Діагностичне та прогностичне значення черезстравохідної ехокардіографії у пацієнтів з персистуючою формою фібриляції передсердь неклапанного ґенезу

Науковий керівник член-кореспондент НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор, Бобров Володимир Олексійович, завідуючий кафедрою кардіології та функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

фібриляція неклапанний тромбоутворення кардіоверсія

Актуальність теми. Фібриляція передсердь (ФП) - одне з найбільш поширених порушень ритму серця [Hart R.G., et al., 2007]. Ризик смерті при ФП в 2 рази більший, ніж при синусовому ритмі (СР) [Мазур Н.А., 2005]. Значне зниження тривалості і якості життя у пацієнтів з ФП пов'язане с розвитком кардіогенних системних тромбоемболічних ускладнень (ТЕУ) [Bonati L., et al., 2004]. За даними великих епідеміологічних досліджень, проведених на різних популяціях, відносний ризик ішемічного інсульту (ІІ) за наявності ФП неклапанної етіології зростає в середньому в 6 разів, а у пацієнтів з мітральним стенозом - в 17 разів [Бойцов С.А., 2001]. Основною причиною розвитку ТЕУ при ФП є тромбоутворення (ТУ) в порожнині лівого передсердя (ЛП) і/чи вушка ЛП (ВЛП). Частота ТУ в ЛП при ФП коливається від 8 до 24 %, при чому >90 % тромбів локалізовані у ВЛП [Stцllberger G. et al., 2003]. Загальновизнаними факторами ризику системних ТЕУ при ФП вважають: вік, гіпертонічну хворобу (ГХ), ревматичне ураження мітрального клапану (МК), протезовані клапани серця, хронічну серцеву недостатність (ХСН), цукровий діабет (ЦД), а також гостре порушення мозковогу кровообігу/транзиторну ішемічну атаку (ГПМК/ТІА) в анамнезі [AHA/ACC/ESC, 2006]. Ризик розвитку системних ТЕУ і ризик ТУ у ВЛП - це різні поняття. За даними літератури маркерами ТУ у ВЛП вважаються: тромб у ВЛП, зниження максимальної швидкості вигнання крові (МШВК) з ВЛП <20-25 см/с, феномен спонтанного контрастування (ФСК) III-IV ступеня в порожнині ЛП [Fatkin D., Kelly P., et al., 1994]. За даними літератури до ехокардіографічних факторів ризику ТУ у ВЛП відносять: виражену дилатацію порожнини ЛП (передньо-задній розмір ЛП >45 мм), фракцію викіду ЛШ (ФВ ЛШ) <40 %, фіброзні зміни стінок ЛП, структурно-функціональні зміни міокарда ВЛП [Канорский С.Г., 2002; Stollberger С., 1997]. Таким чином, в даний час питання про клініко-ехокарідографічні фактори ризику ТУ у ВЛП залишається відкритим.

Іншим важливим аспектом лікування пацієнтів з персистуючою формою ФП є вибір між стратегіями відновлення і збереження СР, або контролем частоти шлуночкових скорочень (ЧШС) на фоні ФП [Waldo A.L., et al., 2002]. Прийняття рішення про доцільність відновлення та збереження СР в клінічній практиці переважно базується на ряді клініко-ехокарідографічних показників, що характеризують перебіг ФП, тяжкість ураження серця і ступінь ризику ТЕУ. Так, у пацієнтів молодшого віку доведені більш високі показники якості життя при збереженні СР [Wise D.G., 2002; Hagens V.E., 2004]. Чим раніше проведена кардіоверсія при ФП, тим більша ймовірність відновлення та збереження СР і тим менший ризик розвитку кардіогенних ТЕУ, що обумовлює актуальність ранньої планової кардіоверсії. Згідно з рекомендаціями AHA/ACC/ESC [2006] у пацієнтів з рецидивуючою формою ФП після повторного пароксизму аритмії доцільно застосовувати стратегію контролю ЧШС і антикоагулянтну терпію (АКТ). Однак, застосування цієї стратегії у пацієнтів працездатного віку, що ведуть активний спосіб життя, і у яких відмічені більш високі показники якості життя при збереженні СР, призведе до невиправданої відмови від кардіоверсії. СР асоціюється зі зниженням ризику раптової серцевої смерті, незалежно від того, чи приймає пацієнт протирецидивну антиаритмічну терапію (ААТ). Пошук клініко-ехокардіографічних факторів, асоційованих з рецидивом ФП, особливо актуальний, оскільки забезпечує можливість своєчасної корекції терапії і вибору тактики подальшого лікування. Фактори, асоційовані з рецидивом ФП, в даний час чітко не визначені [Galperin J., 2003; Raitt M.N., 2006]. Загальноприйнятими клінічними факторами ризику рецидивів ФП вважають вік, ревматичне ураження МК, протезовані клапани серця, ГХ і ХСН в анамнезі [AHA/ACC/ESC, 2006]. До ехокардіографічних факторів ризику рецидиву ФП, найчастіше відносять збільшення лінійних та об'ємних показників ЛП, за даними трансторакальної ехокардіографії (ТТЕхоКГ). Знання факторів ризику рецидиву ФП і об'єктивний прогноз подальшого перебігу аритмії, який базується на застосуванні в клінічній практиці математичних моделей прогнозування, необхідні для вибору оптимальної стратегії подальшого лікування цієї групи пацієнтів. Таким чином, дослідження, що направлені на пошук факторів, асоційованих з ТУ у ВЛП та рецидивами ФП після кардіоверсії, а також розробка математичних моделей індивідуального прогнозування подальшого перебігу аритмії, зберігають свою актуальність.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконувалась у рамках планової наукової теми кафедри кардіології та функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України: «Стрес-індукована ішемія при констеляції ішемічної хвороби серця, есенціальної гіпертензії, цукрового діабету: механізми, критерії діагностики, стратифікація ризику, обгрунтування терапії» (№ державної реєстрації 0102U006830, 2005-2010 рр.). Дисертант був співвиконавцем вказаної теми.

Мета і завдання дослідження. Встановити діагностичне і прогностичне значення черезстравохідної ехокардіографії (ЧСЕхоКГ), як методу виявлення структурно-функціональних факторів, асоційованих з ТУ у ВЛП і рецидивом аритмії впродовж 6 місяців після кардіоверсії, у пацієнтів з персистуючою формою ФП неклапанної етіології. В зв'язку з цим були поставлені наступні завдання:

1. Визначити фактори ризику ТУ у ВЛП у пацієнтів з ФП неклапанної етіології на основі структурно-функціональних показників міокарда, за даними ЧСЕхоКГ.

2. Порівняти вихідні структурно-функціональні показники ЧСЕхоКГ через 6 місяців після кардіоверсії аміодароном у пацієнтів з рецидивом ФП та збереженим СР.

3. Виявити незалежні клініко-ехокардіографічні фактори, асоційовані з рецидивом ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії.

4. На основі отриманих результатів розробити модель індивідуального прогнозування рецидиву ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії.

Об'єкт дослідження - структурно-функціональний стан міокарда у пацієнтів з персистуючою формою ФП неклапанної етіології.

