Ендоскопічні та морфологічні аспекти діагностики та лікування хворих на поліпи шлунка

5

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВґЯ УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

14.01.07 - Онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Ендоскопічні та морфологічні аспекти діагностики та лікування хворих на поліпи шлунка

Баранніков Костянтин Володимирович

Харків - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Наукові керівники

- доктор медичних наук, профессор

Галахін Костянтин Олександрович

Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантології ендокринних органів і тканин МОЗ України, завідувач лабораторії патоморфології

- доктор медичних наук, професор

Мясоєдов Станіслав Дмитрович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри онкології

Офіційні опоненти

- доктор медичних наук, професор

- доктор медичних наук, професор

Даценко Борис Макарович,

професор кафедри хірургії і проктології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України;

- доктор медичних наук, професор

Соловйов Ігор Євгенович,

ВДНЗ України “Українська медична стоматологічна академія МОЗ України”, професор кафедри хірургії №1

Захист відбудеться «21» жовтня 2010 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д.64.609.01 Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

Автореферат розісланий “20”вересня 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Ю.П. Бєлєвцов

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема передракових захворювань шлунка залишається остаточно невирішеною і становить надзвичайно актуальну задачу для онкології. Добре відомо, що найактуальнішою проблемою є своєчасна діагностика новоутворень. Значна частина хворих починає лікування в ІІІ-IV стадіях захворювання, що призводить до незадовільних результатів лікування (Щепотін І.Б., 2008; Пасечніков В.Д. та ін., 2004; Давидов М.І., Аксель Е.М., 2005).

Роль поліпів шлунка (ПШ) у виникненні раку цього органу є предметом постійних досліджувальних зусиль клініцистів та морфологів, а діагностика пухлинного процесу на ранніх стадіях - базисна умова успішного лікування хворих на рак шлунка (Садчіков В.Д., 2001; Ісаков В.А. та ін., 2002, Піддубний Б.К. та ін., 2003). Ендоскопічні методи в діагностиці патологічних змін шлунка займають провідну роль. Вони дозволяють провести візуальну оцінку, визначити поширеність ураження, отримати матеріал для морфологічного, імунологічного та інших сучасних методів досліджень (Назаров В.Е. та ін., 2002; Галахін К.О. та ін., 2004; Keiichiro Kume et al., 2007; Нікішаєв В.І. та ін., 2008). Поліпам шлунка присвячена численна література, однак питання їх морфогенезу та малігнізації вивчені ще недостатньо. Електронно-мікроскопічні ознаки будови поліпів описані в одиничних роботах та на малій кількості матеріалу (Майов І.В., 1998; Куренков Е.Л. 2000) Фактично не зустрічаються публікації з цитогенетичних досліджень поліпозно-зміненої слизової оболонки шлунка (СОШ). В той же час є значна кількість робіт по вивченню каріотипу пухлин при експериментальному канцерогенезі (Загарідзе Д.Г., 2004; Осинський С.П. та ін., 2007, Пірогов С.С., 2008, Y.Yang, 2009).

Патогенез набутих епітеліальних ПШ остаточно не з'ясований. Їх формування традиційно пов'язують із порушеннями регенерації СОШ при хронічному її запаленні, що супроводжується атрофічними змінами (Куренков Е.Л. та ін., 2004; Brett W. et al., 2004; Бурий А.Н. та ін., 2006). Однак, до теперішнього часу не в повній мірі визначені причини та умови, що призводять до поліпоутворюючого процесу в СОШ (Мінушкін О.М. та ін., 2002; Аруїн Л.І. та ін., 2005; Dirschmid K. et al., 2007). Поряд з цим отримані деякі дані щодо ролі Нelicobacter pylori (Н. pylori) у розвитку хронічних запально-дисрегенераторних процесів СОШ, проте значення цього інфекту в ґенезі епітеліальних поліпів залишається не зовсім визначеним (Аруїн Л.І., 2004; Котелевец С.М., 2005; Серсанбаєва А.С., 2005; Передерій В.Г., 2006). Розвиток сучасних технологій дає можливості забезпечувати комплексну діагностику та комбіноване лікування ПШ, асоційованих з цією інфекційною патологією (Ільченко А.А., 2003; Кімаковіч В.Й. та ін. 2004, Бурий А.Н., 2006, Matsushita M. et al., 2008).

Хоча морфогенез ПШ отримав відображення у працях вітчизняних та зарубіжних дослідників, сформульованої концепції про морфогенетичні взаємовідносини різноманітних їх варіантів до теперішнього часу немає (Stolte M. et al., 2001; Куренков Е.Л. та ін., 2004; Сотніков В.М., 2007, Stacy Carl-McGrath, 2007).

Не існує методичних розробок щодо лікувальних заходів при ПШ. Радикальним лікуванням цієї хвороби при множинному ураженні на сьогодні є лише хірургічне видалення вогнищ. Спірним до теперішнього часу залишається обсяг оперативного втручання. Все більше визнання отримують різні способи та методики ендоскопічної поліпектомії, сучасні методи діагностики «real-time». У зв'язку з вищенаведеним актуальним є проведення ендоскопічних та морфологічних досліджень поліпів шлунка з урахуванням їх передракового потенціалу для встановлення етіології захворювання, вибору адекватної лікувальної тактики з використанням методів ендоскопічного лікування хворих на поліпи шлунка.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з комплексним планом наукових досліджень кафедри онкології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України «Сучасні методи діагностики та лікування злоякісних пухлин» (номер державної реєстрації 0103U008728; 2004-2008 рр.).

Мета дослідження. Поліпшити результати лікування хворих на поліпи шлунка з використанням технологій малоінвазивних втручань шляхом підвищення інформативності ендоскопічних і морфологічних методів ранньої діагностики поліпозної хвороби шлунка

Завдання дослідження.

Систематизувати результати гістологічних, цитогенетичних, електронно-мікроскопічних та цитологічних досліджень поліпів шлунка за різновидами біопсійного матеріалу.

Визначити ендоскопічну семіотику поліпів шлунка.

Класифікувати динаміку загоєння ран після ендоскопічної поліпектомії та засоби їх лікування.

