Актуальність дослідження. Соціально-економічне неблагополуччя останніх років суттєво вплинуло на стан здоров'я населення України: щорічне зниження народжуваності супроводжується підвищенням рівнів його смертності, загальної та первинної захворюваності. В таких умовах реформування медичної галузі, адаптації лікувально-профілактичних закладів до умов ринкової економіки зростає роль і значення управлінських рішень у сфері охорони здоров'я на регіональному рівні. Посилення ролі медичних установ, як самостійних суб'єктів господарювання, і місцевих органів самоврядування у вирішенні питань охорони здоров'я, потребує раціонального поєднання їх діяльності в межах існуючих взаємовідносин на територіальному рівні.

Відповідно до рішень Міжнародної конференції з первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД, Алма-Ата, 1978) та Концепції розвитку охорони здоров'я населення України (2000) основними напрямками удосконалення організації надання медичної допомоги визначені саме розвиток ПМСД на базі системи регіональної охорони здоров'я, перенесення відповідних обсягів медичної допомоги із стаціонарного сектора в амбулаторний, розвиток амбулаторно-поліклінічних закладів, створення денних стаціонарів та стаціонарів вдома.

Питанням реформування та ефективного функціонування системи охорони здоров'я в останні роки приділялася значна увага в Україні (Базилевич Я.П., 1994, 1995, 1999; Вороненко Ю.В., Москаленко В.Ф., 2000; Файда М. М., 2004; Горбань Є. М., 2004; Лапишев Є.С., 2005, Князевич В. М., 2009) та за кордоном (Courte-Wienecke S. Z., 2000; Лисицын Ю.П., 2002; Йона Хит, 2005 та ін.), в тому числі і стратегічним напрямком реформування галузі на регіональному рівні (Заремба Є.Х., Мартинюк І.О., Шняк Г.Д., 1996; Джафарова Д.М., Биченко С.І., 2000; Джафарова Д. М., 2001; Хунов Ю.А., 2003 та ін.), зокрема, перебудові ПМСД в сільській місцевості (Пономаренко В.М., Бодак В.М., 2002; Бодак В.М., 2005; Парій В.Д., 2005).

Однак, незважаючи на численні публікації, первинна медико-санітарна допомога в Україні не посіла належного місця, особливо в частині її перебудови за принципом сімейної медицини. В науковій літературі зустрічаються поодинокі дослідження з медико-соціальних та організаційних проблем надання ПМСД населенню на базі регіональної системи охорони здоров'я за фактичної відсутності наукових праць із оптимізації ПМСД на регіональному рівні.

Актуальність дослідження значною мірою обумовлюється необхідністю виконання низки законодавчих та нормативних актів України в частині розвитку і удосконалення ПМСД та впровадження її надання за принципом сімейної медицини (Основи законодавства України про охорону здоров'я населення (1992), Указ Президента України "Про Концепцію розвитку охорони здоров'я населення України" (2000), Постанова Кабінету Міністрів "Про комплексні заходи щодо впровадження сімейної медицини в систему охорони здоров'я" (2000) тощо).

Наведене і обумовило необхідність проведення даного дослідження, спрямованого на медико-соціальне обґрунтування оптимізації надання первинної медико-санітарної допомоги населенню, впровадження принципу сімейної медицини, визначило його мету і завдання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи, що виконувалась в Українській військово-медичній академії Міністерства оборони України за шифром "Здоров'я", № державної реєстрації 0103U000029. Крім того, дані наукові дослідження були спрямовані на виконання Концепції розвитку охорони здоров'я населення України (2000), Указу Президента України "Про додаткові заходи щодо поліпшення медичної допомоги населенню України" (2000), Міжгалузевої комплексної програми "Здоров'я нації на 2002-2011 роки" (2002).

Мета дослідження - медико-соціальне обґрунтування оптимізації системи надання первинної медико-санітарної допомоги населенню на засадах загальної практики - сімейної медицини на регіональному рівні.

Завдання дослідження, обумовлені поставленою метою, передбачали:

1. Вивчення особливостей соціально-економічної та медико-демографічної характеристики Львівської області, захворюваності населення, стану ресурсів охорони здоров'я і амбулаторно-поліклінічної допомоги.

2. Наукове обґрунтування оптимізації системи надання первинної медико-санітарної допомоги населенню на регіональному рівні.

3. Медико-економічне обґрунтування оптимізації амбулаторної та стаціонарної допомоги населенню Львівської області на засадах загальної практики - сімейної медицини.

4. Проведення медико-соціологічного дослідження щодо визначення напрямків удосконалення організації медичної допомоги населенню лікарями загальної практики - сімейної медицини та виявлення точки зору населення стосовно впровадження інституту сімейної медицини.

5. Визначення медико-економічної ефективності реалізації оптимізованої системи надання медичної допомоги міському і сільському населенню на регіональному рівні.

Об'єкт дослідження: стан здоров'я населення Львівської області, система надання первинної медико-санітарної допомоги.

Предмет дослідження: народжуваність, смертність, захворюваність і поширеність хвороб, матеріально-технічні, кадрові, фінансові ресурси і мережа закладів ПМСД.

Науковою базою дослідження, яке проводилось у 1993-2007 роках, стали лікувально-профілактичні заклади Львівської області (36), включаючи обласну лікарню.