Предмет дослідження - структурно-фунціональні показники ЧСЕхоКГ та ТТЕхоКГ, фактори, асоційовані з ТУ в ВЛП та рецидивом аритмії впродовж 6 місяців після кардіоверсії у пацієнтів з персистуючою формою ФП неклапанної етіології.

Методи дослідження. Клінічні - з метою визначення факторів ризику ТУ в ВЛП та рецидиву ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії, оцінки супутніх клінічних станів та впливу ААТ на перебіг ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії. ЧСЕхоКГ, ТТЕхоКГ та доплерографія для визначення структурно-функціональних змін камер серця та показників гемодинаміки. Статистичні методи обробки отриманих даних.

Наукова новизна отриманих результатів. Встановлено, що при ТУ у ВЛП на фоні персистуючої форми ФП неклапанної етіології у пацієнтів, що мають площу ЛП < 40 см² і ФВ ЛШ >45 %, частіше зустрічаються фіброзні зміни в стінках ВЛП, збільшення розміру устя і площі ВЛП, зниження ФВ ВЛП, зменшення максимальної швидкості (МШ) хвилі S і індексу S/D пульмонального кровотоку, а також мітральна регургітація (МР) II ступеня, за даними ЧСЕхоКГ. Визначений спектр вихідних структурно-функціональних показників, за даними ЧСЕхоКГ, що пов'язані з рецидивом ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії аміодароном. Встановлені незалежні клініко-ехокардіографічні фактори, асоційовані з рецидивом ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії, для кожного з яких встановлені порогові рівні. На підставі діагностичної інформативності клініко-ехокардіографічних показників розроблена і реалізована в програмному модулі багатофакторна модель індивідуального прогнозування, що передбачає імовірність рецидиву ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії.

Практичне значення отриманих результатів. У роботі показана доцільність застосування ЧСЕхоКГ, як діагностичного і прогностичного методу, що дозволяє виявляти структурно-функціональні фактори, асоційовані з ТУ у ВЛП і рецидивом аритмії впродовж 6 місяців після кардіоверсії, у пацієнтів з персистуючою формою ФП неклапанної етіології, що мають площу ЛП <40 см² і ФВ ЛШ >45 %. Розроблена і реалізована в програмному модулі багатофакторна модель індивідуального прогнозування дозволить лікарям-клініцистам при обстеженні пацієнта з персистуючою формою ФП неклапанної етіології визначити імовірність рецидиву аритмії впродовж 6 місяців після кардіоверсії.

Впровадження результатів дослідження у практику. Основні положення і результати дослідження впроваджені в навчальний процес кафедри кардіології та функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України при проведенні теоретичних і практичних занять з курсантами, клінічними ординаторами і аспірантами, а також в практику роботи відділення функціональної діагностики дочірнього підприємства «Медичне науково-практичне об'єднання «МЕДБУД» Акціонерного товариства Холдингової компанії «КИЇВМІСЬКБУД» м. Київ, кардіологічного відділення Державного Закладу «Дорожня клінічна лікарня № 2 станції Київ ДТГО Південно-Західна залізниця» м. Київ, відділення ультразвукової і функціональної діагностики Комунального Закладу «Дніпропетровський обласний клінічний діагностичний центр» м. Дніпропетровськ, кардіологічного відділення Комунальної Установи «Старобільська центральна районна лікарня» м. Старобільськ, терапевтичного відділення медичної Клініки «Борис» м. Київ, діагностичного відділення Універсальної Клініки «ОБЕРІГ» м. Київ, відділення функціональної діагностики клінічного кардіологічного санаторію ім. М.М. Федоровича Республіки Узбекистан, м. Ташкент, що підтверджується актами впровадження. Подано заявки на отримання двох патентів.

Особистий внесок здобувача. Автор визначив актуальність роботи, разом з науковим керівником сформулював мету і завдання дослідження. Дисертант самостійно провів пошук і аналіз літературних джерел. Автором самостійно проведена курація пацієнтів, що брали участь у дослідженні, самостійно виконані ехокардіографічні дослідження, створена база даних, проведена статистична обробка і аналіз отриманих результатів. Висновки сформульовані разом з науковим керівником. Матеріали роботи були самостійно оформлені автором у вигляді статей і наукових доповідей. Автором самостійно написаний і оформлений текст дисертаційної роботи.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертаційної роботи представлені на Міжнародному майстер-класі в м. Алмати, Республіці Казахстан, 10-12 вересня 2007 р., X Національному конгресі кардіологів України, м. Київ, 23-25 вересня 2009 р., Науково-практичній конференції «Ультразвукові дослідження в діагностиці захворювань серця і судин», м. Київ, 14 травня 2009 р., Науково-практичній конференції «Актуальні питання ультразвукової та функціональної діагностики захворювань серцево-судинної системи», м. Київ, 10-12 жовтня 2009 р., X Науково-практичній конференції «Міжнародні стандарти-вимоги до роботи функціональних та діагностичних лабораторій (наукових та практичних)», м. Київ, 9-10 червня 2010 р. Апробація дисертації проведена на спільному засіданні співробітників кафедри кардіології та функціональної діагностики, кафедри терапії та геріатрії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, а також співробітників дочірнього підприємства «Медичне науково-практичне об'єднання «МЕДБУД» Акціонерного товариства Холдингової компанії «КИЇВМІСЬКБУД» (протокол № 18 від 24 листопада 2009 р).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових робіт, із них 4 журнальні статті в спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України, дві тези в збірках матеріалів конгресів і конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладено на 179 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, 3-х розділів власних досліджень, розділу аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій. Бібліографія містить 210 джерел, серед яких 25 робіт кирилицею і 185 - латиницею, займає 26 сторінок. Дисертація ілюстрована 41 таблицею та 15 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Протокол дослідження. У відкрите проспективне дослідження на базі кафедри кардіології та функціональної діагностики НМАПО ім. П.Л. Шупика в період з 2007 по 2009 рік було включено 122 пацієнти з персистуючою формою ФП (тривалість пароксизму >48 годин) неклапанної етіології. У дослідження переважно включали пацієнтів з площею ЛП <40 см² і ФВ ЛШ >45 %, яким планувалось відновлення СР методом планової фармакологічної і/чи електричної кардіоверсії (ЕІТ). У дослідження не включали пацієнтів з некомпенсованим гіпо- чи гіпертиреозом, тривалістю пароксизму ФП >1 року, з площею ЛП >40 см² або ФВ ЛШ <30 %, ХСН ІІІ стадії, підвищенням рівня артеріального тиску (АТ) ?180/110 мм.рт.ст, та ті що, перенесли протягом останніх 3 місяців гострий коронарний синдром (ГКС) чи ГПМК/ТІА, протипоказаннями до відновлення СР. При звертанні в клініку всім пацієнтам проводився ретельний збір анамнезу, огляд, підбір антигіпертензивної терапії (інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, в-блокатори), ААТ (переважно аміодарон) і АКТ непрямими антикоагулянтами (переважно варфарин). Протягом перших 3-5 днів від моменту звертання в клініку проводили ТТЕхоКГ і ЧСЕхоКГ. У випадку виявлення маркерів ТУ у ВЛП, за даними ЧСЕхоКГ, (тромб, зниження МШВК з ВЛП <20-25 см/с, ФСК III- IV ступеня) кардіоверсія не проводилась і пацієнти продовжували прийом АКТ протягом 4-6 тижнів під контролем рівня міжнародного нормалізаційного відношення (МНВ). Після 4-6 тижнів АКТ повторно виконувалась ЧСЕхоКГ. Після кардіоверсії всім пацієнтам проводили ТТЕхоКГ протягом перших 7 діб, через 1 і 6 місяців, згідно з протоколом дослідження.

