Оптимізація моніторингу адекватності продовженої епідуральної анестезії при операціях на судинах нижніх кінцівок

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

УДК 616 - 089.5 : 615.211

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ОПТИМІЗАЦІЯ МОНІТОРИНГУ АДЕКВАТНОСТІ ПРОДОВЖЕНОЇ ЕПІДУРАЛЬНОЇ АНЕСТЕЗІЇ ПРИ ОПЕРАЦІЯХ НА СУДИНАХ НИЖНІХ КІНЦІВОК

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

НАЗАРОВ ГЛЕБ ОЛЕГОВИЧ

Дніпропетровськ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Тарабрін Олег Олександрович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії з післядипломною підготовкою.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Клигуненко Олена Миколаївна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти;

доктор медичних наук, професор Суслов Валентин Васильович, Інститут урології АМН України, керівник відділу анестезіології та інтенсивної терапії.

Захист відбудеться 19.02.2010 року о 15 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (49027, м. Дніпропетровськ, Жовтнева пл., 4).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 18.01.2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Ю.Ю. Кобеляцький

епідуральний анестезія варикозний судинний

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Значними проблемами сучасної медицини є захист організму хворого від хірургічної травми та адекватність проведеного знеболювання. Особливістю сучасного комплексного анестезіологічного забезпечення оперативних втручань є поширення використання епідуральної анестезії. За статистичними даними регіонарна анестезія становить від 15 до 45% загального обсягу анестезіологічних забезпечень (Корячкин В.А., Страшнов В.И., 2000; Овечкин А.М., 2002; Полехин А.Е., Бурухина А.Н. и соавт., 2002).

Удосконалення обладнання та методик зробило епідуральну анестезію популярною в багатьох галузях хірургії, насамперед в судинній хірургії. Проблема анестезіологічного забезпечення операцій з приводу варикозного розширення вен нижніх кінцівок, а також реконструктивних операцій у хворих з облітеруючим атеросклерозом артерій нижніх кінцівок не втрачає своєї актуальності впродовж багатьох років (Суслов В.В., 2003).

Дослідження останніх років показали, що поряд зі своїм основним призначенням - локального знеболювання - застосування епідуральної анестезії у хворих на облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок супроводжується збільшенням кровотоку дистальніше стеноза, меншою частотою післяопераційної оклюзії судинного трансплантата, а також прискоренням термінів загоєння післяопераційних ран. Наявність супутньої патології дозволяє віднести хворих цієї групи до високих класів ризику за класифікацією ASA. У таких хворих особливого значення набуває контроль стану серцево-судинної системи і визначення достатнього рівня знеболювання. Недостатня анестезія і поява больової імпульсації, або перевищення припустимих доз та розвиток токсичних ефектів анестетиків можуть не тільки погіршити стан хворого під час оперативного втручання, але й привести до небажаного наслідку (Неймарк М.И., Меркулов И.М., 2005; Светлов В.А. и соавт., 2006; Чепкій Л.П. та ін., 2003)

Відсутність ефективного контролю адекватності епідуральної анестезії при багатогодинних операціях на судинах нижніх кінцівок унеможливлює удосконалення самого методу знеболювання. У зв'язку з цим продовжується пошук достовірних, простих у використанні та неінвазивних методів інтраопераційного моніторингу адекватності анестезії. До їх числа належать метод визначення варіабельності серцевого ритму (ВСР) та новий метод визначення варіабельності артеріального тиску (ВАТ). Їх одночасне використання дозволяє оцінити активність симпатичного і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи, визначити баланс вегетативної регуляції за параметрами неінвазивного моніторингу при впливі на пацієнта операційного стресу в масштабі реального часу. Саме тому обґрунтування доцільності та можливості використання методів комп'ютерного аналізу мінливості процесів, що відбуваються в серцево-судинній системі, для визначення адекватності епідуральної анестезії (Светлов В.А., Козлов С.П., 2002; Овечкин А.М., 2002) є актуальним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася в рамках планової наукової тематики кафедри анестезіології, інтенсивної терапії з післядипломною підготовкою Одеського державного медичного університету: «Удосконалення методів анестезіологічного забезпечення та інтенсивної терапії при хірургічних втручаннях і критичних станах», №0108U010375. Мета роботи. Підвищення ефективності продовженої епідуральної анестезії (ПЕА) шляхом покращення якості оцінки її адекватності за допомогою моніторингу спектрального аналізу варіабельності серцевого ритму (ВСР) та артеріального тиску (ВАТ) у хворих при операціях на судинах нижніх кінцівок.

Для досягнення мети було поставлено наступні завдання:

Оцінити вихідний стан гемодинаміки та вегетативної регуляції серцево-судинної системи у хворих з варикозним розширенням вен нижніх кінцівок (ВРВНК) та облітеруючим атеросклерозом артерій нижніх кінцівок (ОААНК) та вплив на них премедикації.

Визначити клінічними методами адекватність методики продовженої епідуральної анестезії з болюсним способом введення лідокаїну у хворих з захворюваннями судин нижніх кінцівок.

Методом спектрального аналізу ВСР та ВАТ вивчити стан вегетативної регуляції при використанні продовженої епідуральної анестезії у відповідь на оперативне втручання на судинах нижніх кінцівок.

Виявити маркери адекватності продовженої епідуральної анестезії при проведенні її моніторингу методом спектрального аналізу ВСР та ВАТ.

Співставити зміни маркерів адекватності продовженої епідуральної анестезії (показників спектрального аналізу ВСР та ВАТ) з динамікою рівня адреналіну крові у хворих з ВРВНК та ОААНК.

На підставі аналізу результатів моніторингу адекватності анестезії довести доцільність змін методики ПЕА при операціях на судинах нижніх кінцівок.

Об'єкт дослідження: хворі з ВРВНК та ОААНК, яким при операціях на судинах нижніх кінцівок проведена ПЕА лідокаїном.

Предмет дослідження: моніторинг адекватності ПЕА при операціях на судинах нижніх кінцівок методом спектрального аналізу ВСР та ВАТ.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. В роботі вперше визначена ефективність використання методики моніторингу адекватності ПЕА методом спектрального аналізу ВСР та ВАТ при операціях у хворих з ОААНК та ВРВНК. Вивчена можливість корекції глибини анестезії відповідно до змін показників цього виду моніторингу, які відображають вплив симпатичного (LFn) або парасимпатичного (HFn) відділів вегетативної нервової системи (ВНС) в діяльності серця у відповідь на больову імпульсацію. Вперше визначено, що для судинного компонента такими показниками є SLFn, який відображає симпатичний вплив, і SHFn - парасимпатичний. Доведено, що виділені показники є маркерами неінвазивного моніторингу адекватності ПЕА. Підтверджена цінність параметрів спектрального аналізу ВСР та ВАТ для моніторингу адекватності ПЕА шляхом порівняння з динамікою рівня адреналіну крові.