Методи дослідження: системного аналізу - для проведення кількісного і якісного аналізу проблем первинної медико-санітарної допомоги та обґрунтування її оптимізації з використанням принципу сімейної медицини; бібліосемантичний - при вивченні існуючих підходів до проблем організації ПМСД на засадах сімейної медицини; статистичний - для аналізу основних показників здоров'я населення і діяльності існуючої системи ПМСД та оцінки запропонованої її оптимізації на регіональному рівні; соціологічний - для виявлення точки зору лікарів загальної практики - сімейної медицини стосовно їх діяльності та населення в умовах запровадження інституту сімейної медицини; натурного експерименту - при проведенні експерименту "Сімейний лікар"; моделювання - для формування якісно нової моделі оптимізованої системи надання первинної медико-санітарної допомоги; економічний - для обґрунтування економічних засад надання ПМСД в умовах сімейної медицини; експертних оцінок - для оцінки запропонованої системи і моделі оптимізації надання ПМСД та її відповідності міжнародним вимогам.

Наукова новизна одержаних результатів дослідження полягає в тому, що вперше в Україні науково обґрунтовано:

- проведення регіонального експерименту "Сімейний лікар",

- проект розвитку Концепції сімейної медицини в Україні;

- професіограму нової спеціальності "лікар загальної практики - сімейний лікар";

- підходи до формування консолідованих місцевих бюджетів охорони здоров'я;

- оптимізовану систему надання ПМСД на регіональному рівні на засадах загальної практики - сімейної медицини.

Теоретичне значення дослідження полягає в суттєвому доповненні теорії соціальної медицини в частині удосконалення системи первинної медико-санітарної допомоги шляхом її надання на засадах загальної практики - сімейної медицини на регіональному рівні.

Практичне значення результатів дослідження полягає в тому, що його результати стали підставою для:

медична санітарна первинна допомога регіон

- МОЗ України в частині введення нової спеціальності "лікар загальної практики - сімейний лікар";

- оптимізації у Львівській області системи первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики - сімейної медицини на регіональному рівні та консолідації регіональних бюджетів;

- становлення в Україні якісно нового напрямку в реформуванні галузі охорони здоров'я - удосконалення ПМСД на засадах загальної практики - сімейної медицини.

Впровадження результатів дослідження здійснено на державному, галузевому та регіональному рівнях.

а) На державному рівні - при розробці:

Концепції розвитку охорони здоров'я населення України, затвердженої Указом Президента України від 07.12.2000 №1313/2000;

Національної програми "Репродуктивне здоров'я 2001-2005", затвердженої Указом Президента України від 26.03.2001 №203/2001;

додаткових заходів щодо забезпечення виконання Національної програми "Діти України" на період до 2005 року, затверджених Указом Президента України від 24.01.2001 №42/2001;

комплексних заходів щодо поліпшення медичного обслуговування сільського населення на 2002-2005 роки, затверджених Указом Президента України від 03.01.2002 №8/2002.

б) На галузевому рівні - при:

розробці, підготовці і проведенні Колегії Міністерства охорони здоров'я України "Шляхи реформування охорони здоров'я на обласному рівні" від 26 травня 1998 року, протокол №5;

підготовці і проведенні І з'їзду сімейних лікарів України 7-9 листопада 2001 року у м. Львові;

підготовці рішення Колегії Міністерства охорони здоров'я України "Досвід реформування первинної медико-санітарної допомоги на муніципальному рівні" від 24 травня 2004 року;

підготовці наказів МОЗ України з питань загальної практики - сімейної медицини за 1995-2001 роки.

в) На регіональному рівні - при підготовці:

розпорядження голови Львівської обласної державної адміністрації "Про комплексні заходи щодо впровадження сімейної медицини в систему охорони здоров'я Львівської області" та відповідних комплексних заходів, затверджених головою облдержадміністрації від 28 листопада 2000 року №1369;

рішення колегії управління охорони здоров'я Львівської облдержадміністрації "Про роботу органів та установ охорони здоров Львівщини у 2001 році та завдання щодо подальшого функціонування галузі у 2002 році" від 29 січня 2002 року, протокол №1;

наказів та методичних рекомендацій з впровадження сімейної медицини в практику роботи закладів охорони здоров'я Львівської області за 1995-2004 роки.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи доповідалися на міжнародному рівні - Міжнародній конференції "Актуальні питання реформування охорони здоров'я в Україні" 15-17 травня 1997 р., Київ, Україна; ХІ науково-практичній конференції з питань сімейної медицини з міжнародною участю "Актуальні проблеми підготовки сімейних лікарів, організація та впровадження сімейної медицини в Україні", Дніпропетровськ, 1999 р.; державному - ІІІ з'їзді соціальних гігієністів та організаторів охорони здоров'я, Одеса, 1997 р.; IV з'їзді Українського лікарського товариства, Львів, 1998 р.; І з'їзді сімейних лікарів України, Львів, 2001 р.; галузевому рівні - засіданнях Колегії МОЗ України (26.05.1998, 27.05.2004) та Львівського управління охорони здоров'я (29.01.2002); науково-практичних конференціях Української військово-медичної академії "Проблеми реформування військової охорони здоров'я", Київ, 2003-2007 рр.; науково-практичних конференціях Київського військового клінічного госпіталю "Сучасні проблеми військової медицини", Київ, 2004-2007 рр.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 30 наукових статей, із них 25 - у виданнях, рекомендованих ВАК України (10 - самостійних).

