Патогенетичні фактори ураження яєчка при різних формах його ретенції в дітей та обґрунтування шляхів мінімізації їх впливу

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА “ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ”

УДК 616.681-007.41-053.3/.5-092-056.7-08

ПАТОГЕНЕТИЧНІ ФАКТОРИ УРАЖЕННЯ ЯЄЧКА ПРИ РІЗНИХ

ФОРМАХ ЙОГО РЕТЕНЦІЇ В ДІТЕЙ ТА ОБҐРУНТУВАННЯ

ШЛЯХІВ МІНІМІЗАЦІЇ ЇХ ВПЛИВУ

14.01.06 - урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

НАКОНЕЧНИЙ АНДРІЙ ЙОСИФОВИЧ

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Сеймівський Данило Антонович, ДУ “Інститут урології АМН України”, завідувач відділу дитячої урології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Горпінченко Ігор Іванович, ДУ “Інститут урології АМН України”, завідувач відділу сексопатології та андрології;

доктор медичних наук, професор Горбатюк Ольга Михайлівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри дитячої хірургії;

доктор медичних наук, професор Погорілий Василь Васильович, Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії.

Захист дисертації відбудеться __16___ ______березня__ 2010 року о _13-00_ год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.615.01 в ДУ “Інститут урології АМН України” за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ “Інститут урології АМН України” за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а.

Автореферат розісланий ___15__ _______лютого__ 2010 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

старший науковий співробітник, к. мед. н. Л.М. Старцева

АНОТАЦІЯ

Наконечний А.Й. Патогенетичні фактори ураження яєчка при різних формах його ретенції в дітей та обґрунтування шляхів мінімізації їх впливу. - Рукопис. ретенція хромосомний аберація антитіло

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.06 урологія. - Державна установа “Інститут урології АМН України”, м. Київ, 2010.

Дисертація присвячена патогенетичному обґрунтуванню лікування різних клінічних форм ретенції яєчок у дітей. В роботі проведено аналіз комплексного обстеження та способів лікування 595 хлопців з ретенцією яєчок. Визначено спектр хромосомних аберацій, включаючи мікроделеції Y-хромосоми, в хворих на ретенцію яєчок.

За алелями локусів ІІ класу головної системи гістосумісності людини діагностовано імуногенетичні маркери, які в західноукраїнській популяції асоціюються з ретенцією яєчок та схильністю/резистентністю щодо синтезу антиспермальних антитіл. Визначено динаміку синтезу антиспермальних антитіл залежно від клінічної форми ретенції яєчок, віку хворих і термінів хірургічного лікування. Встановлено прогностичні фактори розвитку та прогресування автоімунного ураження ретенованих і зведених яєчок.

На підставі вивчення патогенетичних аспектів патології розроблено ефективне медикаментозне забезпечення орхіпексії, доведено доцільність застосування препаратів, які покращують мікроциркуляцію крові в зведеному яєчку та попереджують синтез антиспермальних антитіл. Запропоновано обґрунтовані підходи до хірургічного та консервативного лікування справжнього та псевдокрипторхізму.

Ключові слова: ретенція яєчок, справжній і псевдокрипторхізм, хромосомні аберації, імуногенетичні маркери, антиспермальні антитіла, внутрішньояєчкова гемодинаміка, орхіпексія.

АННОТАЦИЯ

Наконечный А.И. Патогенетические факторы поражения яичка при разных формах его ретенции у детей и обоснование путей минимизации их влияния. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук за специальностью 14.01.06 урология. - Государственное учреждение “Институт урологии АМН Украины”, г. Киев, 2010.

Диссертация посвящена патогенетическому обоснованию лечения разных клинических форм ретенции яичек у детей. В работе проведен анализ комплексного обследования и способов лечения 595 мальчиков с ретенцией яичек в возрасте от 6 месяцев до 14 лет: 303 с истинным крипторхизмом, 237 с псевдокрипторхизмом и 55 с эктопией яичек.

Диагностический комплекс включал: клиническое обследование, ультразвуковое исследование яичек с использованием допплеровских методик, определение радиоиммунологическим (иммунорадиометрическим) методом гормонов гипофизарно-гонадной системы, определение уровня антиспермальных антител в сыворотке крови - indirect іmmunobead-test, генеалогический анализ, цитогенетическое исследование препаратов метафазных хромосом, полученных с культуры лимфоцитов периферической крови, молекулярно-генетическую диагностику микроделеций Y-хромосомы, типирование аллельного полиморфизма генов HLA-системы ІІ класса с помощью мультипраймерной полимеразной цепной реакции со сиквенс-специфическими праймерами. В зависимости от формы ретенции яичка, методики исследования и способа лечения, обследование больных проводили: до начала лечения - І период, на 5-14 день после орхипексии - ІІ период (ранний послеоперационный), через 1 год - ІІІ период (поздний) и через 4-5 лет после лечения - IV период (отдаленный).

Всем больным возобновляли адекватное расположение яичек в мошонке. У 433 больных истинным крипторхизмом, эктопией яичек и частично псевдокрипторхизмом выполнена орхипексия. У остальных больных псевдокрипторхизмом для низведения яичек использовали консервативное лечение - стимуляторы гормонопоэза в 73 или препараты хорионического гонадотропина в 89. Среди оперированных больных у 243 мальчиков орхипексия выполнена с традиционным ведением послеоперационного периода, а у 190 мальчиков использовали предложенное лечение - непосредственно перед орхипексией совместили регионарную проводниковую илио-гипогастр-ингвинальную блокаду и органопротекцию глюкокортикоидом пролонгированного действия.

Определен спектр хромосомных аберраций, включая микроделеции Y-хромосомы, у больных ретенцией яичек, который позволяет оценить тяжесть поражения генетического аппарата, установить этиологически корректный диагноз и прогнозировать относительно будущей фертильности. Хромосомные аберрации даже у больных без наследственных синдромов передаются последующим поколениям и служат весомым препятствием к адекватной фертильности.

По аллелям локусов ІІ класса главной системы гистосовместимости человека диагностированы иммуногенетические маркеры, ассоциирующиеся в западноукраинской популяции с ретенцией яичек. Выявлена взаимосвязь генов HLA-системы ІІ класса со склонностью к сопутствующим заболеваниям у мальчиков с неопущенными яичками, а также с возможностью наследования родственниками больных патологии репродуктивной системы - крипторхизма и бесплодия.

Показано, что у больных ретенцией яичек специфичности локусов HLA-системы ІІ класса имеют важное патогенетическое значение. Они принимают активное участие в иммунорегуляторных процессах. Это прогностически значимые критерии, ассоциирующиеся с предрасположенностью к синтезу антиспермальных антител у больных.