Клінічна характеристика пацієнтів. В дослідження було включено 122 пацієнти з персистуючою формою ФП неклапанної етіології. Серед них 91 (74,6 %) чоловік і 31 (25,4 %) жінка. Середня тривалість анамнезу ФП складала 1095 (квартилі 365-2190) діб, середня тривалість пароксизму ФП - 22 (14-32) доби. Вік пацієнтів склав від 45 до 75 років, медіана 57 (52-63) років. У 112 пацієнтів (91,8 %) основною причиною ФП була ішемічна хвороба серця (ІХС), та ГХ - 91 випадок (74,6 %), в тому числі І стадії - 7 (5,7 %), ІІ стадії - 76 (62,3 %), ІІІ стадії - 8 (6,6 %) випадків. У 52 пацієнтів (42,6 %) відмічалось підвищення АТ 1-го ступеня, у 8 пацієнтів (6,6 %) - 2-го ступеня. Сім пацієнтів (5,7 %) раніше перенесли ГПМК/ТІА. У 92 пацієнтів (75,4 %) діагностовано ХСН I стадії, у 29 (23,8 %) - ІІА або ІІБ стадії, серед них 7 (5,7 %) мали ФВ ЛШ <45 %. Стан 27 (22,1 %) пацієнтів відповідав І функціональному класу (ФК) ХСН згідно з класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA), 79 (64,8 %) - ІІ ФК ХСН, і 16 (13,1 %) - ІІІ ФК ХСН.

В першу групу (n=25) увійшли пацієнти, у яких при проведенні ЧСЕхоКГ були виявлені маркери ТУ у ВЛП, середня тривалість анамнезу ФП складала 730 (квартилі 365-1460) діб, середня тривалість пароксизму ФП - 21 (14-25) добу. Медіана віку пацієнтів склала 55 (51-60) років. Серед пацієнтів було 17 (68 %) чоловіків і 8 (32 %) жінок. У 23 пацієнтів (92 %) в анамнезі була ІХС. ГХ в анамнезі була у 20 пацієнтів (80 %), в тому числі І стадії - у 3 (15 %), ІІ стадії - у 14 (70 %), III стадії - у 3 (12 %) пацієнтів. У 14 пацієнтів (56 %) відмічалось підвищення АТ 1-го ступеня, у 10 пацієнтів (40 %) - 2-го ступеня, у 1 пацієнта (4 %) - 3-го ступеня. Три пацієнти (12 %) раніше перенесли ГПМК/ТІА. У 14 пацієнтів (56 %) в анамнезі була ХСН I стадії, у 11 (44 %) - ІІА або ІІБ стадії, серед них у одного пацієнта (4 %) була ФВ ЛШ <45 %. Стан 3 (12 %) пацієнтів відповідав І ФК ХСН згідно з класифікацією NYHA, 15 (60 %) - ІІ ФК ХСН, і 7 (28 %) - ІІІ ФК ХСН.

При відсутності виражених структурно-функціональних змін міокарда, маркерів ТУ у ВЛП, стабільній гемодинаміці, тривалості останнього пароксизму ФП <1 року і високій імовірності відновлення СР, а також при досягненні цільового рівня МНВ у діапазоні 2-3 одиниці відкритим способом з метою відновлення СР всім пацієнтам була проведена спроба кардіоверсії антиаритмічними препаратами (ААП). У нашому дослідженні перевага надавалась таблетованій формі аміодарону в якості монотерапії або в комбінації з іншими ААП. Аміодарон був призначений 30 пацієнтам (24,6 %), пропафенон - 11 (9 %) пацієнтам, комбінація аміодарону з пропафеноном - 9 (7,4 %) пацієнтам, комбінація аміодарону з в-блокатором - 58 (47,5 %) пацієнтам, комбінація пропафенону з в-блокатором - 10 (8,2 %) пацієнтам, комбінація аміодарону з в-блокатором і пропафеноном - 4 (3,3 %) пацієнтам.

Таким чином, загалом аміодарон був призначений 101 (82,8 %) пацієнту. Це узгоджується з місцем, що відводиться аміодарону в міжнародних рекомендаціях AHA/ACC/ESС [2006] та рекомендаціях Асоціації кардіологів України [2009]. Фіксована пероральна доза аміодарону гідрохлориду (0,2 грама) призначалась відкритим способом згідно з рекомендаціями AHA/ACC/ESС [2006]. При швидкому сповільненні ЧШС до цільового рівня і/чи виникнення брадікардії допускався перехід до більш низьких доз ААП, або до монотерапії аміодароном з меншими часовими інтервалами.

Серед пацієнтів, яким був призначений аміодарон, було 73 чоловіків (72,3 %) і 28 жінок (27,7 %), віком від 40 до 79 років. Медіана тривалості анамнезу ФП складала 1065 (квартилі 360-4745) діб, тривалість пароксизму ФП - 23 (14-38) доби. ІХС в анамнезі була у 96 пацієнтів (95 %). ГХ в анамнезі - у 82 пацієнтів (81,2 %). Сім пацієнтів (6,9 %) раніше перенесли ГПМК/ТІА. У 73 пацієнтів (72,3 %) діагностували ХСН I стадії, у 28 - IIA або IIБ стадії (27,7 %), серед них у 7 пацієнтів (6,9 %) була ФВ ЛШ <45 %. Стан 19 пацієнтів (18,8 %) відповідав I ФК ХСН згідно з класифікацією NYHA, 67 (66,3 %) - II ФК ХСН і 15 (14,9 %) - III ФК ХСН.

На фоні ААТ СР відновився у 61 (60,4 %) пацієнта, не відновився - у 40 (39,6 %) пацієнтів. Медіана тривалості терапії аміодароном складала 12 (10-15) діб. На момент відновлення СР середня доза аміодарону складала 568 мг., медіана дози - 600 мг. Середня тривалість анамнезу ФП складала 1095 (квартилі 365-1825) діб, середня тривалість пароксизму ФП - 23 (14-38) доби. Медіана віку пацієнтів склала 58 (53-66) років. Серед них було 42 (68,9 %) чоловіки і 19 (31,1 %) жінок. У 59 пацієнтів (96,7 %) в анамнезі була ІХС. ГХ в анамнезі була у 49 пацієнтів (80,3 %); I стадії - у 3 (6,1 %) пацієнтів, ІІ стадії - у 40 (81,6 %), III стадії - у 6 (12,3 %). П'ять пацієнтів (8,2 %) раніше перенесли ГПМК/ТІА. У 61 пацієнта (100 %) в анамнезі була ХСН, в тому числі I стадії - у 45 (73,8 %), ІІА або ІІБ стадії - у 16 (26,2 %) пацієнтів, серед них 5 пацієнтів (8,2 %) мали ФВ ЛШ <45 %. Стан 8 (13,1 %) пацієнтів відповідав І ФК ХСН згідно з класифікацією NYHA, 46 (75,4 %) - ІІ ФК ХСН, і 7 (11,5 %) - ІІІ ФК ХСН.

