Повторна черепно-мозкова травма: патогенез, клініка, діагностика, принципи лікування (клінічне та експериментальне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ «ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ ім. акад. А.П. РОМОДАНОВА АМН УКРАЇНИ»

КАДЖАЯ МИКОЛА ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК: 616.831-001-092-071-08

Повторна черепно-мозкова травма: патогенез, клініка, діагностика, принципи лікування (клінічне та експериментальне дослідження)

14.01.05 -- нейрохірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України».

Науковий консультант

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Педаченко Євген Георгійович, ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», науковий керівник відділу нейротравми, Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «нейрохірургія».

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Морозов Анатолій Миколайович, професор кафедри нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Потапов Олександр Олександрович, завідувач кафедри нейрохірургії та неврології Сумського державного університету МОН України;

доктор медичних наук, професор Шевага Володимир Миколайович, завідувач кафедри невропатології і нейрохірургії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України.

Захист відбудеться « 12 » жовтня 2010 р. о 1200 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 в ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» (04050, м. Київ, вул. П. Майбороди, 32).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» (04050, м. Київ, вул. П. Майбороди, 32).

Автореферат розісланий « 19 » серпня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради к.мед.н., с.н.с. С.Г. Дунаєвська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Черепно-мозкова травма (ЧМТ) -- одне з наймасовіших уражень людства, що набуває характеру зростаючої травматичної епідемії. У 1999 р. Національний інститут здоров'я і його погоджувальна Комісія розвитку (США) навели статистику з загрозливою тенденцією до зростання поширеності ушкодження головного мозку, когнітивних і фізикальних порушень при наслідках ЧМТ, з недостатністю дієвої профілактики і вибору лікування. Лише у США кількість потерпілих з наслідками ЧМТ становить 6,5 млн. В Україні частота травми мозку становить в середньому, 4-4,2 на 1000 населення щороку (Педаченко Е.Г., Морозов А.М., 1993). Ефективного вирішення проблеми об'єктивізації діагностики і лікування потребує легка ЧМТ, яка стає найбільш поширеною і становить 100-300 випадків на 100000 населення (Wrighston P., Gronwall S., 1998; Jager T. et al., 2000). Майже у 25% потерпілих зберігаються посткомоційні та постконтузійні симптоми або когнітивні порушення протягом 1 року після травми (Middelboe T. et al., 1992; Alves W. et al., 1993). Успіх лікування травм черепа і мозку багато в чому залежить від організації медичної допомоги (Kraus J.F., 1996; Лебедев В.В., Горенштейн Д.Я., 1977). Якщо стосовно травми тяжкого і середнього ступеня тяжкості питання обов'язкової госпіталізації і стандарти надання медичної допомоги в основному визначені, то для легкої ЧМТ вони вимагають певної уніфікації. Так, госпіталізуються менше 10% потерпілих з легкою ЧМТ (Medana I., Esiri M., 2003). Така практика лікування хворих викликає певне занепокоєння (Macciocchi S. et al., 1993; Robinson J., 1996). У цих умовах слід особливо відзначити недооцінку проблеми повторності ЧМТ як фактора, що сприяє прогредієнтності перебігу. Повторна травма мозку в структурі всієї ЧМТ становить в середньому близько 22% (Бабиченко Е.И., Хурина А.С., 1982). Частота повторного ушкодження мозку є вищою, наприклад, у спортсменів, які займаються певними видами спорту (Поліщук М.Є., Муравський А.В., 2008). Повторна травма мозку значно відрізняється від первинної за своїм клінічним перебігом, що формує складніший посттравматичний дефект, основне ядро якого складають когнітивні, психоорганічні та вегетативні розлади (Бабиченко Е.И., Хурина А.С., 1982). Проте, недостатньо вивчені особливості клінічного прояву та динаміка перебігу повторної легкої ЧМТ залежно від тяжкості первинної і повторної травми, кратності повторних травм, віку потерпілих (Тромпак Е.М., 1988). Недостатньо висвітлені тактика лікування, найближчі та віддалені результати лікування і необхідність диспансерного обліку цієї категорії хворих. Особливо важливим є урахування повторності ЧМТ при визначенні тяжкості травми головного мозку з точки зору судово-медичної експертизи.

Недостатньо вивчені основні патогенетичні ланки, що впливають на прогредієнтність перебігу повторної легкої ЧМТ. Дослідження патогенезу ЧМТ являє собою багатогранний процес (Педаченко Е.Г. и др., 1996). З погляду сучасних знань про патоморфологічні зміни, пов'язані з ЧМТ, поряд з вогнищевим ураженням головного мозку велике значення має дифузне аксональне пошкодження (Gultekin S., Smith T., 1994) за ЧМТ різної тяжкості, зокрема, струсу головного мозку (Gennarelli T., 1993; Medana I., Esiri M., 2003). Структурно цей вид ураження характеризується різним ступенем пошкодження нейрофіламентів, мітохондрій, представлених окремими популяціями: у вигляді пошкоджених і функціонально збережених (Lifshitz J. et al., 2003; Sullivan P. et al., 2005). Відзначені стійкі ультраструктурні зміни нейронів, глії, нейронально-гліальних співвідношень у діенцефальній і мезенцефальній ділянках мозку (Копйов О.В., 1988). Найбільш загальним морфологічним субстратом клінічного діагнозу струсу мозку є ушкодження синаптичного апарату. Наскільки більшими є ці зміни при повторній легкій ЧМТ, практично не досліджено.

Біохімічні зміни, важливість яких доведена для патогенезу ЧМТ, включають гідроліз ліпідів клітинних мембран, активацію вільних радикалів, продукцію метаболітів арахідонової кислоти, зміну нейротрансмітерів і нейромодуляторів, іонів, катіонів тощо (Watson M.A., Scott M.G., 1995; Барабой В.А., Сутковой Д.А., 1997). Дані оцінки їх впливу на перебіг повторної ЧМТ в літературі поодинокі (Педаченко Е.Г. и др., 1993).

Стратегія розвитку медицини спонукала до розуміння того, що будь-яка патологія є причиною або наслідком імунологічних порушень, які сприяють хронізації основного захворювання та його ускладненням (Земсков А.М. и др., 1994; Старченко А.А., 2001). Порушення в субпопуляційному складі лімфоцитів після ЧМТ створюють умови для вторинного імунодефіциту, що призводить до високого рівня нейросенсибілізації й аутоімунних реакцій (Руденко В.А. и др., 1984; Горбунов В.И., 1988), що є віддзеркаленням не гіперфункціонального стану, а наслідком імунодефіциту, спричиняє активізацію клонів В-клітин, які в здоровому організмі пригнічуються (Рабсон А. И. и др., 2006). Складні взаємовідношення нервової та імунної систем призвели до виділення при ЧМТ ряду імунологічних синдромокомплексів: вторинного імунодефіциту, аутоімунного, аутоагресивного, асиметрії в імунній відповіді (Горбунов В.И., 2000). Основними чинниками прогредієнтного перебігу повторної ЧМТ вважають протимозкові антитіла і циркулюючі імунні комплекси, які проникають у тканину мозку і призводять до розвитку аутоагресивного процесу, спричиняючи вторинне його ушкодження (Горбунов В.И., 2002). На цьому тлі практично не вивчений клітинний імунітет і його значення в патогенезі повторної ЧМТ.