Установлено, что у больных ретенцией яичек в период до половой зрелости могут синтезироваться антитела, которые распознают антигенные детерминанты на поверхности зрелых клеток спермы. Орхипексия провоцирует запуск аутоагрессивных механизмов в раннем послеоперационном периоде, а именно синтез циркулирующих антиспермальних антител, которые удерживаются длительное время. Раскрыта динамика синтеза антиспермальных антител в зависимости от клинической формы ретенции яичек, возраста больных и сроков хирургического лечения. Установлены прогностические факторы развития и прогрессирования аутоиммунного поражения ретенированных и низведенных яичек. Синтез антиспермальних антител является отрицательным прогностическим фактором относительно фертильности.

На основании изучения патогенетических аспектов патологии разработано эффективное медикаментозное обеспечение орхипексии. Доказана целесообразность применения препаратов, которые улучшают микроциркуляцию крови в низведенном яичке и предупреждают синтез антиспермальных антител. У больных с разными формами ретенции яичек перед орхипексией использовали регионарную проводниковую илио-гипогастр-ингвинальную блокаду совместно с органопротекцией глюкокортикоидом пролонгированного действия. Предложенное лечение предупреждает или минимизирует отрицательные последствия хирургического лечения, обеспечивает положительные предпосылки удовлетворительного развития яичек и благоприятный прогноз относительно фертильности в зрелом возрасте.

Предложены обоснованные подходы к хирургическому и консервативному лечению истинного и псевдокрипторхизма.

Ключевые слова: ретенция яичек, истинный и псевдокрипторхизм, хромосомные аберрации, иммуногенетические маркеры, антиспермальные антитела, внутрияичковая гемодинамика, орхипексия, регионарная проводниковая блокада, органопротекция.

SUMMARY

Nakonechnyi A.Y. Nosotropic factors of testis injury in children with different forms of its retention and rationalization the ways for minimization of their influence. - The manuscript.

Thesis for scientific degree of Doctor of Medical Sciences on speciality 14.01.06 - Urology. - Public institution “Institute of Urology of the Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kyiv, 2010.

The thesis is devoted to the nosotropic ground treatment of different clinical forms retention of testes in children. In work is carried out the analysis of complex examination and ways of treatment in 595 boys with retention of testes. It is determinate spectrum of chromosomal aberrations including microdeletions of Y-chromosome in patients with retention of testes. Immunogenetical markers for alleles loci HLA-system class ІІ are diagnosed, that in West Ukrainian population are associated with retention of testes and propensity/resistibility concerning synthesis of antisperm antibodies. It is explored dynamics of synthesis antisperm antibodies depending on the clinical form retention of testes, age of patients and terms of surgical treatment. Prognostic factors of development and progress of autoimmune defeat retained and descended testes are established. On the basis of studying the nosotropic aspects of pathology are developed effective medicinal maintenance of orchiopexy, the expediency of application of preparations which improve blood microcirculation in descended testis is proved and warn synthesis of antisperm antibodies. The proved approaches to surgical and conservative treatment of the true and pseudocryptorchism are offered.

Key words: retention of testes, true and pseudocryptorchism, chromosome aberrations, immunogenetical markers, antisperm antibodies, intratesticular hemodynamics, orchiopexy, conduction regional block, organoprotection.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки через складну демографічну ситуацію в країні проблеми репродуктивного здоров'я населення надзвичайно актуальні. Особливої значущості вони набувають через зниження народжуваності та високий рівень смертності. Стан репродуктивного здоров'я населення турбує не тільки практичну охорону здоров'я та медичну науку, але і суспільство в цілому [Кулаков В.И., 2001; Кулаков В.И., Серов В.Н., Адамян Л.В. и др., 2001].

При частоті неплідних шлюбів понад 15%, а це критичний рівень, безплідність набуває державного значення. На жаль, до цієї межі ми вже наблизилися [Маргиани Ф.А., 2002; Черешнев В.А., Рябина И.В., Бейкин Я.Б., 2006; Глинкина Ж.И., 2008]. На сьогоднішній день рівень безплідності в чоловіків досягає 13-18% і, згідно з клінічними та епідеміологічними дослідженнями, продовжує зростати [McLachlan R.I., 2002; Iammarrone E., Balet R., Lower A.M. et al., 2003]. Чоловічу безплідність слід визначити як синдром, який є результатом багатьох природжених та набутих захворювань. Зрозуміло, що репродуктивне здоров'я чоловіків формується з дитинства. Значною перешкодою на шляху до батьківства стають природжені вади статевої залози в хлопців. Серед них переважають різні форми затримки опускання яєчок [Bozhedomov V.A., Teodorovich O.V., 2005; Agoulnik A.I., 2007]. Приблизно десята частина чоловіків, які звертаються з приводу безплідності, в анамнезі відмічають затримку опускання одного або обох яєчок. Це найбільш поширена вада яєчок у хлопців. Частота крипторхізму в новонароджених складає від 2,7 до 12%, причому в недоношених вона в декілька разів вища - 15-33%. Діапазон безплідності при ретенції яєчок дуже широкий і коливається від 12 до 85% [Козлов Г.И., 2000; Лучицкий В.Е., 2003; Trussel J.C., 2004].

Значний відсоток ускладнень ретенції яєчок є результатом численних, недостатньо вивчених патогенетичних факторів. Актуальність досліджень наведеної проблеми зростає зі збільшенням в останні роки частоти андрологічних захворювань у дітей. Це, безумовно, пов'язано не тільки з покращенням діагностики і медичного обслуговування населення, але і з дійсним зростанням кількості вроджених вад.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано в межах науково-дослідних робіт: 1. ДУ “Інститут спадкової патології АМН України”, номер держреєстрації 0106U012621. 2. ДУ “Інститут спадкової патології АМН України” та кафедри дитячої хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, номер держреєстрації 0105U002529. 3. Міжнародного наукового співробітництва між відділом біології репродукції та стовбурових клітин Інституту генетики людини ПАН, відділом клінічної імунології Інституту імунології та експериментальної терапії ПАН, кафедрою дитячої хірургії і кафедрою клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Автор був виконавцем зазначених НДР. 4. Кафедри дитячої хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, номер держреєстрації 0100U002269. Автор був відповідальним виконавцем НДР.

Мета і задачі дослідження - підвищення ефективності лікування дітей з різними клінічними формами ретенції яєчок шляхом оптимізації лікувальної тактики з урахуванням спектру генетичних аберацій, імуногенетичних маркерів, патогенезу ураження неопущених і зведених сім'яників для адекватного розвитку та функції яєчок.

· Встановити генетичні відхилення в дітей з різними клінічними формами ретенції яєчок.

· Знайти імуногенетичні маркери ретенції яєчок у дітей.

· Визначити об'єктивні критерії, які асоціюються зі схильністю/резистентністю до автоімунних порушень у хворих на ретенцію яєчок.

· Встановити прогностичні фактори розвитку і прогресування автоімунного ураження ретенованих та зведених яєчок.

· Поглиблено вивчити сутність негативних впливів орхіпексії на яєчка та опрацювати шляхи їх мінімізації.

