Главная Коллекция "Revolution" Медицина Гігієнічні аспекти формування захворювань щитоподібної залози в Кримському регіоні, їх профілактика і лікування

Гігієнічні аспекти формування захворювань щитоподібної залози в Кримському регіоні, їх профілактика і лікування

Вплив сучасних пестицидів (купроксату) на ферментні системи організму. Причини, що сприяють виникненню зобної патології. Епідеміологічний аналіз частоти і характеру патології щитоподібної залози у мешканців Криму. Методи дренування післяопераційної рани.

Рубрика	Медицина
Вид	автореферат
Язык	украинский
Дата добавления	14.07.2015
Размер файла	1,6 M

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДУ «Інститут гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзєєва АМН України»

ГІГІЄНІЧНІ АСПЕКТИ ФОРМУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ В КРИМСЬКОМУ РЕГІОНІ, ЇХ ПРОФІЛАКТИКА І ЛІКУВАННЯ

14.02.01 - гігієна та професійна патологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Безруков Олег Пилипович

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Корзун Віталій Наумович, ДУ «Інститут гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзєєва АМН України», завідувач лабораторії спеціальних харчових продуктів та епідеміології харчування;

доктор медичних наук, професор Козярін Іван Петрович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри гігієни харчування і гігієни дітей та підлітків;

доктор медичних наук, професор Федоренко Віра Іларіонівна, Львівський Національний медичний університет ім. Данила Галицького, завідувач кафедри гігієни;

доктор медичних наук Гульчій Микола Васильович, головний лікар міського клінічного ендокринологічного центру м. Києва.

Захист дисертації відбудеться «_29_»__жовтня_2010 р. о _10.00_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26 604.01 при ДУ «Інститут гігієни та медичної екології ім. О.М.Марзєєва АМН України» за адресою: 02660, м.Київ, вул. Попудренка, 50

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут гігієни та медичної екології ім. О.М.Марзєєва АМН України» (м.Київ, вул.Попудренка, 50).

Автореферат розісланий «_28»вересня___2010 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, д. б. н О.М. Литвиченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Одним із найважливіших завдань профілактичної екологічної медицини є дослідження причин і патогенетично обґрунтоване попередження хвороб, викликаних впливом як оточуючого середовища, так і його ендемізмів. Ендемічні хвороби постійно виникають у ряді географічних районів і представляють серйозну проблему охорони здоровя, яка в останній час змінюється, наростає (Терпугова О.В., Аметов А.С., 1997; Григор`єва М.О., 2000; Боднар П.М., 2001; Велданова М.В., 2001; Балаболкін И.И., 2005; Deckers C., Delange F., 1980).

Зоб у Криму - типовий приклад зобної ендемії. В першу чергу, це повязано з нестачею йоду в середовищі мешкання. Джерелом йоду є моря та океани, звідки він надходить у повітря, а потім з атмосферними осадами в ґрунт і ґрунтові води. Важливим джерелом йоду можуть бути глибоко лежачі водні пласти, які залишилися після давніх морів. Незважаючи на те, що Крим оточений морем, півострів відноситься до зони йодної недостатності, причиною якої є специфіка геологічного, гідрологічного і мікрокліматичного положення півострова. Вміст йоду в питних водах Криму коливається від 0 до 10 мг/л. Очевидно, що низький вміст йоду в прісних водах, відсутність повноцінних річок і використання артезіанських свердловин передбачає наявність йодної недостатності в Криму (Альбова Е.В., 1963; Єна В.Г., 1966; Альбов С.В., 1991; Барановський В.А. та ін., 1991; Колесникова Ю.Г., 1996; Тимченко А.М., 2002).

Чинниками, що зумовлюють виникнення цієї патології, крім йодної недостатності, є антропогенний вплив на оточуюче середовище. На перше місце тут виступає техногенне забруднення: компоненти промислових відходів, добрива, пестициди, обєднані в єдине поняття: техногенні полютанти (Терпугова О.В. та ін., 1997; Ковальський Ю.Г., 1999; Матарова Н.И. та ін., 2000; Велданова М.В., 2001; Gaitan E., 1986 - 1994). Певне місце в процесі зобоутворення займають харчові струмогени, незбалансоване харчування з дефіцитом білків, а також хронічні інтоксикації, куди, в першу чергу, відноситься тютюнопаління (Боднар П.М., 2001; Пастухова В.А., 2003; Корзун В.Н. та ін., 2004; Балаболкін М.И., 2005).

Кримський півострів є типовим прикладом поєднання вищеперелічених чинників, що стимулюють зобну патологію (Лебедев Т.С., 1969; Лущик А.В. та ін., 1981; Лебединсий В.И., 1982). За останні 20 років на півострові погіршилась екологічна ситуація, що повязано, в першу чергу, з різко збільшеним автомобільним парком. Значну екологічну небезпеку несуть підприємства хімічної промисловості, розташовані на півночі півострова. Непланомірне використання прибережної зони зменшує рекреаційні можливості півострова. Все це сприяє збільшенню захворювань щитоподібної залози (ЩЗ).

Інтенсивне використання компонентів Кримської природи привело до погіршення ґрунтового покриву, накопиченню значних обсягів побутових і промислових відходів, забрудненню атмосферного повітря. Особливо це актуально в прибережних районах, де накопичення ксенобіотиків призводить до звязування йоду сторонніми речовинами, роблячи його незасвоюваним для живого організму. Наслідком є різке збільшення захворювань ЩЗ (Шибанов С.Э., 2000; Фесенко В.П. та ін., 2004).

У ході багаторічних спостережень було звернено увагу на незвичне збільшення частоти ураження ЩЗ у мешканців приморських міст, а також передгірних і гірських районах Криму. Крім того, відмічений швидкий ріст захворюваності ЩЗ у мешканців міст, які мають великий автомобільний парк, а також у жителів сільських районів, котрі займаються інтенсивним сільським господарством. Однак проведення цілеспрямованих профілактичних заходів було обмежено відсутністю сучасної карти, яка відображала б поширеність йоду в ґрунтах, що склався в післячорнобильський час (Барановський В.А., 1993). До теперішнього часу не проведена гігієнічна оцінка частоти і характеру патології щитоподібної залози у мешканців Криму.

За останні роки відмічені зміни структури захворюваності ЩЗ. Відмічається ріст аутоімунних процесів і злоякісних новоутворень ЩЗ. Особливе місце займають вузлові зоби і мікрокарциноми, які вимагають поглибленого дослідження та певної доктрини лікування (Ванушко В.Э. та ін., 2005; Эпштейн Э., Матящук С., 2005; Акатова Е.А. та ін., 2006), оскільки до теперішнього часу немає єдиної думки щодо тактики ведення хворих з даною патологією.

