Закономірності формування радіаційно-асоційованих хронічних мієлопроліферативних захворювань та мієлодиспластичного синдрому в опромінених осіб у віддаленому періоді після аварії на Чорнобильській АЕС: удосконалення діагностики та тактики лікування

Размещено на http://www.allbest.ru

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

“НАУКОВИЙ ЦЕНТР РАДІАЦІЙНОЇ МЕДИЦИНИ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

ЛЮБАРЕЦЬ Тетяна Федорівна

УДК: 616.155:616-006:612.014.481/482

ЗАКОНОМІРНОСТІ ФОРМУВАННЯ ХРОНІЧНИХ МІЄЛОПРОЛІФЕРАТИВНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ТА МІЄЛОДИСПЛАСТИЧНОГО СИНДРОМУ В ОПРОМІНЕНИХ ОСІБ У ВІДДАЛЕНОМУ ПЕРІОДІ ПІСЛЯ АВАРІЇ НА ЧОРНОБИЛЬСЬКІЙ АЕС: УДОСКОНАЛЕННЯ ДІАГНОСТИКИ ТА ТАКТИКИ ЛІКУВАННЯ

03.00.01 - радіобіологія

14.01.31 - гематологія та трансфузіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ “Науковий центр радіаційної медицини АМН України”, м. Київ.

Наукові консультанти:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Бебешко Володимир Григорович, ДУ ”Науковий центр радіаційної медицини АМН України”, генеральний директор, завідувач відділу гематології та трансплантології

доктор медичних наук, професор Базика Димитрій Анатолійович, ДУ “Науковий центр радіаційної медицини АМН України”, перший заступник генерального директора з наукової роботи, завідувач відділу клінічної імунології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Талько Вікторія Василівна, ДУ “Науковий центр радіаційної медицини АМН України”, директор Інституту експериментальної радіології, завідувач відділу радіобіології

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Третяк Наталія Миколаївна, ДУ “Інститут гематології та трансфузіології АМН України”, завідувач відділення захворювань системи крові

доктор біологічних наук, старший науковий співробітник Хижняк Світлана Володимирівна, провідний науковий співробітник лабораторії “Фізико-хімічної біології” біологічного факультету Київського національного університету імені Тараса Шевченка

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат біологічних наук Л.О. Ляшенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Довгострокове спостереження упродовж 20-ти років після аварії на Чорнобильській АЕС за особами, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання (ІВ) у широкому діапазоні доз, дозволило виявити ряд радіаційно-асоційованих злоякісних захворювань кровотворної системи та визначити особливості їх перебігу (В.Г. Бебешко та співавт., 2001; В.І. Клименко та співавт., 2004; І.С. Дягіль, 2006; Edwards et al., 2004; Bebeshko еt al., 2005; Bazyka et al., 2007; Klymenko, 2009).

В патогенезі хронічних мієлопроліферативних захворювань (ХМПЗ) та мієлодиспластичного синдрому (МДС) суттєва роль належить цитогенетичним, молекулярно-генетичним, імунологічним змінам, порушенням апоптозу в гемопоетичних клітинах (С.А. Гусева та співавт., 2001; Н.Н. Третяк и соавт., 2005; А.И. Гордиенко и соавт., 2005; Н.Я. Томашевська, Я.І. Виговська,

З.В. Масляк, 2007; Н.Н. Климкович и соавт., 2008; Hoffman et al., 2005; Barosi, 2008; Lozynska, Vygovska, Tomashevska, 2009).

Однак, отримані попередні висновки відносно особливостей патогенезу радіаційно-асоційованих ХМПЗ та МДС потребують подальшого дослідження та конкретизації. Вкрай важливою проблемою у віддаленому післяаварійному періоді залишається своєчасна цитогенетична, молекулярно-генетична діагностика цих захворювань та оптимізація сучасних методів їх лікування з урахуванням досягнень в галузі радіобіології та радіаційної гематології. захворювання іонізуючий випромінювання мієлодиспластичний

Одним з провідних патогенетичних механізмів виникнення гематологічних захворювань, у тому числі радіаційно-асоційованих, вважають порушення процесів апоптозу (Д.Ф. Глузман и соавт., 2000; Д.А. Лисенко, Л.М. Ісакова, 2001; Е.Б. Владимирская, 2002; В.И. Клименко та співавт., 2004; Д.А. Базика та співавт., 2005; И.Н. Кабаченко и соавт., 2005; С.А. Гусєва, 2008; Little, 2000; Shore, Viallet, 2005; Kim, 2005; Carvajal et al., 2005; Steele, Lane, 2005). Підвищена інтенсивність апоптозу кровотворних стовбурових клітин чи інших прекурсорів призводить до виникнення цитопенічних станів, таких як МДС (И.Н. Ильенко и соавт., 2006; Mund et al., 2005). Навпаки, зниження інтенсивності апоптозу створює передумови щодо експансії патологічного клону та сприяє розвитку таких онкогематологічних захворювань як ХМПЗ (хронічна мієлоїдна лейкемія - ХМЛ, ідіопатичний мієлофіброз - ІМФ) (O'Hare et al., 2007; Shah et al., 2008). Останніми роками були розроблені нові препарати, спрямовані на корекцію апоптозу, як, наприклад, іматиніб, що селективно пригнічує проліферацію і відновлює апоптоз позитивних по ВCR/АBL клітинних ліній внаслідок інгібіції ВCR/АBL-тирозинкінази (В.И. Петухов, 2000; И.В. Абраменко и соавт., 2004).

