Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Діагностика, лікування та профілактика серцево-судинних ускладнень лапароскопічної холецистектомії

14.01.03 - хірургія

Гайдаржі Євген Іванович

Запоріжжя - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Запорізькому державному медичному університеті

МОЗ України

Науковий керівник:

Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, профессор Губка Олександр Вікторович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, профессор кафедри госпітальної хірургії

Офіційні опоненти:

Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, профессор Ничитайло Михайло Юхимович, Національний інститут хірургії та трансплантології ім.О. О. Шалімова АМН України, заступник директора з наукової роботи, керівник відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу

доктор медичних наук, профессор Клименко Володимир Микитович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії

Захист дисертації відбудеться "8" травня 2010 року о 14годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.01 при Запорізькій медичній академії післядипломної освіти (69096 м. Запоріжжя, бульвар Вінтера, 20).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Запорізької медичної академії післядипломної освіти (69096 м. Запоріжжя, бульвар Вінтера, 20).

Автореферат розісланий "4" березня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к. мед. н. С.Є. Гребенніков.

Загальна характеристика роботи

1. Вивчити характер і частоту супутньої серцево-судинної патології у хворих на калькульозний холецистит при підготовці до лапароскопічної холецистектомії.

2. Визначити основні фактори ризику серцево-судинних ускладнень лапароскопічної холецистектомії.

3. Удосконалити лікувально-діагностичний протокол, спрямований на покращення діагностики супутньої серцево-судинної патології та профілактики серцево-судинних ускладнень лапароскопічної холецистектомії.

4. Розробити диференційований підхід до вибору методу холецистектомії у пацієнтів з калькульозним холециститом залежно від виявлених факторів ризику.

5. Підвищити ефективність лапароскопічної холецистектомії шляхом удосконалення хірургічної тактики та методів профілактики інтра- та післяопераційних серцево-судинних ускладнень.

6. Вивчити результати лікування хворих на калькульозний холецистит з урахуванням розробленого комплексу заходів.

Об'єкт дослідження: хворі на гострий та хронічний калькульозний холецистит.

Предмет дослідження: серцево-судинні ускладнення після ЛХЕ, а також конверсії, холецистектомії з мінімального та традиційного лапаротомних доступів.

лапароскопічна холецистектомія серцевий ускладнення

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, ультразвукові, рентгенологічні, ендоскопічні, гістологічні, електрокардіографічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше науково обґрунтовані найбільш значимі фактори ризику серцево-судинних ускладнень лапароскопічної холецистектомії у хворих із супутньою серцево-судинною патологією, різне поєднання яких визначається у вигляді відносних протипоказань до виконання лапароскопічної холецистектомії.

Вперше розроблено диференційований підхід до вибору методу холецистектомії (ЛХЕ, МЛД) та обґрунтовано показання до початкового виконання холецистектомії з мінімального лапаротомного доступу у пацієнтів з калькульозним холециститом залежно від виявлених факторів ризику.

Науково доведено ефективність своєчасного переходу до мінімального лапаротомного доступу при виникненні гемодинамічних порушень у відповідь на підвищення внутрішньочеревного тиску (артеріальна гіпертензія, порушення ритму, гіпотонія) або при безуспішних спробах виділення жовчного міхура в умовах напруженого карбоксиперитонеуму, виходячи з патогенезу серцево-судинних ускладнень лапароскопічної холецистектомії.

Вперше науково обґрунтовано використання розробленого диференційованого підходу до вибору методу деваскуляризації жовчного міхура при виконанні лапароскопічної холецистектомії з метою зменшення кількості ятрогенних пошкоджень, пов'язаних з ними повторних хірургічних втручань, скорочення тривалості операції та впливу напруженого карбоксиперитонеуму на гемодинаміку хворих.

Практичне значення отриманих результатів. Застосування допплерографічного обстеження судин головного мозку ("Спосіб прогнозування порушень мозкового кровообігу у пацієнтів з калькульозним холециститом після лапароскопічної холецистектомії"; патент України на корисну модель № 36552. - 2008), дуплексного сканування вен нижніх кінцівок, дослідження рівня антитромбіну ІІІ у пацієнтів з калькульозним холециститом при підготовці до хірургічного лікування та в післяопераційному періоді дає змогу поліпшити діагностику супутньої серцево-судинної патології та післяопераційних серцево-судинних ускладнень лапароскопічної холецистектомії.

Розроблений диференційований підхід до вибору методу холецистектомії (ЛХЕ, МЛД) залежно від типів компенсації функціонального стану серцево-судинної системи дозволяє чітко орієнтуватися у виборі хірургічної тактики, прогнозувати наслідки підвищення внутрішньочеревного тиску на етапі створення напруженого карбоксиперитонеуму та обґрунтовано відмовитись від виконання лапароскопічної холецистектомії у пацієнтів з високим ризиком серцево-судинних ускладнень.

Використання запропонованого способу виконання лапароскопічної холецистектомії ("Спосіб вибору методу деваскуляризації жовчного міхура при лапароскопічній холецистектомії"; патент України на корисну модель № 37046. - 2008), що полягає в пристінній субсерозній коагуляції дрібних гілок міхурової артерії в умовах інфільтративно-спайкового процесу та відсутності візуалізації магістрального стовбура міхурової артерії, сприяє скороченню тривалості операції та впливу напруженого карбоксиперитонеуму на гемодинаміку, зменшенню кількості ятрогенних пошкоджень під час лапароскопічної холецистектомії та пов'язаних з ними повторних хірургічних втручань, і, як наслідок, зниженню частоти серцево-судинних ускладнень під час операції та в ранньому післяопераційному періоді.

