Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ ДУ «ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ ім. акад. А.П. РОМОДАНОВА АМН УКРАЇНИ»

УДК 616.711.18-007.271:616.832-002:616.833.24-002-07-089

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ СТЕНОЗУ ПОПЕРЕКОВОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТОВОГО КАНАЛУ З СИНДРОМОМ МІЄЛОРАДИКУЛОПАТІЇ

14.01.05 -- нейрохірургія

ІСАЄНКО ОЛЕКСІЙ ЛЕОНІДОВИЧ

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Сітенка АМН України».

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Поліщук Микола Єфремович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Сташкевич Анатолій Трохимович, ДУ «Інститут травматології та ортопедії АМН України», завідувач відділом хірургії хребта з спінальним (нейрохірургічним) центром;

доктор медичних наук, професор Данчин Олександр Георгійович, Головний військово-клінічний госпіталь Міністерства оборони України, начальник клініки нейрохірургії та неврології, Головний нейрохірург Міністерства оборони України.

Захист відбудеться « 25 » травня 2010 р. о 12⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» за адресою: 04050, м. Київ, вул. П. Майбороди, 32.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» (04050, м. Київ, вул. П. Майбороди, 32).

Автореферат розісланий « 23 » квітня 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

к.мед.н., с.н.с.С.Г. Дунаєвська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

стеноз поперековий хребтовий хірургічний

Актуальність теми. Стеноз поперекового відділу хребтового каналу (ХК) є одним з найбільш тяжких захворювань хребта. Частота стенозу ХК (СХК) в популяції становить 10% (Chahal А. et al., 1982; Hood S., Weigel K., 1983), а у пацієнтів старше 50 років вона значно зростає, досягаючи 30% (Buchheit, 1980; Продан О.І., 1994).

Частка осіб літнього віку в індустріально розвинених країнах постійно збільшується (Goel V. et al., 1996; Bressler H., Rochon P., 1999). В Україні частка людей старше 60 років становить 18,4%, при збільшенні частки населення похилого віку можна очікувати подальшого підвищення частоти СХК (Фролькис В.В., 1998).

Поперековий спінальний стеноз проявляється тяжкими неврологічними розладами та виснажливим больовим синдромом. Ступінь дисабілітації, а, отже, і зниження якості життя у більшості хворих на поперековий стеноз настільки значний, що змушує їх наполягати на хірургічному лікуванні.

Результати хірургічного лікування поперекового стенозу за даними метааналізу літератури за останні 20 років, незважаючи на застосування нових технологій, не тільки не покращилися, але навіть погіршилися, що пов'язане з більш жорстким підходом до визначення ефективності лікування (Turner J. et al., 1992; Niggemeyer O. et al., 1995). Одна з причин високої частоти незадовільних результатів хірургічних втручань у хворих з поперековим стенозом криється в недоліках діагностики.

Стеноз центральної ділянки ХК діагностується досить добре на підставі клінічних, рентгенологічних ознак і за даними комп'ютерної (КТ) і магнітнорезонансної (МРТ) томографії. Значно гірше діагностується стеноз каналів спинномозкових нервів. Цей термін не зустрічається в анатомічній номенклатурі, але поняття каналу спинномозкового нерва має велике клінічне значення. На поперековому рівні канал починається від дурального вивороту (зона входу) і на відстані 1-3 см супроводжує дуральний мішок в каудальному напрямку, потім огинає знизу корінь дуги, вступає в міжхребцевий отвір (МХО) -- форамінальну частину, дистально нерв залишає МХО (зона виходу) (Crock Н., 1976). Помилки у діагностиці цього варіанту поперекового стенозу трапляються часто, а критерії діагностики «динамічного» стенозу ХК розроблені недостатньо (Postacchini F., 1999).

Термін «динамічний стеноз ХК» вперше використали Kirkaldy-Willis W. і співавтори (1978), пізніше, в 1983 р. Yong-Hing К. і Kirkaldy-Willis W. уточнили поняття динамічного стенозу, проте автори не запропонували жодних рекомендацій щодо його діагностики. Більш докладно динамічний стеноз поперекового відділу ХК вивчав Продан О.І. (1994), який рекомендував використовувати для діагностики функціональні рентгенконтрастні дослідження ХК, проте не запропонував конкретних критеріїв діагностики.

Не зважаючи на значні успіхи діагностики поперекового СХК за допомогою нових нейровізуалізуючих технологій, певні її моменти потребують подальшого вивчення, а для діагностики динамічного стенозу поперекового відділу ХК необхідно встановити як клінічні, так і рентгенологічні критерії.

Недостатньо вивчена проблема вибору оптимального способу оперативного втручання залежно від варіантів стенозу та інших чинників. «Золотим стандартом» хірургічного лікування поперекового стенозу є адекватна задня декомпресія нервових структур. Проте, «адекватність» декомпресії більшість нейрохірургів та ортопедів визначають як максимальну вздовж ХК і за його периметром. Деякі автори вважають, що достатньою є декомпресія тільки на домінуючому рівні СХК (Porter R., 1996; Sato K., Kikushi S., 1997). Це значно зменшує дестабілізуючий ефект хірургічного пошкодження заднього опорного комплексу хребтових сегментів, але для його використання необхідна точна доопераційна діагностика «домінуючої» ділянки стенозу, що недостатньо вивчено.

Складною і далекою від вирішення проблемою залишається визначення показань до використання стабілізації хребтових сегментів після декомпресивних втручань.

Таким чином, на підставі аналізу сучасного стану проблеми СХК, можна вважати, що багато її аспектів потребують подальших досліджень. Це свідчить про актуальність теми дисертаційної роботи і перспективність обраного напрямку досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно науково-тематичного плану Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, у рамках комплексної НДР ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Сітенка АМН України» «Вивчення генезису дегенеративних та диспластичних деформацій поперекового відділу хребта у дорослих людей, розробка способів їх ранньої діагностики, прогнозування та хірургічного лікування» за № держреєстрації 0104U002089 (2004-2006 рр.).

Мета роботи -- покращення результатів лікування хворих з стенозом поперекового відділу ХК з синдромом мієлорадикулопатії на підставі вдосконалення діагностики і методів хірургічного лікування.

