Повторна черепно-мозкова травма: патогенез, клініка, діагностика, принципи лікування (клінічне та експериментальне дослідження)

Для дослідження наявності та характеру запального процесу в ЦНС у проміжному періоді повторної легкої ЧМТ вивчали цитокіновий профіль: ФНП-б, ІНФ-г, ІЛ-4, ІЛ-10.

При повторній легкій травмі мозку у вмісті цитокінів виявлено дисбаланс різного ступеня -- збільшення одних і зменшення інших. Цим можна пояснити, по-перше, посилення запальних і стимуляцію імунних реакцій, по-друге, спрямованість імунної відповіді по гуморальному Тх-2 типу, тому що збільшенню вмісту ІЛ-4 у 6-7 разів протиставляється збільшення ІНФ-г (показник Тх-1 шляху) в 1,4-1,5 рази, і по-третє, має місце пригнічення порушення функцій Т-регуляторних супресорних лімфоцитів, які продукують ІЛ-10, що має сприяти більш вираженій як запальній, так і аутоімунній реакції організму при цьому виді травми.

За прогредієнтного перебігу має місце більш виражена як запальна реакція, так і перевага Тх-2 імунних відповідей, пов'язаних з продукцією аутоантитіл, що, в свою чергу, можуть бути довготривалим фактором. Останній зумовлює прогредієнтний перебіг повторної травми мозку, що сприяє розвитку вторинних післятравматичних змін клітин мозку, зумовлених як аутоімунними, так і дисциркуляторними, запально-оксидантними і нейроапоптичними процесами.

У такий спосіб, поряд з розвитком нейроаутоімунних реакцій розвивається запальна реакція з перевагою ФНП-б, яка в поєднанні з порушенням імунорегуляторних взаємовідношень цитокінів призводить до прогредієнтного перебігу і розвитку прогресуючої травматичної хвороби головного мозку (табл. 4, рис. 6).

Таблиця 4 - Концентрація цитокінів у хворих з прогредієнтним і регредієнтним перебігом ЧМТ

Хворі з легкою ЧМТ	ФНП-б, пг/мл	ІФ-г, пг/мл	ІЛ-10, пг/мл	ІЛ-4, пг/мл
з прогредієнтним перебігом (n=10)	3,05±0,8	2,72±0,6	2,5±0,7	3,77±0,9*
з регредієнтним перебігом (n=7)	2,0±0,3	3,25±1,01	1,75±0,4	2,0±0,3*

Примітка. * -- P<0,05.

Рис. 6 - Концентрація цитокінів у групі хворих з прогредієнтним і регредієнтним перебігом травм

За даними наших досліджень можна зробити висновок: якщо при прогредієнтному перебігу травми баланс цитокінів зміщується у бік розвитку імунної відповіді по Тх-2 типу, то при регредієнтному перебігу переважає концентрація цитокінів, що сприяє збільшенню лімфоцитів Тх-1 фенотипу.

Паралельно було проведено вивчення рівня нейроспецифічних антитіл у крові пацієнтів в залежності від типу перебігу захворювання. Як відомо, нейроспецифічні білки можуть бути маркерами в діагностиці легкої ЧМТ, а також застосовуватись у прогнозуванні розвитку контузійного синдрому (Stalnacke B.M. et al., 2005; Naemi Z. et al., 2006).

У хворих з прогредієнтним перебігом травми відзначається підвищення рівня антитіл до нейронального білка -- НСЕ, тоді як в обох групах виявляється підвищений рівень антитіл до основного білка мієліну. Отримані дані щодо рівня аутоантитіл співвідносяться з результатами визначення цитокінів у хворих з різним перебігом посттравматичного періоду.

Варто зазначити, що при повторній ЧМТ різні посттравматичні наслідки пов'язані як з змінами як в імунній системі (а саме з довготривалим підвищенням рівня аутоантитіл), так і з існуванням дисбалансу про- та протизапальних цитокінів, які свідчать про незавершеність патологічних процесів у головному мозку при його травмі. Крім того, визначення рівня цитокінів у крові хворих може бути прогностичним показником, за яким можна визначити подальший перебіг захворювання -- прогредієнтний чи регредієнтний варіант розвитку травматичної хвороби мозку при повторній ЧМТ і необхідність включення у патогенетичну терапію імунокоригуючих засобів.

Вищезазначене дозволяє об'єднати всі виявлені зміни в імунній системі та їх значення для клінічного перебігу повторної травми у вигляді схеми розвитку імунопатологічних процесів при повторній ЧМТ.

Рис. 7 - Схема розвитку імунопатологічних реакцій при повторній ЧМТ

Діагностика повторної ЧМТ та її наслідків. Додаткові методи дослідження сприяють об'єктивізації тяжкості травматичної хвороби головного мозку.

Краніографія і нейровізуалізуючі методи дослідження дозволяють оцінити структурні наслідки ЧМТ, проте однією з проблем, що з нею повинен визначитися лікар у процесі діагностики повторної ЧМТ, є об'єктивізація «повторності ЧМТ», тобто можливість об'єктивізації змін, пов'язаних з попередніми травмами. Це має не тільки клінічне значення (в лікуванні, прогнозуванні наслідків), а й є актуальним для судово-медичної практики.