Запропоновані методи діагностики, лікування та профілактики серцево-судинних ускладнень ЛХЕ впроваджені в практичну охорону здоров'я у відділеннях загальної хірургії комунальних установ "Запорізька обласна клінічна лікарня", "9-а міська лікарня", "ЗОЦЕМ і ШМД", "3-я міська лікарня", "Багатопрофільна лікарня "Вітацентр" м. Запоріжжя.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджені в навчальний процес на кафедрі госпітальної хірургії, кафедрі факультетської хірургії, кафедрі загальної хірургії Запорізького державного медичного університету, кафедрі хірургії і проктології, кафедрі хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії ЗМАПО.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана на кафедрі госпітальної хірургії ЗДМУ. Мета і завдання дисертації сформульовані разом з науковим керівником, професором О.В. Губкою. Автор дослідження брав участь у 80,0 % операцій, провів набір і клінічне обстеження хворих, взяв участь в електрокардіографічному, допплерографічному та ехокардіоскопічному дослідженнях. Самостійно здійснив аналіз літературних джерел, провів статистичну обробку даних, написав усі розділи дисертації. Разом з науковим керівником розробив основні теоретичні та практичні положення дисертаційної роботи, сформулював висновки та практичні рекомендації. У наукових працях, опублікованих зі співавторами, самостійно обстежив хворих, здійснив аналіз літератури та архівного матеріалу. У наукових статтях, патентах, нововведеннях і актах впровадження використано клінічний матеріал автора.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені та обговорені на Республіканській науково-практичній конференції "Актуальні проблеми малоінвазивної хірургії" (м. Тернопіль, 2006), Міжнародній науково-практичній конференції студентів, молодих вчених, лікарів і викладачів "Сучасні досягнення в хірургії" (м. Суми, 2008), Міжнародній науковій конференції студентів і молодих вчених "Актуальні питання сучасної медицини" (м. Харків, 2008), V Міжнародній науковій конференції студентів і молодих вчених "Молодь та медицина майбутнього" (м. Вінниця, 2008), Всеукраїнській науково-практичній конференції студентів і молодих вчених "Сучасні аспекти медицини та фармації - 2008" (м. Запоріжжя, 2008), V Міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів і молодих вчених (м. Чернівці, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 16 наукових праць. З них - 7 статей у медичних наукових виданнях, затверджених ВАК України, 5 робіт - у збірниках матеріалів і тез конференцій та з'їздів, 3 патенти України, 1 галузеве нововведення.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація надрукована на 191 сторінках машинописного тексту, складається зі змісту, вступу, 6 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. У дисертаційній роботі міститься 78 таблиць, 2 клінічні приклади. Текст ілюстровано 3 рисунками. Список використаних джерел складає 242 джерела, з них - 166 кирилицею, 76 латиницею.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Основу роботи становить аналіз лікування 798 хворих на калькульозний холецистит, у яких в переважній більшості (95,6 %) виконана ЛХЕ. Оперативні втручання проводилися в клініці госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету на базі комунальної установи "Запорізька обласна клінічна лікарня" протягом 2005-2008 років. Загальний час спостереження був розділений на два періоди: І - з січня 2005 по березень 2007 і ІІ - з квітня 2007 по червень 2008 року. Протягом І періоду прооперовано 597 пацієнтів, ІI-го - 201 пацієнт з калькульозним холециститом. Пацієнти I і ІІ періодів спостереження не відрізнялися за статтю, віком, формами калькульозного холециститу, методикою анестезіологічного забезпечення та відрізнялися тільки за обсягом передопераційного обстеження та хірургічною тактикою. Аналіз хірургічного лікування хворих І періоду спостереження показав розвиток серцево-судинних ускладнень після операції переважно у хворих із супутньою серцево-судинною патологією. У зв'язку з цим її наявність була головним критерієм включення хворих до досліджуваних груп. У всіх хворих І періоду спостереження (n=597) функціональний стан серцево-судинної системи перед операцією, як правило, оцінювали за загальноприйнятою схемою: на підставі скарг, анамнезу, стандартної електрокардіограми та огляду анестезіолога; за необхідності хворі консультувалися профільними фахівцями: кардіологом, неврологом, ангіохірургом, виконувалася ехокардіоскопія (ЕХО-КС). Однак необхідність виконання цих заходів визначалася хірургом відповідно до стандартних, загальноприйнятих критеріїв підготовки хворих до операції з такою патологією.

Протягом ІІ періоду спостереження (n=201) для діагностики супутньої серцево-судинної патології в клініці застосовували розроблений протокол діагностичних заходів. До нього входило обов'язкове з'ясування скарг, збір анамнезу, об'єктивне обстеження з виконанням електрокардіографії (ЕКГ), ЕХО-КС, допплерографічного дослідження судин головного мозку (патент України № 36552) та вен нижніх кінцівок, дослідження коагулограми крові. У всіх хворих у передопераційному періоді деталізувався анестезіологічний ризик за класифікацією об'єктивного статусу Американського товариства анестезіологів (ASA). За наявності скарг або порушень з боку серцево-судинної системи хворі обов'язково консультувалися профільними фахівцями: кардіологом, неврологом, ангіохірургом. На підставі аналізу отриманих даних оцінювали стан серцево-судинної системи до операції.

Виходячи з цих критеріїв, усі досліджені хворі із супутньою серцево-судинною патологією були розділені на дві групи: I (контрольна) група - 299 (50,1 %) пацієнтів I періоду дослідження, II (основна) група - 122 (60,7 %) пацієнта II періоду дослідження, що достовірно на 10,6 % більше (P<0,05).

Залежно від форми калькульозного холециститу - гострий, хронічний - кожна з груп була розділена на дві підгрупи: Іа (68,2 %) та ІIa (71,1 %) - пацієнти з хронічним холециститом, Іб (31,8 %) та ІIб (28,9 %) - з гострим холециститом.

Більшість пацієнтів в обох групах були віком 45 років і більше: у І-й - 89,6 %, у ІІ-й - 86,1 %. Серед обстежених в обох групах переважали жінки, що склало 84,9 % у І-й і 88,5 % у ІI-й групах.

Хворі з гострим та хронічним холециститом в обох групах розподілялися відповідно до класифікації О.О. Шалімова та співавт. (1993).