Завдання дослідження.

Вивчити клінічну симптоматику і рентгенологічні ознаки різних варіантів стенозу поперекового відділу ХК, встановити оптимальні критерії їх клінічної та рентгенологічної діагностики.

Визначити механічні чинники динамічного стенозування ХК на підставі клініко-рентгенологічних досліджень та шляхом їх моделювання.

Розробити схему діагностики різних варіантів стенозу поперекового відділу ХК.

Удосконалити відомі й розробити нові способи хірургічного лікування хворих з стенозом поперекового відділу ХК з метою покращення результатів лікування.

Оцінити результати хірургічного лікування хворих з стенозом поперекового відділу ХК.

Обєкт дослідження: хворі з стенозом поперекового відділу ХК.

Предмет дослідження: діагностика та методи хірургічного лікування хворих з стенозом поперекового відділу ХК з синдромом мієлорадикулопатії.

Методи дослідження: клінічні, рентгенологічні (у тому числі рентген-контрастні), рентгенометричні, нейровізуалізуючі, експериментальне моделювання, статистичні.

При виконанні дисертаційного дослідження дотримані принципи біоетики та біомедицини.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі клінічних і рентгенологічних, у тому числі рентгенконтрастних методів дослідження, встановлені діагностични критерії різних варіантів стенозу поперекового відділу ХК, включаючи динамічний. Показано, що динамічне стенозування зумовлене зсувами хребців, суглобових відростків при деформаціях хребтово-рухового сегменту (ХРС), що супроводжується випинанням міжхребцевих дисків і жовтих зв'язок у порожнину ХК, спричиняючи виникнення синдрому мієлорадикулопатії.

Вперше експериментально доведені механічні чинники динамічного стенозування поперекового відділу ХК.

Вперше розроблена схема діагностики різних варіантів стенозу поперекового відділу ХК.

Вперше розроблена схема вибору оптимального способу хірургічного втручання при даній патології.

Вивчено найближчі та віддалені результати оперативного лікування хворих з стенозом поперекового відділу ХК, розроблені нові та удосконалені відомі способи хірургічного лікування.

Практичне значення отриманих результатів. Уточнені дані про клініко-ренгенологічні прояви різних варіантів СХК, механічні чинники динамічного стенозування ХК, критерії діагностики та вибір адекватних методів лікування хворих з стенозом поперекового відділу ХК з метою усунення компресії спинного мозку (СМ) та його корінців.

Використання встановлених у процесі дослідження клінічних і рентгенологічних критеріїв, розробленої схеми діагностики дозволяє істотно підвищити якість діагностики різних варіантів поперекового стенозу, скоротити строки лікування хворих і його вартість.

Застосування розробленого алгоритму вибору оптимального способу оперативного втручання дозволяє підвищити якість хірургічного лікування хворих з різними варіантами стенозу поперекового відділу ХК.

Розроблені способи та алгоритми діагностики й оптимізації оперативного втручання впроваджені в клінічну практику ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Сітенка АМН України», Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, включені в курс лекцій і практичних занять кафедри нейрохірургії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедр ортопедії і травматології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Разом з науковим керівником, д.мед.н., проф., чл.-кор. АМН України Поліщуком М.Є. було визначено мету та завдання дослідження, сформульовано висновки. Дисертантом особисто проведений аналіз наукової літератури з проблеми діагностики та хірургічного лікування хворих з різними варіантами стенозу поперекового відділу ХК, здійснено інформаційний пошук, виконано обробку та аналіз клінічних даних, спондилограм з проведенням рентгенометричних досліджень. Здобувач брав участь у проведенні експериментального моделювання механічних чинників динамічного стенозування ХК.

Автор самостійно визначив клінічні та рентгенологічні діагностичні критерії, розробив схему діагностики різних варіантів поперекового стенозу, брав участь у розробці нових способів хірургічного лікування, виконанні оперативних втручань. Здобувач самостійно вивчив віддалені результати хірургічного лікування хворих з стенозом поперекового відділу ХК, проаналізував помилки й ускладнення, розробив схему вибору оптимального способу хірургічного втручання. Всі розділи дисертаційної роботи написані автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження оприлюднені на спільному засіданні товариства нейрохірургів і невропатологів м. Києва (2004 р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні проблеми діагностики та лікування спондилогенних нейрокомпресійних синдромів» (Харків, 2004 р.), на I та II міжнародних симпозіумах “Restabilization of degenerative spine” (Харків, 2003, 2004).

Апробація дисертації відбулася на сумісному засіданні кафедр нейрохірургії, швидкої медичної допомоги, ортопедії та травматології №1 і №2 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, співробітників ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» 23 жовтня 2009 р., протокол №10.

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 10 наукових друкованих праць: розділи у 2 монографіях, 3 статті у фахових періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 патенти на винахід, 2 тез доповідей на конференціях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, додатку. Робота викладена на 208 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 60 рисунками, містить 15 таблиць. Список використаної літератури містить 269 посилань, з них 58 -- кирилицею, 211 -- латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. Проаналізовані історії хвороби 120 пацієнтів з різними варіантами стенозу поперекового відділу ХК, яких лікували в Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги та ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Сітенка АМН України» (основна група) і 50 хворих з дегенеративними захворюваннями поперекового відділу хребта з синдромом мієлорадикулопатії, але без СХК (група порівняння). Найбільш часто стеноз поперекового відділу ХК виявляли у пацієнтів чоловічої статі віком від 41-50 років (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих за статтю і віком

Група хворих	Вік хворих, років; стать
	молодше 30	30-40	41-50	51-60	старше 60
	ч	ж	ч	ж	ч	ж	ч	ж	ч	ж
І (основна група)	1	1	7	3	38	14	27	14	9	6
ІІ (група порівняння)	4	2	13	12	12	6	1	--	--	--
Всього	5	3	20	15	50	20	28	14	9	6

У всіх хворих мав місце синдром мієлорадикулопатії, що вимагало хірургічного лікування. У дослідження ми не включали пацієнтів з дегенеративним спондилолістезом і сколіозом, що забезпечило однорідність груп хворих.