Таким чином, повторна легка ЧМТ є недостатньо вивченою актуальною проблемою нейротравматолоігї, що потребує уточнення патогенезу, поліпшення діагностики та лікувальних заходів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках комплексної науково-дослідної роботи ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» «Вивчити патогенез та розробити методи підвищення ефективності діагностики, лікування, профілактики та прогнозу при повторній черепно-мозковій травмі» за № держреєстрації 0196U006531 (1996-1998 рр.); галузевої науково-технічної програми «Медична допомога при черепно-мозковій травмі» на 2007-2012 рр. МОЗ України, Академії медичних наук України, Наказ від 11.08.2006 р. №556/152.

Мета роботи -- підвищення ефективності лікування повторної черепно-мозкової травми шляхом розкриття й уточнення особливостей її патогенезу, клініки, діагностики, лікувальної тактики.

Завдання дослідження.

1. Вивчити ультраструктурні зміни головного мозку в динаміці перебігу повторної легкої ЧМТ, що визначають функції ЦНС: компенсаторність (співвідношення нейрон/глія), метаболізм і енергетичне забезпечення (мітохондрії), синтез білка, активність нейронів, стан ядра (ядерний хроматин), передачу сигналів (синаптичний апарат), мікроциркуляцію.

2. Визначити основні патогенетичні ланки, що впливають на прогредієнтність перебігу повторної легкої ЧМТ.

3. Вивчити особливості клінічних проявів і перебігу повторної ЧМТ з урахуванням тяжкості первинної і повторної травми, кратності повторної травми, віку потерпілих.

4. Проаналізувати діагностичні можливості об'єктивізації повторної ЧМТ з урахуванням аспектів судово-медичної експертизи.

5. Визначити комплекс лікувальних заходів і «шляхову карту» подальшого диспансерного спостереження потерпілих.

6. Провести аналіз найближчих і віддалених результатів лікування хворих з повторною травмою мозку.

Об'єкт дослідження: черепно-мозкова травма.

Предмет дослідження: патогенез, особливості клінічного перебігу, діагностики і лікування повторної черепно-мозкової травми.

Методи дослідження: клінічні, неврологічні, біохімічні, імунологічні, морфологічні, статистичні.

Клінічні та експериментальні дослідження проведено з дотриманням вимог біоетики та біомедицини.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше експериментально розкрито ультраструктурні зміни, з якими пов'язані порушення функції тканини головного мозку (компенсаторності, енергетичного забезпечення, синаптичного апарату, мікроциркуляції, ядерного хроматину) при повторній травмі голови в порівняні з первинною і залежно від кратності повторних легких ЧМТ.

Вперше визначено основні патогенетичні ланки в порушеннях біохімічного й імунологічного гомеостазу що можуть впливати на прогредієнтність перебігу повторної ЧМТ.

Уточнено клініко-неврологічні особливості і перебіг повторних травм головного мозку. Підтверджено, що повторна ЧМТ є більш тяжкою клінічною формою ураження головного мозку з прогредієнтним перебігом. Підтверджено, що особливості клінічного прояву повторної ЧМТ визначаються не лише тяжкістю повторного ураження мозку, а й тяжкістю первинної ЧМТ та її кратністю. З урахуванням концепції фазності перебігу ЧМТ визначено їх тимчасові характеристики для повторної легкої ЧМТ.

Доведено, що повторна легка ЧМТ є якісно відмінним видом ЧМТ, що обґрунтовує її визначення як окремого виду в класифікаційній рубрикації ЧМТ.

Підтверджено тезу, що повторна ЧМТ отримується в умовах попередньої нейросенсибілізації і зумовлює виникнення імунопатологічного синдрому -- аутоімунного, аутоагресивного ушкодження головного мозку. Наслідки повторної ЧМТ у віддаленому періоді пов'язані з імунопатологічними реакціями, що виникають у гострому і проміжному періодах та вимагають проведення імунокоригуючої терапії.

Доведено факт недостатньої інформативності об'єктивізації «повторності» травми мозку за допомогою рутинних нейровізуалізуючих методів діагностики.

Запропоновано принципи лікування хворих з повторною ЧМТ у вигляді «шляхової карти».

Практичне значення одержаних результатів. Прогредієнтність перебігу повторної легкої ЧМТ характеризується в основному когнітивними, вегетативними і психоорганічними розладами та вимагає диспансерного спостереження з проведенням тривалого ноотропного, судинноактивного, поліпшуючого метаболізм мозку, психокоригуючого, а за необхідності -- імунокоригуючого і протисудомного лікування.

Запропонований комплекс лікувальних заходів і створення «шляхової карти» диспансерного спостереження потерпілих з повторною ЧМТ дозволили поліпшити результати лікування як у найближчому, так і віддаленому періодах.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Здобувачем особисто розроблено методи моделювання повторної легкої ЧМТ у тварин. Проаналізовано історії хвороби, отримано результати біохімічних та імунологічних досліджень у хворих з повторною легкою ЧМТ.

Автором самостійно розроблено та запропоновано принцип «шляхової карти» лікування потерпілих з повторною травмою мозку.

Вибір теми дисертаційної роботи, визначення мети, завдань та методів дослідження здійснено разом з науковим консультантом -- д.мед.н., професором, член-кореспондентом АМН України Педаченком Є.Г.

Всі розділи дисертаційної роботи написані автором особисто.

Матеріали, висновки та положення кандидатської дисертації Каджая М.В. не використовувалися в його докторській дисертації.

Автор висловлює щиру подяку за допомогу у виконанні досліджень співробітникам лабораторій експериментальної нейрохірургії та електронної мікроскопії, відділу імунології, лабораторії біохімії ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України».

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були оприлюднені на ІІ з'їзді нейрохірургів України (Одеса, 1998), ІІІ з'їзді нейрохірургів Росії (Санкт-Петербург, 2002), ІІІ з'їзді нейрохірургів України (Алушта, 2003), Всеросійській науково-практичній конференції «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005), Ювілейному VІІІ з'їзді ВУЛТ (Івано-Франківськ, 2005), симпозіумі «Актуальні питання невідкладної нейрохірургії» (Тернопіль, 2005), IV з'їзді нейрохірургів Росії (Москва, 2006), науково-практичній конференції нейрохірургів України «Критерій якості життя хворих після нейрохірургічних втручань» (Коктебель, 2007), IV з'їзді нейрохірургів України (Дніпропетровськ, 2008).