Зміни функції ЩЗ супроводжуються порушенням окремих показників загального білка і білкових фракцій, змінами активності деяких окислювально-відновних ферментів, зокрема пероксидази крові (Слободін В.Б., 1966; Владимиров Ю.В., Арчаков А.И., 1972; Дубініна Е.Е. та ін., 1996; Onat Ayhan en al., 2003). Однак, літературні джерела дають відповіді не на всі питання, повязані з порушенням процесів перекісного окислення. Це диктує необхідність вивчення змін окислювально-відновних процесів, які спостерігаються при патології ЩЗ, що може стати важливою ланкою лікування даного контингенту хворих.

У теперішній час продовжують існувати відмінності в поглядах щодо питань профілактики і лікування різних патологій ЩЗ (Барсуков А.Н., 2003; Дедов И.И. та ін., 2003; Селівьорстова О.В., 2003; Корзун В.Н., 2005; Фадєєв В.В. та співавт., 2005; Большова О.В., 2006; Коміссаренко И.В. та ін., 2006). Незважаючи на наближення поглядів різних шкіл, що намітилися, ще залишаються відмінності у тактиці оперативного лікування як вузлових зобів, так і раку ЩЗ (Арістархов В.Г., 2003; Ларін О.С, 2006; ЧеренькомС.М., 2009). Цілий ряд питань, повязаних як з оперативним лікуванням окремих нозологічних форм, веденням передопераційного періоду і післяопераційним лікуванням хворих, залишаються дискутабельними.

Продовжуються дискусії щодо методів профілактики мікроелементозів (Корзун В.Н. та ін., 2004; Федоренко В.И., Кіцула Л.М., 2004; Дедов И.И. та ін., 2006). Все це диктує необхідність пошуку препаратів для повноцінного відновлення балансу мікроелементів.

Звязок роботи з науковими планами, темами, програмами. Вибрані направлення досліджень є фрагментом дослідної роботи кафедри хірургії №2 ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського». Державний реєстраційний № 0108U002089 «Актуальні питання хірургічних захворювань та особливості епідеміології, діагностики та лікування в Кримському регіоні».

Робота є фрагментом ДУ «Інститут гігієни та медичної екології ім.О.М. Марзєєва АМН України», шифр АНМ 17.09. Термін виконання 2009-2011 роки «Вивчити закономірності розповсюдження йоддефіцитних захворювань у населення України в залежності від різних струмогених чинників».

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є запобігання розповсюдженості захворювань ЩЗ, спричинених різними екологічними чинниками, та оптимізація їх профілактики і лікування.

Мети досягнуто шляхом вирішення наступних завдань:

1. Виявити причини йодної недостатності в Криму зі складанням карти вмісту йоду в ґрунтах, у питних водах;

2. Виявити причини, що сприяють виникненню зобної патології із складенням карт вмісту мікроелементів у прісних підземних водах. Вивчити можливість участі окремих хімічних елементів (йод, марганець, мідь, свинець, ртуть, цинк) у виникненні порушень функції ЩЗ;

3. Провести аналіз поширеності йоддефіцитних захворювань з розробкою карт захворюваності;

4. Провести епідеміологічний аналіз частоти і характеру патології ЩЗ у мешканців Криму;

5. Дослідити в експерименті вплив сучасних пестицидів на ферментні системи організму;

6. Вивчити біохімічні зрушення у хворих із зобною патологією.; зясувати особливості динаміки інтенсивності окислювальних процесів і активності деяких компонентів антиоксидантної системи при захворюваннях ЩЗ і впливу на її характер хірургічного лікування;

7. Розробити нові заходи профілактики йоддефіциту;

8. Оптимізувати хірургічну тактику при операціях на ЩЗ та розробити оптимальний режим ведення хворих у післяопераційному періоді з метою профілактики рецидивів;

9. На підставі одержаних результатів розробити рекомендації щодо зниження впливу антропогенних і природних чинників місця проживання на розповсюдження патології ЩЗ.

Обєкт дослідження: екологічні чинники патології ЩЗ.

Предмет дослідження: гігієнічна оцінка етіології і патогенезу, оптимізація профілактики і лікування захворювань ЩЗ в Криму.

Матеріали і методи дослідження: В основу дисертаційних досліджень покладені наступні матеріали: інформаційні дані Кримської комплексної експедиції КП «Південьгеоекоцентр», Кримської республіканської СЕС, науково-дослідні звіти і дані МОЗ АРК, Кримського онкодиспансера, 7-ї міської клінічної лікарні, науково-дослідні звіти «Еколого-економічне забезпечення схеми планування Автономної Республіки Крим», препарати крові піддослідних тварин, а також пацієнтів із захворюваннями щитоподібної залози. Для інтерпретації представлених матеріалів використані наступні методи дослідження: клінічні (розпитування, пальпація, фізикальне обстеження хворих), геоінформаційне картографування, лабораторно-біохімічні, метод електрофорезу, патоморфологічні, математико-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів виражається в тому, що в роботі вперше:

1. Складено карту концентрацій йоду в ґрунтах Криму, яка відображає вміст йоду в теперішній час.

2. Вперше показано залежність частоти виникнення зобної патології в різних районах Криму від вмісту макро- і мікроелементів в навколишньому середовищі.

3. Вперше вивчено вплив різних хімічних елементів на розповсюдженість йоддефіцитних захворювань у Криму.

4. Вперше вивчено вплив дифенолів на ферментні системи організму.

5. Установлено інтенсифікацію процесів ліпідного обміну і зниження активності антиоксидантного захисту, їх взаємозвязок із синдромом пероксидації у хворих із захворюваннями ЩЗ.

6. Визначено нові підходи до медикаментозної профілактики мікроелементозів.

7. Сформульовано удосконалений алгоритм передопераційної підготовки і післяопераційного лікування хворих із захворюваннями ЩЗ.

8. Удосконалено підходи до дренування післяопераційної рани при операціях на ЩЗ.

Практична значимість роботи

1. У практичну роботу органів охорони здоровя впроваджені рекомендації з профілактики йоддефіциту і лікування вузлових захворювань ЩЗ (патент України від 27.04.2009 р. № 41061).

2. Визначені нові підходи до немедикаментозної профілактики йоддефіциту і мікроелементозів.

3. Визначена тактика щодо підготовки і лікування хворих із вузловими новоутвореннями щитоподібної залози і мікрокарциномами ЩЗ.

4. Вивчені біохімічні зрушення, що спостерігаються у хворих із захворюваннями ЩЗ, що відображають ступінь її дисфункції.

5. В практику органів охорони здоровя впроваджені алгоритми ведення хворих із вузлами і мікрокарциномами щитоподібної залози.

6. Конкретизований обсяг медичної допомоги в перед- і післяопераційному періоді при патології ЩЗ (патент України від 25.02.2009 р. № 39422, патент України від 25.02.2009 р. № 39423, патент України від 10.03.2009 р. № 39741).