До загальноклінічних ознак віднесено стать, вік пацієнтів, тривалість захворювання, характер його дебюту (гострий або поступовий), особливості перебігу, тривалість останнього загострення.

Особливу увагу приділяли з'ясуванню характеристик больового синдрому, локалізації, характеру та інтенсивності болю, а також синдромам і симптомам, пов'язаним з болем. На підставі скарг і анамнезу встановлено наявність дискалгічного синдрому, синдромів спондилоартралгії та нестабільності. Детально досліджували вертеброгенні нейрокомпресійні синдроми.

У всіх 170 хворих вивчені дані стандартної рентгенографії в бічній і передньо-задній проекції, проаналізовані рентгенологічні ознаки дегенеративних захворювань хребта, проведене рентгенометричне вивчення знімків.

На стандартних бічних рентгенограмах вимірювали сагітальний діаметр ХК) за методикою Eisensteina, індекс Jones-Thompsona, передньо-задній розмір ніжки дуги і передньо-задній розмір нижньої вирізки хребця. Найменший передньо-задній розмір і висоту МХО вимірювали за методикою Cinotti G. і співавторів. Індекс висоти диску, а також функціональні спондилограми (обсяг кутової рухливості і величину нестабільності) вимірювали за методикою Продана О.І. (1994).

На бічних дискограмах, мієлограмах, КТ- і МРТ-грамах, епідурограмах вимірювали передньо-задню величину протрузії або гриж дисків, а на функціональних епідурограмах або мієлограмах -- сагітальний розмір ХК в положенні флексії й екстензії. Зміни цього показника визначають ступінь динамічного СХК.

Повне рентгенологічне дослідження проведене у 52 хворих основної групи і у 20 -- групи порівняння.

В лабораторії біомеханіки ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Сітенка АМН України» було вивчено 4 препарати поперекового відділу хребта, взяті під час судово-медичних розтинів осіб (2 чоловіків і 2 жінок) віком від 66 до 69 років, які загинули від причин, не пов'язаних з пошкодженням хребта.

Деформації ХК при флексії препарату та його екстензії досліджували за даними виміру зліпків, отриманих шляхом заповнення препарату полімеризуючим матеріалом, що містив силікон. Зліпки фотографували, розтинали в сагітальній площині на пластини, які вимірювали і також фотографували. Отримані дані обробляли за допомогою статистичних методів.

Результати хірургічного лікування хворих з СХК оцінювали за клінічними та рентгенологічними критеріями. Порівнювали такі рентгенометричні величини як індекс висоти диску, обсяг кутової рухливості, величину нестабільності до та після операції, а також частоту псевдоартрозів у групі пацієнтів, яким, крім декомпресії, виконували різні варіанти спондилодезу.

Клінічно порівнювали тяжкість неврологічного дефіциту у балах до і після операції. Загальну тяжкість дисабілітації до та після хірургічного лікування оцінювали за шкалою Oswestry. Ступінь одужання розраховували за модифікованою методикою Hirabayashi і співавторів (1981).

Результати дослідження та їх обговорення. Клініко-рентгенологічна діагностика стенозу поперекового відділу ХК. На підставі вивчення клінічної симптоматики у пацієнтів основної групи та групи порівняння встановлено, що вони відрізняються за багатьма ознаками. Так, статистично достовірними виявилися відмінності за віком (?^?=5,05, p<0,05), загальною тривалістю дегенеративних захворювань хребта і тривалістю безперервного перебігу останнього загострення (?^?=105,8; p<0,0001). Зі збільшенням віку пацієнтів з поперековим спінальним стенозом підвищувалася коморбідність (?^?=24,8; p<0,001), тобто частота таких супутніх захворювань як хронічна венозна недостатність у басейні нижньої порожнистої вени (26,7%), вегетативно-судинна дистонія (20%), гіпертонічна хвороба (15,8%), атеросклероз (11,7%), серцево-судинна недостатність (7,5%), цукровий діабет ІІ типу (3,3%), дисгормональний остеопороз (12,5%).

Міотонічні синдроми та симптом Лассега у хворих з СХК або взагалі відсутні, або слабо виражені (?^?=65,6; p<0,001), а больовий синдром частіше має характер спондилоартралгії (?^?=67,5; p<0,001), що характеризується поступовим розвитком захворювання з дуже частими загостреннями, повільним прогресуванням люмбалгії з переважно локальним болем у хребті, що ірадіює у таз і кінцівки.

У хворих з СХК відзначається збільшення частоти неврологічних порушень. У середньому вираженість неврологічних розладів у хворих в основній групі склала 10,32 балів, у групі порівняння -- 4,72 балів, тобто в 2,19 разу менше.

Вираженість стійких корінцевих порушень у пацієнтів основної групи склала 6,14 балів, у хворих групи порівняння -- 4,02 балів. У 4 пацієнтів основної групи відзначений синдром мієлорадикулопатії: у 3 -- «паралізуючого ішіасу», у 1 -- синдром конуса СМ. Тільки в 1 хворого групи порівняння діагностований синдром «паралізуючого ішіасу».

У 5 (10%) пацієнтів групи порівняння мала місце тільки радикулалгія без об'єктивних ознак порушення провідності корінців СМ. Стійке порушення провідності нервів не виявлене також у 17 (14,2%) хворих основної групи, але у всіх цих пацієнтів відзначені синдром нейрогенної переміжної кульгавості (НПК), транзиторні порушення провідності корінців СМ та спинномозкових нервів. У всіх пацієнтів основної групи виявлені неврологічні розлади.

Синдром стійкої радикулопатії при поперековому СХК у 18 (15%) випадках був монорадикулярним, у 85 (70,8%) -- полірадикулярним.

Між основною групою групою порівняння відзначені відмінності за частотою синдромів НПК (?^?=118,8; р <0,0001) і транзиторних радикулопатій (?^?=20,3; р <0,001).