Провести цитогенетичне дослідження біопсійного матеріалу хворих на поліпи шлунка з метою поліпшення методів діагностики та лікування захворювання. поліп шлунок рана поліпектомія pylori

Визначити стан мікробної контамінації та інфікованість H. pylori у хворих на поліпи шлунка.

Провести порівняльний аналіз результатів морфологічного дослідження поліпів шлунка з відеоендоскопічними цифровими зображеннями високої розподільної чіткості та ендоскопічної сонографії.

Удосконалити методику ендоскопічної електроексцизії поліпів шлунка з метою профілактики можливих кровотеч.

Об'єкт дослідження: зміни у хворих із захворюваннями на поліпи шлунка І-ІV типу за T. Jamada та на рак шлунка

Предмет дослідження: характеристики поліпів шлунка за ендоскопічними, гістологічними, імуногістохімічними, цитогенетичними та електронно-мікроскопічними ознаками.

Методи дослідження: загальноклінічні, ендоскопічні, гістологічні, цитогенетичні, цитофотометричні, електронномікроскопічні, імуногістохімічні, мікробіологічні, генетико-математичні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Отримані нові дані у з'ясуванні (пато-) морфогенезу захворювання на поліпи шлунка та прогнозуванні його перебігу шляхом визначення ендоскопічно-морфологічної семіотики на підставі макро- і мікроскопічних ознак та визначення якісних та кількісних показників мікрофлори шлунка. Враховуючи систематизовані дані морфологічного, цитогенетичного та ендоскопічного досліджень встановлено, що гіперпластичні та аденоматозні ПШ відрізняються між собою за низкою критеріїв, мають різний проліферативний потенціал з відповідним низьким або високим ступенем ризику виникнення злоякісних пухлин.

Доведено, що комплексне гістологічне та імуногістохімічне, з урахуванням експресії Кі-67, дослідження гастробіоптатів на доопераційному етапі дозволяє провести високоінформативну верифікацію новоутворення шлунка. Отримані нові дані щодо високої проліферативної активності епітеліоцитів у поверхневій області та усередині (в зоні скупчення ентеролізованих залоз) ПШ.

Удосконалена методика ендоскопічної електроексцизії поліпів шлунка з метою профілактики можливих кровотеч. Вперше розроблена і представлена класифікація динаміки загоєння ран після ендоскопічної поліпектомії.

Практичне значення результатів дослідження. Результати проведених досліджень показали, що індивідуалізація лікування хворих на поліпи шлунка ґрунтується на визначенні семіотики макро- та мікроскопічних ознак передпухлинних змін та малігнізації поліпозних розростань із врахуванням бактеріальної контамінації слизової оболонки органу. Доведено, що найвищий ризик малігнізації притаманний аденоматозним поліпам шлунка на тлі хронічного атрофічного гастриту з наявністю Н. pylori. Відповідно в амбулаторно-поліклінічний практиці при обстеженні хворих на ПШ потрібно визначати присутність інфекції Н. pylori та іншої умовно-патогенної мікрофлори СОШ з метою раціонального призначення етіопатогенетичної медикаментозної терапії. Розроблений алгоритм ендоскопічного обстеження хворих із візуально встановленим, але морфологічно не підтвердженим діагнозом, що дає можливість підвищити результати ендоскопічної діагностики захворювання на поліпи шлунка в онкологічній практиці.

Застосований комплексний методичний підхід щодо виявлення раннього раку шлунка реалізовано шляхом створення методичних рекомендацій «Скрінінг передракових змін і раку шлунка» (в співавт. М.П. Захараш, Н.В. Харченко та ін., 2009р.) що рекомендовані для використання в практичних закладах охорони здоров'я України онкологічного, хірургічного і гастроентерологічного профілю.

Запропонована удосконалена методика ендоскопічної поліпектомії з метою профілактики можливих кровотеч. На сьогодні результати наукового пошуку використовуються у повсякденній практиці в Київській міській онкологічній лікарні та клініці ДУ «Національний інститут раку», Київський міські клінічній лікарні швидкої медичної допомоги а також Харківській міській лікарні швидкої медичної допомоги (ЛПЗ №4) та Луганській обласній клінічній лікарні.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто сформульовано методологію дослідження, зібрана і проаналізована література за темою дисертації. Самостійно проведені збір, аналіз клінічного матеріалу, ендоскопічні дослідження у хворих на ПШ; співставлені результати морфологічного, імуногістохімічного, цитогенетичного, мікробіологічного досліджень з клінічними особливостями ПШ та статистична обробка даних. Автором самостійно здійснено теоретичне узагальнення результатів роботи, сформульовані основні положення і висновки дисертації. У наукових роботах, що висвітлені в статтях, опублікованих сумісно зі співавторами, участь здобувача полягала в проведенні лабораторно-клінічних досліджень, статистичній обробці отриманих даних, формулюванні висновків та підготовці публікацій до друку.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на: ХІ з'їзді онкологів України (Судак, АР Крим, 29 травня-02 червня 2006р.); засіданні наукового товариства онкологів м. Києва та Київської області (Київ, 21 травня 2008р.); засіданні наукового товариства онкологів м. Москви та Московської області (Москва, Російська федерація, 9-10 липня 2009 г.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, у тому числі видано методичні рекомендації, опубліковано 7 статей у провідних фахових журналах, 2 тез доповідей; отримано 4 патенти на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 161 сторінці, складається із вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків; списку використаних літературних джерел, який включає 303 публікації, у тому числі 163 - англійською мовою. Робота ілюстрована 12 таблицями, 5 діаграмами, 29 кольоровими та 6 чорно-білими фотографічними відбитками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Представлені в роботі дані одержані на матеріалі 875 хворих на ПШ, з них 537 ( 61,4%) - жінок та 338 (38,6%) - чоловіків (співвідношення 1,6:1), всі білої раси із необтяженим за спадковістю анамнезом стосовно захворювання на рак шлунка. З метою методологічного узагальнення та зведення результатів дослідження, відповідно до розподілення ПШ залежно від їх типу за Т. Jamada, було сформовано 5 груп хворих, що в кількісному вираженні становило: група I (хворі на ПШ І типу) - 429 (49%), група II (хворі на ПШ ІІ типу) - 209 (24 %), група III (хворі на ПШ ІІІ типу) - 166 (19 %), група IV (хворі на ПШ ІV типу) - 71 (8 %) хворих. В групу V було відокремлені рецидивні поліпи шлунка.

