Ефективність модифікованого методу імуносупресивної терапії у хворих на регматогенне відшарування сітківки

Ключові слова: регматогенне відшарування сітківки, рецидив, двостороннє відшарування сітківки, аутоімунітет, глюкокортикоїди.

АННОТАЦИЯ

Чичур Д.А. Эффективность модифицированного метода иммуносупрессивной терапии у больных с регматогенной отслойкой сетчатки. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - офтальмология. - Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2010.

Диссертация посвящена особенностям клинического течения регматогенной отслойки сетчатки, в частности двухсторонней отслойки сетчатки, нарушениям местного и системного иммунитета и коррекции этих нарушений путем применения модифицированного метода иммуносупрессивной терапии с использованием глюкокортикоидов (системно и местно).

В исследование включены 170 пациентов (250 глаз) с клинической картиной регматогенной отслойки сетчатки, которые были разделены на 3 группы. Й группу (группу сравнения) составили 70 пациентов с односторонней отслойкой сетчатки с благоприятным течением, ЙЙ (основную) группу составили 80 пациентов с двухсторонней регматогенной отслойкой сетчатки и в ЙЙЙ группу вошли

20 пациентов с рецидивирующим течением односторонней отслойки сетчатки и 40 пациентов с двухсторонней отслойкой, у которых впоследствии развился рецидив отслойки сетчатки. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц.

В результате проведенного клинического анализа пациентов с двухсторонней отслойкой сетчатки было выделено два типа клинического течения: Й тип - благоприятный, наблюдается в 13,7 % случаев, характеризуется склонностью к одновременному поражению обоих глаз, редко рецидивирует и имеет высокую результативность экстрасклерального пломбирования, которая достигает 100 %;

ЙЙ тип - неблагоприятный, с последовательным поражением глаз, склонностью к рецидивам, необходимостью применения эндовитреальных оперативных вмешательств и низкой эффективностью хирургического лечения - 57,0 % прилегания. На него приходится 86,3 % от всех случаев двухсторонних отслоек сетчатки.

Развитие рецидива отслойки сетчатки является следствием длительного нарушения гематоретинального барьера, что подтверждается наличием Ig A, Ig M и ЦИК в стекловидном теле и субретинальной жидкости этих пациентов. Результаты хирургического лечения при двухсторонней отслойке сетчатки оказались достоверно ниже, чем при односторонней, что проявлялось меньшим процентом анатомического прилегания сетчатки (58,8 и 95,7 % соответственно) и более низкими показателями восстановления функций зрительного анализатора.

В патогенезе отслойки сетчатки одно из ведущих мест принадлежит иммунным механизмам, которые обусловливают развитие и выраженность дегенеративных, воспалительных и пролиферативных процессов в глазу и тем самым в значительной степени определяют особенности клинического течения этого заболевания и его исход (Т.П. Михайлова, 1992; Л.М. Балашова, 1995; А.А. Путиенко, 2002; О.С. Слепова, 2002; T. Hisatomi, 2002; F. Willermain, 2002).

При отслойке сетчатки и во время ее хирургического лечения происходит нарушение ГРБ, что приводит к инициации специфического иммунного ответа на органоспецифические антигены глаза и синтезу аутоантител. Нами установлено, что в 80 % случаев одним из патогенетических механизмов развития рецидивов отслойки сетчатки и ее возникновения на парном глазу выступает чрезмерная и длительная активация аутоимунных процессов. Это проявляется существенным

(в среднем на 50-75 %) усилением продукции аутоантител к тканям глаза (наибольшие уровни антител отмечали в группе пациентов с двухсторонней отслойкой сетчатки: к СТ - 19,2 у.е., к нейроэпителию - 13,6 у.е., к ПХК - 22,6 у.е.) и их продолжительной персистенцией, что приводит к нарастанию их содержания, повышению уровней иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов как в сыворотке крови, так и во внутриглазных средах глаза.

Для коррекции выявленных нарушений предложен модифицированный метод иммуносупрессивной терапии с использованием глюкокортикоидов (системно и местно). Применение стероидов в комплексном лечении больных с высокими уровнями циркулирующих аутоантител к тканям глаза (20,0 у.е. и выше) предотвращает реализацию аутоиммунных цитотоксических реакций и, таким образом, снижает риск рецидивов и возникновения отслойки на парном глазу. Эффективность предложенной схемы лечения в среднем составляет 82,0 %: выявлено, что количество рецидивов у пациентов с односторонней отслойкой сетчатки снизилось с З5,7 до 4,2 %, а у больных с двухсторонней отслойкой - с 76,9 до 18,8 %.

