Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ІМЕНІ П.Л. ШУПИКА

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.18 - офтальмологія

ЕФЕКТИВНІСТЬ МОДИФІКОВАНОГО МЕТОДУ ІМУНОСУПРЕСИВНОЇ ТЕРАПІЇ У ХВОРИХ НА РЕГМАТОГЕННЕ ВІДШАРУВАННЯ СІТКІВКИ

ЧІЧУР ДІАНА андріївна

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі офтальмології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ

Науковий керівник - доктор медичних наук, доцент Сергієнко Андрій Миколайович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, доцент кафедри офтальмології, м. Київ

Офіційні опоненти : член-кор. АМН України, доктор медичних наук, професор Жабоєдов Геннадій Дмитрович, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб, м. Київ

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Красновид Тетяна Андріївна, ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова» АМН України, завідувач відділом посттравматичної патології ока, м. Одеса

Захист відбудеться «_18_» червня 2010 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.05 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (03680, Україна, м. Київ, просп. Комарова, 3, КМКОЛ „Центр мікрохірургії ока", кафедра офтальмології НМАПО імені П.Л. Шупика МОЗ України).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий «_14_» травня 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Н.С. Лаврик

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Регматогенне відшарування сітківки (РВС) залишається складним захворюванням ока, при якому важко спрогнозувати ефективність лікування у зв'язку зі схильністю цього захворювання до рецидивів відшарування сітківки (Х.П. Тахчиди, 2004; О.О. Путієнко, 2006; В.Д. Захаров, 2009). Зокрема, це стосується двостороннього регматогенного відшарування сітківки (ДРВС), нерідко несприятливий перебіг якого призводить до втрати зорових функцій та інвалідизації, особливо серед осіб працездатного віку. Частота виникнення РВС в загальній популяції складає 10-15 випадків на 100 000 людей, а інвалідність хворих із відшаруванням сітківки становить 5-9 % серед всіх причин інвалідності по зору (D. Mitry, 2009). Тому ця патологія являє собою не тільки медичну, але й соціальну проблему.

Клінічні спостереження виявили сильну тенденцію до двостороннього ураження очей (D. Dоtrеlova et al., 1993; J. Krohn, 2000). Частота двостороннього відшарування сітківки в нормальній популяції складає 10 і 16 % - у пацієнтів з афакією (J. Krohn, 2000). Це є результатом хронічного дегенеративного процесу, що розвивається на обох очах. Так, частота виявлення ґратчастої дегенерації сітківки у хворих з РВС складає 45,7 % (D. Mitry, 2009).

Попри постійний розвиток вітреоретинальної хірургії, проблема рецидивів відшарування сітківки та його виникнення на парному оці залишається й досі не вирішеною (Х.П. Тахчиди, 2004; А.Ю. Худяков с соавт., 2009).

У патогенезі РВС одне з провідних місць належить імунним механізмам, які обумовлюють розвиток та виразність дегенеративних, запальних та проліферативних процесів в оці й тим самим значною мірою визначають особливості клінічного перебігу цього захворювання та його наслідки (А.А. Путиенко, 2002; О.С. Слепова, 2002; T. Hisatomi, 2002; F. Willermain, 2002). Порушення гематоретинальних бар'єрів (ГРБ), яке виникає при РВС, обумовлює міграцію гранулоцитів, моноцитів і лімфоцитів у паравазальний простір, де виникає запальний процес, та надходження антигенів тканин ока в центральний кровотік, що дає поштовх аутоімунному процесу (синтезу органоспецифічних аутоантитіл та появі клонів сенсибілізованих Т-лімфоцитів) (M. Zierhut, 1997; О.С. Слепова, 2006).

Незважаючи на значну зацікавленість питаннями сенсибілізації до антигенів сітчастої оболонки (Л.М. Балашова с соавт., 1995; D. Gregerson, 1998; Г.Д. Жабоєдов, 2001; А.А. Путиенко, 2002; Т.А. Красновид, 2005; О.С. Слепова с соавт., 2007; А.М. Сергієнко, 2009), конкретні механізми пошкоджуючої дії органоспецифічних аутоантитіл та їх роль у виникненні рецидиву і відшарування сітківки на парному оці залишаються недостатньо зрозумілими. Окрім того, не розроблено чітких показань для корекції виявлених порушень і патогенетично обґрунтованих схем її проведення.

Підвищення ефективності хірургічного лікування РВС може бути досягнуто за умови проведення паралельного патогенетично орієнтованого лікування, зокрема, спрямованого на попередження розвитку захворювання на парному оці та рецидивів як у пацієнтів з первинним регматогенним відшаруванням сітківки, так і у хворих із рецидивуючим перебігом захворювання.

Таким чином, вивчення клінічних особливостей перебігу регматогенного відшарування сітківки і характеру імунної відповіді в динаміці та удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів є актуальними завданнями сучасної офтальмології, оскільки результати цих досліджень дають можливість значно покращити перебіг захворювання, зменшити частоту рецидивів РВС та підвищити ефективність його лікування.

Зв'язок роботи з науковими роботами, планами, темами. Дослідження, викладене у дисертаційній роботі, є частиною науково-дослідної роботи Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика «Удосконалення методів діагностики та лікування порушень оптичної системи ока» (№ державної реєстрації 0104U002966).

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих на регматогенне відшарування сітківки, спрямованого на попередження рецидивів захворювання та його розвитку на парному оці, шляхом застосування модифікованого методу імуносупресивної терапії на основі вивчення активності аутоімунного процесу у пацієнтів із різним перебігом хвороби.

Завдання дослідження:

1. Визначити особливості клінічного перебігу двостороннього регматогенного відшарування сітківки.

2. Провести порівняльну клініко-імунологічну характеристику хворих із одностороннім, двостороннім та рецидивуючим перебігом регматогенного відшарування сітківки та оцінити ефективність їх хірургічного лікування.

3. Вивчити роль аутоімунних реакцій у розвитку та перебігу двостороннього регматогенного відшарування сітківки.

4. Розробити спосіб попередження рецидивів відшарування сітківки і його виникнення на парному оці у хворих з регматогенним відшаруванням сітківки та оцінити його ефективність.

5. Визначити прогностичні критерії можливого розвитку рецидивів відшарування сітківки та його виникнення на парному оці і розробити методику оцінки ступеню ризику у кожного пацієнта для визначення осіб підвищеного ризику цих ускладнень.

