Клініко-інструментальна характеристика та прогноз хронічної серцевої недостатності, обумовленої ішемічною хворобою серця та дилатаційною кардіоміопатією: порівняльне дослідження

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска»

УДК: 616.12-008.46:616.127-005.4 + 616.127- 007.64]-036-037-073

Клініко-інструментальна характеристика та прогноз хронічної серцевої недостатності, обумовленої ішемічною хворобою серця та дилатаційною кардіоміопатією: порівняльне дослідження

14.01.11.- кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Овчарова Ольга Михайлівна

Київ 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному науковому центрі «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України, м.Київ.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Воронков Леонід Георгійович, завідуючий відділом серцевої недостатності Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України, м. Київ.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Жарінов Олег Йосипович, професор кафедри кардіології та функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м.Київ);

- доктор медичних наук, професор Денисюк Віталій Іванович, завідувач кафедрою внутрішньої медицини №3 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України (м.Вінниця).

Захист відбудеться 26.05.2010 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Національному науковому центрі «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України (03680 МСП, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» АМН України (03680 МСП, м.Київ, вул. Народного ополчення, 5).

Автореферат розісланий 23.04.2010р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

серцевий недостатність ішемічний кардіоміопатія

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічна серцева недостатність (ХСН) лишається однією з найбільш актуальних проблем сучасної клінічної кардіології. Незважаючи на певний прогрес у вивченні патогенезу, вдосконалення підходів до ранньої діагностики та на безперечні досягнення у медикаментозному та хірургічному лікуванні ХСН, рівень інвалідизації та смертності, зумовлених останньою, лишається досить високим. Так, згідно з даними епідеміологічних та клінічних досліджень, смертність пацієнтів з синдромом ХСН протягом 1 року досягає 15-25 %, а серед хворих з тяжкою ХСН складає 40-60 %. Окрім обмеження тривалості життя, ХСН істотно погіршує його якість (Більченко А.В.,2007; Ватутін Н.Т. та ін., 2006; Воронков Л.Г., 2006; Bleumink G.S. et al. 2006).

У повсякденній практиці кардіолога ХСН з систолічною дисфункцією лівого шлуночка (СДЛШ) найчастіше (у 75 - 80 %) пов'язана з ішемічною хворобою серця (ІХС), яка нерідко поєднується з артеріальною гіпертензією (АГ) (Бєленков Ю.Н., 2003; Коваленко В.М., 2008; Cleland J., 2002). Іншою актуальною причиною клінічно маніфестованої СДЛШ (за різними даними у 5 - 10 % випадків) лишається дилатаційна кардіоміопатія (ДКМП) (Гуревич М.А., 2004; Коваленко В.М., 2008). У сучасних міжнародних рекомендаціях з діагностики та лікування ХСН практично відсутні дані щодо особливостей ведення таких хворих в аспекті нозологічного (а саме, коронарогенного або некоронарогенного - ДКМП) її походження. Аналіз відповідного масиву наукової літератури дозволяє припустити, що така ситуація пов'язана з браком даних відповідних клінічних досліджень порівняльного характеру, в яких, зокрема, знайшла б відображення співставна характеристика зазначених контингентів хворих за їх основними клінико-інструментальними даними, клінічним прогнозом, станом якості життя, переносністю стандартної фармакотерапії ХСН. Натепер існує доволі обмежена кількість робіт з зазначених питань, які, до того ж демонструють суперечливі результати (Гуревич М.А, 2004; Bennett S.K. et al., 2002; Bleumink G.S. et al., 2006; Follath F., 2001; Sindone A.P., 2008). Водночас, вельми обмеженими є дані, що стосуються порівняльної характеристики низки важливих патогенетичних ланок прогресування ХСН (зокрема - ендотеліальної дисфункції, порушень периферичного кровообігу, імунозапальної відповіді, системного оксидантного стресу, вегетативної регуляції серцевого ритму) у відповідних нозологічних групах пацієнтів з ХСН. З'ясування зазначених особливостей могло б у подальшому слугувати за базу для уточнення підходів до терапії ХСН з урахуванням її етіології. Зважаючи на вищенаведене, проведення відповідного порівняльного, раніше не здійснюваного в Україні, клінічного дослідження, присвяченого вивченню зазначених аспектів у пацієнтів з ХСН на грунті ІХС та на грунті ДКМП вбачається актуальним, виходячи з необхідності вдосконалення диспансерного нагляду таких хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась в рамках комплексної теми відділу серцевої недостатності Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» АМН України «Вивчення медичних факторів, що визначають якість життя та прогноз виживання хворих із хронічною серцевою недостатністю» (№ державної реєстрації 0107U001439).

Мета і задачі дослідження. На основі порівняльного дослідження клінічних та прогностичних аспектів ХСН на фоні ІХС та ХСН на ґрунті ДКМП удосконалити підходи до диспансеризації зазначених категорій хворих.

В зв'язку з цим були поставлені наступні завдання:

1. Дати порівняльну клініко-інструментальну характеристику хронічної систолічної СН, обумовленої ІХС та з ДКМП.

2. Оцінити в порівняльному плані трьох-п'ятирічне виживання пацієнтів у двох вищезазначених групах. Встановити предиктори довготривалого виживання при ХСН, пов'язаної з ІХС та ДКМП.

3. Оцінити в порівняльному плані стан якості життя при ХСН коронарогенного та некоронарогенного походження.

4. Вивчити особливості структури та клінічну переносимість стандартної фармакотерапії ХСН у вищезазначених групах.

5. На підставі отриманих результатів оптимізувати рекомендації щодо диспансерного ведення пацієнтів з різним (ІХС або ДКМП) походженням ХСН.

Об'єкт дослідження: ХСН із СДЛШ, яка розвинулася внаслідок ДКМП та ХСН із СДЛШ, яка розвинулася внаслідок ІХС, в тому числі в поєднанні із АГ.