Форму запалення жовчного міхура оцінювали гістологічним методом.

В Іа (80,9 %) та ІIа (82,8 %) підгрупах спостерігалася перевага хворих на хронічний рецидивуючий холецистит, у Іб (67,4 %) та у ІIб (65,7 %) - на гострий холецистит, ускладнений навколоміхуровим інфільтратом.

Аналіз супутньої серцево-судинної патології показав очевидну перевагу в обох групах гіпертонічної хвороби (ГХ) II ст. (у I групі - 56,5 %; у II групі - 58,2 %) та різних форм ішемічної хвороби серця (ІХС) (у I групі - 73,2 %; у II групі - 76,2 %).

Домінуючим у більшості хворих було поєднання таких захворювань: ГХ ІІ-ІІІ стадії, постінфарктного кардіосклерозу, ІХС з різними проявами порушень ритму, провідності, хронічної серцевої недостатності II-III ФК, стенокардії напруги ІІ-ІІІ ФК, порушень мозкового кровообігу, у низці випадків поєднаних з поширеними проявами метаболічного синдрому (цукровий діабет, ожиріння).

У І групі відзначалося збільшення індексу поліморбідності зі збільшенням віку хворих Так, 93,0 % хворих з двома та більше супутніми захворюваннями були середнього, літнього та старечого віку. Аналогічна ситуація спостерігалася і у ІІ групі хворих: 93,7 % пацієнтів з двома та більше супутніми захворюваннями були віком більше 45 років.

70,9 % хворих І групи та 72,1 % хворих ІІ групи за класифікацією ASA були віднесені до 3 - 4-го класів.

Холецистектомія, в основному, виконувалася лапароскопічним методом або, за показанням, з мінімального лапаротомного доступу. У І групі ЛХЕ виконувалася за стандартною методикою, в ІІ - із застосуванням диференційованого підходу до вибору методу деваскуляризації жовчного міхура (патент України № 37046). У випадку конверсії холецистектомію закінчували з мінімальної або традиційної лапаротомії. Мінімальна лапаротомія, як самостійна операція, так і у випадках конверсії, виконувалася за методикою, запропонованою В.М. Клименком (2007).

У пацієнтів з гострим висхідним тромбофлебітом ЛХЕ поєднували з кросектомією або флебектомією. У пацієнтів з порушенням прохідності жовчних протоків виконували ендоскопічну папілосфінктеротомію з подальшою ЛХЕ на 4-5 добу.

В обох групах проводився ендотрахеальний наркоз зі штучною вентиляцією легенів у поєднанні з загальною внутрішньовенною анестезією. Післяопераційне знеболювання у всіх пацієнтів після ЛХЕ, холецистектомії з мінімального лапаротомного доступу або конверсії в мінімальний лапаротомний доступ проводилося внутрішньом'язовим введенням ненаркотичних анальгетиків, а у випадку завершення ЛХЕ традиційним лапаротомним доступом (ТЛД) - введенням наркотичних анальгетиків протягом 1-2 доби після операції з наступним переходом на нестероїдні протизапальні препарати.

У всіх хворих I групи доопераційна підготовка, хірургічне та післяопераційне лікування проводилося за загальноприйнятою схемою із застосуванням стандартних заходів. Вибір хірургічної тактики та методу холецистектомії визначався без чітко розробленого протоколу, орієнтуючись на стандартні методи. Аналіз виявлених серцево-судинних ускладнень під час і після ЛХЕ вказав на недостатність стандартного доопераційного обстеження та відсутність диференційованого підходу при виборі способу хірургічного лікування.

У всіх хворих II групи з урахуванням аналізу лікування хворих I групи, який стосувався характеру виявлених серцево-судинних ускладнень під час і після ЛХЕ, наявності супутньої серцево-судинної патології та факторів ризику серцево-судинних ускладнень, застосовувалися розроблений протокол діагностичних заходів і диференційований підхід до вибору хірургічної тактики та методу холецистектомії.

Статистична обробка даних здійснювалася за допомогою комп'ютерної програми STATІSTІCA v.6.1 номер № АХХ712D833214SAN5 на комп'ютері ІBM PC/AT Pentіum 8.0. з використанням параметричних і непараметричних критеріїв.

Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що в контрольній групі у хворих на хронічний калькульозний холецистит (підгрупа Іа) (n=204) різні серцево-судинні ускладнення та їх поєднання в післяопераційному періоді були представлені: ускладненнями, зафіксованими на електрокардіограмі (порушення ритму, провідності, зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу у вигляді негативного зубця Т, депресія сегменту ST, подовження електричної систоли, зниження вольтажу) - у 41 (20,1 %) хворого, стійка артеріальна гіпертензія, яка потребувала консервативної терапії - у 29 (14,2 %), зниження скоротливої здатності міокарду (фракція викиду менше 50,0 %), що потребувало застосування інтенсивного лікування - у 10 (4,9 %), інфаркт міокарду - у 1 (0,5 %) хворого.

У контрольній групі в пацієнтів з гострим холециститом (підгрупа Іб) (n=95) серцево-судинні ускладнення та їх поєднання в післяопераційному періоді були представлені: ускладненнями, зафіксованими на електрокардіограмі (зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу у вигляді негативного зубця Т, депресія сегменту ST, порушення ритму, провідності, подовження електричної систоли, зниження вольтажу, міграція водія ритму) - у 33 (34,7 %) хворих, стійка артеріальна гіпертензія, яка потребувала консервативної терапії - у 20 (21,1 %), зниження скоротливої здатності міокарду (фракція викиду менше 50,0 %), що потребувало інтенсивного лікування - у 8 (8,4 %), інфаркт міокарду (з одним летальним випадком) - у 2 (2,1 %), ішемічний інсульт - у 1 (1,1 %) хворого.