Структура і обсяг роботи. Дисертація складається із вступу, 6 розділів, з яких 4 містять результати власних досліджень, узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел і додатків. Дисертація викладена на 251 сторінці, містить 53 таблиці, 10 рисунків та 11 формул. Бібліографія включає 382 джерела літератури, з яких 49 - латиницею.

Основний зміст роботи

Програма, матеріали, обсяг та методи дослідження. Досягнення мети дослідження потребувало розробки програми (рис.1), побудованої з використанням системного підходу, що дозволило отримати достатню за обсягом достовірну інформацію, дані для поетапного вирішення поставлених завдань на прикладі Львівської області.

Перший етап присвячувався вибору напрямків дослідження, формуванню його мети, визначенню завдань, обґрунтуванню обсягів та методів дослідження. Інформаційною базою етапу став аналіз існуючого світового та вітчизняного досвіду з проблем громадського здоров'я та ефективності ПМСД як основи реформування медичної галузі, а також науково-правових актів міжнародного, галузевого та регіонального рівнів (382 наукових джерела).

Особливістю другого етапу стало вивчення медико-демографічної ситуації та стану здоров'я населення за 1993-2007 роки. Первинною документацією стали статистична звітність Головного управління охорони здоров'я Львівської облдержадміністрації за 1993-2007 роки, статистична звітність МОЗ України за ці роки:

ФФ.12, 025/о (2 137 од.), 003/о (1869 од.), 039/о, 001/о, 030/о (2 034 од.), 20, 112/о (2 651 од.), 053/о (1758 од.), всього 10 449 одиниць документів.

Захворюваність населення і розповсюдженість захворювань вивчалась у динаміці за матеріалами щорічних медичних обстежень та доповнювалась вибіркою захворювань за даними звертань до лікувально-профілактичних закладів. При цьому враховувались та оцінювались також структура і рангові місця захворювань за класами і нозологічними формами, визначення яких здійснювалось згідно з Міжнародною класифікацією хвороб десятого перегляду (МКХ-10). Показники розраховувались на 1000 населення Львівської області відповідного віку.

На цьому ж етапі аналізувались ресурси охорони здоров'я області і стан амбулаторно-поліклінічної та стаціонарної допомоги.

Метою третього етапу стало обґрунтування перебудови первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики - сімейної медицини.

Вказане здійснювалось шляхом аналізу майже десятирічних теоретичних і практичних напрацювань вчених та управлінців області в частині обґрунтування доцільності запровадження системи сімейної медицини, перших концептуальних до неї підходів, рішень МОЗ України, результатів організаційного експерименту "Сімейний лікар", в тому числі і стосовно підготовки лікарів загальної практики - сімейної медицини в базових закладах області, а також подальшої співпраці з іноземними спеціалістами. Збір необхідного матеріалу здійснювався разом з лікарями досліджуваних закладів.

Четвертий етап присвячувався медико-економічному обґрунтуванню оптимізації амбулаторно-поліклінічної допомоги населенню за принципом загальної практики - сімейної медицини з визначенням типів її моделей та економічних розрахунків щодо діяльності амбулаторій сімейної медицини, а також формування консолідованого бюджету на регіональному рівні.

Отримані на попередніх етапах результати стали підставою для обґрунтування на заключному п'ятому етапі медико-організаційних та медико-економічних заходів оптимізації ПМСД на регіональному рівні в умовах впровадження сімейної медицини, визначення її медичної, соціальної та економічної ефективності.

Медична та соціальна ефективність системи оптимізації амбулаторно-поліклінічної та стаціонарної медичної допомоги міському і сільському населенню області визначались за методикою Ю.В. Вороненка (2002) з використання коефіцієнтів: медичної ефективності К_{м -} відношення кількості досягнутих медичних результатів до загальної кількості оцінюваних випадків; соціальної ефективності К_с - відношення випадків задоволення до загальної кількості випадків, що оцінювали пацієнти. Інтегральний коефіцієнт ефективності (К_і) вираховувся за формулою: К_і = К_м Ч К_с.

Вивчення задоволеності пацієнтів роботою лікарів загальної практики (сімейної медицини) проводилось з використанням методу анкетування, попередньої розробки анкети, адаптованої до опитувальника Європейського товариства з вивчення якості загальної лікарської практики (WONCA). За цим же методом вивчались окремі характеристики в діяльності лікаря загальної практики - сімейного лікаря та карті звернень хворого за медичною допомогою.

Собівартість послуг, у тому числі і медичних, в умовах дії оптимізованої системи ПМСД розраховувалася згідно Постанови КМ України від 26.04.1996 р. №473 "Про затвердження типового положення по плануванню, обліку і калькулюванню собівартості продукції (робіт, послуг) в промисловості", Закону України "Про оподаткування прибутку підприємств", затвердженого постановою Верховної Ради України № 283/97-ВР від 22 травня 1997 р.