У другу групу увійшли пацієнти, у котрих впродовж 6 місяців після кардіоверсії аміодароном зберігся СР - 38 випадків (62,2 %), чи рецидивувала ФП - 23 (37,8 %) випадки. Середня тривалість анамнезу ФП в групі пацієнтів зі збереженим СР складала 1095 (квартилі 365-1825) діб, середня тривалість пароксизму ФП - 23,5 (14-42) доби. Медіана віку пацієнтів склала 56,5 (52-61) років. Серед них було 26 (68,4 %) чоловіків і 12 (31,6 %) жінок. У 38 пацієнтів (100 %) в анамнезі була ІХС. ГХ в анамнезі була у 29 пацієнтів (76,3 %), в тому числі ІІ стадії - у 28 (96,6 %), III стадії - у 1 (3,4 %). Один пацієнт (2,6 %) раніше переніс ГПМК/ТІА. У 38 (100 %) пацієнтів в анамнезі була ХСН, в тому числі I стадії - у 31 (81,6 %), ІІА або ІІБ стадії - у 7 (18,4 %) пацієнтів, серед них 5 пацієнтів (13,2 %) мали ФВ ЛШ <45 %. Стан 6 (15,8 %) пацієнтів відповідав І ФК ХСН згідно з класифікацією NYHA, 29 (76,3 %) - ІІ ФК ХСН, і 3 (7,9 %) - ІІІ ФК ХСН.

Якщо в період насичуючої терапії аміодароном СР не відновлювався, тоді фармакологічну кардіоверсію розцінювали як неефективну. В цьому випадку, з метою відновлення СР, пацієнтам проводилась планова ЕІТ. В нашому дослідженні ЕІТ була виконана 61 пацієнту (50 %). Відновити СР в загальній групі (n=122), вдалось 114 пацієнтам (93,4 %), у 8 пацієнтів (6,6 %) кардіоверсія була неефективною. Неефективною кардіоверсію вважали в тому випадку, якщо рецидив ФП відбувався впродовж 48 годин з моменту її проведення. В цьому випадку стан розцінювали як трансформацію персистуючої форми ФП в перманентну і пацієнту призначали прийом препаратів, що контролюють ЧШС (дігоксин, в-блокатор) і згортаючу систему крові (непрямі антикоагулянти - переважно варфарин).

В цілому, відновити СР вдалось 114 пацієнтам (93,4 %), у 8 пацієнтів (6,6 %) кардіоверсія була неефективною. В групі пацієнтів, яким був відновлений СР, середня тривалість анамнезу ФП складала 1095 (квартилі 365-1825) діб, середня тривалість пароксизму ФП - 22 (14-32) добу. Медіана віку пацієнтів складала 57,5 (52-64) років. Серед них було 85 (74,6 %) чоловіків і 29 (25,4 %) жінок. У 104 пацієнтів (91,2 %) в анамнезі була ІХС. ГХ в анамнезі - у 84 пацієнтів (73,7 %), в тому числі І стадії - у 7 (8,3 %), ІІ стадії - у 69 (82,2 %), III стадії - у 8 (9,5 %). Сім пацієнтів (6,1 %) раніше перенесли ГПМК/ТІА. У 88 пацієнтів (77,2 %) діагностовано ХСН I стадії, у 25 (21,9 %) - ІІА або ІІБ стадії, серед них у 7 пацієнтів (6,1 %) була ФВ ЛШ <45 %. Стан 25 (22 %) пацієнтів відповідав І ФК ХСН згідно з класифікацією NYHA, 77 (67,5 %) - ІІ ФК ХСН, і 12 (10,5 %) - ІІІ ФК ХСН.

Після кардіоверсії, з метою збереження СР, більшості пацієнтам було рекомендовано продовжити прийом аміодарону, як в якості монотерапії, так і в комбінації з іншими ААП, впродовж наступних 6 місяців. Аміодарон в якості протирецидивної ААТ був призначений 21 (18,4 %) пацієнту, пропафенон - 4 (3,5 %) пацієнтам, в-блокатор - 2 (1,8 %) пацієнтам, комбінація аміодарону з пропафеноном - 17 (14,9 %) пацієнтам, комбінація аміодарону з в-блокатором - 41 (36 %) пацієнту, комбінація пропафенону з в-блокатором - 7 (6,1 %) пацієнтам, комбінація аміодарону з в-блокатором і пропафеноном - 22 (19,3 %) пацієнтам. Таким чином, 101 пацієнт продовжував приймати аміодарон, як в якості монотерапії, так і в комбінації з іншими ААП. Контроль безпеки і ефективності протирецидивної ААТ проводився в амбулаторних умовах.

В третю групу увійшли пацієнти, у котрих впродовж 6 місяців після кардіоверсії зберігався СР - 74 випадки (64,9 %), та була зареєстрована ФП - 40 випадків (35,1 %). В групі пацієнтів зі збереженим СР середня тривалість анамнезу ФП складала 730 (квартилі 365-1460) діб, середня тривалість пароксизму ФП - 21 (14-28) добу. Медіана віку пацієнтів склала 56 (52-61) років. Серед пацієнтів був 61 (82,4 %) чоловік і 13 (17,6 %) жінок. У 67 пацієнтів (90,5 %) в анамнезі була ІХС. ГХ в анамнезі - у 47 пацієнтів (63,5 %), в тому числі І стадії - у 3 (6,4 %), ІІ стадії - у 43 (91,5 %), III стадії - у 1 (2,1 %). Один пацієнт (1,4 %) раніше переніс ГПМК/ТІА. У 64 пацієнтів (86,5 %) в анамнезі була ХСН I стадії, у 10 (13,5 %) - ІІА або ІІБ стадії, серед них 6 пацієнтів (8,1 %) мали ФВ ЛШ <45 %. Стан 20 (27 %) пацієнтів відповідав І ФК ХСН згідно з класифікацією NYHA, 50 (67,6 %) - ІІ ФК ХСН, і 4 (5,4 %) - ІІІ ФК ХСН.

Методи, що були застосовані, включали в себе опитування, фізикальне, ультразвукове обстеження, статистичну обробку отриманих результатів. Структурно-функціональні показники міокарда всіх пацієнтів оцінювали з використанням ЧСЕхоКГ та ТТЕхоКГ.

ТТЕхоКГ проводили амбулаторно на ультразвуковому сканері «HDI 5000» («Philips», Нідерланди) в спокої із синхронною реєстрацією електрокардіографії в II стандартному відведенні виконувалась широкополосним фазованим датчиком Р4-2, частотою сканування 4-2 МГц, за загальноприйнятим протоколом з використанням стандартних загальноприйнятих позицій [ACC/AHA/ASE, 2005].

