Клініко-діагностичні особливості ураження нервової системи при хронічній алкогольній інтоксикації

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л.ШУПИКА

УДК: 616.83-02:616.89-008.441.13-099]-071

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ УРАЖЕННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ ПРИ ХРОНІЧНІЙ АЛКОГОЛЬНІЙ ІНТОКСИКАЦІЇ

14.01.15 - Нервові хвороби

МІЛЕВСЬКА?ВОВЧУК ЛЮБОВ СТАНІСЛАВІВНА

Київ-2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті імені І.Я. Горбачевського МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Шкробот Світлана Іванівна, Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України, кафедра неврології, психіатрії, наркології та медичної психології, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра медицини невідкладних станів, завідувач кафедри.

доктор медичних наук, професор Пшик Степан Степанович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, кафедра неврології, завідувач кафедри.

Захист відбудеться “18” лютого 2010 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої Ради Д.26.613.01 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “15” січня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Т.М. Слободін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема хронічної алкогольної інтоксикації (ХАІ) є однією з актуальних у сучасній теоретичній та практичній медицині. Велика розповсюдженість захворювання, прогресуючий перебіг, який призводить до зниження або повної втрати працездатності визначають медико-соціальне значення ХАІ (Курьянова Н.Н., Сердюков А.Г., 2002; Артемчук А.А., Мачерет Є.Л. та співавт., 2004; 2007; Бараненко О.В., 2007; Brust JCM, 1999). Поширеність алкоголізму, за даними ВООЗ, становить від 1 до 10 % дорослого населення. Загальна захворюваність осіб, що зловживають алкоголем на 30-35 % більша, а тривалість життя - на 15-20 років менша, порівняно із тими, що не зловживають (Сосін І.К., 1998?2004; Мінко А.І., 2001; Kimberly S. Walitzer et al., 2006). Алкоголізм спричиняє також значні економічні збитки національному господарству.

Хронічна алкогольна інтоксикація часто ускладнюється енцефалопатією, кардіоміопатією, полінейропатією, гепатитом, жировою дистрофією та цирозом печінки, гастритом, панкреатитом, травматизмом, епілепсією, алкогольним синдромом плода, депресивними станами та іншими порушеннями (Зозуля І.С., Чекман І.С., 2002; Гудвін Д.У., 2002; Дамулін І.В., 2004; Ангельчева О.Н., 2005; Coutin-Churchman et al, 2006).

Актуальною на сьогодні залишається проблема неврологічних проявів ХАІ, які мають значну питому вагу у структурі ускладнень алкоголізму, характеризуються високими показниками тимчасової непрацездатності, інвалідизації та значними соціально-економічними втратами (Schuchardt V., 2000; Kucera P. et al., 2002; Дамулин И.В., Шмидт Т.Е., 2004). Незаперечним залишається той факт, що у багатьох випадках при ХАІ саме патологія нервової системи (НС) визначає клініку та прогноз захворювання, чим і обумовлена актуальність вивчення її клінічних корелятів (Волошин П.В., Мерцалов В.С., Міщенко Т.С., 1996; Дубенко Є.Г., 1999; Григорова І.А., 2001; Карабань І.М., 2001; Волошин П.В., 2001?2002). Програми лікування даної недуги недостатньо ефективні і не попереджують розвиток численних ускладнень та не зупиняють прогредієнтний плин різноманітних порушень (Нужный В.П., 2000; Пауков В.С. та ін. 2001; Шкробот С.І., 2009). Зокрема програми лікування не охоплюють усі патогенетичні механізми розвитку хвороби та її прогресування. Потребувала уточнення роль таких важливих ланок патогенезу ХАІ, як стан процесів вільно-радикального окислення ліпідів (ВРОЛ), виснаження антиоксидантної системи захисту (АОСЗ), розвиток вторинного імунодефіциту цитотоксичного типу та ендотоксикозу, порушення мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ), а також порушення стану периферійного нейромоторного апарату та біоелектричної активності головного мозку. На сьогодні відсутні чіткі критерії до використання сучасних ефективних кальцієвмісних препаратів у хворих з різними варіантами неврологічних порушень при ХАІ.

Таким чином, актуальними залишаються як питання уточнення ролі клініко-імуно-біохімічних аспектів у патогенезі неврологічних порушень при ХАІ, так і пошук патогенетично обумовлених способів лікування та профілактики ураження НС при ХАІ, що і слугувало обґрунтуванням для проведення нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідницької роботи кафедри неврології, психіатрії, наркології та медичної психології Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського «Клініко-інструментальні паралелі між ступенем неврологічних порушень, метаболічними зрушеннями, імунною реактивністю та темпами втрати кісткової тканини», що є фрагментом спільної міжкафедральної роботи «Вторинний остеопороз: вивчення взаємозв'язків між ступенем неврологічних та психічних порушень при хронічних неврологічних та психічних захворюваннях, методами лікування та темпами втрати кісткової маси; створення адекватних профілактично-лікувальних програм (№ державної реєстрації 0107U004461)».

Мета роботи. Удосконалення діагностики та оптимізація лікувальної тактики у хворих з ураженням нервової системи при ХАІ на підставі комплексного аналізу клініко-параклінічних показників у динаміці лікування.

Завдання дослідження.