Все вищенаведене обгрунтовує необхідність досліджень та аналізу закономірностей формування радіаційно-асоційованих ХМПЗ та МДС у пацієнтів у віддаленому періоді після опромінення внаслідок аварії на ЧАЕС шляхом визначення молекулярно-генетичних, імунологічних змін і порушень апоптозу в ланках гемопоезу та встановлення клініко-гематологічних особливостей їх перебігу як підгрунтя для розробки діагностичних та прогностичних критеріїв, проведення оцінки ефективності лікування за стандартними та удосконаленими схемами терапії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є самостійним, завершеним науковим дослідженням, яке виконане у відділі гематології та трансплантології Інституту клінічної радіології ДУ “Науковий центр радіаційної медицини АМН України”. Дослідження виконані в рамках науково-дослідних робіт відділу гематології Інституту клінічної радіології ДУ “Науковий центр радіаційної медицини АМН України”: “Мієлодиспластичний синдром у осіб, які постраждали внаслідок дії іонізуючого опромінення під час аварії на ЧАЕС: діагностика, клініка, лікування”, № держреєстрації 0194U012911 (1993-1995 pp.), співвиконавець; “Розробити систему заходів щодо профілактики та лікування осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС. Розробка методів ранньої діагностики мієлодиспластичних синдромів”, № держреєстрації 0196U010196 (1995-1997 pp.), співвиконавець; “Науково обґрунтувати заходи з реабілітації контингентів, постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи з факторами ризику або діагностованою патологією системи кровотворення”, № держреєстрації 0196U010101 (1996-1998 pp.), співвиконавець; “Вивчити механізми розвитку та розробити критерії ранньої діагностики гострих та хронічних лейкемій у осіб, що зазнали дії іонізуючого випромінювання внаслідок Чорнобильської катастрофи”, № держреєстрації 0196U010196 (1996-1998 pp.), співвиконавець; “Вивчити клітинно-молекулярні механізми взаємодії мікрооточення та імунної системи при дизгемопоетичних змінах кровотворної системи у післяаварійний період”, № держреєстрації 0199U003595 (1998-2000 pp.), співвиконавець; “Вивчення закономірностей виникнення, механізмів розвитку та особливостей перебігу найбільш розповсюджених захворювань у постраждалих, що віднесені до критичних груп. Розробка системи лікувально-реабілітаційних заходів, первинної та вторинної профілактики патологічних станів”. Підтема “Вивчити особливості перебігу та лікування різних форм мієлодиспластичного синдрому та лейкемії серед осіб, які постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС, у віддалений період”, № держреєстрації 0199U003595 (1999-2001 pp.), відповідальний виконавець; “Вивчити механізми трансформації мієлодиспластичного синдрому в лейкемію в осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, у віддалений період”, № держреєстрації 0101U001450 (2001-2003 pp., відповідальний виконавець; “Провести верифікацію випадків лейкемій в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС в Державному та спеціалізованих реєстрах”, № держреєстрації 0102U005687 (2002-2004 pp.), співвиконавець; “Розробка нових програм терапії гострих лейкемій та мієлодиспластичного синдрому у хворих, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, з урахуванням молекулярно-генетичних аспектів цих захворювань та множинної медикаментозної резистентності”, № держреєстрації 0104U003631 (2004-2006 pp.), співвиконавець; “Роль апоптозу і молекулярно-генетичних порушень в формуванні і перебігу радіаційно-асоційованих мієлопроліферативних захворювань у осіб, які постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС”, № держреєстрації 0107U000919 (2007-2009 pp.), відповідальний виконавець; “Дослідження лейкемій та споріднених захворювань серед учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС” (1997-2006 рр.), № держреєстрації 0304U001727 (2005-2009 рр.), відповідальний виконавець.

Мета дослідження. Визначити закономірності формування хронічних мієлопроліферативних захворювань та мієлодиспластичного синдрому в осіб, які зазнали дії іонізуючого випромінювання внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС, для удосконалення діагностики, прогнозування перебігу та тактики лікування цих захворювань, з урахуванням сукупності клініко-морфологічних, цитогенетичних, молекулярно-генетичних та імунологічних характеристик.

Завдання дослідження:

1. Провести оцінку клініко-морфологічних, цитогенетичних, молекулярно-генетичних та імунологічних показників хворих на ХМПЗ та МДС, опромінених внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС, у віддаленому післяаварійному періоді.

2. Визначити особливості апоптозу в основних субпопуляціях лейкоцитів периферичної крові хворих на ХМПЗ та МДС, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання в результаті аварії на Чорнобильській АЕС.

3. Оцінити внесок іонізуючого випромінювання у варіабельність клініко-лабораторних характеристик хворих на ХМПЗ та МДС у віддаленому післяаварійному періоді.

4. Визначити найбільш інформативні діагностичні та прогностичні критерії для радіаційно-асоційованих ХМПЗ та МДС у віддаленому періоді після опромінення, з урахуванням результатів цитогенетичних, молекулярно-генетичних та імунологічних досліджень.

5. Встановити закономірності формування радіаційно-асоційованих ХМПЗ та МДС в опромінених осіб на підставі сукупності клініко-морфологічних, цитогенетичних, молекулярно-генетичних та імунологічних досліджень.

6. Удосконалити тактику лікування, оцінити ефективність терапії та виживання хворих на радіаційно-асоційовані ХМПЗ та МДС з урахуванням цитогенетичних, молекулярно-генетичних та імунологічних показників.

7. Розробити індекси прогнозування та математичні моделі для розрахунку вірогідного виживання хворих на ХМПЗ та МДС з урахуванням відносних ризиків несприятливого прогнозу.

Об'єкт дослідження. Хронічні мієлопроліферативні захворювання та мієлодиспластичний синдром у пацієнтів, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС, з дозовим навантаженням від 0,51 до 67,86 сЗв.

Предмет дослідження. Морфологічні, імунологічні, цитогенетичні, молекулярно-генетичні, гістологічні характеристики кровотворної тканини хворих на ХМПЗ та МДС, які зазнали опромінення внаслідок аварії на ЧАЕС.

Методи дослідження. Клінічні, гематологічні, морфологічні, цитохімічні, імунологічні, цитогенетичні, молекулярно-генетичні, біохімічні, математичні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше отримані нові дані щодо цитогенетичних, молекулярно-генетичних, імунологічних, клініко-морфологічних показників перебігу ХМПЗ та МДС в осіб, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС, з дозовими навантаженнями від 0,51 до 67,86 сЗв.

Вперше визначено роль іонізуючого випромінювання в діапазоні характерних для Чорнобильської аварії доз та оцінено його внесок у варіабельність характеристик ХМПЗ та МДС, а саме: тривалість захворювання, показники гемо- та мієлограми, показники апоптозу основних субпопуляцій кровотворних клітин (вміст CD95+, р53+, bcl-2+ клітин, розподіл клітин за стадіями апоптозу), молекулярно-генетичні показники (вміст Ph'+ клітин, концентрація VEGF та активність ЛДГ сироватки крові), показники імунограми (вміст CD10+19+, CD5+20+ лімфоцитів, активованих Т-, В-лімфоцитів).

Вперше встановлено, що у опромінених внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС має місце різноспрямованість процесів апоптозу в субстратних клітинах з можливою реалізацією його Fas-опосередкованим шляхом. Зростання вмісту васкулярного ендотеліального фактора росту (VEGF) сироватки крові у опромінених хворих на ХММЛ, ІМФ, МДС підтверджує наявність підвищеної інтенсивності ангіогенезу як несприятливого чинника перебігу захворювань та обумовлює необхідність призначення інгібіторів ангіогенезу (талідоміду та його аналогів). У хворих на ХМЛ, які зазнали впливу ІВ, встановлена вдвічі нижча частота досягнення повної цитогенетичної відповіді, що свідчить про меншу ефективність у них терапії іматинібом порівняно з неопроміненими пацієнтами.

Вперше у пацієнтів, опромінених внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС, встановлена залежність виживання від типу лейкемії (ХМЛ, ІМФ, ХММЛ) та варіанту МДС. Розроблені індекси прогнозування (ІП_лейк та ІП_мдс) дозволяють визначати виживання пацієнтів, у яких були діагностовані лейкемії та МДС, з вірогідністю 96,2% та 99,7% відповідно. Розроблені математичні моделі, які дозволяють прогнозувати ймовірність виживання/смерті для хворих на ХМЛ та МДС, з урахуванням наявності в анамнезі впливу радіаційного чинника.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі застосованого комплексу інформативних морфологічних, цитогенетичних, молекулярно-генетичних, імунологічних досліджень надано оцінку перебігу та ефективності лікування хворих на ХМЛ, удосконалено діагностику МДС, розроблені індекси прогнозування та математичні моделі для розрахунків виживання хворих на ХМПЗ та МДС.