ЧСЕхоКГ проводили амбулаторно на ультразвуковому сканері «HDI 5000» («Philips», Нідерланди) в спокої із синхронною реєстрацією електрокардіографії в II стандартному відведенні за загальноприйнятим протоколом із верхньостравохідного, середньостравохідного, трансгастрального і глибокого трансгастрального доступів з використанням двовимірного мультипланового трансезофагального датчика МРТ7-4 з частотним діапазоном 4-7 МГц [ACC/AHA/ASE, 2005]. Оцінювали структурно-функціональні особливості ВЛП: максимальний поперечний і повздовжній розміри ВЛП, максимальна і мінімальна площа і об'єм ВЛП, МШВК і максимальна швидкість наповнення кров'ю (МШНК) ВЛП, тип внутришьопередсердної гемодинаміки (ВПГ), амплітуду руху стінок ВЛП, як опосередковану ознаку фіброзних змін, а також показники пульмональної та трансклапанної гемодинаміки. Маркерами ТУ у ВЛП вважали: тромб, зниження МШВК з ВЛП <20-25 см/с, ФСК III-IV ступеня в порожнині ЛП і ВЛП [Fatkin D., Kelly P., Feneley M.P. et al., 1994].

Статистична обробка результатів. Використовувався стандартний пакет програм Statistica for Windows 5.0 (Statsoft, USA); для розрахунку відношення шансів (ВШ) і його 95 % довірюючого інтервалу (ДІ) - пакет SPSS 16.0 for Windows. Оскільки, розподіл більшості параметричних характеристик не був нормальним (за даними перевірки нормальності за допомогою критерію Шапіро-Вілкса), то їх наводили у вигляді медіани (нижній-верхній квартилі). Відповідно, порівняння їх, а також рангових показників між групами проводилось з використанням непараметричного критерію Манн-Уітні. Для оцінки спряженості використовували критерій Фішера і критерій ² Пірсона. Зв'язок між парами параметричних показників оцінювався методом рангової кореляції з використанням критерію (тау) Кендалла. Для вивчення інформативності окремих факторів ризику ускладнень, пошуку порогових точок параметричних характеристик і оцінки в балах проводився послідовний аналіз Вальда. Для порівняння якісних характеристик використовували критерій Фішера. Динаміку досліджуваних показників оцінювали за критерієм Вілкоксона. Відмінності вважались статистично значимими при значенні р<0,05. Для розрахунку імовірності настання події в залежності від значень незалежних змінних і побудови бінарної логістичної моделі використовувався багатокроковий регресійний аналіз, оснований на виключенні з моделі несуттєвих факторів. Для вивчення рангової кореляції використовувався критерій Спірмена. Відносний вклад окремих показників виражали величиною статистики Вальда (Вальда ²), а також величиною стандартизованого коефіцієнта регресії. Загальна оцінка узгодження моделі і реальних даних проводилась з використанням тесту узгодження Хосмера-Лемешова. При значенні р>0,5 припускалось настання події. За допомогою кластерного аналізу були визначені порогові рівні значень відповідей прогностичної моделі.

Результати дослідження та їх обговорення. Першим етапом нашого дослідження став пошук клініко-ехокардіографічних показників, а також визначення порогових рівнів для їх значень, асоційованих з ТУ у ВЛП. Маркери ТУ у ВЛП були виявлені у 25 (20,5 %) обстежених нами пацієнтів. Серед них тромб у ВЛП - у 6 пацієнтів, ФСК III-IV ступеня в порожнині ЛП і ВЛП - у 21 пацієнта, зниження МШВК із ВЛП <20-25 см/с - у 2 пацієнтів. У 4 (16 %) пацієнтів із 25 відмічалось поєднання двох маркерів ТУ у ВЛП. Поєднання 3 маркерів ТУ у ВЛП не було виявлено у жодного пацієнта. За даними ЧСЕхоКГ всі пацієнти були розділені на дві групи з і без маркерів ТУ у ВЛП. В цих групах був проведений пошук клініко-ехокардіографічних факторів ризику ТУ у ВЛП. Однофакторний аналіз дозволив встановити показники, асоційовані з ТУ у ВЛП, такі як: ХСН II стадії (ВШ=3,45, р=0,016), максимальний розмір устя ВЛП >2,2 см (ВШ=4,09, р=0,0003), ФВ ВЛП <35 % (ВШ=7,41, р<0,0001), площа ефективного регургітуючого отвору (ЕРО) на МК >0,26 см² (ВШ=3,37, р=0,015), МШ хвилі S <37 см/с пульмонального кровотоку (ВШ=6,67, р=0,0001), індекс S/D <0,7 од (ВШ=4,74, р=0,0013), для кожного із яких були встановлені порогові рівні значень. Була виявлена низька інформативність показників ТТЕхоКГ і висока діагностична значимість ряду показників ЧСЕхоКГ.

Другим етапом нашого дослідження стало порівняння вихідних структурно-функціональних показників, за даними ЧСЕхоКГ, в групах пацієнтів, у котрих впродовж 6 місяців після фармакологічної кардіоверсії виник рецидив ФП і зберігся СР. В групі пацієнтів, у яких ФП рецидивувала впродовж 6 місяців після кардіоверсії аміодароном, достовірно частіше відмічалось зниження МШВК з ВЛП (35,1 см/с порівняно з 55,4 см/с, р<0,001), зниження МШНК ВЛП (48,2 см/с порівняно з 68,7 см/с, р<0,001), збільшення мінімальної площі ВЛП (3,7 см² порівняно з 3,4 см², р<0,05), зниження ФВ ВЛП (31,3 % порівняно з 41,9 %, р<0,001), зменшення МШ хвилі S пульмонального кровотоку (30,4 см/с порівняно з 42,1 см/с, р<0,001), зменшення індексу S/D пульмонального кровотоку (0,6 од порівняно з 0,8 од, р<0,05). Також, більш часто виявляли ФСК III-IV ступеня в порожнині ЛП і ВЛП (47,8 % порівняно з 7,9 % і 8,7 % порівняно з 0 %, р<0,001, відповідно), ВПГ II-III тип (60,9 % порівняно з 10,5 % і 13 % порівняно з 0 %, р<0,001, відповідно), а також МР II-III ступеня (60,9 % порівняно з 36,8 % і 39,1 % порівняно з 13,2 %, р<0,001, відповідно).