Предмет дослідження: клініко-демографічні показники, структурно-функціональний стан серця, показники вегетативної регуляції ритму серця, показники периферичного кровотоку та вазодилатуючої функції ендотелію, лабораторні показники;

Методи дослідження: використання результатів загальноклінічного обстеження, даних анамнезу, результатів, отриманих за допомогою ультразвукового дослідження серця (одно- та двомірна ехокардіографія), стандартної електрокардіографії, ультрасонографії периферичних артерій, в т.ч. в умовах функціонального тестування (проба із потікзалежною вазодилатацією); функціонального навантажувального тестування (тест з 6-хвилинною ходою), лабораторних методів дослідження (біохімічні константи крові, клінічна гемограма, показники імуно-запальної реакції (прозапальні та протизапальні цитокіни, функціональна активність моноцитів)), сучасних методик оцінки виживання, виділення предикторів незадовільного виживання, побудова кривих виживання хворих з коронарогенною ХСН та ХСН внаслідок ДКМП за методикою Каплана-Мейєра, інші методи статистичної обробки матеріалу.

Наукова новизна отриманих результатів. Встановлено, що хворі із ХСН та СДЛШ внаслідок ДКМП попри їх молодший вік, кращі показники якості життя, кращу переносимість та більшу частоту призначення бета-блокаторів, характеризуються більш вираженими показниками ремоделювання серця та гіршим прогнозом виживання впродовж 12-ти, 36-ти місяців спостереження.

Вперше встановлені та ранжовані за їх інформативністю предиктори невиживання впродовж 12, 36 та 60 місяців окремо для пацієнтів із ХСН на грунті ІХС та на грунті ДКМП , в тому числі в залежності від наявності АГ в групі ІХС.

Вперше проведена порівняльна характеристика структури та переносності медикаментозного лікування пацієнтів з ХСН коронарогенного і некоронарогенного (ДКМП) походження. Встановлено, що для категорії хворих на ДКМП критичним з позиції покращення прогнозу їх виживання впродовж першого року спостереження є прийом бета-блокатора.

Практичне значення отриманих результатів. Визначені в роботі особливості клініко-демографічних показників, стану якості життя та предиктори незадовільного виживання хворих із ХСН окремо внаслідок ІХС та внаслідок ДКМП можуть бути враховані для оптимізації диспансерного спостереження вказаних нозологічних категорій хворих із ХСН. Результати порівняльного дослідження впливу нейро-гуморальних антагоністів на довготривалий прогноз хворих з ХСН внаслідок ІХС та внаслідок ДКМП дозволяють уточнити, в рамках чинних стандартів, тактику відповідно медикаментозного лікування в зазначених групах.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в практику роботи відділу серцевої недостатності та поліклінічного відділу Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска» АМН України, Комунального закладу Київської обласної ради «Київський обласний кардіологічний диспансер» м.Київ, поліклінічного відділу Полтавської центральної районної клінічної лікарні м.Полтава.

Особистий внесок здобувача. Дана дисертаційна робота виконана особисто автором. Дослідження проведені на базі ННЦ «Інституту кардіології ім. М.Д.Стражеска» АМН України. Самостійно виконувалися патентно-інформаційний пошук, створення бази даних на персональному комп'ютері на основі ретроспективного аналізу 391 історії хвороби хворих, які знаходились на стаціонарному лікуванні у відділенні серцевої недостатності в період із 1.01. 2002 р. по 31.12.2006 р. Автором також здійснювалось проспективне обстеження переважної більшості хворих та збір даних щодо їх виживання за допомогою поштового та телефонного анкетування і при повторних госпіталізаціях. Самостійно проведена статистична обробка та аналіз отриманих результатів. Мета, завдання дослідження, висновки, практичні рекомендації сформульовані разом з науковим керівником. Особисто здобувачем написаний текст дисертаційної роботи, оформлені рисунки і таблиці. Ідеї або розробки, які належать співавторам, не використовувались.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертаційної роботи представлені у вигляді усної доповіді на конференції молодих вчених ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска», м. Київ (травень 2009р.) та у вигляді стендової доповіді і тез на Х Національному конгресі кардіологів України (вересень 2009р.) Основні результати і висновки роботи заслухані та обговорені на розширеному засіданні апробаційної ради ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска» АМН України 9 жовтня 2009р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, (7 - статті у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 - тези).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 140 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 41 рисунком та 29 таблицями, складається зі вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, 3-х розділів власних досліджень, розділу аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел з 180 найменувань, з яких 59 - кирилицею і 121 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. У дослідження включений 391 пацієнт з ХСН та СДЛШ (фракція викиду (ФВ) < 40 %) з ІХС (265 пацієнтів) та ДКМП (126 пацієнтів) ІІ-ІV функціональних класів (ФК) (за класифікацією Нью-Йоркської Асоціації серця (NYHA)), що спостерігалися у відділенні серцевої недостатності ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска». Хворі на ІХС були додатково розподілені на підгрупи за наявністю та відсутністю АГ - 171 та 94 пацієнти, відповідно. Середній вік обстежених складав 57 (50,0-65,0) років, чоловіків було -307 (78,5%), жінок - 84 (21,5%), 254 (65 %) пацієнтів мали синусовий ритм, постійна форма фібриляції передсердь (ФП) спостерігалась у 137 (35%) пацієнтів. В дослідження не включали пацієнтів, старших за 75 років та молодших 18 років, з безсимптомною (І ФК) дисфункцією ЛШ, гострою формою ІХС, інсультом або транзиторною ішемічною атакою давністю < 6 місяців, клапанними, запальними та рестриктивними ураженнями серця, гіпертрофічною кардіоміопатією, бронхіальною астмою, онкологічними та хронічними інфекційними хворобами, хронічною хворобою нирок та/або швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) < 30 мл/хв., інсулінозалежним цукровим діабетом, дисфункцією щитоподібної залози, а також з вираженою патологією опорно-рухового апарату, наявність якої унеможливлювала виконання тесту з 6-хвилинною ходою. Діагноз?ІХС встановлювали згідно з загальноприйнятими клінічними критеріями (стенокардія та/або документований перенесений інфаркт міокарда та/або відповідні дані коронароангіографії), діагноз ДКМП - за критеріями ВОЗ після виключення інших причин дисфункції серця, згідно з Рекомендаціями з діагностики, лікування та профілактики серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів та рекомендаціями Асоціації кардіологів України (ESC 2008).