· Обґрунтувати оптимальний термін хірургічного лікування ретенції яєчка.

· Систематизувати покази до консервативного і хірургічного лікування псевдокрипторхізму в дітей.

Об'єкт дослідження - діти з різними формами ретенції яєчок на етапах лікування та диспансеризації.

Предмет дослідження - хромосомні аберації та специфічності локусів HLA-системи ІІ класу, а також морфометричні показники сім'яників, внутрішньояєчкова гемодинаміка, стан гіпофізарно-гонадної системи і синтез антиспермальних антитіл (АСА) в хворих на різні форми ретенції яєчок на етапах хірургічного та консервативного лікування.

Методи дослідження: клінічні, ультразвукове обстеження яєчок з використанням допплерівських методик, визначення радіоімунологічним (імунорадіометричним) методом гормонів гіпофізарно-гонадної системи, визначення рівня АСА в сироватці крові, генеалогічний аналіз, цитогенетичний, молекулярно-генетична діагностика мікроделецій Y-хромосоми, типування алельного поліморфізму генів HLA-системи ІІ класу, статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше встановлено спектр хромосомних аберацій, включаючи мікроделеції Y-хромосоми, в хворих на ретенцію яєчок, який загалом становить десять відсотків.

Вперше виявлено імуногенетичні маркери ретенції яєчок у західноукраїнській популяції за алелями локусів ІІ класу головної системи гістосумісності людини.

Вперше визначено, що алелі локусів HLA-системи ІІ класу та їх генотипи є визначальними щодо розвитку супутніх захворювань у дітей з неопущеними яєчками - вад статевих органів і сечових шляхів, соматичної патології.

Вперше доведено, що специфічності локусів HLA-системи ІІ класу та їх генотипи обумовлюють у родичів хворих на ретенцію яєчок патологію репродуктивної системи - крипторхізм і безплідність.

Вперше визначено в хворих на ретенцію яєчок за алелями локусів HLA-системи ІІ класу та їх генотипами імуногенетичні маркери, які асоціюються зі схильністю/резистентністю до синтезу антиспермальних антитіл.

Доведено можливість продукції антиспермальних антитіл у хлопців до статевої зрілості.

Встановлено раніше невідомі закономірності динаміки синтезу антиспермальних антитіл залежно від клінічної форми ретенції яєчок, віку хворих і термінів хірургічного лікування.

Визначено прогностичні фактори автоімунного ураження ретенованих і зведених яєчок. Інтенсивніше автоімунні реакції прогресують при складніших формах вади, в хворих старшого віку, а також при більш пізній орхіпексії.

Встановлено патогенетичну сутність ураження яєчок після орхіпексії, а саме: особливості кровоплину (підвищення периферичного опору в судинах зведених яєчок) та автоімунних зрушень (зростання рівня циркулюючих антиспермальних антитіл).

Вперше дано теоретичне обґрунтування ефективності медикаментозної профілактики уражень яєчок, основою якої є покращення умов мікроциркуляції крові в сім'яниках і запобігання розвитку автоімунної реакції після орхіпексії. Розроблено ефективну методику поєднання реґіонарної провідникової анестезії і органопротекції глюкокортикоїдом пролонгованої дії, що дозволило мінімізувати негативні чинники хірургічної агресії при зведенні яєчок.

Практичне значення одержаних результатів

Визначено “генетичну” компоненту в хворих на ретенцію яєчок за каріотипом і мікроделеціями Y-хромосоми, які спричинюють безплідність у зрілому віці.

Визначено патогенетичні маркери ретенції яєчок, а також супутньої патології в хворих та їх родичів за генотипами і специфічностями локусів HLA-системи ІІ класу.

Встановлено діагностичну значущість HLA-критеріїв у хворих на ретенцію яєчок, які сприяють синтезу антиспермальних антитіл, щодо прогнозу перебігу захворювання.

Встановлено, що в хворих на ретенцію яєчок синтез антиспермальних антитіл обумовлений не тільки наявністю, але й експресією алелів локусів HLA-системи ІІ класу.

Встановлено допустимий рівень антиспермальних антитіл у практично здорових хлопців, який у дітей молодшої вікової групи має бути нижчим, аніж у старших.

Визначено патогенетичні ланки затримки розвитку ретенованих і зведених яєчок, серед яких визначальними є порушення кровоплину в сім'яниках та зрив імунологічної толерантності до клітин сперматогенного епітелію.

Розроблено новий спосіб медикаментозного забезпечення орхіпексії в дітей, який покращує гемодинаміку в зведеному яєчку та попереджує синтез антиспермальних антитіл.

Визначено віковий термін хірургічної корекції крипторхізму в дітей, яку доцільно завершити до 1-річного віку.

Визначено тактику лікування хворих на псевдокрипторхізм, яка залежить від рівня гіпофізарно-гонадних гормонів та анатомічних передумов до зворотного втягування яєчок.

Результати дослідження впроваджені в урологічних і хірургічних відділах Львівської комунальної міської дитячої клінічної лікарні, Львівської обласної дитячої клінічної лікарні “ОХМАТДИТ”, Івано-Франківської обласної дитячої клінічної лікарні, Тернопільської обласної комунальної дитячої клінічної лікарні, Запорізької обласної клінічної дитячої лікарні, Дніпропетровської обласної дитячої клінічної лікарні, Обласної дитячої клінічної лікарні № 1 м. Харкова, Дитячої міської клінічної лікарні м. Полтави, а також використовуються в педагогічному процесі на кафедрах дитячої хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, Запорізького державного медичного університету, Дніпропетровської державної медичної академії, Вищого державного навчального закладу України “Українська медична стоматологічна академія” (м. Полтава), на кафедрі урології Івано-Франківського національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є результатом наукової праці здобувача. Робота виконана самостійно. Дисертант особисто проаналізував літературу з проблеми, сформулював наукову концепцію, вивчав анамнестичні дані, обстежував хворих, проводив набір матеріалу для параклінічних досліджень, консервативно та хірургічно лікував хворих, здійснював диспансерне спостереження.

