Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

Застосування ліпосомального кверцетин-лецитинового комплексу при лікуванні хворих на генералізований пародонтит

14.01.22 - стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Худякова Марина Борисівна

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі терапевтичної стоматології Харківського національного медичного університету МОЗ України (ректор - доктор медичних наук, професор В.М. Лісовий)

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Рябоконь Євген Миколайович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри терапевтичної стоматології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Скиба Василь Якович, Державна установа "Інститут стоматології АМН України", завідувач відділення терапевтичної стоматології;

доктор медичних наук, професор Зубачик Володимир Михайлович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри терапевтичної стоматології.

Захист відбудеться "26" листопада 2010 р. о 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.09 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04050, м. Київ, вул. Пимоненка, 10-А.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий "26" жовтня 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради О.М. Дорошенко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Генералізований пародонтит (ГП) і в новому тисячолітті залишається важливою медико-соціальною проблемою. В останні роки простежується підвищений інтерес до дослідження механізмів формування ГП, що характеризують окремі ланки розвитку запалення, функціонування імунної системи та системи захисту організму від ушкоджуючих агентів (М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, 2000; Т.О. Петрушанко, 2000; В.Ф. Куцевляк, 2002; І.С. Мащенко, 2003; А.В. Самойленко, 2003; А.М. Политун и соавт., 2003; Г.М. Мельничук, 2007; Ю.Г. Чумакова, 2007; D. F. Kinane, 2001; P. Sreenivasan, 2002 та ін.).

Найбільш ранні та суттєві зміни при ГП з'являються на рівні мембранних систем (В.М. Зубачик, 2005). Доведено, що відмічається посилення й активація процесів вільнорадикального окислення (ВРО) ліпідів з подальшим нагромадженням активних форм кисню. Це призводить до накопичення перекисних продуктів і вільних радикалів з порушенням структури й функціональної організації клітинних мембран на тлі знищення захисних механізмів фізіологічної антиоксидантної системи (АОС) з подальшим порушенням метаболізму (А.В. Борисенко, 1992; Г.Ф. Білоклицька, 1996; В.А. Барабой, 1997; Т.А. Петрушанко, 1999; Г.Л. Лєснухіна, 2000; С.П. Ярова, Т.С. Осипенкова, 2001; Л.В. Деримедвідь, 2006; I. L. Chapple, 1997; G.R. Brock et al, 2004; R. J. Waddington et al, 2000; C. C. Tsai et al, 2005 та ін.).

В останні десятиріччя дослідники вивчають рівень цитокінів при захворюваннях тканин пародонту (А.В. Самойленко, 2003; І.С. Мащенко, 2004; Ю.Г. Чумакова, Г.М. Мельничук, Е.М. Зайцева, М.В. Севишко, 2007; О.І. Кутельмах, 2008; G. J. Seymour, 2001 та ін.). Але багато питань залишаються ще нез'ясованими.

Патогенетично обґрунтованим є використання в якості пародонтопротекторів препаратів антиоксидантної дії, які запобігають гіперактивації ВРО в тканинах пародонту (В.Н. Бобирев, 1994; Г.Ф. Білоклицька, Г.Л. Лєснухіна, 2000; С.П. Ярова, 2001; И.А. Горбачева и соавт., 2002). У зв'язку із широким спектром біологічної дії природний флавоноїд кверцетин з успіхом застосовується в пародонтології в якості місцевої (Н.А. Кодола и соавт., 1989?1995; Г.Н. Вишняк, 1997; Т.С. Осипенкова, 2001; А.М. Заверная, 2005; В.А. Слабухіна, В.І. Герелюк, 2001 та ін.) та загальної терапії (А.В. Борисенко и соавт., 1999; Н.С. Гужевська, Г.Л. Леснухіна, 2000). Доцільність застосування в комплексному лікуванні ГП препаратів есенціальних фосфоліпідів, зокрема лецитину (фосфатидилхоліну), обґрунтована їхніми біологічними функціями, серед яких основна - мембранна, а також синергізмом дії фосфоліпідів з антиоксидантами (А.П. Левицкий, 1996?2006; В.Я. Скиба и соавт., 2001; В.М. Зубачик, 2005; Г.І. Перова, 2002; Е.О. Городенко, 2003). Перспективність використання кверцетину в комплексі з лецитином свідчать про актуальність досліджень, спрямованих на розробку нових, патогенетично обгрунтованих комплексних препаратів для лікування ГП.

Новим напрямком у лікуванні ГП вважається застосування направленого транспортування ліків в зону запалення, які фіксовані в ліпосомах. Новітньою розробкою в цій галузі стало створення комбінованого ліпосомального препарату "Ліпофлавон” (Біолік, Харків), в який входить кверцетин та лецитин. Ліпосомальна структура препарату забезпечує розчинність кверцетину і його біодоступність, є транспортним засобом для доставки кверцетину до осередку ураження та забезпечує його лікувальний вплив на основні патогенетичні ланки ГП. У даний час різноманітні ефекти ліпофлавону при лікуванні хворих на ГП тільки починають вивчати (О.В. Черкесова, 2006; Н.І. Кукурудз, 2008). Тому дослідження в цьому напрямку є актуальними.

Найбільш перспективним способом місцевого постачання лікарських препаратів у тканини пародонту є пародонтальні капи. Застосування їх скорочує кількість необхідних відвідувань і дозволяє окремо використовувати лікарські препарати та запобігає їх взаємодії, дозволяє хворим удома проводити лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи Харківського національного медичного університету, затверджена РПК з проблеми "Стоматологія" і є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри терапевтичної стоматології: "Удосконалення та розробка нових методів діагностики та лікування хворих з патологією щелепно-лицьової ділянки" (номер держреєстрації 0106U001858). Дисертант є співвиконавцем указаних наукових досліджень.