В інтраіндивідуальній схемі дослідження використаний наступний розподіл: група A - хворі на поліпи шлунка, група B - хворі на рак шлунка, група C - хворі на гастрит, група D - хворі на виразку шлунка, група E - хворі на поліпи шлунка, яким виконано ендоскопічну електроексцизійну поліпектомію та група F - відносно здорових осіб для контролю. Визначена кількість пацієнтів з кожної групи була задіяна у окремих етапах (розділах) дисертаційного дослідження. У більшості пацієнтів поліпи були множинними - 709 (81%). Солітарні зустрілись у 114 (13 %) випадків. Поліпоз шлунка було виявлено у 52 (6%) пацієнтів.Серед дослідженої групи за віком хворі були від 23 до 72 (у середньому - 57,3) років. Спостерігалося значне збільшення захворюваності у хворих віком понад 46 років, здебільшого у жінок. Під час аналізу нами встановлено, що найчастіше ПШ розташовувались у проксимальному відділі шлунка - 598 (68,4%) випадків, в тілі шлунка - 241 (27,6%), у дистальному відділі - 36 (4%). Кількість поліпів в кожному з відділів не залежала від їх гістологічної будови, частіше зустрічалися гіперпластичні поліпи ніж аденоматозні; співвідношення між цими морфологічними формами становило 4,1:1 (р>0,12).

Ендоскопічні дослідження виконувались фіброендоскопами, відеоендоскопами та ендоскопічними ультрасонографами фірм «Olympus» і «Fujinon» з використанням технологій ендосонографії, NBI (Narrow Band Imaging). Остання дозволила проводити деталізований візуальний аналіз тканини у певному спектрі частот. Також здійснювалася хромоендоскопія, при якій застосовувалося забарвлення індигокарміном, розчином Люголя або метиленового синього, що дозволяло більш чітко визначити зони «діагностичного інтересу» та відрізняти між собою ділянки СОШ для адекватної прицільної біопсії.

Оцінку морфологічних змін СОШ в цілому та в ділянці ПШ проводили за візуально-аналоговою шкалою (Dixon M.F. et al., 1994). Морфологічна частина досліджень виконана у відділі патологічної анатомії Національного інституту раку (керівник - проф. К.О.Галахін). Склад та щільність клітинного інфільтрату в біоптаті СОШ визначали в 1мм2 гістологічного зрізу.

Математичний аналіз гетерогенності ядер буккального епітелію виконаний в трьох групах хворих: хворі на ПШ (20 пацієнтів), хворі на рак шлунка (РШ) (20) та хворі на гастрит (20) із використанням метода статистичної обробки (р-статистики) (Петунін П.І., 2001) за допомогою непараметричного критерію Манна-Уітні (U) для двох незалежних вибірок, Уілкоксона (W) - для двох пов'язаних вибірок. Дослідження мікробної флори вмісту шлунка виконано у 378 хворих: з ПШ - 121 (32%), на РШ - 101 (26,7%), на виразкову хворобу - 41 (10,8%), на гастрит - 53 (14,1%) та у 62 (16,4%) людей з нормальною будовою СОШ. За допомогою цитогенетичного методу проведено дослідження каріотипу буккального епітелію у 49 осіб, з них у 14 (28,6%) - поліпозно-змінена оболонка шлунка, 6 (12,3%) - поодиночні поліпи шлунка, 29 (59,2%) - рак шлунка. Вік пацієнтів, матеріал яких було використано, становив від 41 до 72 років, з них 22 чоловіки та 27 жінок.

Імуногістохімічний аналіз гастробіоптатів (підрахунок кількості епітеліальних клітин, ядра яких експресують Ki-67 (NKi-67)) виконано у 20 хворих на ПШ у порівнянні із 18 хворими на РШ та 11 відносно здоровими людьми. Ультрасонографія проведена порівняно із цифровим збільшенням у 22 випадках пацієнтам у віці від 49 до 68 років (10 чоловіків та 12 жінок хворих на поліпи шлунка); група хворих на ранній РШ віком від 52 до 61 року (6 чоловіків та 5 жінок) була відібрана для ендосонографічного порівняння. Усім хворим до проведення спеціальних методів здійснено комплексне обстеження із застосуванням загальноклінічних методів, згідно стандартів діагностики і лікування хворих на злоякісні новоутворення, що загальноприйняті на двох базах кафедри онкології НМАПО імені П.Л. Шупика. У відповідності із Гельсінською декларацією (2003р.), згідно вимог біоетичних норм від кожного з пацієнтів, після ознайомлення з методиками обстеження та забору матеріалу, отримана згода на участь в дослідженнях, що відображено у відповідних протоколах.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Будову поліпів шлунка можна порівняти з «двоповерховістю», коли верхній поверх - це складка шлунка, вкрита покривним та ямковим епітелієм, під яким знаходиться строма (сполучна тканина з мікросудинами), а нижній поверх - залози шлунка. За результатами власних досліджень, вважаємо, що найчастішим морфологічним різновидом ПШ є «гіперпластичний поліп». За даними власної вибірки, у 30% пацієнтів із таким морфологічним діагнозом гіперпластичний поліп мав мультифокальні осередки у СОШ (середня кількість від 2 до 5 вузликів). Особливості його патоморфології полягали у наявності ділянок гіперплазії - підвищеної кількості новоутворених дрібних залоз; ямки поверхні такого поліпу були звиті та подовжені в товщу слизової оболонки, а епітеліальні проліферати мали глибоке розташування.

