Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.01 - акушерство та гінекологія

ПАТОЛОГІЯ ШИЙКИ МАТКИ У ЖІНОК З СЕКСУАЛЬНО-ТРАНСМІСИВНОЮ ВІРУСНОЮ ІНФЕКЦІЄЮ (ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ)

КРАВЧУК ІННА ВАЛЕРІЇВНА

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в державному вищому навчальному закладі «Івано-Франківський національний медичний університет» МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Дрінь Тарас Миколайович, державний вищий навчальний заклад «Івано-Франківський національний медичний університет» МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Дубчак Алла Єфремівна, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України», головний науковий співробітник відділення реабілітації репродуктивної функції жінок

доктор медичних наук, професор Юзько Олександр Михайлович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології № 1 Українського державного інституту репродуктології

Захист відбудеться «16» вересня 2010 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01030, м. Київ, бульвар Тараса Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий “14” серпня 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Я.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Значний рівень розповсюдження сексуально-трансмісивних вірусних захворювань, до яких належить генітальна папіломавірусна та герпетична інфекція серед жінок репродуктивного віку відіграє вирішальну роль у виникненні патології шийки матки (ШМ) та в пухлинній трансформації клітин (В.М. Запорожан, Н.М. Рожковська, 2000; И.А. Аполихина, 2007; В.Н. Прилепская, 2008; H. Trottier, 2006).

За останнє десятиріччя накопичено великий фактичний матеріал щодо діагностики і лікування вірусних генітальних інфекцій та зумовленої ними патології ШМ. Однак рівень фонової та передпухлинної цервікальної патології серед жінок репродуктивного віку залишається високим, що потребує постійного удосконалення відомих методів лікування та пошуку нових ефективних рішень.

Рак шийки матки (РШМ) є провідним в структурі онкологічної захворюваності і смертності у жінок, залишаючись на даний час однією з найважливіших медичних і соціальних проблем в економічно розвинутих країнах (А.В. Козаченко, 2006; E. Franco, E. Duarte-Franco, 2004). Щорічно у світі від РШМ помирає близько 250 тис. жінок. В Україні у 2005-2007 рр. захворюваність РШМ становила 18,4-19,4 випадків на 100 тис. населення, що складає приблизно 4600 жінок, 60% з яких працездатного віку. Спостерігається зростання захворюваності на РШМ серед молодих жінок у віці до 40 років (Л.І. Воробйова, 2008).

На даний час відомий основний етіологічний фактор виникнення цервікальної онкопатології - альтерація екзо- та ендоцервіксу вірусом папіломи людини (ВПЛ) (В.И. Кисина, А.А. Кубанов, 2005; С.И. Роговская, В.Н. Прилепская, 2005; N. Munoz et al., 2006; H. Zur Hausen, 2006). За даними EUROGIN (Європейської асоціації з вивчення генітальних інфекцій та неоплазій), представленими у 2003 р, більше 99% випадків РШМ спричинені високоонкогенними типами ВПЛ (И.А. Аполихина, Е.Д. Денисова, 2008). Інфікованість ВПЛ збільшує ризик розвитку цервікальної інтраепітеліальної неоплазії (ЦІН) у 10 разів (A.T. Lorincz, R.M. Richart, 2003). ВПЛ є однією з найбільш поширених вірусних інфекцій, що передається статевим шляхом (Т.Н. Бебнева, 2007; J.G. Baseman, L.A. Koutsky, 2005; A.N. Burchell et al., 2006; E. Dunne et al., 2007). В геніталіях жінок той чи інший тип ВПЛ (ідентифіковано близько 70 серотипів) присутній у 40-80% обстежених (E.-M. de Villiers et al., 2004).

Розвиток ВПЛ-зв?язаної неоплазії значною мірою обумовлений станом захисних систем організму. Активація хронічної вірусної інфекції відбувається внаслідок імуносупресії, що обумовлено різними факторами, зокрема, наявністю захворювань, які супроводжуються хронічною інтоксикацією, формуванням змішаних вірусно-бактеріальних асоціацій, впливом несприятливих факторів зовнішнього середовища. Доведена здатність вірусів інфікувати імунокомпетентні клітини з подальшим розвитком імунопатологічних реакцій. Дані розлади не лише перешкоджають елімінації збудника з організму, але й створюють умови для латентного перебігу інфекційного процесу (М.А. Гомберг, А.М. Соловьев, 2000).

Діагностика генітальної папіломавірусної інфекції (ГПВІ) складає певні труднощі, оскільки клінічно виражені вірусні ураження ШМ бувають в 1-3%, а субклінічний перебіг спостерігається у 13-34% пацієнтів, в усіх інших випадках має місце латентна інфекція (Е.В. Коханевич, 2004; П.Н. Веропотвелян і співавт., 2008; A.N. Burchell et al., 2006).

Лікування ЦІН на тлі сексуально-трансмісивних інфекцій часто є малоефективним, тому необхідність детального вивчення механізмів розвитку захворювань ШМ вірусного ґенезу з ґрунтовним аналізом морфологічного та імунного статусу, пошук нових ефективних діагностичних та лікувальних заходів обумовила проведення даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно плану наукових робіт Івано-Франківського національного медичного університету і є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології «Клінічне і медико-соціальне обґрунтування ефективних методів прогнозування патологічних станів, запобігання, діагностика і лікування захворювань вагітних жінок та жінок в інші періоди їхнього життя» (№ державної реєстрації 0104U008431). Тема дисертації затверджена на засіданні Вченої ради Івано-Франківського національного медичного університету (протокол № 3 від 26.03.08 р.).

Мета і завдання дослідження. Метою роботи було підвищення ефективності діагностики та удосконалення лікування патології шийки матки у жінок з сексуально-трансмісивними вірусними інфекціями на основі поглибленого вивчення вірусного навантаження папіломавірусної інфекції, імунного гомеостазу організму, патоморфологічних особливостей шийки матки.

Для досягнення мети дослідження було поставлено наступні завдання:

1. Визначити особливості клінічного стану шийки матки у жінок з сексуально-трансмісивними вірусними інфекціями.

2. Встановити спектр сексуально-трансмісивних інфекцій у жінок з патологією шийки матки, що індукована високоонкогенними типами вірусу папіломи людини та вірусом генітального герпесу.

3. Визначити вірусне навантаження папіломавірусної інфекції при патології шийки матки у жінок репродуктивного віку та його вплив на розвиток цервікальних неоплазій.

4. Вивчити патоморфологічні особливості клітинних елементів лімфоїдної тканини шийки матки, епітеліоцитів слизової оболонки та клітин строми на тлі інфікування високоонкогенними типами вірусу папіломи людини та вірусом генітального герпесу.