Об'єкт дослідження: регматогенне відшарування сітківки.

Предмет дослідження: особливості клінічного перебігу та характер аутоімунних реакцій у хворих на регматогенне відшарування сітківки, ефективність застосування модифікованого методу імуносупресивної терапії у хворих на регматогенне відшарування сітківки.

Методи дослідження: офтальмологічні (візометрія, тонометрія, статична й динамічна периметрія, біомікроскопія, непряма бінокулярна офтальмоскопія, біомікроскопія сітківки з асферичними лінзами, ехобіометрія, оптична когерентна томографія (ОКТ), цифрове фотографування очного дна, флюоресцентна ангіографія); імунологічні (дослідження концентрацій імуноглобулінів A, M, G, ЦІК та органоспецифічних антитіл у сироватці крові та внутрішньоочних рідинах (склистому тілі (СТ) та субретинальній рідині (СРР)); математико-статистичні методи обробки даних.

Наукова новизна одержаних результатів.

– Доповнено наукові поняття про те, що розвиток рецидивів відшарування сітківки є наслідком тривалого порушення гематоретинального бар'єру, що підтверджується присутністю Ig A, Ig M та ЦІК у склистому тілі та субретинальній рідині цих пацієнтів.

– Вперше виділено два типи клінічного перебігу двостороннього регматогенного відшарування сітківки: Й тип - сприятливий, спостерігається у 13,7 % випадків, характеризується схильністю до одночасного ураження обох очей, відсутністю вітреоретинальної тракції, низьким рівнем рецидивів та високою ефективністю екстрасклерального пломбування, яка сягає 100 %; ЙЙ тип - несприятливий, спостерігається у 86,3 % випадків, характеризується послідовним ураження очей, виразною вітреоретинальною тракцією, частим застосуванням ендовітреальної хірургії та зниженням ефективності хірургічного лікування до 57,0 %.

– Розширено наукові поняття про те, що у 80 % випадків одним із патогенетичних механізмів розвитку рецидивів відшарування сітківки та його виникнення на парному оці виступає надмірна активація аутоімунних процесів та їх підтримання. Це проявляється суттєвим (в середньому на 50-75 %) посиленням синтезу аутоантитіл до тканин ока (найбільш високі значення рівнів аутоантитіл спостерігали в групі з двостороннім відшаруванням сітківки: до склистого -

– 19,2 у.о., до нейроепітелію - 13,6 у.о., до пігментно-хоріоїдального комплексу -

– 22,6 у.о.) та їх тривалою персистенцією, що призводить до зростання їх вмісту, підйому рівнів імуноглобулінів та циркулюючих імунних комплексів як в сироватці крові, так і в рідинах ока.

– Розширено наукові поняття про патогенетично обґрунтоване застосування глюкокортикоїдів одночасно системно і місцево, направлене на пригнічення аутоімунного процесу, що проявляється нормалізацією рівнів органоспецифічних антитіл до тканин ока, Ig та ЦІК у комплексному лікуванні регматогенного відшарування сітківки.

Практичне значення одержаних результатів.

– Запропоновано спосіб імуносупресивної терапії, що полягає у призначенні короткострокового курсу глюкокортикоїдів (системно та місцево) хворим на регматогенне відшарування сітківки з високими рівнями циркулюючих органоспецифічних аутоантитіл до тканин ока: перед оперативним втручанням - ін'єкції дексаметазону місцево та гідрокортизону системно, під час операції - преднізолон системно, після операції - ін'єкції дексаметазону місцево та гідрокортизону системно; у ранній, пізній та віддалений післяопераційний періоди - ін'єкції та очні краплі дексаметазону місцево та ін'єкції гідрокортизону системно, після чого, преднізолон у таблетках протягом 28 днів (патент України на корисну модель № 26214).

– Ефективність запропонованої схеми імуносупресивної терапії в цілому склала 82,0 %: кількість рецидивів у хворих з одностороннім відшаруванням сітківки зменшилася з 35,7 до 4,2 % та у осіб з двостороннім відшаруванням сітківки - з 76,9 до 18,8 %.

– Запропоновано критерії віднесення хворих на відшарування сітківки в групу ризику з розвитку його рецидивів та виникнення захворювання на парному оці та розроблено методику визначення цього ризику в кожного пацієнта. Основними критеріями для розвитку рецидивів є: 2 і більше операцій на очах, вихідний ступінь проліферативної вітреоретинопатії С1-С3, післяопераційні ускладнення та тривалість відшарування сітківки більше 3 місяців; для парного ока: міопія високого ступеню, поєднання міопії та артифакії/афакії, несприятливі різновиди периферичної дегенерації сітківки, заднє відшарування склистого тіла, наявність суб'єктивних симптомів на парному оці.

Впровадження результатів дослідження в практику. Розроблений спосіб попередження рецидивів відшарування сітківки та його виникнення на парному оці впроваджено в клінічну практику відділення вітреоретинальної хірургії міської клінічної офтальмологічної лікарні «ЦМХО» м. Києва, в офтальмологічне відділення Київської міської клінічної лікарні № 3 та № 9, в офтальмологічне відділення обласної клінічної лікарні у м. Ужгороді, в Американський інститут лазерних технологій «Аілаз» (ліцензія № 492861), у «Федорівський офтальмологічний центр «Зір» (ліцензія № 492355).

Особистий внесок здобувача. Разом із науковим керівником, д.мед.н., доцентом А.М. Сергієнком, було обрано тему роботи, визначено мету, завдання та напрямки дослідження. При плануванні роботи самостійно проведено патентний пошук та аналіз наукової літератури за темою дисертації. Здійснено відбір тематичних хворих, проведено їх клінічне обстеження, сформовано дослідні групи. Хірургічне лікування понад 50 % хворих проведено автором самостійно. Пошукачем зібрано весь первинний матеріал для проведення імунологічних досліджень, що здійснювались спільно з к.б.н. Ю.О. Матвієнко на базі лабораторії імунології ДУ «Національний інститут фтизіатрії та пульмонології ім. акад. Ф.Г. Яновського НАМН України», що знайшло відображення у спільних публікаціях. Статистична обробка, аналіз та інтерпретація одержаних результатів проводилися автором самостійно. Запропонований спосіб попередження рецидивів відшарування сітківки та його виникнення на парному оці розроблено спільно з д.мед.н., доцентом

А.М. Сергієнком, к.мед.н. І.Ф. Ільїнською та к.б.н. Ю.О. Матвієнко.

