Комбіноване лікування хворих із товстокишковою непрохідністю пухлинного ґенезу

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК - 617.55:616.345-007.272-02:616-006]-08

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

КОМБІНОВАНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ ТОВСТОКИШКОВОЮ НЕПРОХІДНІСТЮ ПУХЛИННОГО ҐЕНЕЗУ

14.01.03 - хірургія

ЧОБЕЙ СТЕПАН МИХАЙЛОВИЧ

Львів - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державному вищому навчальному закладі „Ужгородський національний університет” Міністерства освіти і науки України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Русин Василь Іванович, завідувач кафедри хірургічних хвороб медичного факультету Державного вищого навчального закладу „Ужгородський національний університет” МОН України.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Матвійчук Богдан Олегович, завідувач кафедри хірургії ФПДО Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Березницький Яків Соломонович, завідувач кафедри факультетської хірургії та хірургії інтернів Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Сипливий Василь Олексійович, в.о. завідувача кафедри загальної хірургії Харківського національного медичного університету МОЗ України.

Захист відбудеться 24 червня 2010 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, № 69).

З дисертацією можна ознайомитися у науковій бібліотеці Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових стрільців, № 6).

Автореферат розіслано 17 травня 2010 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Переяслов А.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворюваність на рак товстої кишки як у світі, так і в Україні за останні десятиріччя постійно зростає і вийшла на третє місце в структурі онкологічних захворювань [Я.С. Березницький, 2009; О.М. Ліщишина, 2008; Б.О. Матвійчук, 2006]. Щорічно у світі занедужує 15-18 чоловік на 100 тисяч населення. Смертність при цій локалізації раку залишається високою і не виявляє тенденції до зниження. У США колоректальний рак є причиною смерті 3,4% осіб загальної популяції і другий за частотою серед причин смерті [М.П. Захараш, 2006; В.В. Мартынюк, 2000; P. Boyle, 2002].

П'ятирічне виживання хворих на колоректальний рак після радикальних операцій становить 17-72% [Г.В. Бондарь, 2000; В.О. Кікоть, 2003; A. Grothey, 2004]. Настільки широкий діапазон показників п'ятирічного виживання хворих може свідчити про недооцінку хірургами конкретних біологічних особливостей хвороби (локалізація пухлини, її макроскопічна та гістологічна будова та ін.), про наявність розбіжностей у визначенні стадії процесу [A. Hendifar, 2009; D.J. Sargent, 2004].

Не зменшується і кількість ускладнених форм колоректального раку, серед яких частіше (20-40%) трапляється гостра непрохідність товстої кишки [Б.М. Даценко, 2005; В.І. Русин, 2001; В.О. Сипливий, 2003; В.Я. Белый, 2003; Т.Г. Подловченко, 2002; А.М. Шулутко, 2000]. Більшість пацієнтів із гострою кишковою непрохідністю пухлинного ґенезу поступає в ургентному порядку в загальнохірургічні стаціонари, де, залежно від можливостей (наявності діагностичного та лікувального забезпечення) та досвіду хірургічної бригади, проводиться не завжди достатнє лікування [Б.О. Матвійчук, 2006; Г.В. Бондарь, 2009; М.Д. Ханевич, 2003; Н.А. Яицкий, 2004]. Традиційна хірургічна тактика передбачає виконання в екстреному порядку травматичного радикального операційного втручання, що закінчується, частіше за все інвалідизацією хворого. Найбільш поширена операція типу Гартмана, при виконанні якої усувається гостра товстокишкова непрохідність та видаляється пухлина, проте операція закінчується виведенням колостоми на передню черевну стінку і часто ускладнюється захворюванням стоми [Г.В. Бондарь, 2000; М.П. Захараш, 2002; Н.А. Яицкий, 2001]. На жаль, результати хірургічного лікування хворих цієї категорії залишаються незадовільними - післяопераційна летальність складає 30-60% [Ю.Л. Шальков, 2006]. Не останню роль у цьому відіграють зростання кількості гнійно-запальних процесів у хворих на ОРОК внаслідок швидкого розвитку резистентності дії антибіотиків у результаті їх безсистемного призначення [А. Куля, 2009; Р.С. Козлов, 2000; О.П. Сельнікова, 2003; Л.С. Страчунского, 2000; І.М. Тодуров, 2008]. Високою післяопераційною летальністю не обмежуються незадовільні результати лікування хворих. Більша половина з них у подальшому не отримує належного комбінованого лікування та інколи утримується від відновного операційного лікування. При оцінці п'ятирічного виживання пацієнтів, котрі перенесли термінову радикальну операцію, у найближчі 2-3 роки від рецидивів та метастазів гине 30-80% хворих [Т.І. Тамм, 2003; С.О. Шалімов, 2006; О.О. Литвиненко, 2008; В.О. Кикоть, 2002]. Медіана безрецидивного періоду, за даними J.A. Meyerhardt зі співавторами (2006), складає 3 місяці.

Комбіноване лікування хворих, котрі перенесли операції з приводу гострої непрохідності товстої кишки пухлинного ґенезу, у кращому випадку, обмежується проведенням ад'ювантної хіміотерапії, ефективність якої, за даними окремих авторів, сумнівна [А.В. Борота, 2000; С.О. Шалімов, 2003; J. Artru, 2005].

Практично не вирішено питання використання поліхіміотерапії при метастазах у печінку.

Не вивчено диференціації підходів до невідкладної допомоги хворим на обструктивний рак товстої кишки на етапах комбінованого лікування цих пацієнтів з урахуванням єдиної стратегії і тактики [Г.В. Пахомова, 2003; А.С. Ермолов, 2004; М.Д. Ханевич, 2005; О.Є. Каніковський, 2009]. Зазначені факти обґрунтовують актуальність проблеми діагностики і лікування хворих на колоректальний рак та обумовлюють необхідність опрацювання єдиних підходів на різних етапах надання медичної допомоги.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є узагальненням наукової програми кафедри хірургічних хвороб медичного факультету Ужгородського національного університету з держбюджетної тематики „Концепція адекватного етіопатогенетичного, трофологічного лікування гепатогенної гастропатії та виразки при хронічних захворюваннях печінки” та підтеми: „Гепаторенальний синдром у хворих із обструктивним раком ободової кишки та метастазами в печінку” (№ ДР0105U009068). Автор є співвиконавцем вказаних тем. Тема дисертації затверджена проблемною комісією „Хірургія” (протокол № 6 від 12.04.2007 року).