5. Дослідити стан місцевого та загального імунітету у пацієнток з патологією шийки матки вірусного генезу.

6. Удосконалити метод комплексного лікування патології шийки матки у жінок з генітальною вірусною інфекцією та оцінити його клінічну ефективність.

Об'єкт дослідження: генітальна папіломавірусна та герпетична інфекції.

Предмет дослідження: морфологічна та імуногістохімічна характеристика патологічних процесів шийки матки; імунний статус; методи лікування хворих з сексуально-трансмісивними вірусними інфекціями.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні, цитологічні, морфологічні, імуногістохімічні, молекулярно-біологічні, імунологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Внаслідок проведених досліджень вивчено особливості стану ШМ у жінок репродуктивного віку на тлі сексуально-трансмісивних вірусних інфекцій.

Вперше визначено кількісне навантаження папіломавірусної інфекції в екзо- та ендоцервіксі при патології ШМ у жінок репродуктивного віку та його вплив на розвиток цервікальних неоплазій. Доведено, що з підвищенням ступеню вірусного навантаження високоонкогенних типів ВПЛ, відповідно зростають шанси розвитку неопластичних змін епітелію шийки матки.

Вивчено патоморфологічні особливості клітинних елементів лімфоїдної тканини ШМ, епітеліоцитів слизової оболонки та строми на тлі інфікування високоонкогенними типами ВПЛ та вірусом генітального герпесу. Встановлено підвищення рівнів експресії маркерів неопластичної трансформації та проліферативної активності епітелію Кі-67, р63, р16ІNK4A при гіперпластичних і неопластичних процесах ШМ, що асоційовані з ВПЛ високого канцерогенного ризику.

Діагностовано розвиток вторинного імунодефіциту у жінок з патологією ШМ на тлі персистуючої генітальної моно- та мікст-вірусної інфекції, що характеризується дисбалансом клітинного імунітету, пригніченням б- і г- ІФН-продукуючої здатності лейкоцитів та місцевої імунної відповіді.

Розроблено і застосовано патогенетично обґрунтований комплекс терапевтичних заходів для лікування патології ШМ, що асоційована з високоонкогенними типами папіломавірусної інфекції та генітальним герпесом, який призводить до позитивного клінічного, морфологічного та імунологічного ефекту у 86,5% випадків.

Практичне значення одержаних результатів. Результати проведеного дослідження дозволяють удосконалити діагностично-лікувальну тактику клінічного ведення хворих із патологією ШМ на тлі сексуально-трансмісивних вірусних інфекцій. Доведена необхідність застосування імуномодулюючих середників у комплексній терапії жінок з ГПВІ. Розроблено новий метод лікування хворих з патологією ШМ вірусного генезу, що зменшує частоту рецидивів неопластичних процесів ШМ у 8,79 разів. Результати дослідження та діагностично-лікувальний алгоритм впроваджені у роботу жіночих консультацій та гінекологічних відділень м. Івано-Франківська та області, м. Хмельницька, м. Ужгорода, м. Кіровограда. Теоретичні положення використовуються у навчальному процесі на кафедрі акушерства та гінекології Івано-Франківського національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено інформаційно-патентний пошук, планування завдань дослідження і розробка методів їх вирішення, клінічне обстеження хворих та забір матеріалу досліджень. Особисто виконані всі діагностичні та оперативні втручання. Дисертантом проведений науковий аналіз та інтерпретація отриманих результатів клінічних, молекулярно-біологічних, морфологічних та імунологічних досліджень. Розроблено методику комплексного лікування захворювань ШМ у жінок з сексуально-трансмісивними вірусними інфекціями. Впродовж року забезпечувався диспансерний нагляд за пацієнтками з цервікальною патологією вірусного генезу. Проведена статистична обробка та узагальнення результатів наукової роботи, сформульовані основні положення і висновки дисертації. Результати досліджень опубліковані в журналах та представлені до розгляду на наукових з'їздах і конференціях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені і обговорені на ХIII Міжнародному конгресі по реабілітації в медицині та імунореабілітації (Дубай, ОАЕ, 2008); II Міжнародній конференції молодих вчених “Современные вопросы акушерства и гинекологии” (Москва, 2008); 77-й міжвузівській науковій конференції “Працюємо, творимо, презентуємо” (Івано-Франківськ, 2008); ХII Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Івано-Франківськ, 2008); ХIV Міжнародному конгресі по реабілітації в медицині та імунореабілітації (Дубай, ОАЕ, 2009); VII З'їзді алергологів та імунологів СНД (Санкт-Петербург, Росія, 2009); VI Міжнародній науковій конференції “Сьогодення та майбутнє медицини” (Вінниця, 2009); засіданнях кафедри акушерства та гінекології ІФНМУ ( Івано-Франківськ, 2006-2009).

Публікації. За матеріалами роботи опубліковано 17 наукових праць, з них 6 - статті у фахових журналах, що входять до переліку ВАК України, 8 - у матеріалах і тезах з'їздів, конгресів та конференцій, 2 інформаційних листи та 1 патент від Державного департаменту інтелектуальної власності (Патент № 28999 Україна, МПК А 61 Р 31/00, Бюл. № 21).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 198 сторінках машинописного тексту (основний обсяг становить 150 сторінок) i складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури (загальна кількість 307, з них 212 кирилицею, 95 латиною). Робота ілюстрована 31 таблицею та 43 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Згідно поставлених мети і завдань науково-дослідної роботи для проведення клініко-статистичних досліджень було обстежено 130 жінок у віці від 22 до 45 років, з яких 100 пацієнток - з виявленою ГПВІ та патологією ШМ і 30 жінок, що звернулись до медичного закладу для проведення профілактичного медогляду з від'ємними результатами на сексуально-трансмісивні вірусні інфекції.

Проведена науково-дослідна робота не порушувала морально-етичних норм, не обмежувала прав і була безпечною для обстежуваних осіб у відповідності з вимогами біомедичної етики, що затверджені Гельсінською декларацією Всесвітньої медичної асоціації (протокол № 41/09 від 31.08.09 р. засідання комісії з питань біоетики Івано-Франківського національного медичного університету).

Всіх пацієнток обстежували згідно єдиної схеми, що включала ретельний збір анамнезу, загальне клінічне та гінекологічне обстеження проводили рутинними методами і у відповідності до розробленої анкети згідно клінічних протоколів (наказ № 582 МОЗ України від 15.12.2003 р.). Здійснювали забір матеріалу для бактеріоскопічного та бактеріологічного дослідження вагінальної флори і зішкріб епітеліальних клітин з екзо- та ендоцервіксу для цитологічної діагностики. Просту і розширену кольпоскопію в процесі діагностики та лікування проводили за допомогою кольпоскопу МК-200. Для оцінки патологічних процесів на ШМ використовували Міжнародну кольпоскопічну термінологію (оновлену Міжнародною асоціацією з патології шийки матки і кольпоскопії в Барселоні в 2003 році) і ендоскопічно-морфологічну класифікацію К.П. Ганіної та Є.В. Коханевич.