Апробація результатів дисертації. Матеріали досліджень були представлені на Міжнародній конференції «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», МНТК ім. С.М. Федорова (Москва, 2006); на міжобласній науково-практичній конференції «Актуальні проблеми офтальмології» (Ужгород, 2004);

на 5-му Симпозіумі з офтальмохірургії в Україні «Сучасні досягнення в хірургії переднього та заднього сегмента ока» з практичним семінаром «Жива хірургія» за участю міжнародних спеціалістів (Донецьк, 2007); на 8-му Європейському конгресі з вітреоретинальної хірургії (Прага, 2008).

Публікації. Результати дисертації опубліковано в 11 наукових працях, з яких 6 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 тез у матеріалах з'їздів та конференцій. Одержано Патент України на корисну модель № 26214 «Спосіб попередження рецидивів відшарування сітківки та його виникнення на парному оці».

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 133 сторінках тексту і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження,

3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатка та списку використаних джерел, який включає 186 посилань, серед яких 106 іноземних авторів. Загальний обсяг праці - 173 сторінки. Робота ілюстрована 23 таблицями та 41 рисунком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених у роботі завдань на базі Київської міської клінічної офтальмологічної лікарні «Центр мікрохірургії ока» обстежено та проліковано 170 хворих на РВС (250 очей), які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні вітреоретинальної хірургії та в післяопераційному періоді знаходились під диспансерним наглядом. Вік хворих коливався від 16 до 73 років, серед яких було 48,7 % жінок та 51,3 % чоловіків.

Всі хворі були розподілені на групи в залежності від особливостей перебігу регматогенного відшарування сітківки: І групу (групу порівняння) склали 70 осіб із одностороннім регматогенним відшаруванням сітківки (ОРВС), які мали сприятливий перебіг захворювання - вони протягом наступних 5 років після оперативного втручання не мали рецидиву захворювання; до ІІ (основної) групи ввійшло

80 пацієнтів із двостороннім регматогенним відшаруванням сітківки; ІІI групу склали 60 осіб із рецидивуючим перебігом захворювання, в яку ввійшло 20 пацієнтів з ОРВС та 40 пацієнтів із ДРВС, у яких згодом виник рецидив відшарування сітківки. До контрольної групи ввійшло 20 здорових осіб віком від 19 до 50 років без клінічних ознак офтальмологічної та соматичної патології.

У дослідження не включали пацієнтів із діабетичною ретинопатією та іншими судинними захворюваннями заднього відрізку ока, глаукомою, новоутвореннями (вторинне відшарування сітківки), проникаючими пораненнями очного яблука та з ексудативним відшаруванням сітківки.

Всі хворі проходили обстеження, що включало загальноприйняті та спеціальні методи офтальмологічного обстеження: анамнез захворювання, визначення гостроти зору з використанням таблиць Сівцева-Головіна, статична та динамічна периметрія, вимірювання внутрішньоочного тиску, біомікроскопія ока, огляд очного дна методом непрямої бінокулярної офтальмоскопії, біомікроскопія ока з асферичними лінзами, ехобіометрія, цифрове фотографування очного дна за допомогою ретинальної камери, флюоресцентна ангіографія та оптична когерентна томографія. Обстеження хворих із РВС проводили безпосередньо перед операцією, після операції, в ранній післяопераційний період (1-3 міс. після операції), в пізній післяопераційний період (через 4-11міс.) та у віддалені строки після оперативного лікування (12 міс. і більше).

Хірургічне лікування хворих з відшаруванням сітківки передбачало проведення екстрасклеральних, інтравітреальних та комбінованих оперативних втручань. Оцінку ефективності хірургічного лікування здійснювали за анатомічними та функціональними показниками.

Імунологічне обстеження хворих включало оцінку стану гуморальної ланки системного та місцевого імунітету, який характеризували за вмістом імуноглобулінів ІgА, ІgМ, ІgG, органоспецифічних аутоантитіл до тканин ока (пігментно-хоріоїдального комплексу (ПХК), склистого тіла (СТ) та нейроепітелію) та рівнями циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці периферичної крові, субретинальній рідині (СРР) та склистому тілі.

Визначення вмісту імуноглобулінів Іg А, Іg М, Іg G у сироватці крові та операційному матеріалі проводили мікрометодом преципітації в поліетиленгліколі комплексів антиген-антитіло (Л.С. Когосова, Ю.О. Матвієнко, 1994). Рівні циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові, субретинальній рідині та склистому тілі визначали преципітацією поліетиленгліколем за методом Haskova V. et al., 1977 у мікромодифікації І.Ф. Круглової, 1989. Визначення рівнів циркулюючих органоспецифічних аутоантитіл до тканин ока (склистого тіла, пігментно-хоріоїдального комплексу та нейроепітелію, норма - до 10 у.о.) проводили в реакції споживання комплементу з тканинними антигенами на спектрофотометрі «MULTISKAN» за методом Н.І. Кондрашової у модифікації

Ю.О. Матвієнко, 1994.

Статистичну обробку одержаних даних проводили за допомогою ліцензійних програмних продуктів, які входять у пакет Microsoft Office Professional 2000, ліцензія Russian Academic OPEN NO LEVEL № 17016297 на персональному комп'ютері Intel® Celer у програмі Excel. Оцінку достовірності відмінностей середніх значень показників у вибірках проводили з використанням двостороннього t-критерію Стьюдента (для залежних та незалежних вибірок) із перевіркою нормальності розподілу даних за методикою С.Н. Лапача (2001). За рівень вірогідності (р) приймали значення показника вірогідності між групами, які дорівнюють або менші за 0,05.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Серед усіх супутніх захворювань очей найбільш поширеною (понад 50 % усіх випадків) виявилася міопія різного ступеню: в І групі міопію різних ступенів було виявлено у 55,7 % осіб, у двох інших групах міопія зустрічалася частіше - у 68,8 та 63,3 % відповідно (p<0,05). Серед периферичних дистрофій сітківки найбільш поширеною в усіх групах була ґратчаста дистрофія (50,0 %).