Всі наукові результати проаналізовано самостійно. Дисертантом розроблено і впроваджено в клінічну практику новий спосіб медикаментозного забезпечення орхіпексії в дітей. Автор особисто провів статистичні обрахунки та інтерпретацію отриманих результатів, сформулював висновки, запропонував практичні рекомендації. Здобувач самостійно написав усі розділи дисертації, при цьому не використовувалися ідеї та розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертації оприлюднені та обговорені на: Першому українсько-польському симпозіумі урологів “В ХХІ сторіччя - з новітньою медициною” (Львів, 2000 р.), VIIІ Міжнародному конгресі урологів “Актуальные проблемы детской урологии” в рамках Програми “Здоров'я - дітям України” (Харків, 2000 р.), Науковому симпозіумі “Фізіологія та патологія становлення чоловічої статевої системи” (Харків, 2002 р.), Науково-практичній конференції “Актуальні питання педіатрії і дитячої хірургії” (Львів, 2003 р.), Міжнародній науково-практичній конференції “Малоінвазивна хірургія - перспективи та нові напрямки” (Тернопіль, 2003 р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Хірургія новонароджених та дітей раннього віку” (Львів, 2003 р.), І з'їзді сексологів та андрологів України (Київ, 2004 р.), VIII науково-практичній конференції дитячих урологів України (Київ, 2005 р.), Науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасної урології” (Львів, 2005 р.), Ювілейній науково-практичній конференції з міжнародною участю під егідою Європейського товариства імунології репродукції та НАТО “Імунологія репродукції” (Львів, 2006 р.), Second international conference of paediatric urology “Minimally invasive techniques” (Варшава, 2006 р.), ІІ Національному конгресі з клінічної імунології, алергології та імунореабілітації “Сучасні досягнення клінічної імунології й алергології” (Миргород, 2007 р.), Обласній науково-практичній конференції “Дискусійні питання діагностики і лікування захворювань дитячого віку” (Львів, 2008 р.), Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Торако-абдомінальна хірургія в дітей” (Київ, 2008 р.), Науково-практичній конференції з міжнародною участю “Імунотерапія, імунопрофілактика: реалії та перспективи” (Львів, 2008 р.), VII Konferencji “Cytometria w diagnostyce lekarskiej” (Познань, 2009 р.), IX науково-практичній конференції дитячих урологів України “Вроджені вади сечових шляхів у дітей. Сучасні підходи, аналіз помилок” (Львів, 2009 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 39 наукових праць, в тому числі без співавторів - 12. Із них 22 статті опубліковано в наукових фахових виданнях, які рекомендовані ВАК України для публікації результатів дисертаційних робіт, 1 стаття - в закордонному журналі та 15 тез - у матеріалах міжнародних і республіканських з'їздів, симпозіумів та конференцій. Отримано 1 деклараційний патент України на винахід, видано 1 інформаційний лист.

Обсяг та структура дисертації. Матеріал дисертації викладено на 373 сторінках машинописного тексту. Робота включає вступ, огляд літератури, характеристику клінічного матеріалу та методи дослідження, 5 розділів результатів власних досліджень, аналіз і узагальнення результатів досліджень, висновки, практичні рекомендації. Список використаних джерел містить 288 праць, із них 128 вітчизняних авторів та 160 зарубіжних. Матеріали дисертації ілюстровані 8 таблицями та 11 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В роботі викладено клініко-статистичний аналіз результатів комплексної діагностики і лікування 595 хворих на різні форми ретенції яєчок у віці від 6 місяців до 14 років. Серед них 303 (50,9%) хлопці зі справжнім крипторхізмом, 237 (39,8%) з псевдокрипторхізмом та 55 (9,2%) з ектопією яєчок.

Дітей із несправжньою ретенцією яєчок розподілено на 2 групи: 159 (26,7%) хлопців з яєчками, які мігрують, та 78 (13,1%) з яєчками, які ретрагуються. Залежно від форми ретенції яєчка, методики дослідження та способу лікування обстеження хворих проводили до початку лікування - І період, на 5-14 день після орхіпексії - ІІ період (ранній післяопераційний), через 1 рік - ІІІ період (пізній) та через 4-5 років після лікування - IV період (віддалений).

Усім хворим на ретенцію яєчок відновлювали адекватне розташування сім'яників у калитці. В переважної більшості дітей, а це 433 (72,8%) хворих на справжній крипторхізм, ектопію яєчок та частково псевдокрипторхізм, проводили хірургічне втручання - орхіпексію. В решти хворих на псевдокрипторхізм для зведення яєчок використовували консервативне лікування - стимулятори гормонопоезу в 73 (12,3%) або препарати хоріонічного гонадотропіну (ХГ) в 89 (15%). Серед останніх у 19 (3,2%) пацієнтів виконано орхіпексію після неефективних курсів ХГ. Консервативне лікування препаратами ХГ проведено також у 21 (3,5%) хворого на двобічний справжній крипторхізм із пахвинною формою затримки яєчок.

Хлопці, яких лікували хірургічно, розподілені на 2 однорідні групи. В 1 групі, яка охоплювала 243 (40,8%) хворих, орхіпексію виконано із загальноприйнятим веденням перед- і післяопераційного періоду. В 2 групі, а це 190 (31,9%) хлопців, використано запропоноване лікування. Безпосередньо перед орхіпексією поєднано реґіонарну провідникову клубово-пiдчеревно-пахвинну блокаду (КППБ) і органопротекцію глюкокортикоїдом пролонгованої дії (метилпреднізолоном).

Хворим на ретенцію яєчок проводили загальноклінічні обстеження, необхідні для хірургічного лікування, а також спеціальні. Розміри яєчок та внутрішньояєчковий кровоплин визначали за допомогою цифрових систем ультразвукової діагностики експертного класу Toshiba Xario лінійним датчиком PLT 7,5-11 МГц та Accuvix датчиком L 5-12/50 EP [Митьков В.В., 1999, Аллан П.А. Даббінс П.А., Позняк М.А., МакДікен В.Н, 2007]. Довжину та ширину сім'яників вимірювали в 433 хворих на різні форми ретенції яєчок до лікування і в ранньому післяопераційному періоді, а також у 88 практично здорових хлопців, які не мали патології зовнішніх статевих органів. У 133 хворих на пахвинну форму ретенції яєчок проведено ультразвукове дослідження (УЗД) внутрішньояєчкового кровоплину. Контрольну групу сформували 38 хлопців. Після орхіпексії на 5 день обстежено 98 дітей і через 1 рік - 87, а через 1 рік після консервативного лікування псевдоретенції яєчок препаратами ХГ - 26. При допплерографії у внутрішньояєчкових артеріях визначали швидкості кровоплину та індекси - резистентності (RI), пульсативності (PI) і систолодіастолічний (S/D).

У сироватці крові хворих на ретенцію яєчок радіоімунологічним методом визначали базальний рівень тестостерону (Т), а імунорадіометричним - лютеїнізуючого (ЛГ) і фолікулостимулюючого гормонів (ФСГ) [Славнов В.Н., 1988]. Використовували стандартні набори IMMUNOTECH a Beckman Coulter Company. Також оцінювали співвідношення ФСГ до ЛГ і ЛГ до Т. Рівень ЛГ, ФСГ і Т в передопераційному періоді визначали в 335 хворих на різні форми ретенції яєчок, після орхіпексії через 1 рік - в 316 і через 4-5 років - в 267. Окрему групу склали хворі на псевдокрипторхізм, яких лікували консервативно препаратами ХГ. Таких до лікування обстежено 89, через 1 рік після зведення яєчок - 59 і через 4-5 років - 53. Контрольна група охоплювала 49 хлопців.