Експертна оцінка запропонованої системи оптимізації ПМСД визначалась групою експертів у кількості 20 висококваліфікованих фахівців у галузі соціальної медицини (спеціалісти обласного та районних управлінь охорони здоров'я - 25%, головні лікарі ЦРЛ та міських лікарень - 50%, завідуючі та зав. відділами амбулаторно-поліклінічних установ - 25%) за спеціально розробленою для них анкетою. До неї входили 16, розбитих на групи за напрямками, запитань:

- матеріальні та кадрові можливості проведення реформування ПМСД Львівської області на засадах сімейної медицини;

- якість та ефективність надання медичної допомоги сімейними лікарями;

- пріоритетність фінансування перебудови ПМСД та загальна оцінка реформування ПМСД на засадах сімейної медицини.

Матеріал збирався за допомогою спектру загальновідомих методів: статистичного, вибіркового, спрямованого відбору і формування груп за визначеними ознаками.

Статистична обробка первинних даних проводилась на персональному комп'ютері IBM РС - Pentium ІІ за програмою Statistica.

Результати дослідження. Викладення особливостей започаткування та перших кроків становлення інституту сімейної медицини у Львівській області, яке розпочалось в 1987 році, вимагає їх висвітлення з використанням системно-історичного аспекту системного підходу, що в подальшому стало основою для обґрунтування в даному дослідженні оптимізації системи ПМСД на регіональному рівні.

Аналіз стану надання ПМСД населенню Львівської області середини 80-х років минулого століття засвідчив про наявність суттєвих недоліків, зокрема: перебування одного пацієнта під наглядом трьох-чотирьох лікарів, кожен з яких відслідковував лише "свою" хворобу; зниження рівня кваліфікації дільничного терапевта, як наслідок надмірної вузької спеціалізації; завершення лікування пацієнта у дільничного лікаря лише у 18-26% випадків, що майже втричі нижче рівня світової практики (70-75%).

Виявлені недоліки в організації амбулаторно-поліклінічної допомоги, які свідчили про недостатню ефективність існуючої системи як з медичної, так і економічної точки зору і значною мірою обумовлювали негативні тенденції показників здоров'я населення, стали підставою для пошуків шляхів її оптимізації, перш за все, на рівні ПМСД, визнаної ВООЗ (1978) в якості пріоритетної в системі охорони здоров'я, однією з основних її складових.

Результати аналізу джерел наукової літератури з проблеми засвідчили, що найбільш прогресивною формою є організація первинної медико-санітарної допомоги, в якій центральною постаттю є лікар загальної практики, який працює за принципом сімейного лікаря. Саме це стало визначальним у вказаному напрямку, який характеризувався ініціативою Львівської області щодо переходу ПМСД України за взірцем розвинених країн на засади сімейної медицини та підготовку лікарів загальної практики. Крім аналізу світової літератури, він супроводжувався запрошенням до Львова відомих на той час іноземних (США, Великобританія, Канада, Польща) фахівців в галузі сімейної медицини, ініціативною постановкою львівськими вченими і управлінцями охорони здоров'я відповідних питань перед МОЗ України, першими розробками Концепції сімейної медицини (1987), кваліфікаційної характеристики та функціональних обов'язків сімейного лікаря, його професіограми, тимчасових нормативних документів регулювання його діяльності.

В основу концептуальних підходів до формування сімейної медицини, як підсистеми ПМСД, покладались:

- рекомендації ВООЗ в частині орієнтації ПМСД на сім'ю;

- вивчений досвід високорозвинених країн у наданні ПМСД на засадах сімейної медицини;

- рекомендації європейських спеціалістів в галузі сімейної медицини;

- матеріали міжнародних конференцій з сімейної медицини, проведені у Львові.

Етапність впровадження сімейної медицини у Львівській області представлена в табл.1, з якої видно, що початок даного дослідження в 1993 році співпав із завершенням експерименту "Сімейний лікар".

Аналіз проміжних його результатів засвідчив недосконалість нормативно-правових документів, регламентуючих діяльність ПМСД на засадах загальної практики - сімейної медицини, формування основних груп витрат на впровадження сімейної медицини та табелів оснащення закладів сімейної медицини, підготовки спеціалістів для роботи в нових умовах, економічних методів управління.

Таблиця 1

Етапність впровадження сімейної медицини у Львівській області

Аналіз діяльності міських та сільських поліклінік, обласної клінічної поліклініки як провідної складової системи охорони здоров'я області, виявили суттєві недоліки, зокрема, значну частоту госпіталізації непрофільних хворих у 1993 р., яка становила 18,2±2,1%, низький рівень (2,9-3,5) відвідувань лікарів поліклініки у 1993-1998 рр., високий рівень госпіталізації (315,9 на 1000 осіб у 1993 р.), високу частоту звертань до лікарів-фахівців, наднормативне завантаження лікарів (невропатолога - 6400-6600, отоларинголога - 6300-6500, окуліста - 6400-6500, уролога - 6500-6700 відвідувань відповідно), надання загальної лікарської допомоги лікарями-терапевтами без дотримання територіального принципу, недостатнє використання ліжок денного стаціонару, відсутність достатньої наступності між поліклінікою та стаціонаром (частота повторної госпіталізації становила 14%), недостатній обсяг амбулаторної допомоги (74,2% у 1998 р.), недосконалість нормативно-правового забезпечення об'єднаних лікувально-профілактичних установ.