Апробація дисертації відбулася на сумісному засіданні вченої ради ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», кафедр нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України та Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України 3 липня 2009 р., протокол №16.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 38 наукових друкованих праць (з них 10 одноосібних), у тому числі 21 стаття у фахових періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 патенти України на винахід, 14 тез доповідей на конгресах, з'їздах, конференціях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацiя складається з вступу, огляду літератури, 6 роздiлiв власних досліджень, підсумку, висновкiв, практичних рекомендацiй, списку використаних лiтературних джерел. Робота викладена на 356 сторiнках машинописного тексту, iлюстрована 109 рисунками, містить 79 таблиць. Список лiтературних джерель мiстить 387 посилань, з них 107 -- кирилицею, 280 -- латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

черепний мозковий травма спостереження

Матеріали і методи дослідження. Характеристика пацієнтів з повторною ЧМТ. Обстежено 221 потерпілого: з повторною легкою ЧМТ (167 хворих) і середнього та тяжкого ступеня тяжкості (24 і 30 пацієнтів відповідно), які перебували на лікуванні у відділенні нейротравми ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України» з 1980 по 2008 рр. Групу порівняння склали 100 хворих з первинною ЧМТ різного ступеня тяжкості. Усім хворим проведене комплексне обстеження, яке складалося зі збору анамнезу, неврологічного та загальносоматичного обстеження, огляду отоневролога, нейроофтальмолога, краніографії, комп'ютерної томографії (КТ), а також електроенцефалографії (ЕЕГ) і комп'ютерного нейропсихологічного обстеження (за необхідності). Крім того, було проведене опитувальне нейропсихологічне дослідження з подальшою комп'ютерною обробкою даних у 20 боксерів і 10 осіб, які займалися іншими видами спорту.

Для вирішення поставлених задач хворих з повторною ЧМТ було розподілено на 4 групи; в основу розподілу покладено тяжкість першої і повторних ЧМТ.

І група -- 148 хворих з легкою первинною і легкою повторною ЧМТ («Л-Л»); ІІ група -- 19 хворих, які зазнали первинної ЧМТ середнього або тяжкого ступеня та повторної легкої ЧМТ; ІІІ група -- 24 хворих з повторною ЧМТ середнього ступеня тяжкості, які раніше вже зазнавали травми різного ступеня тяжкості; IV -- 30 хворих з повторною тяжкою ЧМТ і з первинною ЧМТ різного ступеня тяжкості.

Розподіл пацієнтів за віком здійснений за класифікацією ВООЗ. Хворі молодого (15-44 років) віку були розділені на власне молодого (15-29 років) і зрілого (30-44 років) віку з урахуванням нейропсихологічних відмінностей пацієнтів цих груп. Легка повторна ЧМТ переважала у хворих зрілого віку, середнього і тяжкого ступеня -- у потерпілих середнього віку. У пацієнтів молодшого і похилого віку однаково часто спостерігали повторну ЧМТ різного ступеня тяжкості (табл. 1).



Таблиця 1 - Розподіл хворих з повторною ЧМТ різного ступеня тяжкості за віком

Тяжкість повторної ЧМТ	Вік хворих, років	Разом
	молодий (15-29)	Зрілий (30-44)	середній (45-59)	похилий (60-74)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
легка	36	21,5	59	35,3	41	24,6	31	18,6	167	100
середня	4	16,7	6	25	8	33,3	6	25	24	100
тяжка	5	16,7	8	26,7	10	33,3	7	23,3	30	100

Обстеження хворих проводили згідно з протоколом надання медичної допомоги хворим з ЧМТ (Педаченко Є.Г. та ін., 2006).

Рентгенографію черепа проводили у двох проекціях. За необхідності, та якщо дозволяв загальний стан хворого, виконували прицільну рентгенографію з спеціальними укладками.

Нейроофтальмологічне обстеження включало в себе дослідження очного дна, окорухової, зіничної іннервації, корнеального та кон'юнктивального рефлексів. Отоневрологічне обстеження проводилося за допомогою сучасних методик суб'єктивної та об'єктивної аудіовестибулометрії. Дані отоневрологічного обстеження співставляли між собою та клінічною картиною.

Для реєстрації біоелектричної активності головного мозку використовували 24-канальний енцефалограф “BrainTest-Video” фірми ДХ-системи (Харків, Україна). В першу чергу обстежували хворих, у яких спостерігалися епілептиформні або епілептичні напади.

КТ виконували за допомогою томографа фірми Siemens (Німеччина). Оцінку даних КТ проводили за уніфікованою системою, розробленою в Інституті нейрохірургії ім. М.Н. Бурденка АМН Росії (Потапов А.А. и др., 2003).

Нейропсихологічне обстеження проводили згідно з шкалами (тривоги та тривожності Спілбергера) і тестами (депресії Бека) з використанням комп'ютерних програм. Основною особливістю методу комп'ютерного нейропсихологічного обстеження є його вимірювальна спрямованість, за рахунок чого отримується кількісна та якісна оцінка явища, що вивчається.

Біохімічні методи дослідження. Для біохімічних досліджень використовували плазму або сироватку крові пацієнтів, що перенесли повторну ЧМТ легкого ступеня тяжкості. Забір крові здійснювали в гострому (2-3-й день госпіталізації), проміжному (4-6 місяців) і віддаленому (понад 6 місяців) періодах після травми. Контрольні групи складали: 1) пацієнти, що перенесли первинну ЧМТ, 2) донори аналогічної вікової групи без травми.

Визначення вмісту молекул-регуляторів включало визначення вмісту катехоламінів (Бонецкий А.А., Федоров В.И., 1989), гама-аміномасляної кислоти (ГАМК) (Lingren S. et al., 1982).

Дослідження показників ліпідного обміну складалося з визначення вмісту загальних ліпідів, тригліцеридів, холестерину (Меньшиков В.В. и др., 1974).

Визначення активності процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та систем детоксикації включало визначення рівня малонового діальдегіду (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977), перекисної резистентності еритроцитів (Покровский А.А., 1960), активності супероксиддисмутази (Меньшиков В.В. и др., 1987), каталази (Королюк М.А. и др., 1988), глутатіонтрансфераз (Habig W.H. et al., 1974), вмісту сульфгідрильних груп (Elman J.J., 1959), церулоплазміну (Покровский А.А. и др., 1969).

Імунологічні методи дослідження. Об'єктом дослідження була периферична кров хворих з повторною ЧМТ в гострому і проміжному періодах травми.

У периферичній крові визначали абсолютну та відносну кількість лімфоцитів, циркулюючих популяцій Т- і В-клітин, регуляторних популяцій лімфоцитів: хелперів, супресорів, натуральних кілерів за допомогою моноклональних антитіл, а також функцію лімфоцитів і нейтрофілів, рівень антитіл до нейроспецифічного білка.