З урахуванням проведених досліджень в комплексі діагностичних обстежень хворих на ХМПЗ та МДС рекомендовано: в практику онкогематологічних відділень обласних лікарень та обласних диспансерів протирадіаційного захисту на етапі діагностики онкогематологічних захворювань впровадити цитогенетичне (наявність Ph'+ клітин, інших хромосомних аномалій) та імунологічне обстеження (імунофенотипування, визначення показників апоптозу); в науково-дослідних інститутах національного рівня проводити молекулярно-генетичне дослідження з визначенням типу транскрипту гена ВCR/АBL, рівня VEGF сироватки крові; розраховувати виживання пацієнтів, у яких було діагностовано лейкемії та МДС, з використанням індексів прогнозування ІП_лейк та ІП_мдс; визначати ймовірність виживання хворих на ХМЛ та МДС, спираючись на розроблені математичні моделі; призначати інгібітори BCR/ABL-тирозинкінази, в т.ч. - іматиніб, в якості препаратів першої лінії для хворих на Ph'+ ХМЛ, інгібітори ангіогенезу - талідомід та його аналоги, для хворих на ІМФ та МДС.

Отримані нові дані стосовно закономірностей розвитку та перебігу ХМПЗ та МДС в осіб, які зазнали дії іонізуючого випромінювання, можуть бути використані при підготовці фахівців та післядипломному навчанні лікарів.

Впровадження. Розроблені науково обгрунтовані вдосконалені підходи щодо діагностики радіаційно-індукованих онкогематологічних захворювань (ХМПЗ, МДС) впроваджені у роботу гематологічного відділення Київського міського центру трансплантації кісткового мозку, гематологічного відділення ДУ “Науковий центр радіаційної медицини АМН України”, гематологічного відділення комунальної установи “Міська лікарня №4”, м. Кривий Ріг, гематологічного відділення Київського обласного онкологічного диспансеру.

Особистий внесок здобувача. Здобувачу належить ідея дисертаційної роботи. Автором особисто проведено інформаційно-патентний пошук, розроблено програму досліджень, обгрунтовано актуальність, мету та завдання, сформовано групи спостереження, опрацьовано методики дослідження. Самостійно здійснено аналіз клінічних, морфологічних, біохімічних, цитохімічних, імунологічних, цитогенетичних, молекулярно-біологічних, гістологічних досліджень, оцінено результати лікування, сформовано комп'ютерну базу даних, проведено статистичний аналіз отриманих результатів, написано всі розділи дисертації та сформульовано висновки. Імунологічні дослідження виконані у відділі клінічної імунології (зав. - д-р мед. наук, проф. Д.А. Базика), молекулярно-генетичні - у лабораторії імуногенетики відділу гематології та трансплантології (зав. - д-р. біол. наук Ж.М. Мінченко) Інституту клінічної радіології, цитогенетичні - у лабораторії цитогенетики відділу медичної генетики (зав. - д-р. мед. наук, проф. М.А. Пілінська) Інституту експериментальної радіології ДУ “НЦРМ АМН України”.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційної роботи оприлюднені на науково-практичній конференції “Отдаленные последствия облучения иммунной и гемопоэтической системы” (Київ, 1996 р.); науково-практичній конференції “Наука. Чорнобиль-96” (Київ, 1996 р.); ювілейній науковій конференції молодих вчених, присвяченій 10-річчю НЦРМ АМН України “Проблеми радіаційної медицини після Чорнобильської катастрофи” (Київ, 1996 р.); конференції до 10-річчя відділу гематології інституту клінічної радіології НЦРМ АМН України “Современные проблемы радиационной медицины” (Київ, 1997); 4-му щорічному конгресі Європейської асоціації гематологів (Бірмінгем, Великобританія, 2000); 2-му з'їзді онкологів країн СНД (Київ, 2000); IV з'їзді гематологів та трансфузіологів України (Київ, 2001); (Барселона, Іспанія, 1999 р.); 4-му щорічному конгресі Європейської асоціації гематологів (Бірмінгем, Великобританія, 2000); 2-му з'їзді онкологів країн СНД (Київ, 2001); науково-практичній конференції, присвяченій 70-річчю Російського НДІ гематології та трансфузіології “Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии" (Санкт-Петербург, 2002 р.); науково-практичній конференції з нагоди 15-річчя створення відділу клінічної імунології НЦРМ АМН України”; (Київ, 2002); 8-му щорічному конгресі Європейської асоціації гематологів (Ліон, Франція, 2003 р.); 7-му Міжнародному симпозіумі з мієлодиспластичного синдрому (Париж, Франція, 2003 р.); X конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Чернівці, 2004 р.); науково-практичній школі-семінарі “Актуальні проблеми протокової цитометрії” (Київ, 2003 р.); науково-практичній конференції “Гематологія і трансфузіологія: фундаментальні та прикладні питання” (Київ, 2005 р.); міжнародній конференції “Двадцять років Чорнобильської катастрофи. Погляд у майбутнє” (Київ, 2006 р.); 12-му щорічному конгресі Європейської асоціації гематологів (Відень, Австрія, 2007 р.); 9-му Міжнародному симпозіумі з мієлодиспластичного синдрому (Флоренція, Італія, 2007 р.); V з'їзді гематологів та трансфузіологів України з міжнародною участю “Підсумки та перспективи розвитку гематології та трансфузіології в Україні” (Вінниця, 2008 р.), 10-му Міжнародному симпозіумі з мієлодиспластичного синдрому (Патрас, Греція, 2009 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 54 наукові праці: розділів монографій - 3, статей у журналах - 9, статей у збірках наукових праць - 10, тез доповідей у матеріалах з'їздів та конференцій - 18, оглядів літератури - 5, методичних рекомендацій - 2, інформаційних листів - 1, відомчих інструкцій - 2, отримано 3 патенти (2 деклараційних патенти на винахід,

1 патент на корисну модель). З цієї кількості у виданнях, які відповідають вимогам ВАК України, опубліковано 22 наукові праці.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 577 сторінках друкованого тексту (366 сторінок основного тексту), ілюстровано 121 таблицею та 132 рисунками. Дисертація складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, розділу “Матеріал та методи дослідження”, 4-ох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку посилань, який налічує 427 джерел (63 кирилицею, 454 латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В роботі представлені результати обстеження пацієнтів відділення гематології клініки ДУ “НЦРМ АМН України” та відділення гематології 9-ої міської лікарні м. Києва. Всього обстежено 418 осіб (чоловіків - 271, жінок - 127). Серед них, до категорії осіб, які були опромінені внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС, віднесено 162 учасника ліквідації наслідків аварії (УЛНА) на ЧАЕС 1986-1989 рр., 13 евакуйованих із зони відчуження (ЗВ) та зони безумовного (обов'язкового) відселення (ЗБ(О)В), 53 мешканця радіоактивно-забруднених територій (РЗТ) - 3-ї та 4-ї зон. Розподіл за нозологіями обстежених хворих цієї категорії складав: ХМПЗ, які включали ХМЛ (I-III ст.) - 73 пацієнта, ІМФ (I-III ст.) - 60 осіб; МДС (РА, РАКС, РАНБ, РАНБ-Т, ХММЛ, Н-МДС) - 56 обстежених4; лейкопенії - 39 пацієнтів. Групу порівняння склали хворі, які зазнали опромінення в межах природного радіаційного фону (умовно неопромінені), а саме: 189 хворих на ХМЛ, 73 - з ІМФ, 89 - з МДС (РА, РАКС, РАНБ, РАНБ-Т, ХММЛ, Н-МДС), 8 - з лейкопеніями, а також 20 осіб групи контролю (донори). Кількісний розподіл обстежених осіб та дози опромінення наведено у табл. 1.

