаційне ведення хворих, набір клінічного матеріалу, підготовка статті до друку).

Результаты хирургического лечения осложненных и сочетанных форм ИБС у пациентов пожилого возраста / Кнышов Г. В., Урсуленко В. И., Руденко А. В., Атаманюк М. Ю., Габриэлян А. В., Купчинский А. В., Береговой А. А., Клюзко В. Н., Прудкий И. И., Ящук К. В., Позняк В. И., Верич Н. М. // Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - К., 2002. - Вип. 10. - С.134-138 (особистий внесок здобувача: здійснено огляд літератури, набір клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих результатів, підготовка статті до друку).

Особенности хирургического лечения ишемической болезни сердца и её осложненных и сочетанных с другими болезнями сердца форм у пациентов пожилого возраста / Кнышов Г. В., Урсуленко В. И., Руденко А. В., Габриелян А. В., Купчинский А. В., Атаманюк М. Б., Прудкий И. И., Береговой А. А. // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2002. - Т.3, №3. - С. 349-352 (особистий внесок здобувача: передопераційна підготовка та реанімаційне ведення хворих, набір клінічного матеріалу, підготовка статті до друку).

Частота нарушений функции анастомозов после шунтирования коронарних артерий на работающем серце / Руденко А. В., Урсуленко В. И., Соломка С. Н., Береговой А. А., Прудкий И. И. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2006. - Т.7,№5. - С. 57 (особистий внесок здобувача: передопераційна підготовка та реанімаційне ведення хворих, набір клінічного матеріалу, підготовка статті до друку).

Чрезкожные коронарные вмешательства при стенозе основного ствола левой коронарной артерии у пациентов с нестабильной стенокардией / Паничкин Ю. В., Береговой А. А., Дзахоева Л. С., Сало С. В. // Український науково-практичний журнал «Серце і судини». - 2003. - №3. - С.33-37 (особистий внесок здобувача: передопераційна підготовка та реанімаційне ведення хворих, набір клінічного матеріалу, підготовка статті до друку).

Патент № 60945А (11) А61М29/02 (51) 7. Спосіб через шкірної коронарної ангіопластики та стентування стенозу головного стовбура лівої коронарної артерії у хворих з ішемічною хворобою серця. / Панічкін Ю. В., Сало С. В., Береговий О. А., Дзахоєва Л. С. - Заявл. 10.07.2003; опубл. 15.10.2003, Бюл. №10. (особистий внесок здобувача: проведено встановлення внутрішньоаортального балонного конртпульсатора, анестезіологічне та реанімаційне забезпечення хворих, набір клінічного матеріалу та статистична обробка отриманих результатів, підготовка матеріалів до друку).

АНОТАЦІЯ

Береговий О.А. Особливості лікування і профілактики інфаркту міокарду в ранні строки після коронарного шунтування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія.- Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України, Київ, 2010.

Наукова робота присвячена вдосконаленню діагностики, розробці ефективних методів профілактики та інтенсивної терапії периопераційного інфаркту міокарду у хворих після аорто-коронарного шунтування, виконаного як в умовах штучного кровообігу, так і на працюючому серці. Встановлено відмінності в причинах виникнення інфаркту міокарду при аортокоронарному шунтуванні на працюючому серці та в умовах штучного кровообігу.

Визначені доопераційні фактори ризику та їх значимість при виникненні периопераційного інфаркту міокарду. Розроблено метод комплексної діагностики інфаркту міокарду та терапевтичний підхід до ведення пацієнтів.

Доведено, що найбільш ефективним методом профілактики інфаркту міокарду є виконання аорто-коронарного шунтування на працюючому серці. Розроблено алгоритм дії у випадку дестабілізації стану хворих після аорто-коронарного шунтування. Впроваджено застосування внутрішньоаортальної балонної контрпульсації в разі виникнення пери-операційного інфаркту міокарду для його лікування.

Ключові слова: аорто-коронарне шунтування, працююче серце, периопераційний інфаркт міокарду, внутрішньоаортальна балонна контрпульсація.

Summary

Beregovyi O. A. Peculiarities of the treatment and of the prophylaxis of myocardial infarction in the early terms after coronary artery bypass grafting. - Manuscript

The dissertation to obtain the scientific degree candidate of medical sciences in speciality 14.01.30 - anesthesiology and intensive care. - M. M. Amosov National snstitute of cardiovascular surgery of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2010.

The scientific work is dedicated to the improvement of diagnostics, elaboration of effective methods of prophylaxis and treatment of perioperative myocardial infarction in patients after coronary artery bypass grafting, fulfilled on pump and off pump. Differences of the causes of myocardial infarction appearing after coronary artery bypass grafting on pump and off pump were established.

Preoperative risk factors and their significance in perioperative myocardial infarction appearing were determined. Complex methods of myocardial infarction diagnostics and therapeutic approaches to the treatment of these patients were elaborated.

It was proved, that the most effective method of myocardial infarction prophylaxis is the off pump coronary artery bypass grafting. Algorithm of actions in case of patients' destabilization after coronary artery bypass grafting was elaborated. Method of intraaortic balloon counterpulsation was introduced for treatment of perioperative myocardial infarction.

Key words: off pump coronary artery bypass grafting, perioperative myocardial infarction, intraaortic balloon counterpulsation.

Аннотация

Береговой А. А. Особенности лечения и профилактики инфаркта миокарда в ранние сроки после коронарного шунтирования. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины, Киев, 2010.

Научная работа посвящена усовершенствованию диагностики, разработке эффективных методов профилактики и интенсивной терапии периоперационного инфаркта миокарда у больных после аорто-коронарного шунтирования, выполненного как в условиях искусственного кровообращения, так и на работающем сердце. Установлены различия в причинах возникновения инфаркта миокарда при аорто-коронарном шунтировании на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения.

...