Клініко-патогенетичне обґрунтування застосування антитромбоцитарних засобів та інгібіторів if-каналів у комплексному лікуванні хворих на гострий коронарний синдром без підйому сегмента st із супутньою серцевою недостатністю

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНИЙ ВИЩИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК 616-071+616.12+616.12-009.72+616-08+615.22

АВТОРЕФЕРАТ

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Клініко-патогенетичне обгрунтування застосування антитромбоцитарних засобів та інгібіторів if-каналів у комплексному лікуванні хворих на гострий коронарний синдром без підйому сегмента st із супутньою серцевою недостатністю

14.01.11 - кардіологія

Мізюк Вікторія Миколаївна

Івано-Франківськ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор СЕРЕДЮК Нестор Миколайович ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» МОЗ України, кафедра внутрішньої медицини № 2, завідувач кафедри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ТАЩУК Віктор Корнійович Буковинський державний медичний університет МОЗ України, кафедра внутрішньої медицини, фізичної еабілітації та спортивної медицини, завідувач кафедри;

доктор медичних наук, професор ЯГЕНСЬКИЙ Андрій Володимирович, керівник Волинського обласного центру кардіоваскулярної патології та тромболізису.

Захист дисертації відбудеться «12» лютого 2010 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» МОЗ України (76018, Івано-Франківськ, вул. Галицька 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7).

Автореферат розісланий «11» січня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор О.І. Дєльцова.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В Україні, як і в цілому світі, щорічно зростає смертність унаслідок серцево-судинних захворювань (К. М. Амосова, 2006; В. М. Коваленко, 2007; Н. М. Середюк, 2009).

Нестабільна стенокардія та не-Q інфаркт міокарда (ІМ) належать до гострого коронарного синдрому (ГКС) без підйому сегмента ST, які і стали предметом нашого дослідження. На їхню частку припадає 50-60 % усіх випадків гострих коронарних станів. Показник смертності в таких хворих упродовж року досягає 39 % (Л.Т. Мала, Я.В. Дикун, 2007; К.М. Амосова, 2008; В.М. Коваленко, 2009; K.F. Fox, 2009).

Причиною виникнення ГКС є гостре або підгостре зменшення постачання міокарда киснем, що зумовлено розривом або ерозією атеросклеротичної бляшки з подальшим запаленням, тромбоутворенням, мікроемболізацією та коронарною вазоконстрикцією (В.З. Нетяженко, Я.В. Корост, 2004; В.О. Шумаков, 2009).

Поєднання ГКС та серцевої недостатності (СН) є тим патологічним станом, за умов розвитку якого відмічена подвійна смертність у порівнянні з особами, що хворіють лише на ГКС (О. М. Пархоменко, М.І. Лутай, 2006; Є.М. Нейко, Н.М. Середюк, І.П. Вакалюк, І.Г. Купновицька, 2009).

Незважаючи на досягнення сучасної кардіології, діагностика та лікування хворих на ГКС без підйому сегмента ST із СН залишаються недостатньо вивченими (Л.В. Глушко, Н.В. Чаплинська, Л.М. Скрипник, 2006).

Численні дослідження підтверджують високу інформативність під час застосування електрокардіотопограми (ЕКТГ) у визначенні субендокардіального пошкодження міокарда при ГКС без підйому сегмента ST із СН (Ю.М. Онопчук, 2004; А.В. Струтинський, 2006).

Сьогодні клініцисти все частіше підтверджують потенційну роль варіабельності серцевого ритму (ВСР) у діагностиці ГКС без підйому сегмента ST та СН, яка відображає вплив симпатичного та парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи (ВНС) на синусово-передсердний вузол. Останнім часом встановлено взаємозв'язок між дисбалансом ВНС та смертністю внаслідок серцево-судинних захворювань (Г.В. Дзяк, 2004; Є.В. Швед, 2009; В.Н. Коваленко, О.С. Сичова).

Проблема дисфункції ендотелію при ГКС та СН, є однією з найбільш актуальних і дискусійних протягом останнього десятиліття (М.І. Лутай, І.П. Голікова, В.А. Слобідский, 2007; О.О. Абрагамович, А.Ф. Файник, О.В. Нечай, 2007).

До основних ендотелійзалежних вазоконстрикторних речовин, які підвищують тонус судин, агрегацію тромбоцитів і згортання крові, належить ендотелін-1 (Z. Jambric, L. Venneri, A. Varga, 2004; Н.В. Кузьмінова, В.К. Сєркова, 2009). Його роль у діагностиці та перебігу ГКС без підйому сегмента ST із супутньою СН, на нашу думку, є вкрай важливою.

Ще більшої уваги вчені надають дослідженню мозкового натрійуретичного пептиду (NT-pro BNP) ? як важливого кардіального біомаркера діагностики ГКС і, особливо, СН (A. M. Richards, R. Doughty, M. G. Nicholls, 2001; В.М. Жебель, О.Л. Старжинська, Ю.О. Гефтер, О.Л. Бланар, 2004; А.Верткий, Д. Сапригін, В. Мошина, 2005).

Ми вважаємо, що додаткове вивчення в динаміці змін ЕКТГ, ВСР, даних лабораторного контролю рівнів ендотеліну-1 та NT-pro BNP cироватки крові може не лише допомогти діагностувати ГКС та СН, але й послужити контролем ефективності проведеного лікування.

Найбільш важливим у лікуванні хворих на ГКС є відновлення адекватного кровоплину в судині та тривале його збереження за наявності достатньої тканинної перфузії. Терапія ГКС без підйому сегмента ST включає як необхідний компонент застосування антитромбоцитарних засобів (В.З. Нетяженко, 2006; В.О. Шумаков, 2007; В.К. Тащук, 2008; О.М. Пархоменко, 2009). Клопідогрель ? антитромботичний антиагрегантний препарат, що селективно і незворотньо блокує зв'язування аденозиндифосфату (АДФ) з рецепторами тромбоцитів, інгібує їх активацію, зменшує кількість функціонуючих АДФ-рецепторів та гальмує агрегацію тромбоцитів (О.М. Пархоменко, К.М. Амосова, Г.В. Дзяк, В.К. Тащук, 2008).

Синусова тахікардія є незалежним фактором ризику виникнення, прогресування та смертності внаслідок серцево-судинних захворювань, тому зниження частоти серцевих скорочень (ЧСС), зокрема, з використанням інгібітора if-каналів клітин синусового вузла серця івабрадину - важливе завдання кардіології сьогодення (Л. Г. Воронков, 2007; М. І. Лутай, 2008; R. Ferrari, 2009).