Синдром НПК був відсутній тільки у 12 (10%) пацієнтів основної групи. Решта хворих скаржилися на появу болю, парестезій і слабкості в нижніх кінцівках під час ходьби. Відстань, яку пацієнти могли пройти до появи ознак НПК, від 20 до 800 м. «Степ-тест» був позитивним у 97 з 108 пацієнтів з НПК. Каудогенна переміжна кульгавість виявлена у 64 (53,3%) хворих, радикулогенна --у 44 (36,7%).

Особливий інтерес представляють дані про транзиторні радикулопатії, оскільки відомостей про такі неврологічні порушення в літературі дуже мало. У 42 (35%) пацієнтів основної групи методом провокації виявлено транзиторну радикулопатію: в більшості (15,8%) випадків -- полірадикулярну, у 13,3% -- бірадикулярну, у 5,9% -- монорадикулярну.

До провокації, тобто при неврологічному обстеженні після тривалого відпочинку у ліжку, у 17 пацієнтів симптоми провідникових порушень не виявлені. Після провокації (швидка ходьба в екстензійній позі до появи болю, парестезії й слабкість в нижніх кінцівках) у всіх 17 хворих виявлена гіпалгезія в зоні 1-2 дерматомів, зниження (у 6) або випадання (у 11) раніше нормального ахіллового рефлексу. Це особливо важливо, тому що, якщо при оцінці нормального і торпідного ахіллового рефлексу можуть виникнути певні сумніви, то розрізнити нормальний рефлекс і його випадіння зовсім не складно, а висновок про транзиторне порушення еферентної провідності спінального нерву можна вважати достовірним.

У 25 пацієнтів основної групи до провокації були виявлені симптоми стійкої радикулопатії, а після -- відзначені ознаки транзиторної радикулопатії інших корінців або, рідше, посилення порушень провідності тих самих корінців. У 11 хворих спостерігали випадіння раніше торпідного ахіллового або колінного рефлексів, розширення зони гіпалгезії на 1-2 і більше дерматомів.

У 12 хворих з транзиторною радикулопатією (які з різних причин відмовилися від запропонованого хірургічного лікування) обстежені в динаміці через 5-11 років після первинного неврологічного обстеження. При повторному обстеженні через кілька років транзиторна радикулопатія у 8 хворих стала стійкою в зоні іннервації тих самих корінців, нових транзиторних радикулопатій не виявлено. У 4 пацієнтів з полісегментарною транзиторною радикулопатією з'явилися ознаки стійкого порушення провідності частини корінців, але зберігалися транзиторні розлади в зоні іннервації інших.

Факт переходу транзиторної радикулопатії у стійку представляє особливий інтерес. На нашу думку, наявність транзиторної радикулопатії може бути ознакою прогресуючого СХК: у пацієнтів з транзиторною радикулопатією вірогідність прогресування СХК є високою.

На підставі проведених нами рентгенологічних досліджень не доведено жодного випадку вродженого стенозу, а за диспластичного виду СХК чітко виділяються два варіанти: конституціональний та остеохондропатичний стеноз.

Основна ознака диспластичного стенозу -- рівномірне звуження більшої частини або всього поперекового відділу ХК, пов'язане з зменшенням передньо-заднього розміру ніжок дуг хребців.

Ще одна важлива ознака диспластичного СХК -- вертикалізація суглобових відростків. У хворих з СХК вісі верхніх і нижніх суглобових відростків збігаються між собою та розташовані паралельно до задньої поверхні тіл хребців. Якщо вісі суглобових відростків не цілком збігаються та не точно паралельні тілу хребця, а лише наближаються до такого положення, це також свідчить про звуження ХК.

Ці ознаки (звуження поперекового відділу ХК, вкорочення ніжок дуг і вертикалізація суглобових фасеток) характерні для обох виділених нами варіантів дизонтогенетичного стенозу.

Конституціональний СХК відрізняється від остеохондропатичного насамперед тим, що за останнього завжди помітні ознаки перенесеної ювенільної остеохондропатії: поперечно-витягнута та клиноподібна форма тіл хребців, явне зменшення висоти дисків, нерівномірність замикальних пластин тіл хребців, іноді -- множинні грижі Шморля.

На відміну від дизонтогенетичного стенозу, що завжди є полісегментарним і концентричним, дегенеративний СКХ може бути моносегментарним, бісегментарним і, рідше, полісегментарним. За периметром ХК можуть бути ізольований форамінальний, латеральний і, рідше, центральний стеноз, а також різні їх поєднання.

Дегенеративний СХК, за даними наших рентгенологічних досліджень, найчастіше спричинений дегенеративною гіперпластичною деформацією кісткових і сполучнотканинних хребтових сегментів, що відмежовують ХК, але може бути пов'язаний і з дислокаціями хребців, випинаннями дисків і жовтих зв'язок, а також поєднанням гіперпластичної дегенеративної деформації з дислокацією елементів ХРС.

У табл. 2 наведені рентгенометричні параметри у пацієнтів основної групи з різними варіантами СХК та групи порівняння.

Поєднаний диспластичний і дегенеративний стеноз є свого роду сумацією диспластичного та дегенеративного стенозу. Сагітальний діаметр ХК і індекс Jones-Thompsona такі самі, як і при диспластичному стенозі, але параметри МХО ще менші, ніж за диспластичного стенозу. За параметрами, які характеризують дегенеративні зміни ХРС, поєднаний стеноз близький до дегенеративного. Індекс висоти диску становить 0,24?0,05, що свідчить про грубу його дегенерацію.