Мета дослідження: підвищення ефективності комплексного лікування хворих на ГП хронічного перебігу на підставі розкриття взаємозв'язку порушень рівня цитокінів, ПОЛ, АОС та їх корекція шляхом обґрунтування й розробки використання методу місцевого застосування ліпосомального кверцетин-лецитинового комплексу (ЛКЛК).

Сформульовані наступні завдання:

1. Провести комплексне вивчення показників цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-4, ІЛ-8, ФНП-), ПОЛ (дієнові кон'югати та малоновий діальдегід), АОС (супероксиддисмутаза, каталаза, SH-групи) в РР у разі хронічного перебігу ГП різного ступеня важкості.

2. Обґрунтувати, розробити, впровадити метод лікування ГП хронічного перебігу із місцевим застосуванням ЛКЛК та вивчити його терапевтичну ефективність за клінічними, імунологічними, біохімічними показниками з урахуванням найближчих і віддалених результатів.

3. Удосконалити конструкцію та спосіб виготовлення індивідуальних пародонтальних кап для пролонгованої місцевої дії медикаментозних препаратів при лікуванні хворих на ГП.

4. Провести порівняльну оцінку ефективності пародонтопротекторної дії кверцетину в різних лікарських формах за динамікою змін ПОЛ, АОЗ та нормалізації цитокінового дисбалансу в РР при місцевому лікуванні хворих на ГП хронічного перебігу.

Об'єкт дослідження - хворі на генералізований пародонтит хронічного перебігу.

Предмет дослідження - клініко-лабораторні особливості перебігу ГП різного ступеня важкості, клініко-патогенетичне обґрунтування застосування ліпофлавону в комплексній терапії хворих на ГП.

Методи дослідження - для вивчення патогенезу ГП та оцінки ефективності лікувальних заходів використовувалися наступні дослідження: клінічне - скарги, дані анамнезу, огляд, дані інструментально-індексної оцінки; рентгенологічне (ортопантомографія та прицільна рентгенографія); лабораторне: імунологічне - визначення спектру прозапальних (ІЛ-1, ІЛ-8 і ФНП-) та протизапальних (ІЛ-4) цитокінів для оцінки стану цитокінової регуляції в тканинах пародонту хворих; біохімічне - визначення рівня проміжного та кінцевого продуктів ПОЛ (дієнові кон'югати та малоновий діальдегід) та стану АОС (супероксиддисмутаза, каталаза та SH-групи) для характеристики метаболічних порушень у тканинах пародонту й оцінки ефективності проведеної терапії; статистичні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше розроблена та апробована схема комплексного лікування ГП із застосуванням ліпофлавону за допомогою використання індивідуальних пародонтальних кап з полівінілхлориду для місцевого застосування в комплексному лікуванні ГП хронічного перебігу.

Визначена роль змін прооксидантно-антиоксидантного гомеостазу в патогенезі генералізованого пародонтиту хронічного перебігу під впливом дисбалансу в системі про - та протизапальних цитокінів. Застосування ліпофлавону в комплексній терапії сприяє нормалізації цитокінового статусу та прооксидантно-антиоксидантних порушень у хворих на ГП хронічного перебігу.

генералізований пародонтит кверцетиновий лецитиновий

Удосконалено конструкцію та спосіб виготовлення індивідуальних пародонтальних кап з полівінілхлориду методом вакуумного формування для пролонгованої місцевої дії медикаментозних препаратів при лікуванні хворих із захворюваннями тканин пародонту.

Встановлено, що для реалізації пародонтопротекторного ефекту кверцетину в терапії ГП найбільш ефективним є використання його у вигляді ліпосом, що пролонгує та підвищує терапевтичну дію препарату та забезпечує його розчинність і біодоступність у порівнянні з гелем із гранул кверцетину.

Встановлено, що ліпофлавон при місцевому застосуванні у хворих на генералізований пародонтит виявляє протизапальний ефект, знижує рівень перекисного окислення ліпідів і збільшує активність АОС у ротовій рідині, сприяє стабілізації мембранних структур, нормалізує цитокінову регуляцію в тканинах пародонту, що дозволяє підвищити ефективність та скоротити терміни лікування захворювання, подовжити термін стабілізації дистрофічно-запального процесу в пародонті.

Практичне значення отриманих результатів. Проведені дослідження дозволяють простежити динаміку основних патогенетичних ланок перебігу ГП, що сприяє призначенню ефективної комплексної терапії, дозволяють здійснювати контроль за якістю проведеного лікування.

Для практичної охорони здоров'я запропонований новий спосіб комплексного лікування ГП з місцевим призначенням ліпосомального кверцетин-лецитинового комплексу (препарат "Ліпофлавон” в індивідуальних пародонтальних капах з полівінілхлориду для впливу на різні ланки патогенезу ГП, враховуючи доступність та нетоксичність даного препарату.

Удосконалено конструкцію та спосіб виготовлення пародонтальної капи (деклараційний патент України на корисну модель № 39231 від 10.02.2009 р., Бюл. № 3). Пародонтальні капи забезпечують пролонговану дію препарату місцевої дії, є простими у виготовленні та можуть застосовуватися у всіх стоматологічних лікувальних закладах терапевтичного профілю, а також хворими дома, що зменшує кількість відвідувань лікаря.

Успішно апробовані та впроваджені в практику схеми лікування хворих на ГП хронічного перебігу різного ступеня важкості з використанням ліпофлавону, які дозволяють поліпшити якість, скоротити терміни лікування, досягти тривалої ремісії.

Впровадження результатів дослідження: Результати дослідження впроваджені й використовуються в навчальному процесі на кафедрах терапевтичної стоматології: Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, ВДНЗУ "Українська медична стоматологічна академія", Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, Івано-Франківського національного медичного університету, Харківського національного медичного університету; кафедри терапевтичної та ортопедичної стоматології Буковинського державного медичного університету; кафедр: терапевтичної стоматології ФПО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького; стоматології ФПО Харківського національного медичного університету, ортопедичної стоматології Інституту стоматології НМАПО імені П.Л. Шупика.