При морфологічній деталізації виявлялася окрема біологічна риса такого поліпу - в його нижньому «поверсі» залозистий епітелій знаходився у стані мукоідизації з явищами гіперсекреції слизу та руйнацією секретуючих епітеліоцитів. Подібний патоморфологічний феномен відповідає ознаці «ентеролізації» або «кишкової метаплазії», основу якої складає патофізіологічний процес перетворення шлункового епітелію на епітелій «кишкового» типу.

Згідно отриманих даних у 5% пацієнтів з діагнозом «гіперпластичний поліп» виявляються порушення його власної архітектоніки у вигляді аномального надлишкового розвитку мікросудин гемо- та лімфоциркуляторного русла (гіперпластичний ангіоматозний поліп). Присутність великої кількості хаотично розташованих кровоносних судин у такому поліпі може призвести до контактної кровотечі під час взяття біоптату. За власними даними у 10% пацієнтів в гіперпластичних поліпах зустрічаються кісти варіабельних розмірів - в середньому 2,5-3,5 мм. З власного досвіду констатуємо, що малігнізація гіперпластичних поліпів - рідкісне явище: при аналізі гістологічного матеріалу лише в одному випадку із 687 зареєстрована злоякісна трансформація епітеліального компонента в карциному без морфологічних ознак інфільтруючого росту.

На відміну від гіперпластичних поліпів, які є пухлиноподібними новоутвореннями шлунка, «аденома шлунка» кваліфікується вже як доброякісна пухлина. Аденома шлунка - чітко обмежена пухлина, що за макроскопічним виглядом має такі форми: плоску, напівкулеподібну, кулеподібну, гроноподібну, ворсинчасту. Останній макроскопічний різновид зустрічається рідко, однак йому притаманний високий ризик малігнізації. При гістологічному діагнозі «аденома шлунка» найчастішим варіантом є тубулярний варіант. Ворсинчастий (вільозний) варіант будови спостерігається значно рідше.

З точки зору онкологічної настороги, на відміну від гіперпластичних поліпів, аденоми мають підвищений потенціал до малігнізації, оскільки фактично завжди містять ознаки ентеролізації, гіперхроматозу ядер клітин залозистого епітелію, наявність фігур патологічних мітозів, ознаки дисплазії епітеліоцитів.

Ми документували, що процес малігнізації поліпів спостерігався починаючи з 8-го року захворювання. З урахуванням виявленої відповідності макроскопічної оцінки ПШ за T. Yamada, патоморфологічної будови та результатів імуногістохімічного (ІГХ) - аналізу за маркером Кі-67, що корелює зі ступенем проліферативної активності новоутворення, із 67 пацієнтів було сформовано 3 групи для порівняльного вивчення кількісних показників індексу Кі-67: 20 (29,8%) хворих на аденоматозні ПШ віком від 24 до 68 років, 18 (26,9%) хворих на хронічний атрофічний гастрит (ХАГ) віком від 41 до 62 років, 18 (26,9%) хворих на рак шлунка (РШ) віком 44-62 роки та 11 (16,4%) практично здорових осіб віком 32-40 років, у яких при езофагогастродуоденоскопії та наступному загальному дослідженні будь-яких змін з боку СОШ шлунка та дванадцятипалої кишки виявлено не було. У хворих на ПШ 2-3 типу за Т. Jamada констатували більш значуще збільшення проліферативної активності, ніж у хворих із ХАГ, при цьому максимально виражене наростання проліферативного потенціалу епітеліоцитів СОШ спостерігали у хворих на РШ, до якої відмічена достовірна близькість показників групи хворих на ПШ. Отримані дані наведені у табл. 1.

Таблиця 1

Значення показника NKi-67 у хворих із ПШ та іншими захворюваннями шлунка

р<0,05

Можливо стверджувати, що захворювання на аденоматозні ПШ з високою проліферативною активністю злоякісних клітин, яка визначена за допомогою МКАТ Кі-67 (NKi-67>130), є показанням до ендоскопічної поліпектомії. Ці дані підтвердили актуальність подальшого вивчення ролі маркера проліферативної активності Кі-67 у механізмах канцерогенезу при гіперпластичних процесах епітелію СОШ, особливо аденоматозних ПШ. Виходячи з вищевказаних результатів досліджень, можна вважати з'ясовним факт, що гіперпластичні та аденоматозні ПШ відрізняються між собою за низкою параметрів ендоскопічної і морфологічної диференційної діагностики з відповідним низьким або високим ступенем ризику виникнення злоякісних пухлин.

Порівняння електронно-мікроскопічного та цифрового зображення, ендосонографія. За результатами проведених електронно-мікроскопічних досліджень встановлено, що при ПШ відмічається порушення процесів диференціації покривно - ямкового епітелію. В більшості випадків причиною таких структурних перебудов є зміни у СОШ, де досить часто мав місце запальний процес, який зумовлював порушення нейротрофічної регуляції життєдіяльності покривного епітелію та був причиною недовершеної диференціації клітин. При вивченні ультраструктури аденоматозних поліпів умовно виділено чотири типи клітин: І тип - клітини із щільним накопиченням електроннощільних слизових гранул (без ознак екскреції слизу), ІІ тип - слизьопродукуючі електроннорозріджені клітини, ІІІ тип - недиференційовані клітини (без ознак секреторної активності), які виявляють найбільші потенції до подальшого росту та низького ступеня диференціювання та є, скоріш за все, джерелом всіх клітинних елементів, ІV тип - cлабосекретуючі епітеліальні клітини (залози поліпа містять одиничні, шароподібні гранули секрету).

Вважаємо, що імовірно саме третій тип клітин проявляє за деяких умов схильність до пухлинної трансформації. Останні досягнення ендоскопічної техніки дають можливість конкурувати з електронно-мікроскопічними дослідженнями, та в деякому сенсі є їх аналогом, тому виконано порівняння останніх з технологіями використання цифрової обробки зображення та цифрового збільшення. Збільшення на доступному нам при проведенні дослідження обладнанні досягало х200-400. Встановлений діагноз у 100% випадків співпав із діагнозом, встановленим за допомогою проведеного потому електронно-мікроскопічного дослідження. Обстежено 12 пацієнтів із гіперпластичними та 6 із аденоматозними поліпами дистального відділу шлунка ІІ-ІІІ типів за T. Jamada.