Реакція бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ) на неспецифічні мітогени -- фітогемаглютинін і декстран-сульфат відображає функціональні особливості Т- і В-лімфоцитів, а на мозкоспецифічні білки -- сенсибілізацію лімфоцитів до нейроантигенів. Для вивчення РБТЛ використовували модифіковану методику М.П. Григорьєвої і І.І. Копелян (Григорьєва М.П., Копелян І.І., 1972), запропоновану Є.Ф. Чернушенко (Чернушенко Е.Ф. та ін., 1983).

Деякі популяції супресорних клітин чутливі до дії індометацину, що блокує синтез гуморального супресорного чинника, до складу якого входить простагландин Е. Ця популяція клітин-супресорів адгезується до скла, пластику і відноситься як до популяції Т-лімфоцитів-супресорів, так і макрофагальних супресорів (Scoldstan L. et al., 1982; Jaward A.M., Rogers H.J., 1984).

Додавання в реакцію РБТЛ індометацину в дозі від 1 до 5 мкг/мл спричиняє ослаблення активності супресорів і, отже, посилення бласттрансформації лімфоцитів (Scoldstan L. et al., 1982). Для визначення індометацин-чутливих супресорів проводили РБТЛ з використанням індометацину в дозі 2 мкг/мл (“Serwa”, Німеччина).

Визначення фенотипу лімфоцитарних клітин проводили непрямим шляхом за методикою, рекомендованою Becton Diskinson для непрямого мічення клітин. За допомогою моноклональних антитіл («Сорбент», Росія) досліджували лімфоцити з фенотипом Т-клітин (CD3+), В-клітин (CD72 або CD19), регуляторні субпопуляції лімфоцитів: хелпери/індуктори (CD4+) і супресори (CD8+), а також натуральні кілерні клітини (CD16). Результати реакції обчислювали за допомогою проточного цитофлюориметра (“Becton Diskinson”, США).

Функціональна активність нейтрофілів оцінювалася за активністю внутрішньоклітинної мієлопероксидази в нормі та при її стимуляції пірогеналом (Cаидов М.З., Пинегин Б.П., 1991).

Визначення концентрації аутоантитіл до нейроантигенів у хворих з повторною легкою ЧМТ проводили методом імуноферментного аналізу (Лісяний М.І., Любич Л.Д., 1996).

Цитокіни ІЛ-4, ІЛ-10, ІНФ-г і ФНП-б визначали за моноклональними антитілами з використанням імунопероксидазного методу (Клаус Дж. и др., 1990) в модифікації ВЕКТОР-БЕСТ (Росія).

Експериментальне дослідження повторної ЧМТ. В експерименті у білих щурів було вивчено морфофункціональний стан тканини головного мозку при одноразовій, повторній і багаторазовій повторній ЧМТ. Контрольну групу склали інтактні тварини.

Повторну легку ЧМТ завдавали через 2 місяці після первинної травми. Повторну багаторазову легку ЧМТ завдавали через 2 і 4 місяці після первинної ЧМТ.

Клінічними критеріями легкої повторної ЧМТ у щурів були:

коротка (до 30-45 с) втрата або порушення свідомості;

зниження рухової активності (млявість) впродовж не більше 1 години з подальшим її відновлення;

відсутність судом, вогнищевої симптоматики.

Дослідження виконане на 90 статевозрілих білих щурах-самцях, масою тіла 250-300 г. Для нанесення щурам повторної легкої ЧМТ застосовували пружинний ударник, який був відкалібрований експериментальним шляхом (за наслідками). Легку дозовану ЧМТ тваринам наносили в ділянці правої півкулі головного мозку. Щурів виводили з досліду через 2 години, на 1-шу, 7-му, 14-ту, 30-ту і 60-ту добу шляхом декапітації під тіопенталовим наркозом. Групу порівняння склали 5 статевозрілих щурів з встановленою масою тіла.

Електронно-мікроскопічне дослідження тканини головного мозку в експерименті. Для електронно-мікроскопічного дослідження одразу ж після забою тварин (протягом 5 хв) забиралися шматочки тканини головного мозку з травмованої та контралатеральної півкулі (скронево-базальна, гіпокампальна ділянки), а також з гіпоталамуса. Шматочки тканини фіксували в 2,5% розчині глютаральдегіду з подальшою дофіксацією в 1% розчині осмієвої кислоти на фосфатному буфері (рН 7,4). Матеріал зневоднювали в спиртах висхідної міцності і укладали в суміш епоксидних смол епон-аралдит. З епоксидних блоків виготовляли ультратонкі зрізи на ультратомах Райхерт (Німеччина) і ЛКБ (Швеція). Для підвищення контрастності ультратонкі зрізи забарвлювалися розчином уранілацетату і цитратом свинцю та були вивчені за допомогою електронного мікроскопа ЕМ-400 Т фірми Philips (Нідерланди).

Для прицільного ультратомування і поглибленої оцінки процесів у тканині мозку з епоксидних блоків виготовлялися напівтонкі зрізи товщиною до 1 мкм, які забарвлювали метиленовим синім і піроніном і вивчали за допомогою світлооптичного мікроскопа фірми Opton (Німеччина).

Ідентифікація процесів, які спостерігалися в тканині мозку, проводилася за допомогою морфометричного аналізу напівтонких зрізів і електронограм, отриманих з використанням системи аналізатора зображень ІBAS-2000 фірми Opton (Німеччина).

Підрахунок абсолютної або відносної кількості інтактних, патологічно змінених нейронів і гліальних клітин здійснений з розрахунку на 100 клітин в 10 полях зору мікроскопа.

Індекс нейрон/глія розраховувався як співвідношення загальної кількості нейронів до кількості гліальних клітин.

Діаметр просвіту капілярів визначався на тих самих зрізах, на яких підраховували клітинні елементи; виділяли мінімальний діаметр мікросудин.

Обробка електронограм проводилася за нижченаведеною схемою.

1. Відносний вміст хроматину в ядрах нейронів визначався з розрахунку 10 ядер на 1 випадок у кожній досліджуваній групі тварин.

2. Відношення відсотка площі, зайнятої мітохондріями, до площі ділянки цитоплазми визначалося з розрахунку 10 довільно вибраних ділянок цитоплазми в 10 нервових клітинах у кожній досліджуваній групі тварин.

3. У синапсах визначалося відношення довжини активної зони синапсу до довжини синаптичного контакту. Для розрахунку брали 10 синаптичних контактів у всіх тварин кожної групи дослідження. Аналогічним чином підраховували кількість синаптичних везикул у пресинаптичних закінченнях нейронів.