Загалом у контрольній групі серцево-судинні ускладнення в післяопераційному періоді спостерігалися у 45 (22,1 %) хворих на хронічний і у 37 (38,9 %) хворих на гострий калькульозний холецистит. Ці хворі були розцінені як група підвищеного ризику серцево-судинних ускладнень та визначені до окремих підгруп: Iа (р) (n=45) та Iб (р) (n=37) відповідно.

Детальний аналіз післяопераційного перебігу в цих підгрупах показав, що основними факторами ризику серцево-судинних ускладнень ЛХЕ є виконання операції протягом 80,0 хвилин і більше при ВТ 13-15 мм рт. ст., прагнення завершити операцію тільки з лапароскопічного доступу, незважаючи на порушення гемодинаміки у відповідь на підвищення ВТ (артеріальна гіпертензія, гіпотонія, порушення ритму), наявність підпечінкових запально-інфільтративних або фіброзних змін і передопераційних прогностичних критеріїв можливої конверсії (тривалий анамнез захворювання з наявністю нападів жовчної коліки, ультразвукові ознаки деструктивних і паравезикальних змін), безуспішні спроби виділити міхурові протоку та артерію більше 15-20 хвилин біля шийки жовчного міхура, конверсія з використанням тільки традиційного лапаротомного доступу, особливо в пацієнтів літнього та старечого віку із супутньою патологією серцево-судинної системи в стадії суб- і декомпенсації, високим ступенем ОАР (ASA 3-4 клас), фракцією викиду (ФВ) менше 50,0 % та індексом поліморбідності 2-5.

Це стало підставою для розробки та вдосконалення лікувально-діагностичних заходів в основній групі хворих. З метою зменшення кількості ускладнень завдяки адекватній оцінці ОАР і ефективній діагностиці супутньої серцево-судинної патології при підготовці хворих до ЛХЕ був розширений стандартний протокол обстеження хворих перед оперативним втручанням шляхом включення до нього ретельного з'ясування скарг, збору анамнезу супутніх захворювань, виконання крім ЕКГ, ЕХО-КС, дослідження протромбінового індексу та фібриногену, додатково спектрального допплерографічного дослідження судин головного мозку, дуплексного сканування вен нижніх кінцівок, дослідження рівня антитромбіну ІІІ у динаміці.

Хворі II групи оглядалися профільними фахівцями (кардіологом, неврологом, ангіохірургом) з уточненням діагнозу та призначенням, за необхідності, відповідного лікування.

Ступінь порушення мозкового кровообігу перед операцією оцінювали за класифікацією О.В. Покровського (1979) з обов'язковим використанням даних спектрального допплерографічного дослідження судин головного мозку. У підгрупі ІIа у пацієнтів із хронічним калькульозним холециститом безсимптомна стадія порушень мозкового кровотоку виявлена у 18 (20,7 %) хворих, минучі порушення мозкового кровообігу - у 7 (8,1 %) хворих, дисциркуляторна енцефалопатія у 3 (3,4 %) і у 1 (1,1 %) хворого - наслідки перенесеного ішемічного інсульту; у підгрупі ІIб у пацієнтів з гострим калькульозним холециститом безсимптомна стадія порушень мозкового кровотоку виявлена у 14 (40,0 %) хворих, минучі порушення мозкового кровообігу - у 6 (17,1 %) хворих, наслідки перенесеного ішемічного інсульту - у 3 (8,6 %).

Для оцінки патології вен нижніх кінцівок виконувалося дуплексне сканування вен нижніх кінцівок. Ступінь хронічної венозної недостатності оцінювався за міжнародною класифікацією СЕАР. У підгрупі ІIа у хворих на хронічний калькульозний холецистит хронічна венозна недостатність І ступеня виявлена у 13 (14,9 %) пацієнтів, ІІ - у 9 (10,3 %), ІІІ - у 2 (2,3 %), ІV ступеня - у 2 (2,3 %) і V - у 1 (1,2 %) пацієнта; у підгрупі ІIб у хворих на гострий калькульозний холецистит хронічна венозна недостатність ІІ ступеня виявлена у 2 (5,7 %) пацієнтів, ІІІ ступеня - у 1 (2,9 %) пацієнта, ІV ступеня - у 1 (2,9 %) і V ступеня - у 1 (2,9 %) пацієнта.

Стандартне дослідження коагулограми (протромбіновий індекс, рівень фібриногену) доповнювалося вивченням рівня антитромбіну III у крові. Порушення коагулограми крові перед операцією в основній групі було діагностовано у 23 (26,4 %) пацієнтів на хронічний калькульозний холецистит і у 20 (57,1 %) хворих на гострий калькульозний холецистит. Усі без винятку хворі отримували загальноприйняту профілактику тромбоемболічних ускладнень з призначенням низькомолекулярних гепаринів та еластичного бинтування нижніх кінцівок.

Пацієнти оглядалися анестезіологом з оцінкою ОАР за класифікацією ASA. Хворих з критеріями оцінки між 2 та 3 або 3 та 4 класами з метою підвищення операційно-анестезіологічної уваги ми зараховували до більш високого класу.3 та 4 класи були встановлені у 60 (69,0 %) хворих на хронічний і у 28 (80,0 %) хворих на гострий холецистит.

Виходячи з отриманих даних, застосовували диференційований підхід до методу холецистектомії (ЛХЕ, МЛД), вибір якого вирішувався індивідуально в кожному випадку, залежно від виявлених факторів ризику, різне поєднання яких визначалося як компенсований, субкомпенсований та суб-, декомпенсований типи функціонального стану серцево-судинної системи. Розроблений алгоритм вибору методу операції у пацієнтів основної групи, представлений в таблиці 1, визначає необхідність ретельного обстеження хворих на калькульозний холецистит при підготовці до лапароскопічної холецистектомії з метою виявлення основних факторів ризику інтра - та післяопераційних серцево-судинних ускладнень, адекватної оцінки операційно-анестезіологічного ризику та вибору оптимального методу холецистектомії.