Усе зазначене вище обумовило актуальність проведеного дослідження патогенетичних систем під час застосування антитромбоцитарних засобів та інгібіторів if-каналів у хворих на ГКС без підйому сегмента SТ із СН, що дозволить глибше зрозуміти особливості перебігу цієї життєнебезпечної патології та своєчасно провести необхідні коригуючі заходи.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» на тему: «Стандарти лікування ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності: ефективність, удосконалення, віддалені результати» (№ держреєстрації 0104U000398). Автор дисертації є співвиконавцем даної роботи.

Мета і задачі дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих на ГКС без підйому сегмента ST із супутньою СН ІІ А стадії шляхом додавання до базової терапії антитромбоцитарного препарату клопідогрелю та селективного інгібітора іf-каналів клітин синусового вузла серця - івабрадину.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості перебігу ГКС із супутньою СН ІІ А стадії.

2. Дослідити вплив клопідогрелю та івабрадину на клінічний перебіг ГКС без підйому сегмента ST із СН ІІ А стадії, динаміку зони ішемії міокарда за даними ЕКТГ.

3. Оцінити вплив клопідогрелю та івабрадину на динаміку ВСР, показники ехокардіографії (ЕхоКГ).

4. Дослідити динаміку показників гемостазу та АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів.

5. Вивчити динаміку рівнів ендотеліну-1 та мозкового натрійуретичного пептиду (NT-pro BNP) сироватки крові під впливом проведеного лікування клопідогрелем та івабрадином.

6. Визначити кореляційні взаємозв'язки між показниками рівнів ендотеліну-1 та NT-pro BNP сироватки крові, показниками коагулограми, ЧСС, ступенем міокардіального пошкодження за даними ЕКТГ та ЕхоКГ у хворих на ГКС без підйому сегмента ST із супутньою СН ІІ А стадії.

7. Оптимізувати та впровадити в клінічну практику методику лікування хворих на ГКС із СН ІІ А стадії.

Об`єкт дослідження: ГКС без підйому сегмента ST із супутньою СН ІІ А стадії.

Предмет дослідження: стан показників ЕКТГ, ВСР, АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів, рівнів ендотеліну-1 та NT-pro BNP сироватки крові та їх зміни внаслідок лікування антитромбоцитарним засобом клопідогрелем та інгібітором іf-каналів клітин синусового вузла серця - івабрадином.

Методи дослідження: клінічне обстеження хворих, електрокардіографія (ЕКГ), ЕКТГ, ВСР, ехоКГ; визначення в крові активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ), протромбінового часу (ПЧ), протромбінового індексу (ПІ), міжнародного нормалізаційного співвідношення (INR), фібриногену, а також показників АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів: часу кровотечі, часу агрегації та індексу агрегації; імуноферментний аналіз (ІФА) - показники рівнів ендотеліну-1 та NT-pro BNP сироватки крові; статистичні та математичні методи обробки результатів (програма Statistica for Windows v. 4.3 (Statsoft, USA).

Наукова новизна отриманих результатів. На основі ЕКТГ удосконалено методику обчислення площі субендокардіального пошкодження серця. У роботі набуло подальшого розвитку вивчення ВСР, ендотеліальної дисфункції та мозкового натрійуретичного пептиду (NT-pro BNP) у хворих на ГКС без підйому сегмента ST із СН ІІ А стадії.

Встановлено, що існує достовірний кореляційний зв'язок між показниками ендотеліальної дисфункції та рівнем NT-pro BNP, станом системи згортання крові, ЧСС та ступенем ішемічного міокардіального пошкодження, а також ВСР.

У роботі вперше застосована комбінована фармакотерапія з використанням вітчизняного антитромбоцитарного препарату клопідогрелю (атерокарду) та селективного інгібітора if-каналів синусового вузла серця - івабрадину. Доведено, що комбінація даних препаратів у поєднанні з базовою терапією позитивно впливає на перебіг ГКС без підйому сегмента ST із СН ІІ А стадії, що розширює сучасні наукові знання щодо їх клінічного застосування.

Практичне значення одержаних результатів. Удосконалена методика визначення площі субендокардіального пошкодження серця за допомогою ЕКТГ та обґрунтована доцільність використання даного методу в процесі лікування, а також рівнів ендотеліну-1 та NT-pro BNP сироватки крові як маркерів перебігу ГКС без підйому сегмента ST із СН ІІ А стадії та критеріїв ефективності проведеного лікування.

Розроблена та апробована методика комплексного лікування хворих на ГКС без підйому сегмента ST із СН ІІ А стадії з використанням антитромбоцитарного засобу клопідогрелю та інгібітора if-каналів синусового вузла серця івабрадину, що сприяє попередженню розвитку ускладнень, зокрема трансформації в ІМ.

Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційного дослідження впроваджені в лікувально-діагностичний процес в Івано-Франківському обласному клінічному кардіологічному диспансері, Івано-Франківській центральній міській клінічній лікарні, Тернопільській центральній районній лікарні, Рівненському обласному спеціалізованому диспансері радіаційного захисту населення, у Надвірнянській та Богородчанській центральних районних лікарнях, а також активно впроваджені в навчальний процес у ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет» на кафедрі внутрішньої медицини № 2 та кафедрі терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною науковою працею здобувача. Автором особисто сформульована мета та завдання дослідження, проведено аналіз джерел науково-медичної інформації, здійснено підбір груп хворих, проведені необхідні методи клінічного, інструментального обстеження та лікування, статистична обробка результатів, їх науковий аналіз, оформлення дисертації. Визначальною є участь здобувача у виконанні лабораторних досліджень, методиками яких дисертант оволоділа. Автором проведено дослідну частину роботи, зроблено висновки та практичні рекомендації, підготовлено до публікацій матеріали за темою дисертації. Участь здобувача в наукових працях, що опубліковані в співавторстві, є визначальною і полягає в аналізі літературного огляду, проведенні клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень, статистичній обробці, аналізі отриманих результатів та формулюванні висновків.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені в матеріалах: IХ з'їзду Всеукраїнського лікарського товариства (Вінниця, 2007), науково-практичної конференції «Діагностичні центри - медико-біологічні аспекти діагностичного процесу» (Рівне, 2007), науково-практичної конференції «Актуальні питання фармакології», присвяченої 70-річчю кафедри фармакології Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова (Вінниця, 2007), науково-практичної конференції «Внутрішні хвороби. Нові аспекти» (Харків, 2007), регіональної конференції лікарів південно-східної України «Диференціація підходів до лікування ішемічної хвороби серця» (Запоріжжя, 2007), у матеріалах першої Львівської медичної науково-практичної конференції з міжнародною участю «Актуальні питання внутрішньої медицини: міжфахова інтеграція» (Львів, 2008) та 77-ї міжвузівської наукової конференції студентів та молодих вчених «Працюємо, творимо, презентуємо» (Івано-Франківськ, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, із них: 5 ? у фахових виданнях, які рекомендовані ВАК України (4 ? самостійні, 1 ? у співавторстві), 7 ? у матеріалах конференцій та конгресів. Видані державний патент України на корисну модель, раціоналізаторська пропозиція та 2 інформаційні листи.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 127 сторінках основного тексту та складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків та практичних рекомендацій. Роботу ілюстровано 12 таблицями та 28 малюнками. Бібліографічний показник містить 273 джерела, із них 128 ? кирилицею та 145 ? латиною.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 162 хворих на ГКС без підйому сегмента ST. Серед них було 109 чоловіків (67,28 %) та 53 жінки (32,72 %). Середній вік становив (53,95±2,53) роки. У 126 хворих (80,78 %) була нестабільна стенокардія, а у 36 хворих (19,23 %) ? не-Q ІМ. Обстеження хворих проводили при поступленні в стаціонар та на 21 день встановленого лікування.

У 146 хворих була наявна СН ІІ А стадії. Всі хворі були поділені на 4 групи: 1-а група ? 36 осіб, які отримували базове лікування; 2-а група ? 38 осіб, які на фоні базової терапії приймали препарат клопідогрель; 3-я група ? 37 осіб, які додатково окрім базової терапії отримували препарат івабрадин; 4-а група ? 35 осіб, які додатково окрім базової терапії приймали фармакологічні препарати клопідогрель та івабрадин. 5-а група ? 16 хворих на ГКС без підйому сегмента ST із відсутньою СН. Контрольну групу склали 26 практично здорових осіб. Всі групи були співставимі.

Базова терапія включала застосування ацетилсаліцилової кислоти, гепаринів, в-адреноблокаторів, нітратів, статинів та інгібіторів АПФ. У дослідженні використовували препарати клопідогрель («Атерокард», ЗАТ «Київський вітамінний завод» (Україна), № UA / 3926/01/01 від 01.12.2005, який призначали за схемою: перша доба ? 300 мг, з наступної доби ? по 75 мг на добу всередину) та івабрадин («Кораксан», «Servier» (Франція), № UA 3905/01/02 від 20.07.2006), який призначали по 7,5 мг 2 рази на добу всередину.

Загальноклінічне обстеження включало дослідження скарг, анамнезу, клінічний огляд, вимірювання АТ, ЕКГ у 12 відведеннях, лабораторне обстеження (загальний та біохімічний аналізи крові, аналіз сечі, визначення рівня тропоніну І у крові), ЕхоКГ.

Для оцінки динаміки клінічного перебігу захворювання вивчали показники кількості нападів стенокардії та додатково застосованих таблеток нітрогліцерину за добу, а також інтенсивність больового синдрому.

Особливо ретельно вивчалася зміна ЧСС, оскільки у всіх хворих була наявна синусова тахікардія та в дослідженні мало місце вивчення дії селективного інгібітора if-каналів клітин синусового вузла серця івабрадину. Щоденно проводилась реєстрація побічних ефектів.

Для досягнення поставлених мети та завдань проведено дослідження ЕКТГ, ВСР, визначення рівнів ендотеліну-1 та NT pro-BNP сироватки крові.

Спеціальні обстеження включали також дослідження показників АЧТЧ, ПЧ, ПІ, INR, фібриногену, показників АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів (часу кровотечі та агрегації, індексу агрегації).

Дослідження динаміки показників ЕКТГ проводили за методикою R. Maroko та співавторів (1972) у модифікації Г.В. Рябикіної (1978) з використанням комп'ютерної системи «Cardio Lab+». Визначали: NST (-) - показник депресії сегмента ST та ? SТ (-) ? сумарну величину субендокардіального пошкодження, а також досліджували площу субендокардіального пошкодження (А ST (-)).

Визначення ВСР проводили за допомогою комп'ютерної програми «Сardio Lab +» протягом 15 хвилин. Аналізували такі показники: SDNN - стандартне відхилення величин нормальних RR-інтервалів за період спостереження; SDANN - стандартне відхилення середніх за 5 хвилин значень інтервалів RR; спектральні потужності низькочастотного (LF) та високочастотного компонентів (HF) та їх співвідношення (LF/HF).

Стан серцевої гемодинаміки вивчали за допомогою ЕхоКГ на апараті «SONOLINE-OMNIA» (фірма «Siemens», Німеччина, 2003) з використанням датчика з частотою 2,5 МГц. Реєстрували показники Е (максимальна швидкість раннього наповнення лівого шлуночка (ЛШ)), А (максимальна швидкість наповнення ЛШ у період систоли лівого передсердя (ЛП)), VTIE (інтеграл лінійної швидкості потоку раннього наповнення ЛШ), VTIA (інтеграл лінійної швидкості потоку пізнього наповнення ЛШ). Pозраховували показники Е/А (співвідношення швидкостей потоків раннього діастолічного наповнення та наповнення ЛШ у час систоли ЛП). Вивчали об'єми камер серця та їх функціональні похідні. Визначали кінцеві діастолічний та систолічний розміри (КДР та КСР), кінцеві діастолічний та систолічний об'єми (КДО та КСО), ударний об'єм (УО) та фракцію викиду (ФВ) ЛШ.

Рівень АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів оцінювали за допомогою аналізатора АР2110 НТЦ «Солар» з використанням АДФ 1,25 мкмоль/л. Визначення ПЧ проводилось з використанням тромбопластину та кальцію хлориду (0,025 моль/л), а АЧТЧ - еритрофосфатидил-коалінового реактиву та кальцію хлориду (0,025 моль/л). Рівень фібриногену визначали за допомогою хронометражного методу (за Клауссом). Використовували реактиви фірми «Human», (Німеччина).