Для оцінки автоімунних процесів у хворих на ретенцію яєчок визначали рівень АСА в сироватці крові за допомогою indirect іmmunobead-test (ІDIВТ). В якості реагентів використовували нормальні спермії і сироватку, яку тестували. Зразки сперми отримували від здорових волонтерів із нормозооспермією. Їх тестували методом direct іmmunobead-test (DIВТ) щодо виключення наявності АСА. ІDIВТ (на бусинках) дозволяє визначати імуноглобуліни різних класів. Індикаторні частинки з поліакриламіду (d=5-10 мкм) навантажували ковалентно-зв'язаними анти-IgG, анти-IgM і анти-IgA та використовували для визначення АСА. Крім якісного складу АСА відмічали місце їхньої фіксації до сперматозоїдів [Domagala A., Havryluk A., Nakonechnyі A. et al., 2006]. Обстежено 183 хлопці з різними формами ретенції яєчок та 23 практично здорових. До хірургічного лікування АСА визначали в 62 хворих, у ранньому післяопераційному періоді - в 83, у пізньому - в 46 і у віддаленому - в 121. За рівнем АСА виділено 3 групи: І. АСА не діагностовано - 0%. ІІ. АСА в межах допустимої для дитячого віку норми - до 10%. ІІІ. Позитивні значення АСА - понад 10%.

Дослідження імуногенетичного статусу проводили шляхом молекулярного ДНК-типування специфічностей локусів HLA-системи ІІ класу: HLA-DRB1*, -DRB3*, -DRB4*, -DRB5* та -DQB1*. Зразки периферичної крові (ЕDТА) були джерелом геномної ДНК. Її виділяли з ядерних клітин зразків периферичної крові розщепленням протеїнази К, використовуючи комерційні набори для екстракції ДНК - Isoquick Nucleic Extraction Kit, Invitek GmbH, Berlin, Germany. Ступінь чистоти отриманої ДНК становив (A260/A280) 1.7-2.0. Алелі HLA-системи ІІ класу типували за допомогою методу PCR-SSP - мультипраймерної полімеразної ланцюгової реакції зі сіквенс-специфічними праймерами з низькою роздільною здатністю [McPherson M.J., Quirke P., Taylor G.R., 1993]. Використовували Dynal DRB1*, DQB1* типуючий набір - AllSet SSP DRB1, DQB1, Dynal Biotech. Ltd., U.K. PCR ампліфікацію проводили з використанням геномної ДНК (50 ng/µl), master Mix, Tag Polymerase (5 U/µl). У 60 хворих на різні форми ретенції яєчок та в 60 практично здорових хлопців типували 14 специфічностей локусу HLA-DRB1: *01, *0103, *15, *16, *03, *04, *11, *12, *13, *14, *07, *08, *09, *10, алелі HLA-DRB3 *01/02/03, -DRB4 *01/02/02/04-06, -DRB5 *01/02 та 5 специфічностей локусу HLA-DQB1: *05, *06, *02, *03, *04. Обстежені хворі на ретенцію яєчок і практично здорові хлопці відносилися до західноукраїнської популяції.

Для відстеження ретенції яєчок у ряді поколінь ми проводили генеалогічний аналіз до прародичів по вертикальній лінії та до двоюрідних сибсів по горизонтальній шляхом графічного зображення сімейного дерева (родоводу). Генеалогічне дослідження охопило 595 хворих на ретенцію яєчок і 88 практично здорових дітей. Детальне клініко-генеалогічне обстеження проведено в 78 родинах.

Виконано цитогенетичне дослідження препаратів метафазних хромосом, які отримували з культури лімфоцитів периферичної крові, попередньо культивуючи клітини in vitro [Hungerford D.A., 1965]. Хромосомні препарати готували стандартно - колхінізація, гіпотонізація, фіксація, нанесення на скельця [Кулешов Н.П., 1991]. Препарати забарвлювали GTG- або СBG-методами. На мікроскопі Axiostar Plus аналізували по 20-25 метафаз задовільної якості із кількістю 550-800 бендів на гаплоїдний набір. При підозрі на мозаїцизм аналіз проводили згідно зі загальноприйнятими нормами - по 100 метафазних пластинок, а в деяких випадках також по 10 диференцiально пофарбованих метафаз [Зерова-Любимова Т.Е., Горовенко Н.Г., 2003]. Каріотиповано 70 хворих на крипторхізм та 30 практично здорових хлопців.

З використанням ДНК-аналізу проводили детекцію AZFa-, AZFb-, AZFc-регіонів AZF-локусу довгого плеча Y-хромосоми в STS-локусах: AZFa - sY84, sY86; AZFb - sY127, sY134; AZFc - sY254, sY255, а також SRY-гена короткого плеча Y-хромосоми. ДНК з лейкоцитів периферичної крові виділяли та очищали за допомогою ферментативного розщеплення та подальшої фенольної екстракції [Маниатис Т., Фриз Е.Е., Сэмбрук Ж., 1985]. На наступних етапах здійснювали ампліфікацію послідовностей ДНК in vitro, використовуючи метод PCR, який проводили в автоматичному режимі на термоциклері “Терцик” (“ДНК-технологія”, Росія). Використовували олігонуклеотидні праймери та термостабільну Taq-полімеразу (“Fermentas”, Литва). Для детекції AZFa-, AZFb-, AZFc-регіонів AZF-локусу довгого плеча та SRY-гена короткого плеча Y-хромосоми виконували дві мультиплексні реакції. Мультиплексна реакція А дозволяє аналізувати локуси SRY (472 п.н.), sY254 (400 п.н.), sY86 (320 п.н.), sY127 (274 п.н.), а мультиплексна реакція В - локуси SRY (472 п.н.), sY84 (326 п.н.), sY134 (301 п.н.), sY255 (126 п.н.). Молекулярно-генетичне дослідження мікроделецій Y-хромосоми виконано в 100 хворих на ретенцію яєчок та в 30 фертильних чоловіків-волонтерів.

Статистичні обрахунки проведені з використанням комерційного статистичного пакету прикладних програм STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc. USA). Визначали середнє арифметичне значення (М), середнє квадратичне відхилення (SD), медіану (Me), нижній (LQ) і верхній квартилі (UQ). Розраховані цифрові результати подано в форматі М (SD) та Me (від LQ до UQ). Порівнювали дві незалежні групи непараметричним методом за двохвибірковим критерієм - Kolmogorov-Smirnov two-sample test. Визначали рівень статистичної значущості відмінностей між групами хворих і практично здорових дітей - р, а також між пацієнтами перед лікуванням і після нього: в ранньому післяопераційному періоді - p₁, через 1 рік - p₂ та через 4-5 років після лікування (орхіпексія або курси ХГ) - p₃. Порівнювали також групи пацієнтів залежно від способу лікування: в ранньому післяопераційному періоді - p'₁, через 1 рік - p'₂ та через 4-5 років після лікування - p'₃.