Результати досліджень впроваджені в практичну діяльність у стоматологічних лікувальних установах м. Харкова та м. Донецька.

Особистій внесок здобувача. Наукові положення та результати, що виносяться на захист, отримані дисертантом особисто. Дисертантом самостійно проаналізована наукова література та патентна інформація. Особисто проведені клініко-лабораторні дослідження, статистична обробка, аналіз й узагальнення отриманих результатів, оформлення дисертації. Автор самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих. Спільно з науковим керівником визначені мета та завдання дослідження, сформульовані висновки та практичні рекомендації. У працях, опублікованих у співавторстві, дисертанту належить особиста участь у клініко-лабораторних дослідженнях. Лабораторні дослідження проводились разом із співробітниками біохімічного відділу ЦНДЛ ХНМУ.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися та обговорювалися на: науковій конференції молодих вчених з міжнародною участю "Актуальні проблеми геронтології та геріатрії", присвяченої пам'яті акад.В. В. Фролькіса (Київ, 2006), наукових сесіях ХНМУ, присвячених 202-й та 203-й річниці його заснування та міжвузівської конференції молодих вчених "Медицина третього тисячоліття" (Харків, 2007, 2008), науково-практичній конференції вчених стоматологів медичних вузів та практичних лікарів-стоматологів Харківської області "Сучасні підходи до діагностики та лікування стоматологічних захворювань" (Харків, 2008), III (X) з'їзді Асоціації стоматологів України "Інноваційні технології - в стоматологічну практику" (Полтава, 2008), всеукраїнській науково-методичній конференції з міжнародною участю "Досягнення стоматології та їх впровадження в учбовий процес" з нагоди 30-річчя з дня заснування стоматологічного факультету ХНМУ (Харків, 2008), семінарі керівників лікарів-інтернів "Роль сучасних методів діагностики та лікування в підготовці лікарських кадрів" в рамках роботи 33, 34, 35 та 36 науково-методичних конференцій "Секція стоматологія" (Харків, 2006-2009), XII, XIII, XIV міжнародних конференціях щелепно-лицьових хірургів та стоматологів "Новые технологии в стоматологии" (С. - Петербург, 2007-2009), ювілейній міжнародній науково-практичній конференції "Стоматологія - вчора, сьогодні і завтра, перспективні напрямки розвитку", присвяченій 30-річчю стоматологічного факультету ІФНМУ (Івано-Франківськ, 2009), міжнародній науково-практичній конференції "Інноваційні технології в стоматології та щелепно-лицьовій хірургії" (Харків, 2009), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Сучасні методи діагностики, лікування та профілактики в терапевтичній стоматології" (Полтава, 2010).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковано в 25 друкованих роботах: 11 статей, з них 5 - у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 6 статей в журналах, 13 - у матеріалах і тезах наукових конгресів, зїздів і конференцій. Отриманий патент на корисну модель №39231, Україна (2009).

Обсяг та структура дисертації. Основний текст дисертації викладено на 155 сторінках комп'ютерного тексту. Робота написана за класичною схемою і складається з вступу, огляду літератури, об'єктів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що містить 302 найменувань, з них 199 - українською, російською та 103 - іноземними мовами. Робота ілюстрована 26 таблицями та 100 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставленої мети і завдань дисертаційної роботи проведено комплекс клінічних і лабораторних досліджень.

У клінічних дослідженнях взяло участь 104 хворих на ГП хронічного перебігу різного ступеня важкості, які перебували на лікуванні в Університетському стоматологічному центрі ХНМУ в 2005-2009 рр. Відповідно до тяжкості перебігу хвороби пацієнти були розподілені наступним чином: хворі з поч. - І ст. важкості - 35 осіб (33,7 %), І-ІІ ст. - 38 (36,5 %) та з ІІ ст. - 31 (29,8 %). За віковою періодизацією хворі були представлені такими віковими групами: 20-35 років - 53 (51 %); 36-50 років - 36 (34,6 %); більш ніж 50 років - 15 (14,4 %). Розподіл хворих за статтю був таким: чоловіків - 35 (33,7%), жінок - 69 (66,3%).

У дослідження не включали пацієнтів із вираженою деформацією зубних рядів, аномаліями прикусу, які не можна було усунути, захворюваннями слизової оболонки порожнини рота, а також пацієнтів із важкою супутньою патологією.

Усім 104 хворим на ГП основної та групи порівняння було проведене комплексне обстеження тканин пародонту. Схема обстеження кожного хворого була наступною: збирання анамнезу та реєстрація наочних клінічних симптомів запалення тканин пародонту; визначення індексу гігієни (ІГ) за Федоровим-Володкіною та індексів РМА за модифікацією Парма (1960), пародонтального індексу (РІ) Расела (1956), індексу кровоточивості сосочків (PBI) за Мюллеманом і Сахером (1975), середнього значення глибини пародонтальних кишень; збір РР (для біохімічних та імунологічних досліджень); рентгенографія щелеп (ортопантомограма) і окремих зубів (контактна прицільна рентгенографія).

Діагностика ГП проводилася відповідно загальноприйнятих клінічних та параклінічних методів обстеження. Для встановлення діагнозу використовували класифікацію захворювань пародонту М.Ф. Данилевського (1994).