Всім обстеженим проведені рутинна електрокардіографія у 12 відведеннях, ультразвукове дослідження серця за стандартною методикою на апараті «SIЕMENS Sonoline Omnia», Німеччина); у пацієнтів з синусовим ритмом проводили дослідження варіабельності серцевого ритму (ВСР), дослідження часових та спектральних показників у відповідності з чинними рекомендаціями за допомогою системи аналізу варіабельності серцевого ритму «HRV» виробництва «Солвейг» (Україна, Київ); 144 пацієнтам здійснене вимірювання показників периферичного кровотоку тильної артерії стопи ультрасонографічним методом з застосуванням лінійного датчика (частотний діапазон 7 МГц) ультразвукової системи «SIMENS Sonoline Omnia» (Німеччина). За допомогою тієї ж ультрасонографічної системи з метою оцінки функціонального стану ендотелію, а саме ендотелій-залежної вазодилатуючої здатності судин, проводили тест з реактивною гіперемією - потік-залежною вазодилатацією за загальноприйнятою методикою; рутинні загальноклінічні та біохімічні аналізи у відповідності до чинних стандартів діагностики ХСН у клінічній лабораторії ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» (зав. - к.м.н. Пономарьова Г.В.). Рівень цитокінів (ТНФ-а, ІЛ-6, ІЛ-10) визначали методом імуноферментного аналізу за допомогою тест-системи «ProCon» (Росія) та «Diaclone» (Франція); функціональну активність моноцитів оцінювали за даними спонтанного НСТ-тесту (сНСТ), а функціональний резерв моноцитів за різницею з індукованим пірогеналом (іНСТ). Дослідження виконувались на базі відділу клінічної імунології ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» (зав. - д.б.н., проф. - Гавриленко Т.І.). Показники інтенсивності перикисного окислення білків (спектрофотометричним методом) визначалися в лабораторії клінічної біохімії ННЦ «Інститут кардіології ім.М.Д.Стражеска» (зав.- д.м.н., проф. Мхітарян Л.С.). Всім пацієнтам також був проведений тест з 6-хвилиною ходою за стандартною методикою (Faggiano P. et al., 2003). Хворі отримували лікування відповідно до чинних стандартів Європейського товариства кардіологів (2008р), яке включало діуретики, інгібітори АПФ, бета-блокатори (ББ), а також інші засоби, що призначались за клінічними показаннями відповідно до чинних стандартів лікування ХСН. Статистичну обробку результатів проводили за допомогою програмного продукту «STATISTICA for Windows. Releаse 6.0». Для визначення виду розподілу застосовували критерії Ліллієфорса та Шапіро-Уілка. Якщо розподіл ознаки відрізнявся від норми, для його описання використовували медіану та інтерквартільний розмах (інтервал, що охоплює 50 % значень ознаки у виборці). Гіпотезу про вірогідність різниці значень показників у групах перевіряли за допомогою непараметричного критерію Манна-Уітні. Оцінку часу виживання визначали методом Kaplan-Meier. Порівняння виживання в групах проводилось за F-критерієм Кокса. Визначення незалежних факторів, що впливають на час виживання хворих, виконувалося за допомогою множинної логістичної покрокової регресії. При цьому обчислення здійснювалися по групах факторів, сформованих у відповідності з методами клініко - інструментального дослідження хворих.

Результати дослідження та їх обговорення. В результаті порівняльного аналізу основних клініко-демографічних показників між пацієнтами з ХСН на грунті та з ДКМП було встановлено, що хворі на ДКМП та на ІХС достовірно не відрізнялись за співвідношенням чоловіків (77% та 74%) та жінок (23% та 26%) (р=0,51), тривалістю симптомів ХСН (23,5 та 24 місяці відповідно). Порівняння вищенаведених показників між групами хворих на ДКМП із ІХС в поєднанні з АГ та без АГ продемонструвало аналогічні результати: пацієнти зазначених груп були співставними за статтю та тривалістю симптоматики ХСН. Проте, пацієнти із ДКМП виявилися достовірно молодшими (р<0,001) при порівнянні із пацієнтами з ІХС: 43,9 (18-67) років, 61,0 (45-75) років. Пацієнти з ІХС проти пацієнтів із ДКМП характеризувались більшою частотою зустрічаємості ІІІ та ІV ФК (80% проти 70%, р=0,027), що відбувалося за рахунок хворих на ІХС та супутню АГ. Порівняння частоти зустрічаємості ІІІ та ІV ФК між групами пацієнтів з ДКМП та ІХС без АГ достовірних відмінностей не виявило. Частота супутнього хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) була достовірно вищою серед пацієнтів із ІХС у порівнянні з групою ДКМП (32% та 25% відповідно, р=0,019). Водночас, групи хворих на ДКМП та ІХС без АГ достовірно не відрізнялись за часткою хворих із супутнім ХОЗЛ (р=0,50). Хворі з коронарогенною та некоронарогенною ХСН достовірно відрізнялись індексом маси тіла (ІМТ) (25,73 та 27,25 кг/м² відповідно, р=0,027), за рахунок пацієнтів із ІХС та супутньою АГ. Групи хворих із ДКМП та ІХС без АГ достовірно не відрізнялись за величиною ІМТ (р=0,48). Достовірних відмінностей частоти зниженого ІМТ (< 22 кг/м²) між чотирма вищезгаданими групами виявлено не було. Нормальний ІМТ (22-25 кг/м²) достовірно частіше (в порівнянні із хворими на ДКМП) зустрічався в групі хворих на ІХС із супутньою АГ (р=0,01). Водночас, частка хворих із ожирінням (ІМТ > 30 кг/м²), була більшою в групах пацієнтів із ІХС та ІХС із супутньою АГ проти відповідної частки хворих із ожирінням в групі ДКМП (30%, 38% та 18% відповідно, р<0,01). Частота підвищеного ІМТ (>30 кг/м²) в групах ДКМП та ІХС без супутньої АГ достовірно не відрізнялась (18% та 20,4% відповідно, р=0,65).

Синусовий ритм (СР) та постійна форма фібриляції передсердь (ФП) зустрічались із однаковою частотою серед пацієнтів із ДКМП та ІХС (63% та 68% відповідно, р=0,31), в тому числі із супутньою АГ та без АГ (68%, 68%, р>0,05). Проте, повна блокада лівої ніжки Гіса (БЛНПГ) достовірно частіше (30% та 36 % проти 13% , р<0,001) зустрічалася серед хворих на ІХС та ІХС із супутньою АГ у порівнянні з групою ДКМП. При порівнянні частоти БЛНПГ серед хворих на ДКМП та ІХС без АГ достовірних відмінностей виявлено не було (р=0,07). Отже, більшість виявлених відмінностей між групами хворих на ДКМП та ІХС (відносна частка пацієнтів ІІІ-ІV ФК, наявність супутнього ХОЗЛ, величина ІМТ, ожиріння, частота БЛНПГ) пов'язана із впливом на зазначені показники більш чисельної групи пацієнтів із поєднанням ІХС та АГ).