Виявлення збудників захворювань, що передаються статевим шляхом у зішкрібах зі слизових цервікального каналу та при потребі з ерозивних поверхонь здійснювали методом ПЛР (тест-системи “Амплісенс”, Російська Федерація). Специфічна кількісна діагностика ВПЛ 12 типів високого канцерогенного ризику (ВКР) проводилась за допомогою методу ПЛР з гібридизаційно-флуорисцентною детекцією в реальному часі (Real-Time PCR). Кінцевий результат розраховувався автоматично у логарифмах геномних еквівалентів вірусу (lg ГЕ) нормалізованих на 100 тисяч (10⁵) геномів людини.

Біоматеріал для цитологічної діагностики отримували за допомогою одноразових щіточок “Сеrvix-Brush” з поверхні екзоцервіксу, нижньої третини ендоцервіксу та перехідної зони; наносили на знежирене скло, маркували, висушували на повітрі та фіксували в суміші спирту з ефіром (50:50), фарбували за Романовським-Гімзою і Папаніколау в модифікації Руденка згідно стандартної методики. Цитограми класифікували згідно класифікації Папаніколау (Pap-smear-teast). Неопластичні процеси оцінювали у відповідності з класифікацією Бетесда (Bethesda System), які рекомендовані ВООЗ для використання цитологами та клініцистами (2006).

За необхідних показань і за згодою пацієнток проводили прицільну біопсію ШМ з патологічних ділянок та перехідної зони згідно загальноприйнятої методики. Електронно-мікроскопічні дослідження біоптатів ШМ вивчали в електронному мікроскопі ЕМ-125К.

Для імуногістохімічного дослідження гістологічні зрізи фарбували стандартними методами з подальшою ідентифікацією антигенів Кі-67, р63, р16ІNK4A з допомогою моноклональних антитіл (МКАТ) (“DakoCytomation”, Данія). Оцінка імуногістохімічної реакції ґрунтувалася на інтенсивності фарбування і розподілі імунопозитивних клітин (M. Panjkovic, T. Ivkovic-Kapicl, 2006; D.J. Dabbs, 2006).

Системний імунітет оцінювали, вивчаючи субпопуляції Т-лімфоцитів імунофлюоресцентним методом з використанням наборів МКАТ до СD3⁺, СD4⁺, СD8⁺, СD16⁺ (Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Кавецького, Україна). Рівень циркулюючого (сироваткового) ІФН визначали шляхом його прямого титрування у сироватці венозної крові пацієнток. Концентрацію цитокінів ІФН-б, ІФН-г у сироватці крові визначали методом імуноферментного аналізу (Ф.І. Єршов, 1996) на аналізаторі “Star Fax 303 Plus” (США) за допомогою наборів реагентів “ProCon ІФН-б”, “ProCon ІФН-г” (ТзОВ “Протеиновый контур”, Санкт-Петербург, Російська Федерація).

Детекцію титрів імуноглобулінів Ig A, Ig М, Ig G у сироватці крові та концентрацію секреторного Ig A в цервікальному слизу проводили методом імуноферментного аналізу з використанням стандартних тест-систем ЗАТ “Вектор-Бест” (Російська Федерація) за допомогою аналізатора “Sunrise” (“Tecan”, Австрія). Визначення активності лізоциму цервікального слизу проводили за методом О.В. Бухаріна (1974).

За допомогою кольпоскопічного, цитоморфологічного, імунологічного та імуногістохімічного методів порівнювали вплив власного і традиційного лікування на процеси епітелізації ШМ та оцінювали клінічну ефективність терапії у пацієнток з патологією ШМ на тлі ГПВІ, яких розподілили на групи (р>0,05): I (основну) склали 52 жінки, що отримували запропоновану власну методику; II (порівняння) - 48 жінок, що отримували загальноприйняте лікування. Жінок I і II групи додатково розподіляли на підгрупи, в залежності від характеру інфікування (Iа і IIа - пацієнтки з верифікованим HPV; Iб і IIб - пацієнтки з поєднанням HPV та HSV II типу).

Контроль стану пацієнтки і перебіг одужання проводили через 1 та 6 місяців після курсу лікування. Спостереження продовжувалось до 1 року.

Для ретроспективного порівняння впливу фактору ризику на групи осіб в дослідженні використовували статистичний показник відношення шансів (OR, odds ratio) - відношення шансів до того, що вивчаєма подія відбудеться до шансів, що подія не відбудеться:

,

де А, D - кількість хворих з фактором ризику та без нього відповідно; В, С - кількість осіб з групи контролю з фактором ризику та без нього відповідно. Для характеристики ступеня доказовості отриманих даних відношення шансів, використовували довірчий інтервал (CI, confidens interval) величини.

Статистична обробка та аналіз отриманих результатів проводились на ЕОМ Pentium III з електронними таблицями “Statistica - 6” з використанням непараметричних методів. Графіки оформляли за допомогою програм статистичного аналізу Microsoft Excel 5.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Всі обстежені жінки були репродуктивного віку, який становив 22-45 років, причому переважна більшість жінок склала вікову категорію від 22 до 29 років (62,3%). Середній вік пацієнток не мав достовірної різниці між групами і склав 28,79±1,44.

Аналізуючи анамнестичні дані жінок з патологією ШМ на тлі ГПВІ, враховували чинники, що можуть виступати сприяючими факторами ризику цервікальних захворювань. До них відносили вік; соціальний статус; особливості онкологічного анамнезу; шкідливі звички; характер менструальної, статевої та репродуктивної функції; супутні сексуально-трансмісивні генітальні інфекцій; застосовувані методи контрацепції; наявність цервікальної патології в анамнезі та методи її лікування.

У пацієнток з верифікованою ГПВІ обтяжена онкологічна спадковість відмічена в 47,0% випадків, причому у 6,0% діагностувався РШМ у близьких родичів жіночої статі. У 17 (32,7%) пацієнток I групи та у 14 (29,2%) - II групи матері отримували лікування з приводу патології ШМ. Крім того, у 7 (13,5%) жінок I групи та у 5 (10,4%) - II групи матері мали в анамнезі доброякісні новоутворення матки та додатків.

В обох досліджуваних групах курили тютюн переважаюча більшість жінок (75,0%), причому понад 10 цигарок протягом доби викурювали 67,6% жінок з ГПВІ. Активно курили протягом десяти років кожна друга пацієнтка.