Для статистичного аналізу цитогенетичних і молекулярно-генетичних показників визначали: абсолютний ризик (AbR), атрибутивний ризик (AR), відношення шансів (ОR), відносний ризик (RR), етіологічну (EF) і превентивну фракції (PF) [Певницкий Л.А., 1988]. Оцінку для 5% рівня статистичної значущості проводили за: класичним критерієм ч² за Пірсоном, скоректованим критерієм ч², критерієм ч² з поправкою Йетса на безперервність, одно- і двостороннім тестами точного критерію Фішера [Реброва О.Ю., 2002].

Результати досліджень, їх аналіз та обговорення. Для встановлення факту спадкової схильності щодо ретенції яєчок вивчали родоводи з проведенням генеалогічного аналізу. Виявлено 5,7% випадків ретенції яєчок серед родичів І, ІІ та ІІІ ступенів спорідненості (OR=10,9, p=0,021 за критерієм ч² за Пірсоном). Сімейну форму ретенції яєчок, а саме в рідних братів чи батьків хворих, виявлено в 1,9% випадків (OR=3,5).

Серед 78 дітей з ретенцією яєчок у 5,1% хворих (OR=3,7) діагностовано спадкові синдроми: Ленца - 46,XY,1qh⁺, “котячого крику” - 46,XY,del(5)(p13), Прадера-Віллі - 46,XY і Форсмана-Лемана - 46,XY. Однак в цілому, наші пацієнти характеризувалися ізольованою ретенцією яєчок. Серед них, за допомогою стандартного цитогенетичного дослідження, в 4,3% хворих (OR=3,2) діагностовано такі аномальні каріотипи: 1. Лівобічний крипторхізм - mos46,XY,inv(2)(p11q13)[20]/46,XY[20]. 2. Двобічний крипторхізм, гіпоспадія - 45,Х/46,Х,і(Хq)/46,ХY. 3. Двобічний крипторхізм, аплазія яєчок, гіпоспадія - 46,ХХ (порушення диференціації статі - жіночий каріотип при чоловічому фенотипі). Крім цього, в 4,3% хворих (OR=3,2) виявлено порушення структури хромосом, які вписуються в допустимий варіант норми: 1. Двобічний крипторхізм - 46,XYqh-. 2. Двобічний крипторхізм, ожиріння ІІ ступеня - 46,XY,10ph. 3. Правобічний крипторхізм, гіпоспадія - 46,XY,13ps⁺.

За допомогою молекулярно-генетичних досліджень у 3% хворих (OR=2,2) на крипторхізм виявлено мікроделеції Y-хромосоми. Причому в 2 із них зафіксовано і цитогенетичні аномалії. В хлопчика з двобічним крипторхізмом та гіпоспадією (каріотип 45,Х/46,Х,і(Хq)/46,ХY) знайдено мікроделеції субрегіонів AZFb і AZFc (AZFb+c) у ділянках sY127, sY134, sY254, sY255. Відсутність усіх локусів AZF регіону та гена SRY виявлено в пацієнта з двобічним крипторхізмом, аплазією яєчок і гіпоспадією (каріотип 46,ХХ). Мікроделецію субрегіону AZFb у ділянці sY127 спостерігали в хлопчика з двобічним крипторхізмом, пупковою килою та нормальним каріотипом 46,ХY.

Відхилення від нормальної структури каріотипу діагностовано виключно в хворих на справжній крипторхізм. Загалом проблеми в структурі хромосом діагностовано в 10% хворих (OR=7,2), які не входили в спадкові синдроми. Каріотипування та визначення мікроделецій Y-хромосоми в хворих на крипторхізм дозволяють оцінити важкість ураження генетичного апарата, встановити етіологічно коректний діагноз і прогнозувати стосовно майбутньої фертильності. Переважна більшість хромосомних аберацій утворюється de novo. Вони закріплюються в наступних поколіннях і однозначно є вагомими причинами порушення репродуктивної функції. Інформування хворих про можливість успадковування негативної генетичної інформації дасть їм змогу усвідомлено приймати рішення відносно доцільності відтворення цих вад. Відповідно є імовірність зменшення відсотка генетичних захворювань.

Усі основні структури і функції живих організмів запрограмовані. Саме HLA-система визначає біологічну індивідуальність кожної людини. Діагностика імуногенетичних факторів, які асоціюються зі схильністю/резистентністю стосовно ретенції яєчок, є особливо важливою в осіб, що входять у групу підвищеного ризику розвитку вади, а саме в родинах, де вже є хворі на крипторхізм. Отримані результати показали принципові відмінності щодо частоти виявлення специфічностей локусів HLA-DRB1*, -DRB3*, -DRB4*, -DRB5* та -DQB1* у хворих на крипторхізм та практично здорових хлопців.

Специфічності HLA-DQB1 *04 (ОR=0,08, RR=0,0, р=0,029 за одностороннім тестом критерію Фішера), -DRB1 *08 (ОR і RR=0,2, р=0,027 за одностороннім тестом критерію Фішера) та -DRB1 *10 (ОR=0,2, RR=0,0) асоціюються з потужними протекторами ретенції яєчок. Причому алелі HLA-DQB1 *04 та -DRB1 *10 діагностовано виключно в практично здорових хлопців. Натомість алелі HLA-DRB1 *0103 і *09 (OR=5,2) характеризуються як виражені провокатори вади. Їх не знайдено в жодного практично здорового хлопця.

В хворих на ретенцію яєчок низка специфічностей локусів HLA-системи ІІ класу асоціюється з факторами, які обумовлюють розвиток супутньої патології. До неї відносяться вади розвитку зовнішніх статевих органів і сечових шляхів, а також соматичні захворювання. Так, специфічності HLA-DRB1 *13 (ОR=24, RR=36,3, р=0,001 за двостороннім тестом критерію Фішера) та -DQB1 *06 (ОR=9,5, RR=13,3, р=0,016 за двостороннім тестом критерію Фішера) асоціюються з надзвичайно потужними агресорами супутньої соматичної патології в хворих на ретенцію яєчок. А специфічності HLA-DQB1 *04 (ОR=0,18, RR=0,0) та -DRB1 *10 (ОR=0,4, RR=0,0), навпаки, асоціюються з маркерами, які мають значну резистентність щодо крипторхізму в дітей і, зрозуміло, інших супутніх вад при цьому захворюванні. Такі ж характеристики притаманні алелям HLA-DRB1 *12 (ОR=0,16, RR=0,0), *14 (ОR=0,16, RR=0,0) та *09 (ОR=0,2, RR=0,0), які зареєстровано виключно в хлопців без супутньої патології.