З метою покращення та правильної подальшої інтерпретації візуальної картини було відібрано групу із 22 пацієнтів із захворюванням на солітарні ПШ І-ІІІ типів за T. Jamada (12 (54,5%) жінок та 10 (44,5%) чоловіків) віком від 49 до 68 років та групу хворих на рак шлунка (T1-2N0M0) віком від 52 до 61 року (6 чоловіків та 5 жінок) для порівняння. Виконано ендоскопічне сонографічне дослідження ультрабудови СОШ, використовуючи для сканування стінки шлунка частоти 7,5 Мгц (для оцінки глибини інвазії та поширеності процесу) та 20 Мгц (при проведенні диференційної діагностики між передпухлинною патологією і ранніми формами раку), що забезпечило високу якість зображення з розподільною здатністю менше 1 мм. В групі, що аналізувалась, ендосонографічно визначалися локально або дифузно розташовані потовщення слизового шару різної ехогенності. У 8 випадках (36%), з них 5 жінок та 3 чоловіки, визначена істинна атрофія, що проявлялася потоншенням слизового шару з наявністю множинних гіперехогенних включень переважно в антральному та фундальному відділах шлунка. Підслизовий та м'язовий шари в цих ділянках зберігали свою рівномірну будову у всіх випадках.

Всім пацієнтам у подальшому проведена прицільна біопсія безпосередньо поліпа, найбільш змінених ділянок СОШ та ділянки у радіусі 2 см біля основи поліпа, яка підтвердила наявність вираженої атрофії залоз та вогнищ розростання грубоволоконної сполучної тканини. У 4 випадках (18%) ми спостерігали зміни СОШ та підслизового шару безпосередньо біля основи поліпу, що було підтверджено у подальшому морфологічно. В одному спостереженні за наявності гіперпластичного поліпа тіла шлунка було виявлено зміни навколишньої СОШ морфологічно верифіковано як рак «in situ». За наявності запальних змін стінки шлунка, при гіперпластичних поліпах вона залишалася рівномірною, п'ятишаровою, при цьому спостерігалося потовщення лише слизового шару, а при аденоматозних поліпах - ще й підслизового. При ранньому раку візуалізувалися ознаки деструкції м'язової пластинки слизового або підслизового шарів з порушенням їх диференціювання.

Група хворих на РШ (T1-2N0M0) була відібрана для ендосонографічного порівняння. При інвазивних формах РШ візуалізувалося гіпоехогенне утворення, що виходило із підслизового шару та поширювалося на глибокі шари стінки шлунка залежно від стадії процесу. Дані дослідження, як ми вважаємо, вказують на необхідність забору біопсійного матеріалу у ділянці радіусом щонайменше 2 см біля основи аденоматозних ПШ.

Цитогенетичні дослідження буккального епітелію у хворих на поліпи шлунка. Представленні в роботі дані одержані на біопсійному матеріалі буккального епітелію 60 пацієнтів. В кожному випадку досліджено 30 клітин з вимірюванням 9 показників їх ядер шляхом обчислення для кожної пари пацієнтів міри близькості (методом р-статистики) між відповідними векторами: (площа, периметр, яскравість, фактор форми, діаметр еквівалентності кола, довжина, ширина, подовженість за віссю Х, подовженість за віссю Y) Ці значення р-статистики усереднювалися по групі.

На першому етапі роботи вивчались показники гетерогенності у кожній дослідженій групі. Вони досить стабільні для групи гастрит - солітарні ПШ. На відміну від останніх, група ПШ-РШ характеризується вираженою гетерогенністю ядерних характеристик буккального епітелію. Більша гетерогенність типова для РШ за вмістом ДНК і менша - за показниками площі та щільності ядер епітеліальних клітин. При РШ має місце достовірне збільшення меж коливань площ та середнього арифметичного значень у порівнянні зі всіма попередніми групами. Спостерігається тримодальність розподілу площі перерізу ядер клітин буккального епітелію, подібної до профілю розподілу вмісту ДНК, а від'ємний ексцес підтверджує появу термінальних значень досліджуваної ознаки.

При аналізі даних про значущість отриманих відмінностей векторних характеристик в ядрах клітин буккального епітелію між поліпозно-зміненою СОШ та РШ відмінності незначні, а встановлена істотна різниця обох груп із групою хворих на гастрит відзначена, як контроль. Під час аналізу результатів співставлені досліджені ознаки та за допомогою кореляційних відношень і математичної моделі, методом р-статистики (непараметричний критерій еквівалентності генеральних сукупностей) визначили, що в групі (Y-Z) спостерігається підвищення медіани всіх показників, подібне до відмінностей у групі (Х-Y).

Непараметричний критерій еквівалентності генеральних сукупностей, оснований на мірі близькості між вибірками, відображений у табл. 2.

Таблиця 2

Значення векторів, що вміщують середню відстань між группами за кожним з показників

0 ? мЇj ? 1 (м> 0,95 -подібне із рівнем значущості р=0.05 (за генеральною сукупністю еквівалентності))

Встановлено, що за яскравістю (аналог щільності ДНК) міра близькості між групами хворих на РШ та ПШ мЇ3(Х-Y)=0,729 значно більша, ніж між групами хворих на РШ та ХАГ мЇ3(Х-Z)=0,693, а також між групами хворих на ПШ та ХАГ мЇ3(Y-Z)=0,686. При цьому група хворих на ПШ більше відрізняється від групи хворих на гастрит, ніж від групи хворих на РШ. Трансформуючи викладене можливо зазначити, що після підрахунку усередненого значення обчислення різниць між кожними з двох показників (400 порівнянь на критерій) поміж кожною з груп за допомогою зазначеної методики показники вказують на близькість ПШ до РШ, ніж до гастриту, а мЇ3 має найбільш достовірні значення.