У лікуванні хворих основної групи дотримувалися такої тактики: у пацієнтів з компенсованим типом операцію починали з лапароскопічного етапу, створюючи напружений КП 10-12 мм рт. ст. Подальше виконання операції залежало від умов виконання ЛХЕ та змін системної гемодинаміки у відповідь на підвищення ВТ. У випадку виявлення фіброзних зрощень або інфільтрату та відсутності сприятливих умов для виконання ЛХЕ при тиску 10-12 мм рт. ст. на тлі стабільної гемодинаміки продовжували виконувати ЛХЕ. Якщо відзначалося порушення гемодинаміки, або протягом 15-20 хвилин виділити жовчний міхур біля шийки не вдавалося, з урахуванням виявлених до операції прогнозованих ознак конверсії (ультразвукові дані деструктивних та паравезикальних змін, напади жовчної коліки в анамнезі, тривалість захворювання від 1,5 до 5 тижнів з моменту останнього нападу при хронічному та більше 3 діб при гострому холециститі) виконували конверсію в МЛД.

У хворих з субкомпенсованим типом операцію починали з лапароскопічного етапу, створюючи напружений КП до 10 мм рт. ст. Якщо при створенні напруженого КП не спостерігалося порушень гемодинаміки у відповідь на підвищення тиску газу в животі, то операцію продовжували лапароскопічним способом. Якщо при ВТ до 10 мм рт. ст. спостерігалися системні зміни гемодинаміки (порушення ритму, підвищення або зниження артеріального тиску) чи були відсутні сприятливі умови (підпечінковий інфільтрат, рубцеві зрощення) для виконання ЛХЕ, виконували конверсію в МЛД.

Якщо при доопераційній підготовці діагностували суб-, декомпенсований тип функціонального стану серцево-судинної системи, то у хворих виконували холецистектомію тільки з мінімального лапаротомного доступу.

За необхідності (інтенсивна кровотеча, виражений запально-інфільтративний або рубцевий процес) вважаємо можливим перехід з МЛД до ТЛД у хворих з різними типами (компенсації, субкомпенсації, суб-, декомпенсації) функціонального стану серцево-судинної системи.

Застосування такого алгоритму дозволило завершити операцію лапароскопічним способом у 78 (89,7 %) пацієнтів підгрупи ІIа. У 25 (28,7 %) пацієнтів під час ЛХЕ спостерігалися зміни гемодинаміки. У 24 (27,6 %) на тлі анестезіологічної корекції гемодинаміка була стабілізована та операція успішно була завершена лапароскопічним способом.

Конверсія була виконана у 6 (6,9 %) пацієнтів.

В одного хворого при створенні напруженого КП 9-10 мм рт. ст. відзначалася стійка артеріальна гіпертензія до 190/100 мм рт. ст. і порушення ритму серця (синусова тахікардія), які були нормалізовані при зниженні внутрішньочеревного тиску до 6-7 мм рт. ст. Однак на цьому рівні внутрішньочеревного тиску ЛХЕ була небезпечною у зв'язку з наявністю навколоміхурового інфільтрату, з якого не вдавалося виділити жовний міхур біля шийки протягом 15-20 хвилин. У зв'язку з цим була виконана конверсія в МЛД і успішне завершення операції без гемодинамічних ускладнень.

У 4 пацієнтів у зв'язку з безуспішними спробами мобілізувати зону шийки жовчного міхура протягом 20,0 хвилин і наявності прогнозованих ознак конверсії (напади жовчної коліки в анамнезі, склерозований жовчний міхур, ультразвукові ознаки паравезикальних змін перед операцією) була виконана конверсія в МЛД. Операція пройшла на тлі стабільної гемодинаміки та завершена без ускладнень.

В одного хворого виконана конверсія в МЛД у зв'язку з виникненням кровотечі з міхурової артерії, кровотечу зупинено. Операція завершена без гемодинамічних ускладнень.

У 3 пацієнтів з вираженою супутньою серцево-судинною патологією, порушенням скоротливої здатності міокарду (ФВ менше 50,0 %) і 4 класом ОАР, за ASA, на спільному з анестезіологом консиліумі через високий ризик напруженого КП було вирішено виконати холецистектомію з МЛД.

Операції пройшли на тлі стабільної гемодинаміки, без серцево-судинних ускладнень у післяопераційному періоді, що підтверджує правильність обраної нами тактики.

З метою зменшення тривалості впливу напруженого КП на серцево-судинну систему, мінімізації інтраопераційних ятрогенних пошкоджень в результаті технічних маніпуляцій, які призводять до лапаротомії в післяопераційному періоді, що несе додаткове навантаження на серцево-судинну систему та підвищує ризик розвитку фатальних ускладнень, нами запропоновано спосіб вибору методу деваскуляризації жовчного міхура при ЛХЕ, на який отримано патент України № 37046. Сутність способу полягає в диференційованому підході до деваскуляризації жовчного міхура (субсерозна коагуляція або кліпсування міхурової артерії) залежно від умов виділення міхурових протоки та артерії. У випадку відсутності запальних змін у зоні трикутника Callot, гепатодуоденальної зв'язки та воріт печінки, можливості виділення та чіткої візуалізації міхурової протоки та міхурової артерії в трикутнику Callot, магістрального типу розгалуження міхурової артерії виконували кліпсування стовбура міхурової артерії однією кліпсою з наступним перетинанням гачком електрокоагулятора якомога ближче до стінки жовчного міхура. За відсутності чіткої ідентифікації стовбура міхурової артерії, особливо в умовах гострого запалення, при виражених інфільтративних і рубцево-склеротичних змінах в зоні трикутника Callot, порушенні топографоанатомічних співвідношень життєво важливих структур (магістральних жовчних проток, кровоносних судин), а також при розсипному типі розгалуження міхурової артерії деваскуляризацію жовчного міхура виконували шляхом коагуляції дрібних гілок міхурової артерії субсерозно по стінці жовчного міхура без виділення та кліпсування її магістрального стовбура. Ми застосовували цей спосіб у всіх хворих основної групи при виконанні ЛХЕ.