Проведений нами порівняльний аналіз індексу якості життя за бальною оцінкою анкети MHFLQ між групами ДКМП та ІХС, в тому числі із супутньою АГ та без АГ, не виявив достовірних відмінностей. Проте, аналіз окремих складових якості життя показав, що хворі на ІХС в загальній групі, в групах із супутньою АГ та без АГ, у порівнянні із хворими на ДКМП мали більш виражену суб'єктивну симптоматику ХСН (р<0,05). Достовірно більш виражені сексуальні порушення внаслідок ХСН виявлені в групі хворих на ІХС в поєднанні з АГ при порівнянні із такими в групі хворих на ДКМП (4,0 бали та 3,0 бали, р=0,02). Однак, при порівнянні груп хворих з ХСН та СДЛШ, відмінних за нозологією, але співставних за віком, спостерігалися нівелювання зазначених відмінностей.

Порівняння дистанції 6-хв ходи у пацієнтів ХСН, зумовленою ДКМП та ІХС, не виявило достовірних відмінностей даного показника в зазначених группах (260 м та 250 м відповідно, р=0,9), в т.ч. з урахуванням наявності супутньої АГ серед хворих на ІХС (р=0,81).

Таким чином, сумарна бальна оцінка якості життя та толерантність до фізичного навантаження хворих (ТФН) з ХСН не залежали від етіології основного захворювання. В той же час, відмінності таких складових індексу якості життя, як суб'єктивна симптоматика ХСН та сексуальні порушення у хворих з ДКМП та ІХС, були асоційовані з віковим фактором (більший вік у пацієнтів з ХСН).

При аналізі показників клінічної гемограми та біохімічного аналізу крові хворих груп ДКМП, ІХС, в тому числі у поєднанні із АГ та без АГ, враховувалася наявність таких патологічних відхілень, як анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, гіперхолестеринемія, гіпохолестеринемія, гіперурикемія, гіпербілірубінемія, зниження швидкості клубочкової фільтрації. Зниження ШКФ (< 90 мл/хв) частіше зустрічалося в групах хворих на ІХС (в тому числі при ІХС у поєднанні із АГ) в порівнянні із групою хворих на ДКМП (73% та 85% проти 48% відповідно, р<0,03). Проте, порівняльний аналіз частки хворих з низькою ШКФ між групами хворих на ДКМП та ІХС, співставних за віком, знівелював відмінності азотовидільної функції нирок хворих ХСН ішемічної та неішемічної етіології (р=0,48). Отже, наявність більшої частки хворих із зниженою ШКФ серед пацієнтів із ХСН внаслідок ІХС проти групи пацієнтів із ДКМП можливо пов'язати з віковими змінами морфо-функціонального стану нирок, а не нозологічним чинником. В групі хворих на ІХС проти групи хворих на ДКМП достовірно частіше зустрічалася анемія (18% проти 10 % відповідно, р=0,04). У хворих на ІХС та ІХС із АГ визначено достовірно більшу частоту зустрічаємості гіперхолестеринемії (ХС плазми > 5,2 ммоль/л) в порівнянні із групою хворих на ДКМП (42% та та 44% проти 28% відповідно, р<0,01). Серед пацієнтів із ДКМП, навпаки, достовірно частіше виявлялась гіпохолестеринемія (ХС плазми < 3,5 ммоль/л) в порівнянні із хворими на ІХС в загальній групі та ІХС із супутньою АГ (25%, 15% та 15% відповідно, р<0,03). Не виявлено достовірних відмінностей частоти зустрічаємості лейкопенії, лімфоцитопенії, тромбоцитопенії, гіперурикемії та гіпербілірубінемії у хворих чотирьох груп. При порівняльному аналізі концентрації в крові маркерів цитокінової ланки імунозапальної відповіді (ІЛ-6, ІЛ-10, ТНФ-а, НСТ-спонт., НСТ- індук.) у обстежених нами хворих ХСН коронарогенного походження та ХСН внаслідок ДКМП не виявлено достовірних відмінностей. В групі хворих з коронарогенною ХСН спостерігали більш високий рівень малонового діальдегіду (МДА) проти групи ДКМП (12,5 та 7,8 відповідно, р=0,004).

Порівняльне дослідження показників структурно-функціонального стану серця показало, що хворі на ДКМП та на ІХС, в тому числі із супутньою АГ та без АГ не відрізнялись за показниками фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) та показником передньо-заднього розміру правого шлуночка (ПШ) (див. табл.1, 2). Проте, хворі на ДКМП відрізнялися більшою дилатацією лівого передсердя (ЛП) в порівнянні з хворими на ІХС, в тому числі із АГ. Достовірно більші значення індекса кінцево-діастолічного об'єму (іКДО) ЛШ та індекса кінцево-систолічного об'єму (іКСО) ЛШ отримано також в групі пацієнтів із ДКМП в порівнянні із цими показниками в групі хворих на ІХС. У пацієнтів із ДКМП спостерігали меншу товшину міжшлуночкової перегородки (МШП), задньої стінки (ЗС) ЛШ в діастолу та нижчий показник відносної товщини стінки (ВТС). Величини індекса маси міокарда (іМм), показника відношення Мм/КДО в групі хворих із коронарогенною ХСН достовірно перевищували відповідні в групі хворих із ДКМП (див. табл.1, 2).

Таблиця 1 Порівняльна характеристика ехокардіографічних показників структурно-функціонального стану серця у хворих з ХСН та систолічною дисфункцією лівого шлуночка при ДКМПта ІХС

Таблиця 2 Порівняльна характеристика ехокардіографічних показників структурно-функціонального стану серця у хворих з ХСН та систолічною дисфункцією лівого шлуночка при ДКМП, ІХС без АГ та при поєднанні ІХС та АГ

Порівняльний аналіз показників потік-залежної вазодилатації показав достовірно нижчі значення відносного приросту діаметра плечової артерії в групі хворих з ДКМП, проти відповідних показників у хворих на ІХС (рис.1).

Рис. 1 Порівняльна характеристика показників відносного прироста діаметра плечової артерії в фазу реактивної гіперемії у пацієнтів з ХСН внаслідок ІХС та внаслідок ДКМП.