Таблиця 2

Розходження рентгенометричних параметрів при різних варіантах стенозу поперекового відділу ХК у хворих основної групи та групи порівняння

Рентгенометричні параметри	Варіант СКХ на поперековому рівні	Група порівняння (n=20)
	Диспластичний	Дегенеративний (n=16)	Поєднання дегенеративного і диспластичного (n=10)
	Коституціон. (n=12)	Остеохондропат. (n=14)
Сагітальний діаметр ХК	10,1?0,8	12,4?1,1	13,1?1,4	11,2?0,6	17,4?3,1
Індекс Jones-Thompsona	0,17?0,04	0,22?0,05	0,32?0,09	0,18?0,06	0,5?0,11
Довжина ніжок дуги	5?1,18	5?1,7	6,2?1	4,8?1,4	8,0?2,1
Передньо-задній розмір нижньої вирізки тіла хребця	7?2,1	6?1,9	6,6?1,7	6,7?1,8	9,5?1,4
Найменший передньо-задній розмір МХО	5?0,9	5?1,1	5,3?1,7	4,2?0,8	7,4?1,7
Висота МХО	16?0,9	17?1,9	17,2?2,2	14,1?1,1	24,2?3,1
Індекс висоти диска	0,29?0,04	0,17?0,05	0,19?0,09	0,24?0,05	0,38?0,09

Таким чином, критеріями рентгенологічної діагностики дегенеративного СХК, крім зменшення сагітального діаметра ХК до 13 мм, є ознаки дегенеративної гіперпластичної деформації дуг хребців і суглобових відростків, зменшення індексу висоти дисків до 0,25 і менше, зменшення розмірів МХО.

Рентгенологічним критерієм латерального стенозу може бути індекс латерального стенозу, який дорівнює відношенню сагітального розміру ніжки дуги i фронтального розміру верхнього суглобового відростка в його основі.

,

де Jс -- індекс латерального стенозу, lp -- сагітальний розимір ніжки дуги, lf -- фронтальний розмір верхнього суглобового відростка.

Якщо індекс латерального стенозу 0,8 і менше, з ймовірністю 95% можна діагностувати латеральний стеноз.

Достовірним критерієм форамінального стенозу є, за нашим даними, заглиблення верхівки верхнього суглобового відростка розташованого нижче хребця в нижню вирізку хребця, розташованого вище, тобто у центральну зону каналу спинномозкового нерва.

Для визначення структури стенозу поперекового відділу ХК розроблена діагностична схема, заснована на принципі дихотомічного розподілу та встановлених в процесі дослідження критеріях диференціації окремих видів і варіантів стенозу

Рентгенологічне дослідження та моделювання механічних чинників динамічного СХК. На препаратах поперекового відділу хребта виготовляли силіконові зліпки ХК, що реально відображали його форму та розміри при рухах у сагітальній площині, у тому числі, при моделюванні нестабільності ХРС. Результати виміру зліпків наведені в табл. 3.

На препаратах без моделювання нестабільності серединні та парамедіанні розміри ХК були найбільшими при згинанні. В середньому при згинанні серединні розміри на 0,5 мм більші, ніж у нейтральному положенні, та на 4,9 мм більші, ніж при розгинанні.

Парамедіанні розміри ХК у нейтральному положенні в середньому на 2,4 мм менші, ніж при згинанні, а при розгинанні його сагітальні й парамедіанні розміри зменшуються ще більше (на 5,2 мм у порівнянні з згинанням).

Відносне зменшення сагітальних розмірів ХК при максимальному розгинанні в порівнянні з такими при згинанні становить у середньому 35,2?3,6(%) для серединного діаметра та 32?8,9(%) -- для парамедіанного.

У дослідах з моделюванням нестабільності L4-L5 і L5-S1 сегментів у нейтральному положенні та при згинанні розміри ХК були майже такими самими, як і в інтактних препаратах, але при розгинанні відзначене значне зменшення серединних і парамедіанних розмірів у порівнянні з такими в положенні згинання. При цьому в сегментах L3-L4, у яких диск і капсули суглобів не розтиналися, середнє зменшення було таким самим, як і в інтактних препаратах (відносне зменшення серединних розмірів -- 40,5?4,4(%), парамедіанних -- 37,5?15,1(%)), а в сегментах L4-L5 і L5-S1, у яких моделювали нестабільність ХРС, відносне зменшення серединних сагітальних розмірів становило 50?5(%) і 58,1?7(%) відповідно. Парамедіанні розміри в цих сегментах при розгинанні зменшилися в порівнянні з згинанням у сегменті L4-L5 на 54,7?13(%), у сегменті L5-S1 -- на 50,6?15,9(%).

Таблиця 3

Сагітальні розміри зліпків ХК у дослідах з моделюванням нестабільності ХРС і без моделювання

Дослід	Сегмент	Сагітальні розміри ХК	Відносна зміна розмірів ХК, %
		Нейтральне положення	Згинання	Розгинання
		серединний	парамедіанний	серединний	парамедіанний	серединний	парамедіанний	серединний	парамедіанний
Без моделювання нестабільності ХРС	L3-L4	12,9?0,9	10,5?0,8	13,5?0,3	11,5?0,9	8,3?0,5	7,5?0,8	35,2?2,4	33,2?8,1
	L4-L5	12,8?0,5	9,3?0,5	13,5?0,6	10?0,8	8,5?0,6	6,3?0,9	37,2?3,6	37,3?9,2
	L5-S1	13?0,8	7,8?0,5	13,3?1,2	9,3?0,9	8,7?1,5	5,6?0,9	33,3?4	25,6?9,6
З моделюванням нестабільності ХРС	L3-L4	13?0,8	10,5?0,6	13,8?0,9	11?0,8	7,8?0,9	6,5?0,3	40,5?4,4	37,5?15,1
	L4-L5	12,3?0,5	9?0,8	13,5?0,6	10,5?0,3	6,3?0,5	4?0,8	50?5	54,7?13
	L5-S1	12?0,8	7,8?0,9	12?0,6	8,8?0,5	5,3?0,5	3,8?0,9	58,1?7	50,6?15,9

Отримані результати свідчать про те, що сагітальні та парамедіанні розміри ХК закономірно зменшуються при рухах сегментів від згинання до розгинання. Відносне зменшення розмірів ХК при розгинанні у порівнянні з згинанням перевищує 30%.

Нестабільність ХРС істотно впливає на кількісні параметри динамічного СХК. В умовах моделювання нестабільності відносне зменшення розмірів ХК перевищує 50%. Відмінності є статистично достовірними (p<0,05).

Клініко-рентгенологічні дослідження підтверджуються даними моделювання. У всіх 52 хворих при клінічному обстеженні виявлені неврологічні розлади, що свідчили про декомпенсацію захисної функції поперекового відділу хребта. У 33 спостереженнях виявлена каудогенна, у 19 -- радикулогенна переміжна кульгавість.