Особливо актуальним є використання цього способу при виражених підпечінкових запально-інфільтративних та рубцево-склеротичних змінах, які ускладнюють виділення жовчного міхура в трикутнику Callot, візуалізацію та виділення міхурової артерії, підвищують ризик ятрогенних пошкоджень, "затягують" час операції, і, як наслідок, вплив напруженого карбоксиперитонеуму на гемодинаміку хворих.

Незважаючи на те, що домінуючою проблемою при виконанні лапароскопічної холецистектомії в підгрупі IIа були фіброзні зрощення в підпечінковій ділянці - у 26 (29,9 %) пацієнтів, застосування даного способу (патент України № 37046) дало змогу у всіх без винятку запобігти небезпечним маніпуляціям у трикутнику Callot та успішно завершити операцію. При цьому, у 17 (65,4 %) з них вдалося виділити жовчний міхур біля шийки без кліпсування магістрального стовбура міхурової артерії. Операція та післяопераційний період протікали без ускладнень. Ятрогенних пошкоджень (жовчопідтікання, кровотеча) і пов'язаних з ними лапаротомій в післяопераційному періоді вдалося уникнути. Тоді як у контрольній підгрупі Іа була виконана одна лапаротомія в післяопераційному періоді у зв'язку з міграцією кліпси з міхурової артерії, накладеної в умовах запально-інфільтративного процесу, і пов'язаною з цим внутрішньочеревною кровотечею. Повторна операція із застосуванням ТЛД привела у післяопераційному періоді до розвитку серцево-судинних порушень, зафіксованих на електрокардіограмі (депресія ST, зміна кінцевої частини шлуночкового комплексу у вигляді негативного зубця Т) і необхідності перебування у відділенні інтенсивної терапії. Тільки одному хворому основної підгрупи IIа знадобилася лапаротомія в післяопераційному періоді у зв'язку з тривалим жовчопідтіканням з ходу Люшка, однак застосування запропонованих лікувально-профілактичних заходів дало змогу уникнути розвитку післяопераційних серцево-судинних ускладнень.

Такий спосіб виконання лапароскопічної холецистектомії в підгрупі ІIа дав змогу скоротити тривалість оперативного втручання, і, як наслідок, час впливу напруженого КП на гемодинаміку пацієнтів до (55,5 ± 5,3) хвилин, що вірогідно нижче, ніж тривалість ЛХЕ в пацієнтів у підгрупі підвищеного ризику Іа (р) (приблизно 80,0 хвилин)

У хворих на гострий холецистит підгрупи ІIб з урахуванням виявлених факторів ризику ми дотримувалися активної тактики. Для вибору оперативного втручання використовували алгоритм, що застосовувався у хворих підгрупи Іа. Питання про час хірургічного втручання вирішувався індивідуально з урахуванням виразності клінічних проявів основного захворювання, тяжкості супутніх захворювань, їх кількості, індексу поліморбідності, віку, лабораторних та інструментальних даних, компенсаторних можливостей організму.27 (77,1 %) хворих були прооперовані в екстреному порядку після проведення всіх необхідних передопераційних заходів, що на 44,7 % більше, ніж серед хворих підгрупи підвищеного ризику Iб (р) з серцево-судинними ускладненнями в пісяопераційному періоді. Виконання холецистектомії в екстреному порядку (протягом 4-12 годин) сприяло усуненню негативного кардіопульмонального впливу гострого деструктивного процесу в черевній порожнині на стан серцево-судинної системи, що стало додатковим фактором профілактики розвитку післяопераційних серцево-судинних ускладнень.

У результаті у 26 (74,3 %) пацієнтів холецистектомія була успішно завершена лапароскопічним способом, у 4 (11,4 %) виконана конверсія в МЛД і у 4 (11,4 %) холецистектомія початково виконувалась із МЛД. У 2 (5,7 %) пацієнтів ЛХЕ поєднувалася з кросектомією та флебектомією великої підшкірної вени у зв'язку з розвитком гострого висхідного тромбофлебіту. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Тільки в одного хворого (2,9 %) була виконана конверсія в МЛД з подальшим переходом до ТЛД у зв'язку з масивною кровотечею з ложа жовчного міхура та вираженим навколоміхуровим інфільтратом.

Під час операції у 11 (31,4 %) хворих були виявлені порушення гемодинаміки. Порушення гемодинаміки при ЛХЕ у 7 (72,7 %) з них були нормалізовані в результаті анестезіологічних заходів, що дало змогу завершити холецистектомію лапароскопічним способом, який у всіх хворих підгрупи ІIб виконувався із застосуванням диференційованого підходу до вибору методу деваскуляризації жовчного міхура (патент України № 37046). Операція та післяопераційний період протікали без ускладнень. Тривалість операції (67,3 ± 6,4) хвилин вірогідно скоротилася порівняно з підгрупою підвищеного ризику Іб (р) (91,9 ± 7,5) хвилин.

Незважаючи на те, що в 25 (71,4 %) пацієнтів були виявлені технічні труднощі (навколоміхуровий інфільтрат (23), спайковий процес у черевній порожнині (1), надлишкове відкладення жирової клітковини у підпечінковому просторі (1)), у 13 (52,0 %) з них вдалося виділити жовчний міхур біля шийки без кліпсування магістрального стовбура міхурової артерії.

Операція та післяопераційний період протікали без особливостей. Ятрогенних пошкоджень, лапаротомій в післяопераційному періоді вдалося уникнути, тоді як у контрольній підгрупі Іб відзначено 5 лапаротомій з таких причин: ятрогенне пошкодження холедоха (2), ятрогенне пошкодження цибулини дванадцятипалої кишки (2), жовчопідтікання з ходу Люшка (1). Повторні операції з використанням ТЛД в післяопераційному періоді у цих хворих стали причиною погіршення стану серцево-судинної системи, розвитку серцево-судинних ускладнень після операції (зниження ФВ до 43,0 % (1), депресія ST (3), зміна кінцевої частини шлуночкового комплексу у вигляді негативного зубця Т (3), ПБЛНПГ (1), НБПНПГ (1), шлуночкова екстрасистолія (1)) і необхідності лікування у відділенні інтенсивної терапії.