Дослідження менструального анамнезу у жінок з ГПВІ засвідчило відсутність особливих розладів менструальної функції, що здатні вплинути на перебіг патології ШМ вірусного ґенезу.

Аналізуючи особливості сексуальної поведінки жінок, привертало увагу те, що 31 (59,6%) жінка з І групи і 29 (60,4%) жінок з ІІ групи жили у незареєстрованому шлюбі. У 28 (28,0%) пацієнток з ГПВІ кількість статевих партнерів перевищувала 5 чоловіків, не виключались випадкові статеві зв'язки у 9 (17,3%) пацієнток І групи і 7 (14,6%) - з ІІ групи. Мінімальний час з моменту сексуального дебюту жінок з ГПВІ склав 6 років, що, на нашу думку може сприяти персистенції ВПЛ у генітальному тракті. Згідно даних опитування, близько 90,0% пацієнток з І і ІІ групи вперше вступали у статеві відносини в підлітковому віці, тобто до 17 років. Серед жінок з ГПВІ 48,0% віддавали перевагу комбінованим оральним контрацептивам, які не захищають від інфікування сексуально-трансмісивними інфекціями. Необхідно зазначити, що певний відсоток пацієнток (13,5% і 10,4% у І та ІІ групі відповідно) з ГПВІ користувались презервативами, а 12 (23,1%) жінок з І групи і 13 (27,1%) - з ІІ групи не використовували жодних методів контрацептивного захисту і не мали постійного статевого партнера.

Аналіз репродуктивного анамнезу засвідчив високий рівень артифіційних абортів у жінок з ГПВІ (69,0% випадків) та збільшення випадків штучного переривання вагітностей від 2 разів і більше у 32 (32,0%) жінок. Крім того, у 25 (25,0%) жінок з ГПВІ в анамнезі спостерігались завмерлі вагітності, що може свідчити про персистенцію генітальних інфекцій з їх альтеруючим впливом на розвиток ембріонів. Високою була кількість рубцевої деформації ШМ в інфікованих жінок, яка склала 28,8% в І групі та 27,1% в ІІ групі.

Пацієнтки з ГПВІ переважно скаржились на вагінальні виділення (59,6% і 60,4% у I та II групах) та дискомфорт у ділянці статевих органів (40,4% і 35,4%), а 21,0% жінок відмічали наявність кондилом на шкірі промежини.

У 82,0% жінок з ГПВІ виявлено комбінацію кількох захворювань, що передаються статевим шляхом, які розподілились наступним чином: хламідіоз - у 23,0% (25,0% і 20,8% у І та ІІ групах), уреаплазмоз - у 20,0% (23,1% і 16,7% у І та ІІ групах), мікоплазмоз - у 15,0% (17,3% і 12,5% у І та ІІ групах), трихомоніаз - у 13,0% (13,5% і 10,4% у І та ІІ групах) пацієнток. Високим був відсоток інфікування грибами роду кандида (40,4% випадків) та гарднерелами (39,6%), що свідчить про наявність субкомпенсованого та декомпенсованого дисбіозу і глибоких розладів в мікроекосистемі піхви. Також високою виявилась частота поєднаного інфікування ВПЛ і ВПГ II типу (58,0% обстежених).

У 24 (24,0%) пацієнток захворювання ШМ діагностували вперше, однак 76 (76,0%) жінок вказали на кількаразове виявлення ВПЛ в анамнезі. З них 40,0% пацієнток з ГПВІ вже отримували курс лікування в минулому з приводу цервікальної патології, однак без достатнього клінічного ефекту. Консервативна терапія застосовувалась у всіх жінок на першому етапі лікування, що призводило до подальшого рецидивування патологічного процесу і застосування деструктивних методик, які 8 пацієнток отримали у вигляді хімічної коагуляції (солковагіном), 21 - діатермокоагуляції, 11 - кріогенної коагуляції. Ми вважали цінним факт неодноразової діагностики ГПВІ в анамнезі пацієнток, що підтверджувало у них хронізацію сексуально-трансмісивної інфекції і сприяло розвитку патології ШМ на тлі тривалої персистенції даного захворювання.

Враховуючи сукупні дані методів обстежень, діагностували вид патології ШМ згідно Міжнародної класифікації захворювань X перегляду ВООЗ. Серед запальних захворювань ШМ у жінок з сексуально-трансмісивними вірусними інфекціями верифікували екзоцервіцит у 67,0% випадків (у 73,1 % та 60,4% відповідно у I та II групі), ендоцервіцит - у 30,0% (у 30,8% і 29,2% відповідно у I та II групі). Незапальні захворювання ШМ у жінок з сексуально-трансмісивною вірусною інфекцією були представлені неоплазією (у 73,0%), ендоцервікозом (у 44,0%), ендометріозом (у 21,0%), старими розривами ШМ (у 21,0%), ектропіоном (у 16,0%), лейкоплакією (у 13,0%).

У всіх жінок з ГПВІ виявлялись кольпоскопічні і цитоморфологічні поліморфні ознаки специфічного запального процесу, характерні для вірусної інфекції. Кольпоскопічно діагностували наступні ознаки персистуючого перебігу ГПВІ: екзофітні кондиломи ШМ були у 5,0% жінок (5,8% і 4,2% у I та II групі) - у вигляді білих, рожевих чи сіруватих епітеліальних розростань, що підвищуються над поверхнею слизової ШМ сосочкоподібними виростами з перлинним блиском після обробки оцтовою кислотою; плоскі кондиломи ШМ у 21,0% жінок (21,15% і 20,8% у I та II групі) - у вигляді чітких округлих ділянок неправильної форми білястого кольору з від'ємною пробою Шиллера; кондиломатозний цервіцит діагностували у 49,0% випадків. При виконанні розширеної кольпоскопії виявляли ознаки цервікального ураження, які не належать виключно вірусному впливу, однак підтверджують наявність існуючого патогену. Зокрема, оцтово-білий епітелій зустрічався у 68 (68,0%), йод-від'ємний епітелій - у 59 (59,0%), передопухова зона трансформації - у 36 (36,0%) жінок. Досить високим був відсоток виявлення мозаїки та пунктації - 26,0% та 39,0% у жінок I та II групи відповідно, які є опосередкованими ознаками цервікальних неопластичних змін внаслідок трансформуючого впливу ВПЛ на епітеліоцити. У 5 (9,6%) та 3 (6,2%) пацієнток обох груп діагностували істинні ерозії, які вказували на регресуючу стадію генітального герпесу після розриву везикул.