Для визначення значущості нейровізуалізуючих (КТ) методів дослідження в об'єктивізації структурних змін, спричинених фактором повторності ЧМТ і розвитком травматичної хвороби головного мозку, вивчені чутливість, специфічність і точність даної методики.

Дослідження показало, що специфічність методу досить низька -- 76%, тобто позитивний результат не може підтвердити, що зміни пов'язані з повторністю ЧМТ.

Чутливість методу змінюється залежно від тяжкості перенесеної травми, однак на такому рівні показників (від 40,1 до 90,9%), що не дозволяють при негативних результатах виключити ЧМТ. До того ж, повторна ЧМТ, її багаторазовий характер і тяжкість викликають значні інтрацеребральні зміни, які виявляють за даними КТ. Зміни різного ступеня виявлені у 67,6% хворих з повторною ЧМТ через рік після травми.

Таким чином, отримані статистичні показники вказують, що результати КТ, маючи високий потенціал у діагностиці наслідків тяжкої ЧМТ, не можуть беззастережно прийматися для експертної оцінки в судово-медичній експертизі та страховій практиці для констатації змін, спричинених повторною ЧМТ.

Адекватна оцінка симптомів «прозорості», «прямолінійності» та «пунктирності» переломів на краніограмах, а також урахування біомеханіки травми і можливість «супутніх» змін при КТ-дослідженні дозволяють в 19,4% випадків встановити час перелому.

За даними ЕЕГ у всіх хворих з забоєм головного мозку і у 20% -- з струсом різного ступеня тяжкості виявлено вогнищеві зміни біоелектричної активності мозку. Причому ці зміни у потерпілих з струсом мозку регресували через 3-4 місяці після травми, а з забоєм легкого ступеня -- протягом року. У хворих з більш тяжкою ЧМТ ці зміни мали практично стаціонарний характер і в 38% випадків реєструвалися комплекси «гостра хвиля - повільна хвиля».

Лікування повторної ЧМТ. Лікування хворих з повторною ЧМТ вимагає значних зусиль, його успіх може бути досягнутий при дотриманні ряду умов.

Нами визначені умови комплексного патогенетичного лікування: а) ставлення до пацієнтів з повторною ЧМТ як до осіб з підвищеною нейросенсибілізацією; б) за даними динаміки клініко-неврологічних проявів травми та імунологічних змін в крові виділення окремої групи хворих з потенційно високим ризиком прогредієнтного перебігу і подальшим розвитком травматичної хвороби головного мозку; в) тривале (1,5-2 мiсяці) призначення ноотропних і судинноактивних препаратів з урахуванням особливостей їх фармакологічної дії, так само як і вітамінів групи В (протягом 3-4 тижнів); г) корекція імунологічних змін, визначених за імунограмами; д) обов'язковий огляд психоневролога, застосування комп'ютерної системи тестової діагностики психоемоційних порушень і призначення «ранньої» психокоригуючої терапії; є) збільшення тривалості стаціонарного лікування і обов'язкова диспансеризація потерпілих.

Досвід лікування хворих з повторною ЧМТ показує, що дотримання цих умов лікування, як основи створення «шляхової карти», дозволяє зменшити кількість пацієнтів з прогредієнтним типом перебігу захворювання, знизити клінічні прояви наслідків травми (ч2=4,0; P=0,045).

Таким чином, отримані дані дозволяють стверджувати, що повторна ЧМТ являє собою особливу, більш тяжку форму травматичного ураження головного мозку, що дає право рекомендувати визначення повторної легкої ЧМТ як окремого виду травми в сучасній класифікації ЧМТ.



ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми повторної ЧМТ. На підставі вивчення імунологічного та біохімічного гомеостазу у хворих з повторною легкою ЧМТ та експериментального дослідження морфометричних змін у щурів з модельованою повторною легкою ЧМТ розкрито патогенетичні особливості прогредієнтного перебігу даного виду травми головного мозку. Обгрунтовано принципи послідовного лікування та спостереження як основи створення «шляхової карти».

Повторна ЧМТ на відміну від первинної травми мозку характеризується різноспрямованим і тривалим порушенням біохімічного та імунологічного гомеостазу, прогредієнтністю перебігу, особливо вегетативних і психоемоційних розладів, що вимагає довготривалого диспансерного спостереження.

Динаміка морфофункціональних порушень (в експерименті) при повторній легкій ЧМТ в найгострішому періоді (2 години після травми) визначається дифузним аксональним пошкодженням, а в подальшому (впродовж першої доби після травми) -- приєднанням мікроциркуляторних порушень.

Морфофункціональні зміни у вигляді збільшення дегенеративно змінених нейронів, зменшення співвідношення нейрон/глія, зменшення площі активних мітохондрій, конденсації і зменшення відсоткового складу хроматину в каріоплазмі достовірно (P<0,05) залежать від кратності повторної легкої ЧМТ і вказують на розвиток дистрофічно-деструктивних процесів у тканині головного мозку.