Інфікованість Н. pylori у хворих на поліпи шлунка. Здійснено аналіз групи із 378 хворих, які обстежувалися на клінічних базах НМАПО імені П.Л. Шупика протягом 3 років із подальшим спостереженням у динаміці протягом 10 років. На час початку власних досліджень ми мали відомості щодо щорічної диспансеризації із канцер-реєстру. Анамнестичні дані уточнювалися за матеріалами архівних та поточних історій хвороб. Симптоматику оцінювали за допомогою рекомендованого ВООЗ переліку запитань, шляхом особистої бесіди та огляду хворих. При з'ясуванні впливу структури фонових факторів на перебіг поліпозної хвороби шлунка у популяції людей ми не отримали достовірних розбіжностей із групою контролю.

Наступним етапом було досліджено інфікування H. pylori СОШ у трьох групах, що були виділені при гіперпластичних змінах СОШ: фовеолярній гіперплазії (ФГ), гіперплазіогенних поліпах (ГП), аденоматозних поліпах (АДП) у порівнянні з практично здоровими людьми. Інфікованість H. pylori за даними дослідження становила: хворі із фовеолярною гіперплазією - 104 (63 %), хворі на гіперплазіогенні поліпи - 147 (91,8%), хворі на аденоматозні поліпи 55,1% (АДП).

Дані характеристик ознак статі, віку та тривалості захворювання у групах обстежених хворих на предмет хелікобактеріозу наведені у табл. 3.

Таблиця 3

Характеристики за ознаками статі, віку та тривалістю захворювання

у групі досліджених хворих на предмет контамінації H. Pylori

Зрозуміло, що єдиний спосіб визначити ефекти ерадикаційної терапії - проведення проспективних рандомізованих клінічних досліджень. На жаль, цей процес обмежено такими проблемами, як «фінішна лінія» досліджень у вигляді розвитку раку, або явної неотрансформації, необхідність участі великої кількості пацієнтів (не менше 100 000 людей), та період виконання близько 10-20 років.

Вочевидь дуже цікавим є факт контамінації H. pylori СОШ в ділянці гіперпластичних поліпів (ГП) у 91,8% випадків, особливо на фоні помірного та високого ступеню активності запалення СОШ. Враховуючи, що макроорганізм та мікрофлора, що його населяє, є збалансованою екологічною системою із наявністю постійної та транзиторної (випадкової) мікрофлори, вплив персистенції H. pylori на процеси трансформації СОШ є дуже дискутабельним, і саме тому мікробіологічні підходи до розкриття суті неопластичних процесів СОШ є досить перспективними. Отримані дані, беручи до уваги ступінь запалення СОШ, свідчать про тісний зв'язок цих патологічних станів із H. pylori (табл. 4).

Таблиця 4

Частка хворих, інфікованих H. pylori, та ступінь запалення СОШ при основних формах поліпозної хвороби

n *1 - кількість пацієнтів та відсоток всередині груп за статтю;

n *2 - кількість пацієнтів та відсоток у загальній групі.

Однак нами свідомо було виділено чотири групи: хворі на ГП і на АДП, які отримували ерадикаційну терапію протягом двох років за стандартною схемою два рази на рік та хворі на ГП і на АДП, що не отримували антихелікобактерного лікування. При виконанні контрольної езофагогастродуоденоскопії отримано результати, які наведені у табл. 5.

Таблиця 5

Результати проведення ерадикаційної терапії у хворих на поліпи шлунка

Всі хворі знаходилися під наглядом гастроентеролога у поліклінічному закладі за місцем проживання. До цих груп у 2004-2007 роках було обрано пацієнтів віком від 42 до 59 років, що не мали супутніх захворювань шлунково-кишкового тракту та у яких поліпи шлунка розміром від 0,3 до 1,1 см було виявлено вперше, розподіл за статтю складав 1:1.

На власному досвіді ми переконались у впливі H. pylori на перебіг захворювання (на поліпи шлунка) та відобразили ці спостереження, як випадок із практики. Отже, на нашу думку є доцільним використання антибіотикотерапії у хворих на гіперпластичні, особливо множинні, поліпи шлунка.

Стан мікробної контамінації при поліпах шлунка. У серії досліджень вивчався мікробний пейзаж вмісту шлунка у хворих на ПШ, гастрит, виразкову хворобу шлунка, РШ та у практично здорових людей. У зразках вмісту шлунка у хворих на поліпи цього органа виявлялася значна кількість не притаманних здоровому організму людини мікроорганізмів. Так, якщо серед практично здорових осіб (контроль) у більшості випадків із вмісту шлунка взагалі не виділялись мікроорганізми, то в пробах від хворих на ПШ вони були верифіковані у кількості 103-109 у 1 мл зразка кишкові палички (66,9%), в тому числі гемолітичні її варіанти (4,4%), лактозонегативні (1,7%), слабкоферментуючі (3,3%).

Значну питому вагу у хворих на ПШ складали стафілококи і гриби роду Candida, кількість яких становила 105-107 мікробних клітин на 1 мл проби. У частини хворих на ПШ у кількості 105 мікробних клітин на 1 мл проби виділялись умовно патогенні бактерії родів Proteus і Pseudomonas. У хворих на РШ також ідентифікувались різноманітні у якісному і кількісному відношеннях мікроорганізми. Найчастіше у цих хворих виділялись ентеробактерії (77,2%), стафілококи (27,7%), гриби роду Candida (10,8%).

Наявність мікроорганізмів у вмісту шлунка виявлялась практично у всіх хворих на РШ; у більш, ніж половини обстежених хворих в значній кількості містились протеї (4%), псевдомонади (6,9%), мікобактерії (3,9%). У пробах вмісту шлунка хворих на запальні процеси органа і, особливо, із виразковими його ураженнями, мікробний пейзаж був біднішим і в кількісному відношенні на 2 порядки менший, ніж у хворих на ПШ і РШ. Дані, що зведені в таблиці 5, свідчать також про те, що при захворюванні на ПШ інфекційна мікрофлора органу за якісно-кількісними характеристиками була найбільш близькою до мікрофлори вмісту шлунка у хворих на РШ, що дає підстави в цьому аспекті вважати ці дві хвороби подібними між собою за загальним (універсальним) етіологічним фактором.