У 14 хворих під час неврологічного обстеження після тесту з швидкою ходьбою в екстензійній позі виявлені симптоми транзиторної радикулопатії. Ці розлади відсутні до навантаження та зникають через 30-60 хв після відпочинку. Стійкі моно-, бі- або полірадикулярні радикулопатії виявлені у 38 пацієнтів.

За даними виміру функціональних епідурограм і мієлограм сагітальний діаметр ХК у хворих з динамічним і змішаним стенозом коливається від 9 до 15 мм (в середньому 13,0?1,2 мм) при згинанні і від 6 до 13 мм (в середньому 10,1?1,4 мм) при розгинанні. Ступінь зменшення сагітального діаметру ХК при розгинанні від 13,3 до 45,5% (в середньому 26,7?5,1%).

У 31 (59,6%) випадку динамічне зменшення сагітального діаметру ХК поєднувалося з нестабільністю ХРС. Величина нестабільності від 2 до 7 мм (в середньому 3,7??,9 мм), обсяг кутової рухливості від 6 до 22 (у середньому 13,1?4,2).

У хворих з диспластичним стенозом ХК рівномірно розширюється при згинанні та звужується при розгинанні. За дегенеративного стенозу ХК динамічна зміна його сагітального діаметру нерівномірна. Ділянки ХК з нормальним сагітальним діаметром чергуються з ділянками значного його звуження, переважно за рахунок випинання міжхребцевих дисків і вип'ячування в просвіт каналу гіпертрофованих жовтих зв'язок, що втратили еластичність.

Динамічний поперековий спінальний стеноз зустрічається в клінічній практиці досить часто, проте рідко діагностується. Єдиним загальнодоступним способом його кількісної діагностики є функціональне рентгенконтрастне дослідження ХК: функціональна епідурографія та функціональна міелографія. Перевага функціональної епідурографії полягає в тому, що цей метод дозволяє візуалізувати безпосередньо стінки ХК.

Критерієм динамічного стенозу ХК є відносне зменшення його сагітального діаметру при розгинанні відносно такого при згинанні на 20% і більше або зменшення сагітального діаметру до критичної величини (13 мм).

Хірургічне лікування хворих. У 57 (52,8%) хворих з поперековим спінальним стенозом виконували тільки декомпресивні операції, у 51 (47,2%) декомпресію доповнювали стабілізацією хребтових сегментів. У 39 (78%) пацієнтів групи порівняння виконане декомпресивне втручання, у 5 (10%) -- тільки спондилодез, у 6 (12%) -- поєднання декомпресивного втручання з одним з способів спондилодезу. Перевагу віддавали моносегментарним операціям на рівні домінуючого стенозу, хоча за диспластичного та полісегментарного дегенеративного стенозу з полісегментарною неврологічною симптоматикою використовували декомпресію на всьому протязі стенозу.

Найближчі результати хірургічного лікування (у строки 1-2 роки) оцінювали таким чином:

· відмінний результат -- больовий синдром зник, неврологічний дефіцит регресував або значно зменшився -- у 65 (41,1%) хворих;

· хороший результат -- біль і слабкість в нижніх кінцівках зникли, залишилися неінтенсивний біль у попереку та частковий радикулярний дефіцит (розлади чутливості, зниження сухожилкових рефлексів) -- у 72 (45,6%) хворих;

· задовільний результат -- біль та неврологічні прояви значно зменшилися, але не зникли повністю -- у 19 (12%) хворих;

· поганий результат -- покращення незначне, зберігаються больовий синдром і неврологічні розлади -- у 2 (1,3%) хворих.

При аналізі найближчих результатів хірургічного лікування основну групи та групу порівняння було розподілено на дві підгрупи: підгрупа А -- пацієнти, яким виконували тільки декомпресивне втручання, підгрупа Б -- хворі, у яких декомпресію поєднували з стабілізацією або виконували тільки стабілізуючу операцію (табл. 4).

Таблиця 4

Найближчі результати хірургічного лікування в підгрупах А і Б основної групи та групи порівняння

Група	Підгрупа (в залежності від виду операції)	Найближчі результати хірургічного лікування	Всього
		відмінні	хороші	задовільні	погані
		абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Основна (n=108)	А	18	31,6	26	45,6	11	19,3	2	3,5	57
	Б	23	45,1	26	51	2	3,9	--	--	51
Група порівняння (n=50)	А	18	46,1	18	46,2	3	7,7	--	--	39
	Б	6	54,5	2	18,2	3	27,3	--	--	11

У 41 (38%) пацієнта основної групи відзначений відмінний найближчий результат хірургічного лікування, у 52 (48,1%) -- хороший, у 13 (12%) -- задовільний, у 2 (1,9%) -- поганий. У групі порівняння поганий найближчий результат не відзначений, у 6 (12%) хворих результат лікування був задовільним, в 20 (40%) -- хорошим, у 24 (48%) -- відмінним. Всього відмінний і хороший найближчі результати хірургічного лікування відзначені у 93 (86,1%) хворих основної групи і у 44 (88%) пацієнтів групи порівняння, тобто розходження між групами немає.

У підгрупі А (тільки декомпресія ХК) відмінні та хороші найближчі результати отримані у 44 (77,2%) пацієнтів, у підгрупі Б (поєднання декомпресії та стабілізації) -- у 49 (96,1%). Відмінності є статистично достовірними (?^?=8,77; p<0,005). У групі порівняння розходження в підгрупах А і Б за цим критерієм виявилися несуттєвими (?^?=1,46; p>0,2).

У найближчі строки після хірургічного лікування у хворих з стенозом ХК стійкий радикулярний дефіцит (в балах) зменшився майже вдвічі: у середньому його величина до операції дорівнювала 5,3 бали, після операції вона зменшилася до 2,9 балів.

Неврологічний радикулярний дефіцит зник повністю у 21 хворого, у решти -- значно зменшився.

Привертає увагу той факт, що в найближчі 1-2 роки після операції у хворих зникли синдроми мієлорадикулопатії. Транзиторна радикулопатія зникла у всіх оперованих пацієнтів, синдром НПК -- у 62, у решти хворих їх прояви значно зменшилися.