Статистична обробка отриманих даних. При порівнянні параметричних показників був використаний парний двосторонній критерій Ст'юдента, при багаторазових порівняннях з поправкою Бонферрони. Для аналізу якісних ознак застосовували таблиці зв'язаності: критерій ч2 з поправкою Йейтса (n=1), якщо число було менше 5, використовували точний односторонній критерій Фішера для отримання значення досягнутого рівня значущості Р.

Для оцінки точності досліджень використовували показники, що дозволяють характеризувати діагностичні методи: чутливість, специфічність, діагностичну точність методу.

Статистичну обробку інформації проведено за допомогою програми MS Exel.

Результати дослідження та їх обговорення. Результати експериментальних досліджень. У наш час, крім порушення мозкового кровообігу, все більшу увагу в патогенезі ЧМТ приділяють дифузному аксональному пошкодженню. Результати проведених нами експериметальних досліджень свідчать, що в патогенезі морфофункціональних змін при повторній ЧМТ беруть участь обидва вищезазначених чинника.

У найгострішому періоді ЧМТ структурні зміни визначаються дифузними змінами, пов'язаними з аксональним пошкодженням. Порушення току аксоплазми вже через кількадесят хвилин після травми призводить до набряку мітохондрій і змін активної зони синаптичного апарату. Надалі порушення мікроциркуляції є основним чинником, що бере участь у нейродистрофічних змінах нейрона, що підтверджують морфометричні дослідження.

Підґрунтям змін тканини головного мозку у всіх його відділах, що вивчалися, і при всіх видах ЧМТ є порушення внутрішньомозкового мікроциркуляторного кровообігу, яке виявляється після моделювання легкої ЧМТ і характеризується застійним повнокрів'ям, стазуванням загальної маси внутрішньомозкових капілярів, що найповніше виявляється на 7-14 добу посттравматичного періоду і найбільш виражене при повторній багаторазовій легкій ЧМТ в скронево-базальній (гіпокампальній) ділянці травмованої півкулі, гіпоталамусі та призводить до руйнування нейрональних клітин (рис. 1).

А Б

В Г

Рис. 1 - Електронограма. 7 діб після експериментальної повторної багаторазової легкої ЧМТ. А -- виражений набряк відростків астроцитарної нейроглії, що оточують стазовану мікросудину в травмованій півкулі головного мозку. Зб.Ч3000. Б -- зруйнований нейрон у ділянці гіпоталамуса. Зб.Ч3000. В -- деструктивні зміни синаптичного апарату нейронів ділянки гіпоталамуса. Зб.Ч22000. Г -- 14-та доба після повторної множинної ЧМТ. Деструкція мітохондрій у цитоплазмі нейрона гіпоталамуса. Зб.Ч17000

Згідно з одержаними морфометричними даними, відновлення внутрішньомозкового кровообігу при повторній і повторній багаторазовій легкій ЧМТ настає лише на 30-60-ту добу постравматичного періоду, а при первинній легкій ЧМТ -- у строки 14-30 діб в ділянці травмованої півкулі. Порушення внутрішньомозкового кровообігу призводить до зміни гістоархітектоніки кори півкуль головного мозку, за якої протягом періоду, що вивчається (60 діб), відбувається деструкція нейронів з зменшенням кількості інтактних і паралельним збільшенням кількості деструктивно змінених нервових клітин. При цьому найбільш виражене порушення співвідношення інтактних і деструктивно змінених нейронів спостерігається при повторній і повторній багаторазовій легкій ЧМТ, коли навіть у віддаленому періоді цей показник не досягає контрольного рівня (рис. 2). Лише при первинній легкій ЧМТ спостерігається відновлення гістоархітектоніки.

А Б

Рис. 2 - Графік змін індексу співвідношення нейрон/глія (А) і внутрішнього діаметра мікросудин (Б) в корі травмованої півкулі великого мозку при різних видах легкої ЧМТ

Важливим показником процесів деструктивного характеру, що відбуваються у тканині мозку, є збільшення кількості нейрогліальних клітин, кількість яких прогресивно зростала і була пов'язана з тяжкістю дистрофічно-деструктивних процесів у тканині мозку. При цьому зазнавав різких змін індекс нейрон/глія, тобто співвідношення кількості нервових і гліальних клітин. Найнижчим цей показник був при повторній багаторазовій легкій ЧМТ, де в усі строки посттравматичного періоду, що вивчалися, він не досягав контрольних величин, у той час як при первинній легкій ЧМТ індекс співвідношення нейрон/глія знижувався лише на 7-14-у добу після моделювання ЧМТ і повністю відновлювався у віддалених термінах експерименту.

Отримані дані свідчать про наявність досить виражених дистрофічно-деструктивних змін в усіх відділах головного мозку, які вивчалися, при повторній і повторній багаторазовій легкій ЧМТ.

Відзначені в дослідженні зміни проявляються збільшенням дегенеративно змінених нейронів, зменшенням співвідношення нейрон/глія, зменшенням площі активних мітохондрій, конденсацією і зменшенням відсоткового складу хроматину в каріоплазмі і вказують на зміну нейронального фенотипу при повторній, особливо багаторазовій, легкій ЧМТ (рис. 3). При цьому особливо страждають клітини гіпокампальної зони і гіпоталамуса, що характеризується дефіцитом пам'яті, когнітивними і вегетативними розладами (Hamm R.J. et al., 1992; Hicks R.R. et al., 1993; Slemmer J.E. et al., 2002).



А Б

В Г

Рис. 3 - Графік змін відсотка площі, яку займають інтактні мітохондрії в цитоплазмі (А), хроматин у каріоплазмі ядер нейронів (Б), відношення довжини активної зони синапса до довжини синаптичного контакту (В) та кількості синаптичних везикул у пресинаптичних закінченнях нейронів (Г) в корі травмованої півкулі великого мозку при різних видах легкої ЧМТ

Проведене дослідження свідчить про те, що при первинній легкій ЧМТ спостерігається обмежене вогнищеве порушення внутрішньомозкового кровообігу в травмованій, контралатеральній півкулі і ділянці гіпоталамуса, яке повністю нормалізується до 30-ї доби після травми.

При повторній легкій ЧМТ дифузне ураження структур головного мозку не обмежується лише зоною травмованої півкулі, а поширюється на контралатеральну півкулю великого мозку і гіпоталамус. При цьому часткове відновлення структурної цілості головного мозку і нормалізація внутрішньомозкового кровообігу відбувається на 30-60-ту добу посттравматичного періоду.

При повторній багаторазовій легкій ЧМТ спостерігається виражене дифузне ураження усіх відділів головного мозку, що вивчалися, з стійкими проявами порушень внутрішньомозкового кровообігу, деструкцією значної частини нейронів і явищами наростаючого гліозу тканини головного мозку. При цьому навіть через 60 діб після травми нормалізації структур головного мозку не відбувається.