Операції з приводу заміни кришталика або його видалення в II та III групах зустрічались у 20 % пацієнтів. Травма та катаракта склали незначний відсоток супутньої патології очей в усіх досліджуваних групах. Старе неопероване відшарування сітківки було виявлено у 18,8 % хворих у групі з двостороннім ураженням сітківки та у 6,7 % хворих із рецидивуючим відшаруванням сітківки.

Супутня загальносоматична патологія частіше зустрічалася у групі з ОРВС, тому що 50 % пацієнтів цієї групи були старше 50 років. Отже, фонова офтальмопатологія та супутня загальносоматична патологія виступають факторами ризику розвитку відшарування сітківки та його ускладненого перебігу.

При аналізі результатів хірургічного лікування було визначено, що в І групі хворих (з ОРВС) первинний анатомічний успіх був досягнутий у 67 (95,7 %) пацієнтів, а частота неприлягання сітківки виявилася незначною - у 3 (4,3 %) пацієнтів через залишкову субретинальну рідину. Кінцевий анатомічний успіх був досягнутий у 100 % пацієнтів. У групі хворих з ДРВС повне прилягання сітківки на першому оці, прооперованому з приводу відшарування сітківки, досягнуто лише

у 29 (44,0 %) пацієнтів. На парному оці, навпаки, анатомічна ефективність оперативного лікування склала 73,7 %. Середнє значення прилягання в групі хворих з ДРВС склало 58,8 %. У групі пацієнтів із рецидивуючим перебігом відшарування сітківки анатомічна ефективність сягала 44,0 %. У решти хворих цієї групи анатомічного результату досягнуто не було у зв'язку з розвитком і прогресуючим перебігом проліферативної вітреоретинопатії: вона була причиною рецидивів

у 72,0 % всіх випадків, а у 28,0 % пацієнтів із РРВС були зафіксовані нові розриви чи розблокування старих розривів сітківки.

Аналіз функціональних показників (табл. 1) продемонстрував достовірне покращення гостроти зору (ГЗ) та сумарного поля зору (СПЗ), яке оцінювалось по

8 меридіанам у I групі хворих. У II групі достовірної різниці між показниками ГЗ до та після операції у хворих з ДРВС виявлено не було, а функціональна ефективність хірургічного лікування за цим показником виявилася вдвічі нижчою, ніж у пацієнтів I групи; СПЗ достовірно розширилося після операції, але в цьому випадку ефективність лікування за цим показником виявилася майже в 2,5 рази нижчою (64,79,5 %) в порівнянні з відповідними даними I групи. У групі хворих з рецидивуючим перебігом відшарування сітківки достовірного покращення

ГЗ виявлено не було; СПЗ як до, так і після операції виявилося достовірно меншим, ніж у пацієнтів з ОРВС та ДРВС (табл. 1).

Таблиця 1. Функціональні результати хірургічного лікування хворих з різним перебігом регматогенного відшарування сітківки

Групи хворих	Показники
	до операції	після операції	ефективність
	n	Mm	n	Mm	n	Mm
Гострота зору (у.о.)
І (ОРВС)	70	0,1600,029	70	0,2650,028	70	0,1070,020
ІІ (ДРВС)	160	0,2050,024	160	0,2530,024	160	0,0480,013#
ІІІ (РРВС)	100	0,1390,025	100	0,1860,025#	100	0,0460,012#
Сумарне поле зору (град.)
І (ОРВС)	67	256,314,9	68	372,08,8	67	117,813,0
ІІ (ДРВС)	110	296,312,4	108	363,09,8	108	64,79,5#
ІІІ (РРВС)	94	205,416,3#	93	281,716,8#	75	86,311,8

Примітки: * - різниця показників до та після операції достовірна (p<0,05);

^# -різниця показника в порівнянні з відповідним показником І групи достовірна (p<0,05); - різниця показника в порівнянні з відповідним показником групи хворих з ДРВС достовірна (p<0,05).

На підставі ретроспективного аналізу всіх пацієнтів із двостороннім відшаруванням сітківки було виділено 2 типи клінічного перебігу (рис. 1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Клінічні типи перебігу двостороннього відшарування сітківки

Й тип РВС характеризувався відшаруванням із розривами правильної форми (округлої чи овальної) без ознак вітреоретинальної тракції. Питома вага такого відшарування сітківки невелика (13,7 %). У цій групі хворих результативність екстрасклерального пломбування склала 100 %, що не залежало від тривалості відшарування сітківки і, що важливо, вони практично не рецидивували. Важливо відзначити тенденцію до одночасного ураження очей при ДРВС у чоловіків молодого віку з міопічною рефракцією, у яких офтальмоскопуються дірчасті розриви на фоні несприятливого перебігу ґратчастої дистрофії сітківки. Симптоматичні прояви при цьому, як правило, мають односторонній характер. Це можна пояснити наявністю численних розривів округлої форми через витончення сітківки. Така атрофія сітківки рідко поєднується з вітреальною тракцією, і відшарування прогресує повільно без яскравих симптомів захворювання.

ЙЙ тип РВС, який виявлено у 86,25 % випадків, був представлений відшаруванням сітківки із клапанними розривами різних форм і розмірів, з виразною вітреоретинальною тракцією. Ефективність хірургічного лікування цих відшарувань виявилась досить низькою - всього 57 %, що було обумовлено рецидивуючим перебігом захворювання. Це важливо враховувати при виборі методу хірургічного лікування. Зокрема, при відшаруваннях сітківки Й типу може бути рекомендоване екстрасклеральне пломбування незалежно від тривалості відшарування сітківки.

У патогенезі РВС одне з важливих місць належить аутоімунним механізмам: аутоантитіла при їх надходженні в око можуть реалізовувати свою цитопатогенну дію або безпосередньо, або через активацію антитілозалежної цитотоксичності.

З огляду на це, у хворих усіх груп нами до операції та в різні терміни післяопераційного періоду було проведено вивчення вмісту циркулюючих аутоантитіл до тканин ока: склистого тіла, нейроепітелію та пігментно-хоріоїдального комплексу.

Перед оперативним втручанням у сироватці крові хворих усіх досліджуваних груп було виявлено статистично підтверджене підвищення рівнів всіх трьох видів органоспецифічних аутоантитіл (рис. 2).