На початок дослідження (1993) демографічна ситуація у Львівській області характеризувалась низьким рівнем народжуваності (9,6), високим рівнем смертності (13,5), природним убутком населення (-3,9), скороченням питомої ваги дітей до 15 років (з 24,1% у 1993 році до 18,9% у 2007 році) та зростанням старшого за працездатний вік населення (з 21,6% у 1993 році до 21,8% у 2007 році), що дозволяє віднести Львівську область до V групи з часткою людей похилого віку (60 років і старші) 21,8%.

Темпи приросту загальної захворюваності населення, в тому числі і дитячого, мали тенденцію до зростання більше, ніж у два рази, а по окремим класам хвороб і втричі інтенсивніше, ніж по Україні. У середньому захворюваність населення Львівської області на 18,6% переважало середньонаціональний показник.

Мережа медичних закладів по наданню ПМСД на засадах загальної практики - сімейної медицини в 1993 році нараховувала три амбулаторії сімейної медицини, два заклади з дільницями і один з відділенням сімейної медицини, 27 дільниць сімейної медицини; медичну допомогу надавали 78 лікарів загальної практики - сімейної медицини.

Слід підкреслити, що на той час забезпеченість лікарями у Львівській області становила на 13,8%, а лікарняними ліжками - на 2,5% нижче відповідних середніх показників по Україні. Область характеризувалась суттєвою диспропорцією у рівнях забезпеченості як сільського, так і міського населення медичною допомогою: 40% районів і 50% міст мали сумарний її рівень відповідно на 38 і 20,2% нижче за середній обласний показник.

За таких умов і у зв'язку із започаткуванням інституту сімейної медицини поставала очевидною необхідність оптимізації медичної допомоги населенню, що потребувало визначення і реалізації відповідних медико-організаційних заходів на регіональному рівні системи охорони здоров'я. Їх базисом слугував принципово новий підхід надання медичної допомоги населенню на засадах лікаря загальної практики - сімейної медицини та розробки нормативно-правових, організаційних напрямків їх діяльності.

На відміну від раніше існувавшої моделі амбулаторно-поліклінічної допомоги, в умовах якої дільничний лікар виконував головні функції з надання первинної медико-санітарної допомоги населенню за дільнично-територіальним принципом, в основу роботи нової моделі (рис.2) покладались системні заходи: впровадження посад лікарів загальної практики - сімейної медицини (ЛПЗ); надання ними медичної допомоги за територіальним принципом, спеціалізованої амбулаторно-поліклінічної медичної допомоги - лікарями-фахівцями лікарень; зростання обсягу амбулаторної допомоги шляхом розширення можливостей і впровадження нових форм позастаціонарної медичної допомоги; поєднане використання лікувально-діагностичної бази лікарень та поліклінік; ефективне використання лікарського та іншого персоналу шляхом розширення їх мобільності; перерозподіл обсягу медичної допомоги між ЛПЗ і лікарями-фахівцями.

Рис. 2. Функціонально-організаційна модель амбулаторно-поліклінічної допомоги населенню Львівської області на засадах лікаря загальної практики - сімейної медицини

Введення до існуючої системи якісно нового елементу - підсистеми сімейної медицини - в свою чергу вимагало наукового обґрунтування нової моделі надання медичної допомоги міському і сільському населенню.

Аналіз літературних джерел та результати співпраці з іноземними спеціалістами в галузі сімейної медицини дозволили обґрунтувати та апробувати наступні організаційні моделі сімейної медицини, представлені на рис.3: індивідуальна практика сімейного лікаря, при якій він один обслуговує всю родину; групова комплексна практика надання медичної допомоги сім'ї бригадами сімейних лікарів із залученням лікарів-спеціалістів.

Рис. 3. Організаційні моделі сімейної медицини

Як видно з рис.3, групова сімейна практика в умовах роботи лікарів в одному закладі може бути представлена різною їх кількістю і профілем при обов'язковій наявності, перш за все, терапевта і педіатра, не обмежуючись кількістю спеціалістів при потужній (7-10 лікарів) комплексній груповій практиці. При цьому вважали за потрібне орієнтувати сімейних лікарів як індивідуальної, так і групової практики на співпрацю з лікарями консультативно-діагностичних та реабілітаційних закладів (див. рис.2) регіону.

Впровадження сімейної медицини, як нового для України виду надання ПМСД, та визначення її переваг підтверджується економічними розрахунками, наведеними за первинними даними Першої міської клінічної лікарні м. Львова (1998) та амбулаторії сімейних лікарів (табл.2).

Таблиця 2

Економічне обґрунтування впровадження сімейної медицини

Дані табл.2 свідчать, що у порівнянні з поліклінікою АСЛ потребує вдвічі менше штатного персоналу при дешевшій в 1,5 рази вартості одного відвідування та вдвічі нижчій її на прийомі, зниженні в 1,5 рази направлень на консультацію, в 1,7 рази - рівня госпіталізації. Якщо фінансування на одного мешканця в поліклініці становило 8,97 грн, то в АСЛ - 3,30 грн, або менше в 2,7 рази.