У 5 (14,3 %) хворих підгрупи ІIб ЛХЕ завершили конверсією.

У 2 хворих була виконана конверсія у зв'язку зі стійкою артеріальною гіпертензією (160/100-180/100 мм рт. ст.) під час операції при створенні напруженого карбоксиперитонеуму 8-10 мм рт. ст. і у 1 хворого у зв'язку зі стійкою артеріальною гіпертензією у поєднанні з синусовою тахікардією на тлі вираженого рубцево-спайкового процесу в підпечінковому просторі, з якого не вдавалося виділити жовчний міхур біля шийки протягом 20,0 хвилин. Виконано конверсію в МЛД. Післяопераційний період протікав без особливостей. Серцево-судинних ускладнень не виявлено.

У 1 хворого виконана конверсія в МЛД у зв'язку з виникненням інтенсивної кровотечі з ложа жовчного міхура на тлі інфільтративних та навколоміхурових рубцево-запальних змін з подальшим переходом до ТЛД, з якого кровотеча успішно зупинена. Післяопераційний період протікав з невисокою артеріальною гіпертензією (150/90 - 140/90 мм рт. ст.). Серцево-судинних ускладнень у післяопераційному періоді не виявлено.

У 1 хворого була виконана конверсія в МЛД у зв'язку з вираженим навколоміхуровим інфільтратом, з якого не вдавалося виділити жовчний міхур біля шийки протягом 15-20 хвилин, з урахуванням наявності доопераційних прогностичних критеріїв конверсії (тривалість захворювання більше 3-х діб, ультразвукові дані деструктивних змін стінки жовчного міхура з паравезикальними змінами). Післяопераційний період пройшов без особливостей. Ускладнень не виявлено.

У 4 пацієнтів з високим операційно-анестезіологічним ризиком виконана холецистектомія з МЛД.

У результаті операції гемодинамічно значимих ускладнень не було. В одного хворого після виконання холецистектомії з МЛД виникла синусова брадикардія та подовження електричної систоли, в одного - синусова тахікардія.

Аналіз результатів лікування показав, що серцево-судинні ускладнення в основній групі спостерігалися у 8 (9,2 %) хворих на хронічний та у 5 (14,3 %) хворих на гострий калькульозний холецистит із суб-, декомпенсованим типом функціонального стану серцево-судинної системи.

Отримані результати доводять перевагу запропонованих нами лікувально-діагностичних заходів у пацієнтів з калькульозним холециститом. У результаті їх застосування в основній групі у хворих на хронічний калькульозний холецистит (підгрупа IIа) вдалося знизити частоту серцево-судинних ускладнень в 2,4 рази (до 9,2 %) та у хворих на гострий калькульозний холецистит (підгрупа IIб) - в 2,7 разів (до 14,3 %), що вірогідно (Р<0,05) нижче порівняно з підгрупами Іа - (22,1 %) і Іб - (38,9 %) відповідно. Летальних випадків не було. Це підтверджує ефективність запропонованих заходів щодо діагностики, лікування та профілактики серцево-судинних ускладнень ЛХЕ із застосуванням диференційованого підходу до вибору методу холецистектомії залежно від удосконалених типів (компенсації, субкомпенсації, суб-, декомпенсації) функціонального стану серцево-судинної системи.

Висновки

У дисертації представлені теоретичне узагальнення та практичне вирішення наукового завдання - поліпшення діагностики, результатів лікування та профілактики серцево-судинних ускладнень лапароскопічної холецистектомії шляхом підвищення ефективності виявлення супутньої патології серцево-судинної системи, оцінки операційно-анестезіологічного ризику, проведення передопераційної підготовки та диференційованого підходу до вибору методу хірургічного лікування.

1. При підготовці хворих до лапароскопічної холецистектомії з приводу калькульозного холециститу в 60,7 % діагностується супутня серцево-судинна патологія, у структурі якої ішемічна хвороба серця становить 76,2 %, артеріальна гіпертензія - 73,0 %, хронічні порушення артеріального кровопостачання головного мозку - 42,6 %, варикозна хвороба вен нижніх кінцівок - 26,2 %.

2. Факторами ризику серцево-судинних ускладнень лапароскопічної холецистектомії у хворих із супутньою серцево-судинною патологією є тривалість операції протягом 80,0 хвилин і більше при внутрішньочеревному тиску 13-15 мм рт. ст., несвоєчасна конверсія (пізніше 15-20 хвилин безуспішної спроби виконання лапароскопічної холецистектомії), літній та старечій вік, поєднання декількох супутніх захворювань (індекс поліморбідности 2-5), фракція викиду менше 50,0 %, 3-4 клас за ASA.

3. Лікувально-діагностичний протокол хворих, яким планується лапароскопічна холецистектомія, поряд зі стандартними методами дослідження (електрокардіографія, ультразвукове дослідження, рентгенографія, фіброезофагогастродуоденоскопія) повинен включати ехокардіоскопію, спектральний аналіз допплерографічних сигналів екстра - та інтракраніальних артерій, дуплексне сканування вен нижніх кінцівок і дослідження антитромбіну III плазми крові з оглядом профільних спеціалістів (ангіохірурга, невролога, кардіолога), що дає змогу підвищити ефективність діагностики супутньої серцево-судинної патології на 10,6 % (P<0,05).

4. Вибір методу холецистектомії (ЛХЕ, МЛД) у хворих на калькульозний холецистит із супутньою серцево-судинною патологією визначається на основі удосконалених типів функціонального стану серцево-судинної системи: при компенсованому та субкомпенсованому типах - показана лапароскопічна холецистектомія, при суб-, декомпенсованому - холецистектомія з мінімального лапаротомного доступу.