Імунологічні дослідження ротової рідини пацієнтів включало визначення концентрації прозапальних цитокінів ІЛ-1в, ІЛ-8, ФНПб та протизапального ІЛ-4 в супернатанті РР, отриманому після центрифугування. Для розрахунку отриманої концентрації для кожного цитокіну будувалася калібрувальна крива на підставі оптичної щільності стандартів з відомим вмістом визначуваного ІЛ. Саліваторну концентрацію цитокінів виражали в пікограмах на мілілітр (пг/мл). Рівень ІЛ-1в, ІЛ-8, ФНПб та ІЛ-4 в РР хворих до і після лікування визначали імуноферментним методом згідно інструкції, що додавалася до набору, на імуноферментному аналізаторі "Labline-90" (Австрія) з використанням комерційних тест-систем для визначення цитокінів у людей виробництва ТОВ "Укрмед Дон" (Україна м. Донецьк).

Біохімічні дослідження ротової рідини пацієнтів включало визначення рівня дієнових кон'югатів (ДК) за методом І.Д. Стальної в модифікації В.І. Скорнякова та співавт. (1988), визначення рівня малонового діальдегіда (МДА) - за методом Uchiyma M. & Michara M. у модифікації Волчегорського І.А. та співавт. за тестом з тіобарбитуровою кислотою (ТБК). Визначення активності каталази визначали за методом Барабой В.А. та співавт. (1991), активності супероксиддисмутази (СОД) методом окислення кверцетину в модифікації В.А. Костюка і співавт. (1990), визначення вмісту сульфгідрильних (SН) груп з реактивом Елмана.

Як контроль для біохімічних та імунологічних показників слугували дані досліджень РР, проведених у 14 осіб з інтактним пародонтом. У групу осіб із клінічно здоровим пародонтом увійшло 14 пацієнтів з фізіологічним прикусом, санованою порожниною рота та без клінічно вираженої патології пародонту.

Схема комплексного лікування хворих на ГП. Було сформовано 2 групи хворих на ГП хронічного перебігу. Хворим обох груп проведена загальноприйнята базова терапія, що включала зрошення порожнини рота та ПК розчинами антисептичних засобів до і після видалення зубних відкладень (0,05 % розчин хлоргексидину біглюконату - при поч. - І ст.; 0,1 % розчин хлоргексидину біглюконату - при І-ІІ ст.; 0,2 % розчин хлоргексидину біглюконату - при ІІ ст. тяжкості ГП хронічного перебігу), видалення м'якого зубного нальоту за допомогою порошкоструминного апарату AIR-FLOW, механічне та ультразвукове п'єзоелектричне (апарат "Аmdent”, Швеція) видалення над - та під'ясенних зубних відкладень. Процедуру закінчували шліфуванням та поліруванням пришийкових ділянок і контактних поверхонь, покривали фторвмісним лаком (Admira Protect або Стомафтор). У хворих ІІ ст. тяжкості обох груп проводили виявлення передчасних контактів, вибіркове пришліфовування зубів, усунення травматичної оклюзії за методом Шилера в центральній, бокових та передній оклюзіях за допомогою артикуляційного паперу різної товщини. Терапевтичним процедурам передувало тимчасове шинування рухомих зубів з використанням адгезивної армірованої зубної шини "Ribbond" на основі органічної матриці з поліетилену, яке при потребі замінювалося на постійне. Пацієнтам ІІ ст. при глибині ПК від 4 до 5,5 мм (9 хворих основної групи - 56,25 %; 9 хворих у групі порівняння - 60 %) проводили хірургічні втручання на тканинах пародонту (відкритий кюретаж ПК за методикою Рамфьорда за допомогою модифікованого лоскута Відмана). Системну антибіотикотерапію у випадку проведення відкритого кюретажа у хворих ІІ ст. ГП хронічного перебігу проводили суворо за показаннями, і призначали препарати тільки після ідентифікації мікрофлори ПК та визначення чутливості її до антибіотиків. Для блокування циклооксигеназного шляху запалення призначали нестероїдний протизапальний препарат "Німесулід" (селективний інгібітор ЦОГ-2) по 100 мг 2 рази на добу всередину протягом 5-7 днів. Усім хворим всередину призначався полівітамінно-мікроелементний комплекс "Дуовіт”. Усіх їх навчали правилам гігієни ротової порожнини й проводили раціональний підбір засобів гігієни. Для чищення зубів рекомендували використовувати зубну пасту "Paradontax. Classic”. Для місцевої антисептичної терапії ГП використовували полоскання розчином хлоргексидину біглюконату (0,05-0,2%) протягом 2 тижнів.

Основну групу склали 54 хворих на ГП, яким разом з базисним лікуванням додатково місцево призначався ЛКЛК (ін'єкційна форма препарату "Ліпофлавон”) у вигляді суспензії, приготовленої ex tempore, яка містить 138 мг лецитину та 3,75 мг кверцетину. Суспензія готувалася при змішуванні 1/4 частини вмісту флакона з 5 мл ізотонічного 0,9% розчину хлориду натрію, підігрітого до 38єС. Для місцевого введення лікарського комплексу використовували пролонгований метод введення за допомогою індивідуальних пародонтальних кап з полівінілхлориду удосконаленої нами конструкції (Патент на корисну модель №39231) з експозицією 40 хвилин 2 рази на добу протягом 10-14 діб (10 діб у хворих з поч. - І ст., 12 діб - з І-ІІ ст., 14 діб - з ІІ ст. тяжкості хронічного перебігу).

Групу порівняння склали 50 пацієнтів, які отримували базисне лікування з місцевим використанням гелю з гранул кверцетину за допомогою пародонтальних кап з полівінілхлориду з експозицією 40 хвилин 2 рази на добу протягом 10-14 діб (10 діб у хворих з поч. - І ст., 12 діб - з І-ІІ ст., 14 діб - з ІІ ступенем тяжкості хронічного перебігу). Півпакету (1 г)"Гранул кверцетину” розчиняли в 10 мл води до отримання гелю, який містить 20 мг кверцетину. Додатково хворим обох груп призначали 1 г "Гранул кверцетину” 3 рази на добу всередину протягом 1 місяця.