7. Дослідження є методологічною основою для розробки заходів профілактики виникнення патології щитоподібної залози у населення в умовах йодної недостатності та антропогенного забруднення зовнішнього середовища.

8. Впровадження запропонованих рекомендацій дозволять досягти значного економічного ефекту.

9. Викладені в роботі практичні рекомендації використані в установах ендокринної хірургії. Результати досліджень впроваджені в практичну діяльність навчально-науково-лікувального комплексу ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.І.Георгієвського», лікарень м. Сімферополя, Львівської і Полтавської обласних лікарень. Ці результати включені в навчальний процес на кафедрах хірургії № 2 і гігієни ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського».

Особистий внесок здобувача. Дисертант самостійно вибрав тему і направлення дисертаційних досліджень, обґрунтував їх актуальність, провів аналіз джерел літератури з проблеми досліджень, обґрунтував доцільність залучення відповідних матеріалів, а також розробку і застосування необхідних алгоритмів і методів. Дисертантом розроблені, реалізовані і впроваджені в практику методи оптимізації обстеження, передопераційної підготовки і ведення післяопераційного періоду хворих із тиреоїдною патологією. Геоінформаційне картування, біохімічні і геліогеофізичні дослідження проведені спільно із співавторами відповідних публікацій. Автор самостійно одержав результати досліджень, провів їх аналіз та узагальнення, зробив висновки дисертаційної роботи, впровадив результати досліджень в практичну охорону здоровя.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені на: республіканській конференції «Экология регионов и здоровье населения: теория и практика» (Сімферополь, 2000); ХІХ зїзді хірургів України (Харків, 2000); конференції „Космос и биосфера” (Партеніт, 2001); VІ зїзді ендокринологів України (Київ, 2001); міжнародному симпозіумі «Биологические механизмы старения» (Харків, 2002); ХХ зїзді хірургів України (Тернопіль, 2002); міжнародній науково-практичній конференції «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Севастополь, 2004); науково-практичній конференції за міжнародною участю, присвяченій 50-річчю центру ендокринної хірургії у Львові «Актуальные вопросы эндокринной хирургии» (Львів, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 53 наукових праць, з них 27 - в науково-медичних журналах рекомендованих ВАК України, в збірниках наукових праць конференцій - 16. Видано 2 методичні рекомендації та 1 інформаційний лист. Отримано 3 свідоцтва про реєстрацію авторських прав, 4 авторських свідоцтва на винахід.

Структура роботи та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 337 сторінках машинопису, складається зі вступу, 9 глав з викладанням результатів дисертаційних досліджень обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, додатку і списку літератури, який включає 500 праць кирилицею і 125 латиницею. Текст ілюстрований 29 таблицями і 29 рисунками.

епідеміологічний щитоподібний залоза ферментний

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У вступі обґрунтована актуальність теми, визначено мету, предмет та об'єкт дослідження сформульовано наукову новизну та практичне значення роботи, наведено відомості про впровадження одержаних результатів.

У першому розділі проведено аналіз джерел літератури, який встановив, що поряд з йодом у синтезі та обміні гормонів ЩЗ приймають участь селен, залізо, мідь, цинк, кобальт; свинець, марганець, кадмій посилюють дефіцит йоду. Геологічні умови Криму є однією з причин розповсюдженості ЙДЗ, однак рівень забруднення ґрунтів, води, харчових продуктів, як і вміст йоду в них, вивчений недостатньо. Потребують удосконалення методи передопераційні підготовки, оперативного лікування та ведення хворих у післяопераційний період.

Матеріали і методи дослідження. Проблема йоддефіциту гостро стоїть і на території Криму, причиною якої є специфіка геологічного, гідрологічного і мікрокліматичного положення півострова. Визначивши йод в ґрунті у всіх районах Криму за модифікованою методикою Швейкіною Р.В. (1974) за допомогою засобів ГІС-аналізу (метод «сплайн»), побудована карта концентрацій йоду в ґрунтах Криму.

Досвід геохімічних досліджень дозволяє говорити про вплив на організм комплексу мікроелементів середовища та співвідношення між ними. З метою створення карт мікроелементів в ґрунтах і воді використані дані досліджень Кримської комплексної гідрогеологічної експедиції, Кримської республіканської СЕС, дані КП «Південьгеоекоцентр», екологічні звіти Таврійського національного університету ім. В.І. Вернадського. Для створення карти вмісту мікроелементів застосовані методи медико-географічного картографування. В роботі використані принципи геоінформаційного картографування стану здоровя населення і виявлення внутрішньо регіональної мінливості і тенденцій зміни в поширеності різних нозологій, а також медико-демографічних показників. Підставою порівняння для різних оцінних шкал вибрані середні багаторічні, середньорічні значення параметрів (Крим - адміністративно-територіальна одиниця). Виходячи з того, що показники захворюваності населення представляють собою статистичні дані, до них застосовані відповідні статистичні методи картографування. Один із них найбільш застосований - картограма.

За відомостями статистики створена геоінформаційна база даних щодо стану здоровя населення. Атрибутивна база даних повязана з картографічною базою адміністративного поділу Криму за полем кодування, побудованому з урахуванням Класифікатора обєктів адміністративно-територіального поділу України. Результатом даних розробок стали карти територіальної поширеності захворювань щитоподібної залози в Криму.

ЩЗ тонко реагує на вплив різного роду несприятливих чинників зовнішнього середовища, повязане з діяльністю людини. Результатом цих впливів може бути збільшення ЩЗ в обємі з формуванням зобу, що може супроводжуватися як підвищеною секрецією тиреоїдних гормонів, так і розвитком їх дефіциту. У звязку з цим, патологія ЩЗ людини з повним правом розглядається як маркер екологічного неблагополуччя. Особливу заклопотаність викликають пестициди, серед яких в теперішній час особливе місце займає фунгіцид купроксат. Проведені експериментальні дослідження на щурах масою 67-100 г через 14 днів після введення з їжею суспензії купроксату в концентраціях 2,5, 1,25, 0,625 мг на тварину. В кожній групі було по 20 щурів. У сироватці крові визначали показники перекісного окислення ліпідів (ПОЛ): дієнові конюгати, активні продукти тіобарбитурової кислоти, а також вміст каротиноїдів і вітаміну А.

Враховуючи, що стан ЩЗ може служити біологічним маркером стану середовища мешкання, вивчені зміни показників обміну речовин, які дозволяють оцінити рівень дисфункції органів і систем, зокрема, ендокринної. Матеріалом для дослідження служила сироватка крові пацієнтів з патологіями щитоподібної залози, які перебували на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні 7-ї міської лікарні м. Сімферополя, в тому числі з діагнозами: “аутоімунний тиреоїдит (АІТ)” - 9 осіб, “рак щитоподібної залози (РЩЗ)” - 19 осіб, “дифузний токсичний зоб (ДТЗ)” - 13 осіб, “вузловий зоб (ВЗ)” - 24 особи, та “аденома щитоподібної залози (АЩЗ)” - 15 осіб. В якості контролю використовували сироватку крові практично здорових людей (22 особи).