У контрольній групі їх рівні не перевищували 10 умовних оптичних одиниць (середнє значення антитіл до СТ склало 3,0±0,7 у.о., до нейроепітелію 2,6±0,5 у.о., до ПХК - 4,1±0,8 у.о.). При неускладненому перебігу ОРВС середній рівень антитіл до СТ дорівнював 11,0±2,1 у.о, до нейроепітелію 9,7±1,7 у.о., до ПХК - 12,1±2,1 у.о.; p<0,05. У пацієнтів з ДРВС зростання вмісту органоспецифічних антитіл було суттєвішим - 19,2±2,4 у.о. до СТ, 13,6±2,2 у.о до нейроепітелію та 22,6±3,7 у.о до ПХК; p<0,05 (див. рис. 2).



* - різниця показника в порівнянні з показником групи осіб без патології зору статистично достовірна (p<0,05); ^# - різниця показника в порівнянні з показником групи хворих на ОРВС статистично достовірна (p<0,05).

Рис. 2. Рівні циркулюючих аутоантитіл до тканин ока перед оперативним втручанням у хворих з різним перебігом регматогенного відшарування сітківки:

У ранньому післяопераційному періоді у хворих з ДРВС рівні органоспецифічних антитіл залишалися підвищеними, а в групі з РРВС спостерігалося подальше зростання вмісту аутоантитіл до нейроепітелію та ПХК, які сягали 18,42,6 у.о. та 19,0±3,1 у.о. відповідно, та достовірно перевищували ці показники в групі пацієнтів з ОРВС - відповідно 11,41,8 у.о. та 11,91,7 у.о.; p<0,05.

У пізні терміни після оперативного втручання у більшості пацієнтів з ОРВС (70,%) рівні аутоантитіл до тканин ока нормалізувалися, при ДРВС та РРВС частота визначення підвищених рівнів циркулюючих аутоантитіл до СТ та нейроепітелію також зменшувалася до 35,3 та 37,5 % відповідно, проте суттєво збільшувалася кількість пацієнтів з виразним підйомом вмісту антитіл до пігментно-хоріоїдального комплексу - до 64,7 та 68,8 % відповідно; p<0,05 (рис. 3).

Віддалений післяопераційний період при ДРВС характеризувався зниженням до 26,3 % частоти виявлення високих рівнів антитіл до СТ. Необхідно зазначити, що зменшення або зникнення цих органоспецифічних аутоантитіл відбувалося переважно у тих хворих, яким було проведено хірургічне втручання по заміні склистого тіла. Але частота зростання титрів антитіл до нейроепітелію та ПХК в цій групі залишалася високою і складала понад 50,0 %. Аналіз індивідуальних моніторингових досліджень виявив, що при неускладненому післяопераційному перебігу РВС зменшення високих рівнів циркулюючих аутоантитіл до тканин ока відбувається повільно, а у хворих з ДРВС та РРВС спостерігаються різкі коливання цих показників.

Рис. 3. Частота підвищення циркулюючих аутоантитіл до тканин ока в пізньому післяопераційному періоді у хворих з різним перебігом регматогенного відшарування сітківки: ^# - різниця показника в порівнянні з показником групи хворих на ОРВС статистично достовірна (p<0,05).

Проведений аналіз змін сироваткових імуноглобулінів у хворих з РВС продемонстрував різке зростання частоти підвищених рівнів Ig G у віддаленому періоді у хворих з ДРВС та РРВС, що підтверджує хронічний перебіг захворювання. Так, рівні циркулюючих імунних комплексів у хворих з різним перебігом РВС показали значне їх підвищення у 64,7 % хворих на ОРВС перед операцією та у 70,0 % - у ранньому післяопераційному періоді. У подальшому відмічалася нормалізація рівнів цього показника. При ДРВС та РРВС спостерігалася зворотна динаміка: зростання рівнів ЦІК виявлялося лише у віддаленому післяопераційному періоді, а в інші терміни спостереження достовірних змін цього показника виявлено не було.

Для перевірки гіпотези про перетинання органоспецифічними аутоантитілами ГРБ та накопичення їх у зоні ураження було проведено вивчення їх рівнів, вмісту Ig різних класів та ЦІК в операційних аспіратах хворих з РВС. При аналізі одержаних даних було з'ясовано, що аутоантитіла до тканин ока містяться як в СРР, так і в СТ переважної більшості пацієнтів усіх обстежених груп: найчастіше (у 80 % випадків) суттєві їх рівні були знайдені в сТ та СРР парного ока при ДРВС, що й обумовило максимальні значення вмісту аутоантитіл саме в цій групі. Найменші рівні аутоантитіл до тканин ока спостерігалися в групі хворих на ОРВС, що, на наш погляд, пов'язано з меншою тривалістю відшарування сітківки, нижчим ступенем антигенного навантаження та меншими обсягами порушень ГРБ.

Отже, ці дані підтвердили наявність тривалого антигенного подразнення у пацієнтів з ускладненим перебігом відшарування сітківки, що й обумовлювало хронічний його характер. Одержані результати також виступають свідченням того, що саме за рахунок накопичення Ig G-органоспецифічних аутоантитіл до тканин ока в зоні ураження при РВС відбувається їх елімінація з кровотоку і саме це обумовлює відсутність помітних зрушень рівнів сироваткових Ig G у багатьох обстежених пацієнтів.

Зв'язування органоспецифічних аутоантитіл з нефіксованими антигенами тканин ока призводить до утворення імунних комплексів у зоні ураження. Крім того, ЦІК за умов порушеного ГРБ можуть надходити в око з кровотоку.

У подальшому вони або знищуються резидентними та мігруючими фагоцитуючими клітинами, або фіксуються на відповідних структурах ока. За звичайних умов ЦІК не повинні знаходитись ані в СТ, ані в СРР, яка сама є патологічним субстратом, що утворюється при відшаруванні сітківки. У хворих із сприятливим перебігом ОРВС ЦІК були виявлені як у СТ (47,5 % випадків), так і в СРР (у 86,3 % хворих), причому їх рівні в СРР були вдвічі вищими. При ДРВС та РРВС спостерігалася виразна тенденція до зростання вмісту ЦІК у СТ (69,2 та 67,3 % відповідно) та його зменшення в СРР (46,3 та 33,3 %). Останнє, на нашу думку, обумовлено їх фіксацією на нейроепітелії та ПХК.