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження - покращити безпосередні та віддалені результати комбінованого лікування хворих на товстокишкову непрохідність пухлинного ґенезу шляхом розроблення нової лікувально-діагностичної програми із застосуванням доцільного хірургічного втручання та проведенням неоад'ювантної внутрішньоартерійної і внутрішньопортальної поліхіміотерапії.

Основні завдання дослідження:

1. Вивчити діагностичні цінності існуючих методів досліджень, обґрунтувати використання алгоритму клінічних і діагностичних критеріїв, які впливають на вибір і час операційного втручання у хворих на ОРОК.

2. Вивчити показники мікрофлори товстої кишки в залежності від типу кишкової непрохідності хворих на ОРОК.

3. Розробити комплексну програму тактики хірургічного лікування хворих на ОРОК в залежності від ступеня розвитку кишкової непрохідності, її ускладнення та тяжкості загального стану хворого.

4. Вивчити значення мікробіологічного паспорта відділення проктології та інтенсивної терапії на антибіотикорезистентність умовно-патогенних мікроорганізмів при лікуванні хворих на ОРОК.

5. Оцінити вплив передопераційної селективної внутрішньоартерійної поліхіміотерапії на гомеостаз хворого та гістологічні зміни в пухлині.

6. Проаналізувати ефективність радикальних операцій у хворих із метастазами раку в печінку після курсу післяопераційної внутрішньопортальної селективної поліхіміотерапії.

7. Визначити баланс амінокислот сироватки крові в залежності від ступеня детоксикаційної функції товстої кишки у хворих на ОРОК із метастазами в печінку та тромбозом системи ворітної вени.

8. Впровадити в клінічну медицину диференційований підхід надання невідкладної допомоги хворим на обструкційний рак товстої кишки в залежності від стадійності та локалізації пухлини на різних етапах надання медичної допомоги з урахуванням єдиної стратегії та тактики подальшого комбінованого лікування цих пацієнтів у спеціалізованих медичних закладах - центрах.

9. Розробити і впровадити в практику лікувально-діагностичну програму комбінованого лікування товстокишкової непрохідності пухлинного ґенезу.

10. Оцінити безпосередні та віддалені результати комбінованого лікування хворих на товстокишкову непрохідність пухлинного ґенезу на різних етапах надання медичної допомоги.

Об'єкт дослідження - обструктивний рак товстої кишки.

Предмет дослідження - вплив розробленого комбінованого лікування із застосуванням селективної внутрішньоартерійної та внутрішньопортальної поліхіміотерапії на виживання та якість життя хворих на обструктивний рак ободової кишки.

Методи дослідження - згідно з визначеними завданнями даної роботи, ми використали наступні методи дослідження. Вивчення та аналіз архівних матеріалів. Загальноклінічні обстеження - опитування, аналіз скарг та анамнезу захворювання, послідовне об'єктивне обстеження. Лабораторні - загальні аналізи крові та сечі, коагулограма, біохімічний аналіз крові (визначення загального рівня білка та білкових фракцій, рівень білірубіну за Ендрашиком, активність глютаміново-аспарагінової та глютаміново-аланінової (АлТ та АсТ) трансаміназ за методикою Рейтман і Френзель, тимолова, сулемова проби, лужна фосфатаза, сечовина та креатинін сироватки крові). Інструментальні - електрокардіографія, ультрасонографічне обстеження органів черевної порожнини на предмет виявлення метастатичного ураження печінки та синдрому ураження порожнистого органу (товстої кишки), рентгенологічні методи дослідження, КТ, радіоізотопні методи дослідження, ангіографічні методи обстеження з катетеризацією артерій товстої кишки, печінкової артерії, портальної вени, оцінка стану верхніх відділів шлунково-кишкового тракту методом фіброезофагогастродуоденоскопії, морфологічне дослідження пунктатів печінки.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше на великому клінічному матеріалі проведено вивчення діагностичних можливостей поєднаного променевого (рентгенологічного, ультразвукового, КТ, ангіографічного, радіологічного) обстеження ургентних хворих на обструктивний рак ободової кишки із запровадженням діагностично-лікувального алгоритму для хворих на ОРОК, що дозволяє чітко виділити групу хворих із гострою формою товстокишкової непрохідності для ургентного хірургічного лікування та групу хворих із підгострою та хронічною обтураційною товстокишковою непрохідністю, операційне лікування яких виконується в плановому порядку після всебічного обстеження і адекватного передопераційного приготування.

Уперше доведено, що оцінка заавансованості пухлинного процесу у хворих на ОРОК є обов'язковим компонентом передопераційного обстеження, в якому основну роль відіграє КТ, тому що виявлення метастатичного ураження лімфовузлів брижі, печінки, очеревини, суміжних органів вносить суттєві корективи у визначення типу, доступу та об'єму операційного втручання. Уперше морфологічно підтверджено, що ангіографічні дослідження хворих на ОРОК дають не тільки ангіоархітектоніку пухлини та її метастазів, але ця методика дозволяє проводити неоад'ювантну поліхіміотерапію при великих пухлинах із наступною емболізацією відповідної судини для зменшення пухлини та профілактики гематогенного метастазування ще передопераційним втручанням.

Уперше проведено вивчення зміни аеробної флори хворих на ОРОК з явищами гострої кишкової непрохідності, яка характеризувалась зниженням загальної кількості Е. coli у 90% та 56% пацієнтів з явищами гострої та підгострої кишкової непрохідності. Слабо ферментативні бактерії Е. coli висіяно у 80% хворих із гострою й у 44% хворих із підгострою формами кишкової непрохідності. Гемолітична кишкова паличка висівалася у 8 разів частіше у пацієнтів із гострою формою кишкової непрохідності, умовно-патогенні ентеробактерії (Enterobacter aerogenes, cloacae, Citrobacter Freundii) траплялись у 70%, а при підгострій формі кишкової непрохідності - тільки у 22% пацієнтів.