Клінічні прояви і перебіг повторної ЧМТ. Особливості клініки повторної травми визначаються тяжкістю не лише повторного ушкодження мозку, а й первинної ЧМТ. На клінічні прояви і тривалість утримання симптоматики значною мірою впливають вік хворих і кількість перенесених травм.

У групі хворих з легкою первинною і легкою повторною травмами в анамнезі («Л-Л») виявлено, що особи молодого і зрілого віку втрачали свідомість у 45 (52,9%) випадках, середнього і похилого віку -- у 44 (69,8%), вірогідність відмінностей ч2=3,6; P=0,058. З збільшенням кількості ЧМТ у осіб молодого і зрілого віку частота випадків втрати свідомості зменшується на 13,7%, у хворих середнього та похилого віку -- збільшується на 29,5%.

Таку відмінність у проявах втрати свідомості при повторній ЧМТ можна пояснити теорією загального адаптаційного синдрому і пластичністю нервової системи: вираженість гіпореактивності в осіб похилого віку, з одного боку, і пластичність нервової системи в осіб молодого і середнього віку з іншого, можуть бути причиною відносних «адаптаційних» або «кумулятивних» ефектів у клінічних проявах багаторазових повторних ЧМТ.

Проте, в більшості (67,6%) випадків багаторазовий характер ЧМТ значною мірою сприяє втраті свідомості вже під час ії отримання.

У першу добу клінічні прояви повторної ЧМТ мало чим відрізнялися від однократної, але надалі виявлялись певні їх особливості.

Визначення ч2 частоти різних симптомів загальномозкового синдрому первинної та повторної ЧМТ не виявило достовірних відмінностей, але при повторній травмі вони відзначалися стійкістю та тривалістю.

Вегетосудинні порушення спостерігалися у 105 (70,9%) хворих з повторною ЧМТ, що майже вдвічі більше, ніж у потерпілих, які зазнали первинну ЧМТ, -- у 17 (34%) (ч2=20; P=0,00001). З кратністю повторної травми зростає і частота вегетативних розладів. Так, якщо при одноразовій повторній ЧМТ вони спостерігалася у 72 (64,9%) хворих, то при багаторазовій повторній ЧМТ -- у 31 (83,7%) (ч2=3,8; P=0,051).

Вегетативні дисфункції у хворих всіх вікових груп при повторних легких ЧМТ відрізнялися раннім розвитком (5±2 доби після травми), вираженістю і стійкістю порушень, що не зникали і через 3-4 тижні, на відміну від первинної ЧМТ (10±4 діб).

Аналіз клінічного матеріалу показує: вогнищева симптоматика, що переважно характеризувалася пірамідними симптомами, виявлена у 103 (69,5%) хворих клінічної групи «Л-Л». Після легкої первинної ЧМТ вогнищеві симптоми в клінічній картині захворювання мали місце у 15 (30%) потерпілих. Таким чином, у хворих з повторною ЧМТ майже вдвічі частіше зустрічалася вогнищева неврологічна симптоматика (ч2=13,7; P=0,0002), тривалість якої становила 28±5 діб.

Стовбурові симптоми при легкій повторній ЧМТ у хворих групи «Л-Л» не мали вираженого характеру і спостерігалися в 91 (61,5%) випадку. Вони в 2-3 рази частіше зустрічаються при повторній, особливо багаторазовій, ЧМТ, ніж при первинній (ч2=6,2; P=0,01).

Слід відзначити стійкість стовбурової симптоматики, клінічні ознаки якої утримувалися вдвічі довше (11±3 дні) порівняно з первинною ЧМТ (5±2 дні).

У клінічних групах «Ср-Л» і «Т-Л» 47,3% хворих зазнали травми під час епілептичного нападу. Після повторної ЧМТ загальномозкова симптоматика різного ступеня вираженості спостерігалася у всіх пацієнтів даної групи.

Вогнищева симптоматика наростала відповідно до тяжкості перенесеної травми (точний критерій Фішера P=0,002), тому слід вважати, що ця симптоматика практично була залишковою від попередньої тяжкої травми. На це вказує також стійкість її вираженості за час лікування хворих.

Найчастіше стовбурова симптоматика спостерігалася у хворих, які перенесли більш тяжку ЧМТ, але статистично достовірних відмінностей між цими групами не виявлено (точний критерій Фішера P=0,65). У даної категорії пацієнтів вона більш виражена за інтенсивністю і утримувалася в строки, що відповідають проміжному періоду легкої ЧМТ (упродовж 2-3 місяців).

Під нашим спостереженням перебували 54 хворих з повторною ЧМТ середнього і тяжкого ступеня тяжкості.

Відзначена вогнищева і стовбурова симптоматика (точний критерій Фішера Р=0,29 і P=0,67 відповідно) за частотою спостереження не відрізнялася від такої при первинній ЧМТ.

Однією з відмінних рис клінічної картини повторної ЧМТ є ранній і частий прояв розладів психоемоційної сфери.

Так, якщо в гострому періоді психоемоційні порушення були виявлені у 47% потерпілих з первинною травмою мозку, то після повторної травми -- у 72,4% (ч2=18,3; P<0,0000). При цьому, якщо в гострому періоді при повторному ушкодженні мозку вираженість психічних порушень корелює з тяжкістю травми, то у віддаленому періоді у хворих, навіть з легкою повторною ЧМТ, нерідко відзначається прогредієнтність психоемоційних розладів.

У гострому періоді травми психічні зміни найбільш яскраві і різноманітні. Згідно з проведеними дослідженнями, у пацієнтів відзначено наступні психопатологічні синдроми: астенічний, неврозоподібний, загальний психоорганічний з зниженням інтелекту, психопатоподібний та епілептиформний.

Гіпоастенічний варіант (59,6%) частіше виявлявся в гострому періоді, гіперастенічний (42,9%) -- у проміжному і віддаленому періодах травми.

У наших хворих прогностично сприятливою динаміку астенічного синдрому вважали тоді, коли складний тип змінювався простим, гіпоастенічний варіант -- гіперастенічним, що мало місце більш, ніж у половині випадків.

Загальний психоорганічний синдром у гострому періоді з зниженням інтелекту відзначений у 16 (9,6%) хворих.

Психопатоподібний синдром у 18 (10,8%) потерпілих характеризувався різноманітними емоційними порушеннями (дратівливістю, збудливістю, експлозивністю) та ефективною напруженістю.

Пароксизмальні розлади (епілептиформний синдром) у 19 (11,4%) хворих проявлялися як у вигляді загальних судомних нападів, так і безсудомних або з мінімальним судомним компонентом пароксизмів диенцефальних судинно-вегетативних розладів. Слід відзначити розвиток епілептиформного синдрому переважно у віддалені строки після повторної легкої ЧМТ.

У 21 (14,2%) пацієнта спостерігали поєднання кількох психопатологічних синдромів.