Таким чином, проведені дослідження дозволяють зробити висновок про те, що одним із головних патогенетичних механізмів розвитку рецидивів відшарування сітківки та його виникнення на парному оці у 80 % випадків виступає надмірна активація аутоімунних процесів та їх тривале підтримання, що проявляється посиленням синтезу органоспецифічних аутоантитіл до тканин ока, зростанням рівнів аутоантитіл, імуноглобулінів і циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові та операційних аспіратах. Це призводить до фіксації органоспецифічних аутоантитіл на відповідних внутрішніх структурах ока й ініціації, інтенсифікації і підтримання апоптичних процесів та хронізації аутоімунного запалення.

З огляду на це нами запропоновано модифікований метод імуносупресивної терапії із застосуванням глюкокортикоїдів (ГК), який спрямовано на переривання цього патогенетичного механізму. Він полягає в одночасному застосуванні ГК пацієнтам з високими рівнями циркулюючих аутоантитіл до тканин ока (понад 20 у.о.) як місцево, так і системно, що обумовлює зменшення активності лімфоцитів-кілерів, які мігрували в зону ураження, та пригнічення синтезу органоспецифічних аутоантитіл В-клітинами (В-лімфоцитами та плазмоцитами селезінки та реґіонарних лімфовузлів).

Моніторинг вмісту аутоантитіл до тканин ока здійснювали до та після операції, а також в ранньому, пізньому та віддаленому післяопераційному періодах.

У ранньому післяопераційному періоді моніторинг виразності аутосенсибілізації здійснювали в перший тиждень після операції і в подальшому щомісячно.

У пізньому післяопераційному періоді - щоквартально, а у віддаленому періоді - раз на півроку.

Схема протизапальної терапії полягає в наступному:

– перед оперативним втручанням - протягом 3 днів ін'єкції дексаметазону в дозі 0,5 мл (2,5 мг) субкон'юнктивально один раз на добу та 1,0 мл гідрокортизону в складі протизапальної суміші (в 6,0 мл фізіологічного розчину з 1,0 мл вітаміну С) внутрішньовенно струминно один раз на добу; регматогенний відшарування сітківка попередження

– під час оперативного втручання - одноразово 15,0-30,0 мг преднізолону внутрішньовенно крапельно; після операції - протягом 5 днів щоденно 1 раз на день ін'єкції дексаметазону по 1,0 мл субкон'юнктивально та ін'єкції протизапальної суміші зазначеного вище складу внутрішньовенно струминно;

– у ранній, пізній та віддалений післяопераційний періоди - місцево протягом 5 днів щоденні ін'єкції по 1,0 мл дексаметазону парабульбарно та очні краплі з дексаметазоном протягом 3-4 тижнів та одночасно з цим протягом 10 днів щоденні ін'єкції протизапальної суміші зазначеного вище складу, після чого, протягом

– 28 днів, преднізолон, починаючи з добової дози 30,0 мг в перші 4 дні та поступово зменшуючи її на 5,0 мг кожні наступні 4 дні.

Всього профілактичне лікування за даним способом отримали 40 осіб:

24 хворих з ОРВС та 16 пацієнтів з ДРВС. За час спостереження (від 1 до 5 років) у групі хворих на ОРВС не виникло відшарування сітківки на парному оці та у одного пацієнта був зареєстрований рецидив відшарування сітківки. У групі осіб з ДРВС у трьох пацієнтів, які отримали лікування, спостерігали рецидив відшарування сітківки, що, як і у пацієнта попередньої групи, було пов'язано із появою нових розривів сітчастої оболонки, які виникли попри зниження рівнів циркулюючих аутоантитіл до тканин ока.

Для визначення клінічної ефективності запропонованої схеми одночасного застосування ГК системного та місцевого призначення проведено порівняння показників частоти рецидивів серед хворих 2 груп з високими рівнями аутоантитіл до тканин ока. У групу порівняння було ретроспективно включено 49 хворих на ОРВС та 52 пацієнта з ДРВС, які отримували лише стандартний курс протизапальної терапії в ранньому післяопераційному періоді.

Як показали одержані дані (рис. 4), в цій групі рецидиви відшарування сітківки виникли у 17 хворих з ОРВС (З5,76,8 %) та у 40 пацієнтів з ДРВС (76,95,8 %). У той же час, як зазначалося вище, в основній групі спостерігали лише 1 випадок рецидиву відшарування сітківки при ОРВС (4,2 %) та у 3 хворих з ДРВС (18,8 %). Таким чином, ефективність запропонованої схеми профілактики розвитку двостороннього регматогенного відшарування сітківки та рецидивів у цілому склала 82,0 %, в т.ч. 75,6 % при ДРВС та 88,5 % при ОРВС.

Отже, було підтверджено, що одночасне застосування стероїдних гормонів системного та місцевого призначення хворим з високими рівнями циркулюючих органоспецифічних аутоантитіл до тканин ока дозволяє попередити рецидиви відшарування сітківки та його виникнення на парному оці за рахунок зменшення аутоагресії та активності хронічного аутоімунного запалення.

Проведення моніторингу рівнів аутоантитіл до тканин ока в післяопераційному періоді у пацієнтів з відшаруванням сітківки для здійснення ефективної імунотерапевтичної корекції потребує дотримання зазначеної вище регулярності профілактичних оглядів та імунологічного обстеження, що не завжди можливо.

З огляду на це вкрай актуальним є визначення кола осіб з підвищеним ризиком рецидивів РВС та його виникнення на парному оці.

* - різниця відносно показника групи порівняння достовірна (p<0,05).

Рис. 4. Частота рецидивів у хворих на регматогенне відшарування сітківки

Тому нами було запропоновано критерії віднесення хворих на відшарування сітківки в групу ризику з розвитку його рецидивів та виникнення захворювання на парному оці та розроблено методику визначення цього ризику в кожного пацієнта. Вона полягала в тому, що кожному фактору ризику привласнювався певний бал, після чого за допомогою авторської програми в Excel автоматично підраховувалася їх загальна сума і визначалася одна з категорій ризику: невисокий ризик (до 200 балів), помірний (201-300 балів), високий (301-400 балів) та надзвичайно високий (понад 400 балів). Отримані дані свідчать про те, що в групі хворих з ОРВС середнє значення показника ризику можливого розвитку рецидиву відшарування сітківки та його виникнення на парному оці є помірним, в той час як відповідний показник у групі з двостороннім процесом сягає високих величин і є достовірно вищим відносно показника групи з ОРВС. Це обумовлено як більшою кількістю, так і вищим значенням факторів ризику в групі хворих із ДРВС.