5. У хворих на калькульозний холецистит із вираженими паравезикальними запально-інфільтративними або рубцево-склеротичними змінами показане використання методу пристінної деваскуляризації жовчного міхура, який забезпечує безпечне та нетривале виконання лапароскопічної холецистектомії, що в комплексі з розробленими типами функціонального стану серцево-судинної системи визначає своєчасні показання до конверсії, попереджаючи розвиток серцево-судинних ускладнень.

6. Розроблений комплекс заходів дав змогу вірогідно знизити частоту серцево-судинних ускладнень лапароскопічної холецистектомії у хворих на хронічний калькульозний холецистит з 22,1 % до 9,2 %, у хворих на гострий калькульозний холецистит - з 38,9 % до 14,3 %, що відповідно в 2,4 і 2,7 рази менше, ніж у контрольній групі (P<0,05), а також уникнути летальних випадків.

Практичні рекомендації

1. У хворих на калькульозний холецистит перед ЛХЕ з метою ефективної діагностики супутньої серцево-судинної патології та серцево-судинних ускладнень під час та після операції в перелік до - та інтраопераційних методів обстеження повинні включатися: дослідження рівня антитромбіну III у крові, допплерографічне дослідження судин головного мозку та дуплексне сканування вен нижніх кінцівок з оглядом профільних фахівців (кардіолога, невролога, ангіохірурга).

2. З метою вибору хірургічної тактики та методу холецистектомії в пацієнтів на калькульозний холецистит доцільно виділяти типи функціонального стану серцево-судинної системи (компенсований, субкомпенсований, суб-, декомпенсований) залежно від поєднання факторів ризику серцево-судинних ускладнень ЛХЕ.

3. У хворих з компенсованим типом функціонального стану серцево-судинної системи показана така тактика:

4. 1) ЛХЕ (10-12 мм рт. ст.) (у типових випадках);

5. 2) ЛХЕ (10-12 мм рт. ст.) >конверсія>МЛД (за необхідності). У хворих з субкомпенсованим типом:

6. 1) ЛХЕ (до 10 мм рт. ст.) (у типових випадках);

7. 2) ЛХЕ (до 10 мм рт. ст.) >конверсія>МЛД (за необхідності). У пацієнтів з суб-, декомпенсованим типом показане виконання холецистектомії з МЛД. За необхідності (інтенсивна кровотеча, виражений запально-інфільтративний або рубцевий процес) можливий перехід з мінімального до традиційного лапаротомного доступу незалежно від типу функціонального стану серцево-судинної системи.

8. У хворих на гострий калькульозний холецистит необхідно дотримуватися індивідуального підходу в кожному випадку з урахуванням виявлених факторів ризику. Доопераційна підготовка та хірургічне лікування цих хворих, у першу чергу, повинні бути спрямованими на усунення домінуючої патології (хірургічної, серцево-судинної), яка є найбільш можливою причиною танатогенезу.

9. ЛХЕ в пацієнтів з калькульозним холециститом переважно виконувати із застосуванням диференційованого підходу до методу деваскуляризації жовчного міхура, який полягає в пристінній субсерозній коагуляції дрібних гілок міхурової артерії в умовах інфільтративно-спайкового процесу та відсутності візуалізації магістрального стовбура міхурової артерії, що сприяє скороченню термінів операції та впливу напруженого карбоксиперитонеуму на гемодинаміку хворих, зменшенню кількості ятрогенних пошкоджень під час ЛХЕ та пов'язаних з ними повторних хірургічних втручань, і, як наслідок, зниженню частоти серцево-судинних ускладнень під час операції та в ранньому післяопераційному періоді.

10. Показаннями до своєчасної конверсії в мінімальний лапаротомний доступ є виникнення гемодинамічних порушень у відповідь на підвищення внутрішньочеревного тиску (порушення ритму, підвищення або зниження артеріального тиску), відсутність умов для виконання ЛХЕ (щільний підпечінковий інфільтрат, рубцеві зрощення в черевній порожнині) при безуспішних спробах виділення жовчного міхура протягом 15-20 хвилин біля шийки, а також виявлення до операції прогнозованих ознак конверсії (ультразвукові дані деструктивних змін стінки жовчного міхура з паравезикальними змінами, напади жовчної коліки в анамнезі, тривалість з моменту останнього нападу від 1,5 до 5 тижнів при хронічному і більше 3 діб при гострому холециститі).

Список опублікованих робіт за темою дисертації

1. Гайдаржи Е.И. Влияние лапароскопической холецистэктомии на состояние мозгового кровотока и гемодинамики у пациентов с калькулёзным холециститом / Е.И. Гайдаржи // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: [зб. наук. статей]. - Запоріжжя, 2008. - Вип. XХІ, Т.1. - С.14-20.

2. Гайдаржи Е.И. Влияние лапароскопической холецистэктомии на гемодинамику большой подкожной вены у пациентов с калькулёзным холециститом и сопутствующей патологией вен нижних конечностей / Е.И. Гайдаржи // Запорожский медицинский журнал. - 2008. - № 5 (50). - С. 19-21.

3. Гайдаржи Е.И. Анализ электрокардиографических нарушений у пациентов с калькулёзным холециститом после лапароскопической холецистэктомии / Е.И. Гайдаржи // Запорожский медицинский журнал. - 2009. - Т.11, № 4. - С.12-16.

4. Опыт лапароскопической холецистэктомии в лечении острого холецистита / [Никоненко А.С., Завгородний С.Н., Головко Н.Г., Грушка В.А., Клименко А.В., Децык Д.А., Русанов И.В., Гайдаржи Е. И.] // Хірургія України. - 2005. - № 2 (14). - С.93-95.

5. Профілактика пошкоджень позапечінкових жовчних шляхів при лапароскопічній холецистектомії / [Никоненко О.С., Завгородній С.М., Головко М.Г., Грушка В.А., Клименко А.В., Децик Д.А., Русанов І.В., Гайдаржі Є. І.] // Шпитальна хірургія. - 2006. - № 4. - С.27-29.