Для вивчення білкового складу сироватки крові застосовували метод електрофорезу. Розподіл білкових фракцій враховували за коефіцієнтом електрофоретичної рухливості (Кеф). На підставі Кеф були визначені стандартні електрофоретичні спектри (Еф- спектри), коли фракції враховували при появі полоси з даними Кеф не менше, ніж у 60% випадків.

В якості параметрів окислювальної системи вивчали рівень первинних (дієнові конюгати - ДК) і вторинних (малоновий діальдегід - МДА) продуктів перекісного окислення ліпідів, а також концентрацію окислювальних форм білка, визначали рівень модифікованих форм сироваткового альбуміну (МФСА). Ступінь активності деяких ланок антиоксидантної системи визначали за вмістом жиророзчинних антиоксидантів (каротиноїдів і вітаміну А) в сироватці крові. Для досягнення цих цілей вивчена сироватка крові практично здорових людей (10 осіб), а також хворих із захворюваннями щитоподібної залози: до операції (24 особи) і після операції (16 осіб). Для визначення модифікованих форм альбуміну був використаний метод електрофорезу на папері.

Для оцінки інтенсивності окислювальних процесів у вагітних віком 20-30 років із терміном вагітності 30-40 тижнів, з діагнозом “еутироїдний дифузний зоб” (ЕДЗ) вивчена концентрація окислювальних форм білка (ОФБ) в сироватці крові.

Для вирішення питань щодо лікування захворювань ЩЗ нами використані матеріали хірургічного і патогістологічного відділень 7-ї міської лікарні м. Сімферополя з 1995 по 2007 роки, клініки ДУ «Кримський державний медичний університет імені С.І. Георгієвського», офіційна статистика Міністерства охорони здоровя АРК з поширеності і захворюваності щитоподібної залози, в тому числі на вузловий зоб (на 100 тис. населення) і токсичний зоб за період з 1995 по 2008 рр.

Результати власних досліджень.

З застосуванням методів геохімічного визначення йоду в ґрунтах та за допомогою методів математичної статистики, реалізованих в Spatial Analyst ArcGIS з використанням емпіричної кривої Tension, побудована карта концентрацій йоду в ґрунтах Криму (мал.1). Дана модель - це дискретне зображення безперервної поверхні. Розмір пікселя відповідає 700 метрам на місцевості, фактично це крок карти.

Мал. 1. Концентрація йоду в ґрунтах

Аналіз карти показує, що найбільш високі концентрації йоду містяться на півдні Бахчисарайського району, на території Севастопольської міської ради, півночі Білогірського району - більше 9,71 мг/кг. Північна і центральна частини Криму мають концентрації йоду в ґрунті менше 2,95 мг/кг.

На підставі існуючих даних за пороговими концентраціями йоду в ґрунті за допомогою автоматичного програмного комплексу Spatial Analyst ArcGIS виконаний математичний розрахунок площі півострова, який відноситься до зони з недостатнім вмістом йоду в ґрунті (менше 5 мг/кг), що становить 65% території Криму. Тобто, виділені території, де можна прогнозувати найбільшу ймовірність виникнення захворювань на зоб - до 30 % (Джанкойський, Первомайський, Красноперекопський, Роздольненський, Сакський, Сімферопольський райони, південь Ленінського району) (мал.2).

Мал. 2. Ймовірність виникнення ендемічного зобу

Аналіз вмісту йоду в мінеральних водах, отриманих при проведенні нафтогазопошукових робіт, показав, що води Криму відрізняють нерівномірність насичення йодом, у більшості цей показник знижений. Хоча вода, отримана при глибинних буріннях, містить підвищену кількість йоду, що може служити перспективним направленням у профілактичній роботі з йоддефіцитом.

З цією метою створені карти вмісту мікроелементів у підземних прісних водах Криму. Зіставлення створених геоінформаційних карт показало, що в першу чергу в водозаборах всіх регіонів Криму відмічається підвищений вміст цілого ряду мінералів. В першу чергу, це кальцій, який порушує біогеохімію йоду (мал.3).

У водах Сакського і Первомайського районів підвищений фтор і бром. Північно-західна частина півострова відрізняється підвищеною концентрацією хрому. У більшості міст і районів відмічено підвищення у воді ртуті і міді. Перевищення ГДК по марганцю відмічено у водах Сімферопольського і Бахчисарайського районів. У той же час у воді більшості районів Криму знижений вміст цинку.

Мал. 3. Вміст кальцію у підземних водах

Проведені дослідження з визначення впливу мікроелементів у навколишньому середовищі на захворюваність ЩЗ. Як видно із результатів кореляційного аналізу, нестача йоду більш специфічна для ініціації вузлового зобу (R - 0,47, р=0,027). Підвищений вміст кальцію(R + 0,47,р=0,026), очевидно, є менш специфічним чинником, який впливає на весь комплекс захворювань ендокринної системи. В той же час середні величини кореляції можуть свідчити про те, що окрім йоду і кальцію на захворюваність щитоподібної залози впливають й інші причини, що характерно для захворювань мультифакторного генезу.

Дослідження мікроелементів у харчових продуктах дозволяє стверджувати, що вони не зіграли суттєвої ролі у виникненні ендемії в Криму. Так, концентрація міді перевищує порогову лише у в 1999 р. в консервах (7 проб з 196 досліджуваних) і в хлібобулочних виробах (2 проби з 377 досліджуваних), а в 2000 р. збільшення міді знову відмічено лише в консервах (0,2% проб). Перевищення ГДК свинцю відмічено в 2003 р. в овочевих консервах і 2006 р. в грибах, збільшення цинку виявлено в 2003 р. в консервах (у 0,2% проб). Ці дослідження показали, що кількість досліджуваних металів у харчових продуктах лише в одиничних випадках можуть перевищувати ГДК.