Віддалені результати вивчали на підставі відповідей хворих на анкети з шкалою Oswestry, та за модифікованим індексом одужання Hirabayashi або результатами контрольного обстеження. Віддалені результати вивчені у 63 хворих у строки від 7 до 28 років (у середньому 12,8 років).

У табл. 5 наведено динаміку середнього індексу дисабілітації Oswestry, індекси одужання до та після операції у хворих підгруп А і Б основної групи.

Індекс дисабілітації у підгрупі А основної групи зменшився в 2,5 разу, у підгрупі Б -- у 2,8 разу, в цілому -- у 2,6 разу. Індекс одужання склав відповідно 59,2, 63,9 і 50%.

Таблиця 5

Динаміка індексу дисабiлiтацiї, індекс одужання у віддаленому післяопераційному періоді

Підгрупи хворих	Індекс дисабілітації, %	Індекс одужання, %
	до операції	у віддаленому післяопераційному періоді
А (тільки декомпресія ХК)	53,2	21,7	59,2
Б (декомпресія ХК і стабілізація ХРС)	57,9	20,9	63,9
Всього	55,1	21,4	50

Якщо за поганих результатів лікування прийняти індекс одужання рівним 0?10%, то задовільним можна вважати результат при індексі одужання від 20 до 40%, хорошим -- від 40 до 70%, відмінним -- понад 70%. Відповідно віддалені результати лікування можуть бути представлені у вигляді більш звичного, традиційного розподілу на відмінні, хороші, задовільні та погані (табл. 6).

Таблиця 6

Віддалені результати хірургічного лікування стенозу поперекового відділу ХК

Підгрупа (в залежності від виду операції)	Віддалені результати хірургічного лікування	Всього
	відмінні	хороші	задовільні	погані
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
А (тільки декомпресія ХК)	8	17,1	12	34,3	5	14,3	12	34,3	37
Б (декомпресія ХК і стабілізація ХРС)	9	39,3	9	32,1	4	14,3	4	14,3	26
Всього	17	27	21	33,3	9	14,3	16	25,4	63

Відмінності результатів лікування у віддаленому періоді статистично недостовірні при застосуванні тільки декомпресії ХК і при поєднанні ії з стабілізацією ХРС (?^?=1,47; p>0,2). Отже, стабілізація ХРС позитивно позначається на результатах лікування у найближчі 1-2 роки після операції, але у більш пізні строки не впливає на них.

З цього погляду, виконання спондилодезу без внутрішньої фіксації у хворих з СХК не доцільне, оскільки при кістково-пластичних операціях стабілізація настає тільки протягом року після операції, коли, за отриманими даними, спондилодез уже істотно не впливає на результат лікування, і необхідність у ньому відпадає.

Серед способів спондилодезу з застосуванням заглибних фіксаторів найбільш надійна стабілізація забезпечується за допомогою транспедикулярних систем. Віддалені результати хірургічного лікування дегенеративного та диспластичного (в т.ч. змішаного) СХК наведені у табл. 7.

Таблиця 7

Віддалені результати хірургічного лікування дегенеративного та диспластичного (в т.ч. змішаного) СХК

Вид стенозу	Віддалені результати хірургічного лікування	Всього
	відмінні і хороші	задовільні	погані
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Дегенеративний	28	71,8	4	10,3	7	17,9	39
Диспластичний і змішаний (диспластично-дегенеративний)	10	41,7	5	20,8	9	37,5	24
Всього	38	60,3	9	14,3	10	25,4	63

Частота відмінних і хороших результатів лікування при диспластичному та змішаному стенозі у 2,8 разу менша, ніж при дегенеративному, проте, частота поганих і задовільних результатів у 2,1 разу більша. Відмінності з високим ступенем статистично достовірні (?^?=51,7; p>0,001).

Іншими словами, прогноз при хірургічному лікуванні диспластичного та змішаного стенозу значно гірший, ніж дегенеративного.

Всі погані та більша частина задовільних результатів оперативного лікування поперекового спінального стенозу спричинені його помилками й ускладненнями (табл. 8).

Таблиця 8

Помилки й ускладнення хірургічного лікування стенозу поперекового відділу ХК

Помилки й ускладнення хірургічного лікування	Кількість хворих
	абс.	%
Грубий епідуральний фіброз	1	4
Дисцит, неспецифічний спондиліт, в т.ч. після інтраопераційної дискографії	1	4
Постламінектомична нестабільність	6	24
Збільшення дегенеративної доопераційнної нестабільності після задньої декомпресії	4	16
Грижа диску в оперованому або сусідньому сегментах	2	8
Рецидив СХК в оперованих сегментах	4	16
Розвиток СХК в інших сегментах	4	16
Причини погіршення результатів хірургічного лікування не з'ясовані	3	12

Розвиток нестабільності ХРС після операції зазвичай пов'язаний з розширеною ламінектомією (у 4 хворих) або тотальною фасетектомією (у 2), а збільшення нестабільності, наявної до операції (у 4 хворих) можливе навіть після моносегментарної ламінектомії, якщо її поєднати з парціальною фасетектомією або резекцією більше 1/2 суглобових відростків з обох боків. У 3 з 4 пацієнтів з розвитком стенозу на сусідніх рівнях був диспластичний СХК.

Аналіз помилок та ускладнень хірургічного лікування поперекового спінального стенозу показав, що деякі з них (епідуральний фіброз, рецидив або формування нових гриж міжхребцевих дисків, рецидив стенозу на оперованому рівні та його розвиток на сусідніх рівнях) передбачити та контролювати неможливо, інші (постламінектомічна нестабільність, збільшення нестабільності, наявної до операції) -- не тільки можна, але й потрібно передбачити та використовувати засоби лікування, що не допускають їх появи.

Вибір способу хірургічного лікування поперекового спінального стенозу базується на принципі досягнення максимального лікувального ефекту при мінімальній травматичності хірургічного втручання. По суті, проблема вибору оптимального способу хірургічного лікування поперекового спінального стенозу включає два аспекти: 1) вибір способу декомпресії ХК; 2) вирішення питання про необхідність спондилодезу та вибір способу стабілізації.