Практичне значення отриманих результатів. Проведені дослідження дозволили оптимізувати методику моніторингу адекватності ПЕА під час оперативних втручань за комплексом параметрів спектрального аналізу ВСР та ВАТ за допомогою комп'ютерного комплексу АРС-2. ПЕА та моніторинг її адекватності проводились при операціях у клініці хірургії серця та магістральних судин Військово-медичного клінічного центру Південного регіону. Також цей моніторинг був впроваджений у клініці невідкладної хірургії, травматології, термічних ушкоджень та політравми Військово-медичного клінічного центру Південного регіону та у відділенні судинної хірургії Одеської обласної клінічної лікарні. Цей моніторинг адекватності ПЕА може бути рекомендований до застосування в хірургічних стаціонарах різного профілю: судинного, травматологічного, онкологічного, урологічного та гінекологічного, при лікуванні хронічних больових синдромів, знеболюванні пологів. Результати дослідження були впроваджені у навчальний процес на кафедрі анестезіології та інтенсивної терапії з післядипломною підготовкою Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором проаналізована література з обраної теми, проведено інформаційний пошук, аналіз актуальності проблеми, разом з науковим керівником сформульовано мету, задачі та програму дослідження. Автор особисто провів анестезіологічне забезпечення за методикою ПЕА, інструментальні дослідження комп'ютерним комплексом АРС-2, забір крові та підготовку проб для дослідження рівня адреналіну крові, їх науковий аналіз, статистичну обробку отриманих результатів, спільно з науковим керівником сформулював висновки й практичні рекомендації. Статті, тези та доповіді підготовлені особисто автором.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені та обговорені на 12-му Всесвітньому конгресі анестезіологів (Канада, Монреаль, 2000); на III Національному конгресі анестезіологів України (Одеса, 2000); на VII Всеросійському з'їзді анестезіологів і реаніматологів (Санкт-Петербург, 2000); VIII Всеросійському з'їзді анестезіологів і реаніматологів (Омськ, 2002); IV Національному конгресі анестезіологів України (Донецьк, 2004). Результати наукової роботи були представлені доповідями на засіданнях Одеського обласного наукового товариства анестезіологів і хірургів у 2000-2009 роках, Міжнародній конференції хірургів «Отдельные вопросы ургентной хирургии» (Ужгород, 2003), з'їзді молодих вчених військово-медичних закладів України (Київ, 2003), IV Національному конгресі анестезіологів України (Донецьк, 2004), Першій науково-практичній конференції «Актуальные вопросы хирургического и анестезиологического обеспечения вооруженных сил Украины» (Київ, 2006), Другій науково-практичній конференції «Актуальные вопросы хирургического и анестезиологического обеспечения вооруженных сил Украины» (Одеса, 2007), науково-практичному семінарі «Регионарная анестезия и лечение хронической боли» (Київ, 2009).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 наукових праць, з них 8 - у фахових наукових виданнях, затверджених ВАК України, 4 - в збірниках матеріалів з'їздів, 3 - в матеріалах конференцій. 3 статті написані самостійно.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 150 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 21 таблицею, 25 рисунками. Робота складається із введення, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 201 джерело, з них 29 вітчизняних та 172 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Аналіз особливостей проведення епідуральної анестезії вивчений на результатах 97 епідуральних анестезій у хворих з захворюваннями судин нижніх кінцівок, які проходили хірургічне лікування у відділенні кардіо-судинної хірургії Військово-медичного клінічного центру м. Одеси у 2005-2009 рр. В залежності від виду основної патології хворі були розподілені на дві групи (табл. 1).

Таблиця 1

№ гр.	ЗАХВОРЮВАННЯ	Кількість хворих	ВСЬОГО
		Чоловіки	Жінки	n	%
І	ВРВНК	20	8	28	28,9
ІІ	ОААНК	59	10	69	71,1
	ВСЬОГО	79	18	97	100,0

Розподіл хворих досліджених груп за характером основного захворювання

В I групу увійшли хворі з варикозним розширенням вен нижніх кінцівок (n=28), у II - пацієнти з облітеруючим атеросклерозом артерій нижніх кінцівок (n=69). Вибір груп обумовлений тим, що в I групі хворі були більш молодого віку, з меншою тяжкістю вихідного стану, ніж у ІІ. У зв'язку з цим I група була прийнята в якості контрольної (умовно здорові) у порівнянні з ІІ групою (основною), які на тлі атеросклерозу як системного захворювання були з більшим ступенем тяжкості вихідного стану. Середній вік хворих І групи склав 39,8±4,4 років, II - 65,2±5,2 років. Тяжкість вихідного стану хронічної венозної недостатності була визначена за міжнародною класифікацією хронічних захворювань вен нижніх кінцівок (система CEAP). В І групі було 25 (89,3%) хворих з хронічною венозною недостатністю у стадії С2, у 3 (10,7%) відмічалась хронічна венозна недостатність у стадії С3-5. Стадію хронічної артеріальної недостатності встановлювали за класифікацією R. Fontaine, що модифікована Європейським консенсусом по хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок. В ІІ групі хронічна артеріальна недостатність ІІ ступеня відмічалась у 41 (59,4%) хворого, ІІІ ступеня - у 28 (40,6%).

У хворих була виявлена супутня патологія: 4 хворих I групи (14,3%) та 53 хворих II (76,8%) страждали на ішемічну хворобу серця, при цьому у хворих II групи виявлена стенокардія напруги II-III функціонального класу, 10 хворих (14,5%) II групи перенесли інфаркт міокарда, в I групі в 3 випадках (10,7%) та 35 випадках (50,7%) в II діагностована гіпертонічна хвороба. За класифікацією об'єктивного статусу хворого ASA хворі з ВРВНК віднесені до I та II класів - 50,0% і 46,4% відповідно, а із хворих з ОААНК до III класу - 72,5%.

У більшості хворих проводилась передопераційна підготовка, яка включала в себе стабілізацію супутньої патології за системами органів з приведенням гемодинамічних показників до стану компенсації. Премедикація складалась із призначення седативних препаратів (сибазон 0,14 мг/кг) на ніч та вранці в день операції. За 30 хв. до надходження до операційної внутрішньом'язово вводили промедол 0,3 мг/кг і димедрол 0,3 мг/кг.

Хворим виконані операції на здухвинно-стегнево-підколінному артеріальному сегменті та видалення підшкірних варикозно розширених вен нижніх кінцівок. Всі хворі були оперовані в умовах ПЕА 2% розчином лідокаїну зі збереженим самостійним диханням. Хворі надходили до операційної напередодні, де їм проводилось дослідження на комп'ютерному комплексі АРС-2. В кожній групі у 10 хворих водночас забирали кров з метою визначення адреналіну крові.