За нашими даними, повторна ЧМТ видозмінює психопатологічну симптоматику залежно від типу перебігу травматичного процесу після першої травми: за його регредієнтного перебігу повторна травма ускладнює клінічну картину, що виражається, передусім, в посиленні астено-невротичного синдрому. За прогредієнтного перебігу першої ЧМТ навіть легка повторна травма суттєво змінює і обтяжує патологічну спрямованість процесу з розвитком епілептиформного, загального психоорганічного та інших психопатологічних синдромів.

Порівняльний аналіз психопатологічних синдромів виявив їх залежність від віку потерпілих. Так, астенічний синдром більш виражений у хворих молодого віку (у 69,4% випадків). Вираженість загального психоорганічного синдрому з зниженням інтелекту з віком пацієнтів посилюється: більше страждають мислення, пам'ять, критика свого стану (у 29% хворих похилого віку і 5,6% молодого віку). Психопатоподібний синдром мав місце у 13,8% хворих молодого і 17,1% середнього віку.

З кратністю повторної травми мозку змінюється не лише частота синдромів, а й якісна їх характеристика. Особливо зростає кількість хворих з вираженими інтелектуально-мнестичними психопатоподібними синдромами. Практично кожний третій потерпілий з багаторазовою ЧМТ мав виражені ознаки психопатизації особи.

Епілептиформний синдром у клінічній групі «Л-Л» спостерігався у 9% потерпілих з однією повторною ЧМТ у вигляді абсансів, психо-сенсорних розладів; при частій травмі мозку він спостерігався майже втричі частіше -- у 16,2% хворих у вигляді розгорнених епінападів з втратою свідомості з тоніко-клонічними судомами.

За наявності в анамнезі тяжкої попередньої травми мозку психопатологічні зміни виявляють частіше. У хворих групи «Ср-Л» і «Т-Л» (19 спостережень) найбільш частим і яскраво вираженим був психоорганічний синдром (26,3% випадків) з значним зниженням інтелекту. Він виявлявся в різних варіантах у поєднанні з епілептиформним синдромом (у 15,8%) і елементами психопатоподібного синдрому (у 5,3%).

В групах «Л-Ср», «Ср-Ср», «Т-Ср», «Л-Т», «Ср-Т», «Т-Т» у 59,2% хворих виявлено психоорганічний синдром. Епілептиформний синдром відзначений у 33,3% пацієнтів.

Перспективним напрямком оцінки психоемоційних порушень є використання комп'ютерних тестових програм. Були вивчені психоемоційні зміни у хворих з повторною ЧМТ середнього ступеня тяжкості. В гострому періоді у пацієнтів основної та контрольної груп тривога і тривожність за Спілбергером достовірно не відрізнялися. У проміжному періоді тривожність достовірно (P=0,02) збільшилася в основній групі.

B основній та контрольній групах рівень депресії за Беком статистично не відрізнявся за частотою. В проміжному періоді відзначалося статистично достовірне (P=0,008) зростання депресії.

Церебрастенія характерна для значної кількості пацієнтів: її було виявлено у всіх хворих основної групи і у 86,7% -- контрольної; вона мала прогредієнтний характер у 75% і 56,7% випадків відповідно.

Розглянутий вище матеріал доводить, що повторна ЧМТ характеризується більш тривалим строком нормалізації неврологічної симптоматики. Аналіз наших даних свідчить про зміщення тимчасових характеристик періодизації при повторній ЧМТ, визначаючи гострий період при легкій травмі мозку до 4-5 тижнів, при середньо-тяжкій травмі -- 6-8 тижнів. Такі самі дані висвітлено в літературі (Slemmer J.E. et al., 2002; Горбунов В.И., 2000).

Таким чином, отримані дані показують, що повторна ЧМТ різного ступеня тяжкості відрізняється більш тяжким клінічним перебігом від первинної травми аналогічної тяжкості.

Особливою проблемою при даному виді травми голови є розвиток когнітивних та психоемоційних порушень, які впливають на ефективність адаптації хворого в соціальній сфері.

Біохімічні показники крові хворих з повторною ЧМТ. Результати аналізу вмісту молекул-регуляторів (норадреналіну, адреналіну, дофаміну та ГАМК) свідчать про наявність стійких і глибоких змін активності регуляторних систем організму. Зокрема, у гострому періоді повторної легкої ЧМТ у хворих спостерігається статистично значуще (P<0,05) підвищення вмісту адреналіну та дофаміну порівняно з показниками норми, а також зниження більш, ніж у 2,5 рази вмісту норадреналіну (у 45% хворих) та ГАМК (у 53% хворих). У проміжному періоді повторної легкої ЧМТ зниження вмісту норадреналіну спостерігається у 64% пацієнтів, адреналіну -- у 53%, що свідчить про виснаження нейрональної та гормональної ланок адаптаційних систем організму. У пацієнтів з повторною ЧМТ виявлені різноспрямовані зміни показників ліпідного обміну. Так, у 50% обстежених хворих в гострому періоді виявлено підвищення вмісту загальних ліпідів (у 1,4-2 рази порівняно з контрольною групою). Дослідження фракційного складу ліпідів плазми крові виявили перевищення вмісту тригліцеридів у 30% пацієнтів (у 1,8-2,5 рази порівняно з контролем), холестерину -- у 15% (у 1,2-1,4 рази), що може бути проявом мобілізації пластичних та енергетичних ресурсів у відповідь на надсильний подразник. У проміжному періоді зміни ліпідного складу крові потерпілих з повторною ЧМТ зберігаються у 20-35% випадків.

У хворих, які перенесли повторну легку ЧМТ, спостерігаються досить виражені порушення про- та антиоксидантної рівноваги: при достовірному підвищенні рівня ТБК-активних продуктів та гідроперекисів ліпідів (табл. 2, рис. 4) знижувалися загальна антиоксидантна активність та більшість з досліджених складових системи антиоксидантного захисту. У проміжному періоді повторної ЧМТ спостерігається порушення активності детоксикаційних систем організму, що означає його виснаження (рис. 5).

Таблиця 2 - Рівень показників активності процесів ПОЛ у крові хворих з первинною та повторною легкою ЧМТ в проміжному та віддаленому періодах

Пацієнти	ТБК-активні продукти, мкмоль/л	Гідроперекиси, од/мл
	проміжний період	віддалений період	проміжний період	віддалений період
Первинна ЧМТ (n=20)	1,45±0,02	--	2,10±0,67	--
Повторна ЧМТ (n=40)	1,77±0,03	1,13±0,06	2,44±0,15	2,19±,034
Донори (n=15)	1,36±0,09	2,15±0,21



Рис. 4 - Рівень показників активності процесів ПОЛ у крові хворих у гострому та віддаленому періодах повторної легкої ЧМТ. * -- достовірні відмінності (Р<0,05) показників групи донорів та однієї з дослідних груп.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 5 - Рівень активності систем детоксикації в крові хворих у гострому та віддаленому періодах повторної легкої ЧМТ. * -- достовірні відмінності (P<0,05) показників групи донорів та однієї з дослідних груп

Стан імунного статусу. Травматична хвороба головного мозку -- одна з патологій ЦНС, що руйнує «імунологічно привілейований» орган -- мозок.