Проведення цитологічного дослідження передбачало пошук ознак цитопатичного впливу вірусної інфекції (на тлі персистенції ВПГ та ВПЛ у вигляді моноінфікування чи в поєднанні). Внаслідок цього у цитограмах розрізняли цитодеструктивні прояви генітального герпесу, які проявлялись збільшенням ядер клітин сквамозного епітелію з гіпохромією та дезагрегацією хроматину, наявністю великих багатоядерних клітин на тлі інфільтрації нейтрофільними гранулоцитами, макрофагами і лімфоцитами. Провідною цитологічною ознакою контамінації ВПЛ в епітеліальних клітинах була поява койлоцитів, які діагностували у переважної більшості жінок з верифікованою ГПВІ (87,0%). У препаратах знаходили в основному койлоцити другого типу, які зустрічаються при неопластичних змінах епітелію ШМ. Койлоцитарну атипію в мазках діагностували за наявності койлоцитів обох типів, дискератоцитів та явищ дискаріозу, симпластів і макронуклеозу клітин, який часто супроводжувався некрозом ядер з внутрішньоядерними включеннями.

Згідно результатів кількісного визначення генотипів ВПЛ, пацієнтки розподілились у дві групи ризику відповідно вірусного навантаження: 19 (36,5%) жінок I групи і 17 (35,4%) жінок II групи мали кількість вірусу більше 10⁵ ГЕ на 10⁵ клітин людини (› 5 lg); 33 (63,5%) жінки I групи і 31 (64,6%) жінка II групи мали вірусне навантаження в межах 3-5 lg. Жодна з пацієнток не мала навантаження ВПЛ ВКР менше 3lg на 10⁵ клітин людини.

Згідно даних цитологічного дослідження у 56,0% жінок з ГПВІ виявлено ЦІН різного ступеня тяжкості. Провівши аналіз цитограм за Папаніколау, у 36 (36,0%) пацієнток діагностували чіткі зміни епітеліоцитів у вигляді низького ступеня сквамозного інтраепітеліального ураження та у 30 (30,0%) - високого. Нормальна цитологічна картина, що відповідає I класу згідно класифікації Папаніколау спостерігалась лише в 1 жінки (1,0%) з ГПВІ. У всіх випадках неоплазії знаходили ознаки ГПВІ: койлоцити, двохядерні клітини, дискератоцити, клітини з “лаковим” забарвленням цитоплазми, витягнутої форми та пікнотичним ядром, що пояснювалось схильністю до кератозу. Виявляли атипові клітини, кількість яких зростала при прогресії явищ неоплазії.

Проведено цитологічний скринінг, що враховував результати тестування на ВПЛ ВКР і типи цитограм за Папаніколау. При умові високого вірусного навантаження ВПЛ (› 5 lg) у 27,0% жінок виявляли високий ступінь інтраепітеліальної патології епітеліоцитів і у жодної пацієнтки з такими титрами не діагностувалась “норма” в цитограмах. При навантаженні 3-5 lg у 31,0% жінок виявляли низький ступінь сквамозного інтраепітеліального ураження та у 21,0% пацієнток верифікували клітини з неможливим виключенням CIN.

Аналізуючи отримані дані, нами висунута гіпотеза щодо існуючої залежності між ступенем вірусного навантаження і розвитком неопластичних змін: середній рівень навантаження ВПЛ ВКР підвищує можливість виникнення легкого ступеня неоплазії, а високий - тяжкого ступеня інтаепітеліального ураження. Це перевірили шляхом розрахунку показника відношення шансів і довели, що вірусне навантаження 3-5 lg підвищує шанси CIN I (р<0,05) у 29,79 разів (при 95% довірчому інтервалі 1,76-503,16), а вірусне навантаження >5 lg підвищує шанси CIN II (р<0,05) у 22,8 разів (при 95% довірчому інтервалі 1,35-386,20).

При гістологічному дослідженні біоптатів ШМ виявлено клітинні (поліплоїдія з нормальними та патологічними мітозами, високий ступінь койлоцитів, дискератоцити) і тканинні (поверхневе дозрівання епітелію, гіпер-, пара- та дискератози, акантози, базально-клітинна проліферація, поява кондилом) ознаки, притаманні вірусному інфікуванню. Зазначені маркери діагностували на межі переходу плоского епітелію у призматичний або в зоні резервноклітинного епітелію, як на поверхні, так і в епідермізованих залозах. Інфікування ШМ вірусом папіломи підтверджувалось наявністю кількох різновидів кондилом, а саме, гострокінцевих, папілярних з екзофітним ростом, плоских та інвертованих з ендофітним ростом. Діагностовані кольпоскопічно кондиломи ШМ у 26 жінок були верифіковані при патогістологічному дослідженні у всіх випадках. У всіх типах кондилом знаходили койлоцитоатипію, кератинізацію клітин, наявність двох- та багатоядерних клітин. Спостерігався частий розвиток кондилом на тлі плоскоклітинної койлоцитарної метаплазії, яка, у більшості випадків, є мішенею для інтеграції ВПЛ. Плоскі кондиломи виявили у 21 (21,0%) жінки як ізольовано на тлі нормального епітелію, так і в поєднанні з ендоцервікозами чи ЦІН, що спостерігалось частіше.

Гістологічно ідентифікували різні ступені ЦІН, в залежності від глибини порушення диференціації епітелію, що проявлялось розладами формування нормальної його структури. ЦІН-I діагностувалась у 28,0% випадків при порушенні ядерно-цитоплазматичного співвідношення, гіперхромії ядер у базальних і парабазальних шарах, а також в акантотичних тяжах, появі неопластичних клітин з поодинокими або згрупованими койлоцитами з великими гіперхромними ядрами та вузьким гало. При ЦІН-II (у 21,0%) - патологічні зміни спостерігались у 2/3 епітелію, захоплюючи проміжний шар екзоцервіксу. У цервікобіоптатах відмічались розлади вертикальної анізоморфності і стратифікації нижніх шарів ШМ за рахунок тотальної базальної гіперактивності. У 72,0% випадків ЦІН II поєднувалась з койлоцитозом. В міру наростання неоплазії посилювався клітинний і ядерний атипізм койлоцитів. Останні були різної величини, ядра набували неправильної форми та різних розмірів. Неопластичні процеси найчастіше діагностували при дослідженні біоптатів із зони трансформації (у 69,0% випадків), що підтверджувало можливу інвазію ВПЛ на рівні незрілих базальних чи резервних клітин перехідної зони цервікального епітелію.

Слід зауважити, що неопластичні зміни епітеліоцитів підтвердились гістологічно у 28 (28,0%) пацієнток з ЦІН-I і у 21 (21,0%) - з ЦІН-II.

З метою об'єктивізації отриманих патоморфологічних даних всім пацієнткам проводилось імуногістохімічне дослідження. Вивчали показник проліферативної активності - Кі-67 та маркери, що відповідають за онкотрансформацію - р63, р16INK4a епітелію ШМ.