Пункцію епідурального простору виконували на рівні L₁-L₃ проміжків стандартними наборами «Perifix» («B.Braun»), катетер вводили каудально на 3-4 см. Після виконання аспіраційної проби, перевірки положення та прохідності катетера вводили тест-дозу - 60 мг лідокаїну. Перед оперативним втручанням для розвитку епідурального блоку протягом 15-20 хвилин фракційно вводилась розрахункова індукційна доза лідокаїну з метою запобігання гіпотензивної реакції з боку серцево-судинної системи у відповідь на десимпатизацію, що стрімко розвивається при швидкому введенні препарату. Підтримання анестезії здійснювали болюсним введенням препарату в розрахунковій дозі кожні 40-55 хвилин. Величину індукційного та підтримуючого болюсу визначали, спираючись на загальноприйняту методику розрахунку дози лідокаїну (мл/сегмент, з перерахунком мг/кг), зіставляючи зі значеннями показників спектрального аналізу ВСР та ВАТ. Таким чином, ПЕА виконувалась індивідуалізовано, у відповідності з рівнем симпатичного блоку, який реєстрували як складову епідурального блоку.

Для досягнення нерухомого операційного поля, профілактики позиційного дискомфорту та усунення емоційного напруження проводилась седація сибазоном внутрішньовенно (0,05-0,1 мг/кг/г) на 3-му рівні за шкалою SAS під час ПЕА при збереженому самостійному диханні.

Для уточнення діагнозу основного захворювання, супутньої патології та для оцінки об'єктивного статусу хворого за класифікацією ASA перед операцією проводилося обстеження хворих з використанням клінічних, клініко-лабораторних та клініко-функціональних методів дослідження організму, таких як:

1) Клінічне обстеження з визначенням основних скарг та симптомів, а також об'єктивного статусу з вимірюванням пульсу, артеріального тиску, фізикальних даних.

2) Дослідження групової та резус-належності крові виконували за допомогою відповідних моноклональних антитіл (НТК «ТЕСТ», м. Харків). Загальноклінічне дослідження крові та сечі виконували за загальноприйнятими методиками. Показники червоної крові (гемоглобін, еритроцити, гематокрит) визначали на гематологічному аналізаторі Digicell-800 (Австрія). Біохімічні показники (загальний білок, глюкоза, сечовина, креатинін, білірубін, активність трансаміназ) визначали на автоматичному біохімічному аналізаторі «Cobas Mira Plus» (Швейцарія). Час згортання крові - за R.I. Lee та P.D. White, протромбіновий індекс - за методом Quick з модифікацією Туголукова; концентрацію фібриногену - за методом Рутберга; а також електроліти (К⁺, Na⁺). Дослідження адреналіну крові проводили за методом C. Atack and T. Magnusson на спектрофлюориметрі “Hitachi”.

3) Інструментальне обстеження: ЕКГ в динаміці, ЕХО-кардіоскопія, дослідження функції зовнішнього дихання (у хворих з хронічними обструктивними захворюваннями легень), рентгенографія органів грудної клітини, фіброгастродуоденоскопія, ультразвукова допплерографія, аорто- та ангіографія.

Під час ПЕА проводили клінічну оцінку ефективності епідуральної блокади за наступними показниками: латентний період розвитку анестезії, довготривалість анестезії, індукційні та підтримуючі дози лідокаїну (мг/кг), розповсюдженість анестезії, інтервали між введеннями підтримуючих доз лідокаїну. Адекватність ПЕА оцінювали за модальностями: сенсорну блокаду за тестом Pin-Prick, моторну блокаду за шкалою P.Bromage, симпатичний блок - спектральним аналізом ВСР та ВАТ за допомогою комп'ютерного комплексу «АРС-2».

Основним методом дослідження методики ПЕА з болюсним введенням лідокаїну по її головному параметру - адекватності був обраний неінвазивний метод математичного аналізу ВСР та ВАТ, використовувався аналіз спектральної щільності потужності коливань серцевого ритму та артеріального тиску (АТ). Реєстрацію та спектральний аналіз ВСР та ВАТ проводили комп'ютерним комплексом АРС-2, а також реєстрацію та оцінку змін спектральних компонент ВСР: VLF, LF і HF у відповідних частотних діапазонах - згідно до Стандартів вимірів ВСР. Для кожної з компонент розраховувалась абсолютна сумарна потужність у діапазоні, визначався індекс симпато-вагусної взаємодії LF/HF; а компоненти LF і HF, крім цього, виражалися в нормалізованих одиницях, визначалась загальна потужність спектру ТР. Для аналізу ВАТ визначали компоненти SLF і DLF, які характеризують внесок симпатичної нервової системи в регуляцію АТсист. та АТдіаст., та SHF і DHF - внесок парасимпатичної нервової системи. Співвідношення SLF/SHF і DLF/DHF характеризують рівень вегетативного балансу в регуляції АТ в систолу та діастолу. Зміни показників SVLF і DVLF відображають активність надсегментарного рівня регуляції АТсист. та АТдіаст. відповідно. Додатково визначали показники STP, DTP і їх зміни, які характеризують загальну активність ВНС в регуляції систолічного та діастолічного АТ. Таким чином, нами проводилась оцінка динаміки спектральних компонент ВСР та ВАТ на семи етапах периопераційного періоду, за якими проводився аналіз функціонального стану ВНС та оцінювалась регуляція серцево-судинної системи, адекватність проведеної ПЕА.

Для виділення показників спектрального аналізу ВСР та ВАТ, які визначають адекватність анестезії, - маркерів знеболювання, що не підвладні змінам у відповідь на фармакологічний вплив, нами було проведено додаткове дослідження на п'ятому етапі усередині груп порівняння. З цією метою використовувався тест з 0,1% розчином атропіну в дозі 0,01 мг/кг. Результатом, що характеризував позитивну відповідь на введення атропіну, було збільшення ЧСС на 25%. Проводили дослідження вегетативних впливів в діяльності серця та судинного компоненту за даними спектрального аналізу перед та після виконання тесту.

Результати моніторингу адекватності ПЕА за комплексом параметрів спектрального аналізу ВСР та ВАТ співставляли з оцінкою глибини анестезії за концентрацією адреналіну плазми крові на перших чотирьох етапах дослідження у 10 хворих кожної групи. Етапи дослідження хворих при застосуванні ПЕА лідокаїном:

I - „вихідний стан хворих” - реєстрація до проведення маніпуляцій та премедикації;

II - „премедикація” - через 30 хвилин після премедикації;

III - „епідуральна анестезія” - через 5 хв. після введення індукційної дози місцевого анестетика;

IV - „початок операції” - в момент початку оперативного втручання;

V - „мобілізація судин” - мобілізація артерії або вени;

VI - „відкриття кровотоку” - в момент відкриття кровотоку при операціях у хворих ІІ групи;

VII - „кінець операції” - під час закінчення операції.