Таблиця 1

Кількісний розподіл обстежених осіб з захворюваннями та передпатологічними станами кровотворної системи з урахуванням величини дозового навантаження

Категорії обстежених	Гематологічні захворювання
	ХМЛ	ІМФ	МДС*	Лейкопенії
Хворі - опромінені, 228 осіб:	73	60	56	39
УЛНА, 162 особи	46	46	45	25
(дозове навантаження, сЗв)	4,42-25,0	0,71-49,0	4,9-67,86	2,0-73,3
евакуйовані із ЗВ та ЗБ(О)В	4	1	3	5
(дозове навантаження, сЗв)	4,78-25,2 сЗв
мешканці РЗТ	23	13	8	9
(дозове навантаження, сЗв)	0,51-0,83 сЗв
Хворі - умовно неопромінені, 170 осіб	116	13	33	8
Група контролю (донори), 20 осіб -

Примітка. * - МДС включає варіанти РА, РАКС, РАНБ, РАНБ-Т, ХММЛ, Н-МДС.

Діагностика та верифікація гематологічних діагнозів проведена на підставі клінічних, морфологічних, цитохімічних, гістологічних, цитогенетичних, молекулярно-генетичних, імунологічних досліджень (методи та об'єм досліджень представлено в табл. 2). Всім пацієнтам було проведене клініко-морфологічне обстеження. Цитохімічні методи включали визначення: активності кислої фосфатази, мiєлопероксидази, неспецифічної естерази, вмісту неферментного катіонного білку, глiкогену та ліпідів, з розрахунком середнього цитохiмiчного коефiцiєнту за Каплоу (Р. Лилли, 1969). Кількість кільцевих сидеробластів визначалась за методом Perls (Р. Лилли, 1969). Гістологічне дослідження проводилось відповідно до існуючих стандартів (Р. Лилли, 1969). Цитогенетичне дослідження базувалось на стандартних методиках з використання методу диференційного фарбування (G-banding) та FISH-аналізу (флуоресцентної in city гібридизації). Молекулярно-генетичне обстеження включало виявлення аналога Ph?-хромосоми - химерного гену BCR/ABL. Концентрацію VEGF в сироватці крові хворих на ІМФ та МДС визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу з використанням набору фірми IBL (Німеччина). Імунофенотипування клітин периферичної крові (ПК) та кісткового мозку (КМ) обстежених хворих проводилось методом лазерної проточної цитофлуориметрії із застосовуванням реакції прямої імунофлуоресценції. Дослідження апоптозу базувалось на використанні тесту з Annexin V-FITC Apoptosis Detection Kit I (BD, США) та протоковій цитометрії з додатковим фарбуванням пропідій йодидом (PI).

Таблиця 2

Методи та об'єм виконаних досліджень

Найменування дослідження	Кількість
Клініко-гематологічне обстеження - первинне - у динаміці	418 835
Морфологічне дослідження аспіратів КМ	669
Гістологічне дослідження трепанобіоптатів КМ	75
Цитохімічне дослідження КМ та ПК	89
Молекулярно-генетичне дослідження КМ та ПК, визначення:	99
- химерного гена BCR/АBL	64
- VEGF сироватки крові	35
Цитогенетичне дослідження КМ та ПК (визначення Ph'-хромосоми, інші аномалії каріотипу)	352
Імунологічне дослідження КМ та ПК:	667
- імунофенотипування	265
- показники апоптозу:
вміст CD95+ клітин	78
вміст bcl-2+ клітин	83
вміст р53+ клітин	75
тест з анексином V	75
- визначення рівня антитіл сироватки крові (лейко- та тромбоагглютиніни, лейко- та тромболізини)	152
- визначення рівня Ig А, G, М сироватки крові	82
Біохімічне дослідження сироватки крові	367

Лікування хворих на ХМЛ за стандартними схемами включало препарати інтерферонів та гідроксісечовини, інгібітор BCR/ABL-тирозинкінази іматиніб призначався після проведення попередньої терапії згідно існуючих стандартів.

Математична обробка включала наступні методи: перевірку нормального виду розподілу; розрахунок первинних статистичних показників (дискриптивна статистика); виявлення відмінностей між групами за допомогою статистичних критеріїв; встановлення взаємозв'язку між змінними за допомогою параметричного та непараметричного кореляційного аналізу; опис залежностей за допомогою однофакторного та багатофакторного регресійного аналізу; розрахунок вірогідного прогнозу; дисперсійний, кластерний, дискримінантний аналіз. Для первинної підготовки таблиць та проміжних розрахунків використовувався пакет MS Excel. Основна частина математичної обробки виконувалась за допомогою стандартного статистичного пакету STATISTICA 6.0.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Особливості перебігу хронічних мієлопроліферативних захворювань у пацієнтів, які зазнали впливу ІВ внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС. У всіх хворих на ХМПЗ проаналізовано особливості клініко-гематологічного статусу. У хворих на ХМЛ, які отримали дозове навантаження від 0,51 сЗв до 25,0 сЗв, виявлено помірне зростання кількості лейкоцитів ПК, порівняно з умовно неопроміненими пацієнтами. Ступінь лейкоцитозу суттєво (p<0,05) зменшувався на тлі застосування іматинібу порівняно з терапією за стандартними схемами. Відсоток бластних клітин та незрілих клітин в лейкограмі, ступінь базофільно-еозинофільної асоціації в опромінених осіб підвищувався. Призначення іматинібу призводило до покращення показників лейкоцитарної формули, однак, меншою мірою у хворих, опромінених внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС. Для хронічної стадії та стадії акселерації ХМЛ на тлі проведення стандартної терапії характерним було нормальне та помірне підвищення кількості тромбоцитів, а у разі призначення іматинібу або трансформації захворювання в бластну кризу вміст їх зменшувався, більш виражено - у хворих з дозовими навантаженнями 0,51-25,0 сЗв.

Призначення іматинібу на тлі проведення стандартної терапії суттєво (p<0,05) зменшувало відсоток незрілих та підвищувало вміст зрілих мієлоїдних елементів, лімфоцитів при одночасному зменшенні кількості еозинофільних гранулоцитів, меншою мірою у опромінених осіб.

У хворих на ХМЛ, які зазнали впливу ІВ, встановлено достовірне збільшення ступеня гепато- (p<0,05) та тенденцію щодо збільшення ступеня спленомегалії, незалежно від типу лікування (стандартні схеми чи призначення іматинібу).

Наші дані частково узгоджуються з дослідженнями (В.И. Клименко и соавт., 2004; І.С. Дягіль, 2006), які виявили у хворих на ХМЛ з дозами опромінення до 10,0 сЗв, гіперпластичний синдром, помірний ступінь лейкоцитозу в ПК (12-14 Г/л), появу численних ознак дизгемопоезу за 5-12 міс. до реалізації захворювання.