Перше завдання може бути вирішене з застосуванням запропонованої нами схеми, побудованої з використанням даних літератури та власних досліджень.

Вирішення другого завдання ми вважаємо більш простим: спондилодез показаний у тих випадках, коли до операції має місце нестабільність ХРС або, якщо в процесі декомпресивного втручання пошкодження задніх опорних структур призведе до дестабілізації сегменту. Принципово декомпресію краще доповнити стабілізацією навіть у тих випадках, коли діагноз нестабільності до операції є сумнівним.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі викладено теоретичне узагальнення та нове вирішення науково-практичної задачі діагностики та хірургічного лікування стенозу поперекового відділу ХК, що супроводжується мієлорадікулопатичними синдромами.

1. На основі клінічних симптомокомплексів і даних інструментальних методів дослідження встановлені основні критерії діагностики СХК, розроблені оптимальні методи оперативного лікування хворих з даною патологією.

2. Клінічна симптоматика стенозу поперекового відділу ХК характеризується тривалістю дегенеративних захворювань хребта, відсутністю або незначною вираженістю міотонічних реакцій і симптомів натягу, збільшенням частоти та питомої ваги неврологічних порушень, синдромами нейрогенної переміжної кульгавості та транзиторною радікулопатією. Транзиторна радікулопатія має велику діагностичну цінність і може служити прогностичним критерієм прогресуючого СХК.

3. Рентгенологічно диспластичний поперековий стеноз проявляється рівномірним звуженням більшої частини або всього поперекового відділу ХК, зменшенням сагітального розміру ніжок дуг, вертикалізацією суглобових відростків. При диспластичному СХК завжди помітні ознаки перенесеної ювенільної остеохондропатії, тоді як дегенеративний стеноз характеризується моно- або бісегментарним переривчастим звуженням ХК або його окремих ділянок за нормальних розмірів ХК на рівні інших сегментів.

Поєднання диспластичного та дегенеративного СХК характеризується сумацією ознак кожного з них.

4. Динамічна зміна сагітальних розмірів ХК при рухах хребтових сегментів у сагітальній площині зумовлена зміщенням хребців, випинанням в просвіт ХК міжхребцевих дисків, капсул суглобів і жовтих зв'язок при розгинанні та усуненням зазначених компонентів при згинанні. Єдиним загальнодоступним способом діагностики динамічного стенозу є функціональне рентгенконтрастне дослідження ХК (функціональна епідурографія та функціональна мієлографія), критерієм діагностики служить відносне зменшення його сагітального діаметру при розгинанні у порівнянні з згинанням на 20% і більше або до критичної величини -- 13 мм.

5. Розроблена схема діагностики різних видів і варіантів поперекового спінального стенозу передбачає використання встановлених у процесі дослідження рентгенологічних критеріїв діагностики, для передопераційного уточнення діагнозу -- використання даних МРТ, КТ і/або рентгенконтрастних методів дослідження ХК, що істотно спрощує діагностику та підвищує її якість.

6. Розроблені способи хірургічного лікування хворих з стенозом поперекового відділу ХК передбачають його усунення за рахунок розширення ХК шляхом ламінопластики при збереженні рухливості в оперованих сегментах. Спосіб хірургічного лікування динамічного поперекового стенозу грунтується на забезпеченні положення згинання та виключенні надлишкового розгинання хребтового сегменту. Запропоновані способи знайшли застосування у нейрохірургічній та ортопедичній практиці при лікуванні хворих з поперековим спінальним стенозом, що дозволяє істотно покращити результати лікування.

7. Найближчі відмінні та хороші результати хірургічного лікування досягнуті у 86,1% хворих. При поєднанні декомпресії з стабілізацією найближчі результати вірогідно кращі, ніж при виконанні тільки декомпресії, але у віддаленому періоді їх відмінність не є статистично достовірною. У віддаленому періоді (в середньому 12,8 років) ефективність хірургічного лікування закономірно знижується за рахунок збільшення частки задовільних (14,3%) і поганих (25,4%) результатів та зменшення частки відмінних і хороших (60,3%) результатів внаслідок вікових дегенеративних змін хребта.

8. Погані або задовільні результати хірургічного лікування хворих з стенозом поперекового відділу ХК зумовлені діагностичними помилками та ускладненнями: рецидивом або розвитком стенозу на неоперованому рівні (у 17,7% випадків), виникненням або прогресуванням нестабільності після декомпресії (у 15,9%).

9. Підвищення ефективності хірургічного лікування хворих з стенозом поперекового відділу ХК може бути досягнуте шляхом диференційованого застосування різних оперативних втручань в залежності від виду і варіанту стенозу, інших чинників. Для оптимізації хірургічної тактики доцільно використовувати запропоновану нами схему вибору способу декомпресії ХК і враховувати критерії прогнозу потенційного розвитку або прогресування нестабільності хребтових сегментів.

ПРАКТИЧНІРЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою діагностики стенозу поперекового відділу ХК всім хворим необхідно проводити неврологічний огляд з використанням специфічних тестів та провокаційних проб, споділографію у двох проекціях (прямій і бічній), КТ і МРТ.

2. За підозри на динамічний стеноз обстеження необхідно доповнювати функціональним рентгенконтрастним дослідженням ХК (функціональна епідурографія та функціональна мієлографія).

3. За наявності мієлорадикулопатичного синдрому у хворих з поперековим стенозом рекомендовано виконувати хірургічне втручання за неефективності консервативного лікування протягом одного місяця.

4. Хірургічне втручання має включати повну декомпресію компремованих структур ХК з урахуванням виду стенозу поперекового відділу.

5. У випадку, коли до операції наяна нестабільність ХРС, або існує вірогідність того, що оперативне втручання призведе до дестабілізації сегмента, декомпресію слід доповнювати спондилодезом.

6. Хворим з стенозом поперекового відділу ХК після хірургічного лікування рекомендується динамічне спостереження невропатолога з проведенням реабілітації.

7. У оперованих...