Визначення вмісту серцевого тропоніну І у сироватці крові проводили на автоматичному імунохемілюмінісцентному аналізаторі «Immulite» за допомогою наборів реактивів «Immulite», фірми «DPC» (США).

Рівні ендотеліну-1 та NT-pro BNP визначали за допомогою імуноферментного аналізатора-фотометра «Stat Fax 2100» з довжиною хвилі 450 нм. Використовували набори фірми «Biomediсa» (Австрія).

Статистичну обробку результатів проведено з використанням програми Statistica for Windows v.4.3. Використовували кореляційний аналіз за коефіцієнтом Пірсона, ефективність лікування оцінено за непараметричними критеріями Фішера.

Результати дослідження та їх обговорення оцінювались на основі динаміки клінічних, інструментальних та лабораторних показників на стаціонарному етапі спостереження.

Отримані результати показали, що у всіх групах хворих спостерігалося зменшення кількості нападів стенокардії за добу в процесі лікування до третього дня, а в подальшому вони припинялись. У хворих першої групи даний показник знизився на 59,42 % (р < 0,001), у хворих другої ? на 67,11 % (р < 0,001), у хворих третьої групи на 66,70 % (р < 0,001), а у хворих четвертої групи кількість нападів стенокардії зменшилась ? на 69,44 % (р < 0,001) до третього дня, а в подальшому нападів стенокардії не реєструвалось. Таким чином, найбільш позитивною була динаміка в групі, де окрім препаратів базової терапії додатково застосовували клопідогрель та івабрадин. У хворих п'ятої групи кількість нападів стенокардії до третього дня знизилась на 94,12 % (р < 0,001), а в подальшому нападів стенокардії не відмічалось. Встановлено, що СН ускладнює перебіг ГКС, а результат дослідження в четвертій групі хворих із застосуванням окрім базової терапії клопідогрелю та івабрадину найбільш наближений до результату в п'ятій групі хворих (без СН) з використанням базової терапії.

Така ж тенденція відмічалась і при дослідженні показників кількості додатково вживаних таблеток нітрогліцерину за добу та при вивченні інтенсивності больового синдрому, що вказує на негативний вплив СН на клінічний перебіг ГКС.

ЧСС у середньому до лікування становила (80±3,14) ударів за хвилину. У першій групі хворих даний показник знизився на 6,34 % (р < 0,05). У другій групі хворих ? на 6,86 % (р < 0,05). ЧСС у третій групі зменшилась на 21,74 % (р < 0,001), у хворих четвертої групи ? на 26,09 % (р < 0,001), а у хворих п'ятої групи - на 16,56 % (р < 0,01). Отже, як і передбачалось, найбільше зниження даного показника відмічалось у хворих, які приймали івабрадин.

Цікавою виявилась динаміка показників ЕКТГ. Так, наприклад, у хворих першої групи показник NST(-) зменшився на 71,08 % (р < 0,001), у другій групі на 77,02 % (р < 0,001), у третій групі на 78,43 % (р < 0,001), а в четвертій ? на 83,31 % (р < 0,001). Показник ? NST(-) у хворих першої групи зменшився на 45,46 % (р < 0,01), у другій групі ? на 59,75 % (р < 0,001), у третій групі відповідно на 76,98 % (р < 0,001), а у четвертій ? на 92,91 % (р < 0,001). Отже, у всіх групах спостерігалася тенденція до зменшення даних показників, проте слід відмітити, що найбільш суттєво вони знижувалися в групі хворих із комбінованим застосуванням клопідогрелю та івабрадину на тлі базової терапії. Що стосується показника А ST(-), то в першій групі відмічалось його зниження на 71,84 % (р < 0,001), у другій групі ? на 77,83 % (р < 0,001), у третій групі відповідно на 78,64 % (р < 0,001), а в четвертій ? на 83,88 % (р < 0,001). Таким чином, найбільш результативне зменшення площі субендокардіального пошкодження спостерігалося у групі хворих, які отримували окрім базової терапії клопідогрель та івабрадин.

При аналізі показників ВСР встановлено, що у всіх групах хворих відмічалось значне зниження показника співвідношення LF/НF (р < 0,001) та наближення його до норми, окрім хворих першої групи (р < 0,01). Так, у хворих першої групи показник зменшився на 15,63 %, у другій ? на 31,07 %, у третій ? на 23,31 %, а в четвертій ? на 28,71 %. Збільшення показника SDNN було найсуттєвішим у групі хворих з використанням окрім базової терапії івабрадину (на 13,15 %, р < 0,01), а показника SDАNN ? у хворих четвертої групи (на 17,19 %, р < 0,001). Отже, у процесі лікування існувала тенденція до зменшення симпатичних та збільшення парасимпатичних впливів на серце та нормалізація біорефлекторної регуляції особливо в групі хворих із застосуванням окрім базової терапії клопідогрелю та івабрадину.

Слід відзначити, що тонус симпатичного відділу ВНС, а саме показник HF/LF достовірно позитивно корелює із ЧСС та становить r=0,91 (р < 0,001).

Важливим методом дослідження перебігу ГКС без підйому сегмента ST із СН є ЕхоКГ. У процесі лікування у всіх групах хворих (окрім першої) спостерігалося зниження КДР та КДО. Аналізуючи показники КСР та КСО встановлено, що найбільше зниження даних показників відбувалось в четвертій групі хворих (відповідно на 9,63 % (p < 0,001) та на 7,72 % (p < 0,01)). ФВ найбільш значимо збільшилась у групі хворих, які на тлі базової терапії приймали клопідогрель та івабрадин ( на 9,38 %, p < 0,001).

Швидкість Е переважала над швидкістю А в другій та третій групах. Відповідно, співвідношення Е/А до проведеного лікування було > 1. Значення інтеграла VTIE було більше, ніж значення інтеграла VTIA у цих групах.

У процесі лікування реєструвалося збільшення показника швидкості Е та А, особливо в третій (р < 0,05) та четвертій (р < 0,05) групах хворих. Співвідношення Е/А у першій групі хворих збільшилося на 3,19 %, у другій групі хворих ? на 2,97 %, у третій - на 8,57 %, а в четвертій - на 5,43 %. Відзначено зростання інтегралу VTIA в усіх групах, особливо в четвертій групі хворих (р < 0,05).

У цілому, відмічалося поліпшення показників гемодинаміки в процесі лікування, проте найбільш результативні ці зміни були у хворих, які окрім базової терапії отримували клопідогрель та івабрадин.