Різноспрямований, більш тривалий та більш виражений характер порушення біохімічного гомеостазу відрізняє повторну легку ЧМТ від первинної травми мозку, що підтверджується статистично достовірними (P<0,05) змінами показників практично усіх молекул-регуляторів (норадреналіну, адреналіну, дофаміну та ГАМК) і свідчить про наявність стійких і глибоких змін активності регуляторних систем організму, про виснаження нейрональної та гормональної ланок адаптаційних систем.

У пацієнтів з повторною легкою ЧМТ спостерігаються різноспрямовані зміни показників ліпідного обміну. В гострому періоді виявлено підвищення вмісту загальних ліпідів (P<0,05), що поряд з перевищенням вмісту тригліцеридів і холестерину може бути проявом мобілізації пластичних та енергетичних ресурсів у відповідь на надсильний подразник. У віддаленому періоді зміни ліпідного складу крові постраждалих з повторною ЧМТ зберігаються у 20-35% випадків.

У хворих, які перенесли повторну легку ЧМТ, спостерігаються досить виражені порушення про- та антиоксидантної рівноваги: при достовірному (P<0,05) підвищенні рівня ТБК-активних продуктів і гідроперекисів ліпідів знижується загальна антиоксидантна активність (в 1,5 рази) та більшість з досліджених складових системи антиоксидантного захисту. У проміжному періоді повторної ЧМТ спостерігається порушення активності детоксикаційних систем організму, що означає його виснаження.

При повторній легкій ЧМТ виникає дисбаланс в імунній системі, що проявляється пригніченням Т-клітинної ланки імунітету, а саме -- зниженням в крові рівня Т-хелперних (P<0,05) і натурально кілерних субпопуляцій лімфоцитів (P>0,05) та тенденцією до активації В-клітинної ланки (P>0,05).

Повторна легка ЧМТ залежно від морфологічних змін, що визначають порушення ГЕБ, характеризується різноспрямованими змінами клітинної ланки імунітету (P<0,05), при струсі головного мозку відзначаються збереження і активація Т-цитотоксичних реакцій імунітету, а при забої головного мозку легкого ступеня -- активація В- і пригнічення Т-клітинних імунних реакцій (P<0,05).

Зміни клітинного імунітету при повторній легкій ЧМТ в основному не залежать від ступеня тяжкості первинної травми. При повторній ЧМТ відбувається рання активація аутоімунних реакцій клітинного і гуморального типу, які обтяжують перебіг цієї травми.

У більшості (60%) хворих з повторною легкою ЧМТ переважають гуморальні аутоімунні реакції, які розвиваються на тлі гальмування Т-клітинних реакцій; у меншої частини пацієнтів розвиваються реакції переважно Т-клітинного типу з низьким рівнем аутоантитіл у крові. Високий рівень клітинної нейросенсибілізації або її відсутність співвідносяться з зміною рівня антитілоутворення до нейрональних або гліальних антигенів, що підтверджує припущення про автономний та незалежний шлях їх розвитку по Тх-1 або Тх-2 імунній відповіді.

Прогредієнтність перебігу повторної ЧМТ в проміжному та віддаленому періодах загалом визначається прозапальними цитокінами ФНП-б, перебігом імунних реакцій по Тх-2 типу з продукуванням антитіл до НСЕ.

Клінічні прояви і перебіг повторної ЧМТ, за інших умов, визначаються також віком хворих. Для постраждалих молодого і середнього віку може бути характерною схильність до більш «адаптаційного», а для хворих зрілого і похилого віку -- «кумулятивного» типу реакції на втрату свідомості при повторних травмах мозку (ч2=3,6; P=0,058).

Визначальною особливістю повторної легкої ЧМТ у всіх вікових групах є висока частота та стійкість вегетативних симптомів (ч2=20,0; р<0,0000) і психоемоційних порушень (ч2=18,3; P<0,0000). Вік хворих і кратність повторної травми посилюють клінічні прояви захворювання.

При повторній ЧМТ у всіх вікових групах не визначається повного відновлення порушених функцій. Повторна ЧМТ відрізняється прогредієнтністю перебігу: при легкій травмі в 40,5% спостережень, при середньо тяжкій -- в 64%, а при тяжкій -- практично в 100%. Чинник «повторності» не впливає на перебіг тяжкої травми головного мозку, його особливості визначаються тяжкістю самої повторної ЧМТ.

Клінічні прояви повторної, особливо, легкої ЧМТ у всіх вікових групах не відображають справжню тяжкість травматичної хвороби головного мозку, що об'єктивізується за допомогою додаткових методів дослідження.

Низькі показники специфічності (76%), чутливості (40,1-90,4%) і точності (0,49-0,82%) рутинних візуалізуючих методів дослідження, які використовуються для відокремлення змін, пов'язаних з об'єктивізацією феномена «повторності» ЧМТ, не дозволяють беззастережно застосовувати їх в експертній оцінці цих змін.