Уперше встановлено, що механічна непрохідність у хворих на ОРОК із метастазами в печінку або тромбозом системи ворітної супроводжується дисбалансом амінокислот сироватки крові, передусім їх ароматичних представників. Порушення детоксикаційної функції товстої кишки сприяє збільшенню азотовмісних амінокислот в організмі, які обминаючи портальну систему при її тромбозі можуть спричиняти симптоми портальної енцефалопатії. Уперше розроблена та запроваджена в клініку подовжена внутрішньопортальна поліхіміотерапія у хворих на ОРОК із метастатичним ураженням печінки. Уперше запропоновано і впроваджено в клінічну практику варіант первинно-відновного операційного втручання при локалізації ОРОК правої половини ободової кишки та однорядні інвагінаційні анастомози в поперечно-ободовій, низхідній та сигмоподібній кишках.

Вивчено клінічну ефективність розроблених і впроваджених методик обстеження та комбінованого лікування на основі безпосередніх та віддалених результатів та їхній вплив на якість життя пацієнтів.

Практичне значення отриманих результатів. Використання запропонованого діагностично-лікувального алгоритму сприяє своєчасному визначенню рівня та характера патології ободової кишки, що дає можливість виявити ознаки декомпенсації кишкової непрохідності з розвитком функціональної недостатності ілеоцекального клапана.

Констатація дефансу та позитивних перитонеальних симптомів стверджує гостре запалення очеревини, що відкидає необхідність застосування подальших променевих та інструментальних досліджень, і хворому після відповідного приготування виконується ургентне хірургічне втручання.

Діагностичний алгоритм у хворих на ОРОК, у випадку підгострої та хронічної кишкової непрохідності, при ефективності консервативних заходів, продовжується у пошуках можливих метастазів у лімфовузли брижі, очеревину, печінку, суміжні органи для вибору об'єму операційного втручання.

Ангіографія дозволяє в передопераційному періоді не тільки оцінити судинну архітектоніку пухлини та метастазів, але і провести короткий курс поліхіміотерапії для зменшення величини об'єму пухлини, виконати емболізацію напередодні хірургічного лікування для профілактики гематогенного метастазування в ході втручання.

Усім хворим на ОРОК із метастазами в печінку рекомендується подовжена селективна внутрішньоартерійна та внутрішньопортальна поліхіміотерапія як обов'язкова комбінація із хірургічним видаленням пухлини та метастазів печінки, що дозволяє значній частині пацієнтів подовжити життя та покращити його якість. Обов'язковим етапом виконання невідкладного операційного втручання у хворих на ОРОК є проведення інтраопераційної декомпресії та лаважу супрастенотичного відділу кишки.

При поєднанні кишкової непрохідності з запальним процесом ділянки або кишковою кровотечею, незалежно від ступеня вираженості явищ кишкової непрохідності та наявності інфільтрації пухлиною навколишніх тканин, радикальні одноетапні й паліативні резекції товстої кишки є операціями вибору.

При перфорації пухлини товстої кишки з явищами дифузного перитоніту, інфільтрацією навколишніх тканин, украй тяжкому стані пацієнта та наявності супровідних конкуруючих захворювань у стадії декомпенсації перевага надається багатоетапним втручанням.

При декомпенсованому обструкційному стенозі з явищами гострої кишкової непрохідності і середньо-тяжкому, тяжкому стані хворого необхідно виконувати радикальні багатоетапні хірургічні втручання. При наявності віддалених метастазів - паліативні операції в обсязі колостом або обхідних міжкишкових анастомозів. Радикальні одномоментні й паліативні резекції товстої кишки протипоказані.

При субтотальному стенозі, з явищами підгострої або хронічної кишкової непрохідності, незважаючи на інфільтрацію пухлиною навколишніх тканин, можливе виконання радикальних одноетапних і паліативних резекцій товстої кишки. При вкрай тяжкому стані хворого, нестабільній гемодинаміці та декомпенсації супровідних захворювань - паліативна операція в обсязі колостоми.

При перфорації пухлини товстої кишки з явищами обмеженого перитоніту, не дивлячись на інфільтрацію навколишніх тканин і наявність віддалених метастазів, необхідно виконувати резекцію товстої кишки з формуванням колостоми. При перифокальному запаленні в зоні пухлини або кишковій кровотечі, незважаючи на інфільтрацію навколишніх тканин і наявність віддалених метастазів, рекомендується виконувати резекцію товстої кишки.

Впровадження застосованої хірургічної тактики при лікуванні хворих на ОРОК сприяло зростанню кількості первинно-відновних втручань від 44% до 58,7%, зменшенню операцій типу Гартмана від 51,5% до 35,5%, покращило безпосередні результати хірургічного лікування шляхом зменшення частоти післяопераційних ускладнень від 39,4% до 26,4% і знизило летальність від 7,6% до 4,9%.