У виникненні патології ЩЗ більш суттєвим є антропогенний вплив на оточуюче середовище. На перше місце тут виступає техногенне забруднення. Викиди в атмосферу забруднюючих речовин є одним із основних чинників, що негативно впливають на екологічне середовище Кримського півострову. Так, починаючи з 1996 р. по 2009 р., спостерігається позитивна динаміка збільшення викидів в атмосферу (за виключенням деяких років падіння обємів викидів). На сучасному етапі розвитку економіки АРК велику частку викидів складають викиди від автотранспорту. Так, за період 1998-2008 рр. частка забруднення від автотранспорту в середньому становить 72,3%. Недостатньо ефективні атмосфероохоронні технології, старе та зношене обладнання при оживленні економічної конюнктури можуть призвести до значного зростання рівня забруднення атмосфери. Продовжується накопичення рудних металів і пестицидах, у достатньо великій кількості проб ґрунтів спостерігається перевищення гранично допустимих концентрацій міді, цинку, пестицидів. Так, дані щодо вмісту міді в ґрунтах Криму свідчать, що в достатньо великій кількості проб спостерігається перевищення гранично допустимих концентрацій. Аналіз перевищень гранично допустимих концентрацій по цинку і міді в ґрунтах у розрізі адміністративних регіонів Криму показує, що максимальний відсоток перевищень ГДК протягом 2002-2009 рр. спостерігається в основному в містах. Дослідження на вміст нітратів у ґрунтах населених пунктів Криму, виконані Кримською республіканською СЕС в 2007-2009 роках, показують, у багатьох пробах перевищення їх граничнодопустимих концентрацій.

Вищесказане підтверджує, що мешкання в несприятливих екологічних умовах різко підвищує небезпеку виникнення зобу. Враховуючи, що Крим є, в основному, сільськогосподарським районом, проведені дослідження щодо впливу малих доз пестицидів на ферментні системи. Підставою для цього дослідження послужило уявлення, що стійкість ксенобіотиків, які передаються по харчовим ланцюгам та акумулюють в органах і тканинах, а також схожість їх хімічної структури зі структурою деяких гормонів, роблять їх небезпечними для людини. Протягом багатьох десятиріч у захисті сільськогосподарських культур, зокрема виноградників від шкідників, переважає хімічний метод: в останній час широке застосування отримав мідьвмісний фунгіцид купроксат (345 г/кг міді сульфату) (раніше застосовувались інші препарати міді: бордоська рідина, хлорокис міді).

Останній застосовується як в овочівництві, так і для обприскування виноградників (2 рази за сезон по 5 літрів на гектар). Відомо, що площа виноградників у Криму - 60 тис. га, розташованих, в основному, на Південному Заходу і Сході Кримського півострова. Нами проведений кореляційний аналіз залежності кількості міді і цинку в ґрунті і захворюваності на вузловий зоб. Оцінений ефект впливу малих доз фунгіциду купроксат на щурів з метою вивчення реакцій відповіді захисної антиоксидантної системи крові. При цьому установлена індукція активності антиоксидантних ферментів крові щурів при додаванні в їжу фунгіциду купроксат. Виявлено, що реакція відповідь антиоксидантних ферментів пропорціональна концентрації фунгіциду. Найбільш чутливими до дії фунгіциду були каталаза, СОД і глутатіонтрансфераза: концентрація 0,626 мг/особину не викликає достовірних змін, концентрація 1,25 мг/особину стимулює активність каталази і глутатіонтрансферази, а концентрація 2,5 мг/особину - двох попередніх ферментів і СОД. Таким чином, хронічна інтоксикація фунгіцидом призводить до вираженої реакції відповіді організму з боку антиоксидантної системи.

На підставі проведених досліджень та існуючих статистичних даних щодо захворюваності на зоб визначена залежність між кількістю міді і цинку в ґрунтах та захворюваності на вузловий зоб (табл. 1).

Таблиця 1. Залежність кількості міді і цинку в ґрунті і захворюваності на вузловий зоб

Пара перемінних	Кореляційний аналіз за Спірменом
	N	R	T (N-2)	p- level
Захворювання ендокринної системи на 100 тис. і сполуки цинку	22	-0,115	-0,519	>0,05
Захворювання ендокринної системи на 100 тис. і сполуки міді	22	0,191	0,869	>0,05
Вузловий зоб на 100 тис. населення і сполуки цинку	22	0,077	0,348	>0,05
Вузловий зоб на 100 тис. населення і сполуки міді	22	0,611	3,456	=0,002

Дана таблиця показує, що за даними 22 регіонів Криму, є пряма статистично значна позитивна кореляція Спірмена захворюваності на вузловий зоб із вмістом міді (Rs=+0,611, p=0,0025).

Проведений аналіз динаміки зареєстрованих випадків захворювань ЩЗ в Криму за 1999-2009 роки показує ріст даного виду хвороб. Так, якщо в 1999 році число хворіючих складало 69,7 тис. осіб, то в 2009 році - 86,6 тис. осіб (4,41 на 100 тис. осіб), що склало більше половини всіх випадків захворювань ендокринної системи в 2009 р.

Першу позицію за числом хворих із захворюваннями ендокринної системи займає м. Сімферополь. Так, кількість хворих у м. Сімферополі в 2009 році становить 23,5% від всіх хворіючих в Криму (37,1 тис. осіб, або 10,4 тис. на 100 тис. осіб). Друге місце займають Сімферопольський (16,5 тис. осіб або 10,4%, 10,6 тис. на 100 тис. осіб) і Бахчисарайський райони (12,8 тис. осіб або 8,1%, 14,2 тис. на 100 тис. осіб), третє і четверте - м. Євпаторія (9,5 тис. осіб, 6,1 тис. на 100 тис. осіб) і м. Феодосія (8,9 тис. осіб, 8,4 тис. на 100 тис. осіб). Високий рівень захворювань також залишається у Джанкойському районі (7,9 тис. хворіючих, 7,0 тис. на 100 тис. осіб) і м. Ялта (7,3 тис. хворіючих, 5,4 тис. на 100 тис. осіб). При цьому в останні роки м. Армянськ, Сімферопольський і Сакський райони лідирують за кількістю вперше захворівших на 100 тис. населення. Так, в 2009 році в м. Армянськ вперше діагноз захворювання ендокринної системи був установлений у 2 тис. осіб на 100 тис. населення (в 2008 р. - 2,7 тис. осіб на 100 тис. населення), у Сімферопольському і Сакському районах у 2,1 тис. осіб (в 2008 р. - 1,8 тис. і 2,2 тис. осіб на 100 тис. населення відповідно) (мал.4).

Особливу увагу слід звернути на ріст хворих вузловим зобом. По даному виду захворювань упродовж 1999-2009 років спостерігається поступовий ріст кількості хворіючих і в 2009 році кількість хворіючих збільшилась на 35,6 % і досягла 6898 осіб. Максимальна захворюваність у 2009 році (рис. 4) приходиться на Чорноморський (65,8 осіб на 100 тис. мешканців) і Роздольненський райони (61,0 осіб на 100 тис. мешканців), м. Феодосія (60,3 осіб на 100 тис. мешканців ). При цьому виразно визначається, що ріст числа захворювань на вузловий зоб відмічається в містах і в прибережній зоні (мал.5).

Мал. 4. Структура захворювань ендокринної системи в 2009 р.

