Особливості лікування і профілактики інфаркту міокарду в ранні строки після коронарного шунтування

С целью определения дооперационных факторов риска и их значимости при возникновении периоперационного инфаркта миокарда, был проведен анализ 5459 операций по поводу изолированной ишемической болезни сердца. Из них 840 больных, были прооперированы в условиях искусственного кровообращения, у 184 (21,9 %) был диагностирован периоперационный инфаркт миокарда. При этом из 4619 пациентов, оперированных на работающем сердце периоперационный инфаркт миокарда был диагностирован только у 43 (0,9 %) пациентов.

С помощью статистического анализа была определена роль факторов риска возникновения периоперационного инфаркта миокарда при аорто-коронарном шунтировании. При операциях аорто-коронарного шунтирования с искусственным кровообращением такими стали - сужение общего ствола левой коронарной артерии >90% (коэффициент риска возникновения инфаркта миокарда 1,2), полисосудистое поражение (коэффициент риска возникновения инфаркта миокарда 1,4), нестабильная стенокардия (коэффициент риска возникновения инфаркта миокарда 1,6), время пережатия аорты >60 мин. (коэффициент риска возникновения инфаркта миокарда 1,3), индекс общего периферического сопротивления сосудов >2500 дин_с/см⁵/м² (коэффициент риска возникновения инфаркта миокарда 1,3).

При операции аорто-коронарного шунтирования на работающем сердце факторами риска развития периоперационного инфаркта миокарда стали: сужения сужение общего ствола левой коронарной артерии >90% (коэффициент риска возникновения инфаркта миокарда 1,1), полисосудистое поражение (коэффициент риска возникновения инфаркта миокарда 1,2), нестабильная стенокардия (коэффициент риска возникновения инфаркта миокарда 1,2), индекс общего периферического сопротивления сосудов >2500 дин_с/см⁵/м² (коэффициент риска возникновения инфаркта миокарда 1,1).

Степень выраженности факторов риска при аорто-коронарном шунтирования на работающем сердце достоверно ниже чем при аорто-коронарном шунтировании в условиях искусственного кровообращения.

При неэффективности максимальной медикаментозной терапии внутриаортальная баллонная контрпульсация с целью улучшения коронарного кровотока, уменьшения работы левого желудочка сердца и улучшения перфузии тканей, применялась у 96 пациентов. Из них у 84 больных наблюдался позитивный эффект от комплексной терапии с использованием внутриаортальной баллонной контрпульсации. После стабилизации гемодинамики и снижения доз кардиотонической поддержки все они были успешно отключены от насоса-баллона. Рефрактерная сердечная недостаточность на фоне проведения внутриаортальной баллонной контрпульсации стала причиной смерти 12 пациентов.

Кардиологический анамнез указывает на тяжесть состояния больных после аорто-коронарного шунтирования на работающем сердце, потребовавших внутриаортальной баллонной контрпульсации в периоперационном периоде. Анализ анамнеза больных после АКШ в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце не выявил достоверных отличий.

В зависимости от сложности операций аорто-коронарное шунтирование выполнялось в плановом порядке - 72 (75,0 %), ургентном - 11 (11,4 %) и экстренно - 9 (9,4 %) по «реанимационным» показаниям - в 4 (4,2 %) случаях. По способу наложения трансплантатов при аорто-коронарном шунтировании с искусственным кровообращением одиночные использовались в 11 (84,6 %) случаях, а секвенциальные - в 2 (15,4 %), а на работающем сердце - только одиночные.

Диагностика инфаркта миокарда базируется на оценке клинических проявлений (острая сердечная недостаточность II - III ст., аритмии), электрокардиографии (появление патологического зубца Q глубиной более 2 мм), эхокардиографии (появление зоны гипо-, акинезии, снижения фракции выброса более 10% от исходной), коронаровентрикулографии (выявления окклюзии инфарктзависимой коронарной артерии, появление гипо-, акинезии в бассейне этой артерии), гиперферментэмии (МВ-фракция креатинфосфокиназы > 75 моль/л) и имеет высокую диагностическую достоверность при сочетании двух и более критериев.

Доказано, что наиболее эффективным методом профилактики инфаркта миокарда является выполнение аорто-коронарного шунтирования на работающем сердце. Внедрен метод профилактического подключения внутриаортальной баллонной контрпульсации при нестабильной стенокардии и левожелудочковой недостаточности, что позволило предупредить возникновение инфаркта миокарда при последующем аорто-коронарном шунтировании.

Снижение частоты возникновения послеоперационных осложнений коронарного шунтирования на работающем сердце позволило проводить раннюю активизацию больных, что отразилось на сокращении сроков пребывания пациентов в отделении реанимации с 5,8 до 2,9 дней, и в целом в стационаре с 14 до 6 дней. В результате анализа причин летальных исходов выявлено, что основными из них являются сердечно-сосудистая недостаточность, которая составила при аорто-коронарном шунтировании с искусственным кровообращением 13,4 %, и на работающем сердце - 0,7 %. При осложнениях со стороны центральной нервной системы летальные случаи наступили только при аорто-коронарном шунтировании с искусственным кровообращением в 4,5 %. Возникновение периоперационного инфаркта миокарда при аорто-коронарном шунтировании с искусственным кровообращением связано, в первую очередь, с недостаточной защитой миокарда кардиоплегическим раствором (21,9%), в то время, как при аорто-коронарном шунтировании на работающем сердце, основными причинами остаются невозможность восстановить коронарный кровоток и разнообразные технические аспекты (0,9%).

Наиболее эффективным методом интенсивной терапии прогрессирующего острого инфаркта миокарда является восстановление кровотока по инфарктзависимой артерии при помощи ангиопластики или аорто-коронарного шунтирования на фоне внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Разработан алгоритм действий на случай дестабилизации состояния больных после аорто-коронарного шунтирования. Внедрено использование внутриаортальной баллонной контрпульсации в случае возникновения периоперационного инфаркта миокарда для его лечения.

Таким образом, внедрение комплексного подхода к диагностике, профилактике и лечению периоперационного инфаркта миокарда у больных после аорто-коронарного шунтирования, выполненного как в условиях искусственного кровообращения, так и на работающем сердце, позволило снизить количество послеоперационных осложнений и госпитальную летальность.

Ключевые слова: аорто-коронарное шунтирование, работающее сердце, периоперационный инфаркт миокарда, внутриаортальная балонная контрпульсация.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АТ - артеріальний тиск;

АШК - апарат штучного кровообігу;

ВАБК - внутрішньоаортальна балонна контрпульсація;

ТЛП - тиск в лівому передсерді;

ДН - дихальна недостатність;

ЕКГ - електрокардіограма;

ЕХО КГ - ЕХО кардіографія;

ІХС - ішемічна хвороба серця;

ШК - штучний кровообіг;

ІМ - інфаркт міокарду;

КА - коронарна артерія;

КДО - кінцевий діастолічний об'єм;

АКШ - коронарне шунтування артерій;

ЛШ - лівий шлуночок;

ГСН - гостра серцева недостатність;

ОЦК - об'єм циркулюючої крові;

ІЗПОС- індекс загального периферичного опору судин;

ІЗЛОС- індекс загального легеневого опору судин;

УІЛШ- ударний індекс лівого шлуночка;

УІПШ- ударний індекс правого шлуночка;

СІ- серцевий індекс;

ПС- працююче серце.

Размещено на Allbest.ru