Впровадження результатів наукових опрацювань закладено в навчальний процес медичного факультету та факультету післядипломної освіти Державного вищого навчального закладу „Ужгородський національний університет” МОН України, а також у практику лікувальної роботи хірургічних відділень міської клінічної, відділкової клінічної лікарень та хірургічного відділення Закарпатського обласного клінічного онкологічного диспансеру МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею автора, який сформулював мету, визначив напрямки дослідження, зібрав, вивчив та проаналізував фактичний матеріал, клінічні спостереження, узагальнив отримані результати з їх статистичними обчисленнями. Автор у 80% випадків брав безпосередню участь у вирішенні питання вибору діагностичної, лікувальної тактики, у 60% випадків самостійно проводив операційне лікування, у 40% випадків приймав безпосередню участь у хірургічному лікуванні. Здобувачу належить ідея опрацювання і впровадження інвагінаційних способів хірургічного лікування хворих на ОРОК та способів подовженої внутрішньоартерійної поліхіміотерапії з емболізацією відповідної судини напередодні операції, та подовженої внутрішньопортальної поліхіміотерапії при метастазах у печінку.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднено на: засіданнях Асоціації хірургів Закарпаття (2004, 2005, 2007, 2008, 2009, 2010); науково-практичній конференції „Деякі питання ургентної хірургії” (Ужгород, 19-20 квітня 2001 року); науково-практичній конференції „Актуальні питання діагностики і лікування захворювань товстої кишки” (Київ, 7 травня 2003 року); першій всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії” (Львів, 18-19 березня 2004 року); V міжнародній науково-практичній конференції „Техніко-економічні та екологічні аспекти міжнародного співробітництва науковців карпатського єврорегіону” (Ужгород, 29-30 вересня 2006 року); ІІ з'їзді колопроктологів України за міжнародною участю (Львів, 1-2 листопада 2006 року); науково-практичній конференції „Актуальні питання невідкладної хірургії” (ДУ „ІЗНХ”, м. Харків, 1-2 квітня 2009 року); всеукраїнській хірургічній науково-практичній та навчально-методичній конференції „Інноваційні технології в хірургії” (Полтава, 9-10 квітня 2009 року); ІІІ Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні питання хірургії” (Донецьк-Святогірськ, 13-15 травня 2009 року); науково-практичній міждисциплінарній міжнародній конференції „Гепаторенальний синдром: механізми розвитку, клінічні прояви, шляхи корекції” (Ужгород, 1-2 жовтня 2009 року).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 367 сторінках машинописного тексту, із них власне текст займає 303 сторінки, ілюстрована 57 таблицями, 113 рисунками. Складається зі вступу, восьми розділів, висновків, додатків. Список використаних джерел містить 335 посилань, у тому числі 254 - кирилицею, 81 - латиною.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 33 наукові роботи, серед яких 3 монографії, 18 статей у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 6 тез у матеріалах наукових з'їздів, конгресів, конференцій. За темою дисертаційного дослідження отримано 6 деклараційних патентів України.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. У роботі вивчено і проаналізовано результати різнопланового комбінованого лікування 348 хворих на обструктивний рак ободової кишки (ОРОК), котрі знаходились на стаціонарному лікуванні в проктологічному відділенні Закарпатської обласної клінічної лікарні (ЗОКЛ) ім. Андрія Новака, м. Ужгород, від січня 1994 до грудня 2008 р. Із них 279 хворих поступили в проктологічне відділення за ургентними показами, а 69 пацієнтів оперовані в центральних районних лікарнях області з приводу ОРОК, де їм наклали тільки розвантажувальні колостоми. Після ліквідації явищ кишкової непрохідності хворі через 2-3 тижні скеровувались для подальшого комбінованого лікування в проктологічне відділення ЗОКЛ ім. Андрія Новака. Чоловіків було 204, жінок - 144, віком від 19 до 92 років, при цьому у віці до 60 років чоловіків було 49,7%, жінок - 45,7%. Для зручності подачі матеріалу й у зв'язку з достатньо суттєвими змінами у визначенні обсягу операцій хворих на ОРОК, загальний матеріал подається у часовому інтервалі по 5 років - 1994-1998 рр., 1999-2003 рр., 2004-2008 рр. (табл.1).

Таблиця 1 Типи операційних втручань у хворих на ОРОК, виконаних за період 1994-2008 рр.

Ми дослідили клінічно-інструментальні критерії визначення форми кишкової непрохідності, що на основі клінічних, рентгенологічних та ультрасонографічних ознак та ефективності консервативного розрішення кишкової непрохідності дає змогу визначитися з формою останньої (табл. 2).

Таблиця 2 Клінічно-інструментальні критерії форми товстокишкової непрохідності

Аналіз нашого матеріалу показав, що тільки 70 (25,1%) хворих мали гостру форму товстокишкової непрохідності. З підгострою формою товстокишкової непрохідності проліковано 140 (50,2%) хворих. Хворих на хронічну форму ОРОК було 69 (24,7%). При цьому 136 пацієнтів мали наступні ускладнення ОРОК: перфорація пухлини з перитонітом - 46 (16,5%), мікроперфорація з параколярним абсцесом - 48 (17,2%), товстокишкова кровотеча - 40 (14,3%). На сьогоднішній день хірурги-клініцисти не мають чітко визначеного алгоритму діагностики ОРОК. Значною мірою комплекс діагностичних заходів визначається індивідуальним досвідом клініцистів та ступенем забезпеченості відділення відповідною апаратурою. А.И. Мойсеєнко (2007) та Л.М. Портной (2004) застосовують оглядову рентгеноскопію живота, іригоскопію та ФКС із біопсією пухлини. В.В. Дарвин и соавт. (2008) обмежуються оглядовою рентгеноскопією живота та іригоскопією, в той час як ФКС із патоморфологічним дослідженням біоптату використовує лише у діагностично сумнівних випадках.

У визначенні принципів діагностики ОРОК ми керувались наступним: наявність у хворого клініки гострого захворювання (інтенсивний біль і блювання, затримка калу і газів, здуття живота), що конкретизує першочерговість мети обстеження - з'ясування наявності хірургічної патології органів черевної порожнини, яка з великою часткою імовірності передбачає виконання невідкладної операції з приводу, в даному випадку, гострої обтураційної кишкової непрохідності.

Розпізнавання справжньої причини порушення пасажу або рівня непрохідності кишки є важливим, однак не вирішальним у визначенні характера передопераційного приготування, його тривалості та способу знеболення.

Заходи зі з'ясування нозологічного діагнозу - обструктивного раку ободової кишки - доцільні лише в разі усунення кишкової непрохідності консервативними способами, а процес діагностики слід розпочинати з найбільш простих та неінвазивних способів досліджень, переходячи до складніших тільки при необхідності.

Набутий досвід лікування хворих на ОРОК надав можливість рекомендувати наступний діагностично-лікувальний алгоритм.

У разі констатації дефансу та позитивних перитонеальних симптомів стверджується гостре запалення очеревини, що відкидає необхідність застосування подальших променевих та інструментальних досліджень, і хворому після відповідного приготування виконується ургентне хірургічне втручання.

Неускладнений перебіг захворювання - відсутність ознак перитоніту - ліквідація клінічних ознак непрохідності консервативними засобами дозволяє продовжити діагностичний процес. Трансназально хворому вводиться зонд, якщо у нього є нудота і блювання, потім виконується оглядова рентгеноскопія/графія грудної та черевної порожнини. При наявності вільного газу під куполами діафрагми - ургентна операція. При наявності тонкокишкових чаш Клойбера - ургентна операція; при наявності товстокишкових рівнів хворому виконують барієву пробу і пробують консервативними заходами відновити прохідність кишки. У випадку ефективності консервативного лікування діагностичний процес продовжується послідовним використанням УСГ, КТ, іригоскопії, ФКС із біопсією на фоні корекції загального гомеостазу пацієнта. Діагностичний алгоритм завершується пошуками метастазів з підключенням передопераційної селективної внутрішньоартерійної поліхіміотерапії та виконанням планового операційного втручання.