*Примітка: відмінності між групою контролю з групою ІХС та групою ДКМП високо достовірні (р<0,001)

Показники варіабельності серцевого ритму, як статистичні (NN, SDNN, SDANN, RMSSD, NN5O, рNN5O) так і спектральні (HF, LF, VLF, LF/HF) були істотно нижчими у хворих із ХСН обох груп, ніж у здорових осіб співставного віку (р<0,05). У хворих ХСН, обумовленою ІХС в порівнянні із групою ДКМП більшій клінічній тяжкості відповідали вірогідно менший середній показник SDANN (64,5 мс проти 86,0 мс відповідно, р=0,004), який за деякими даними літератури є також незалежним предиктором поганого виживання хворих з ХСН (Keith M. et al. 2004). Показники, що відображають вплив парасимпатичної нервової системи на серцевий ритм (RMSSD, pNN5o, HF) вірогідно не розрізнялися у групах з різною етіологією серцевої недостатності (р>0,05). Отримані дані можуть свідчити про те, що в цілому на порушення вегетативної регуляції серцевого синусового ритму не впливає її етіологія (ІХС або ДКМП).

Кумулятивне виживання в групі хворих на ДКМП на кінець 12-го місяця виявилося достовірно гіршим в порівнянні із виживанням хворих на ІХС (р=0,0028). Так, в групі ІХС вижило 87 % хворих, в групі ДКМП лише 75 %. Порівняльний аналіз виживання протягом 12-ти місяців хворих на ДКМП та ІХС в залежності від наявності чи відсутності АГ показав, що в обох випадках пацієнти з ДКМП характеризувались достовірно гіршим прогнозом.

На кінець 36-го місяця спостереження виживання хворих на ІХС також виявилось достовірно кращим в порівнянні із виживанням хворих на ДКМП (рис.2).

Рис. 2 Криві виживання впродовж 36 місяців хворих з ХСН і систолічною дисфункцією лівого шлуночка на грунті ДКМП та на грунті ІХС

Аналіз виживання окремих груп пацієнтів з ІХС і супутньою АГ та з ІХС без АГ порівняно з хворими на ДКМП продемонстрував аналогічну тенденцію: в обох випадках пацієнти з ДКМП характеризувались достовірно гіршим прогнозом. В групі пацієнтів ІХС із АГ на кінець третього року дослідження вижило 52 %, в групі пацієнтів ІХС без АГ - 54 % хворих проти 24 %, що вижили в групі ДКМП (р=0,017, р=0,028 відповідно).

На кінець п'ятого року спостереження показники виживання в групах пацієнтів ДКМП, ІХС загалом, ІХС із АГ та ІХС без АГ (24 %, 30 %, 31%, 30%, відповідно) достовірно не відрізнялись (р=0,19, р=0,18, р=0,47).

В ході проведеного дослідження були встановлені предиктори невиживання протягом 12-ти місяців спостереження та виявлені певні відмінності їх структури в залежності від етіології ХСН. Найбільш інформативними серед предикторів поганого виживання впродовж 12-ти місяців для хворих на ДКМП стали: індекс кінцево-діастолічного об'єму (іКДО) ЛШ (OR=5,28), кінцево-діастолічний об'єм (КДО) ЛШ (OR=4,97), кінцево-діастолічний розмір (КДР) ЛШ (OR=4,91), індекс кінцево-систолічного об'єму (іКСО) ЛШ (OR=4,81), рівень білірубіну плазми (OR=4,63), відсутність регулярного прийому бета-блокатора (OR=4,0), передньо-задній розмір лівого передсердя (ЛП) (OR=5,30), кінцево-систолічний об'єм (КСО) ЛШ (OR=3,59), кінцево-систолічний розмір ЛШ (OR=3,59). Меншу передбачувальну значущість в цій групі отримали: відсутність у схемі лікування іАПФ (OR=3,45), товщина задньої стінки (Тзс) ЛШ в діастолу (OR=2,94), передньо-задній розмір правого шлуночка (ПШ) (OR=2,70), відносна кількість лімфоцитів крові (OR=2,57), індекс маси міокарда (іМм) (OR=2,33).

В той же час, для групи пацієнтів із ІХС найбільш сильними предикторами невиживання виявились наступні показники: наявність анасарки (OR=6,55), асциту (OR=6,10), ЛП (OR=3,65), дистанція 6-хв ходи (OR=3,54), гіперурикемія (OR=3,41), наявність гідротораксу (OR=2,85), КДО (OR=2,59), відсутність у схемі лікування іАПФ (OR=2,45), відносна кількість лімфоцитів крові (OR=2,32), рівень глюкози крові (OR=2,29). Показники, що характеризують дилатацію порожнин серця, для цієї групи хворих продемонстрували меншу передбачувальну «вагу»: КДР (OR=2,22), іКСО (OR=1,81), іКДО (OR=1,64), КСР (OR=1,60), КСО (OR=1,07). Крім того, для групи хворих на ІХС в порівнянні із хворими на ДКМП, меншу інформативність має відсутність регулярного прийому бета-блокатора (OR=1,80).

Перелік предикторів невиживання впродовж 12-ти місяців та порядок їх інформаційної значущості в групі хворих коронарогенною ХСН та супутньою АГ був подібний до виявленого в загальній групі ІХС. Найсильнішими предикторами незадовільного виживання впродовж 12-ти місяців в цій групі виявились: наявність асциту (OR=6,02), дистанція 6-хв ходи (OR=5,72), ЛП (OR=5,05), наявність гідротораксу (OR=4,96), рівень глюкози крові (OR=3,35), відносна кількість лімфоцитів у крові (OR=3,08). Крім того, на відміну від загальної групи хворих на ІХС, серед предикторів невиживання виявлені також рівень гемоглобіну крові (OR=3,45), частота серцевих скорочень (ЧСС) (OR=3,06) та перенесений раніше інфаркт міокарда (ІМ) (OR=2,22). Характерними для хворих на ІХС без супутньої АГ, предикторами невиживання впродовж 1-го року виявились лише 9 показників, більш вагомими з яких є наявність асциту, а також ті, що відбивали дилатацію порожнин серця (КДР, КДО, ЛП).