У хворих на ІМФ з дозовим навантаженням 0,51-49,0 сЗв звуження плацдарму кровотворення проявлялось вірогідним зниженням кількості мієлокаріоцитів (p<0,05) у поєднанні зі зменшенням частки еритроїдного паростка та затримкою дозрівання червоних ядровмісних клітин. Для пацієнтів з III ст. захворювання притаманним був тромбоцитопенічний синдром. Лейкограма опромінених хворих характеризувалась появою та, в подальшому, підвищенням вмісту незрілих елементів гранулоцитарного ряду, зниженням відсотка лімфоцитів та зростанням ШОЕ. Суттєвої різниці щодо ступеня органомегалії у пацієнтів з ІМФ, які отримали дозове навантаження, відносно неопромінених хворих не виявлено.

Цитогенетичне дослідження виявило у опромінених внаслідок аварії хворих на ХМЛ 89,16±3,43% Ph'+ клітин в КМ, у неопромінених пацієнтів - 93,78±1,32%. В динаміці спостереження упродовж 30 міс. лікування іматинібом встановлено вірогідне зменшення числа Ph+ клітин КМ у співставленні з початковим їх рівнем (до 62,5% у опромінених та до 15,3% у неопромінених осіб, р<0,01). У хворих цих груп цитогенетична відповідь визначалась як повна (ПЦВ) - у 15,38% та 33,33%; часткова (ЧЦВ) - у 23,08% та 38,33%; мала (МЦВ) - у 23,08% та 10,0%; мінімальна (МінЦВ) - у 23,08% та 6,67%; відсутність відповіді - у 15,38% та 11,67% осіб відповідно, що свідчить про гіршу відповідь на терапію іматинібом у опромінених внаслідок аварії на ЧАЕС. Отримані результати у пацієнтів, що не піддавались впливу ІВ, узгоджуються з даними (Г.Н. Туркина и соавт., 2002; Kantarjian et al., 2000) щодо застосування іматинібу в якості терапії другої лінії хронічної фази ХМЛ: велику цитогенетичну відповідь (ВЦВ) виявлено у 40-60%, а ПЦВ - у 21-40% хворих.

За умов лікування іматинібом у хворих на ХМЛ відмічена поява додаткових порушень каріотипу (втрата хромосом 2, 7, 8, 9, Y, додаткові копії хромосом 8, 9, 22, інверсії, інсерція - ins(6;18)) як ознак резистентності до терапії. Це, відповідно до даних (Heim, Mitelman, 1995), слугує несприятливим прогностичним критерієм перебігу захворювання. Однак, з 9-ти хворих на ХМЛ, яким призначався іматиніб, з додатковими порушеннями каріотипу, в динаміці спостереження (впродовж 36 міс.) прогресія захворювання мала місце лише у 2-х обстежених (у одного пацієнта з додатковою похідною хромосоми 22 - der(22), у іншого - з транслокацією t(1;4)).

Призначення іматинібу на пізніх стадіях ХМЛ (фаза акселерації, бластної кризи) свідчить про його ефективність та ймовірність розвитку вторинної хронічної фази, що спостерігалась у 2-х пацієнтів з фазою бластної кризи. Наші результати узгоджуються з даними (С.С. Лория и соавт., 2002; Е.С. Захарова и соавт., 2002), які отримали стійку гематологічну відповідь (тривалість понад 1 рік), відповідно, у 69% та 29% (р<0,01) пацієнтів у фазі акселерації та бластної кризи, у частини пацієнтів була досягнута вторинна хронічна фаза захворювання.

Молекулярно-генетичні дослідження хворих на ХМЛ, що зазнали впливу ІВ, виявили транскрипт р210 (b3a2) химерного гена BCR/ABL у 90%, р210 (b2a2) - у 5%, поєднання р210 (b3a2) з р190 (e1a2) - у 5% осіб (табл. 3). В іншій групі хворих на ХМЛ частота наявності транскрипту р210 (b3a2) була достовірно нижчою (р<0,05) і становила 52,08%, р210 (b2a2) - 31,25%, р210 (b3a2) у поєднанні з р190 (e1a2) - 12,5%, р210 (b2a2) у поєднанні з р190 (e1a2) - 4,17%.

Таблиця 3

Розподіл хворих на ХМЛ за типами транскрипту химерного гену BCR/AВL

Групи спостереження	Тип транскрипту химерного гену BCR/ABL
	р210 (b3a2)	р210 (b2a2)	р210 (b3a2)+ р190 (e1a2)	р210 (b2a2)+ р190 (e1a2)
Опромінені, n=20	18 (90,0%)#	1 (5,0%)*	1 (5,0%)	-
Умовно неопромінені, n=20	25 (52,08%)	15 (31,25%)	6 (12,5%)	2 (4,17%)

Примітки:

* - р<0,05 між показниками хворих, яким призначались стандартні схеми терапії, порівняно з лікованими іматинібом;

# - р<0,01 між показниками хворих, яким призначались стандартні схеми терапії, порівняно з лікованими іматинібом.

У обстежених пацієнтів з ХМЛ вірогідно частіше (р<0,05) зустрічався транскрипт b3а2, відповідно, у 90,0% хворих, які зазнали впливу радіаційного чинника, та 52,08% пацієнтів, які не піддавались дії ІВ. Відомо, що для типових варіантів ХМЛ характерні транскрипти р210 (b2a2) та р210 (b3а2) (O'Hare et al., 2007). Для більшості хворих на ХМЛ УЛНА, з еквівалентною дозою до

10,0 сЗв, притаманний транскрипт р210 (b3a2) (В.И. Клименко и соавт., 2004; И.В. Абраменко и соавт., 2004; І.С. Дягіль, 2006).

Дослідження рівня VEGF сироватки крові у хворих на ІМФ дозволило виявити достовірне зростання цього показника, переважно у опромінених в дозах 0,51-49,0 сЗв (табл. 4). Показник вмісту VEGF сироватки крові у хворих на МДС достовірно зростав у пацієнтів з ХММЛ з дозовим навантаженням 0,14-56,0 сЗв та помірно підвищувався у хворих з МДС (РА, Н-МДС, РАКС) з дозовими навантаженнями 0,51-67,86 сЗв. Отримані дані узгоджуються з результатами інших досліджень ангіогенезу (List, 2002) і зумовлюють необхідність застосування інгібіторів ангіогенезу - талідоміду та його аналогів.

У хворих на ІМФ, що зазнали впливу ІВ, рівень VEGF сироватки крові корелював з ступенем спленомегалії (r=0,34, p<0,05), рівнем гемоглобіну (r=0,807, p<0,05), відсотком базофільних гранулоцитів ПК (r=0,948, p<0,001), вмістом плазматичних клітин (r=0,956, p<0,001) та оксифільних нормоцитів в КМ (r=0,453, p<0,05), величиною лейко/еритробластичного коефіцієнта (r=0,369, p<0,05). Кореляція рівня VEGF сироватки крові опромінених внаслідок аварії на ЧАЕС пацієнтів з кількістю CD95+ гранулоцитів (r=0,89, р<0,001) може свідчити про готовність реалізації апоптозу Fas-опосередкованим шляхом.

Таблиця 4

Концентрація васкулярного ендотеліального фактору росту (VEGF) в сироватці крові хворих на ІМФ та МДС (M±m)

Групи спостереження	Вміст VEGF, пг/мл
	ІМФ n=7	МДС (РА, РАКС, Н-МДС) n=10	МДС (ХММЛ) n=20
Опромінені	459,09±156,67*	120,86±36,46#	356,56±62,41*,#
Умовно неопромінені	492,23±178,05*	297,12±35,49*	111,95±17,40
Контроль, n=20	15,60 - 100,00

Примітки:

* - р<0,05 між показниками хворих та групою контролю;

# - р<0,05 між показниками опромінених внаслідок аварії на

Чорнобильській АЕС та умовно неопромінених хворих.