З метою уточнення впливу морфологічних змін при повторній легкій ЧМТ на клітинний імунітет хворі були розподілені на 2 групи: з струсом головного мозку і забоєм легкого ступеня (більш пошкоджений гемато-енцефалічний бар'єр (ГЕБ)). Досліджено вміст окремих субпопуляцій лімфоцитів у крові пацієнтів (табл. 3).

Таблиця 3 - Стан Т-клітинного імунітету у хворих з повторною легкою ЧМТ з різними морфологічними змінами

Група пацієнтів	лейкоцити, 109/л	Вміст окремих лімфоцитарних субпопуляцій, %
		лімфоцити	СД-3	СД-4	СД-8	імуно-регуляторний індекс	СД-20	СД-16
з струсом мозку (n=13)	5,3±0,23	41,33±1,84*	67,78±2,4	27,02±1,72	27,02±1,72	1,29±0,22	8,28±0,7*	15,8±1,4
з забоєм головного мозку легкого ступеня (n=16)	5,38±0,2	34,34±2,14	57,67±3,1	25,75**±1,89	22,22±1,16	1,12**±0,3	13,78±1**	13,39±0,5**
донори (n=20)	6,71±0,6	31,92±1,76	65,2±2,6	33,31±1,4	21,86±0,56	1,62±0,3	7,7±0,6	18,8±1,3

Примітка. * -- достовірні відмінності між І і ІІ групами (P<0,05), ** -- достовірні відмінності показників між групою донорів і однією з дослідних груп.

При струсі головного мозку виявлений лімфоцитоз, недостовірне зниження вмісту СД-4 і збільшення СД-8 цитотоксичних супресорних лімфоцитів, недостовірне зниження відносної кількості натуральних кілерів СД-16+. Узагальнення виявлених змін клітинного імунітету при струсі головного мозку свідчить про переважне зменшення В-клітинної і натурально-кілерної ланки імунної системи, разом з активацією збільшення відносної кількості цитотоксичних супресорних лімфоцитів СД-8, що можна трактувати як активацію Т-хелпер I порядку і гальмування Т-хелпер II порядку імунної відповіді.

При забої головного мозку легкого ступеня відзначається дещо інша картина. Так, частина Т-клітинної ланки (Т-супресорів) практично не змінюється, інша частина (Т-хелпери) -- достовірно зменшується порівняно з контрольною групою (відносно здорові особи), тоді як рівень В-лімфоцитів достовірно збільшується, що може свідчити про активацію В-клітинної ланки імунної відповіді. Відзначено також достовірне зменшення в крові процентного вмісту СД-16, що впливає на реакцію природної цитотоксичності.

Виявлені відмінності в змінах клітинної ланки імунітету залежно від тяжкості порушення ГЕБ є віддзеркаленням патогенетичних механізмів, що характеризують струс головного мозку і його забій легкого ступеня тяжкості. Ймовірно, при струсі головного мозку, на відміну від забою легкого ступеня тяжкості, має місце розвиток загального адаптаційного синдрому, стрес-реакції та зміни гіпоталамо-гіпофізарної, а також ендорфін-пептидної регуляції в ЦНС і всьому організмі, що призводить, в одному випадку, до недостовірного зменшення Т-клітинної СД-4 і активації СД-8 імунної відповіді за відсутності змін кількості В-лімфоцитів, а при тяжчій травмі має місце достовірне зменшення СД-4, гальмування утворення NK-клітин і збільшення В-клітинної субпопуляції лімфоцитів. Виявлені відмінності у складі основних субпопуляцій лімфоцитів вказують на неоднакову їх участь у патогенезі травматичної хвороби мозку.

При струсі головного мозку братимуть участь, в основному, Т-клітинні імунні реакції, тоді як при його забої легкого ступеня тяжкості можлива участь як Т-клітинних, так і В-лімфоцитозалежних гуморальних, аутоантитілопродукуючих імунних реакцій. Отримані дані мають важливе значення для цілеспрямованої корекції виявлених імунних порушень.

При струсі головного мозку імунокорекція має бути спрямована на гальмування імунних реакцій Т-клітинного типу, тоді як при забої -- на зменшення гуморальних аутоімунних реакцій та стимуляцію природної резистентності.

Виявлені на ранній стадії прояви аутоімунних реакцій при повторній ЧМТ свідчать про те, що ці реакції як клітинного, так і гуморального типу є не лише відображенням травми, вони включаються в механізм повторної травми як імунопатологічна ланка патогенезу.

У хворих з повторною ЧМТ з високим рівнем аутоантитіл до нейроспецифічної енолази (НСЕ) рівень клітинної сенсибілізації, а також проліферації Т-лімфоцитів відносно знижений у порівнянні з групою з низьким вмістом аутоантитіл. І навпаки, в групі з низьким рівнем аутоантитіл -- висока проліферативна активність на Т-мітогени та висока клітинна сенсибілізація.

За відсутності змін рівня антитілоутворення до нейрональних або гліальних антигенів високий рівень клітинної нейросенсибілізації або її відсутність підтверджують припущення про автономний, незалежний шлях їх розвитку по Тх-1 або Тх-2 імунній відповіді.

Ці два шляхи імунопатологічних аутоімунних відповідей на повторну ЧМТ мають важливе значення в розумінні патогенезу травми та її наслідків. Так, при переважанні Т-клітинного шляху (Тх-1) має місце синтез великої кількості цитокінів, зокрема прозапальних, які посилюватимуть набряк мозку та порушуватимуть проникність судин як у вогнищі травми, так і у всьому органі. Тоді як розвиток повторної травми з переважно гуморальною імунною реакцією супроводжуватиметься утворенням імунних комплексів, що призводить до зміни агрегантних властивостей клітин крові, а також порушення проникності та спазму судин. Крім того, проникнувши за межі ГЕБ, антитіла, особливо проти нейронів, здатні змінити їх функцію: спричинити гіперактивацію або навіть загибель внаслідок цитотоксичної дії.

Таким чином, функціонування імунної системи при повторній легкій ЧМТ у ранні строки посттравматичного періоду зумовлюється не стільки тяжкістю перенесеної первинної травми головного мозку, скільки перебігом адаптаційних реакцій, що відображається у превалюванні в крові хелперних або супресорних лімфоцитів, які визначають рівень Т-клітинної проліферації і очевидний розвиток ряду інших реакцій.

...