Оцінку ефективності проведеного лікування здійснювали порівняльним аналізом клінічних, рентгенологічних, біохімічних та імунологічних показників, які визначались у найближчі (безпосередньо після курсу лікування 1 місяць) й віддалені терміни - через 6 і 12 місяців.

Статистичне опрацювання результатів проводилося на персональному комп'ютері з використанням програмної системи "Biostat" для оцінки значимості відмінностей одержаних результатів в різних групах хворих був використаний тест Стьюдента.

Результаті досліджень та їх обговорення. При виконанні роботи, з метою розробки методу патогенетично обґрунтованої терапії, проведена порівняльна оцінка клінічних, біохімічних та імунологічних показників ротової рідини у хворих на ГП різного ступеня тяжкості.

Для клінічної картини ГП хронічного перебігу був характерний тривалий безсимптомний перебіг захворювання. При об'єктивному обстеженні виявлено явища симптоматичного катарального гінгівіту в усіх групах спостереження: ясна змінені в кольорі, з ціанотичним відтінком набряклі, пастозні, ясенні сосочки випинаються з міжзубних проміжків, верхівки їх заокруглені, нещільно прилягають до шийок зубів, рельєф ясенного краю порушений, поверхня втрачає сітчатий малюнок, маргінальна частина ясен має валикоподібну форму. При пальпації ясна кровоточать.

За результатами клінічного обстеження хворих на ГП були виявлені значні зміни показників індексної оцінки стану тканин пародонту в обох групах спостереження. У хворих на ГП усіх груп до початку комплексного лікування мало місце збільшення глибини ПК, порівняно з нормою, виражені ознаки запального процесу ясен, про що свідчить значне зростання показників індексів РМА, РВІ, РІ. Показники ІГ свідчать про поганий стан гігієни ротової порожнини. Показники індексів не мали між собою вірогідних відхилень (Р > 0,05) за всіма клінічними та параклінічними параметрами, тобто були співрозмірні. При обстеженні спостерігали: зростання глибини пародонтальних кишень (при поч. - І ст. ? 1,85-1,87 ± 0,08 мм; при І-ІІ ст. ? 2,48 ± 0,1 мм-2,67 ± 0,11; при ІІ ст. ? 4,24 ± 0,22 мм), зростання індексів кровоточивості PBI (при поч. - І ст. ? 1,45-1,47 ± 0,07; при І-ІІ ст. ? 2,26-2,31 ± 0,14; при ІІ ст. ? 2,65-2,68 ± 0,15), РМА (при поч. - І ст. ? 22,47 ± 1,27 - 23,22 ± 1,57 %; при І-ІІ ст. ? 35,25 ± 0,94 % -36,83 ± 1,91 %; при ІІ ст. ? 67,19 ± 2,74-67,87 ± 2,68 %), зростання ІГ за Федоровим-Володкіною (при поч. - І ст. ?2,32 ± 0,12-2,31 ± 0,13; при І-ІІ ст. ? 2,66 ± 0,13-2,67 ± 0,12; при ІІ ст. ? 2,95-2,96 ± 0,09), РІ Расела (при поч. - І ст. ? 1,23-1,25 ± 0,08; при І-ІІ ст. ? 3,24 ± 0,12-3,27 ± 0,13; при ІІ ст. ? 4,61 ± 0, 19-0, 20).

Наявність у хворих ГП хронічного перебігу характеризується вираженою активацією процесів ПОЛ на тлі пригнічення активності системи АОЗ та в цілому дисбалансом співвідношення ПОЛ-АОЗ з превалюванням у РР прооксидантних властивостей. Проведене біохімічне дослідження показало, що у хворих на ГП хронічного перебігу різного ступеня важкості спостерігається посилення процесів пероксидації ліпідів у порівнянні з групою контролю з інтактним пародонтом. На це вказує достовірне (Р < 0,05, Р < 0,001) збільшення проміжних (дієнових кон'югатів) та кінцевих продуктів ПОЛ (малоновий діальдегід) у РР хворих. Це у свою чергу викликає різнопланові зміни з боку антирадикальної та антиперекисної ланок АОС. Результати проведених нами досліджень свідчать про виражені зміни показників ферментної (СОД, каталаза) та неферментної ланок АОС (SH-групи). На фоні розвитку ГП хронічного перебігу в залежності від ступеня тяжкості виявлене вірогідне зниження у РР активності СОД - основного ферменту, який знешкоджує супероксидний аніон-радикал у клітинах. Значного зниження в РР зазнає також рівень каталази - ферменту, який діє на більш пізніх стадіях вільнорадикального процесу, інактивуючи пероксид водню. Зниження активності ферменту може бути наслідком зменшення його синтезу. Виявлено достовірне зниження рівня SH-груп у РР хворих на ГП. Можливо вважати, що зменшення вмісту SH-груп у РР є наслідком зв'язування токсичних речовин із цими групами білків. За цих умов відбувається окислення SH-груп та утворення сполук, дія яких спрямована на зменшення токсичного впливу. Рівень МДА становив до лікування від 6,15 ± 0.61 до 7,91 ± 0.45 мкмоль/л (норма 4,62 ± 0,23 мкмоль/л), ДК від 37,2 ± 1,81до 46,32 ± 3,14 ммоль/л (норма 29,03 ± 1,33 ммоль/л), каталази від 1,82 ± 0,19 до 2,8 ± 0,14 у. о. (норма 3,35 ± 0,08 у. о.), СОД від 3,22 ± 0,16 до 4,3 ± 0,19 у. о. (норма 4,73 ± 0,11 у. о.), SH-груп від 2,82 ± 0,21 до 3,31 ± 0,26 мкмоль/л (норма 4,77 ± 0,16 мкмоль/л).