Інтерес до цієї патології зумовлений різким збільшенням хворих на рак щитоподібної залози. Упродовж 1995-2007 років відмічається стійка тенденція росту кількості хворих із онкопатологією щитоподібної залози. Так, до 2007 року вона зросла, по відношенню до 1999 року, майже вдвічі, склавши 10,3% серед оперованих. В першу чергу реєструється ріст мікрокарцином і папілярно-фолікулярного раку.

За кількістю вперше зареєстрованих випадків захворювань у 2007 році перше місце займає Сімферополь - 6,2 випадків на 100 тис. мешканців, далі Алушта - 5,9 випадків на 100 тис. мешканців, м. Ялта - 5,8 випадків на 100 тис. мешканців, Роздольненський район - 5,7 випадків на 100 тис. мешканців і м. Армянськ - 3,9 випадків на 100 тис. мешканців.

Мал. 5. Територіальна поширеність хворих з вузловим зобом

Вивчені біохімічні показники крові хворих із захворюваннями ЩЗ що має певне практичне значення в діагностиці цієї патології, а також у практиці спостереження за хворими в процесі їх лікування з метою застосування раціональних методів консервативного лікування та оцінки працездатності. Дослідження білкового складу сироватки крові у хворих з патологією щитоподібної залози дозволили виявити специфічні особливості електрофоретичних спектрів, які проявляються як у варіації числа білкових фракцій, так і у величині їх електрофоретичної рухливості. Загальна кількість фракцій у спектрах коливається від 13 до 30, при цьому в еф- спектрах здорових людей відмічено 23 білкові фракції, в той час як при захворюваннях ЩЗ відмічається або збільшення ( 25 і 27 при аутоімунному тиреоидиті і вузловом зобі відповідно), або зниження загального числа фракцій (21 - при токсичному зобі і по 19 білкових компонентів в еф- спектрах при аденомі і раку ЩЗ).

У ході роботи при дослідженні сироватки крові людей із тиреопатологіями визначались модифіковані форми сироваткового альбуміну (СА): рівень модифікованих форм СА у хворих із тиреопаологією (21,82 4,71) достовірно вище, ніж у групи практично здорових людей. Проведення лікування - операція викликає суттєве зниження рівня модифікованих форм СА на 45% (11,83 1,20), але залишається все ж достовірно вище, ніж у групи практично здорових людей (5,55 0,26).

У ході клінічного спостереження вивчена динаміка показників перекисного окислення білків і концентрації модифікованого альбуміну. В сироватці крові пацієнтів із ЗЩЗ рівень окислювальних форм білка, зареєстрованих при довжині хвиль 356 нм, 370 нм і 430 нм, статистично достовірно (р< 0,05) підвищений відносно величин показника в контрольній групі (на 80,06%, 80,43 % і 65,33 % відповідно).

При вивченні показників перекисного окислення ліпідів у сироватці крові хворих із ЗЩЗ відмічено, що рівень дієнових конюгатів у гексановому екстракті сироватки крові хворих із ЗЩЗ зростає на 179,33 % порівняно з концентрацією в контрольній групі, і не зазнає статистично достовірних змін після операції. Вміст малонового діальдегіду при розвитку тиреопатології перевищує контрольний рівень на 42,14 %. Після проведення хірургічного лікування спостерігається достовірне зрушення в бік падіння концентрації показника (на 20,61 %), однак рівень показника залишається значно завищеним відносно вмісту МДА у здорових донорів ( на 29,65 %).

Вивчення процесів окислення білкових структур при вагітності показало, що розвиток гестаційного процесу в організмі жінки супроводжується зменшенням інтенсивності процесів окислення білкових структур. Захворювання на ендемічний зоб у виборці невагітних жінок повязано з достовірним збільшенням рівня модифікованих форм білка у сироватці крові: при довжині хвилі 356 нм і 370 нм - на 29% і 24,1% відповідно. А найбільш чітко ця тенденція проявляється у відношенні альдегідо - і кетонопохідних 2,4-динітрофенілгідразонів основного характеру (при 430 нм концентрація цих сполук зростає на 31,9%, а при 530 нм - на 47,3% порівняно з контрольним рівнем).

Метаболічні зміни при природному старінні організму можуть бути однією з причин ендокринної патології. При тиреопатології у хворих до 50 років спостерігається тенденція до зниження концентрації загальних ліпідів, яка не має статистичної достовірності. У досліджуваних у віці після 50 років спостерігається достовірне (майже в 2,5 рази) зниження вмісту загальних ліпідів. Виявлено, що у хворих із ЗЩЗ стирається вікова динаміка, характерна для контрольної групи: рівень загальних ліпідів до- і після 50 років статистично не відрізняється.

Враховуючи, що мікроелементози є основою виникнення тиреоїдної патології, нами використаний комплексний підхід для вирішення питання щодо поповнення мікроелементів у продуктах харчування. В основу покладено застосування препарату морської водорості цистозиру «Барба-йод».

В рамках даної роботи «Барба-йод» застосований у лікуванні хворих на вузловий зоб. При цьому враховувався розмір вузла (на більше 2-х см) і відсутність атипії, яка виявляється за допомогою ТАПБ. Хворим пропонувалось лікування за схемою:

1. Барба-йод по 2 табл. вранці впродовж 6 місяців.

2. Настій трави перстач білий (пятипал, лапчатка біла). Настій готувався наступним чином: 1,5 столових ложки трави заливалися 1 склянкою окропу і настоювалися ніч у порцеляному чайнику. Перші три дні хворий приймав настій по 1 столовій ложці 3 рази на день для виключення алергічних реакцій. Потім відвар призначався по 1/3 склянки 3 рази на день упродовж 4-х місяців.

Через 6 місяців за допомогою методів медичної статистики оцінений результат лікування (табл.2). Позитивний ефект підтверджувався високим рівнем статистичної значимості при визначенні статистичного критерію кутового перетворення Фішера, а також негативним показником ризику при застосуванні даного препарату.

Таблиця 2. Показники стану хворих із захворюваннями щитоподібної залози через шість місяців лікування

	1 група (з барба-йодом)	2 група (без барба-йоду)	Статистична значимість відмінностей в частках пацієнтів при лікуванні з барба-йодом і без барба-йоду (за критерієм «кутове перетворення Фішера»)
Всього хворих	42	54
Покращення стану	37 із 42 88,1%	33 із 54 61,1%	?*=3,12 p<10-4 RR=4,71 (4,01-5,41)
Повне зникнення вузла за даними УЗД	19 із 42 45,2%	14 із 54 25,9%	?*=1,98 p=0,024 RR=2,363 (1,55-3,18)
Зменшення вузла	14 із 42 33,3%	14 із 54 25,9%	?*=0,79 p>0,1 (не значимо) RR=1,43 (0,57-2,29)
Збереження колишніх розмірів вузла	9 із 42 21,4%	26 із 54 48,1%	?*= -2,77 p=0,002 Ефект зворотний

Важливою ланкою профілактики росту захворюваності є своєчасне оперативне лікування даної категорії хворих.