Статистичні методи представлені дисперсійним, кореляційним та факторним аналізом з використанням Т-критерію Ст'юдента, критерію Колмогорова-Смірнова, критерію Вілкоксона. Використовували дисперсійний аналіз за Фрідманом, коефіцієнт конкордантності Кендала, коефіцієнт рангової кореляції Спірмена. На всіх етапах проведення статистичного аналізу для підготовки первинних таблиць спряженості та групування ознак використовували стандартні функції пакету Excel 7.0. Визначення критеріальних значень і основні обчислення проводили за допомогою статистичних пакетів програми Statistica 5.0.

Результати власних досліджень та їх обговорення. В порівняльному аналізі встановлено, що вихідний рівень АТсист. в групах не відрізнявся (p>0,05). Відмінностей за рівнем ЧСС (табл. 2) не було. ЦВТ визначався тільки в ІІ групі, де виконувались реконструктивні операції на артеріях нижніх кінцівок. За рівнем ЦВТ в ІІ групі 49 хворих (71,0%) знаходились в стані нормоволемії.

При визначені вихідного типу вегетативної регуляції серцево-судинної системи в групах переважали симпатотоніки (78,6% і 82,6% відповідно).

В І групі АТ після премедикації не змінився, однак вегетативна регуляція змінилась в сторону зниження симпатичного впливу на судинний компонент, а в діяльності серця відбулося компенсаторне підвищення тонусу симпатичної нервової системи. В ІІ групі після премедикації АТ знизився незначно.

Таблиця 2 Гемодинамічні показники у периопераційному періоді (М±m)

Етапи	І група	ІІ група
	АТсист.	АТдіаст.	ЧСС	АТсист.	АТдіаст.	ЧСС
I	138,0±4,0	82,0±3,8	71,2±3,8	148,6±3,2	83,7±1,6	76,1±2,9
II	141,3±3,7	82,8±3,0	72,3±3,1	142,2±4,5	82,9±2,3	78,2±3,5
III	128,3±4,2*	79,4±3,0	73,5±2,4	129,7±6,1*	75,4±3,2	74,8±2,2
IV	120,2±3,8**	72,7±2,2*	75,6±3,0	117,0±5,0***	70,9±2,9**	74,6±3,2
V	113,3±3,3**#	69,9±2,4*	74,2±3,7	127,0±4,5**#	73,5±2,4*	71,7±1,3
VI	-	-	-	134,5±3,8*	60,0±2,5**	65,1±2,9**
VII	122,8±3,2*#	75,2±2,6	77,9±5,2	135,8±3,8#	78,0±2,3	81,9±3,0

Примітка:

1. * - достовірність відмінностей у порівнянні з вихідними даними при p<0,05

2. ** - достовірність відмінностей у порівнянні з вихідними даними при p<0,01

3. *** - достовірність відмінностей у порівнянні з вихідними даними при p<0,001

4. # - достовірність відмінностей показників у І групі у порівнянні з II при p<0,05

Відповіддю ВНС на премедикацію було зниження симпатичного впливу SLFn на судинний компонент і діяльність серця LFn (табл. 3 і 4). В обох групах констатовано достатній ефект премедикації.

Індукційна доза лідокаїну склала (5,3±0,2) мг/кг в I групі та (5,6±0,1) мг/кг в ІІ групі, при цьому використовувався невеликий об'єм розчину лідокаїну (2,3±0,2) мл та (2,3±0,1) мл, відповідно. ПЕА розвивалася достатньо швидко, в середньому на (13,8±0,2) хвилині формувалося відчуття оніміння нижніх кінцівок, яке характеризувалося вираженим сенсорним блоком (1,5±0,2) бали в I та (1,5±0,1) бали в ІІ групі та моторним блоком (1,4±0,2) бали в I та (1,5±0,1) бали в II групі. За показниками клінічної оцінки ефективності епідуральної блокади значущих статистичних відмінностей не було (p>0,05). На третьому етапі АТ достовірно (p<0,05) знизився у відповідь на дію лідокаїну, що є наслідком розвитку епідурального блоку, при відсутності змін ЧСС. Відображенням процесу розвитку симпатичної блокади було достовірне зниження симпатичних впливів у вигляді змін SLFn і реципрокного підвищення парасимпатичних SHFn у відповідь на розвиток ПЕА.

На четвертому етапі ступінь зниження АТ на фоні операції був більшим у II групі (p<0,001). За даними спектрального аналізу ВСР і ВАТ у хворих I групи відзначалося достовірне зниження показників SLFn (p<0,01) і DLFn (p<0,05), при цьому показники SHFn (p<0,01) і DHFn (p<0,05) достовірно реципрокно збільшились. Співвідношення показників SLFn/SHFn склало 0,86:1, DLFn/DHFn - 1,16:1. В регуляції діяльності серця з'явилася тенденція до зниження симпатичного впливу, яка проявилася зниженням співвідношення LFn/HFn до 1,64:1.

У ІI групі співвідношення SLFn/SHFn склало 0,95:1, DLFn/DHFn - 1,15:1, тобто відбулось вирівнювання симпатичних і парасимпатичних впливів у діяльності судинного компоненту у порівнянні з попереднім етапом.

У регуляції діяльності серця змін вегетативних впливів не відбулося, баланс зберігався на користь симпатичних - LFn/HFn як 1,77:1.

При оцінці ефективності ПЕА у хворих I і II груп відзначено, що достатній рівень анестезії забезпечувався використанням лідокаїну в середній дозі підтримуючого болюсу (1,3±0,1) мг/кг при середньому інтервалі між введенням підтримуючих доз (50,2±2,2) хвилин.

На п'ятому етапі в I групі вірогідно знизилися середні значення АТсист. (p<0,01) та АТдіаст. (p<0,05) - до (113,3±3,3) мм рт. ст. і (69,9±2,4) мм рт. ст., тоді як у ІІ групі відзначалася стабілізація середніх значень АТсист. і АТдіаст. на рівні (127,0±4,5) мм рт. ст. і (73,5±2,4) мм рт. ст., при відсутності значущих змін ЧСС. Показники ВСР і ВАТ на цьому етапі в І групі характеризувалися подальшим зниженням симпатичних впливів на судинний компонент при одночасному зростанні вагусних впливів: достовірне (p<0,01) зниження SLFn до (39,7±3,7) од. при підвищенні SHFn до (51,6±3,1) од.