За вираженістю клінічних змін і тривалістю (4-5 тижнів) порушення компенсації повторну легку ЧМТ при експертній оцінці слід відносити до травм середньої тяжкості (ч2=26,6; P<0,0000).

Застосування розроблених принципів лікування хворих з повторною ЧМТ у вигляді «шляхової карти» і диспансеризації дозволяє збільшити до 58,7% кількість пацієнтів з ремітуючим і регредієнтним типом перебігу травми (ч2=4,0; P=0,045).

Відмінні особливості в перебігу первинної і повторної рівнозначних за тяжкістю ЧМТ та їх патогенетичне обгрунтування дозволяють рекомендувати визначення повторної легкої ЧМТ як окремого виду в класифікації ЧМТ.



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Подовження гострого періоду перебігу повторної легкої ЧМТ вимагає більш тривалого від загальноприйнятих строків стаціонарного й амбулаторного лікування хворих.

2. Дана категорія хворих потребує тривалого, не менше 1,5-2 місяців застосування ноотропних, судинноактивних препаратів, вітамінів групи В, проведення в ранні строки госпіталізації лікування супутніх проявів від раніше отриманих травм (арахноїдит, атрофічні зміни головного мозку тощо).

3. З урахуванням більшої ймовірності аутоімунного аутоаресивного пошкодження мозку необхідна корекція імунологічних змін, визначених за імунограмами.

4. Потенційно підвищена ймовірність розвитку посттравматичної епілепсії робить доцільним проведення у даної категорії хворих ЕЕГ і призначення протисудомної терапії в середньотерапевтичних дозах уже з першого епінападу.

5. Хворим з повторною ЧМТ, незалежно від перебігу травми, слід рекомендувати проведення комп'ютерної системи тестової діагностики психоемоційних порушень і вчасне призначення психокоригуючої терапії.

6. Пацієнтам з повторною ЧМТ рекомендована обов'язкова диспансеризація.



СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Каджая Н.В. О механизмах нарушения гематоэнцефалического барьера при повторной черепно-мозговой травме (в эксперименте) / Н.В. Каджая // Травма. -- 2003. -- №6, Т.4. -- С.638-643.

2. Каджая Н.В. Тяжелая повторная черепно-мозговая травма / Н.В. Каджая, С.Я. Семисалов // Вест. неотложн. и восстанов. медицины. -- 2004. -- Т.5, №3. -- С.547-549.

3. (Особистий внесок дисертанта полягає у відборі хворих, проведенні аналізу клінічного матеріалу).

4. Каджая Н.В. Клинико-рентгенологические особенности повторной черепно-мозговой травмы / Н.В. Каджая, С.Я. Семисалов // Вест. неотложн. и восстанов. медицины. -- 2004. -- Т.5, №4. -- С.664-666.

5. (Особистий внесок дисертанта полягає у відборі хворих, проведенні аналізу клінічного та рентгенологічного матеріалу).

6. Каджая Н.В. Внутримозговые кровоизлияния при повторной черепно-мозговой травме / Н.В. Каджая, С.Я. Семисалов, В.С. Константинов // Укр. мед. альманах. -- 2005. -- №4. -- Т.8. -- С.83-84.

7. (Особистий внесок дисертанта полягає у відборі хворих, проведенні аналізу клінічного матеріалу, участі в написанні статті).

8. Каджая Н.В. Особенности лечения субдуральных гематом в остром периоде повторной черепно-мозговой травмы / Н.В. Каджая, С.Я. Семисалов, В.В. Журавлев // Вестн. неотложн. и восстанов. медицины. -- 2005. -- Т.6, №3. -- С.462-464.

9. (Особистий внесок дисертанта полягає у відборі хворих, проведенні аналізу клінічного матеріалу).

10. Каджая Н.В. Судово-медичний аспект повторної черепно-мозкової травми / Н.В. Каджая, В.А. Шевчук, О.П. Робак // Укр. судово-медичн. вісник. -- 2005. -- №2(18). -- С.11-13.

11. (Особистий внесок дисертанта полягає у відборі хворих, проведенні аналізу рентгенологічних даних).

12. Каджая Н.В. Психоемоційні зміни при повторному забої головного мозку середнього ступеня тяжкості / Н.В. Каджая, О.І. Грищук // Практична медицина. -- 2005. -- Т.ХІ, №2. -- С.65-69.

13. (Особистий внесок дисертанта полягає у відборі хворих, застосуванні комп'ютерних тестових програм, проведенні аналізу клінічного матеріалу).

14. Носов А.Т. Морфофункциональное состояние ткани головного мозга при легкой черепно-мозговой травме (в эксперименте) / А.Т. Носов, Н.В. Каджая // Укр. вісник психоневрології. -- 2005. -- Т.13, №2(43). -- С.25-30.

15. (Особистий внесок дисертанта полягає в проведенні експериментальних досліджень на щурах, аналізі даних літератури, участі в написанні статті).

16. Каджая Н.В. Влияние степени тяжести повторной черепно-мозговой травмы на состояние клеточного иммунитета / Н.В. Каджая, А.И. Потапова // Укр. нейрохірург. журн. -- 2005. -- №1(29). -- С.21-26.