Дослідження змін показників системи згортання крові - важливий метод діагностики дії антитромбоцитарних засобів. Найбільш результативне збільшення АЧТЧ (р < 0,001) та рівня фібриногену (р < 0,001) спостерігалось у групах хворих із використанням клопідогрелю, що вказує на високу ефективність даного препарату.

Провівши аналіз змін показника часу кровотечі в процесі лікування, встановлено, що в першій групі хворих показник збільшився на 60,16 %, у другій - на 68,10 %, у третій ? на 62,28 %, а в четвертій - на 68,77 %. Час агрегації відповідно збільшився на 46,44 % у першій групі хворих, на 65,76 % у другій групі, на 51,58 % у третій групі та на 60,40 % у четвертій групі хворих. Індекс агрегації тромбоцитів у першій групі зменшився на 55,15 %, у другій - на 74,21 %, у третій - на 60,26 %, а в четвертій ? на 74,09 %. Отже, у 2 та 4 групах хворих із використанням клопідогрелю результати були значно кращими, ніж в інших групах, без додаткового використання даного препарату.

Те, що у всіх групах спостерігалася позитивна динаміка усіх показників гемостазу, на нашу думку пов'язано з тим, що в комплекс базової терапії входили гепарини та ацетилсаліцилова кислота. Однак, при додаванні клопідогрелю до базової терапії, ефективність лікування була значно кращою.

Під час аналізу динаміки лабораторних критеріїв ГКС без підйому сегмента ST особливої уваги заслуговує дослідження рівня ендотеліну-1 - відомого критерія ендотеліальної дисфункції. У першій групі хворих даний показник зменшився на 22,58 % (р < 0,05), у другій групі хворих - на 34,92 % (р < 0,05), у третій групі хворих - на 46,03 % (р < 0,01), а в четвертій групі хворих - на 57,89 % (р < 0,001). Із цього випливає, що зниження рівня ендотеліну-1, у хворих, що отримували комбіновану фармакотерапію з використанням базової терапії, клопідогрелю та івабрадину, було найбільш суттєвим.

У хворих на ГКС без підйому сегмента ST без СН рівень ендотеліну-1 сироватки крові знизився на 44,90 % (р < 0,01). Отже, хворим на ГКС без підйому сегмента ST без СН характерні менш виражені зміни ендотеліальної функції. Цікавим є той факт, що при додаванні до базової терапії клопідогрелю та івабрадину в групі хворих на ГКС із СН ІІ А стадії нормалізація рівня ендотеліну-1 сироватки крові була більш виражена, ніж у групі хворих на ГКС без підйому сегмента ST без СН.

Нами також доведено, що існує сильний достовірний позитивний кореляційний зв'язок між ЧСС та рівнем ендотеліну-1 (r=0,89; р < 0,001), тобто чим більша ЧСС, тим вищий рівень ендотеліну-1 сироватки крові.

Кореляційний аналіз взаємозв'язку між показниками ендотеліальної дисфункції та станом системи згортання крові показує, що рівень ендотеліну-1 має сильний достовірний негативний кореляційний зв'язок з показниками АЧТЧ (r=-0,82; р < 0,001) та сильний достовірний позитивний кореляційний зв'язок між рівнем ендотеліну-1 та рівнем фібриногену (r=0,74; р < 0,001). Це означає, що чим вищий рівень ендотелінемії, тим виразнішою є гіперкоагуляція.

Цікавими є також результати дослідження взаємозв'язку між ступенем ішемічного міокардіального пошкодження A NST(-) та рівнем ендотеліну-1. Між ними існує сильний достовірний позитивний кореляційний зв'язок (r=0,72; р < 0,001). Тобто, чим вищим є рівень ендотеліну-1, тим більшою є площа ішемічного пошкодження міокарда.

Слід відзначити сильний достовірний позитивний кореляційний зв'язок між рівнем ендотеліну-1 та показником симпатичного тонусу ВНС ? LF, (r=0,78; р < 0,001). Зі збільшенням рівня ендотеліну-1 зростає симпатичний вплив ВНС на діяльність серця.

Важливим критерієм ефективності лікування є динаміка NT-pro BNP у хворих на ГКС без підйому сегмента ST із СН. Аналізуючи даний показник у обстежених хворих, встановлено, що у хворих першої групи NT-pro BNP у процесі лікування знизився на 33,49 % (р < 0,01), у другій групі хворих ? на 39,92 % (р < 0,01), у третій групі хворих ? на 54,80 % (р < 0,01), а в четвертій групі хворих ? на 65,4 % (р < 0,001), що є свідченням безперечної переваги додаванням до базової терапії клопідогрелю та івабрадину.

Проведене дослідження кореляційного взаємозв'язку між показниками рівнів NT-pro BNP та ендотеліну-1 сироватки крові встановило залежність між ними - сильний достовірний позитивний кореляційний зв'язок (r=0,81; р < 0,001). Це означає, що зі збільшенням рівня NT-pro BNP зростає рівень ендотеліну-1.

Кореляційний аналіз дослідження взаємозв'язку між рівнем NT-pro BNP сироватки крові та ЧСС вказує на кореляційну залежність між даними показниками. Існує достовірний позитивний кореляційний зв'язок між ЧСС та рівнем NT-pro BNP (r=0,78-; р < 0,001). Отже, зі збільшенням ЧСС рівень NT-pro BNP зростає.

Аналіз кореляційних взаємозв'язків між рівнем NT-pro BNP сироватки крові та станом системи згортання крові показує, що показник NT-pro BNP має достовірну негативну кореляцію з показником АЧТЧ (r=-0,79; р < 0,001). Іншими словами, із збільшенням АЧТЧ NT-pro BNP знижується. Існує також достовірна позитивна кореляція між NT-pro BNP сироватки крові та рівнем фібриногену крові (r=0,78; р < 0,001).

Встановлено, що у хворих на ГКС без підйому сегмента ST без СН рівень NT-pro BNP знизився на 26,48 % (р < 0,01) під впливом лікування, у групі хворих на ГКС без підйому сегмента ST із СН ІІ А стадії, що отримували базове лікування рівень NT-pro BNP до лікування зменшився на 33,49 % (р < 0,01), а в групі хворих на ГКС без підйому сегмента ST із СН ІІ А стадії, що отримували базову терапію в поєднанні з клопідогрелем та івабрадином ? на 65,40 % (р < 0,001). Таким чином, динаміка рівня NT-pro BNP сироватки крові найбільш позитивною була в групі хворих на ГКС із СН ІІ А стадії, які окрім базової терапії отримували клопідогрель та івабрадин.