Таблиця 3 Показники спектрального аналізу ВСР і ВАТ у хворих I групи на етапах дослідження (М±m)

Етапи дослідження	LFn	HFn	SLFn	SHFn	DLFn	DHFn
I	54,8±5,3	38,7±4,4#	58,6±4,1	34,2±3,8	59,2±5,5	31,9±3,8
II	60,9±4,2	32,2±3,2	55,5±4,6	37,0±3,7	59,0±4,0	32,8±3,3
III	62,5±4,3	32,1±3,7	46,1±3,6*	45,9±3,3*	54,5±4,0	36,1±3,0
IV	57,9±5,0	35,4±4,0	41,8±3,1**	48,6±2,9**	48,6±3,7*	41,8±3,0*
V	56,4±5,2	37,4±4,4	39,7±3,7**	51,6±3,1***	50,5±3,3#	40,7±2,5*#
VI	-	-	-	-	-	-
VII	66,0±5,1*#	26,7±3,5*#	50,5±2,9#	42,9±3,3	49,8±3,8	41,7±2,9*

Примітка:

1. * - достовірність відмінностей у порівнянні з вихідними даними при p<0,05

2. ** - достовірність відмінностей у порівнянні з вихідними даними при p<0,01

3. *** - достовірність відмінностей у порівнянні з вихідними даними при p<0,001

4. # - достовірність відмінностей I групи у порівнянні з II при p<0,05

Таблиця 4 Показники спектрального аналізу ВСР і ВАТ у хворих ІI групи на етапах дослідження (М±m)

Етапи дослідження	LFn	HFn	SLFn	SHFn	DLFn	DHFn
I	64,7±3,4	28,9±2,6#	56,7±3,0	35,5±2,3	60,2±3,1	32,5±3,1
II	58,6±4,5	33,1±3,5	52,4±2,9	38,1±2,5	54,9±3,2	35,8±2,5
III	59,4±3,0	33,7±2,6	41,1±3,4**	48,4±3,1*	47,8±3,1**	42,3±2,8*
IV	59,0±3,7	33,3±2,8	44,3±3,4*	46,8±3,0*	48,1±3,0**	42,0±2,5*
V	51,6±4,2*	38,5±3,5*	35,6±2,9***	54,3±2,9**	41,1±2,8***#	48,1±2,7**#
VI	52,7±4,5*	35,6±4,0	38,3±3,1***	51,8±3,0**	40,0±2,4***	45,9±2,2**
VII	53,6±4,4#	35,4±3,5#	42,8±2,5**#	48,0±3,0*	47,4±3,7**	41,4±3,1*

Примітка:

2. * - достовірність відмінностей у порівнянні з вихідними даними при p<0,05

2. ** - достовірність відмінностей у порівнянні з вихідними даними при p<0,01

3. *** - достовірність відмінностей у порівнянні з вихідними даними при p<0,001

4. # - достовірність відмінностей I групи у порівнянні з II при p<0,05

Під час мобілізації вен на фоні ПЕА середнє значення SLFn дорівнювало (39,7±3,7) од., наразі SHFn в середньому складало (51,6±3,1) од., що відповідає співвідношенню 0,77:1. У ІІ групі достовірні зміни відбулися за показниками SLFn, SHFn і DHFn (p<0,01), а також LFn і HFn (p<0,05). При цьому співвідношення SLFn/SHFn склало 0,66:1.

Оцінюючи в цілому зміни гемодинаміки і вегетативні впливи на діяльність серцево-судинної системи у хворих, можна дійти висновку про співспрямованність змін АТ та ЧСС і співставних з ними параметрів регуляції судинного компонента - SLFn, SHFn і діяльності серця - LFn і HFn в І групі.

Натомість у ІI групі при стабільних значеннях параметрів гемодинаміки відзначалася адекватна ПЕА при неспівспрямованих змінах SLFn, SHFn і LFn, HFn, що обумовлено патогенетичними особливостями атеросклерозу, як фактору, що змінює регуляторні процеси у вегетативній нервовій системі по відношенню до серцево-судинної системи.

Гемодинамічні показники демонстрували адекватний епідуральний блок на фоні ПЕА з болюсним способом введення лідокаїну (табл. 2). Гемодинаміка зберігалася стабільною. Ступінь насичення гемоглобіну киснем на етапах дослідження у хворих I групи знаходився на рівні (96,5±1,4)%, а у II групі - (96,9±1,5)%. Величина середнього погодинного діурезу у I групі склала (145,8±19,1) мл/год, у II групі - (151,5±21,2) мл/год.

Результати тесту з атропіном на V етапі свідчать про вплив атропіну на вегетативну регуляцію серцевої діяльності та відсутність впливу на параметри вегетативної регуляції судинного компоненту. Після тесту з атропіном відзначалося достовірне (p<0,05) підвищення симпатичних впливів на серце при реципрокному зниженні парасимпатичних, при цьому баланс вегетативних впливів LFn/HFn змінився з 1:1 на 2,5:1. Параметри SLFn і SHFn на фоні адекватної ПЕА значущо не змінилися. Моніторинг адекватності анестезії продовжений на всіх її етапах, використовуючи показники SLFn і SHFn, що відображують вегетативні впливи на судинний компонент і на фоні адекватної ПЕА не зазнали достовірних змін, як основні маркери адекватності знеболювання.

У хворих після відкриття кровотоку спостерігалося підвищення АТсист. середнього на 7,5 мм рт. ст. при зниженні АТдіаст. середнього на 13,5 мм рт. ст., при цьому значення ЧСС також знизилося на 6,6 уд. в хвилину. Вегетативна регуляція діяльності серця і судинного компонента відрізнялася підвищенням симпатичних впливів та зниженням парасимпатичних.

На сьомому етапі тривалість анестезії у I і II групах досягла відповідно (148,2±8,9) і (192,5±12,2) хвилин від початку введення індукційної дози анестетика. Для забезпечення ПЕА в I групі в середньому було використано (538,6±18,8) мг лідокаїну, а у II - (643,67±28,8) мг. Загальний об'єм інфузійної терапії у І групі досягав (1401,0±75,9) мл при крововтраті (133,3±33,2) мл, а у IІ групі об'єм інфузії склав (1654,0±115,9) мл при крововтраті (185,3±21,2) мл. Відмінності між I та II групами за рівнем крововтрати та об'ємом інфузії були недостовірними (р>0,05). На сьомому етапі у І групі спостерігалась тенденція до підвищення АТсист. і АТдіаст. Підвищенням ЧСС супроводжувався процес прокидання хворих. Водночас, у I групі відбулося підвищення симпатичних впливів (SLFn) на судинний компонент при зниженні парасимпатичних (SHFn) у порівнянні з попереднім етапом, співвідношення SLFn/SHFn становило 1,2:1. В регуляції діяльності серця відзначалося збільшення внеску симпатичного відділу ВНС - LFn/HFn як 2,5:1. Така динаміка характеризує закінчення епідуральної блокади та виникнення тенденції до відновлення активності симпатичної нервової системи. Подібні тенденції спостерігалися і у ІI групі, внаслідок чого співвідношення SLFn/SHFn склало 0,9:1, а DLFn/DHFn - 1,1:1.