На наш погляд, оцінка заавансованості пухлинного процесу у хворих на ОРОК є обов'язковим компонентом передопераційного обстеження. Виявлення метастатичного ураження печінки вносить суттєві корективи у визначення типу операційного доступу та вибір обсягу хірургічного втручання.

При виявлених метастазах у печінку є можливість розпочати їх лікування шляхом селективного внутрішньоартерійного підведення поліхіміопрепарату безпосередньо до метастатичного вогнища. Відсутність видимих метастазів і величина пухлини більше 5см у діаметрі також дає можливість доопераційної внутрішньоартерійної селективної поліхіміотерапії з наступною емболізацією артерії, яка підходить безпосередньо до пухлини напередодні операції, для можливого зменшення пухлини та профілактики гематогенного метастазування під час самого втручання.

Ангіографічні дослідження у хворих на ОРОК дають не тільки ангіоархітектоніку пухлини та її метастазів, але ця методика дозволяє проводити неоад'ювантну поліхіміотерапію при великих пухлинах із наступною емболізацією відповідної судини для зменшення пухлини та профілактики гематогенного метастазування.

Вивчення мікроскопічної будови раку товстої кишки показало, що із 279 спостережень аденокарцинома трапилась у 203 (72,8%) хворих, солідний рак - у 51 (18,3%) і слизовий рак - у 25 (9%) пацієнтів. Таким чином, аденокарцинома становить майже ³/₄ випадків раку товстої кишки. Отримані нами дані збігаються із матеріалами інших авторів.

Серед 69 наших стомованих хворих, яким колостоми накладали в умовах ЦРЛ, ранні ускладнення виникли у 35 (50,7%), пізні ускладнення колостом діагностували у 13 (18,8%).

Така велика кількість ускладнень у колостомованих хворих дала можливість запропонувати діагностично-лікувальний алгоритм для хворих, стомованих із приводу ОРОК.

Пацієнтів після огляду в гнійній перев'язувальній ділили на дві групи: з ускладненими та неускладненими колостомами.

При цьому хворих із кровотечами зі стоми, її защемленням, перекрутом, непрохідністю, евентрацією відразу відбирали для ургентного хірургічного лікування. У цих пацієнтів обов'язковими вважали оглядову або прицільну рентгенографію грудної клітки та черевної порожнини, ультразвукове обстеження черевної порожнини на предмет вільної рідини, загальні клінічні, лабораторні та біохімічні показники.

Такі ускладнення, як нагноєння, лігатурні нориці, дерматити, евагінації потребували консервативного лікування, яке не заважало інструментальному поглибленому обстеженню пацієнтів. Пріоритетним у цих хворих є ФКС з обов'язковою біопсією у випадку залишеного пухлинного субстрату товстої кишки. Процедура виконується тільки під загальним знечуленням. Встановлено, що у 60% хворих пухлина обтурує ²/₃ просвіту кишки.

Наступним методом діагностики ми вважали КТ, яка дає можливість перед операцією визначити метастатичне ураження печінки, лімфовузлів брижі, парієтальної очеревини. І тільки при наявності метастазів, що безперечно вносило корекцію в обсяг операційного втручання, виконували ангіографію для передопераційної поліхіміотерапії з наступною емболізацією відповідної судини для можливого зменшення об'єму пухлини і профілактики гематогенних метастазів. Після чого виконували планове хірургічне лікування з дотриманням усіх принципів онкологічної радикальності.

Хворих із неускладненими колостомами після гідродилятації кукси готували до планового втручання - резекції, видалення парааортальних лімфовузлів, відновної операції.

Результати досліджень. Аналіз хірургічних втручань у період 1994-1998 років показав, що більше половини операцій - 34 (51,5%) - закінчувались видаленням пухлини та формуванням колостоми, а 3 (4,5%) з них зводились до створення обхідного анастомозу. При цьому правобічну геміколектомію виконано у 9 (13,6%), лівобічну - у 14 (21,2%), резекцію сигмоподібної кишки - у 3 (4,5%) пацієнтів.

Аналіз хірургічних втручань за період 1999-2003 років показав, що кількість хворих, яким була видалена пухлина і сформована колостома, зменшилась до 21 (22,8%), у порівнянні з першою групою хворих. При цьому правобічну геміколектомію виконано у 16 (17,4%), лівобічну - 24 (26,1%), резекцію поперечно-ободової кишки - у 9 (9,8%), сигмоподібної кишки - у 16 (17,4%), обхідний анастомоз - у 6 (6,5%) хворих. Таким чином, у 65 (70,7%) хворих вдалося в один етап видалити пухлину і ліквідувати явища кишкової непрохідності.

Аналіз хірургічних втручань за період 2004-2008 років показав, що кількість хворих із колостомами зменшилась до 19 (15,7%). Кількість паліативних операцій суттєво не змінилась, їх ми виконали у 7 (5,8%) пацієнтів. Водночас з'явились зовсім нові операційні втручання, такі як розширена правобічна геміколектомія - у 10 (8,3%), розширена лівобічна геміколектомія - у 9 (7,4%), субтотальна колектомія - у 5 (4,1%) пацієнтів.

Суттєвим недоліком формування первинного анастомозу у хворих на ОРОК при розкритті обох отворів кишок є небезпека мікробного забруднення черевної порожнини під час маніпуляцій, спрямованих на розвантаження переповнених каловим вмістом престенотично розширених петель. Це саме стосується і багаточисленних способів утворення ілеотрансверзоанастомозів.

Для профілактики подібного, небезпечного для життя ускладнення, ми запропонували інвагінаційний спосіб утворення однорядного ілеотрансверзоанастомозу та товсто-товстокишкового інвагінаційного анастомозу з використанням атравматичних монофільних ниток, які розсмоктуються.

Покращення віддалених результатів лікування хворих на ОРОК можна досягти вдосконаленням методів діагностики цього захворювання і застосуванням комбінованих та комплексних способів лікування.