На третьому етапі нашого дослідження ми встановили клініко-ехокардіографічні фактори ризику рецидиву ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії, а також визначити діагностичну значимість і порогові рівні їх значень в загальній групі пацієнтів (n=122). Послідовним методом Вальда для параметричних характеристик були визначені порогові рівні значень клініко-ехокардіографічних показників, а також було встановлено найбільш високий прогностичний зв'язок з рецидивом ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії (табл. 1). Найчастіше рецидив ФП асоціювався з тривалістю анамнезу ФП ?5 років (ВШ=8,71, р<0,01), віком >66 років (ВШ=3,84, р=0,0045), ГХ II стадії (ВШ=7,08, р<0,001), III ФК ХСН (ВШ=4,37, р=0,023), фіброзом стінок ВЛП (ВШ=5,8, р=0,001), МШВК з ВЛП <40 см/с (ВШ=4,81, р=0,0016), ФСК I-III ступеня в порожнині ЛП (ВШ=7,82, р<0,0001), II-III типом ВПГ (ВШ=7,46, р<0,0001), площею ЕРО на МК >0,3 см² (ВШ=4,12, р=0,0007), ФВ ВЛП <35 % (ВШ=3,2, р=0,007), МШ хвилі S <40 см/с пульмонального кровотоку (ВШ=3,94, р=0,0015), індексом S/D <0,6 од пульмонального кровотоку (ВШ=4,69, р=0,0005).

Таблиця 1

Діагностична цінність клініко-ехокардіографічних показників, асоційованих з рецидивом ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії

З огляду на можливий взаємозв'язок багатьох з наведених показників, був здійснений пошук незалежних клініко-ехокардіографічних показників, асоційованих з рецидивом ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії. Після прямого покрокового (forward stepwise) дискримінантного аналізу основного масиву даних були виділені незалежні клініко-ехокардіографічні показники, асоційовані з рецидивом ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії, такі як: тривалість анамнезу ФП ?5 років (r=0,094, р<0,001), МР II ступеня (r=0,061, р<0,001), ФСК I-III ступеня (r=0,439, р<0,001), ГХ II стадії (r=0,192, р<0,003), індекс S/D <0,6 од (r=0,150, р<0,021), вік >66 років (r=0,204, р<0,076), ФВ ВЛП <35 % (r=0,348, р<0,158), МШ хвилі S <40 см/с (r=0,206, р<0,179).

На наступному, четвертому етапі ми поставили за мету розробити математичну модель індивідуального прогнозування, що дозволяє передбачати імовірність рецидиву ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії. Для побудови більш якісної прогностичної моделі був розширений спектр якісних і кількісних незалежних змінних. Побудова моделі здійснювалась з використанням методу бінарної логістичної регресії за алгоритмом. На першому кроці проводився відбір незалежних змінних, необхідних для побудови моделі, на основі показників клініко-ехокардіографічного обстеження пацієнтів перед проведенням планової кардіоверсії з метою відновлення СР. Для логістичної регресії відбір змінних здійснювався на основі значимості відмінностей (значення р<0,05) між групами зі збереженим СР і ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії. Була визначена залежна змінна - імовірність рецидиву ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії. На другому кроці побудови моделі визначалось включення чи виключення регресійної константи. На третьому кроці оцінювалася якість моделі: точність, чутливість, специфічність, позитивна прогностична цінність (ППЦ) і негативна прогностична цінність (НПЦ). На четвертому кроці була проведена оцінка ефективності моделі на контрольній групі пацієнтів, що не приймали участі в дослідженні. На п'ятому кроці був проведений кластерний аналіз з метою визначення порогових рівнів відповідей моделі, отриманих у навчальній групі. Розробка прогностичної моделі проводилась в двох групах. Перша група (група навчання) включала 114 спостережень. Друга група (група контролю) включала 42 спостереження. В результаті побудови моделі на основі масиву клініко-ехокардіографічних показників була отримана 6-факторна модель, що продемонструвала найбільш високі результати, і яка враховувала тривалість анамнезу ФП (р<0,0001), ФСК (р=0,006), МР (р=0,002), МШВК з ВЛП (р=0,009), фіброз стінок ВЛП (р=0,016), МШНК ВЛП (р=0,002). За допомогою бінарної логістичної регресії було отримано наступне рівняння:

Z=-8,895+0,002*Х1+0,934*Х2+2,157*Х3-,104*Х4+1,271*Х5+0,060*Х6,

де Z - функція відгуку моделі, -8,895 - вільний член (Константа), Х1 - тривалість анамнезу ФП (доби), Х2 - ФСК (ступінь), Х3 - МР (ступінь), Х4 - МШВК з ВЛП (см/с), Х5 - фіброз стінок ВЛП (0 - ні, 1 - так), Х6 - МШНК ВЛП (см/с).

Отримана у навчальній групі пацієнтів прогностична модель вірно передбачала імовірність рецидиву ФП в період 6-місячного спостереження в 86 % випадків; чутливість моделі склала 89,2 %, специфічність - 80 %, ППЦ - 89,2 % і НПЦ - 80 %. Результати перевірки ефективності моделі на незалежній контрольній групі пацієнтів (42 спостереження) виявилися незначно гіршими. У контрольній групі модель вірно передбачала імовірність рецидиву ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії в 71,4 % випадків; чутливість моделі склала 72 %, специфічність - 69 %, ППЦ - 84 % і НПЦ - 53 %. Однак, отримане в ході бінарної логістичної регресії значення залежної якісної змінної завжди є позитивним числом від 0 до 1. Імовірність співпадіння відповідей моделі з вузловими крапками шкали (0; 0,5; 1) завжди мізерно мала. Логічно було би припустити, що існують деякі порогові рівні відповідей моделі. Якщо вірне дане припущення, то відповіді моделі будуть мати нерівномірний розподіл на інтервалі від 0 до 1 і, тому, будуть групуватися в кластери. З метою перевірки даної гіпотези і визначення порогових рівнів значень моделі, ми провели кластерний аналіз відповідей нашої моделі, отриманих в навчальній групі пацієнтів (n=114). Для цього весь масив відповідей моделі був розбитий на дві групи даних. Перша група відповідей моделі мала значення залежної якісної змінної <0,5, і визначала збереження СР впродовж 6 місяців після кардіоверсії. Друга група відповідей моделі мала значення залежної якісної змінної >0,5, і визначала рецидивування ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії. В результаті проведеного кластерного аналізу відповідей моделі першої групи був визначений нижній пороговий рівень значень моделі - 0,12 (рис. 1). Рисунок 1 добре показує, що відповіді моделі групуються ближче до «0». Також, на рисунку 1 видно, що деяка частина відповідей моделі >0,12, розміщена аж до значень «0,8-0,9». Такі «викиди» можуть говорити як про наявність помилок при проведенні аналізу («статистичний шум»), так і про обмеження застосування даного методу.

Рис. 1. Групування відповідей моделі з залежною якісною змінною - <0,5

Після проведення кластерного аналізу відповідей моделі другої групи був визначений верхній пороговий рівень значень моделі - 0,74. Цікавою особливістю кластерного аналізу цієї групи є нечіткий розподіл відповідей моделі на інтервалі «0-1» (рис. 2).

Рис. 2. Групування відповідей моделі з залежною якісною змінною - >0,5

В результаті проведеного кластерного аналізу всього масиву відповідей моделі було встановлено три порогових рівня значимісті моделі: нижній, проміжний і верхній (<0,12, 0,12-0,74 і >0,74, відповідно). Результуюче правило для моделі індивідуального прогнозування, що дозволяє передбачати рецидивування ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії, звучить наступним чином:

1. Якщо відповідь моделі <0,12 (<12 %, відповідно), то ризик рецидиву ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії мінімальний.