Ряд генотипів асоціюється з факторами, які суттєво сприяють розвитку супутніх вад сечових шляхів у хворих на ретенцію яєчок: 1. HLA-DRB1 *01,07, HLA-DRB4 *01/02/02/04-06; HLA-DQB1 *03,05. 2. HLA-DRB1 *0103,13, HLA-DRB3 *01/02/03; HLA-DQB1 *02,03. 3. HLA-DRB1 *03,13, HLA-DRB3 *01/02/03; HLA-DQB1 *02,06. 4. HLA-DRB1 *04,07, HLA-DRB4 *01/02/02/04-06, HLA-DRB5 *01/02; HLA-DQB1 *02,03. 5. HLA-DRB1 *11,15, HLA-DRB3 *01/02/03, HLA-DRB5 *01/02; HLA-DQB1 *03,05. Такі ж характеристики стосовно соматичної патології мають генотипи: 1. HLA-DRB1 *03,13, HLA-DRB3 *01/02/03; HLA-DQB1 *02,06. 2. HLA-DRB1 *04,11, HLA-DRB3 *01/02/03, HLA-DRB4 *01/02/02/04-06; HLA-DQB1 *03,03. 3. HLA-DRB1 *04,13, HLA-DRB3 *01/02/03; HLA-DQB1 *03,06. 4. HLA-DRB1 *13, HLA-DRB3 *01/02/03; HLA-DQB1 *03,06. 5. HLA-DRB1 *13,15, HLA-DRB3 *01/02/03, HLA-DRB5 *01/02; HLA-DQB1 *05,06 (ОR=18,3, р=0,019 за скоректованим критерієм ч²).

Специфічності HLA-DRB1 *11 (ОR=4,9, RR=5,2, р=0,006 за двостороннім тестом критерію Фішера), -DRB1 *12 (ОR=11, р=0,037 за скоректованим критерієм ч²), -DRB3 *01/02/03 (ОR=4,3, RR=4,9, р=0,022 за двостороннім тестом критерію Фішера) та -DQB1 *03 (ОR=2,8, RR=3, р=0,047 за одностороннім тестом критерію Фішера) асоціюються з надзвичайно вираженими провокаторами патології репродуктивної системи в родичів хворих на ретенцію яєчок. Серед родичів ми виділяли групи з крипторхізмом та іншими захворюваннями, які пов'язані з втратою фертильності. За специфічністю HLA-DRB1 *11 особливо сильну позитивну асоціацію відмічено не тільки щодо патології репродуктивної системи загалом, але й безпосередньо стосовно безплідності в родичів (ОR=5,7, RR=6,2, р=0,008 за двостороннім тестом критерію Фішера). Дещо слабші статистичні показники щодо безплідності в родичів мають алелі HLA-DQB1 *03 (ОR=5,5, RR=6,6, р=0,015 за двостороннім тестом критерію Фішера) та -DRB3 *01/02/03 (ОR=3,9, RR=4,7, р=0,047 за одностороннім тестом критерію Фішера). Специфічність HLA-DRB1 *12 особливою значущістю характеризується стосовно крипторхізму в родичів (ОR=23,7, р=0,038 за двостороннім тестом критерію Фішера).

Крім сприяння розвитку супутніх вад зовнішніх статевих органів у хворих на ретенцію яєчок генотип HLA-DRB1 *04,11, HLA-DRB3 *01/02/03, HLA-DRB4 *01/02/02/04-06; HLA-DQB1 *03 також асоціюється з фактором, який є потужним провокатором безплідності в їхніх родичів (ОR=12,2, р=0,035 за скоректованим критерієм ч²). З вираженими агресорами щодо крипторхізму в близьких асоціюються і генотипи: 1. HLA-DRB1 *0103,12, HLA-DRB3 *01/02/03; HLA-DQB1 *03,05. 2. HLA-DRB1 *03,03, HLA-DRB3 *01/02/03; HLA-DQB1 *02. 3. HLA-DRB1 *03,11, HLA-DRB3 *01/02/03; HLA-DQB1 *02,06. 4. HLA-DRB1 *03,15, HLA-DRB3 *01/02/03, HLA-DRB5 *01/02; HLA-DQB1 *02,05. 5. HLA-DRB1 *07,13, HLA-DRB3 *01/02/03, HLA-DRB4 *01/02/02/04-06; HLA-DQB1 *02,06. 6. HLA-DRB1 *11,12, HLA-DRB3 *01/02/03; HLA-DQB1 *03. 7. HLA-DRB1 *11,16, HLA-DRB3 *01/02/03, HLA-DRB5 *01/02; HLA-DQB1 *03,05 (ОR=12,5, р=0,049 за скоректованим критерієм ч²).

З потужним захисним маркером щодо безплідності в родичів хворих асоціюється специфічність HLA-DRB1 *15 (ОR=0,07, RR=0,0, р=0,021 за двостороннім тестом критерію Фішера). Протекторні властивості стосовно патології репродуктивної системи в родичів були притаманні також специфічностям HLA-DQB1 *04 (ОR=0,1, RR=0,0), -DRB1 *08 (ОR=0,3, RR=0,0), -DRB1 *09 (ОR=0,3, RR=0,0), -DRB1 *10 (ОR=0,3, RR=0,0) і -DRB1 *15 (ОR=0,4, RR=0,3), а щодо крипторхізму - HLA-DRB4 *01/02/02/04-06 (ОR=0,4, RR=0,3) і -DRB1 *14 (ОR=0,7, RR=0,0).

Отримані результати переконливо свідчать про визначальну роль хромосомних аберацій та специфічностей локусів HLA-системи ІІ класу в етіопатогенезі крипторхізму.

Оскільки синтез АСА може бути причиною розвитку автоімунної реакції, яка призводить до імунозалежної безплідності, то ми вивчили його динаміку в хлопців з неопущеними яєчками. У 62 хворих на ретенцію яєчок рівень АСА коливався в межах допустимої для дітей норми, але переважав показник у практично здорових дітей - відповідно 1,9% (2,8) та 0,3% (0,6). Загалом при ретенції яєчок АСА фіксувалися до всіх частин сперматозоїдів. Однак у переважній більшості, а це 79% (24,1), р < 0,05, вони прикріплювалися до кінця хвоста сперміїв. У практично здорових дітей навколо цієї ділянки також виявлено основний відсоток АСА - 96,5% (2,9). Відчутно менше АСА при ретенції яєчок фіксувалося до головки сперматозоїдів - 25,3% (18,7). У хворих на ретенцію яєчок діагностовано АСА 3 класів: IgA - 2,7% (1,6), IgM - 2,1% (1,5) та IgG - 1,3% (0,7). В практично здорових дітей реєструвалися виключно IgA- та IgM-антитіла на рівні 1% (0).

Якщо в хворих на справжній крипторхізм до 1-річного віку ми не діагностували АСА, то в старшому віці при усіх формах ретенції яєчок рівень антитіл переважав показники практично здорових хлопців. Ці відмінності посилювалися з віком хворих і при більш важких формах неопущення яєчок. Знайдено чітку відмінність між справжнім і псевдокрипторхізмом, одно- і двобічною формами вад.