Достовірний позитивний кореляційний зв'язок виявився між показником площі міокардіального пошкодження A NST(-) та рівнем NT-pro BNP (r=0,91; р < 0,001), тобто зі збільшенням площі ішемічного пошкодження зростає рівень NT-pro BNP сироватки крові.

Отримані дані дозволяють стверджувати, що корекція патогенетичних чинників супроводжувалася відповідними клінічними ефектами, а одночасний медикаментозний вплив на різні ланки патогенезу ГКС посилює загальний кардіопротекторний вплив і позитивно впливає на динаміку захворювання.

Проведене дослідження наголошує на доцільності застосування антитромбоцитарних засобів одночасно з інгібіторами if-каналів синусового вузла серця у хворих на ГКС без підйому сегмента ST із супутньою СН ІІ А стадії, а також підтверджує дієвість використаних розроблених методів лікування цих захворювань.

Впровадження розроблених рекомендацій у практику лікувально-профілактичних закладів України (на основі актів впровадження), що регламентовано інформаційними листами Укрмедпатентінформу, дозволило не лише краще діагностувати ГКС без підйому сегмента ST із СН ІІ А стадії, але й пришвидшити стабілізацію перебігу захворювання (у 91-96 % випадків) та зменшити терміни стаціонарного лікування (на 2-3 дні) завдяки використанню окрім стандартної терапії клопідогрелю та івабрадину. Апробований у даному дослідженні підхід є суттєвим доповненням до існуючих рекомендацій, якими на даний час користуються в медичних закладах.

коронарний синдром ехокардіографія гемостаз

Висновки

У дисертаційній роботі вирішено актуальне завдання кардіології щодо оптимізації лікування хворих на ГКС без підйому сегмента ST із супутньою СН ІІ А стадії за допомогою антитромбоцитарного препарату клопідогрелю та інгібітора if-каналів клітин синусового вузла серця івабрадину:

1. У хворих на ГКС із супутньою СН розвиваються більш глибокі зміни, на відміну від ізольованого ГКС, що проявляється не лише в клінічних ознаках, але й у більш вираженій ендотеліальній дисфункції (на 20,97 % вищий рівень ендотеліну-1) та значно суттєвішими змінами в системі натрійуретичних пептидів (на 81,83 % більший рівень NT pro-BNP).

2. Комбінація антитромбоцитарного засобу клопідогрелю та селективного інгібітора if-каналів івабрадину поряд із базовою терапією позитивно впливає на перебіг ГКС без підйому сегмента ST із супутньою СН ІІ А стадії, зменшуючи кількість нападів стенокардії за добу (р < 0,001), кількість додатково вживаних таблеток нітрогліцерину (р < 0,001) та інтенсивність больового синдрому (р < 0,001). Показник глибини депресії сегмента ST ? NST(-) за даними ЕКТГ зменшується на 83,31 %, сумарна величина субендокардіального пошкодження ? NST(-) на 92,91 %, а площа субендокардіального пошкодження А ST(-) ? на 83,88 %.

3. Досліджуючи ВСР, встановлено, що використання окрім базової терапії клопідогрелю та івабрадину значно зменшує симпатичний та збільшує парасимпатичний впливи ВНС на серце та нормалізує його біорефлекторну регуляцію. Комбінації даних препаратів суттєво поліпшує показники ЕхоКГ.

4. При дослідженні показників гемостазу встановлено, що показник АЧТЧ у групах хворих із використанням клопідогрелю збільшився в середньому на 6,70 % (р < 0,001), а рівень фібриногену ? на 17 % (р < 0,001). Відмічалося збільшення показників АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів: часу кровотечі в середньому на 68,44 % (р < 0,001), часу агрегації ? на 63,08 % (р < 0,001) та зменшення показника індексу агрегації тромбоцитів на 74,15 % (р < 0,001) у групах хворих із використанням клопідогрелю.

5. У процесі лікування відзначено зниження рівня ендотеліну-1 сироватки крові в групі з застосуванням клопідогрелю та івабрадину на 57,89 % (р < 0,001) та NT-pro BNP на 63,40 % (р < 0,001), що тісно пов'язано зі зменшенням проявів СН. У 38,17 % хворих після проведеного лікування СН ІІА стадії перейшла в І стадію.

6. Встановлено достовірний позитивний кореляційний зв'язок між рівнями ендотеліну-1 та NT pro-BNP (r=0,81; р < 0,001) у хворих на ГКС без підйому сегмента ST із СН ІІ А стадії, а також між рівнем ендотеліну-1 та кількістю серцевих скорочень (r=0,82; р < 0,001). Між рівнем ендотеліну-1 та показником INR існує достовірний негативний кореляційний зв'язок (r=-0,86; р < 0,001).

7. Розроблено та впроваджено в клінічну практику лікування ГКС без підйому сегмента ST із СН ІІА стадії з використанням окрім базової терапії клопідогрелю та івабрадину дає змогу покращити коронарну перфузію, знизити симпатичну активацію серця, натрійуретичну дисфункцію та стабілізувати ендотеліальні властивості судин.

Практичні рекомендації

1. Для діагностики перебігу ГКС без підйому сегмента ST із СН ІІ А стадії в схему обстеження слід включати ЕКТГ з дослідженням площі субендокардіального пошкодження, для більш повної оцінки розмірів ішемії міокарда, досліджувати ВСР, визначати показники коагулограми: АЧТЧ, ПЧ, ПІ, кількість фібриногену, а також показники АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів: час кровотечі та агрегації, індекс агрегації.

2. Визначення вихідного рівня показників ендотеліну-1 та NT-pro BNP сироватки крові є доцільним в якості ранніх маркерів несприятливого перебігу ГКС без підйому сегмента ST та розвитку СН. Визначення цих показників дає можливість не лише поліпшити діагностику, але й дозволяє спостерігати зміни патологічного процесу в динаміці, під впливом лікування.

3. Хворим на ГКС без підйому сегмента ST із СН ІІ А стадії рекомендовано використовувати клопідогрель за схемою: перший день ? 300 мг на добу, у подальшому по 75 мг на добу впродовж 21-го дня стаціонарного та ще 12 місяців амбулаторного лікування, з антитромбоцитарною та антиішемічною метою, а також для покращення функціонального стану ендотелію та системи натрійуретичних пептидів.