Результати проведеного гістологічного дослідження свідчать про редукцію гемопоезу у хворих на ІМФ на тлі прогресування явищ фіброзу та склерозу кісткової тканини, незалежно від наявності в анамнезі контакту з радіаційним чинником.

Аналіз тривалості ХМЛ показав, що призначення іматинібу хворим подовжувало тривалість хронічної стадії захворювання порівняно зі стандартною терапією, як у опромінених (50,43±6,67 та 41,89±3,94 міс. відповідно), так і у неопромінених осіб (53,61±4,78 та 39,13±1,50 міс. відповідно). Тривалість хронічної стадії ХМЛ, незалежно від типу терапії, для опромінених не відрізнялась від цього показника для неопромінених осіб, тривалість стадій акселерації та бластної кризи мала тенденцію до скорочення.

Лікування іматинібом, у порівнянні зі стандартними схемами терапії, значною мірою підвищувало виживання, як опромінених (рис. 1), так і неопромінених (рис. 2) пацієнтів. Співставлення виживання опромінених та неопромінених хворих на ХМЛ протягом 14-річного терміну спостереження не виявило суттєвої різниці, як за умов проведення стандартного лікування (51,11±8,32 та 41,85±13,02% відповідно), так і у разі призначення іматинібу (85,19±9,67 та 93,59±2,75% відповідно).

Рис. 1. Показники виживання опромінених хворих на ХМЛ з урахуванням схеми лікування (-?- - лікування іматинібом, з попередньою терапією за стандартними схемами, -?- - лікування за стандартними схемами).



Рис. 2. Показники виживання неопромінених хворих на ХМЛ з урахуванням типу терапії (-?- - лікування іматинібом, з попередньою терапією за стандартними схемами, -?- - лікування за стандартними схемами).

Дослідження, які проведені протягом 14-річного терміну спостереження, щодо виживання хворих на ІМФ, свідчать про тенденцію до зниження цього показника у пацієнтів з отриманими дозовими навантаженнями 0,51-49,0 сЗв, порівняно з неопроміненими пацієнтами (73,64±7,21 та 91,67±7,98% відповідно).

Отримані нами результати підтверджуються даними наукової літератури, згідно яких виживання понад 5 років відмічається у 50% пацієнтів з діагнозом ІМФ та у 20% хворих на ХМЛ (Barosi et al., 2008).

Особливості перебігу мієлодиспластичного синдрому у пацієнтів, які зазнали впливу ІВ внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС. Аналіз клініко-лабораторних даних опромінених в дозах 0,51-67,86 сЗв хворих на МДС (РА, РАКС, Н-МДС) свідчить про розширення еритроїдного паростка гемопоезу у поєднанні зі зростанням ступеня затримки дозрівання червоних ядровмісних клітин в КМ порівняно з умовно неопроміненими пацієнтами. У хворих на МДС (варіанти РАНБ, РАНБ-Т) з дозовим навантаженням

0,51-25,0 сЗв вміст незрілих мієлоїдних клітин ПК та КМ відносно неопромінених пацієнтів вірогідно (p<0,05) зростав. В КМ хворих на ХММЛ достовірно (p<0,05) збільшувався вміст бластних клітин, незрілих гранулоцитів, базофілів та еозинофілів.

Відповідно до даних (Д.Ф. Глузман и соавт., 2000), не виявлено суттєвих цитоморфологічних особливостей гемо- та мієлограми, окрім ознак дизеритропоезу, у хворих на МДС (варіанти РА, РАНБ, ХММЛ) УЛНА на ЧАЕС. Згідно результатів (И.С. Дягиль, 2006) у обстежених УЛНА з діагнозами МДС, які були опромінені в дозах до 30,0 сЗв, на тлі лейкопенії мала місце гіпоклітинність КМ, звуження еритроїдного паростка кровотворення із затримкою визрівання еритробластів, наявність ознак дизгемопоезу в трьох паростках кровотворення.

Якісні зміни лейкоцитарного паростка у хворих на МДС з дозовим навантаженням від 0,51 сЗв до 67,86 сЗв у порівнянні з умовно неопроміненими хворими, проявлялись вірогідним (p<0,05) зростанням в гранулоцитах частоти гіпосегментації, гіперсегментації, фрагментації ядер, наявності токсогенної зернистості, вакуолізації цитоплазми, дегрануляції цитоплазми; в лімфоцитах - двоядерності, фрагментації ядер, вакуолізації та базофілії цитоплазми лімфоцитів; в моноцитах - фрагментації ядер, зменшенням ядерно/цитоплазматичного співвідношення, частоти появи вакуолізації та зернистості в цитоплазмі.

Дослідження мегакаріоцитарної ланки гемопоезу опромінених в дозах від 0,51сЗв до 67,86 сЗв пацієнтів з діагнозом МДС (РА, Н-МДС, РАКС) свідчить про збільшення кількості оксифільних МГКЦ та їх “вільних” ядер, пікнотизацію та фрагментацію ядер МГКЦ, що вказує на залучення їх до апоптозу. Зниження вмісту глікогену, активності неспецифічної естерази, тенденція до зниження активності кислої фосфатази в МГКЦ КМ у опромінених хворих на МДС є ознакою низького синтетичного потенціалу клітин і обумовлює утворення функціонально неповноцінних тромбоцитів. Наші дані узгоджуються з результатами обстеження хворих на МДС, які не підпали під дію ІВ (І.В. Бєлінська, 2006), у яких диспластичні ознаки клітин мегакаріоцитарної ланки поєднувались зі зниженням активності неспецифічної естерази, кислої фосфатази та вмісту глікогену в тромбоцитах та МГКЦ.

В спектрі порушень каріотипу у опромінених хворих на МДС (РА,

Н-МДС, РАКС) переважали делеції хромосом 4, 7, 10, 11, 12, 13, 16, 18, 19, 20, втрати хромосом 8, 9, 16, 19, Х, поодинокі транслокації, інверсії, дицентрики, у одного пацієнта була виявлена додаткова маркерна хромосома.

Відомо (C.В. Aндреєва та співавт., 2007), що збалансовані структурні перебудови (реципрокні транслокації, інверсії, інсерції) відносяться до первинних аномалій каріотипу і з'являються на ранніх етапах становлення онкогематологічних захворювань, в т.ч. - МДС. Вторинні хромосомні аномалії (трисомії, моносомії, делеції та дуплікації) відіграють важливу роль в прогресії даного захворювання (Xye et al., 2000; Imkie et al., 2004).

З урахуванням змін каріотипу, проведена оцінка стану хворих на МДС відповідно до Міжнародної прогностичної системи оцінки (IPSS) (низький ризик - НР, проміжний ризик-1 (ПР-1), проміжний ризик-2 (ПР-2), високий ризик - ВР). До групи НР було віднесено 7 осіб, ПР-1 - 8, ПР-2 - 3 (двоє пацієнтів померли), ВР - 1 хворого, який помер. Відмічено суттєво гірший перебіг захворювання та виживання у пацієнтів з ПР-2 та ВР, що відповідає даним наукової літератури (Cermak et al., 2005; Bernasconi et al., 2007).