Одним із способів комбінованого лікування є реґіонарна селективна інфузійна поліхіміотерапія у поєднанні з наступним видаленням пухлини.

Всі спостереження свідчать про те, що засоби доставки лікарських речовин шляхом ендоваскулярної хірургії - реґіонарної та селективної хіміотерапії значно перевищують інші нерентгеноваскулярні методики за активністю безпосередньої дії на патологічний осередок, ступенем проявлення інтоксикації від хіміопрепаратів, вторинними змінами показників червоної крові, тривалістю лікування. Морфологічний і морфометричний аналізи ефективності передопераційної внутрішньоартерійної інфузійної хіміотерапії також свідчать на користь застосування цієї методики. В паренхімі пухлини виявляються наступні зміни: порушення та втрата міжклітинних контактів з явищем дисоціації епітеліальних пластів аденокарциноми на окремі роздрібнені клітини з явищами дистрофії і некрозу; поля цілковитої резорбції рецидивної паренхіми пухлини. В уражених пухлиною реґіонарних лімфатичних вузлах визначаються поширені ділянки некрозу і заміщення пухлини ділянками фіброзу.

Таким чином, хіміотерапія при лікуванні раку товстої кишки скерована на профілактику місцевих рецидивів і виникнення метастазів під час хірургічного втручання. Препарати, що вводяться, проривають, блокують процеси життєдіяльності пухлинних клітин. Серед можливих способів введення вказаних препаратів найбільш ефективним визнано внутрішньоартерійний, тобто через артерію, яка кровопостачає пухлину. Дози хіміопрепаратів при використанні такого введення в організм нижчі, при цьому і токсична дія їх на організм у цілому менша. Ми використовували суміш хіміопрепаратів у субтоксичних дозах: 5-фторурацилу - 500 мг/м², мітоміцину 20 мг/м² на 100 мл 5% глюкози. Але така пропозиція не виключає і не обмежує використання інших придатних для цієї мети препаратів.

Більшість ракових пухлин товстої кишки, як ми вже підкреслювали, є контамінованими. Проте запальний процес у більшості випадків обмежується пухлинним вогнищем, який мало чим проявляється і, як правило, не враховується клініцистами і морфологами.

Проникнення інфекції в лімфатичну систему, як правило, призводить до запальної гіперплазії лімфоїдної тканини, лімфатичних вузлів і досить рідко закінчується розвитком гнійного лімфаденіту і лімфангіту. Розповсюдження інфекції венами інколи призводить до розвитку тромбофлебіту. Мікрофлора може проникнути через змінену стінку кишки в заочеревинну клітковину і викликати запальний процес, який характеризується розвитком дрібновогнищевого гнійного целюліту, абсцесу або флегмони. Розповсюдження запального процесу на очеревину призводить, здебільшого, до злипливого перитоніту і спаювання органів, прилеглих до пухлини. Рідше запальний процес може призвести до утворення абсцесу в черевній порожнині: параколярні міжкишкові гнійники, абсцеси в піддіафрагмальному просторі, в клубових ділянках або в порожнині малого таза. Рідше розвивається розлитий перитоніт, майже завжди спричинений перфорацією стінки кишки у вільну черевну порожнину.

Серед 279 хворих на ОРОК перфорація пухлини з перитонітом виникла в 46 осіб. При цьому в 39 (84,8%) хворих розвинулося розповсюджене або циркулярне ураження стінки товстої кишки з виразкуванням та перфорацією бокових її стінок. Тільки у 7 (15,2%) хворих виникла перфорація передньої стінки. Діастатичну перфорацію діагностували у 8 пацієнтів. При цьому перфорація правої половини ободової кишки спостерігається у 26 (56,5%), а лівої - у 18 (39,1%) пацієнтів.

Перфорація може виникнути на ділянці пухлини з її розпадом або виразкуванням, а також у привідних відділах товстої кишки у зв'язку з переповненням її каловим вмістом.

При виконанні первинної резекції з приводу раку товстої кишки, ускладненого непрохідністю і перфорацією, слід відмовитись від первинного відновлення кишкової безперервності, незалежно від локалізації пухлини. Відновлення кишкової безперервності повинно виконуватись другим етапом, через два місяці, коли будуть ліквідовані наслідки перитоніту і настане відносна нормалізація загального стану хворого.

Мікроперфорацію з параколічним абсцесом діагностовано у 48 хворих. У правій половині товстої кишки - в 27 (56,3%), у лівій половині - у 18 (37,5%). При цьому параколічний абсцес у 29 (60,4%) хворих розвинувся при розповсюдженому або циркулярному ураженні стінки кишки. У 9 (18,8%) макроскопічно стверджено виразкування внутрішньої стінки, у 7 (14,6%) - передньої стінки. Тільки у 3 (6,3%) пацієнтів параколічний абсцес і виразкування виявлені на задній стінці кишки.

Кишкові кровотечі при раку товстої кишки виникли у 9 (93%) хворих. Тяжкі, масивні кровотечі трапляються значно рідше - лише у 3 (5%) наших хворих молодого віку. Серед 40 хворих із кровотечами в просвіт товстої кишки у 22 (55%) пухлини локалізувалися в лівій половині у 14 (35%) - в правій, у сигмоподібній - у 15 (37,5%) та в поперечно-ободовій - у 4 (10%). Джерелом кровотечі у 21 (53%) пацієнта була пухлина з розпадом по брижовому краю кишки; в 14 (35%) пацієнтів кровотеча відбувалась при циркулярному ураженні стінки кишки з виразкуванням і тільки у 5 (12,5%) - з боку внутрішньої стінки кишки.

Завдання зупинки кишкової кровотечі, як правило, збігається із завданням збереження життя пацієнта. Тому після певного передопераційного приготування та під прикриттям гемотрансфузії виконувалась операція: резекція відповідного відділу товстої кишки з пухлиною із обов'язковою інтраопераційною ФКС.

Більшість хворих на рак товстої кишки надходять у стаціонар у занедбаному стані, на пізніх стадіях захворювання, що і призводить до виникнення таких ускладнень, як кишкова кровотеча на фоні кишкової пухлинної непрохідності. Слід відзначити, що часом діагностика топічної локалізації кровотечі з товстої кишки надзвичайно тяжка, що призводить до не виправданого розширення обсягу операційного втручання (субтотальна колектомія, тотальна колектомія). Тому для топічної діагностики місця кровотечі ми широко використовуємо інтраопераційну ФКС.