Отримані дані свідчать, що рівень ІЛ-1, ФНП-б та ІЛ-8 вірогідно зростає залежно від ступеня важкості генералізованого пародонтиту. Найвищі концентрації встановлено при ІІ ст. ГП (ІЛ-1 перевищував норму в 3,5 рази, ФНП-б - в 4 рази, ІЛ-8 - в 2 рази). На відміну від рівня прозапальних цитокінів зменшення протизапального ІЛ-4 було достовірним тільки у хворих ІІ ст., що вказує на супресію компенсаторної протизапальної відповіді та неспроможність регуляції імунітету. Зниження вмісту протизапального ІЛ-4 говорить про виснаження протизапальних механізмів імунної системи у хворих на ГП хронічного перебігу та пригнічення гуморального імунітету. Високі рівні прозапальних цитокінів IЛ-1, IЛ-8 та ФНП-б, є природною захисною реакцією імунної системи організму у відповідь на дію речовин та білків, що несуть антигенну інформацію.

Отже, за клінічними та лабораторними показниками як основна група, так і група порівняння підібрані для проведення комплексної терапії ГП, є однотипними за вихідними клініко-рентгенологічними, лабораторними даними, клінічним перебігом та вираженістю ознак хронічного запалення. Це дало можливість об'єктивно оцінити ефективність кожної лікувальної методики в обох групах хворих.

До недоліків більшості лікарських засобів для місцевого застосування можна віднести такі: пресистемний метаболізм, здатність до швидкого розпаду та інактивація при застосуванні на СОПР, вплив механічних чинників, ферментного складу РР і, як наслідок, недостатня абсорбція, низький рівень біодоступності, короткотривала та часто малоефективна терапевтична дія. У зв'язку з цим доцільно застосовувати і розробляти способи локального введення лікарських препаратів, безпосередньо підводячи їх до патологічного осередку тканин пародонту. Найбільш ефективним на сьогодні є введення медикаментів у тканини пародонту за допомогою індивідуально виготовлених кап, для того, щоб хворий сам міг проводити місцеву лікарську терапію в домашніх умовах. Пародонтальні капи належать до контрольованих систем для постачання лікарських агентів у тканини пародонту через ПК і слизову оболонку ясен закритим способом.

Нами удосконалено конструкцію та спосіб виготовлення індивідуальної пародонтальної капи як допоміжного засобу для проведення локальної медикаментозної терапії методом гарячого вакуумного формування (Патент на корисну модель № 39231, 10.02.2009 р., Бюл. № 3, 2009 р.). Для виготовлення кап ми використовували термопластичні пластини-заготівки BIOPLAST® квадратної форми розміром 125 мм, завтовшки 0,1 мм з полівінілхлориду фірми SCHEU-DENTAL (Німмечина). Нами була обрана термопластична пластина з полівінілхлориду, тому що матеріали на основі етиленвінілацетату широко застосовують у стоматології завдяки високій ударній в'язкості (ударна в'язкість: 170 кдж/м² або кгс. см/см²⁾ і здатності витримувати довготривалі навантаження. Вони мають високий ступінь еластичності (приблизний до резини) - відносне подовження: 500-600 %, мають дуже низьку адсорбцію води - водопоглинання за 24 години: 0,4-0,6 %. Капа з полівінілхлориду є високо гігієнічною завдяки відмінній опірності до кислот та низькій адсорбції води.

Після завершення лікування через 1 місяць у всіх групах хворих відбувається значне зменшення кровотечі, усунення набряку й нормалізація кольору ясен, що підтверджується достовірним зниженням РМА та індексу кровотечі сосочків PBI у порівнянні з показниками до лікування. Найістотніша різниця показників зареєстрована в групі хворих, яким застосовували ЛКЛК, що свідчить про більш ефективнішу терапевтичну дію ліпосомального кверцетину. У результаті лікування через 1 місяць у пацієнтів основної групи ІГ у середньому при всіх ступенях важкості ГП знизився на 51 %, РМА - на 77 %, PBI - на 86 %, РІ - на 45 %, глибина ПК - на 37 % (Р < 0,001). У групі порівняння, де застосовувався гель із гранул кверцетину, ІГ за Федоровим-Володкіною знизився на 36 %, РМА - на 76 %, PBI - на 55 %, РІ - на 38 %, глибина ПК - на 35 % (Р < 0,001).

Використання ліпосомальної форми кверцетину сприяло гальмуванню проявів ПОЛ через 1 місяць після початку лікування. У РР хворих спостерігалося достовірне зниження вмісту ДК у порівнянні з показником до лікування (на 35 % при поч. - І ст., на 33 % - при І-ІІ ст. та на 52 % - при ІІ ст.) та МДА - на 33 %, 61 % та 60 % відповідно. При застосуванні гранул кверцетину також спостерігалося достовірне зниження вмісту ДК, але в меншому ступені. Зниження вмісту ДК на 30 % при поч. - І ст., на 21 % - при І-ІІ ст. та на 32 % - при ІІ ст. Уміст МДА знижувався на 23 %, 43 % та 44 % відповідно.

Місцева протизапальна терапія кверцетином підвищує активність ферментів та неферментативної ланки АОЗ. При порівнянні показників АОС через 1 місяць після початку лікування з контролем ми спостерігали наступну картину. При застосуванні ЛКЛК активність каталази при поч. - І ст. була підвищена на 24 % (Р < 0,001), при І-ІІ ст. - на 19 % (Р < 0,008), при ІІ ст. - на 3 % (Р > 0,05). При використанні гранул кверцетину підвищення активності каталази було на 12 % при поч. - І ст. (Р < 0,05), на 5 % - при І-ІІ ст. (Р > 0,05), а при ІІ ст. вона була на 8 % нижче за норму (Р > 0,05). Підвищення активності СОД при застосуванні ЛКЛК було - на 34 % (Р < 0,001), 10 % (Р < 0,05) та 4 % (Р > 0,05) відповідно, а при використанні гранул кверцетину - на 23 % при поч. - І ст. ГП (Р < 0,001), на 5 % при І-ІІ ст. (Р > 0,05), а при ІІ ст. була нижче контролю на 9 % (Р > 0,05). Уміст SH-груп при лікуванні хворих на ГП поч. - І ст., де використовувався ЛКЛК, був вище контролю на 16 % (Р < 0,01), І-ІІ ст. - на 11 % (Р < 0,05), ІІ ст. - на 6 % (Р > 0,05). При застосуванні гранул кверцетину вміст SH-груп у РР був вище на 11 % - при поч. - І ст. (Р < 0,05), на 5 % - при І-ІІ ст. (Р > 0,05) та при ІІ ст. нижче за норму на 3 % (Р > 0,05).