Гіперекспресію Кі-67 вважали прогностично несприятливою ознакою в перебігу хвороби. Показники маркеру проліферації склали від 12,21±1,35% і 11,80±1,33% при ендоцервікозах та 18,53±1,28% і 18,30±1,37% при кондиломах для жінок І та ІІ групи. При ЦІН-I переважно діагностували низький рівень експресії (85,7% випадків), коли частка Кі-67 позитивних ядер була нижчою 10% і всі вони переважно зосереджувались ізольовано в парабазальних шарах екзоцервіксу та у місцях епітелізуючого ендоцервікозу чи плоскоклітинної метаплазії. Індекс проліферативної активності екзоцервіксу при цьому складав 9,30±0,55% та 9,10±1,07% для І та ІІ групи. При ЦІН-II достовірно збільшувався рівень експресії Кі-67, у порівняні з контрольною групою та при ЦІН-I, причому клітини з позитивною експресією виявлялись також у проміжному шарі екзоцервіксу. Число Кі-67 позитивних ядер наростало, рівень експресії у 52,4% випадків коливався від 10% до 50%, а у 14,3% - був високим і становив більше 50%. Індекс проліферативної активності становив 19,23±1,17% і 18,80±1,13% для І та ІІ групи.

Основний момент в теорії канцерогенезу належить теорії активації та інактивації генів, що відповідають за пухлинний ріст (B. Yang, W. Hart, 2000). Ключовим у цьому процесі є ген р53, який виконує супресорну роль, перешкоджаючи розвитку раку. Нещодавно виявлений ген р63 має високу ступінь гомології з вищезгаданим білком і функціонує як природній інгібітор р53, блокуючи його функцію за домінантно-негативним механізмом. При обстеженні пацієнток з ГПВІ виявили зростання рівня експресії р63 з прогресією патологічного процесу (p<0,001): якщо при прогресуючому ендоцервікозі низький рівень експресії (<30%) реєструвався у 21 (84,0%) пацієнтки, помірний (30-75%) - у 4 (16,0%), високий (>75%) - у жодної жінки, то при ЦІН-ІІ вже 15 (71,4%) жінок мали помірну і 4 (19,0%) - високу експресію р63, а низький рівень спостерігався у 2 (9,5%) пацієнток. У жінок І та ІІ групи діагностували достовірно вищі рівні експресії р63 при всіх видах диспластичних та неопластичних процесів, у порівнянні з контрольною групою (p<0,001). Найвища експресія спостерігалась у пацієнток з помірною неоплазією, яка склала 54,70±3,20 для І групи та 53,80±3,07 для ІІ групи. Між собою групи були практично однакові (p>0,05).

Завдяки впровадженню в практику імуногістохімічного визначення інгібітора циклін-залежних кіназ р16, виявилось можливим вивчення патогенезу патології ШМ вірусної етіології. При цервікальних пренео- і неопластичних процесах, що супроводжуються інфікуванням ВПЛ, мало місце накопичення білку р16, який розглядають як непрямий маркер активної онкогенної експресії ВПЛ ВКР. Аналізуючи показники р16INK4a епітелію ШМ до лікування, виявили зростання клітин, які позитивні до р16 при дис- і неопластичних процесах ШМ (p<0,001). Рівні експресії склали від 9,75±1,09% і 9,30±1,01% при ендоцервікозах до 30,40±1,53% і 29,80±1,60% при ЦІН-ІІ для І та ІІ групи.

При оцінці імуногістохімічного забарвлення на мікроскопічному рівні позитивна реакція з антитілами до Кі-67 та р63 виявлялась коричневим забарвленням ядер клітин різного ступеня інтенсивності в залежності від перебігу патологічного процесу, число яких достовірно зростало у вогнищах неоплазії. Позитивна реакція на р16ІNK4A проявлялась одночасним коричневим забарвленням ядер і цитоплазми, інтенсивність експресії якої зростала від слабкої до дифузної у всіх випадках гіпер- та неопластичних процесів. патологія інфекція шийка лікування

Оскільки транзиторні розлади імунітету розвиваються при всіх вірусних інфекціях і можуть призводити до тяжких імунодефіцитів, наша робота передбачала вивчення змін імунного статусу пацієнток в залежності від виду інфікування: моноінфекція ВПЛ ВКР була у 22 (42,3%) жінок І групи та 20 (41,7%) жінок ІІ групи, поєднання ВПЛ ВКР з ВПГ ІІ типу - у 30 (57,7%) жінок І групи та 28 (58,3%) ІІ групи.

Виявлено зростання рівнів сироваткового ІФН і зниження ІФН-б та ІФН-г у жінок з ГПВІ відносно контрольної (p<0,001), що свідчить про пригнічення інтерферонової реакції лейкоцитів і хронічне вірусне інфікування. Причому зміни показників у I б і II б групах, будучи однотипними і недостовірними з показниками I а і II а груп (p>0,05), водночас були більш виражені, що характерно для перебігу поєднаної вірусної інфекції. Так рівні сироваткового ІФН в інфікованих жінок І а і ІІ а групи були вищими у 3,5 рази, у жінок І б і ІІ б - у 5,3 разів, у порівнянні з відповідним показником у жінок контрольної групи (p<0,001). Рівні ІФН-б та ІФН-г були нижчими у жінок І а і ІІ а групи у 1,5 і 1,9 разів, у жінок І б і ІІ б групи - у 1,75 і 2,3 разів відповідно (p<0,001). Діагностований дефіцит системи ІФН при ВПЛ-інфекції є основним чинником порушення неспецифічної противірусної резистентності і системної імунної відповіді, що пояснюється інтеграцією ДНК ВПЛ у геном клітин і випадання алелей генів, кодуючих утворення ІФН.

Виявлені нами зміни клітинної ланки імунної системи проявлялись у всіх обстежених інфікованих жінок зменшенням відносного вмісту Т-лімфоцитів (CD 3+) у жінок І а і ІІ а групи на 11,4% і 12,6%, у жінок І б і ІІ б - на 15,8% і 14,8% (p<0,05), підвищенням кількості Т-супресорів (CD 8+) у жінок І а і ІІ а групи в 1,3 рази, у жінок І б і ІІ б групи в 1,4 рази (p<0,001), зниженням питомої ваги Т-хелперів (CD 4+) у жінок І а і ІІ а групи у 1,5 рази, у жінок І б і ІІ б групи в 1,7 рази та природніх кілерів (CD 16+) у 1,5 та 1,9 разів (p<0,001).

Гуморальний імунітет в обстежених пацієнток характеризувався підвищенням рівнів Ig G в 1,1 та 1,2 рази, Ig А у 2,2 та 2,4 рази, Ig M у 2,0 та 2,6 рази у жінок І а і ІІ а групи та у жінок І б і ІІ б групи відповідно (р<0,001), що може свідчити про хронізацію патологічного процесу, який має місце при персистенції генітальної вірусної інфекції.