Для определения риска рецидивов и возникновения отслойки на парном глазу были предложены критерии его индивидуальной оценки и разработана авторская программа, что позволяет своевременно выявлять тех пациентов, которые нуждаются в проведении мониторинга активности аутоиммунного процесса и проведения лечебно-профилактической иммуносупрессивной терапии. К основным критериям по развитию рецидивов отнесены: 2 и более операций на глазах, исходная степень пролиферативной витреоретинопатии С1-С3, послеоперационные осложнения и длительность отслойки сетчатки более 3 месяцев; для парного глаза: миопия высокой степени, сочетание миопии и артифакии/афакии, неблагоприятные виды периферической дегенерации сетчатки, задняя отслойка стекловидного тела, наличие субъективных симптомов на парном глазу.

Ключевые слова: регматогенная отслойка сетчатки, рецидив, двухсторонняя отслойка сетчатки, аутоиммунитет, глюкокортикоиды, индивидуальный риск.

ANNOTATION

D.A. Chichur. Efficacy of a modified immunosuppressive therapy method in patients suffering from rhegmatogenous retinal detachment. - A manuscript.

Thesis for earning an academic degree of PhD in Medicine, specialty 14.01.18 - ophthalmology. - P.L. Shupik National Medical Academy of Post Graduate Education of Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2010.

The thesis is devoted to improving efficacy of treatment of rhegmatogenous retinal detachment (RRD) patients, aimed to prevent the disease relapse and its development in a conjugate eye by using a modified immunosuppressive therapy method, by studying autoimmune process activity in patients with different disease course. 170 patients suffering from RRD were included to the study. Two types of bilateral RRD clinical course were distinguished from clinical assessment: type I - favorable, observed in 13.7% of the cases, manifested through its tendency for simultaneous affection of both eyes, absence of vitreoretinal traction, law relapse rate, and high effectiveness of extrascleral sealing reaching 100%; type II - unfavorable, observed in 86.3% of the cases, manifested through successive lesion of eyes, pronounced vitreoretinal traction, frequent use of endovitreal surgery, and decrease of surgical treatment efficacy to 57.0%. Excessive activation of autoimmune processes and their maintenance has been found to be one of pathogenetic mechanisms of recurrent RRD and bilateral rhegmatogenous retinal detachment development in 80% of the cases. It is manifested through essential (50%-75% on average) intensification of autoantibodies synthesis to eye tissue (the highest autoantibodies levels were detected in a group of patients with bilateral RRD : 19.2 U to vitreous, 13.6 U to neuroepithelium, 22.6 U to pigment epithelium-choroid complex), and their prolonged persistence, which results in increase of their levels, elevation of Ig and circulating immune complexes levels both in blood serum and ocular fluids. Application of steroidal hormones (both systemic and topical) in complex treatment of patients with high levels of circulating autoantibodies to ocular tissues (20.0 U and higher) prevents realization of autoimmune cytotoxic reactions, thus decreasing the risk of relapse and RRD development on a conjugate eye. Efficacy of the suggested treatment scheme was 82.0%: relapse rate in unilateral RRD patients was decreased from 35.7% to 4.2%, and the same parameter in BRRD patients was decreased from 76.9% to 18.8%.

Key words: rhegmatogenous retinal detachment, relapse, bilateral retinal detachment, autoimmunity, glucocorticoids.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ГЗ - гострота зору

ГК - глюкокортикоїди

ГРБ - гематоретинальний бар'єр

ДРВС - двостороннє регматогенне відшарування сітківки

ОРВС - одностороннє регматогенне відшарування сітківки

ПХК - пігментно-хоріоїдальний комплекс

РВС - регматогенне відшарування сітківки

РРВС - рецидивуюче регматогенне відшарування сітківки

СПЗ - сумарне поле зору

СТ - склисте тіло

СРР - субретинальна рідина

ЦІК - циркулюючі імунні комплекси

Ig - імуноглобулін

Размещено на Allbest.ru