Таким чином, результати нашої роботи свідчать, що для досягнення стабільного анатомічного та функціонального результату хірургічного лікування РВС та попередження рецидиву захворювання і виникнення відшарування на парному оці є доцільним визначення індивідуального ступеню ризику рецидиву відшарування сітківки та/або його виникнення на парному оці, проведення моніторингу рівнів циркулюючих аутоантитіл до тканин ока і при виявленні їх зростання - призначення профілактичного лікування з одночасним застосуванням ГК місцевої та системної дії для усунення виявлених порушень (рис. 5).



Рис. 5. Послідовність дій з попередження рецидивів відшарування сітківки та його виникнення на парному оці.

ВИСНОВКИ

1. Регматогенне відшарування сітківки у 9 % випадків є причиною сліпоти та інвалідності, зокрема у осіб працездатного віку. Попри постійний розвиток вітреоретинальної хірургії, патогенетичні механізми рецидивів відшарування сітківки та його виникнення на парному оці залишаються остаточно не вирішеними. Важлива роль у патогенезі регматогенного відшарування сітківки належить аутоімунізації, тому удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів на основі вивчення активності аутоімунного процесу у пацієнтів із різним перебігом хвороби є актуальним.

2. Виділено два типи клінічного перебігу двостороннього регматогенного відшарування сітківки: Й тип - сприятливий, спостерігається у 13,7 % випадків, характеризується схильністю до одночасного ураження обох очей, відсутністю вітреоретинальної тракції, низьким рівнем рецидивів та високою результативністю екстрасклерального пломбування, яка сягає 100 %; ЙЙ тип - несприятливий, спостерігається у 86,3 % випадків, характеризується послідовним ураження очей, виразною вітреоретинальною тракцією, частим застосуванням ендовітреальної хірургії та зниженням ефективності хірургічного лікування до 57,0 %.

3. Розвиток рецидивів відшарування сітківки є наслідком тривалого порушення гематоретинального бар'єру, що підтверджується присутністю Ig A, Ig M та ЦІК у склистому тілі та субретинальній рідині цих пацієнтів. Результати хірургічного лікування хворих з двостороннім регматогенним відшаруванням сітківки достовірно гірші, ніж у групі з одностороннім відшаруванням, що проявляється достовірно меншим відсотком анатомічного прилягання сітківки (58,85 та 95,7 % відповідно) та нижчими показниками відновлення функцій зорового аналізатора.

4. У 80 % випадків одним із патогенетичних механізмів розвитку рецидивів відшарування сітківки та його виникнення на парному оці виступає надмірна активація аутоімунних процесів та їх підтримання. Це проявляється суттєвим (в середньому на 50-75 %) посиленням синтезу аутоантитіл до тканин ока (найбільш високі значення рівнів аутоантитіл спостерігали в групі з двостороннім відшаруванням сітківки: до склистого тіла - 19,2 у.о., до нейроепітелію - 13,6 у.о., до пігментно-хоріоїдального комплексу - 22,6 у.о.) та їх тривалою персистенцією, що призводить до зростання їх вмісту, підйому рівнів імуноглобулінів та циркулюючих імунних комплексів як у сироватці крові, так і в рідинах ока.

5. Запропоновано критерії віднесення хворих на відшарування сітківки в групу ризику з розвитку його рецидивів та виникнення захворювання на парному оці та розроблено методику визначення цього ризику у кожного пацієнта. До основних критеріїв розвитку рецидивів віднесено: 2 і більше операцій на очах, вихідний ступінь проліферативної вітреоретинопатії С1-С3, післяопераційні ускладнення та тривалість відшарування сітківки більше 3 місяців; для парного ока: міопія високого ступеню, поєднання міопії та артифакії/афакії, несприятливі різновиди периферичної дегенерації сітківки, заднє відшарування склистого тіла, наявність суб'єктивних симптомів на парному оці.

6. Запропоновано метод імуносупресивної терапії, що полягає у призначенні короткострокового курсу глюкокортикоїдів (системно та місцево) хворим на регматогенне відшарування сітківки з високими рівнями циркулюючих органоспецифічних аутоантитіл до тканин ока (20,0 у.о. та вище): перед операцією, під час оперативного втручання, після операції та у різні терміни після оперативного втручання. Це перешкоджає реалізації аутоімунних цитотоксичних реакцій і, таким чином, зменшує ризик рецидивів та виникнення відшарування сітківки на парному оці.

7. Ефективність модифікованого методу імуносупресивної терапії у хворих на регматогенне відшарування сітківки склала 82,0 %. Так, у хворих з одностороннім регматогенним відшаруванням сітківки кількість рецидивів зменшилася з 35,7 до 4,2 %, а у осіб із двостороннім регматогенним відшаруванням сітківки - з 76,9 до 18,8 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Оцінка індивідуального ризику рецидиву відшарування сітківки та його виникнення на парному оці дозволяє виявити коло осіб, які потребують проведення комплексу профілактично-лікувальних заходів, спрямованих на попередження цих ускладнень.

2. Пацієнтам, що мають високий чи надзвичайно високий ризик можливого рецидиву відшарування сітківки та його виникнення на парному оці, для з'ясування активності аутоімунного процесу необхідно проводити моніторинг рівнів циркулюючих органоспецифічних аутоантитіл до тканин ока, Ig A, Ig M, Ig G та ЦІК у сироватці крові.

3. Імунологічне обстеження при регматогенному відшаруванні сітківки з визначенням рівнів Ig A, Ig M, Ig G, ЦІК та органоспецифічних антитіл у сироватці крові потрібно проводити перед оперативним втручанням, після операції та в різні терміни після оперативного лікування.

4. У разі збільшення рівнів органоспецифічних антитіл у 2 рази та вище відносно рівня здорових осіб (до 20 у.о. та більше) необхідно застосовувати імунотерапевтичну корекцію виявлених порушень з оцінкою її ефективності та здійснювати подальший моніторинг рівнів аутоантитіл у сироватці крові, що дозволить знизити ризик розвитку рецидиву відшарування сітківки та його виникнення на парному оці.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Чичур Д.А. Одномоментная двусторонняя регматогенная отслойка сетчатки / Д.А. Чичур // Офтальмол. журнал. - 2006. - № 5. - С. 16-19.