17. (Особистий внесок дисертанта полягає в проведенні аналізу результатів імунологічних досліджень, їх співставленні з неврологічним статусом хворих, участі в написанні статті).

18. Особенности содержания молекул-регуляторов при повторной черепно-мозговой травме в целях диагностики и прогнозирования формирования вторичных патологических сдвигов / Н.В. Каджая, И.Г. Васильева, Н.Г. Чопик [и др.]. // Укр. нейрохірург. журн. -- 2005. -- №4. -- С.40-46.

19. (Особистий внесок дисертанта полягає в проведенні аналізу результатів біохімічних досліджень, їх співставленні з неврологічним статусом хворих).

20. Дослідження процесів перекисного окислення ліпідів та систем детоксикації при повторній черепно-мозковій травмі / Н.В. Каджая, І.Г. Васильєва, Н.Г. Чопик [та ін.]. // Запорожский мед. журн. -- 2006. -- №2(35). -- С.26-30.

21. (Особистий внесок дисертанта полягає в проведенні аналізу результатів біохімічних досліджень, їх співставленні з неврологічним статусом хворих, участі в написанні статті).

22. Лисяный Н.И. Особенности развития аутоиммунных реакций при повторной ЧМТ / Н.И. Лисяный, Е.Г. Педаченко, Н.В. Каджая // Імунологія та алергологія. -- 2006. -- №3. -- С.50-53.

23. (Особистий внесок дисертанта полягає у проведенні аналізу результатів імунологічних досліджень, їх співставленні з неврологічним статусом хворих).

24. Особливості стану адаптативно-регуляторних систем у пацієнтів, що перенесли повторну черепно-мозкову травму / М.В. Каджая, І.Г. Васильєва, Н.Г. Чопик [та ін.]. // Практична медицина. -- 2006. -- Т.ХІІ, №5. -- С.50-59.

25. (Особистий внесок дисертанта полягає у проведенні аналізу результатів біохімічних досліджень, їх співставленні з неврологічним статусом хворих).

26. Носов А.Т. Морфофункциональные изменения в ткани головного мозга при повторной легкой черепно-мозговой травме (экспериментальное исследование) / А.Т. Носов, Н.В. Каджая // Укр. нейрохірург. журн. -- 2006. -- №1. -- С.91-98.

27. (Особистий внесок дисертанта полягає у проведенні експериментальних досліджень на щурах, аналізі даних літератури, участі в написанні статті).

28. Носов А.Т. Морфофункциональные изменения ткани головного мозга при повторной множественной легкой черепно-мозговой травме (экспериментальное исследование) / А.Т. Носов, Н.В. Каджая // Укр. нейрохірург. журн. -- 2006. -- №2. -- С.29-35.

29. (Особистий внесок дисертанта полягає у моделюванні повторної багаторазової ЧМТ у щурів, проведенні аналізу даних літератури, участі в написанні статті).

30. Каджая М.В. Особливості лікування повторної легкої і середнього ступеня важкості черепно-мозкової травми / М.В. Каджая // Запорожский мед. журн. -- 2007. -- №6(45). -- С.36-40.

31. Каджая Н.В. Рентгенологічні методи в діагностиці повторної черепно-мозкової травми / Н.В. Каджая, О.П. Робак // Одес. мед. журн. -- 2007. -- №5(103). -- С.52-57.

32. (Особистий внесок дисертанта полягає у відборі хворих, проведенні аналізу рентгенологічних даних, статистичної обробки).

33. Каджая Н.В. Особенности клинического течения тяжелой повторной черепно-мозговой травмы / Н.В. Каджая // Проблеми військової охорони здоров'я: Зб. наук. праць Укр. військово-мед. Академії / за ред. В.Я. Білого. -- К., 2008. -- Вип. 22. -- С.278-282.

34. Носов А.Т. Патоморфологічні зміни в патогенезі повторної легкої ЧМТ / А.Т. Носов, М.В. Каджая // Актуальні пробл. сучасної медицини: Вісник Укр. мед. академії. -- 2009. -- Т.9, №4(28). -- С.105-107.

35. (Особистий внесок дисертанта полягає в проведенні експериментальних досліджень на щурах, аналізі даних літератури, участі в написанні статті).

36. Лісяний М.І. Цитокіновий профіль у хворих з різним перебігом легкої повторної ЧМТ / М.І. Лісяний, М.В. Каджая // Імунологія та алергологія. -- 2009. -- №2-3. -- С.109-114.

37. (Особистий внесок дисертанта полягає у проведенні аналізу результатів імунологічних досліджень, їх співставленні з неврологічним статусом хворих).

38. Лісяний М.І. Патогенетичні основи прогредієнтного перебігу повторної легкої черепно-мозкової травми / М.І. Лісяний, А.Т. Носов, М.В. Каджая // Інтегративная антропология. -- 2010. -- №1(15). -- С.57-61.

39. (Особистий внесок дисертанта полягає у проведенні аналізу результатів імунологічних і морфологічних досліджень, їх співставленні з неврологічним статусом хворих).