У ранньому післяопераційному періоді серед 45 хворих на ретенцію яєчок, яких лікували традиційно, позитивні значення АСА на рівні 11-93% зареєстровано в 17,8% хлопців. Усереднений показник становив 8,2% (15,1). Він вірогідно зріс стосовно попереднього періоду (p₁ < 0,005), і особливо значущо порівняно з практично здоровими дітьми (p < 0,001). Фіксація АСА до сперматозоїдів зміщувалася в сторону головки - 45,6% (30,2), p₁ < 0,05. Натомість кількість АСА біля кінця хвоста сперміїв знижувалася - 56,1% (36,23), p і p₁ < 0,025. Перерозподіл фіксації АСА в сторону головки сперматозоїдів прогностично є несприятливим фактом, оскільки ці антитіла інтенсивніше ушкоджують спермії. Всі класи АСА мали тенденцію до зростання порівняно з передопераційним періодом: IgA - 6,3% (13,5), IgM - 4,6% (6,3), IgG - 1,7% (1). В хворих старших 1 року ранній післяопераційний період характеризувався вираженою реакцією імунної системи. Найгірші показники зафіксовано при двобічному справжньому крипторхізмі.

Серед 38 хворих, які отримували запропоноване лікування, в ранньому післяопераційному періоді позитивних значень АСА не діагностовано. Але рівень АСА все-таки зріс - 3,5% (3,7), p < 0,01. Порівняно з передопераційним періодом відмічено підвищення відсотка АСА навколо головки і проміжної частини сперматозоїдів та зниження біля хвоста і його кінця. Біля головки сперміїв знайдено 39,3% (25) АСА, а біля кінця хвоста - 66,1% (33,6), p < 0,05. За якісним складом відмічено помірне зростання АСА класів IgA та IgM порівняно з попереднім періодом - відповідно 3% (1,6) та 2,5% (1,2), p < 0,05. Тільки IgG-антитіла утримувалися на рівні передопераційного періоду - 1,3% (0,7).

Ранній післяопераційний період із запропонованим підходом до лікування характеризувався набагато кращими параметрами АСА, особливо при псевдокрипторхізмі. Навіть якщо хворих на псевдокрипторхізм оперували в старшому віці і застосували запропоноване лікування, то імовірність розвитку автоімунного орхіту і подальших ускладнень була практично мінімальною.

В пізньому післяопераційному періоді обстежено 28 хворих на ретенцію яєчок, яких лікували традиційно. Позитивні значення АСА - 14-93% діагностовано в 21,4% хлопців, а середньоарифметичний показник мав тенденцію до підвищення порівняно з попередніми періодами - 9,3% (19,5), p < 0,005. Основна частина АСА фіксувалася до кінця хвоста сперматозоїдів - 65% (34,5), p < 0,05. Цей показник переважав значення тільки раннього післяопераційного періоду. Натомість відсоток АСА, прикріплених до головки сперміїв, став меншим виключно за показник попереднього періоду - 39,4% (36,8). У цілому, в пізньому післяопераційному періоді за фіксацією АСА до сперматозоїдів відмічено покращення показників після різкого зсуву зразу ж після орхіпексії. Однак на позиції передопераційного періоду вони не поверталися. За якісним складом продовжували зростати АСА класів IgA - 9,43% (21,9) та IgG - 3,3% (3,5). Тільки IgM-антитіла характеризувалися незначним зниженням і то лише стосовно раннього післяопераційного періоду - 4,2% (6,4).

Серед 18 хворих на ретенцію яєчок, яких лікували запропонованим способом, у пізньому післяопераційному періоді середньоарифметичне значення АСА порівняно з попереднім періодом знизилося, однак на рівень передопераційного не повернулося - 2,7% (2,9), p < 0,025. Основна частина АСА прикріплювалася до кінця хвоста сперматозоїдів - 70,4% (29,6). Цей показник зріс, проте також не досяг рівня передопераційного періоду. До головки сперміїв фіксувалася набагато менша кількість АСА - 25,6% (23,3), яка мала тенденцію до зниження і майже повернулася на рівень передопераційного періоду. Всі 3 класи АСА стали меншими порівняно з попередніми періодами: IgA - 2,6% (2,1), IgM - 2% (2) та IgG - 1,25% (0,5). Пізній післяопераційний період у дітей, яких лікували запропонованим способом, характеризувався суттєво кращими параметрами АСА порівняно з хворими, які мали традиційне лікування. В них не діагностовано позитивних значень АСА.

У віддаленому післяопераційному періоді обстежено 67 хлопців, яких лікували традиційно. В 10,4% юнаків АСА були позитивними - 12-48%, а середньоарифметичне значення становило 3,8% (7,9), p < 0,005. Відмічено зниження лише порівняно з попередніми післяопераційними періодами.

Основна частина АСА прикріплювалася до хвоста сперміїв - 10,4% (6,6) та їх кінця - 71,5% (23,3), p < 0,005, а до головки та проміжної частини значно менша кількість - 27,6% (26,8) і 5% (1,5). Ці показники не досягали рівня передопераційного періоду. Вираженої різниці між значеннями класів АСА не відмічено: IgA - 4% (5), IgM - 3% (4,3) та IgG - 2,3% (2,9). Всі класи АСА переважали показники передопераційного періоду.

У віддаленому післяопераційному періоді з традиційним підходом до лікування позитивні значення АСА, як і в усіх попередніх післяопераційних періодах та вікових підгрупах, діагностовано виключно при справжньому крипторхізмі. Якщо у віковій підгрупі 5-9 років позитивні значення АСА після орхіпексії підвищувалися до найвищого рівня в пізньому післяопераційному періоді, то у віці 10-14 років вони поступово знижувалися від найвищого піку в ранньому післяопераційному періоді. При однобічному справжньому крипторхізмі усереднений показник АСА після зростання в ранньому післяопераційному періоді поступово знижувався пропорційно до часу, який пройшов від орхіпексії. Натомість двобічний справжній крипторхізм характеризувався поступовим підвищенням рівня АСА після орхіпексії, і тільки у віддаленому післяопераційному періоді він став меншим за показники попередніх післяопераційних етапів. При однобічних формах ретенції яєчок параметри АСА були суттєво кращими, аніж при двобічних.

У віддаленому післяопераційному періоді обстежено 54 хлопці, яким проводили запропоноване лікування. Рівень АСА мав виражену тенденцію до зниження порівняно з усіма попередніми періодами - 1,6% (2,6). Він відставав від показника в групі з традиційним лікуванням. Основна частина АСА прикріплювалася до хвоста сперміїв - 12,2% (3,7), p < 0,005 та їх кінця - 77,9% (13,3), p < 0,001. Кількість АСА, фіксованих до кінця хвоста сперматозоїдів, дещо не досягала рівня передопераційного періоду. Натомість відсоток АСА навколо головки сперміїв відчутно знизився порівняно з усіма попередніми періодами і становив 14,4% (10). За якісним складом АСА не відмічено тотальної позитивної динаміки. IgА-антитіла становили - 2,9% (1,5), IgM - 1,8% (1,1) та IgG - 1,3% (0,5).