При декомпенсованій кишковій непрохідності, спричиненій пухлиною товстої кишки й ускладненою кровотечею, основним завданням хірурга є збереження життя хворого і відновлення пасажу кишки. В цих випадках видаляємо пухлину з виведенням стоми, як перший етап; другим етапом вирішуються два моменти: видалення позаочеревинних лімфовузлів, якщо вони не видалялись, видалення віддалених метастазів, резекція кишки за необхідності, відновна операція. На відміну від операції повторного огляду, термін між операціями скорочується до 15-20 діб із моменту першої операції.

Вибір обсягу хірургічного втручання у хворих на ОРОК із гострими ускладненнями залежить від типу ускладнення, ступеня занедбаності пухлинного процесу і тяжкості загального стану хворого. При поєднанні кишкової непрохідності зі запальним процесом або кишковою кровотечею, незалежно від ступеня вираженості явищ кишкової непрохідності та наявності інфільтрації пухлиною навколишніх тканин, радикальні одноетапні й паліативні резекції товстої кишки є операціями вибору.

При перфорації пухлини товстої кишки з явищами дифузного перитоніту, інфільтрацією навколишніх тканин, вкрай тяжкому стані пацієнта та при наявності супровідних конкуруючих захворювань у стадії декомпенсації перевага надається багатоетапним втручанням.

При перфорації пухлини товстої кишки з явищами обмеженого перитоніту, не дивлячись на інфільтрацію навколишніх тканин і наявність віддалених метастазів, необхідно виконувати резекцію товстої кишки з формуванням колостоми.

При перифокальному запаленні в зоні пухлини або кишковій кровотечі, незважаючи на інфільтрацію навколишніх тканин і наявність віддалених метастазів, рекомендується виконувати резекцію товстої кишки.

Одноетапні операції при новоутворах правої половини товстої кишки слід закінчувати формуванням первинного анастомозу між здухвинною та поперечно-ободовою кишками.

При декомпенсованій або субкомпенсованій кишковій непрохідності зі вздуттям і розширенням петель тонкої кишки, незалежно від типу ускладнення і прийнятої хірургічної тактики, операційні втручання необхідно розпочинати з інтубації тонкої кишки.

Більше половини пацієнтів з обструктивним раком ободової кишки помирають від метастатичних уражень печінки. Хірургічне втручання - єдиний спосіб лікування метастатичного ураження печінки, і то тільки у випадку не множинних метастазів. Окремі повідомлення про успішне поєднання хірургічного лікування з хіміотерапією і радіотерапією, внутрішньоартерійною поліхіміотерапією, ендоваскулярною емболізацією судин печінки, включаючи кріотерапію, свідчать про продовження життя пацієнтів із поодинокими лікованими метастазами печінки від 21,3 до 36 місяців. За результатами ретроспективного аналізу J. Figueras еt аl. (2007), ця методика позитивно впливає на показники загального і безрецидивного виживання. Показник виживання пацієнтів із раком ободової кишки і метастазами в печінці, після курсу ад'ювантної ХТ та без проведення курсу ад'ювантної ХТ протягом 50 місяців становив 53% та 25% відповідно.

За період 1994-2008 років у 67 (51,9%) хворих діагностовано метастази у печінку: множинні - у 23 хворих, солітарні поодинокі - у 44. У 15 хворих розвинувся тромбоз у системі ворітної вени, в 11 (9,1%) - безпосередньо у ворітній вені й у 4 (3,3%) - у селезінковій вені. У 35 хворих ми вивчали рівні вільних амінокислот сироватки крові. При цьому першу групу склали 20 хворих з обструктивним раком товстої кишки та метастазами в печінку. Другу групу склали 15 пацієнтів з обструктивним раком та тромбозом у системі ворітної вени. Контрольну групу склали 20 здорових студентів-добровольців віком 23-24 роки. При дослідженні амінокислотного пулу у хворих на ОРОК обох груп виявили розбалансування резервів вільних амінокислот із переважним накопиченням лізину, гістидину, аргініну, глютаміну, тиреоніну, тирозину, триптофану, метіоніну, валіну, фенілаланіну, що пояснюється вираженим зниженням індивідуальної деградації амінокислот, включенням їх у біосинтез білка в тканинах, особливо в синтез альбуміну в тканинах печінки. Зниження рівня вільних амінокислот (орнітину, серину, аспарагіна, гліцину, аланіна, проліну) в сироватці крові, достовірно пов'язано зі зменшенням ролі аргініну в сечовиноутворенні, про що свідчить зниження рівня сечовини в сироватці крові - до 3,93+0,20 ммоль/л у хворих І та до 3,95+0,22 ммоль/л у хворих ІІ групи.

Водночас ми виявили статистично істотні погіршення біохімічних показників функції печінки, при чому різні у хворих із метастазами в печінку й у хворих із тромбозом у системі ворітної вени. Отримані результати є свідченням того, що у функціонально печінка страждає при метастатичних ураженнях у хворих на ОРОК, чого не спостерігається у пацієнтів із тромбозами системи ворітної вени.

Хворі з метастатичним ураженням печінки та тромбозом системи ворітної вени поділені на чотири групи:

І група - 7 хворих із множинними метастазами в печінку, яким виконувався основний хірургічний етап - радикальне видалення РОК із подовженою внутрішньоартерійною поліхіміотерапією.

ІІ група - 26 пацієнтів із солітарними метастазами в печінку, 24 із них виконано атипову резекцію печінки з видаленням метастазів, двом хворим виконано гемігепатектомію. Усім хворим виконано радикальне видалення РОК із подовженою внутрішньоартерійною поліхіміотерапією, у 21 - після операції, у 10 - до операційного втручання.

ІІІ група - 15 пацієнтів із тромбозами системи ворітної вени, яким після радикального лікування ОРОК проводили подовжену внутрішньопортальну поліхіміотерапію, яку в 11 хворих із тромбозом ворітної вени доповнювали селективним тромболізисом (1500000 ОД стрептодекази).

ІV група - 34 хворих із солітарними метастазами - 18 та множинними метастазами у печінку - 16, яким селективна внутрішньоартерійна поліхіміотерапія не проводилась.