Аналіз клініко-інструментальних показників, пов'язаних із незадовільним прогнозом виживання протягом 36 місяців у хворих зазначених двох груп (а саме, предикторів їх невиживання), виявив певні відмінності структури останніх в залежності від етіології ХСН. Так, у пацієнтів з ДКМП найбільш сильними предикторами летального кінця впродовж 36 місяців спостереження виявились: індекс кінцево-систолічного об'єму (іКСО) ЛШ, білірубін плазми > 20 мкмоль/л і далі, у порядку зменшення їх інформативності - ехокардіографічні показники ремоделювання відділів серця, відсутність регулярного прийому бета-блокатора (табл. 3). Натомість, у хворих з коронарогенною ХСН найсильнішими предикторами невиживання впродовж 36-місяців виявилися наявність анасарки та гідротораксу, концентрація сечової кислоти у плазмі крові > 450 мкмоль/л, дистанція 6-хвилинної ходи < 210 м, непризначення іАПФ. На відміну від хворих на ДКМП, предикторами невиживання впродовж 3-х років у пацієнтів з коронарогенною ХСН виявилися такі показники, як ознаки набрякового синдрому (асцит, гідроторакс, анасарка) глюкоза крові > 5,2 ммоль/л, відносна кількість лімфоцитів у периферічній крові (< 22%); при цьому передбачувальна (за величиною OR) значущість більшості показників, що відбивають дилатацію порожнин серця, відсутність в схемі лікування бета-блокатора, у хворих на ІХС є, вочевидь, нижчою, ніж у пацієнтів на ДКМП. Крім того, для цієї групи пацієнтів, на відміну від групи хворих на ДКМП, серед предикторів невиживання визначається наявність постійної або пароксизмальної форми ФП (табл. 3).

Таблиця 3 Клінічні та інструментально-лабораторні предиктори невиживання протягом 36-місяців хворих ХСН та СДЛШ на грунті ДКМП, ІХС, ІХС із АГ, ІХС без АГ за даними покрокового логістичного регресійного аналізу *

*Примітка: OR - Відношення шансів з 95%довірчим інтервалом Р для всіх OR < 0,05

Спектр предикторів невиживання протягом 3-х років в групах хворих з коронарогенною «систолічною» ХСН та супутньою АГ був подібний до того, який був виявлений в загальній групі пацієнтів ІХС. Найбільш сильними предикторами настання летального кінця протягом 36 місяців в даній групі виявились асцит, гідроторакс, дистанція 6-хвлинної ходи < 210 м та передньо-задній розмір ЛП > 5,3 см. Серед предикторів виживання хворих цієї групи, на відміну від загальної групи хворих на ІХС, виявлені рівень гемоглобіну, частота серцевих скорочень (ЧСС) > 75 на хв., а також наявність внутрішньошлуночкової блокади (QRS > 0,12c), наявність хронічного обструктивного захворювання легенів (ХОЗЛ) та перенесений інфаркт міокарда (ІМ). Серед пацієнтів з коронарогенною ІХС без супутньої АГ достатньо інформативними виявилися лише 8 предикторів летального кінця впродовж 3-х річного терміну, найсильнішим серед яких визначилась наявність асцита, два, наступні за інформативною значущістю, відбивали дилатацію порожнин серця (ЛП > 4,6 см, КДО > 255 мл) (табл. 3).

Таким чином, встановлені певні відмінності щодо «спектрів» предикторів довготривалого виживання в групах пацієнтів з ХСН та СДЛШ коронарогенного та некоронарогенного походження. Так, зазначений перелік предикторів у пацієнтів з ДКМП репрезентований переважно показниками, що відбивають ступінь ремоделювання серця (ЛШ, ЛП, ПШ). Натомість, у хворих з ХСН на грунті ІХС, що мають супутню АГ, істотний зв'язок з їх виживанням виявляють: ознаки набрякового синдрому (асциту, анасарки, гідротораксу), толерантність до фізичного навантаження, метаболічні показники (рівень сечової кислоти, глюкоза плазми) та показники периферійної крові (лімфоцити, гемоглобін), а також частота серцевих скорочень. Найменша кількість інформативних предикторів довготривалого виживання є характерною для хворих коронарогенною ХСН без АГ. Також, очевидно, що переважання пацієнтів з супутньою АГ серед обстежених пацієнтів з ІХС визначило подібність спектру предикторів несприятливого прогнозу виживання у групі ІХС із супутньою АГ та в усьому загалі хворих з коронарогенною ХСН.

Обстежені нами хворі із ХСН, обумовленою ІХС та ДКМП, достовірно не відрізнялись за частотою регулярного прийому і середніми дозами петльових діуретиків, спіронолактону та інгібіторів АПФ. Проте, пацієнти із ДКМП достовірно частіше, порівняно із хворими на ІХС, постійно приймали бета-блокатори (92 % проти 69 %, р<0,001) та дигоксин (36 % проти 16 %, р<0,001). Порівняння середньодобових доз бета-блокаторів та дигоксину між групами коронарогенної та некоронарогенної ХСН достовірних відмінностей не виявило. Основною причиною, через яку хворі не приймали іАПФ, була гіпотензія; причинами неприйому бета-блокаторів були: гіпотензія, брадисистолія, бронхообструкція (табл.4).

Таблиця 4 Причини неприйому іАПФ та ББ в амбулаторних умовах пацієнтами з ХСН

Як показали результати наступного завдання нашого дослідження, виживання хворих на ДКМП та на ІХС залежало від факту прийому іАПФ. Так, вже після першого року спостереження, а також на кінець 3-го та 5-го років виживання пацієнтів, які приймали іАПФ, відрізнялось та було достовірно кращим у порівнянні із виживанням хворих, які не отримували іАПФ, як в групі із коронарогенною ХСН, так в групі хворих на ДКМП Проте, при порівнянні виживання хворих в залежності від прийому бета-блокаторів вивлено, що в групі хворих на ДКМП протягом усього періоду спостереження (12, 36 та 60 місяців) виживання пацієнтів, які отримували бета-блокатор, було достовірно кращим (р=0,004, р=0,03, р=0,039). Натомість, в групі хворих на ІХС після першого року спостереження відсоток хворих, які вижили, достовірно не відрізнявся у пацієнтів, які отримували та не отримували бета-блокатори (86 % та 85 % відповідно, р=0,1). Достовірні відмінності показників виживання в залежності від присутності у схемі лікування бета-блокатора серед хворих на ІХС виявлені лише після третього та п'ятого років спостереження (р=0,043 та р=0,042 відповідно).