Про економічну доцільність ПМСД на засадах сімейної медицини свідчить встановлене співвідношення витрачених на одного пацієнта коштів на первинну і стаціонарну медичну допомогу, виявлене при аналізі діяльності наведеного закладу. Якщо в поліклініці воно становило 32 проти 68%, то в амбулаторії сімейного лікаря - 74,3 проти 25,7%, тобто більше в 2,8 рази.

Впровадження сімейної медицини передбачало якісне покращення найбільш вагомих ключових властивостей підвищення ефективності послуг, що відрізняє її від інших рівнів надання медичної допомоги, зокрема, доступності при первинному зверненні, довготривалості спостереження, комплексності та координації.

Досягнення першого стало можливим завдяки розміщення амбулаторій сімейної медицини (АСМ) у найближчих до помешкань місцях проживання пацієнтів, а також проживання сімейних лікарів на дільницях обслуговування. Із 149 сімейних лікарів станом на 1998 рік 90 з них надавали допомогу від народження пацієнтів впродовж життя, що сприяло довготривалості спостереження.

Аналіз якісних показників діяльності сімейних лікарів свідчить, що кожен з них обслуговує від 1200 до 1500 осіб, або 520 сімей. При цьому, якщо функція посади терапевта становить 5 100 осіб, то сімейного лікаря - 7 385, тобто вища в 1,4 рази, а кількість викликів за рік - 3 976 проти 1520, або більше в 2,6 рази. Наведені дані дозволяють щорічно забезпечувати 4,5 відвідувань поліклініки і 1,5-2,0 - до лікарів-спеціалістів.

Результатом цілеспрямованої різнопрофільної підготовки сімейних лікарів стало встановлення ними до 40% діагнозів, які раніше встановлювалися лікарями-спеціалістами, направлення на консультації до них в 2,0-3 рази рідше, ніж дільничними терапевтами, при зростанні кількості домашніх стаціонарів у 1,5 рази. Загальна смертність населення, закріпленого за сімейним лікарем, становила в 1998 році 7,1⁰/₀₀ проти середньої по області - 12, 20/₀₀, а смертність немовлят - 4,3⁰/₀₀ проти 12, 20/₀₀ при зростанні показника народжуваності.

Вивчення структури надання амбулаторної медичної допомоги членам сім'ї засвідчило, що 32% припадало на допомогу хворим дорослим, 20% - хворим дітям, 32% - на профілактичне обстеження дітей і 16% - обстеження дорослих. А щодо викликів, то 60-70% з них становили активні і 30-40% - пасивні. Результатом наведеного стало раннє взяття на облік вагітних (92%), використання контрацептивних засобів майже половиною (45%) жінок фертильного віку, практична відсутність застарілих випадків туберкульозу легень та онкологічних захворювань.

Дані порівняльного аналізу задоволеності пацієнтів (1500 лікарів АСМ, 1000 дільничних терапевтів і 800 педіатрів) наданням медичних послуг в амбулаторії сімейного лікаря і поліклініці Першої міської клінічної лікарні м. Львова за даним анкетування представлені в табл.3.

Таблиця 3

Рівень задоволеності пацієнтів послугами АСЛ і лікарями

(терапевтами, педіатрами) МКЛ №1 м. Львова

Про активний розвиток сімейної медицини у Львівській області свідчать дані табл.4, представлені в динаміці за 1993-2007 роки. Як видно з табл.4, впровадження системи оптимізації медичної допомоги в області на засадах сімейної медицини супроводжувалось зростанням числа амбулаторій сімейної медицини (з 3 до 125), закладів сімейної медицини з її відділеннями (з 1 до 22) і дільницями (з 2 до 47), дільницями сімейної медицини (з 27 до 497), чисельності сімейних лікарів в 2007 р. в порівнянні з 2003 р. втричі (з 172 до 515), а проти 1993 р. - в 6,6 разів (з 78 до 515).

Таблиця 4

Розвиток сімейної медицини у Львівській області

Щодо якісних показників, то вони характеризувались зростанням за 1993-2007 роки числа відвідувань лікарів загальної практики - сімейної медицини з 1,9 до 3,3 на одного мешканця в рік, обсягу амбулаторної допомоги - з 74,2% у 1993 р. до 91,3% у 2007 р., що відповідає загальноприйнятим стандартам ВООЗ, скороченням середнього ліжко-дня з 17,3 у 1993 р. до 13,7 у 2007 р., зростанням обігу ліжка з 18,8 до 24,2, вдвічі скороченням тривалості перебування хворих у стаціонарі до операції за рахунок обстеження на амбулаторному етапі з 4,4 у 1993 р. до 1,9 доби у 2007 р.

Якщо в 1993 році до лікарів загальної практики - сімейної медицини звертались 3,6% пацієнтів, то в 2007 році - 59,6%, або більше в 16,6 рази.

Одним із суттєвих напрямків оптимізації медичної допомоги в області стало обґрунтування необхідності формування бюджету на якісно нових засадах. Виражена диспропорція у статтях видатків, при якій заробітна плата досягала 62,4% загальної суми фінансування, а на медикаменти та перев'язувальні матеріали витрачалось тільки 9,8%, позбавляла можливості забезпечення гарантованого обсягу надання медичної допомоги, відповідного харчування, відтворення й розвитку основних фондів (капітальні вкладення становили всього 5,4%, інші витрати - 6,9%).