Застосування ЛКЛК дозволило знизити рівень ІЛ-1в, ФНП-б та ІЛ-8 через 1 місяць та у віддалені терміни після лікування при всіх ступенях ГП до показників, які достовірно не відрізнялися від норми. При використанні гелю з гранул кверцетину через 1 місяць вміст ІЛ-1в був достовірно підвищеним у порівнянні з нормою на 27 % та 39 % у хворих з І-ІІ та ІІ ст. ГП відповідно. Уміст ФНП-б та ІЛ-8 були підвищеними тільки при ІІ ст. на 79 % та 32 % відповідно. Місцеве застосування препаратів, що містять кверцетин, підвищувало вміст протизапального ІЛ-4 через 1 місяць, що було вище норми чи достовірно було підвищеним.

Через 6 місяців хворих оглядали, обстежували стан тканин пародонту, збирали РР для дослідження та проводили підтримувальну терапію. Вона включала професійну гігієну та курс місцевого медикаментозного лікування з використанням пародонтальних кап, ЛКЛК та гелю з гранул кверцетину протягом 10-14 діб по 40 хвилин 2 рази на добу, а також прийом усередину протягом 1 місяця по 1 г "Гранул кверцетину” 3 рази на добу.

Клінічне обстеження хворих через 6 та 12 місяців показали, що результати лікування хворих на ГП з використанням ЛКЛК та гранул кверцетину виявилися стійкими. У всіх хворих незалежно від ступеню ГП, які пройшли курс лікування із застосуванням ЛКЛК 2 рази на рік, відзначалася більш позитивна динаміка показників усіх досліджуваних індексів, ніж у хворих, яким застосовували гель з гранул кверцетину. У більшості хворих на ГП поч. - І ст. та І-ІІ ст. через 6 місяців та 1 рік поряд із клінічною ремісією визначалися позитивні зміни рентгенологічної картини, особливо в пацієнтів, що лікувалися ЛКЛК.

Клінічне обстеження хворих на ГП поч. - І ст. через 12 місяців показало, що 88,8 % пацієнтів основної групи та 82,3 % групи порівняння відзначали відсутність неприємних суб'єктивних відчуттів, свербіжу, болю та кровоточивості ясен. Ясна щільно прилягали до зубів, були блідо-рожевого кольору, виділень з ПК не відмічалося. У всіх хворих двох груп відмічалося зниження ІГ порівняно з періодом до лікування. Спостерігалося збільшення глибини ПК, РІ Расела та індексу РМА порівняно зі станом безпосередньо до лікування у 11,1 % хворих при використанні ЛКЛК та у 17,6 % хворих у групі порівняння. При ГП І-ІІ ст. тяжкості у 20 % хворих основної групи та 38,8 % хворих групи порівняння були виділення з ПК, переважно серозного характеру. Ясна були гіперемовані із застійними явищами, кровоточили. Але індекс PBI у двох групах спостереження не збільшився в жодного хворого порівняно з періодом до лікування. У всіх хворих двох груп спостереження відмічалося зниження ІГ. Глибина ПК збільшилася порівняно із станом безпосередньо до лікування у 15 % хворих при використанні ЛКЛК та у 16,7 % хворих у групі порівняння. Збільшення РІ було в 5 % хворих основної групи та у 11,1 % хворих групи порівняння. Подальше підвищення індексу РМА спостерігалося в 5 % хворих основної групи та в 38,9 % хворих групи порівняння. При ГП ІІ ст. у 31,3 % хворих основної групи та 53,3 % хворих групи порівняння були виділення з ПК, переважно серозно-гнійного характеру. Ясна були гіперемовані, легко кровоточили. У незначній кількості спостерігалися зубні відкладення. У всіх хворих основної та групи порівняння відмічалося зниження ІГ за Федоровим-Володкіною порівняно з періодом до лікування. Також не збільшився індекс PBI в жодного хворого у двох групах спостереження. Глибина ПК збільшилася порівняно із станом безпосередньо до лікування у 31,3 % хворих при використанні ЛКЛК та у 40 % хворих у групі порівняння. Подальше підвищення індексу РМА не спостерігалося в жодного хворого обох груп. Збільшення РІ Расела було в 18,8 % хворих основної групи та у 46,7 % хворих групи порівняння.

Звертає на себе увагу більш виражена ефективність ліпосомальної форми кверцетину за всіма дослідженими параметрами, що дає змогу говорити про те, що залучення кверцетину в ліпосомальну оболонку є корисним в аспекті нормалізації дисбалансу у функціональній системі ПОЛ-АОЗ у тканинах пародонтального комплексу у хворих на ГП хронічного перебігу. Слід також відзначити більш виразну антиоксидантну дію ліпосомальної форми кверцетину порівняно з гранулами кверцетину. Таким чином, запропонований нами спосіб комплекного лікування зі включенням ліпофлавону дозволив поєднати позитивний вплив цього препарату на різні патогенетичні ланки ГП з дією засобів базисної терапії, що дає змогу говорити про більш ефективну терапію ГП.