4. Івабрадин слід назначати впродовж 3 тижнів у дозі 7,5 мг 2 рази на добу з метою впливу не тільки на клінічний перебіг ГКС без підйому сегмента ST із СН ІІ А стадії, але й для зменшення площі субендокардіального пошкодження, поліпшення показників ВСР, зниження інтенсивності несприятливого впливу симпатичної нервової системи, а також зниження ендотеліну-1 та NT-pro BNP сироватки крові.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Середюк Н. М. Корекція ендотеліальної дисфункції у хворих з гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST з супутньою серцевою недостатністю за допомогою антитромбоцитарних засобів та інгібітора if-каналів синусового вузла серця / Н.М. Середюк, В.М. Мізюк // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наук. пр. ЗМАПО.- 2007. - № 71. - С.211-217 (Здобувачем проведено підбір хворих, збір матеріалів, їх аналіз, оформлено матеріали до друку. Д.мед.н., проф. Н. М. Середюком сформульовані висновки).

2. Мізюк В. М. Зміни активності тромбоцитарного гемостазу під впливом антитромбоцитарних засобів та інгібітора if-каналів при гострому коронарному синдромі без підйому сегмента ST / В.М. Мізюк // Буковинський медичний вісник. - 2008. - Т. 12, № 1. -С. 52-57.

3. Мізюк В. М. Застосування інгібітора if-каналів синусового вузла серця івабрадину та антитромбоцитарного засобу клопідогрелю у хворих з гострим коронарним синдромом без підйому сегмента з супутньою серцевою недостатністю / В. М. Мізюк // Галицький лікарський вісник. - 2008. - Т. 15. - № 2. - С. 48-51.

4. Мізюк В. М. Вплив івабрадину та клопідогрелю на варіабельність серцевого ритму у хворих з гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST з супутньою серцевою недостатністю ІІА стадії / В.М. Мізюк // Практична медицина. - 2008. - Т. 14, №3. - С. 74-81.

5. Мізюк В. М. Вплив івабрадину та клопідогрелю на показники тромбоцитарного гемостазу у хворих з гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST із супутньою серцевою недостатністю / В.М. Мізюк // Лікарська справа. - 2008. - № 3-4. - С. 71-75.

6. Мізюк В. М. Патент на корисну модель 27701 UA, А 61 В 5/021, А 61 В 5/0402, А 61 В 8/02. Спосіб лікування нестабільної стенокардії / В.М. Мізюк, Н.М. Середюк (Україна); Івано-Франківський державний медичний університет. - № u 200707559; Заявл. 05.07.2007; Опубл. 12.11.2007. - Бюл. № 18. - 3 с. (Здобувачем проведено збір матеріалів дослідження, аналіз результатів та підготовлено матеріали до друку. Науковим керівником д. мед. н., проф. Н. М. Середюком відредаговані висновки).

7. Мізюк В. М. Нові можливості вітчизняного антитромботичного лікування гострих коронарних синдромів без підйому сегмента ST з супутньою серцевою недостатністю / В.М. Мізюк, Н.М. Середюк // Тези доповідей. ІХ з'їзд ВУЛТ. Вінниця, 10-12 травня 2007 р. - Київ. - 2007. - С. 121 (Здобувачем проведено обстеження хворих, збір матеріалів, їх аналіз, підготовлено матеріали до друку. Д.мед.н., проф. Н. М. Середюком надана консультативна допомога, відредаговані висновки).

8. Мізюк В. М. Вплив атерокарду на показник NT-pro BNP у хворих з гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST з супутньою серцевою недостатністю ІІ А стадії / В. М. Мізюк, Н. М. Середюк // Матеріали науково-практичної конференції «Внутрішні хвороби. Нові аспекти». Харків, 18 жовтня 2007 р. - Харків. - 2007. - С. 92 (Дисертантом проведено збір матеріалів, їх аналіз та оформлено матеріали до друку. Науковим керівником д. мед. н., проф. Н. М. Середюком відкореговані висновки).

9. Середюк Н. М. Особливості лікування гострого коронарного синдрому без підйому сегмента ST з серцевою недостатністю ІІА стадії / Н. М. Середюк, В. М. Мізюк // Тези доповідей до науково-практичної конференції «Актуальні питання фармакології». Вінниця, 26-27 жовтня 2007 р. - Вінниця. - 2007. - С. 802 (Здобувачем проведено підбір хворих, збір матеріалів, їх аналіз та узагальнення, підготовлено матеріали до друку. Д.мед.н., проф. Н. М. Середюком відредаговані висновки).

10. Мізюк В. М. Ендотеліальна дисфункція при гострому коронарному синдромі без підйому сегмента ST з супутньою серцевою недостатністю ІІА стадії та шляхи її корекції / В. М. Мізюк, Н. М. Середюк // Матеріали науково-практичної конференції «Діагностичні центри - медико-біологічні аспекти діагностичного процесу». Рівне, 2-3 листопада 2007р. - Рівне. - 2007. - С. 105 (Здобувачем проведено збір матеріалів, їх аналіз та оформлено матеріали до друку. Д.мед.н., проф. Н. М. Середюком відкореговані висновки).

11. Мізюк В. М. Вплив івабрадину на ендотеліальну дисфункцію у хворих з гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST / В. М. Мізюк, Н. М. Середюк // Матеріали регіональної конференції лікарів південно-східної України «Диференціація підходів до лікування ішемічної хвороби серця». Запоріжжя, 15-16 листопада 2007 р. - Запоріжжя. - 2007. - С. 133 (Здобувачем проведено збір матеріалів, їх аналіз та оформлено матеріали до друку. Д.мед.н., проф. Н. М. Середюком відредаговані висновки).

12. Мізюк В.М. Вплив інгібітора if-каналів синусового вузла серця івабрадину на рівень NT-pro BNP у хворих з гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST з серцевою недостатністю ІІА стадії / В.М. Мізюк // Матеріали науково-практичної конференції «Актуальні питання внутрішньої медицини: міжфахова інтеграція». Львів, 17-18 квітня 2008 р. - Львів. - 2008. - С. 292.

13. Мізюк В.М. Динаміка варіабельності серцевого ритму у хворих з гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST із супутньою серцевою недостатністю ІІ А стадії під впливом івабрадину / В. М. Мізюк // Тези доповідей 77-й міжвузівської наукової конференції студентів та молодих вчених «Працюємо, творимо, презентуємо». Івано-Франківськ. - 2008. - С. 136-137.