Оптимізація наведеної диспропорції потребувала застосування у 1996 році, за погодженням з МОЗ України, моделі консолідованого фінансування амбулаторно-поліклінічної і стаціонарної медичної допомоги, в основу якої покладалось багатоканальне фінансування за рахунок коштів державного та місцевих бюджетів і позабюджетних надходжень (спонсорська та гуманітарна допомога, доброчинні внески громадян та інші джерела, не заборонені чинним законодавством), а метою стало забезпечення необхідного гарантованого обсягу медичної допомоги.

За період дослідження реалізація моделі консолідованого фінансування сприяла зростанню надходження коштів з позабюджетних джерел до лікувальних закладів області: з 3,3 млн грн в 1997 р. до 22,9 млн грн в 2003 р. - майже в 7 разів, а в 2007 р. - 37,6 млн грн, тобто в 11,4 рази, що дозволило значною мірою оптимізувати статті видатків: скорочення за 1997-2003 роки середньорічного відсотку заробітної плати з 62,3 до 59,7%, при зростанні видатків на капітальні вкладення (з 5,4 до 7,3%) та придбання медикаментів (з 9,8 до 10,4%) та інших видатків (з 6,9 до 7,3%).

Аналіз структури позабюджетних джерел свідчить, що як в 1997 р., так і в 2007 р. перші чотири рангових місця займали лікування хворих за договорами (39,6%), надання допомоги за оплату (28,9%), благодійна допомога (16,3%) та лікування робітників промислових підприємств (9,9%). Інші позабюджетні надходження (гуманітарна допомога, оренда приміщень тощо) становили 5,3%.

Аналіз використання коштів із державного бюджету та отриманих від надання платних послуг в області за 2007 рік показав, що встановлені закономірності із оптимізації статей видатків у досліджувані роки не тільки зберегли свої тенденції, а й покращали співвідношення між ними. Так, на 3,9% скоротились витрати на заробітну плату при їх зростанні на придбання медикаментів - з 10,4% за період 1997-2003 рр. до 11,4% у 2007 р., капітальні вкладення - з 7,3 до 11,7% та інші видатки - з 7,3 до 9,3% відповідно, що дозволило забезпечити гарантований обсяг та рівень медичної допомоги населенню області.

Результати дослідження дозволили визначити розрахункові показники фінансування на одну особу на рік (425 грн) і вартості одиниці обсягу медичної допомоги із включенням витрат згідно бюджетної класифікації в обласній клінічній лікарні (середня вартість одного ліжко-дня в стаціонарі хірургічного профілю - 103,34 грн, терапевтичного профілю - 59,35 грн; в денному стаціонарі хірургічного профілю - 90,34 грн, терапевтичного профілю - 46,35 грн; одного відвідування в обласній поліклініці - 6,8 грн), які забезпечили економічно обґрунтовані взаєморозрахунки за надання медичних послуг, впровадження економічних засад планування лікувально-діагностичної роботи та внутрішньолікарняний госпрозрахунок.

Особливістю запровадженої моделі консолідованого бюджету стало пропорційне, оптимальне за структурою і прогнозоване за рівнем і обсягом фінансування, що поряд з розробкою механізмів ціноутворення і взаєморозрахунків за надання медичних послуг сприяло оптимізації надання медичної допомоги без зниження її гарантованого обсягу.

Вивчення думки пацієнтів та лікарів загальної практики стосовно реального рівня якості медичної допомоги, її доступності, компетентності медичних працівників, необхідності реформування амбулаторно-поліклінічної ланки та ставлення респондентів до існуючої системи охорони здоров'я населення, проведене з використанням методу анкетування, показало:

інститут сімейного лікаря у Львівській області відбувся і набуває все більшого поширення;

населенням віддається перевага введенню посади сімейного лікаря у порівнянні із традиційно існуючою системою дільничних терапевтів;

респондентів приваблює рівень та різнобічність знань сімейних лікарів та підвищення уваги до членів сім'ї;

відвідини одного і того ж лікаря спричиняють менше психоемоційне напруження, сприяють зростанню атмосфери довіри у стосунках сімейного лікаря і пацієнта;

співпадіння поглядів лікарів терапевтичного профілю і пацієнтів щодо сімейного лікаря;

позитивну оцінку лікарями реформування ПМСД, організаційних та медико-економічних заходів оптимізації амбулаторно-поліклінічної допомоги населенню на засадах лікаря загальної практики - сімейної медицини з відданням переваги медико-економічним аспектам, що свідчить про правильний вибір напрямків оптимізації медичної допомоги;

незадоволеність сімейних лікарів рівнем заробітної плати, яка не відповідає зростанню обсягів, складності та напруженості їх роботи у порівнянні з дільничними терапевтами, що потребує позитивного вирішення як на територіальному і галузевому, так і на державному рівнях.