40. Пат. 48013 Україна, МПК А61В17/00. Спосіб прогнозування прогредієнтного протікання повторної легкої черепно-мозкової травми шляхом лабораторного визначення цитокінового профілю та індексу співвідношення протизапальних та прозапальних цитокінів / Каджая М.В., Лісяний М.І.; заявник і патентовласник ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України». -- №201000645; заявл. 22.01.10; опубл. 25.02.10. Бюл. №4.

41. (Особистий внесок дисертанта полягає у проведенні патентного пошуку, участі у формулюванні формули винаходу).

42. Пат. 48014 Україна, МПК А61В10/00. Спосіб оцінки морфометричних змін при експериментальній повторній легкій черепно-мозковій травмі / Каджая М.В.; заявник і патентовласник ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України». -- №201000648; заявл. 22.01.10; опубл. 25.02.10. Бюл. №4.

43. Пат. 48015 Україна, МПК А61В17/00. Спосіб покращення результатів лікування хворих із повторною легкою черепно-мозковою травмою з використанням принципу «шляхової карти» / Каджая М.В.; заявник і патентовласник ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України». -- №201000649; заявл. 22.01.10; опубл. 25.02.10. Бюл. №4.

44. Клініко-біохімічна характеристика повторної черепно-мозкової травми / Н.В. Каджая, О.Ф. Пономарьова, Т.С. Бондар [та ін.]. // Бюл. УАН. -- 1998. -- №5: [матеріали II з'їзду нейрохірургів України, Одеса, 14-18 верес. 1998 р.]. -- С.85-86.

45. (Особистий внесок дисертанта полягає у проведенні аналізу результатів біохімічних досліджень).

46. Каджая Н.В. Особенности клинических проявлений у больных с повторной черепно-мозговой травмой / Н.В. Каджая // Бюл. УАН. -- 1998. -- №5: [матеріали II з'їзду нейрохірургів України, Одеса, 14-18 верес. 1998 р.]. -- С.49-50.

47. Нейроаутоиммунные реакции у больных с повторной черепно-мозговой травмой / В.А. Руденко, Л.Д. Любич, О.Б. Горобец, О.Н. Лисяный, Н.В. Каджая // Бюл. УАН. -- 1998. -- №5: [матеріали II з'їзду нейрохірургів України, Одеса, 14-18 верес. 1998 р.]. -- С.30-31.

48. (Особистий внесок дисертанта полягає у проведенні аналізу результатів імунологічних досліджень, їх співставленні з неврологічним статусом хворих).

49. Некоторые особенности патогенетических механизмов повторной черепно-мозговой травмы / Н.В. Каджая, И.Г. Васильева, Н.Г. Чопик [и др.]. // Бюл. УАН. -- 1998. -- №5: [матеріали II з'їзду нейрохірургів України, Одеса, 14-18 верес. 1998 р.]. -- С.29-30.

50. (Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі результатів імунологічних і біохімічних досліджень).

51. Каджая Н.В. Клинико-биохимические особенности повторной черепно-мозговой травмы / Н.В. Каджая, О.Ф. Пономарева, Г.М. Яхненко // Материалы III съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 4-8 июн. 2002 г. -- СПб, 2005. -- С.27.

52. (Особистий внесок дисертанта полягає в аналізі результатів біохімічних досліджень).

53. Каджая Н.В. Особенности клинического течения повторной черепно-мозговой травмы у лиц различных возрастных групп / Н.В. Каджая // Матеріали III з'їзду нейрохірургів України, Алушта, Крим, 23-25 верес. 2003 р. -- С.72.

54. Каджая Н.В. Тяжелая повторная черепно-мозговая травма / Н.В. Каджая, С.Я. Семисалов // Всерос. науч.-практ. конф. «Поленовские чтения», 11-13 апр. 2005 г.; матералы конф. -- СПб, 2005 г. -- С.59-60.

55. (Особистий внесок дисертанта полягає у відборі хворих, проведенні аналізу клінічного матеріалу).

56. Характеристика метаболічного гомеостазу у хворих з повторною черепно-мозковою травмою / М.В. Каджая, О.Ф. Пономарьова, Т.С. Бондар [та ін.]. // Укр. мед. вісті. -- 2005. -- Т.6, №1-2(64-65): [тези доповідей ювілейного з'їзду ВУЛТ, м. Івано-Франківск, 21-22 квіт. 2005 р. -- С.529.

57. (Особистий внесок дисертанта полягає у проведенні аналізу результатів біохімічних досліджень).

58. Каджая Н.В. Особенности дифференцированного лечения внутримозговых гематом при повторной черепно-мозговой травме / Н.В. Каджая, С.Я. Семисалов, В.С. Константинов // Укр. нейрохірург. журн. -- 2005. -- №3: [матеріали симп. нейрохірургів України «Актуальні питання невідкладной нейрохірургії», 21-23 верес. 2005 р., м. Тернопіль]. -- С.25.

59. (Особистий внесок дисертанта полягає у відборі хворих, аналізі клінічного матеріалу).