Висновки

1. Результати проведених досліджень дають підставу для рекомендації до використання ліпосомального кверцетин-лецитинового комплексу (Ліпофлавон) в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту хронічного перебігу за наступною схемою: 1/4 флакону змішують з 5 мл ізотонічного 0,9% розчину хлориду натрію, підігрітого до 38єС. Отриманий гель наносять на тканини пародонту за допомогою індивідуальних пародонтальних кап з полівінілхлориду на 40 хвилин 2 рази на добу протягом 10 діб при поч. - І ст. генералізованого пародонтиту хронічного перебігу, 12 діб - при І-ІІ ст., 14 діб при ІІ ст. Додатково призначається 1 г "Гранул кверцетину" 3 рази на добу всередину протягом 1 місяця.

2. Для місцевого введення медикаментів рекомендується застосування удосконалених індивідуальних пародонтальних кап з полівінілхлориду, які виготовляють методом вакуумного формування. Даний вид лікування хворі можуть проводити самостійно в домашніх умовах, суворо дозовано й на певний час.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Рябоконь Е.Н. Применение липосомального кверцетина при лечении больных с хроническим генерализованным пародонтитом / Е.Н. Рябоконь, М.Б. Худякова // Вісник стоматології. - 2008. ? №1 (61). - С.44?45. Автором проведено клініко - лабораторне обстеження та лікування хворих на генералізований пародонтит, статистична обробка даних, аналіз результатів.

2. Конструкция тонкостенной индивидуальной пародонтальной каппы для лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом / Е.Н. Рябоконь, М.Б. Худякова, О.В. Крылова, Н.Н. Савельева // Вісник стоматології. - 2008. ? №1 (61). - С.45?46. Автором проведено клініко - лабораторне обстеження та лікування хворих на генералізований пародонтит, статистична обробка даних, аналіз результатів.

3. Рябоконь Е.Н. Тонкостенные пародонтальные каппы для местного медикаментозного лечения хронического генерализованного пародонтита / Е.Н. Рябоконь, М.Б. Худякова, О.В. Крылова // Медицина сегодня и завтра. - 2008. - № 2. - С.49?52. Здобувачем проведено відбір, клініко - лабораторне обстеження та лікування хворих на генералізований пародонтит, статистична обробка даних, аналіз результатів.

4. Рябоконь Є.М. Вміст прозапального ІЛ-1в в ротовій рідині у хворих на генералізований пародонтит при місцевому використанні препаратів, які містять кверцетин / Є.М. Рябоконь, М.Б. Худякова, Ю.А. Черепинська // Медицина сьогодні і завтра. - 2009. - № 3?4. - С.146?149. Здобувачем проведено відбір, клініко - лабораторне обстеження та лікування хворих на генералізований пародонтит, статистична обробка даних, аналіз результатів.

5. Рябоконь Є.М. Порівняльна оцінка використання кверцетиновмісних препаратів у лікуванні хворих на генералізований пародонтит 1-2 ступенів за показником перекисного окислення ліпідів - малонового діальдегіду / Є.М. Рябоконь, М.Б. Худякова, Ю.А. Черепинська // Український стоматологічний альманах. - 2010. - Т.2, № 2. - С.45?47. Участь здобувача полягає в проведенні досліджень, аналізі результатів, напису статті.

6. Рябоконь Е.Н. Технология изготовления индивидуальных тонкостенных пародонтальных капп методом горячей вакуумной формовки (часть 1) / Е.Н. Рябоконь, М.Б. Худякова, Ю.А. Черепинская // Стоматолог. - 2008. ? № 9 (124). - С.30?35. Здобувач брав участь у розробці конструкції й технології виготовлення кап та в літературному оформленні статті.

7. Рябоконь Е.Н. Технология изготовления индивидуальных тонкостенных пародонтальных капп методом горячей вакуумной формовки (часть 2) / Е.Н. Рябоконь, М.Б. Худякова, Ю.А. Черепинская // Стоматолог. - 2008. ? № 10 (125). - С.30?36. Здобувач брав участь у розробці конструкції й технології виготовлення кап та в літературному оформленні статті.

8. Вміст ІЛ-1в у ротовій рідині хворих на генералізований пародонтит хронічного перебігу 1?2 ступеня при місцевому медикаментозному лікуванні гелем з гранул кверцетину / Є.М. Рябоконь, Ю.А. Черепінська, М.Б. Худякова [та ін.] // Стоматолог. - 2010. - № 1 (140). - С.29?31. Автором проведено відбір, клініко - лабораторне обстеження та лікування хворих на генералізований пародонтит, статистична обробка даних, аналіз результатів.

9. Рябоконь Є.М. Вміст ІЛ-1в у ротовій рідині хворих на генералізований пародонтит хронічного перебігу 1-2 ступеня при місцевому медикаментозному лікуванні ліпосомальним кверцетин-лецитиновим комплексом / Є.М. Рябоконь, М.Б. Худякова, Ю.А. Черепинська // Стоматолог. - 2010. - № 2 (141). - С.55?57. Автором особисто набрано клінічний матеріал, виконано лікування, проведено та проаналізовано клінічні спостереження.

10. Рябоконь Є.М. Вміст прозапального ІЛ-4 у ротовій рідині у хворих на генералізований пародонтит хронічного перебігу 1?2 ступеня при місцевому медикаментозному лікуванні гелем з гранул кверцетину / Є.М. Рябоконь, М.Б. Худякова, Ю.А. Черепинська // Стоматолог. - 2010. - № 3 (142). - С.50?52. Автором особисто набрано клінічний матеріал, виконано лікування хворих, написана стаття.

11. Рябоконь Є.М. Застосування кверцетину в медицині та стоматології / Є.М. Рябоконь, М.Б. Худякова, Ю.А. Черепинська // Стоматолог. - 2010. - № 4 (143). - С.48?52. Автором особисто набрано літературний матеріал, проведено та проаналізовано застосування кверцетину в стоматології, участь у написанні огляду.