Результати соціологічного опитування пацієнтів дозволили розрахувати коефіцієнти медичної та соціальної ефективності (К_м і К_с відповідно) та визначити його інтегральну величину ефективності (К_і). Співставлення отриманих коефіцієнтів - 0,83 для лікарів загальної практики та 0,46 для терапевтів свідчить, що за медичними результатами робота лікарів загальної практики майже вдвічі ефективніша за роботу дільничних терапевтів, а соціальна ефективність відповідно перевищує у 3,5 рази. Ще більш показовим є інтегральний коефіцієнт ефективності, який для лікарів загальної практики становив 0,65, а для дільничних терапевтів - 0,10, що свідчить про ефективнішу в 6,5 разів роботу лікаря загальної практики у медичному та соціальному плані.

Про економічну ефективність реалізованої в процесі дослідження системи оптимізації медичної допомоги міському та сільському населенню області свідчить загальна економія тільки за 2003 рік 1811,9 тис. гривень в результаті скорочення управлінського апарату та підрозділів лікувально-профілактичних закладів, а економія коштів за рахунок використання ліжок денного стаціонару за 1997-2003 рр. - 2 573,3 тис. грн, а загальна економія за 1997-2003 рр. перевищила 23,7 млн грн.

В той же час реорганізація стаціонарної допомоги дозволила більш раціонально використовувати високовартісні спеціалізовані ліжка, а вивільнені бюджетні кошти спрямувати на розширення обсягів фінансування первинної медико-санітарної допомоги.

Так, при зростанні з 46,5 до 76,1 млн грн (в 1,6 рази) видатків на фінансування спеціалізованих медичних закладів області за період 1997-2003 рр. їх питома вага в загальному обсязі видатків на охорону здоров'я скоротилася відповідно з 25,3 до 23,1% (в 1,1 рази). Натомість видатки на фінансування лікарень широкого профілю (у тому числі відновного лікування, денних стаціонарів) за вказаний період зросли на 91,6%, а питома вага у загальному обсязі фінансування закладів охорони здоров'я області - з 56,7 до 60,6%.

Як результат, перерозподіл коштів між напрямками надання медичної допомоги дозволив значно збільшити видатки на фінансування саме первинної медичної допомоги, насамперед мешканцям села. Якщо середній розмір витрат на одне амбулаторне відвідування в Україні у 2003 році становив 3,97 грн, то у Львівській області - 6,31 грн, або вище в 1,6 рази, що сприяло збереженню гарантованого обсягу медичної допомоги населенню в області.

Наведене стало наслідком зростання видатків на поліклініки та амбулаторії, в тому числі сімейної медицини, в 2003 р. до 22,4 млн грн, що на 15,2 млн грн, або в 3,1 рази перевищувало аналогічні асигнування в 1997 р., а їх питома вага в 2003 р. в загальному обсязі фінансування охорони здоров'я області досягла 6,8% при середньому показнику по Україні 6,6%. Крім того, в 2003 р. значно зросли видатки на безкоштовне забезпечення медикаментами хворих, що лікувалися вдома, і становили 21,1 млн грн, або 6,4% від загального обсягу видатків.

Економія медичних ресурсів в умовах недостатнього бюджетного фінансування, а також можливість використання позабюджетних коштів дозволила зберегти гарантований обсяг медичної допомоги населенню в області.

Як показали результати експертної оцінки заходів із перебудови ПМСД в області на засадах загальної лікарської практики - сімейної медицини, більшість (75%) експертів вважає, що сучасний рівень медичного забезпечення Львівської області дозволяє здійснити реформування ПМСД, але для ефективного його проведення необхідне залучення додаткових резервів (70% експертів). Експерти відмічають, що кадровий потенціал області відповідає завданням реформування ПМСД, стан підготовки лікарів загальної практики - сімейної медицини достатній (100%), структура і штати діючих амбулаторій (відділень) сімейних лікарів відповідають основним напрямкам діяльності (80%). При цьому рівень інформаційного забезпечення реформування, як вважають експерти, значний (75%) та високий (10%).90% експертів схвально відноситься до інституту сімейних лікарів, а рівень медико-організаційних заходів із оптимізації ПСД на засадах сімейної медицини 99% експертів оцінили позитивно.

Оцінюючи ефективність впровадження сімейної медицини, експерти позитивно (100%) оцінили якість надання медичної допомоги сімейними лікарями та практичне значення результатів перебудови ПМСД на засадах лікарів загальної практики - сімейних лікарів. Медична ефективність впровадження посади сімейного лікаря, на думку експертів значна (65%) та висока (15%), соціальна ефективність перебудови ПМСД значна - 75%, а економічний ефект значний (45%) та високий (20%).

В цілому загальна оцінка реформування ПМСД області на засадах сімейної медицини з боку експертів позитивна (45% дають задовільну оцінку, 50% - добру, 5% - відмінну), 100% експертів вважають, що фінансування ПМСД в умовах консолідованого бюджету має бути пріоритетним.

Всі експерти одностайно відмічають значення набутого в ході перебудови ПМСД Львівської області досвіду для поширення його на медичну службу країни (25% - досвід задовільний, 60% - високий, 15% - винятково високий).

Таким чином, результати діяльності оптимізованої медичної допомоги у Львівській області за запропонованою методикою та їх медична, соціальна та економічна ефективність засвідчили правильність стратегічного вибору шляху оптимізації, а набутий досвід може бути використаний медичними службами регіонів України.

Висновки