Виявлена пряма кореляція між оцінкою обстежених нами хворих на МДС відповідно до шкали IPSS та ECOG-ВООЗ (r=0,657, р<0,05), концентрацією VEGF сироватки крові (r=0,772, р<0,01), зворотній зв'язок щодо рівня Hb (r=-0,869, р<0,01) та кількості еритроцитів ПК (r=-0,886, р<0,01). Група ризику за IPSS мала негативний кореляційний зв'язок з рівнем Hb (r=-0,824, р<0,05) та кількістю еритроцитів ПК (r=-0,879, р<0,01). Проведений кореляційний аналіз підтверджує значення індексу IPSS для прогнозування перебігу МДС.

Молекулярно-генетичне обстеження хворих на МДС (РА, Н-МДС, РАКС) виявило помірне зростання концентрації VEGF в сироватці крові у опромінених, суттєве - у неопромінених осіб (p<0,05) (табл. 4). Рівень VEGF корелював: у опромінених пацієнтів - з вмістом тромбоцитів ПК (r=0,875, p<0,01) та базофільних нормоцитів КМ (r=0,77, p<0,01), у неопромінених - з кількістю мієлокаріоцитів КМ (r=0,991, p<0,05), вмістом метамієлоцитів КМ (r=0,96, p<0,01), оксифільних нормоцитів КМ (r=0,952, p<0,05). Виявлено достовірне (p<0,05) зростання рівня VEGF сироватки крові хворих на ХММЛ з дозами отриманими дозами опромінення 0,51-56,0 сЗв відносно неопромінених осіб, кореляція показника опромінених з вмістом мієлоцитів (r=0,998, p<0,05) та базофілів ПК (r=0,998, p<0,05), з станом хворих за шкалою ECOG-ВООЗ (r=-0,998, p<0,05). Виявлені зміни свідчать про підвищення інтенсивності ангіогенезу як чинника несприятливого перебігу МДС.

Виживання опромінених хворих на МДС з варіантами РА, Н-МДС, РАКС наприкінці 14-річного терміну спостереження визначалась на рівні 29,6% відносно 77,4% (р<0,05) (рис. 3). Вірогідна (р<0,05) різниця щодо виживання порівняно з неопроміненими пацієнтами відмічена, починаючи з 8-го року спостереження.

Для пацієнтів з групи ХММЛ виживання наприкінці терміну спостереження (6 років для першої категорії та 3 роки - для другої) становила, відповідно, 46,8% та 26,2%. Стовідсоткова загибель всіх хворих на РАНБ та РАНБ-Т відмічена в групі опромінених внаслідок аварії на ЧАЕС осіб через 2,5 роки, у неопромінених - упродовж 3 років.

У опромінених в дозах 0,51-73,3 сЗв пацієнтів групи порівняння зі стабільними лейкопеніями встановлено порушення функціонування ферментних систем лейкоцитів, що проявлялось помірним зниженням вмісту маркерів антибактеріального захисту клітин - мієлопероксидази та неферментного катіонного білку в нейтрофільних гранулоцитах. Активність кислої фосфатази в гранулоцитах та лімфоцитах, вмісту глікогену в нейтрофілах опромінених осіб не відрізнялись від контрольних показників, кількість PAS-позитивних лімфоцитів зростала. Відомо, що ІВ порушує метаболізм мiєлоїдних клітин (Hirata et al., 1989) і призводить до зниження вмісту в них мієлопероксидази. Підвищення активності кислої фосфатази при дії негативних факторів зовнішнього середовища пов'язують зі зростанням кількості лізосом i частковою дезорганiзацiєю мембран клітин лейкоцитарного паростка (В.Г. Бебешко, 1993; Н.М. Білько, В.І. Клименко, 1997).

Рис. 3. Показники виживання опромінених та неопромінених хворих на МДС з вмістом бластних клітин до 5% в КМ (РА, РАКС, Н-МДС)

(-?- - опромінені особи, -?- - неопромінені особи).

Гістологічне дослідження КМ пацієнтів зі стабільними лейкопеніями виявило зменшення частки кровотворного КМ і заміщення його жировою та кістковою тканинами у поєднанні з тенденцією до збільшення вмісту ретикулярних клітин, що свідчить про звуження площі кровотворної тканини.

Особливості імунологічного статусу хворих на ХМПЗ та МДС. Результати імунологічного обстеження хворих на ХМПЗ та МДС виявили достовірне зростання вмісту некомітованих (CD34+33-) клітин-попередників. Зміни Т-клітинної ланки проявлялись тенденціями до зниженням основних субпопуляцій Т-лімфоцитів (CD3+22-, CD5+20- клітин, Т-хелперів (CD4+8-),

Т-ефекторних (CD4-8+) лімфоцитів), більшою мірою - у опромінених хворих на ХМПЗ та МДС. На тлі прийому іматинібу у хворих на ХМЛ кількість

Т-клітин помірно зростала. Зміни В-ланки імунної системи (вміст CD3-22+, CD5-20+, CD10-19+ клітин) носили різноспрямований характер, вміст CD10-19+ лімфоцитів у хворих на ХМЛ достовірно зростав на тлі лікування за стандартними схемами та вірогідно зменшувався при лікуванні іматинібом. У пацієнтів з дозовим навантаженням від 0,51 сЗв до 73,3 сЗв зі стабільними лейкопеніями вміст CD10-19+ лімфоцитів достовірно знижувався.

Аналіз особливостей фенотипу бластних клітин пацієнтів з МДС (варіанти РАНБ та РАНБ-Т) виявив домінування бластів мієлоїдного типу з подальшою трансформацією захворювання в гостру лейкемію у 8 з 12 хворих (М0 - 1, М1 - 1, М2 - 2, М4 - 2, М5а - 1, М6 - 1 відповідно до FAB-класифікації).

Результати визначення показників апоптозу свідчать, що у опромінених хворих на ХМЛ, ІМФ, ХММЛ в гранулоцитарній популяції ПК зменшується відсоток р53+ (рис. 4, а), CD95+ клітин (рис. 4, б), зростає вміст bcl-2+ (рис. 4, в), ранніх апоптичних (рис. 4, г), пізніх апоптичних (рис. 4, д) та некротичних клітин (рис. 4, е).

р53+ клітини	CD95+ клітини
-16777216-16777216-16777216-16777216	-16777216-16777216-16777216-16777216
а	б

bcl-2+ клітини	ранні апоптичні клітини (ann.+PI-)
-16777216-16777216-16777216-16777216	-16777216-16777216-16777216-16777216
в	г



пізні апоптичні клітини (ann.+PI+)	некротичні клітини (ann.-PI+)
-16777216-16777216-16777216-16777216	-16777216-16777216-16777216-16777216
д	е

Рис. 4. Показники апоптозу хворих на ХМЛ, ІМФ, ХММЛ (% від загальної кількості клітин) в гранулоцитарній популяції периферичної крові (? - опромінені внаслідок аварії на ЧАЕС, ¦ - неопромінені).

У опромінених внаслідок аварії хворих на МДС в гранулоцитарній популяції ПК встановлено зростання вмісту р53+ клітин (варіанти РА, Н-МДС, РАКС) та зменшення їх кількості у пацієнтів з РАНБ, РАНБ-Т. В лімфоцитарній популяції зміни мали протилежну спрямованість (рис. 5).