Розглядаючи передопераційну підготовку при операціях на ЩЗ, констатовано, що передопераційна підготовка хворих із еутиреоїдним перебігом захворювання не відрізняється від підготовки до звичайної операції. В той же час хворі із тиреотоксикозом потребують тривалого спеціального лікування. Нами розроблена і застосовується в практиці схема підготовки даного контингенту хворих до операції.

Тривалість курсу передопераційної підготовки не менше 20 днів. Ми вважаємо, що передопераційну підготовку можна вважати достатньою, якщо значно послаблено або усунено психомоторне збудження, пройшло відчуття страху перед операцією, покращився сон, хворі прибавили у вазі. Пульс не повинен перевищувати 80-84 ударів в 1 хвилину. Явища серцево-судинної, печінкової і наднирникової недостатності повинні бути ліквідовані або значно зменшені. Запропонована методика відрізняється від запропонованих раніше тим, що при включенні в передопераційну підготовку імуномодуляторів і сорбційних препаратів швидше досягається нормалізація порушень імунітету та виведення з організму продуктів метаболізму.

При вивченні вузлових зобів особливу увагу було направлено на передопераційне обстеження даного контингенту хворих. Розроблений алгоритм пальпації щитоподібної залози, який застосовується при вузлових зобах (табл. 3). Зроблено наголос на триетапне гістологічне дослідження вузлів: ТАПБ до операції, екстрене гістологічне дослідження під час операції та остаточне дослідження видаленого матеріалу в ранній післяопераційний період.

Враховуючи, що певною проблемою є тактика при мікрокарциномах ЩЗ, нами розроблений алгоритм (табл. 4) спостереження хворих із мікрокарциномами щитоподібної залози. Так, якщо ознаки злоякісного росту виявляються при ТАПБ, препарати цих ЩЗ піддаються ретельному гістологічному дослідженню під час операції. При підтвердженні раку хворим виконується тиреоїдектомія з ревізією шляхів лімфовідтоку. Подібна тактика необхідна і при виявленні мікрокарциноми під час операції при проведенні експрес-біопсії.

При виявленні мікрокарциноми при остаточному гістологічному дослідженні тактика двояка. Якщо інвазивний ріст відсутній і хворому була виконана гемітиреоїдектомія, за таким хворим встановлюється спостереження: кожні 3 місяці він оглядається лікарем, через 6 місяців виконується УЗД ЩЗ і, по показанням, ТАПБ. У випадку інвазії мікрокарциноми, виявленої при післяопераційному дослідженні видаленого препарату, хворий оперується повторно - обовязкова тиреоїдектомія.

У процесі роботи розроблені чітко окреслені показання до оперативного лікування хворих із вузловим зобом:

1. Рак ЩЗ.

2. Наявність аденоми ЩЗ будь-якого морфологічного типу. Фолікулярна аденома ЩЗ (при цитологічному дослідженні неможливо від диференціювати фолікулярну аденому від високо диференційованої фолікулярної аденокарциноми).

3. Хворі з вузлом більше 2 см у діаметрі.

4. Хворі з вузловим зобом, що мають негативну динаміку за період консервативного лікування.

5. Хворі з ознаками аденоматозу у вузол або дисплазії 3-го ступеня.

Таблиця 3. Пальпація щитоподібної залози

ЗБІЛЬШЕННЯ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ	ДИФУЗНЕ	ТИРЕОТОКСИКОЗ, ЕНДЕМІЧНИЙ ЗОБ	МОЖЛИВИЙ ДІАГНОЗ	*ВЕРИФІКАЦІЯ ВУЗЛА*	*ВСЯ* *ЧАСТКА* *ПЕРЕШИЙОК* *ПОЛЮС*
	У ВИГЛЯДІ ВУЗЛА	КІСТА АДЕНОМА, АІТ, РАК
					*РОЗМІРИ* *У САНТИМЕТРАХ*
	БАГАТО УЗЛІВ
					*ЗМІЩУВАННЯ*
	ДИФУЗНО- ВУЗЛОВЕ
РОЗТАШУВАННЯ *ПО ВІДНОШЕННЮ* *ДО КЛЮЧИЦІ* (ЙДЕ ЗА КЛЮЧИЦЮ)
*ХАРАКТЕР* *ПОВЕРХНІ*
ОКРУГЛА ГЛАДКА

КОНСИСТЕНЦІЯ

ЗАЛОЗИ

1.РАЗМЯШЕННЯ ЗАЛОЗИ ПРИ ТИРЕОІДИТІ ДОБРОЯКІСНИЙ РІСТ

ЩІЛЬНА

НЕРІВНА

2. МЯКА

3. ЩІЛЬНА

4. ДЕРЕВ'ЯНИСТОЇ ЩІЛЬНОСТІ ЗЛОЯКІСНИЙ

РІСТ

ШВИДКІСТЬ

РОСТУ ВУЗЛІВ

ПОВІЛЬНИЙ

ШВИДКИЙ - ТИЖНІ, МІСЯЦІ

*БОЛЮЧІСТЬ*

Є НЕМАЄ

(АІТ) (ДОБРОЯКІСНИЙ АБО ЗЛОЯКІСНИЙ РІСТ)

Таблиця 4. Протокол (алгоритм) лікування і спостереження за хворими з мікрокарциномами щитоподібної залози

Мікрокарцинома щитоподібної залози, виявлена при…

ТАПБ на амбулаторному етапі

Експрес-біопсії

під час операції

Остаточним

Гістологічним

дослідженням

тиреоїдектомія

Наявність інвазії

(після

гемітиреоїдектомії)

Без інвазії

-Спостереження хірурга з оглядом 1 раз в 3 місяці;

- УЗД 1 раз в 6 міс;

- ТАПБ при підозрі на вузлоутворення

Поява нових вузлів після гемітиреоїдектомії

6. При багатовузловому токсичному зобі.

7. За наявності великих кіст (більше 3 см), які мають фіброзну капсулу і стабільно накопичують рідину після двократної аспірації.

8. Хворі із загрудиним зобом.

Мінімальною операцією при патології ЩЗ є екстрафасціальна гемітиреоїдектомія з обовязковою візуалізацією зворотних нервів і паращитоподібних залоз. При ураженні двох часток обовязкова екстрафасціальна тиреоїдектомія, а за наявності раку ЩЗ з інвазією претрахеальних лімфовузлів - дисекції шиї з лімфадектомією.

У процесі роботи розроблена і застосована в практиці методика дренування післяопераційної рани, яка сприяє більш повноцінній евакуації ранового вмісту та виключенню кровотечі в рану при постановці дренажу.

Після операції на ЩЗ хворому в обовязковому порядку проводиться замісна терапія з одночасною компенсацією йодного дефіциту. В останньому випадку переважне застосування препарату «Барда-йод».