14. Середюк Н.М. Спосіб обчислення площі субендокардіального пошкодження міокарда при гострому коронарному синдромі без підйому сегмента ST / Н.М. Середюк, В.М. Мізюк // Рац. пропозиція № 15/2599 від 12 лютого 2009 р. (Дисертантом проведено збір матеріалів дослідження, аналіз результатів та оформлено матеріали до друку. Д.мед.н., проф. Н. М. Середюком відкореговані висновки).

15. Середюк Н.М. Спосіб оптимізації лікування хворих на гострий коронарний синдром / Н.М. Середюк, В.М. Мізюк // Інформаційний лист Укрмедпатентінформу МОЗ України. - 2009, № 116 - 2 с. (Здобувачем проведено збір матеріалів дослідження, аналіз результатів та підготовлено матеріали до друку. Науковим керівником, д. мед. н., проф. Н. М. Середюком відредаговані висновки).

16. Середюк Н.М. Спосіб оптимізації лікування хворих на гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST з супутньою серцевою недостатністю / Н.М. Середюк, В.М. Мізюк // Інформаційний лист Укрмедпатентінформу МОЗ України. - 2009, № 114 - 2 с. (Дисертантом проведено збір матеріалів дослідження, аналіз результатів та оформлено матеріали до друку. Д. мед. н., проф. Н. М. Середюком відкореговані висновки).

Анотація

Мізюк В. М. Клініко-патогенетичне обгрунтування застосування антитромбоцитарних засобів та інгібіторів if-каналів у комплексному лікуванні хворих на гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST із супутньою серцевою недостатністю. ? Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальностю - 14.01.11 - кардіологія. ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет», Івано-Франківськ, 2010.

Дисертаційна робота присвячена оптимізації діагностики та лікування ГКС без підйому сегмента ST із супутньою СН ІІ А стадії. Досліджено вплив препаратів клопідогрелю та івабрадину на клінічний перебіг захворювання, динаміку ЕКТГ та ВСР, показники системи згортання крові, рівні ендотеліну-1 та NT-pro BNP сироватки крові, а також доведені кореляційні взаємозв'язки між даними показниками.

Встановлено, що використання клопідогрелю та івабрадину на тлі базової терапії призводить до зменшення ЧСС, нормалізації показників згортання крові, корекції дисбалансу ВНС, і що дуже важливо, коригування ендотеліальної дисфункції та зменшення продукції натрійуретичних пептидів, що, у свою чергу, веде до покращення перебігу ГКС без підйому сегмента ST із СН ІІ А стадії.

Ключові слова: гострий коронарний синдром, серцева недостатність, ендотеліальна дисфункція, натрійуретичні пептиди, клопідогрель, івабрадин.

Аннотация

Мизюк В. Н. Клинико-патогенетическое обоснование применения антитромбоцитарних средств и ингибиторов іf-каналов в комплексном лечении больных на острый коронарный синдром без подъема сегмента ST с сопутствующей сердечной недостаточностью. ? Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности ? 14.01.11 ? кардиология. Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Ивано-Франковск, 2010.

Диссертационная работа посвящена изучению течения острого коронарного синдрома (ОКС) без подъема сегмента ST с сопутствующей сердечной недостаточностью (СН) ІІ А стадии с использованием антитромбоцитарного средства клопидогреля и ингибитора іf-каналов клеток синусового узла сердца ивабрадина с помощью клинико-лабораторных, инструментальных и иммуноферментных методов, в частности, ЕКТГ, исследованию ВСР, показателей системы свертывания крови, уровней эндотелина-1 и NT-pro BNP сыворотки крови, а также изучению корреляционных взаимосвязей между данными показателями.

У больных ОКС без подъема сегмента ST с имеющейся СН ІІ А стадии более выражены не только клинико-функциональные, но и морфологические изменения, в частности, эндотелиальная дисфункция (на 20,97 %) и сдвиг в системе натрийуретических пептидов (на 81,83 %).

Комбинация препаратов клопидогреля и ивабрадина на фоне базисной терапии положительно влияют на течение ОКС без подъема сегмента ST с СН ІІ А стадии, уменьшают количество приступов стенокардии в течении суток (р < 0,001), количество дополнительно употребляемых таблеток нитроглицерина (р < 0,001) и интенсивность болевого синдрома (р < 0,001).

Показатель глубины депрессии сегмента ST ? NST(-) за данными ЕКТГ уменьшается на 83,31 %, суммарная величина субендокардиального повреждения ? NST(-) на 92,91 %, а площадь субендокардиального повреждения А ST(-) ? на 83,88 %.

При исследовании ВСР, установлено, что использование кроме базисной терапии клопидогреля и ивабрадина значительно уменьшает симпатическое и увеличивает парасимпатическое влияния вегетативной нервной системы на сердце и нормализует его биорефлекторную регуляцию.

Комбинация данных препаратов также существенно улучшает показатели эхокардиографии ? нормализирует соотношения скоростей потоков раннего и позднего диастолического наполнения Е/А. При сравнительной оценке объемов левых камер сердца установлено уменьшение конечных диастолического и систолического размеров (на 10,65 % и 9,63 %), конечного систолического объема на 11,16 % и увеличение ударного объема на 7,72 %. Фракция виброса в группе с применением на ряду с базисной терапией клопидогреля и ивабрадина увеличилась на 8,38 %.

Оценив динамику показателей системы свертывания крови установлено, что активированное частичное тромбопластиновое время в группах больных с использованием клопидогреля увеличилось в среднем на 6,70 %. Уровень фибриногена в группах больных с использованием клопидогреля снизился в среднем на 17,03 % (р < 0,001).

Анализ показателей АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов показал, что время кровотечения в процессе лечения в первой группе больных увеличилось на 60,16 % (р < 0,001), во второй - на 68,1 % (р < 0,001), в третий ? на 62,28 % (р < 0,001), а в четвертой - на 68,77 % (р < 0,001). Время агрегации соответственно увеличилось на 46,44 % (р < 0,001) в первой группе, на 65,76 % (р < 0,001) во второй группе, на 51,58 % (р < 0,001) в третьей группе и на 60,40 % (р < 0,001) в четвертой группе больных. Индекс агрегации тромбоцитов в первой группе уменьшился на 55,15 % (р < 0,001), во второй - на 74,21 % (р < 0,001), в третьей - на 60,26 % (р < 0,001), а в четвертой ? на 74,09 % (р < 0,001).

...