Інтеграція вірусу папіломи в цервікальний епітелій індукує розлади імунної відповіді на рівні місцевого імунітету, що обумовлює зменшення чи зникнення інтраепітеліальних лімфоцитів, кератиноцитів та клітин Лангерганса внаслідок ушкоджуючого впливу ВПЛ. В обстежених жінок спостерігались знижені рівні sIgA у 2,6 і 3,0 рази та лізоциму в 1,9 і 2,2 рази у цервікальному секреті жінок І а і ІІ а та І б і ІІ б груп відповідно (p<0,001).

Таким чином, розлади імунітету при ГПВІ носили не лише загальний системний характер, але й місцевий: зниження мукозальної імунної відповіді та інтерфероноутворення у вогнищах вірусного ураження. Тривалий хронічний процес викликає розвиток вторинної імунної недостатності, пригнічення реакцій клітинного імунітету, неспецифічного захисту організму, що виражається у зниженні б- і г-ІФН-продукуючої здатності лейкоцитів, дисімуноглобулінемії, сенсибілізації до антигенів вірусу (Г. Т. Сухих, 2000).

Метою першого етапу лікування було відновлення нормальної мікрофлори піхви та елімінація умовно-патогенних збудників, як супутніх чинників, що сприяють розвитку патології ШМ. У зв'язку з цим, жінкам основної групи і групи порівняння проводилась місцева і загальна традиційна комплексна етіотропна терапія (з врахуванням біоценозу піхви і чутливості виявлених мікроорганізмів). Другий етап терапії передбачав лікування патології ШМ вірусного ґенезу із застосуванням власної методики чи загальноприйнятої для порівняння їх ефективності. Для лікування патології ШМ, що асоційована з генітальною вірусною інфекцією жінкам основної групи призначали індуктор ендогенного ІФН кагоцел в поєднанні з комплексною озонотерапією.

Кагоцел („Ніармедік Плюс”, Російська Федерація), дозволений для використання в Україні згідно наказу № 289 МОЗ України від 18.05.2006 р. (реєстраційне свідоцтво № UA/2615/01/01) призначали по 0,024 г тричі на добу протягом 5 днів. Всього на курс - 30 таблеток, курсова доза - 0,36 г.

Озонотерапію проводили за допомогою автоматизованого озонатора “Бозон Н” виробництва НВП “Еконіка”, м.Одеса (свідоцтво про державну реєстрацію № 3168/2004), за допомогою якого озонокиснева суміш пропускалася через флакон ємкістю 200 мл зі стерильним 0,9% розчином натрію хлориду протягом 5-15 хв для отримання необхідної концентрації озону в розчині. Озонотерапію застосовували шляхом введення довенно краплинно в ліктьову вену озонованого фізіологічного розчину (ОФР) у кількості 200 мл з концентрацією озону 1,5-3 мг/л та швидкістю 8-10 мл/хв. Після довенного проводили інтрацервікальне введення ОФР під слизову оболонку ШМ у кількості 1-2 мл з концентрацією озону 3-10 мг/л інсуліновим шприцем з голкою розмірами 0,3Ч13 мм (“BD Microlance”). Вогнище ураження обколювали по периферії в кілька точок. Ін?єкції проводили щодня всього до 10-14 процедур, в залежності від швидкості епітелізації.

Жінок з групи порівняння лікували згідно загальноприйнятої методики, застосовуючи традиційну тактику ведення патології ШМ вірусного ґенезу з використанням рекомбінантних ІФН системно та місцево (клінічні протоколи наказу № 676 МОЗ України від 31.12.04 р.).

Використання запропонованої методики призвело до швидкого регресу скарг у всіх пацієнток, нормалізації кольпоскопічної та цитологічної картини, що полягала у ліквідації проявів запального процесу, відновленні клітинного складу та епітелізації слизової ШМ протягом місяця після лікування. На противагу власній методиці, при загальноприйнятій терапії терміни епітелізації подовжувались до двох місяців та іноді залишались незавершеними.

На тлі проведеного лікування спостерігали зміни інтенсивності забарвлення білків Кі-67, р63 та р16INK4a в епітелії ШМ на мікроскопічному рівні, що проявилось зменшенням кількості імунопозитивних клітин та їх поодинокою експресією у жінок I групи і збереженням їхньої інтенсивності у пацієнток II групи. Рівні Кі-67 нормалізувались у жінок І групи при всіх морфологічних варіантах цервікальної патології (p<0,01-0,001). Індекс проліферації знизився при ендоцервікозах в 1,8 раза, при кондиломах - у 1,5 раза, при ЦІН-І - в 1,7 рази, при ЦІН-ІІ - в 1,9 раза.

Динаміка рівнів протоонкогену р63 була оптимальною у жінок І групи. На тлі проведеного лікування показники експресії знизились при ендоцервікозах в 3,7 раза, при кондиломах - у 1,5 раза, при ЦІН-І - в 3,7 раза, при ЦІН-ІІ - в 2,9 разів (p<0,001). У жінок ІІ групи ефект від терапії отримали лише при ендоцервікозах (p<0,05), у всіх інших випадках між показниками до і після лікування зберігалась недостовірність (p>0,05).

Зниження показників експресії р16INK4a у жінок І групи спостерігали при ендоцервікозах у 4,4 рази, при кондиломах - в 1,97 рази, при ЦІН-І - в 1,6 рази, при ЦІН-ІІ - в 1,8 рази (p<0,001). Лише при ендоцервікозах ми отримали достатній ефект від традиційного лікування у жінок ІІ групи (p<0,005).

Після комплексного лікування за власною методикою рівні сироваткового ІФН, ІФН-б та ІФН-г нормалізувались у жінок І групи (p>0,05). Натомість, у пацієнток, що отримували загальноприйняту терапію показники ІФН-статусу продовжували відрізнятись від показників групи контролю (p<0,05). З боку гуморального імунітету виявили зниження усіх рівнів імуноглобулінів в основній групі жінок. Вміст sIgA та лізоциму у цервікальному секреті наблизився до показників групи контролю (p>0,05). Загальноприйняте лікування, натомість, не призвело до достовірних змін жодного з параметрів (p<0,001), а порівнюючи обидві методики лікування, виявили вищу ефективність розробленої власної терапії (p<0,001).

Динаміка змін субпопуляційного складу Т-лімфоцитів після лікування у жінок І групи проявилась підвищенням рівнів Т-лімфоцитів, Т-хелперів та природніх кілерів і зниженням Т-супресорів (p>0,05), на відміну від показників системного імунітету у жінок ІІ групи, які зберегли достовірну різницю з показниками контрольної групи (p<0,05-0,001).