2. Якщо відповідь моделі >0,74 (>74 %, відповідно), то ризик рецидиву ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії високий.

3. Якщо відповідь моделі знаходиться в інтервалі 0,12-0,74 (12-74 %, відповідно), то прогноз може бути помилковим.

В навчальній групі (n=114) відповіді моделі, що мають значення залежної якісної змінної - <0,12 були отримані у 58 (50,9 %) пацієнтів, відповіді моделі, що мають значення залежної якісної змінної - >0,74 - у 22 (19,3 %) пацієнтів, а відповіді моделі, що знаходяться в інтервалі 0,12-0,74 - у 34 (29,8 %) пацієнтів. Таким чином, проведений кластерний аналіз дозволив встановити рівні значимісті відповідей моделі, що не корелюють між собою. Приведений алгоритм кластерного аналізу служив лише для підрозділу кореляційної матриці на окремі підсистеми без перевірки статистичної значимості рівнів об'єднання кластерів. Розроблена 6-факторна модель індивідуального прогнозування, що враховує тривалість анамнезу ФП, ФСК, МР, МШВК з ВЛП, фіброз ВЛП, МШНК ВЛП, продемонструвала високий рівень діагностичної інформативності при її перевірці на контрольній групі. Були встановлені порогові рівні значимості відповідей прогностичної моделі. Для практичного використання моделі був розроблений програмний модуль індивідуального прогнозування імовірності рецидиву ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії на мові програмування Java (рис. 3).

24

Размещено на http://www.allbest.ru/

24

Рис. 3. Інтерфейс програмного модуля для прогнозування імовірності рецидиву ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії

Основне вікно програми дозволяє вводити дані, необхідні для здійснення прогнозу. Після вводу всіх параметрів і натискання клавіші «Прогноз» проводиться розрахунок імовірності рецидиву ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії, і результати виводяться на екран. Існує три варіанти прогнозу: висока імовірність рецидиву ФП (>74 %), низька імовірність рецидиву ФП (<12 %) і прогноз сумнівний (12-74 %).

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено теоретичне обґрунтування та нове рішення актуальної наукової задачі кардіології - удосконалення та підвищення точності прогнозу імовірністі рецидиву ФП, який базується на клінічних та ехокардіографічних показниках, отриманих за допомогою ЧСЕхоКГ, уточнення структурно-функціональних факторів ризику ТУ у ВЛП та рецидиву аритмії впродовж 6 місяців після кардіоверсії у пацієнтів з персистуючою формою ФП неклапанної етіології.

1. Для пацієнтів з персистуючою формою ФП неклапанної етіології розроблено і реалізовано в програмному модулі багатофакторну модель індивідуального прогнозування рецидиву ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії (точність - 86 %, чутливість - 89,2 %, специфічність - 80 %, ППЦ - 89,2 % і НПЦ - 80 %), яка використовує 6 змінних: тривалість анамнезу ФП, ФСК, МР, МШВК з ВЛП, фіброз ВЛП і МШНК ВЛП.

2. У пацієнтів з ФП неклапанної етіології встановлені структурно-функціональні фактори, асоційовані з ТУ у ВЛП: максимальний розмір устя ВЛП >2,2 см (ВШ=4,09, р=0,0003), ФВ ВЛП <35 % (ВШ=7,41, р<0,0001), площа ЕРО на МК >0,26 см² (ВШ=3,37, р=0,015), МШ хвилі S <37 см/с пульмонального кровотоку (ВШ=6,67, р=0,0001), індекс S/D <0,7 од (ВШ=4,74, р=0,0013), за результатами ЧСЕхоКГ.

3. При проведенні ЧСЕхоКГ у пацієнтів з рецидивом ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії аміодароном виявлені достовірно гірші початкові показники структурно-функціонального стану ВЛП, ВПГ і пульмонального кровотоку.

4. Визначені незалежні клініко-ехокардіографічні фактори, асоційовані з рецидивом ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії: тривалість анамнезу ФП ?5 років (r=0,094, р<0,001), МР II ступеня (r=0,061, р<0,001), ФСК I-III ступеня (r=0,439, р<0,001), ГХ II стадії (r=0,192, р<0,003), індекс S/D <0,6 од (r=0,150, р<0,021), вік >66 років (r=0,204, р<0,076), ФВ ВЛП <35 % (r=0,348, р<0,158), МШ хвилі S <40 см/с (r=0,206, р<0,179).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Пацієнтам з персистуючою формою ФП неклапанної етіології, що мають за даними ТТЕхоКГ площу ЛП <40 см² і ФВ ЛШ >45 %, рекомендовано проводити ЧСЕхоКГ перед плановою кардіоверсією з метою виявлення структурно-функціональних факторів ризику ТУ у ВЛП.

2. Пацієнтам з персистуючою формою ФП неклапанної етіології, у котрих не було виявлено структурно-функціональних факторів ризику ТУ у ВЛП за результатами ЧСЕхоКГ, рекомендовано проводити медикаментозне відновлення СР в амбулаторних умовах.

3. Враховуючи отримані показники загальної діагностичної інформативності багатофакторної моделі індивідуального прогнозування імовірності рецидиву аритмії впродовж 6 місяців після кардіоверсії, яка була розроблена на підставі результатів проведеного дослідження, рекомендується застосувати дану методику на етапі обстеження пацієнтів з персистуючою формою ФП неклапанної етіології з метою підвищення точності прогнозу та ухвалення рішення про тактику подальшого лікування.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Икоркин М. Р. Маркеры риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий / М. Р. Икоркин, О. И. Жаринов, Н. П. Левчук, В. А. Бобров // Український кардіологічний журнал. - 2009. - № 6. - С. 32-40. (Особисто здобувач проводив клінічне і інструментальне обстеження пацієнтів, статистичну обробку матеріалу, брав участь у написанні і підготовці статті до друку).

2. Икоркин М. Р. Предикторы сохранения синусового ритма сердца через 6 месяцев после кардиоверсии у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий / М. Р. Икоркин, О. И. Жаринов, Н. П. Левчук, В. А. Бобров // Український кардіологічний журнал. - 2010. - № 1. - С. 50-59. (Здобувач особисто проводив клінічне і інструментальне обстеження пацієнтів, статистичну обробку матеріалу, брав участь у написанні і підготовці статті до публікації).

3. Жарінов О. Й. Ехокардіографічні предиктори ефективності аміодарону після кардіоверсії у хворих із персистуючою фібриляцією передсердь / О. Й. Жарінов, М. Р. Ікоркін, Н. П. Левчук, О. А. Епанчінцева, О. Б. Динник, В. О. Бобров // Український кардіологічний журнал. - 2009. - № 3. - С. 62-71. (Здобувачем особисто проведено клінічніко-ехокардіографічне обстеження пацієнтів, статистичну обробку результатів, підготовлено статтю до друку).