60. Каджая Н.В. Факторы, влияющие на качество жизни, связанной со здоровьем у больных с повторной черепно-мозговой травмой / Каджая Н.В. // Укр. нейрохірург. журн. -- 2007. -- №3: [матеріали Науково-практ. конф. нейрохірургів України «Критерій якості життя хворих після нейрохірургічних втручань», 27-28 верес. 2007 р., Коктебель, АР Крим]. -- С.7-8.

61. Показатели детоксикационной системы крови при повторной черепно-мозговой травме / Н. Каджая, И. Васильева, Н. Чопик [и др.]. // Материалы IV съезда нейрохирургов России, Москва, 18-22 июн. 2006 г. -- М., 2006. -- С.332.

62. (Особистий внесок дисертанта полягає у аналізі результатів біохімічних досліджень).

63. Каджая Н.В. Адаптационные и суммационные эффекты в течении повторной черепно-мозговой травмы / Н.В. Каджая // Матеріали IV з'ізду нейрохірургів України, м. Дніпропетровськ, 27-30 трав. 2008 р. -- Дніпропетровськ: ЕНЕМ, 2008. -- С.13.

64. Каджая Н.В. Повторная черепно-мозговая травма и клиническая классификация черепно-мозговой травмы / Н.В. Каджая // Матеріали IV з'ізду нейрохірургів України, м. Дніпропетровськ, 27-30 трав. 2008 р. -- Дніпропетровськ: ЕНЕМ, 2008. -- С.13.

65. Kadzhaya N. Cytokine profile in prognosticating recurrent mild craniocerebral injury / N. Kadzhaya, A. Gouk // ICRAN-2010 Neurotrauma: Basic and Applied Aspects, Saint Petersburg, June 29 - July 1, 2010. -- Saint Petersburg, 2010. -- P.34-35.

66. (Особистий внесок дисертанта полягає в інтерпретації даних імунологічних досліджень у хворих з повторною легкою черепно-мозковою травмою).



АНОТАЦІЯ

Каджая М.В. Повторна черепно-мозкова травма: патогенез, клініка, діагностика, принципи лікування (клінічне та експериментальне дослідження). -- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук зі спеціальності 14.01.05 -- нейрохірургія. ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України», Київ, 2010.

Дисертація присвячена актуальній проблемі нейротравматології -- повторній черепно-мозковій травмі (ЧМТ). Після моделювання повторної легкої ЧМТ в експерименті на щурах вивчені ультраструктурні зміни, що порушують функції тканини головного мозку (компенсаторність, енергетичне забезпечення, мікроциркуляція, синаптичний апарат, ядерний хроматин).

Уточнено клініко-неврологічні особливості та перебіг повторних травм мозку. Підтверджено, що повторна легка ЧМТ є тяжчою клінічною формою ураження головного мозку з прогредієнтним перебігом, що обґрунтовує її визначення як окремого виду в класифікаційній рубрикації ЧМТ.

Підтверджена теза, що повторна ЧМТ, отримана в умовах попередньої нейросенсибілізації, зумовлює виникнення імунопатологічного синдрому -- аутоімунного, аутоагресивного ушкодження мозку і вимагає проведення імунокоригуючої терапії.

Доведено факт недостатньої інформативності об'єктивізації повторності травми мозку за допомогою рутинних нейровізуалізуючих методів діагностики.

Запропоновано принципи лікування хворих з повторною легкою ЧМТ у вигляді «шляхової карти».

Ключові слова: повторна черепно-мозкова травма, патогенез, клініка, експеримент, лікування.



АННОТАЦИЯ

Каджая Н.В. Повторная черепно-мозговая травма: патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения (клиническое и экспериментальное исследование). -- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.05 -- нейрохирургия. ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины», Киев, 2010.

Диссертационная работа посвящена изучению основных патогенетических механизмов, лежащих в основе клинического течения повторной черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Известно, что повторная ЧМТ отличается от первичной травмы мозга прогредиентностью течения, что формирует сложный посттравматический дефект, основное ядро которого составляют когнитивные, психоорганические и вегетативные нарушения.

Экспериментальное исследование на белых крысах с моделированной повторной легкой ЧМТ методом морфометрии ультраструктурных изменений ткани мозга (компенсаторность, энергетическое обеспечение, синаптический аппарат, микроциркуляция, ядерный хроматин) показало, что в острейшем периоде легкой ЧМТ отмечаются диффузные аксональные нарушения, к которым в дальнейшем присоединяются расстройства микроциркуляции. Морфофункциональные изменения проявляются в виде увеличения количества дегенеративно-дистрофических нейронов, уменьшения соотношения нейрон/глия, площади активных митохондрий, соотношения длины активной зоны и площади синаптического контакта, конденсации и уменьшения относительного содержания хроматина в кариоплазме. Выраженность такого изменения фенотипа нервной ткани в изучаемых областях (кора височно-базальной, гиппокампальной зоны и гипоталамуса) была наибольшей у животных, которым наносили множественную повторную травму мозга, по сравнению с контрольной группой (Р<0,05), и отличалась устойчивостью.