Аналізуючи морфологічний статус цервікобіоптатів у жінок після лікування на електронно-мікроскопічному рівні, виявили збереження деструктивних змін епітеліоцитів з порушеними міжклітинними просторами та зміненою пошаровістю розташування епітеліального пласту на тлі загальноприйнятого лікування. Характерні ознаки поліплоїдії, гігантоклітинного метаморфозу епітеліоцитів та патологічного мітозу клітин. Зберігався периваскулярний набряк, а відновлення структурної пошарової організації покривного епітелію відбувалось уповільнено. Натомість, проведені дослідження слизової оболонки вагінальної ділянки ШМ при лікуванні ГПВІ власним методом встановили відносну нормалізацію структурних її компонентів. Спостерігалось відновлення будови ядер та каріолеми епітеліоцитів, зростала щільність органел, звуження міжклітинних проміжків та периваскулярних просторів. Регенераційні процеси відбувались активно і повноцінно, про що свідчило відновлення ультраструктурної організації всіх епітеліальних шарів. Виявлені лімфоцити і плазматичні клітини з добре розвиненими канальцями гранулярної ендоплазматичної сітки у цитоплазмі трактували як ознаку активації плазмоцитів, пов'язану з виробленням антитіл на антиген і позитивною реакцією на запропоноване лікування.

Критеріями виліковування ГПВІ вважали зникнення кондилом вульви, піхви та ШМ, нормалізацію кольпоскопічних та цитологічних ознак, відсутність вірусної ДНК у клінічному матеріалі згідно даних ПЛР. Виходячи з наведених даних, повне одужання діагностували у 45 (86,5%) пацієнток основної групи, а значне покращення - у 7 (13,5%) жінок, які мали позитивні результати на ВПЛ з вірусним навантаженням меншим 10³ ВПЛ ВКР, що вважали клінічно мало значимим для розвитку подальших неопластичних змін. Водночас, у групі порівняння одужання наступило лише у 26 (54,2%) пролікованих жінок. При кількісному визначенні вірусного навантаження у 22 ВПЛ-позитивних пацієнток, 50,0% з них мали підвищені титри ВПЛ ВКР, які становили більше 10³ ГЕ на 10⁵ клітин людини.

Оскільки у жінок обох груп з повторно верифікованою вірусною інфекцією зберігались патологічні зміни ШМ у вигляді цервікальної неоплазії, виникла необхідність у проведенні їм хірургічного лікування за допомогою кріодеструкції. Слід зауважити, що у пацієнток пролікованих за власною методикою після кріокоагуляції спостерігали повну регенерацію підданих кріовпливу тканин протягом одного менструального циклу. Натомість, у 17 жінок з групи порівняння після процедури спостерігались ранні та пізні посткоагуляційні ускладнення у вигляді кровотечі на тлі відторгнення струпа та альгодисменореї. Посткоагуляційна регенерація цервікального епітелію відбувалась уповільнено та тривала близько двох менструальних циклів.

Після проведеного лікування за запропонованою нами методикою рецидивування цервікальної патології протягом року спостереження зареєстрували в 1 (1,9%) пацієнтки основної групи. Натомість, у групі порівняння рецидиви склали 16,7%, захворюваність виявлялась у 8 пацієнток, причому у 7 жінок спостерігалась стійка вірусна персистенція, яка підвищує (від 3% до 25%) ризик повторного виникнення рецидиву койлоцитарної атипії протягом того ж терміну спостереження.

Таким чином, результати обстежень жінок з патологією шийки матки на тлі сексуально-трансмісивних вірусних інфекцій виявили існуючі розлади в системі імунітету та морфологічному статусі пацієнток, що обумовило необхідність застосування терапії з комбінованим вірусоцидним, імуномодулюючий та місцеворегенеруючим ефектами. Розроблена нами комплексна методика лікування даної патології засвідчила свою високу ефективність та суттєво покращила результати лікування. Отримані клінічні, вірусологічні, морфологічні та імунологічні результати підтвердили доцільність використання запропонованої терапії, що дозволяє нам рекомендувати її для впровадження в сучасній гінекологічній практиці.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної наукової задачі - підвищення ефективності діагностики та лікування патології шийки матки у жінок з сексуально-трансмісивними вірусними інфекціями шляхом удосконалення методів діагностики та диференційованої тактики лікування.

1. У жінок репродуктивного віку з сексуально-трансмісивними вірусними інфекціями найбільш поширеною клінічною картиною запальної патології шийки матки є екзоцервіцит (67,0%) та ендоцервіцит (30,0%), серед незапальних захворювань шийки матки - неоплазія (дисплазія) (73,0%), ендоцервікоз (44,0%), ендометріоз (21,0%), старі розриви (21,0%), ектропіон (16,0%), лейкоплакія (13,0%). Кольпоскопічна картина при запальному процесі шийки матки на тлі генітального інфікування характеризується прямими ознаками вірусного впливу на цервікальний епітелій - кондиломатозним цервіцитом (49,0%), гострокінцевими та плоскими кондиломами (26,0%) та ознаками, що опосередковано можуть вказувати на його присутність - оцтово-білим епітелієм (68,0%), йод-від'ємним епітелієм (59,0%), пунктацією (39,0%), передпухлинною зоною трансформації (36,0%), мозаїкою (26,0%).

2. У 82,0% жінок з сексуально-трансмісивною вірусною інфекцією на тлі цервікальної персистенції високоонкогенних типів вірусу папіломи людини визначається висока частота захворюваності урогенітальним герпесом (58,0%), хламідіозом (23,0%), уреаплазмозом (20,0%), мікоплазмозом (15,0%), трихомоніазом (13,0%).

3. Захворювання шийки матки у 36,0% пацієнток характеризується навантаженням вірусу папіломи людини високого канцерогенного ризику більше 5 lg геномних еквівалентів, що підвищує шанси CIN II (р<0,05) у 22,8 разів (при 95% довірчому інтервалі 1,35-386,20), а у 64,0% пацієнток - навантаженням вірусу папіломи людини високого канцерогенного ризику 3-5 lg геномних еквівалентів, що підвищує шанси CIN I (р<0,05) у 29,79 разів (при 95% довірчому інтервалі 1,76-503,16).

4. З прогресуванням епітеліальної трансформації шийки матки у жінок, інфікованих високоонкогенними типами ВПЛ та генітальним герпесом, проліферативна активність слизової шийки матки характеризується підвищенням індексів маркерів неопластичної експресії Кі-67 у 2,2 рази (р<0,05); р63 - майже в 3 рази (р<0,001); р16 INK4a - у 3,3 рази (р<0,001), що свідчить про онкогенну трансформацію клітин цервікального епітелію.