У першій групі хворих середня тривалість життя за Каплан-Майером склала 24±2,3 місяця.

У другій групі хворих померло двоє пацієнтів після операції: загальна тривалість життя на перший рік спостереження склала 83%, на другий - 66%, на третій - 46%. У третій групі хворих середня тривалість життя на перший рік склала - 87%, на другий - 40%, на третій - 26,7%. При чому тільки у 45,5% хворих настала часткова реканалізація ворітної вени, реканалізації селезінкової - не виявили.

У четвертій групі хворих середня тривалість життя склала 3,6+1,5 місяця. Характеризуючи в загальному методологію селективного транспорту хіміопрепаратів при метастатичних ураженнях печінки з позиції морфології можна дійти висновку, що завдяки селективній хіміотерапії у поєднанні з хірургічним видаленням поодиноких метастазів печінки вдається подовжити життя у значної частини пацієнтів. При обструктивних раках товстої кишки у випадку гематогенного імплантаційного тромбозу системи ворітної вени тромболітична терапія малоефективна.

Виходячи з викладеного, в побудові алгоритму визначення тактики хірургічного лікування хворих на ОРОК слід визнати, що в цілому алгоритм підпорядкований основним принципам надання медичної допомоги: програмою „мінімум” - ліквідація механічної непрохідності або інших життєвозагрозливих ускладнень, „максимум” - створення реальних умов для видужання від злоякісного процесу.

У 39 хворих на ОРОК вивчено зміни мікробіоценозу товстої кишки, де І групу склало 10 пацієнтів із гострою кишковою непрохідністю, ІІ групу - дев'ять пацієнтів з явищами підгострої кишкової непрохідності і ІІІ групу - 20 осіб з явищами хронічної кишкової непрохідності.

Зміни аеробної флори у хворих на ОРОК характеризувалися зниженням загальної кількості E. coli - у 9 (90%) хворих І групи й у 5 (56%) - ІІ групи. Слабоферментативні E. coli висіяли у 8 (80%) хворих І групи й у 4 (44%) хворих ІІ групи. Гемолітичну кишкову паличку у 8 разів частіше висівали у хворих І групи. Умовно-патогенні ентеробактерії (переважно Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Citrobacter Freundii) висіяли у 7 (70%) хворих І групи і лише у 2 (22%) хворих ІІ групи. Зміни анаеробної флори характеризувалися зниженням рівня біфідобактерій і лактобактерій у хворих на ОРОК з явищами гострої та підгострої кишкової непрохідності. Гриби роду Candida висіяли у 3 (30%) хворих І групи й в 1 (11%) хворого ІІ групи. У 2 (20%) хворих І групи виявили Staphylococcus aureus в титрі більше ніж 10³.

Порівнюючи показники в групах, можна стверджувати, що зміни мікрофлори товстої кишки діагностовано в основному у хворих перших двох груп, але частіше в І групі, тобто у хворих на ОРОК з явищами гострої кишкової непрохідності. При хронічній кишковій непрохідності змін мікрофлори товстої кишки не виявлено. Бактеріальне дослідження мікрофлори товстої кишки у хворих на ОРОК дозволяє стверджувати поширеність у них дисбіозу. У випадку недостатності баугінієвої заслінки у просвіті тонкої кишки достовірно збільшується кількість як аеробів, так і анаеробів: їх кількість наближається до середнього числа бактерій, що містяться у товстій кишці.

Одним із основних механізмів розвитку поліорґанної дисфункції у хворих на ГКН є "прорив" мікрофлорою кишкового бар'єру і виникнення не тільки портальної, але і системної бактеріємії. Наступним етапом є контамінація перитонеальної рідини, розвиток перитоніту, а при неефективній терапії - сепсису. Це вимагає, з одного боку, своєчасного і адекватного хірургічного лікування, з іншого - включення до складу медикаментної терапії препаратів, які пригнічують патогенну мікрофлору у вогнищі запалення, а також видалення токсичних метаболітів із просвіту кишки за рахунок декомпресії шлунково-кишкового тракту використовуючи назоінтестинальну інтубацію тонкої кишки та лаваж товстої кишки.

Важливою причиною зростання кількості гнійно-запальних процесів у хворих на ОРОК, що впливає на безпосередні результати лікування, є швидкий розвиток резистентності мікрофлори до дії антибіотиків широкого спектра, причому формування подібних типів резистентності все частіше спричинює неефективне, безсистемне призначення антибіотиків.

Аналіз антибіотикограм штамів бактерій, серед яких домінували представники ентеробактерій - потенційних збудників опортуністичних інфекцій, свідчить про те, що культури, ізольовані в клінічних відділеннях, характеризувались помірною або множинною резистентністю до тестованих антибіотиків.

У більшості штамів ізольованих умовно-патогенних бактерій, виявлено гени резистентності до цефалоспоринів останнього покоління. У штамів K. pneumoniae позитивними були ТЕМ-1 і CTX-M ESBL-проби, у E. cloacae - SHV-ESBL, CTX-M, у P. mirabilis - лише CTX-M, а у A. baumannii -PER-1. У штамів P. aeruginosa, незважаючи на їх множинну стійкість до антибіотиків, результати ESBL-тестів виявилися негативними.

Єдиним серед факторів ризику, який однозначно може контролювати лікар, є антибактеріальна терапія. Незважаючи на те, що лікарі усвідомлюють важливість невідкладного початку лікування тяжкохворого, патогенний збудник на той момент, як правило, ще не є відомим.

Отож, майже завжди, кілька антибактерійних препаратів призначають емпірично. Тому надзвичайно важливо мати інформацію про найбільш імовірний збудник конкретного інфекційного процесу, який найчастіше присутній у даному середовищі.

Основу подальшої, цілеспрямованої терапії складає наявність мікробіологічного діагнозу, який вимагає виділення та ідентифікацію мікроорганізму з різних біологічних середовищ пацієнта, доведення ролі збудника у розвитку даного інфекційного процесу і визначення його чутливості до антибактерійних препаратів.

Швидке формування резистентності на фоні нецілеспрямованого призначення антибіотиків вимагає проведення постійного бактеріологічного моніторингу хірургічних стаціонарів і відділень реанімації та інтенсивної терапії.