Аналіз даних засвідчив, що встановлення факту мікробного обсіменіння вмісту шлунка у хворих на ПШ різними умовно - патогенними мікроорганізмами (ешерихіями, протеями, псевдомонадами, стафілококами, грибами роду Candida) в етіологічно значущих концентраціях має практичне значення для обґрунтування раціонального лікування хворих на ПШ з урахуванням мікробної контамінації органу умовно патогенними мікроорганізмами. Особливо це стосується лікування хворих перед хірургічними втручаннями та після них. Отримані результати бактеріологічних досліджень свідчать про необхідність включення антимікробних препаратів до схеми комплексного лікування хворих на ПШ.

Ендоскопічна електроексцизія та електрокоагуляція поліпів шлунка. На підставі аналізу спостережень видалення 963 ПШ за 2000-2009 рр. у ендоскопічному відділенні ДУ «Національний інститут раку» ми вважаємо, що рівень відсікання залежить від довжини та товщини ніжки поліпа. Загоєння післяопікової рани тривало швидше, якщо довжина ніжки не перевищувала 6 мм, а відсікання проведено на 5 мм від рівня СОШ.

5

Размещено на http://www.allbest.ru//

Таблиця 6

Мікрофлора шлункового вмісту хворих на поліпи шлунка, рак шлунка,

виразкову хворобу та гастрит

Примітка: 1) Розбіжності між групою контролю «без патології» та іншими групами статистично достовірні при t›2.

2) х2 ст. = 6,63 при р = 0,01. При х2 › х2 ст. взаємозв'язок між виявленням бактерій та захворюваністю достовірна.

3) *Кількість випадків у % відношенні при виявленні мікробних клітин на 1 мл пробиРазмещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Кулясті, напівкулеподібні та циліндричні поліпи, як правило, ніжки не мали, тому петля встановлювалась та затягувалась фактично на рівні СОШ. У цих випадках рана перевищувала розмір поліпу та загоювалася довго. На діатермокоагуляторі встановлювалась подача струму із зарядом 280 К, силою току 80-100 мА і напругою 16-18 В та проводилась електроексцизія. Імпульс струму подавався протягом 1 - 1,5 сек. В залежності від товщини ніжки або основи була потрібна різна кількість таких дозованих імпульсів струму для повного відсікання поліпу. За нашими спостереженнями максимально тривалою треба вважати дію струму до 25-30 сек. Безперервна або переривчаста подача струму протягом більш довгого часу призводила лише до збільшення потокового струму у перерізі основи поліпу, поширення його дії на власну м'язову пластинку СОШ та на власну пластинку навколишньої ділянки органа - як результат цього пошкодження СОШ в цілому. Після відсікання поліпа, якщо не було кровотечі, з'являлася післяексцизійна рана округлої або овальної форми з дрібнозазубреними краями. Поверхня рани частіше всього була білувато-жовтого кольору. Через 3-5 хвилин по периферії рани формувався запальний валик, розмір та колір якого залежали від сили струму та тривалості коагуляції. За вказаною методикою ендоскопічна поліпектомія виконана у 286 хворих віком від 16 до 78 років (47 років в середньому). Чоловіків було 124 (43%), жінок 162 (57%). Методом електроексцизії та електрокоагуляції за одне ендоскопічне дослідження видалялось від 1 до 11 поліпів, розмір яких коливався від 0,3 до 4 см. Частіше за все поліп, який було відсічено, попадав «на дно слизового озерця» незалежно від первинної локалізації поліпа, тому виявляли його та захоплювали тільки після прицільної аспірації шлункової рідини і слизу.

При видаленні декількох ПШ доводилось діставати та вводити апарат декілька разів. Не зважаючи на те, що такий прийом неприємний для хворого, вважаємо останній оптимальним. Діставанню видалених поліпів слід приділяти важливе значення, тому що остаточний діагноз можна встановити лише після гістологічного дослідження всього поліпа, від чого залежить подальша тактика лікування. На підставі багаторічного особистого досвіду ми віддали перевагу при діставанні поліпів спеціальному кошику (sampler) та петлі, якою виконували електроексцизію. За даними власних досліджень видалені поліпи ми дістали у 78% спостережень.

Ускладнення ендоскопічної поліпектомії. Найрозповсюдженішим з небезпечних ускладнень при ендоскопічній поліпектомії є кровотеча. Ми спостерігали струменеві кровотечі з артерій (при магістральному типі кровопостачання) та капілярні - при кровопостачанні за розсипним типом. Виникали кровотечі в результаті різноманітних технічних та методичних помилок, найчастіші серед яких: невірний вибір показань, перевищення ніжкою поліпа 2 см у діаметрі; порушення подачі струму до діатермокоагулятора під час накладання та затягування петлі на поліпі; швидка електроексцизія поліпа. Кровотеча при поліпектомії спостерігалась у 7 із 286 хворих. У 2-х випадках артеріальна кровотеча зупинена повторним накладанням на основу ніжки поліпа діаметричної петлі до повного зупинення кровотечі без діатермокоагуляції. Остаточна зупинка кровотечі в даних випадках виконана із накладанням металевих кліпс на ділянку судин із кровотечею. У 5-ти інших спостереженнях помірна кровотеча була зупинена додатковою електрокоагуляцією основи поліпу. Перфорацій не виникало. За використання різних методик отримано данні, що при виконанні ендоскопічної поліпектомії попереднє затягування накладеної діатермічної петлі на ніжці або основі поліпа шлунка діаметром понад 2 см на термін від 5 до 10 хв. є оптимальним та достовірно (р<0,05) підвищує ефективність профілактики потенційних кровотеч під час електроексцизії.

Загоєння післяексцизійних ран. Нами також досліджено процес загоєння ділянок коагуляції. Ми вважаємо, що не слід називати дефект СОШ після поліпектомії виразкою, вочевидь, правильніше називати цей стан післяексцизійною раною. В утворенні рани при ендоскопічній електроексцизії поліпу беруть участь два діючих фізичних фактори: джоулево тепло та механічне пересічення петлею частково або повністю коагульованих тканин. Розмір і глибина післяопікової рани залежали від багатьох факторів: довжини та товщини ніжки поліпу; основи поліпу, якщо ніжка не була сформована; сили струму та тривалості його дії на ПШ; якості і моделі петлі; типу діатермокоагулятора та ін.