2. Сергієнко А. М. Двостороннє регматогенне відшарування сітківки /

3. А.М. Сергієнко, Д.А. Чічур, О. О. Леус // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2003. - Вип. 12, кн. 1. - С. 102-108. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, аналіз результатів дослідження, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку.)

4. Сергиенко А.Н. Особенности течения и результаты хирургии при двусторонней регматогенной отслойке сетчатки / А.Н. Сергиенко,

5. Д.А. Чичур // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения : тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. - Симф. : КГМУ, 2007. - Т. 143, ч. 2. - С. 132-134. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, його первинна статистична обробка, аналіз та узагальнення результатів, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку.)

4. Ільїнська І.Ф. Програмована смерть клітин в патогенезі регматогенного відшарування сітківки / І.Ф. Ільїнська, Д.А. Чічур // Офтальмол. журнал. - 2008. - № 5. - С. 82-87. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, підготовка матеріалів до друку.)

5. Застосування глюкокортикоїдів для попередження рецидивів відшарування сітківки та його виникнення на парному оці / Д.А. Чічур, А.М. Сергієнко, І.Ф. Ільїнська, Ю.О. Матвієнко, О.О. Леус // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения : тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. - Симф. : КГМУ, 2008. - Т. 144, ч. 2. - С. 159-163. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, його первинна статистична обробка, аналіз та узагальнення результатів, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку.)

6. Чічур Д.А. Визначення індивідуального ризику по розвитку двостороннього регматогенного відшарування сітківки та рецидивів відшарування сітківки / Д.А. Чічур, І.Ф. Ільїнська // Офтальмол. журнал. - 2010. - № 1. - С. 56-59. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, його первинна статистична обробка, аналіз та узагальнення результатів, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку.)

7. Пат. 26214 Україна, МПК А 61 К 31/375, A 61 K 38/00, A 61 P 27/00. Спосіб попередження рецидивів відшарування сітківки та його виникнення на парному оці / А.М. Сергієнко, Д.А. Чічур, І.Ф. Ільїнська, Ю.О. Матвієнко, О.О. Леус ; заявник Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. - № 200704641; заявл. 26.04.2007; опубл. 10.09.07, Бюл. № 14/2007. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, участь в імунологічних дослідженнях, аналіз та узагальнення результатів, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку.)

8. Сергієнко А.М. Динаміка розвитку двостороннього регматогенного відшарування сітківки / А.М. Сергієнко, Д.А. Чічур // Наук. вісн. Ужгор. університету. Сер. Медицина. - 2004. - Вип. 22. - С. 101-103. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, його первинна статистична обробка, аналіз та узагальнення результатів, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку.)

9. Сергиенко А.Н. Двусторонняя регматогенная отслойка сетчатки: профилактика, лечение, исход / А.Н. Сергиенко, Д.А. Чичур // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2006 : сб. науч. ст. по материалам науч.-практ. конф., 23-24 марта 2006 г. - М., 2006. - С. 149-152. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, його первинна статистична обробка, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку.)

10. Сергиенко, А.Н. Особенности течения и результаты хирургии при двухсторонней регматогенной отслойке сетчатки / А.Н. Сергиенко, Д.А. Чичур // Сучасні досягнення в хірургії переднього та заднього сегментів ока з практичним семінаром «Жива хірургія» за участю міжнародних спеціалістів : тези 5 Симп. з офтальмохірургії в Україні, 14-15 черв. 2007 р. - Донецьк, 2007. - С. 200-202. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, участь в імунологічних дослідженнях, аналіз та узагальнення результатів, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку.)

11. Sergienko A. The role of immune mechanisms in development of complicated forms of rhegmatogenous retinal detachment / A. Sergienko, D. Chichur // 8^th Congress of European Vitreo Retinal Surgeon «My way» : abstracts book, 6-9 sept. 2008. - Prague, 2008. - P. 214. (Особистий внесок дисертанта - збір матеріалу, його первинна статистична обробка, аналіз та узагальнення результатів, обґрунтування висновків, підготовка матеріалів до друку.)

АНОТАЦІЯ

Чічур Д.А. Ефективність модифікованого методу імуносупресивної терапії у хворих на регматогенне відшарування сітківки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - офтальмологія. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2010.

Дисертацію присвячено підвищенню ефективності лікування хворих на РВС, спрямованого на попередження рецидивів захворювання та його розвитку на парному оці, шляхом застосування модифікованого методу імуносупресивної терапії на основі вивчення активності аутоімунного процесу у пацієнтів із різним перебігом хвороби. У дослідження було включено 170 пацієнтів із РВС. Виділено два типи клінічного перебігу ДРВС: Й тип - сприятливий, спостерігається у 13,7 % випадків, характеризується схильністю до одночасного ураження обох очей, відсутністю вітреоретинальної тракції, низьким рівнем рецидивів та високою результативністю екстрасклерального пломбування, яка сягає 100 %; ЙЙ тип - несприятливий, спостерігається у 86,3 % випадків, характеризується послідовним ураження очей, виразною вітреоретинальною тракцією, частим застосуванням ендовітреальної хірургії та зниженням ефективності хірургічного лікування до 57,0 %. Встановлено, що у 80 % випадків одним із патогенетичних механізмів розвитку РРВС та ДРВС виступає надмірна активація аутоімунних процесів та їх підтримання. Це проявляється суттєвим (в середньому на 50-75 %) посиленням синтезу аутоантитіл до тканин ока (найбільш високі значення рівнів аутоантитіл спостерігали в групі з ДРВС: до СТ - 19,2 у.о., до нейроепітелію - 13,6 у.о., до ПХК - 22,6 у.о.) та їх тривалою персистенцією, що призводить до зростання їх вмісту, підйому рівнів Ig та ЦІК як у сироватці крові, так і в рідинах ока. Застосування ГК (системно та місцево) в комплексному лікуванні хворих із високими рівнями циркулюючих аутоантитіл до тканин ока (20,0 у.о. та вище) перешкоджає реалізації аутоімунних цитотоксичних реакцій і, таким чином, зменшує ризик рецидивів та виникнення РВС на парному оці. Ефективність запропонованої схеми лікування склала 82,0 %: кількість рецидивів у хворих з ОРВС зменшилася з З5,7 до 4,2 % та у осіб з ДРВС - із 76,9 до 18,8 %.

...