4. Чередниченко М. З. Діагностика тромбозу вушка лівого передсердя у хворих з персистуючою формою фібриляції передсердь : черезстравохідна ехокардіографія і мультіспіральна комп'ютерна томографія / М. З. Чередниченко, О. С. Сичов, О. І. Фролов, С. В. Федьків, М. Р. Ікоркін // Український кардіологічний журнал. - 2007. - № 6. - С. 59-66. (Особисто здобувачем виконано відбір хворих, проведено клініко-ехокардіографічне обстеження більшої частини пацієнтів).

5. Икоркин М. Р. Диагностические возможности чреспищеводной эхокардиографии у пациентов с персистирующей формой фибрилляции и трепетания предсердий неклапанного генеза / М. Р. Икоркин, О. И. Жаринов, О. Б. Дынник, Н. П. Левчук // Здоровье и болезнь : Міжнар. майстер-клас, (Алмати, Республіка Казахстан, 10-12 верес. 2007 р.). - 2007. - Спецвип. № 6 (62). - С. 82-83. (Здобувач особисто проводив клінічне і інструментальне обстеження пацієнтів, статистичну обробку матеріалу, брав участь у написанні і підготовці тез до публікації).

6. Икоркин М. Р. Предикторы рецидива персистирующей ФП после кардиоверсии / М. Р. Икоркин, О. И. Жаринов, Н. П. Левчук, В. А. Бобров // Український кардіологічний журнал : Матеріали Х Національного конгресу кардіологів України (Київ, 23-25 верес. 2009 р.). - 2009. - Додат. 1. - С. 154. (Здобувач особисто проводив клініко-ехокардіографічне обстеження пацієнтів, статистичну обробку отриманих результатів, підготував тези до друку).

АНОТАЦІЯ

Ікоркін М. Р. Діагностичне та прогностичне значення черезстравохідної ехокардіографії у пацієнтів з персистуючою формою фібриляції передсердь неклапанного генезу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» АМН України, Київ, 2010.

Дисертація присвячена визначенню структурно-функціональних показників, асоційованих з ТУ у ВЛП і рецидивом ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії, а також розробці моделі індивідуального прогнозування перебігу аритмії при 6-місячному спостереженні після кардіоверсії, основаній на клініко-ехокардіографічних показниках, у пацієнтів з персистуючою формою ФП неклапанної етіології. Однофакторний аналіз дозволив виявити структурно-функціональні показники, асоційовані з ТУ у ВЛП, і встановити порогові рівні їх значень. Порівняльний аналіз початкових структурно-функціональних показників міокарда за даними ЧСЕхоКГ показав гірші результати в групі пацієнтів, у яких ФП рецидивувала впродовж 6 місяців після кардіоверсії аміодароном. Проведений прямий покроковий дискримінантний аналіз основного масиву даних виділив незалежні клініко-ехокардіографічні показники, асоційовані з рецидивом ФП впродовж 6 місяців після кардіоверсії. Розроблена на основі бінарної логістичної регресії 6-факторна модель індивідуального прогнозування перебігу ФП при 6-місячному спостереженні після кардіоверсіі, яка враховує тривалість анамнезу ФП, ФСК, МР, МШВК з ВЛП, фіброз ВЛП, МШНК ВЛП, характеризувалась високими показниками точності-86 %, чутливості-89,2 %, специфічності-80 %, ППЦ-89,2 % і НПЦ-80 %. Кластерний аналіз відповідей моделі в основній групі дозволив визначити порогові рівні значимісті моделі: нижній, проміжний і верхній (<0,12, 0,12-0,74 і >0,74, відповідно). Розроблена модель індивідуального прогнозування, яка реалізована в програмному модулі, може бути широко використана в клінічній практиці.

Ключові слова: тромбоутворення, рецидив фібриляції передсердь, прогноз.

АННОТАЦИЯ

Икоркин М. Р. Диагностическое и прогностическое значение чреспищеводной эхокардиографии у пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий неклапанного генеза. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика Н. Д. Стражеско» АМН Украины, Киев, 2010.

Диссертация посвящена определению структурно-функциональных показателей, ассоциированных с ТО в УЛП и рецидивом ФП в течение 6 месяцев после кардиоверсии, а также разработке модели индивидуального прогнозирования течения аритмии при 6-месячном наблюдении после кардиоверсии, основанной на клинико-эхокардиографических показателях, у пациентов с персистирующей формой ФП неклапанной этиологии. В исследование было включено 122 пациента с персистирующей формой ФП неклапанной этиологии, которые имели площадь ЛП <40 мм² и ФВ ЛЖ >45 %. Всем пациентам проводили: общеклиническое обследование, ТТЭхоКГ и ЧПЭхоКГ, а также оценивали динамику структурно-функциональных показателей миокарда в течение 7 суток и через 6 месяцев после кардиоверсии с использованием ТТЭхоКГ. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием стандартного пакета программ Statistica for Windows 5.0 (Statsoft, USA); для расчета ОШ при 95 % ДИ; для построения прогностической модели использовался пакет SPSS 16.0 for Windows. Для определения пороговых уровней значений ответов модели применялся кластерный анализ. Однофакторный анализ позволил выявить структурно-функциональные показатели, ассоциированные с ТО в УЛП, такие как: максимальный размер устья УЛП >2,2 см (ОШ=4,09, р=0,0003), ФВ УЛП <35 % (ОШ=7,41, р<0,0001), площадь ЭРО на МК >0,26 см² (ОШ=3,37, р=0,015), МС волны S <37 см/с пульмонального кровотока (ОШ=6,67 при, р=0,0001), индекс S/D <0,7 ед (ОШ=4,74, р=0,0013), для каждого из которых были установлены пороговые уровни. Сравнительный анализ исходных структурно-функциональных показателей миокарда, по данным ЧПЭхоКГ, показал худшие результаты в группе пациентов, у которых ФП рецидивировала в течение 6 месяцев после кардиоверсии амиодароном. Проведенный прямой пошаговый дискриминантный анализ основного массива данных выделил независимые клинико-эхокардиографические показатели, ассоциированные с рецидивом ФП в течение 6 месяцев после кардиоверсии: продолжительность анамнеза ФП ?5 лет (r=0,094, р<0,001), МР II степени (r=0,061, р<0,001), ФСК I-III степени (r=0,439, р<0,001), ГБ II стадии (r=0,192, р<0,003), индекс S/D <0,6 ед (r=0,150, р<0,021), возраст >66 лет (r=0,204, р<0,076), ФВ УЛП <35 % (r=0,348, р<0,158), МС волны S <40 см/с (r=0,206, р<0,179). Разработанная 6-факторная модель индивидуального прогнозирования вероятности рецидива ФП в течение 6 месяцев после кардиоверсии, которая учитывает продолжительность анамнеза ФП, ФСК, МР, МСИК из УЛП, фиброз УЛП, МСНК УЛП, характеризуется высокими показателями точности - 86 %, чувствительности - 89,2 %, специфичности - 80 %, ППЦ - 89,2 % и ОПЦ - 80 %. Кластерный анализ ответов модели в основной группе позволил определить пороговые уровни значимости модели: нижний, промежуточный и верхний (<0,12, 0,12-0,74 и >0,74, соответственно). Разработанная модель индивидуального прогнозирования, реализованная в программном модуле, может быть широко использована в клинической практике.