Дослідження процесу загоєння після поліпектомії ми проводили під час контрольних ендоскопій, які виконуються на другу добу, а потім раз на тиждень до ознак повного загоєння ранової поверхні. Для зручності дослідження використана власна класифікація динаміки процесу загоєння ран: I - фаза післяексцезійної рани, II - фаза відторгнення некротичних мас та заміщення дефекту грануляційними тканинами, III - фаза епітелізації, IV - фаза рубцювання. Однак слід відзначити, що остання фаза була присутня лише в тих випадках, коли діаметр ніжки або основи поліпу був більшим за 1 см. В спостереженнях, де товщина ніжки не перевищувала 5 мм, швидко розвивалася фаза епітелізації. Тривалість загоєння ран після ендоскопічної електроексцизії (як і окремих фаз) залежала від діаметру ніжки або основи поліпу, напруги струму та часу його впливу на тканину, а також від переваги коагуляційного або ріжучого компоненту в процесі електроексцизії. Терміни загоєння коливались від 10 до 40 діб. Для своєчасного виявлення рецидивів ПШ контрольні ендоскопії проводили всім хворим два-три рази протягом першого року та в подальшому один раз на рік. Ми вважаємо ендоскопічну поліпектомію операцією вибору за наявності поліпів на ніжці, малотравматичною та такою, що не потребує великих економічних витрат і уможливлює швидку медичну та трудову реабілітацію.

ВИСНОВКИ

В роботі наведені ендоскопічно-морфологічні ознаки поліпів шлунка та визначені цитогенетичні, імуногістохімічні критерії клітин поліпозно-зміненої слизової оболонки органа, що сприяє уточненню діагностики та покращенню результатів лікування хворих.

Здатність аденоматозних поліпів шлунка до малігнізації характеризується високою проліферативною активністю епітеліоцитів (гіперекспресія маркера Кі-67), ослизненням (мукоїдизацією) поверхневої зони епітеліальних проліфератів, ентеролізацією епітеліоцитів перифокальної зони поліпів (феномен кишкової метаплазії) з подальшою малігнізацією (90% випадків).

Поліпи шлунка ІІ-ІІІ типу за Т. Jamada з високою проліферативною активністю, яка визначена за допомогою МКАТ Кі-67 (NKi-67>130/мм2), є показанням до поліпектомії, а асоційована бактеріальна контамінація слизової оболонки шлунка потребує терапевтичної ерадикації до і після оперативного втручання.

Розроблена класифікація динаміки процесу загоєння післяексцизійної рани, яка включає ІV фази: I - фаза післяексцизійної рани, II - відторгнення некротичних мас та заміщення дефекту грануляційними тканинами, III - епітелізації та IV - рубцювання, дає можливість прогнозувати швидкість регенерації тканин та тривалість реабілітації хворого.

Відмінності морфометричних ознак (яскравість - аналог щільності ДНК) вмісту ДНК та інших векторних характеристик ядер клітин буккального епітелію за мірою близькості між групами хворих на ПШ та РШ (мЇ3(Х-Y)=0,729) вказують на їх подібність і достовірно відрізняються від показників групи хворих на ХАГ щодо групи хворих на ПШ (мЇ3(Y- Z)=0,686) або ХАГ щодо групи хворих на РШ (мЇ3(Х-Z)=0,693).

Бактеріальна контамінація слизової оболонки шлунка при поліпозній хворобі в етіологічно значущих концентраціях ентеробактеріями у 77,2%, стафілококами у 27,7%, грибами роду Candida у 10,8%, кишковою паличкою у 66,9% випадків, а також бактеріями родів Proteus і Pseudomonas дозволяє вважати умовно-патогенну мікрофлору додатковим фактором, що сприяє розвитку захворювання. Кількісні показники наявності такої мікрофлори при ПШ, що подібні до мікробного вмісту при РШ, у значній мірі відрізняються від виразкової хвороби або гастриту, а наявність Н. Pylori, який в 91,8% випадків асоційований з поліпами шлунка та значним ступенем активності запалення слизової оболонки органа у 88,1%, дозволяє вважати Н. pylori етіопатогенетичним фактором захворювання.

В ендоскопічній діагностиці поліпозної хвороби шлунка за умов неможливості виконання ендосонографічного дослідження у хворих на АДП ІІ-ІV типу за Т. Jamada необхідно виконувати щипкову біопсію в ділянці радіусом до 2 см від основи новоутворення.

Ендоскопічна поліпектомія з попереднім затягуванням накладеної діатермічної петлі на ніжці або основі поліпа шлунка діаметром понад 2 см на термін від 5 до 10 хв. достовірно (р<0,05) підвищує ефективність профілактики потенційних кровотеч під час електроексцизії.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Скрінінг передракових змін і раку шлунка : методичні рекомендації / [Захараш М.П. Парій В.Д., Яковенко В.О та ін.] - Київ - 2009. -32 с.

Інфекційно - асоційована патологія слизової оболонки у хворих на поліпи шлунка / К.В. Баранніков, К.О. Галахін, І.П. Білько, А.В. Тофан // Профілактична медицина. - 2008. - № 4. - С. 42-45. (Особистий внесок здобувача: проведено планування схеми дослідження, самостійно проведено статистичну обробку та узагальнення отриманих даних, підготовлено статтю до друку).

Баранніков К.В. Поліпи шлунка - ендоскопічні та морфологічні аспекти діагностики та прогнозу хвороби. / К.В. Баранніков, К.О. Галахін, А.В. Тофан // Світ медицини та біології. - 2008 . - № 4. - ч. 1. - С. 68-71. (Особистий внесок здобувача: проведено планування методології дослідження, здійснено забір біопсійного матеріалу, самостійно проведено статистичну обробку та узагальнення отриманих даних, підготовлено статтю до друку).

Галахін К.О. Морфологическая семиотика преканцероза желудка / К.О. Галахін...