При міжгруповому порівнянні середніх величин АТсист. більш виражені відмінності були на етапі «мобілізації судин», а також наприкінці операції (табл. 2). Вищий рівень показника у ІІ групі пояснюється порушенням регуляторних процесів у серцево-судинній системі на фоні атеросклерозу. При порівнянні параметрів ВСР і ВАТ між групами (табл. 3 і 4) відзначалися достовірні відмінності у вихідному рівні регуляторних впливів ВНС в діяльності серця за критерієм HFn (p<0,05). Відсутність статистично достовірних відмінностей в більшості пар порівняння на наступних чотирьох етапах пояснюється великою дисперсією ознак, що вивчаються. На етапі «кінець операції» встановлено, що показник SLFn у II групі нижче, ніж у I, тобто ступінь зниження симпатичного впливу на судинний компонент і глибина епідурального блоку достовірно вища у ІІ групі. Це є результатом остаточного анестезуючого потенціалу лідокаїну і наявності слідового симпатичного блоку в умовах тривалого епідурального блоку. Таким чином, інформативність показників ВАТ на окремих етапах дослідження («мобілізація судин») була вище, ніж ВСР і традиційно вимірюваний АТ, що свідчить про доцільність включення оцінки ВАТ в комплекс моніторингу адекватності знеболювання.

При зіставленні результатів з ретроспективною оцінкою адекватності ПЕА по концентрації адреналіну в плазмі крові, виконаного у 10 хворих (40 проб) кожної групи, нами були отримані значення характеристик дисперсійного аналізу показників ВСР і ВАТ та концентрації адреналіну в плазмі крові. У 10 хворих І групи вихідні показники порівняні й вірогідно не відрізняються від аналогічних в ІІ групі (Z<1,0 p>0,05). Групи на першому етапі були подібні, що дозволяє з більшою вірогідністю судити про характер змін протягом дослідження. В свою чергу показник концентрації адреналіну на етапі «премедикація» в І (Z=5,37, p<0,0001) та ІІ (Z=4,54, p<0,001) групах вірогідно знизився в порівнянні з вихідним рівнем, при цьому спостерігались вірогідні відзнаки по вмісту адреналіну між групами. В І групі на етапі «епідуральна анестезія» відбулося незначне підвищення показника концентрації адреналіну до 2,5 нмоль/л, при тому, що в ІІ групі відмічено подальше зниження показника до 3,4 нмоль/л. Отримані значення адреналіну в обох групах були вірогідно нижче вихідного рівня (для I групи Z=4,16, p<0,001; для II - Z=6,09, p<0,0001). Показник концентрації адреналіну на етапі «початок операції» в І групі підвищився до 3,2 нмоль/л, при цьому рівень адреналіну не досяг вихідного (Z=2,35, p<0,05).

В ІІ групі концентрація адреналіну підвищилась до 4,0 нмоль/л, однак її значення було вірогідно менше вихідного рівня (Z=5,53, p<0,0001). Різниця в динаміці показників вегетативної регуляції судинного компонента на третьому й четвертому етапах була показова, але більш виразна різниця в концентрації адреналіну крові. Це обумовлено тим, що епідуральна анестезія лідокаїном створює певний рівень знеболювання, однак, мінімальний рівень стимуляції симпатичної активності, пов'язаний з початком хірургічної інвазії у хворих з атеросклерозом, призводить до значного викиду катехоламінів. Активізується симпатоадреналова система, відзначається підвищення адреналіну в крові. Наведені дані свідчать про те, що в І групі відбулася відстрочка в часі та зміщення змін відношення показників вегетативної регуляції діяльності серця й судин, які характерні для розвитку епідурального блоку з третього на четвертий етап. При вивченні динаміки рівня адреналіну крові пацієнтів встановлено, що на всіх етапах дослідження, за даними показників, спостерігалися достовірні відмінності від вихідних параметрів. Таким чином, найбільш чутливими показниками реакції ВНС на ноцицептивні подразники слід вважати рівень SLFn й SHFn, а також рівень адреналіну крові. У той же час ці показники виявилися стійкими до побічної дії атропіну, який був використаний як тест для виявлення основних маркерів адекватності ПЕА.

Для виявлення кореляційної залежності показників ВСР, ВАТ і концентрації адреналіну при статистичному аналізі було проведене зіставлення зазначених показників в обох групах. Проведений кореляційний аналіз показав наявність значних флюктуацій в силі і напрямку кореляційних зв'язків в залежності від переважання симпатичного або парасимпатичного компоненту регуляції, а також в залежності від характеру зовнішніх впливів (премедикація, розвиток епідурального блоку, операційна травма). При цьому на чотирьох етапах дослідження значущої кореляційної залежності між обраними маркерами фізіологічного стану хворих (SLFn, SHFn, адреналіном крові), які підлягали ПЕА, знайдено не було.

Використання факторного аналізу дозволило одержати додаткові докази інформативності різних критеріїв оцінки фізіологічного стану хворого при ПЕА (табл. 5). Для аналізованих показників характерна висока варіабельність значень фактора залежності ВСР та ВАТ від показників концентрації адреналіну крові. Ця обставина повністю погоджується з результатами кореляційного аналізу. Для показників SLFn й SHFn характерна висока стійкість взаємозв'язку з рівнем адреналіну при її високій вірогідності (f>|0,7|), p<0,05. Стійкими й достовірними величинами критеріального значення відрізнялися показники SLFn та SHFn, у той час як потужність досліджуваного фактору за іншими показниками була менш значною.

Таблиця 5 Результати факторного аналізу значимості показників ВСР та ВАТ й концентрації адреналіну в I та II групах на чотирьох етапах дослідження

Показник	I група (n=10)	II група (n=10)
	АI	АII	АIII	АIV	АI	АII	АIII	АIV
LFn	-0,20	-0,82	-0,53	-0,73	-0,74	-0,62	-0,74	-0,60
HFn	0,12	0,80	0,43	0,80	0,79	0,61	0,73	0,63
SLFn	-0,97	-0,96	-0,94	-0,90	-0,92	-0,99	-0,87	0,81
SHFn	0,90	0,90	0,90	0,81	0,92	0,99	0,88	-0,67
DLFn	-0,95	-0,88	-0,93	-0,59	-0,81	-0,93	-0,91	0,71
DHFn	0,97	0,80	0,94	0,67	0,69	0,89	0,87	-0,91

Примітка:

- R<0,7

- R>0,7

- R>0,8

- R>0,9

Таким чином, дані показники мають високу потенційну цінність як критерії, що відбивають вплив симпатичної й парасимпатичної нервової системи на судинний компонент і можуть розглядатися як маркери адекватності епідуральної анестезії. Результати оцінки адекватності ПЕА комп'ютерним комплексом АРС-2, підтверджуються визначенням рівня адреналіну крові - загальноприйнятим маркером адекватності анестезії.

Оцінюючи результати статистичного аналізу зіставлення результатів спектрального аналізу ВСР та ВАТ з концентрацією адреналіну крові на перших чотирьох етапах дослідження можна зробити висновки. В обох групах епідуральна блокада була достатньою, про що свідчить не тільки відсутність підвищення тонусу симпатичної нервової системи у відповідь на початок операції, але й подальше поглиблення переваг вагусного впливу над симпатичним. Інформативними показниками, що відбивають зміни активності вегетативної нервової системи, за даними дисперсійного аналізу, підтвердженого факторним аналізом, слід вважати SLFn, SHFn і концентрацію адреналіну крові. Таким чином, ці показники можуть розглядатися як маркери адекватності епідуральної анестезії.