Изучение клинических проявлений и течения повторной легкой ЧМТ показало высокую частоту и стойкость вегетативных симптомов (ч2=20, P<0,0000) и психоэмоциональных нарушений (ч2=18,3; P<0,0000). При повторной ЧМТ во всех возрастных группах не наблюдается полного восстановления нарушенных функций. Повторная ЧМТ отличается прогредиентностью течения: при легкой травме -- в 41,3% наблюдений, при травме средней степени тяжести -- в 64%, а при тяжелой -- практически в 100%.

При изучении показателей биохимического гомеостаза у данной категории больных выявлены значительные, статистически достоверные (P<0,05) изменения содержания молекул-регуляторов (гамма-аминомасляной кислоты, норадреналина, адреналина, дофамина), показателей липидного обмена (общих липидов, триглицеридов, холестерина), нарушения про- и антиоксидантной системы. Часть данных показателей не нормализовалась и в промежуточном периоде ЧМТ.

Известно, что травматическая болезнь головного мозга -- одна из патологий ЦНС, разрушающих «иммунологически привилегированный» орган -- мозг.

Повторная легкая ЧМТ, в зависимости от морфологических изменений, определяющих нарушения гематоэнцефалического барьера, характеризуется разносторонними изменениями клеточного иммунитета (P<0,05); при сотрясении головного мозга сохраняются и активируются Т-цитотоксические реакции иммунитета, а при ушибе мозга легкой степени -- активируются В- и угнетаются Т-клеточные иммунные реакции (P<0,05).

У большинства (60%) больных с повторной легкой ЧМТ преобладают гуморальные аутоиммунные реакции, развивающиеся на фоне торможения Т-клеточных реакций; у меньшей части пострадавших развиваются реакции, преимущественно Т-клеточного типа с низким уровнем аутоантител в крови. Высокий уровень клеточной нейросенсибилизации или ее отсутствие соотносится с изменением уровня антителообразования к нейрональным или глиальным антигенам, что подтверждает предположение об автономном и независимом их развитии по пути Тх-1 или Тх-2 иммунного ответа.

Прогредиентность течения повторной ЧМТ в промежуточном и отдаленном периодах в целом определяется провоспалительными цитокинами ФНО-б, течением иммунных реакций по Тх-2 типу с продуцированием антител к нейроспецифической энолазе.

Клинические проявления повторной, в особенности легкой, ЧМТ во всех возрастных группах не отображают действительную тяжесть травматической болезни головного мозга, которую объективизируют при помощи дополнительных методов диагностики. Информативным методом исследования функциональных и структурных изменений головного мозга при повторной ЧМТ является компьютерная томография, однако она оказалась малоэффективной для объективизации феномена повторности травмы мозга.

Предложенный принцип лечения больных с повторной ЧМТ в виде «дорожной карты» и диспансеризации позволяет увеличить до 58,7% количество пациентов с регредиентным и стационарно-прогредиентным типом течения травмы (ч2=4,0; P=0,045).

Ключевые слова: повторная черепно-мозговая травма, патогенез, клиника, эксперимент, лечение.

SUMMARY

Kadzhaya M.V. Repeated cranio-cerebral trauma: pathogenesis, clinical picture, diagnostics, treatment principles (clinical and experimental research). -- The manuscript.

Dissertation for obtaining scientific degree of doctor of medical sciences on speciality 14.01.05 -- neurosurgery. SI “Institute of neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kyiv, 2010.

Dissertation is devoted to actual problem on neurotraumatology -- to repeated cranio-cerebral trauma (CCT). After repeated mild CCT experimental modeling in rats the ultrastructure changes, that violate brain tissue functions, were studied (compensation, energetic providing, microcirculation, sinapses, nuclear chromatin).

Repeated CCT clinico-neurological features and flow were specified. In was confirmed that repeated mild CCT is more heavy clinical form of brain damage with progredient flow that grounds it's determination as separate kind of trauma in CCT classification.

The thesis that repeated CCT at previous neurosensitization predetermines the imunopatological syndrome origin: autoimmunological, autoagressive damage of brain and requires the immunocorrective therapy, was confirmed.

The fact of insufficient informing of repeated brain trauma objectivity using ordinary neurovizualization diagnostic methods was proved.

Principles of patients with repeated mild CCT treatment were proposed as “way map”.

Key words: repeated cranio-cerebral trauma, pathogenesis, clinical picture, experiment, treatment.

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ГАМК	--	гама-аміномасляна кислота
ГЕБ	--	гематоенцефалічний бар'єр
ЕЕГ	-	електроенцефалографія
ІЛ	--	інтерлейкін
ІНФ	--	інтерферон
КТ	--	комп'ютерна томографія
НСЕ	--	нейроспецифічна енолаза
ПОЛ	--	перекисне окислення ліпідів
РБТЛ	--	реакція бласттрасформації лімфоцитів
Тс	--	Т-супресори
ТБК	--	тіобарбітурова кислота
Тх	--	Т-хелпери
ФНП	--	фактор некрозу пухлин
ЧМТ	--	черепно-мозкова травма

Размещено на Allbest.ru

...