р53+ клітини	р53+ клітини
-16777216-16777216-16777216-16777216	-16777216-16777216-16777216-16777216
а	б

Рис. 5. Показники вмісту р53+ клітин в гранулоцитарній (а) та лімфоцитарній (б) популяціях периферичної крові хворих на МДС (вміст бластів в кістковому мозку <5% - РА, РАКС, Н-МДС; >5% - РАНБ, РАНБ-Т) та стабільні лейкопенії (? - опромінені внаслідок аварії на ЧАЕС, ¦ - неопромінені особи).

Встановлене більш виражене зростання кількості bcl-2+ елементів в гранулоцитарній (рис. 6) та лімфоцитарній популяціях ПК опромінених з РАНБ, РАНБ-Т порівняно з неопроміненими пацієнтами з РА, Н-МДС, РАКС.

bcl-2+ клітини	bcl-2+ клітини
-16777216-16777216-16777216-16777216	-16777216-16777216-16777216-16777216
а	б

Рис. 6. Показники вмісту bcl-2+ клітин в гранулоцитарній (а) та лімфоцитарній (б) популяціях периферичної крові хворих на МДС (вміст бластів в кістковому мозку <5% бластів - РА, РАКС, Н-МДС; >5% - РАНБ, РАНБ-Т) та стабільні лейкопенії (? - опромінені внаслідок аварії на ЧАЕС, ¦ - неопромінені особи).

У опромінених внаслідок аварії на ЧАЕС хворих на МДС в гранулоцитарній та лімфоцитарній популяціях ПК помірно зменшувався відсоток CD95+ клітин у співставленні з неопроміненими пацієнтами (рис. 7).

CD95+ клітини	CD95+ клітини
-16777216-16777216-16777216-16777216	-16777216-16777216-16777216-16777216
а	б

Рис. 7. Показники вмісту CD95+ клітин в гранулоцитарній (а) та лімфоцитарній (б) популяціях периферичної крові хворих на МДС (вміст бластів в кістковому мозку <5% - РА, РАКС, Н-МДС; >5% - РАНБ, РАНБ-Т) та стабільні лейкопенії (? - опромінені внаслідок аварії на ЧАЕС, ¦ - неопромінені особи).

Зростання рівня ранніх апоптичних, пізніх апоптичних та некротичних клітин відносно неопромінених осіб мало місце у опромінених хворих на МДС, як в гранулоцитарній, так і лімфоцитарній популяціях ПК (рис. 8, 9, 10).

ранні апоптичні клітини (ann.+PI-)	ранні апоптичні клітини (ann.+PI-)
-16777216-16777216-16777216-16777216	-16777216-16777216-16777216-16777216
а	б

Рис. 8. Показники вмісту ранніх апоптичних клітин (ann.+PI-) в гранулоцитарній (а) та лімфоцитарній (б) популяціях ПК хворих на МДС (вміст бластів в кістковому мозку <5% - РА, РАКС, Н-МДС; >5% - РАНБ, РАНБ-Т) та стабільні лейкопенії (? - опромінені внаслідок аварії на ЧАЕС, ¦ - неопромінені особи).

пізні апоптичні клітини (ann.+PI+)	пізні апоптичні клітини (ann.+PI+)
-16777216-16777216-16777216-16777216	-16777216-16777216-16777216-16777216
а	б

Рис. 9. Показники вмісту пізніх апоптичних клітин (ann.+PI+) в гранулоцитарній (а) та лімфоцитарній (б) популяціях периферичної крові хворих на МДС (вміст бластів в кістковому мозку <5% бластів - РА, РАКС, Н-МДС; >5% - РАНБ, РАНБ-Т) та стабільні лейкопенії (? - опромінені внаслідок аварії на ЧАЕС, ¦ - неопромінені особи).

некротичні клітини (ann.-PI+)	некротичні клітини (ann.-PI+)
-16777216-16777216-16777216-16777216	-16777216-16777216-16777216-16777216
а	б

Рис. 10. Показники вмісту некротичних клітин (ann.-PI+) в гранулоцитарній (а) та лімфоцитарній (б) популяціях периферичної крові хворих на МДС (вміст бластів в кістковому мозку <5% бластів - РА, РАКС, Н-МДС; >5% - РАНБ, РАНБ-Т) та стабільні лейкопенії (? - опромінені внаслідок аварії на ЧАЕС, ¦ - неопромінені особи).

Таким чином, співставлення величин показників апоптозу (відсотка CD95+, p53+ та bcl-2+ клітин, кількості ранніх апоптозних (annexin+PI-), пізніх апоптичних (annexin+PI+), некротичних (annexin-PI+) клітин в гранулоцитарній та лімфоцитарній популяціях) хворих на лейкемії (ХМЛ, ІМФ, ХММЛ) та МДС свідчить про зміни цих показників у опромінених хворих відносно неопромінених пацієнтів. Отримані нами результати імунологічного обстеження хворих на ХМЛ, ІМФ, МДС узгоджується з даними інших дослідників, які виявили: взаємозв'язок регуляції апоптозу в нейтрофілах з активацією протеїнкіназ (Adams, Cory, 2002; Мianski, 2003), неоднозначність гіперекспресії Fas(CD95)-рецептора на нейтрофілах ПК, яка свідчить про готовність даних клітин до реалізації програми апоптозу (Е.Р. Полосухина и соавт., 2000), сповільнення процесів апоптозу в нейтрофілах хворих на ХМЛ (В.И. Петухов, 2000; Maianski et al., 2003), суттєве зниження вмісту основних субпопуляцій Т-клітинної ланки імунної системи у хворих на ІМФ (Е.Б. Владимирская, 2002), несприятливе прогностичне значення підвищеної експресії CD34 антигену у хворих на ХМПЗ та МДС (Sawada et al., 1995), зростання в КМ кількості апоптичних клітин, у т.ч. - CD34 позитивних зі значною експресією Fas-антигену у хворих на МДС (РА, РАКС та РАНБ) (Oyake et al., 2004), зміни ліпідно-білкових взаємодій (структури та розташування фосфатидилсерину) в мембранах лейкоцитів УЛНА (І.М. Ільєнко, 2007), підвищену здатність мононуклеарів щодо вступу до апоптозу як патогенетичного чинника розвитку лейкопенії (Abramenko et al., 1995).

Прогнозування перебігу ХМПЗ та МДС у хворих, опромінених внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС. Встановлено достовірний внесок ІВ у варіабельність клініко-лабораторних показників опромінених внаслідок аварії на ЧАЕС: у хворих на ХМЛ - щодо вмісту Ph'+ клітин, відсотка CD95+, bcl-2+ гранулоцитів та CD45+14+ моноцитів КМ; у пацієнтів з ХММЛ - щодо рівня VEGF та активності ЛДГ сироватки крові, вмісту лейкоцитів та мієлоїдних елементів ПК; у обстежених з МДС - щодо ступеня спленомегалії, відсотка гранулоцитів ПК та КМ, пізніх апоптичних гранулоцитів КМ, кількості лімфоцитів КМ (CD10-19+, CD5-20+, активованих Т-, В-клітин), оксифільних нормоцитів КМ та величини ШОЕ.

...