ВИСНОВКИ

Робота вирішує актуальну задачу по підвищенню ефективності ПЕА при операціях в судинній хірургії шляхом застосування для оцінки її адекватності моніторингу спектрального аналізу варіабельності процесів, що відбуваються в серцево-судинній системі, й визначення неінвазивних маркерів адекватності епідуральної анестезії. Із проведеного дослідження основними висновками є:

1. Вихідний стан гемодинаміки до операції в групах не відрізнявся. Відмінностей за рівнем АТсист. і ЧСС не було (p>0,05). Вихідний рівень вегетативної регуляції відображав перевагу симпатотоніків - 78,6% у хворих в I та 82,6% в II групі. У хворих з ОААНК АТ після премедикації не змінився, однак вегетативна регуляція у відповідь на премедикацію змінилась у бік зниження симпатичного впливу на судинний компонент, а в діяльності серця відбулося компенсаторне підвищення тонусу симпатичної нервової системи. У хворих з ВРВНК після премедикації АТ зменшився незначно. Відповіддю ВНС на премедикацію було зниження симпатичного впливу SLFn на судинний компонент та діяльність серця LFn. Тобто, традиційна схема премедикації мала достатній ефект.

2. Адекватність методики ПЕА з болюсним способом введення лідокаїну у хворих із захворюваннями судин нижніх кінцівок підтверджується клінічними методами. Встановлено, що ПЕА лідокаїном забезпечує виражений сенсорний і моторний блок. Стабільність гемодинамічних показників на етапах дослідження підтверджує адекватний епідуральний блок. Достатній рівень симпатичної блокади як складової епідурального блоку в обох групах підтверджується даними спектрального аналізу ВСР та ВАТ протягом ПЕА. Так, в ході мобілізації вен на фоні ПЕА середнє значення SLFn дорівнювало (39,7±3,7) од., SHFn середнє дорівнювало (51,6±3,1) од., що відповідало відношенню 0,77:1. Зниження симпатичних та зростання парасимпатичних впливів на судинний компонент в ІІ групі було більшим, ніж у І, та відношення SLFn/SHFn складало 0,66:1 (SLFn - (35,6±2,9) од. і SHFn - (54,3±2,9) од.).

3. Після тесту з атропіном відмічалось достовірне (p<0,05) підвищення симпатичних впливів на серце при реципрокному зниженні парасимпатичних (LFn/HFn=2,5:1 в I групі та LFn/HFn=2,2:1 в II групі). Однак параметри SLFn і SHFn на фоні ПЕА продовжували констатувати достатнiй рівень симпатичного блоку (SLFn/SHFn=1:2,2 в I групі та SLFn/SHFn=1:1,8 в ІІ групі), що дозволило судити про адекватний рівень анестезії. Показники ВСР є більш чутливими до фармакологічних впливів, зокрема до атропіну, в той час як параметри вегетативної регуляції судинного компоненту SLFn та SHFn не зазнавали змін під дією тесту з атропіном та зберігали свою неспецифічність. Таким чином, основними маркерами адекватності ПЕА при проведенні моніторингу методом спектрального аналізу ВСР та ВАТ є показники SLFn та SHFn, які дозволяють попереджати розвиток недостатньої ПЕА й індивідуалізувати ПЕА.

4. Цінність моніторингу адекватності епідуральної анестезії за допомогою спектрального аналізу ВСР та ВАТ комп'ютерним комплексом АРС-2 підтверджується показником концентрації адреналіну крові - загальноприйнятим маркером адекватності анестезії. За даними дисперсійного та факторного аналізу для показників SLFn и SHFn характерний тісний зв'язок з динамікою адреналіну та висока стійкість факторів (p<0,05).

5. Запропонована методика ПЕА з болюсним введенням лідокаїну з моніторингом адекватності анестезії методом спектрального аналізу ВСР та ВАТ забезпечує ефективну й безпечну анестезію. При цьому інтраопераційні ускладнення у вигляді гіпотензії у відповідь на розвиток епідурального блоку спостерігаються лише у 8,3% хворих при операціях з приводу ВРВНК і у 11,1% у хворих з ОААНК.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для епідуральної анестезії в судинній хірургії при тривалих і травматичних операціях у хворих ВРВНК та ОААНК доцільно використовувати ПЕА 2% лідокаїном. Катетеризацію простору рекомендується виконувати напередодні на рівні L_1-2 проміжку з введенням катетера в каудальному напрямку на 4 см. Слід використовувати катетер з торцевим та трьома боковими отворами. Обов'язково використання тест-дози (60 мг лідокаїну), при введенні індукційної дози необхідно застосовувати тактику керуємої десимпатизації, при якій препарат вводиться фракційно по 100 мг з інтервалами 7 хвилин.

2. Проводячи обстеження хворих в передопераційному періоді на комп'ютерному комплексі АРС-2, необхідно визначити вихідний тип вегетативної регуляції серцево-судинної системи. До симпатотоніків слід відносити хворих, у яких переважають числові значення показників LFn та SLFn. До парасимпатотоніків - хворих, у яких переважають значення показників HFn та SHFn.

3. Моніторинг показників SLFn та SHFn дозволяє проводити ПЕА у відповідності до значень неінвазивних показників адекватності знеболювання й робити висновок про наявність або відсутність болю у хворого у відповідь на ноцицептивне подразнення на поточний момент операції.

4. При проведенні моніторингу адекватності ПЕА методом оцінки спектрального аналізу ВСР та ВАТ рекомендована індукційна доза лідокаїну (5,6±0,1) мг/кг, середня доза підтримуючого болюсу лідокаїну (1,3±0,1) мг/кг при середньому інтервалі між введеннями підтримуючих доз місцевого анестетику до (50,2±2,2) хв.

5. Під час операцій на судинах нижніх кінцівок ПЕА лідокаїном за даними спектрального аналізу ВСР та ВАТ слід вважати адекватною при значеннях SLFn?35,6±2,9 та SHFn?54,3±2,9, що відповідає відношенню 0,66:1. При зміні даного відношення з перебільшенням росту SLFn та зниженням значень показника SHFn доцільне чергове введення лідокаїну в середній дозі підтримуючого болюсу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Назаров Г.О. Мониторинг адекватности эпидуральной анестезии в сосудистой хирургии / Г.О. Назаров, О.А. Тарабрин, А.С. Владыка // Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя. - 2009. - №3. - С.50-55.

Здобувач зібрав клінічний матеріал для дослідження та впровадив моніторинг адекватності знеболювання АРС-2 при використанні епідуральної анестезії в судинній хірургії, виконав підготовку та написання статті.

Clinical signs and risk factors of acute deep veins thrombosis after abdominal surgery for cancer / [O.A. Tarabrin, S.V. Kalinchuk, V.V. Suslov, A.V. Petelkaki, G.O. Nazarov] // Minerva anestesiologica. - 2009. - Vol. 75, Suppl. 2, No. 7-8. - P.130-131.