Виживання пацієнтів, що отримували як іАПФ, так і бета-блокатори, серед хворих на ДКМП та на ІХС проти показників виживання пацієнтів, які отримували лише один із нейро-гуморальних антагоністів, достовірно відрізнялося після 3-го та 5-го років спостереження. Так, серед хворих на ДКМП, які отримували два препарати, на кінець 36-го місяця вижило 47%, серед хворих, які приймали один препарат - 17% (р=0,008), на кінець 60-ти місяців спостереження 30% і 12% відповідно (р=0,009). Для хворих із ІХС, які отримували два або один препарат, показники виживання складали на 36 місяців 62% та 44%, на 60 місяців спостереження - 27% та 18% відповідно (р<0,05). Після перших 12-ти місяців дослідження відмінностей між показниками виживання пацієнтів, які отримували два або один препарат, не виявлено в обох нозологічних групах.

Таким чином, більш сприятливий прогноз виявлено у хворих із ХСН та СДЛШ обох груп, які отримували іАПФ, починаючи вже з першого року і до кінця дослідження. На фоні лікування бета-блокатором відбувалося (порівняно з групою хворих, які не отримували бета-блокатор) покращення показників виживання пацієнтів із ХСН коронарогенної та некоронарогенної етіології. Однак, на відміну від пацієнтів з ІХС, в групі хворих на ДКМП зазначені зміни визначались вже після першого року спостереження. Прийом одночасно іАПФ та бета-блокатора асоціювався із кращим виживанням пацієнтів з ХСН обох нозологічних груп.

При порівняльному оцінюванні виживання груп хворих із ХСН та СДЛШ коронарного ґенезу та внаслідок ДКМП, які згідно з чинними стандартами, приймали одночасно як іАПФ, так і бета-блокатори, виявлено, що хворі на ДКМП характеризувалися гіршим виживанням впродовж 12-ти та 36-ти місяців спостереження проти групи хворих на ІХС. Втім, після 60-ти місяців спостереження пацієнтів виживання зазначених груп достовірно не відрізнялося, що є подібно до результатів порівняння виживання пацієнтів з ХСН на грунті ІХС та з ДКМП, незалежно від отримуваної терапії.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі проведене обгрунтуваня диференційованого підходу до диспансерного ведення пацієнтів з ХСН та СДЛШ в залежності від коронарогенного та некоронарогенного (ДКМП) походження останньої, на підставі визначення предикторів прогнозу їх виживання та особливостей впливу на нього нейро-гуморальних антагоністів.

1. Для хворих з ХСН та СДЛШ на грунті ІХС, в тому числі у поєднанні з АГ, характерні, у порівнянні з хворими на ДКМП, старший вік, більша частота ІІІ-ІV ФК за NYHA, ожиріння та повної блокади ЛНПГ, гірший показник суб'єктивного сприйняття симптомів ХСН за Міннесотською шкалою якості життя (MLHFQ).

2. Для хворих з ХСН та СДЛШ на грунті ДКМП характерна більша дилатація порожнин лівого передсердя та лівого шлуночка, менша товщина стінок лівого шлуночка в порівнянні із значеннями відповідних показників у хворих на ІХС. Параметри варіабельності серцевого ритму (часові та спектральні), за виключенням показника SDANN (який є достовірно нижчим у хворих з коронарогенною ХСН), не залежали від етіології даного синдрому.

3. Хворі на ХСН та СДЛШ некоронарогенної етіології характеризуються більш вираженим порушенням ендотелій-залежної відповіді в порівнянні із групою хворих на ІХС. Вираженість порушень швидкісних параметрів магістрального кровотоку та судинного периферичного опору у хворих з ІХС та ДКМП є співставною.

4. В групі пацієнтів з ХСН на грунті ІХС в порівнянні з групою хворих на ДКМП визначається більша частка хворих із зниженням швидкості клубочкової фільтрації та анемії. Для хворих ХСН на грунті ДКМП характерна достовірно більша частота гіпохолестеринемії, а для хворих на ІХС - гіперхолестеринемії. Активність цитокінової ланки імунозапальної відповіді та перекисного окислення ліпідів у хворих ХСН внаслідок ІХС та ДКМП достовірно не відрізняються, за винятком рівня малонового діальдегіду плазми крові, який у хворих на ІХС є достовірно вищим.

5. Хворі на ДКМП із ХСН та СДЛШ характеризуються гіршими показниками виживання протягом 12-ти та 36-ти місяців, порівняно із виживанням хворих на ІХС. Кумулятивне виживання зазначених груп хворих з ХСН та СДЛШ протягом 60-ти місяців достовірно не відрізняється.

6. Спектр незалежних предикторів незадовільного виживання хворих ХСН та СДЛШ внаслідок ДКМП впродовж 12-ти, 36-ти тп 60-ти місяців представлений, головним чином, показниками, що відбивають ступінь ремоделювання серця (об'єми / розміри ЛШ, ЛП, ПШ). Предиктором невиживання таких пацієнтів протягом зазначених термінів є також відсутність регулярного прийому бета-блокатора.

7. Найбільш інформативними предикторами невиживання впродовж 12-ти та 36-ти місяців для групи хворих ХСН та СДЛШ на грунті ІХС є: наявність асциту, гідротораксу, анасарки, низька толерантність до фізичного навантаження, гіперурикемія, лімфоцитопенія, більша частота серцевих скорочень, відсутність у схемі лікування іАПФ. Для групи хворих на ІХС без АГ, так само, як для хворих на ДКМП, найбільш інформативними є ехокардіографічні показники, що відбивають ступінь дилатації порожнин серця, а також наявність асциту та анасарки.

8. Регулярний прийом іАПФ асоційований із достовірним зменшенням показника смертності хворих, в групах як коронарогенної, так і некоронарогенної ХСН протягом усіх термінів спостереження. Хворі на ДКМП характеризуються кращою переносністю бета-блокаторів. На відміну від хворих з коронарогенною ХСН, для групи пацієнтів з ДКМП призначення бета-блокатора сполучене із збільшенням тривалості життя, вже починаючи з 1-го року спостереження. Наявність в схемі лікування хворих із ХСН як внаслідок ДКМП, так і ІХС, одночасно іАПФ та бета-блокатора супроводжується найнижчими показниками смертності після 3-го та 5-го років дослідження.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою інтенсифікації лікувальних заходів хворих з ХСН та СДЛШ внаслідок ІХС рекомендовано орієнтуватися на такі предиктори їх незадовільного виживання впродовж 12-60-ти місяців, як наявність асциту, гідротораксу, анасарки, передньо-заднього розміру ЛП > 5,2 см, дистанції 6-хв ходи < 210 м, рівень сечової кислоти плазми крові > 500 мкмоль/л, відсутність у схемі лікування іАПФ.