У процесі роботи нами відмічена необхідність інтенсифікації післяопераційного періоду, ліквідації набрякло-больового синдрому, що поглиблює післяопераційний період у хворих після операцій на щитоподібній залозі. З цією метою використаний препарат «Розчин L-лізину есцинат 0,1% для інєкцій» виробництва «Галичфарм». Препарат вводився щоденно шляхом внутрішньовенних інєкцій по 1 ампулі (5 мл) протягом 5 днів. Результати застосування препарату L-лізину есцинату 0,1% розчину показали, що в післяопераційному періоді у даних хворих больовий синдром був виражений значно менше, ніж без застосування даного препарату, набряк післяопераційної рани був відсутній або ж проявлявся незначно. Лімфорея при застосуванні 0,1% L-лізину есцинату спостерігалась значно рідше. Застосування препарату у випадках вже наявного набряку або вираженої лімфореї призводило до швидкого купірування цих ускладнень. Після зняття швів у даних хворих відмічений більш ніжний рубець без набряклих інфільтрованих країв. При застосуванні препарату хворі значно рідше скаржились на біль в рані і при ковтанні, були більш активні, ніж хворі, які не отримували даний препарат (табл. 5).

Ці висновки підтверджуються високим рівнем значимості при застосуванні критерія кутового перетворення Фішера, де рівень статистичної значимості дуже великий, а також негативним показником ризику при застосуванні даного препарату.

Невідємним компонентом післяопераційного ведення хворих після операцій на ЩЗ є лікувальна фізкультура. Розроблений комплекс заходів впроваджений у клініці в практику післяопераційного ведення хворих після всіх операцій на щитоподібній залозі.

Лікувальна фізкультура, застосовуючись у комплексному післяопераційному лікуванні хворих після операції на щитоподібній залозі, підвищує ефективність лікувальних заходів, скорочує післяопераційний період, забезпечує підтримку всіх систем організму. Комплексне застосування ЛФК, попереджуючи загальне ослаблення організму, сприяє попередженню післяопераційних ускладнень.

Таблиця 5. Оцінка застосування 0,1% розчину L-лізину есцинату у післяопераційний період

Діагноз	Лікування: 1 - без застосування L-лізину есцинату; 2 - із застосуванням L-лізину есцинату	Несприятливі стани
		Лімфорея	Набряклий синдром
			Стат. знач. відмінностей в частках пацієнтів (див. прим.)		Стат. знач. відмінностей в частках пацієнтів (див. прим.)
Токсичний зоб	1	16 пацієнтів	10 із 16 62,5%	?*=2,26 p=0,012 RR=5,83 (4,53-7,17)	8 із 16 50%	?*=2,59 p=0,004 RR=9,00 (7,36-10,64)
	2	18 пацієнтів	4 із 18 22,2%		2 из 18 11,1%
Багатовузловий зоб	1	42 пацієнти	18 із 42 42,9%	?*=5,13 p<10-4 RR=20,25 (18,73-21,77)	14 із 42 33,3%	?*=4,17 P<10-4 RR=13,50 (11,96-15,04)
	2	56 пацієнтів	2 із 56 3,6%		2 из 56 3,6%
Рак ЩЗ	1	4 пацієнти	3 із 4 75%	RR=3,00 (0,53-5,47)	2 из 4 50%	Недостатньо даних
	2	4 пацієнти	2 із 4 50%		0 из 4 0%

Інтенсифікація післяопераційного періоду у хворих після операції на ЩЗ включає:

1. Адекватну передопераційну підготовку з повною ліквідацією явищ тиреотоксикозу і нормалізації показників серцево-судинної, дихальної, видільної систем, гомеостазу.

2. Щадячи оперативні втручання з естрафасціальною гемі- або тиреоїдектомій.

3. Правильне дренування післяопераційної рани, що забезпечує адекватний відтік ранового відокремлення в ранній післяопераційний період.

4. Обовязкове призначення препаратів, які підсилюють лімфатичний дренаж в області операції (L-лізину-есцинат).

5. Застосування комплексу лікувальної фізкультури в ранній післяопераційний період.

Вказаний комплексний підхід забезпечує ранній підйом хворих, зменшення тривалості перебування хворого в стаціонарі.

При цьому тривалість ліжко-дня зменшилась 1,58 рази: з 8,33±0,23 до 5,27±0,27 діб; за критерієм t-Стюдента статистична значимість відмінностей становить р<10-6 при значенні критерію t=8,45 (кількість ступенів свободи df=196). Вартість 1 ліжко-дня в 2009 р. склала 41 грн. 70 коп. При цьому, враховуючи, що в 2009 р. тільки в клініці ДУ «Кримський державний медичний університет» прооперовано 78 осіб з вузловим зобом, економічний ефект (тільки при зменшенні тривалості ліжко-дня) склав 5138 грн. 10 коп. На підставі вищесказаного можна приблизно оцінити економічний ефект від скорочення сплати лікарняних листів. Якщо врахувати, що середня заробітна плата склала в Україні в 2009 р. 1710,33 грн. в місяць, а із 78 пацієнтів 38 осіб (48,7%) були працевлаштовані, то в певному наближенні економічний ефект від скорочення сплати лікарняних листів склав 6520 грн. 10 коп. Таким чином, приблизний сукупний економічний ефект від інтенсифікації післяопераційного лікування тільки в рамках клініки КДМУ за 2009 р. склав 11658 грн. 10 коп.

На підставі того, що в 2009 р. Криму було проведено 252 операції на ЩЗ, а в Україні в цілому - 9596 операцій, екстраполював дані нашої клініки, можна отримати попередню оцінку економічної ефективності впровадження даного методу на всій території Криму і України в цілому, які б могли скласти відповідно 37658 грн. 69 коп. і 1447383 грн. 96 коп.

Клініко-анатомічний аналіз операційно-біопсійного матеріалу дозволив виявити ряд цікавих, з нашої точки зору, особливостей у структурі і динаміці захворюваності ЩЗ населення Криму за останні 12 років. Найчастішою патологією є вузлові зоби, що проявляються як самостійно, так і на тлі аутоімунного тиреоїдиту або у формі аденом ЩЗ. Відносна стабільність цієї патології протягом ряду років дозволяє заключити, що основною етіологічною причиною їх виникнення є природні геобіохімічні чинники і, в першу чергу, нестача йоду в питній воді і харчових продуктах.

Картування патології ЩЗ показало, що ріст раку щитоподібної залози простежується в південно-східних і південно-західних регіонах Криму, де є підвищення забруднення оточуючого середовища різного роду полютантами. Особливо ріст цієї патології відмічений у містах Сімферополь, Керч, Севастополь, Ялта - регіонах, які піддаються забрудненню середовища швидко зростаючим автомобільним парком.

...