Здобувачем здійснено набір клінічного матеріалу, статистична обробка, брав участь у підготовці статті.

Назаров Г.О. Оптимизация управляемости общей анестезии с помощью мониторинга вариабельности сердечного ритма и артериального давления при хирургическом лечении патологической извитости ветвей дуги аорты / Г.О. Назаров // Вестник морского врача. - Севастополь, 2005. - С.109-110.

Оцінка адекватності епідуральної анестезії за допомогою використання комп'ютерного комплексу АРС-2 / [П.М. Чуєв, А.С. Владика, С.Л. Дахнов, Г.О. Назаров] // Одеський медичний журнал. - 2002. - № 3. - С.66-69.

Здобувач приймав участь у розробці оцінки адекватності епідуральної анестезії з використанням комп'ютерного комплексу АРС-2, брав участь у підготовці та написанні статті.

Эпидуральная анестезия - новые технологии мониторинга адекватности / [П.Н. Чуев, А.С. Владыка, Г.О. Назаров, М.А. Каштальян, П.Г. Мамбык] // Тезисы докладов 8-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 2002. - 52 с.

Здобувач приймав участь у зборі клінічного матеріалу для дослідження та впровадженні нових технологій моніторингу адекватності епідуральної анестезії, брав участь у підготовці та написанні тез.

Назаров Г.О. Оптимизация управляемости общей анестезии с помощью мониторинга вариабельности сердечного ритма и артериального давления при хирургическом лечении патологической извитости ветвей дуги аорты / Г.О. Назаров // Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя. - 2005. - № 3. - С.45-46.

Назаров Г.О. Оптимизация анестезиологического обеспечения в хирургии ветвей дуги аорты / Г.О. Назаров, А.С.Владыка // Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя. - 2004. - № 2(д). - С.481-482.

Здобувачем набрано клінічний матеріал, статистична обробка та оформлення статті.

Назаров Г.О. Аспекти анестезіологічного забезпечення в хірургії гілок дуги аорти / Г.О. Назаров // Наук. вісн. Ужгород. ун-ту. - 2003. - Вип. 20. - С.14-15.

Епідуральна анестезія - нові технології моніторингу адекватності / [П.М. Чуєв, А.С. Владика, Г.О. Назаров, М.А. Каштальян, В.М. Абраменко] // Шпитальна хірургія. - 2003. - № 1. - С.22-25.

Здобувач приймав участь у впровадженні нових технологій моніторингу адекватності епідуральної анестезії, брав участь у підготовці та написанні статті.

Применение пролонгированной эпидуральной анестезии с дозаторной техникой на основе ультракаина в сосудистой хирургии / [П.Н. Чуев, А.С. Владыка, Б.Я. Левин, Г.О. Назаров] // Тезисы межобластной регионарной научно-практической конференции. - Одесса, 2000. - С.23.

Здобувач приймав участь у зборі матеріалу для дослідження та розробці методики продовженої епідуральної анестезії з використанням нового місцевого анестетика із застосуванням дозованої техніки, брав участь у підготовці та написанні тез.

Оценка адекватности эпидуральной анестезии посредством использования компьютерного комплекса АРС-2 / [П.Н. Чуев, А.С. Владыка, С.Л. Дахнов, Г.О. Назаров] // Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя. - 2001. - № 2(д). - С.146-148.

Здобувач приймав участь у розробці оцінки адекватності епідуральної анестезії з використанням комп'ютерного комплексу АРС-2, брав участь у підготовці та написанні статті.

Prolonged epidural anaesthesia by dosage technics with ultracain / [G.O. Nazarov, A.S. Vladyka, P.N. Chuev, B.Y. Levin, N.V. Nazarov] // Book of abstracts. 12^th World Congress Anaesthesiologists. - Montreal (Canada), 2000. - P.126.

Здобувач приймав участь у зборі матеріалу для дослідження та розробці методики продовженої епідуральної анестезії з використанням нового місцевого анестетика із застосуванням дозованої техніки, брав участь у підготовці та написанні тез.

Применение дозаторной техники для пролонгированной эпидуральной анестезии с использованием ультракаина в сосудистой хирургии / [Г.О. Назаров, П.Н. Чуев, А.С. Владыка, Б.Я. Левин] // Тезисы докладов 7-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Санкт-Петербург, 2000. - С.150.

Здобувач приймав участь у розробці методики продовженої епідуральної анестезії з використанням нового місцевого анестетика з застосуванням дозованої техніки в судинній хірургії, брав участь у підготовці та написанні тез.

Опыт применения нового низкотоксичного местного анестетика ультракаина в сосудистой хирургии / [Г.О. Назаров, С.Л. Дахнов, П.Н. Чуев, А.С. Владыка, О.Д. Богданов] // Актуальные проблемы практического здравоохранения : [Сб. науч. тр.]. - Одесса, 2001. - С.240-244.

Здобувач застосував новий місцевий анестетик в судинній хірургії, брав участь у підготовці та написанні статті.

Применение дозаторной техники для продленной эпидуральной анестезии с использованием ультракаина в ангиологии / [Г.О. Назаров, А.С. Владыка, Б.Я. Левин, Н.В. Назаров] // Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя. - 2000. - № 1(д). - С.380-381.

Здобувач приймав участь у розробці методики продовженої епідуральної анестезії з використанням нового місцевого анестетика із застосуванням дозованої техніки в судинній хірургії, брав участь у підготовці та написанні статті.

АНОТАЦІЇ

Назаров Г.О. Оптимізація моніторингу адекватності продовженої епідуральної анестезії при операціях на судинах нижніх кінцівок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2010.

В роботі приводяться результати дослідження 97 хворих з захворюваннями судин нижніх кінцівок, у яких проводилась оцінка адекватності епідуральної анестезії. Вивчена вихідна тяжкість контингенту хворих, яка обумовлена основною патологією й супутніми захворюваннями, а також травматичність операцій у судинній хірургії при захворюваннях судин нижніх кінцівок. Для оптимізації оцінки адекватності ПЕА запропонована методика спектрального аналізу ВСР та ВАТ. Встановлено, що лідокаїн при використанні його для ПЕА є ефективним препаратом. Виявлено, що дані спектрального аналізу ВСР та ВАТ протягом ПЕА вказують на достатній рівень симпатичної блокади як складової епідурального блоку. Визначені основні маркери адекватності ПЕА при проведенні моніторингу методом спектрального аналізу ВСР та ВАТ - показники SLFn та SHFn, які дозволяють попереджати розвиток недостатньої ПЕА й індивідуалізувати ПЕА. Підтверджена інформативність моніторингу адекватності епідуральної анестезії за допомогою спектрального аналізу ВСР та ВАТ комп'ютерним комплексом АРС-2 дослідженням показника концентрації адреналіну крові - загальноприйнятим маркером адекватності анестезії.

...