2. Окрім зазначених факторів, що впливають на негативний прогноз довготермінового виживання, у пацієнтів з ХСН внаслідок ІХС у поєднанні з АГ слід враховувати такі предиктори їх невиживання, як відносна кількість лімфоцитів крові < 26%, глюкоза крові > 5,0 ммоль/л, ЧСС > 75 уд/хв.

3. При диспансерному спостереженні хворих з ХСН на грунті ІХС без супутньої АГ необхідно орієнтуватися на фактори, що найбільшим чином впливають на негативний прогноз їх довготривалого виживання, а саме: КДР > 7,0 см, КДО > 255 мл, ЛП > 5,6 см.

4. Для орієнтовної оцінки прогнозу та оптимізації нагляду хворих на ДКМП вбачається актуальним врахування таких показників їх незадовільного прогнозу впродовж 12-ти, 36-ти та 60-ти місяців, як індекс КДО >133/м², КДО > 250 мл, КДР > 6,9 см, індекс КСО >85 мл/м².

5. У зв'язку із кращою переносністю бета-адреноблокаторів хворими на ДКМП та сприятливим впливом цієї групи препаратів на прогноз їх виживання вже впродовж першого року спостереження, їх своєчасне призначення та контроль регулярного прийому є особливо важливим для даної категорії пацієнтів.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Воронков Л.Г. Виживання впродовж 3 років та його предиктори у хворих на хронічну серцеву недостатність із систолічною дисфункцією ліого шлуночка коронарогенного та некоронарогенного походження / Л.Г. Воронков, О.М. Овчарова, Н.А. Ткач // Український кардіологічний журнал. -2009. - №3. - С. 28-33. (здобувачем особисто складено план статті, проведено поточний аналіз наукової літератури з проблеми, здійснено клінічне обстеження переважної більшості хворих, збір даних щодо виживання, статистичний аналіз усіх отриманих результатів, підготовлено статтю до друку).

2. Овчарова О.М. Показники структурно-функціонального стану серця та периферійного кровотоку в пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю, зумовленою дилатаційною кардіоміопатією та ішемічною хворобою хворобою серця / О.М. Овчарова, Н.А. Ткач, І.А. Шкурат, Н.В. Богачова // Український кардіологічний журнал. - 2009. - №4. - С. 27-32. (здобувачем особисто складено план статті, опрацювання архівних матеріалів, проведений аналіз та опрацювання всіх отриманих результатів, підготовлено статтю до друку).

3. Овчарова О.М. Порівняльна характеристика структури медикаментозного лікування та його впливу на прогноз довготермінового виживання у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю, зумовленою дилатаційною кардіоміопатією або ішемічною хворобою серця / О.М. Овчарова, Є.М. Бесага, А.В. Ляшенко // Галицький лікарський вісник. - 2009. - № 3. - С. 49-53. (здобувачем особисто складено план статті, здійснено клінічне обстеження переважної більшості хворих, опрацювання архівних матеріалів, збір даних щодо виживання, статистичний аналіз усіх отриманих результатів, підготовлено статтю до друку).

4. Овчарова О.М. Порівняльна характеристика даних лабораторного обстеження хворих із хронічною серцевою недостатністю, обумовленою ішемічною хворобою серця та дилатаційною кардіоміопатією / О.М. Овчарова, Н.А. Ткач, Л.С. Мхітарян, Т.І. Гавриленко, Г.В. Пономарьова // Вісник Харьківського національного університету імені В.Н. Каразіна. - 2009. - № 855. - випуск 17 - С. 46-52. (здобувачем особисто складено план статті, проведено аналіз наукової літератури з проблеми, опрацювання архівних матеріалів, аналіз та опрацювання всіх отриманих результатів, підготовлено статтю до друку).

5. Овчарова О.М. Порівняльна характеристика основних клініко-демографічних показників та показників якості життя у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю, зумовленою дилатаційною кардіоміопатією та ішемічною хворобою серця / О.М. Овчарова, Л.П. Паращенюк, А.В. Ляшенко // Буковинський медичний вісник. - 2009. - №3. -С. 49-54. (здобувачем особисто складено план статті, проведено інформаційний пошук і поточний аналіз наукової літератури з проблеми, здійснено клінічне обстеження переважної більшості хворих, статистичний аналіз та опрацювання усіх отриманих результатів, підготовлено статтю до друку).

6. Овчарова О.М. Виживання протягом 12-ти місяців та його незалежні предиктори у хворих ХСН та систолічною дисфункцією лівого шлуночка коронарогенної та некоронарогенної етіології / О.М. Овчарова, Н.А. Ткач, А.В. Ляшенко // Вісник морської медицини. - 2009. - №3 - С. 64-73. (здобувачем особисто проведено поточний аналіз наукової літератури з проблеми, здійснено клінічне обстеження переважної більшості хворих, статистичний аналіз та опрацювання всіх отриманих результатів, підготовлено статтю до друку).

7. Овчарова О.М. Виживання впродовж 60-ти місяців та його незалежні предиктори у хворих ХСН та СДЛШ коронарогенного та некоронарогенного походження / О.М. Овчарова, Л.П. Паращенюк, Н.А. Ткач, А.В. Ляшенко // Кровообіг та гемостаз. - 2009. - №3-4 - С.49-54. (здобувачем особисто складено план статті, здійснено клінічне обстеження переважної більшості хворих, опрацювання отриманих результатів, статистичний аналіз, підготовлено статтю до друку).

8. Овчарова О.М. Довготермінове виживання та незалежні предиктори його прогнозу у хворих з ХСН різного походження / О.М. Овчарова // Український кардіологічний журнал. - 2009. - додаток 1. - Матеріали Х Національного конгресу кардіологів України - С. 177-178. (здобувачем особисто проведено аналіз наукової літератури з проблеми, здійснено клінічне обстеження переважної більшості хворих, збір даних щодо виживання, статистичний аналіз усіх отриманих результатів, підготовлено тези до друку).