1. З'ясувати та проаналізувати клінічні особливості ураження нервової системи при ХАІ та їх залежність від тривалості зловживання алкоголем, наявності соматичної патології, внаслідок зловживання алкоголем та віку.

2. Виявити особливості змін МЩКТ у хворих з ураженням нервової системи при ХАІ.

3. З'ясувати роль імунологічних зрушень, особливості стану процесів ВРОЛ та АОСЗ, визначити вміст вітамінів А та Е у хворих з ураженням нервової системи при ХАІ.

4. Визначити ступінь ендогенної інтоксикації (ЕІ) та дослідити молекули середньої маси, як основні маркери ЕІ, у хворих з ураженням нервової системи при ХАІ.

5. Проаналізувати електронейрофізіологічні показники у хворих з ураженням нервової системи при ХАІ.

6. Розробити патогенетично обґрунтовані підходи для оптимізації лікувальної тактики та провести оцінку ефективності препарату Вітрум Остеомаг щодо корекції остеодефіцитних змін у хворих з ураженням нервової системи при ХАІ.

Об'єкт дослідження - ураження нервової системи при ХАІ.

Предмет дослідження - клінічні прояви, особливості перебігу та параметри, що характеризують стан кісткової тканини, ВРОЛ, стан АОСЗ, вміст вітамінів А та Е, імунологічні зрушення, ступінь вираження ЕІ та стан периферійного нейромоторного апарату, зміни біоелектричної активності головного мозку у хворих з ураженням нервової системи при ХАІ.

Методи дослідження:

- загально-клінічні - для визначення клінічної картини неврологічних проявів ХАІ;

електронейрофізіологічні (електроенцефалографія (ЕЕГ), електронейроміографія (ЕНМГ));

- методом подвійної рентгенівської абсорбціометрії вивчали мінеральну щільність кісткової тканини (BMD), показник відносно віку, маси тіла, етнічності (Age-Matched), показник відносно осіб віком 20-40 років, відповідної статі (Young-adult), масу хребця (BMC), площу (Area), ширину (Width), висоту (Height) та співвідношення маса/ширина (BMC/W);

- імунологічні - визначення вмісту CD₃, CD₄, CD₈, CD₁₆, CD₂₂, імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у периферійній крові;

- біохімічні - визначення стану процесів ВРОЛ (вміст церулоплазміну (ЦП) досліджували за методикою H.A. Ravin (1961)) та АОСЗ (методикою R. Placer, оцінювали вміст малонового діальдегіду (МДА), рівень активності супероксиддисмутази (СОД) визначали за методикою Є.Є. Дубиніної та співав.(1983), концентрацію токоферолу (вітаміну Е) та ретинолу (вітаміну А) визначали за Черняускене Р.Ч., та співав.(1984)), рівень ендогенної інтоксикації (ЕІ) визначали за вмістом середньомолекулярних пептидів (СМП) при довжині хвилі 254 нм та 280 нм;

- статистичні, математичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше комплексно досліджено клініко-діагностичні особливості ураження нервової системи при ХАІ з використанням клініко-неврологічних, ультразвукових, нейроелектрофізіологічних, імунологічних, біохімічних характеристик.

Вперше на підставі клініко-параклінічного обстеження вивчено особливості формування основних клінічних синдромів у хворих з ураженням нервової системи при ХАІ.

Вперше на основі аналізу показників стану кісткової тканини, отриманих за допомогою двофотонної рентгенівської денситометрії вивчено особливості стану кісткової тканини у хворих з ураженням нервової системи при ХАІ та проаналізовано їх залежність від тривалості зловживання, провідних клінічних синдромів, наявності соматичної патології, внаслідок зловживання алкогольними напоями та віку обстежуваних.

Вперше досліджено вміст вітамінів А та Е, рівень ЕІ в залежності від тривалості зловживання, провідних клінічних синдромів, наявності соматичної патології, внаслідок зловживання алкоголем та віку у хворих з ураженням нервової системи при ХАІ.

Вперше у хворих з ураженням нервової системи при ХАІ проведено дослідження взаємозв'язку між клініко-неврологічними проявами ХАІ, ступенем змін кісткової тканини, рівнем порушень ліпопероксидації, вмістом вітамінів А та Е, імунологічними зрушеннями, ступенем ЕІ, змінами стану периферійного нейромоторного апарату та біоелектричної активності головного мозку.

Обґрунтоване застосування комплексного вітамінно-мінерального препарату кальцію нового покоління у хворих з неврологічними порушеннями при ХАІ за умов остеодефіциту і встановлено його позитивний вплив на клінічну симптоматику, денситометричні показники, імунологічні та біохімічні параметри.

Практичне значення отриманих результатів. Проведені дослідження підтверджують, що стан кісткової тканини є додатковим діагностичним критерієм різних клініко-неврологічних варіантів перебігу неврологічних порушень при ХАІ і повинен враховуватись при визначенні адекватності та ефективності лікувальних програм.

Встановлено, що імунологічні параметри, стан окисно-відновних процесів та рівень ЕІ можуть бути додатковими параметрами при оцінці тяжкості перебігу неврологічних порушень при ХАІ, та ступеня втрати кісткової маси, і відповідно, сприяти підвищенню ефективності лікування.

Патогенетично обґрунтовано доцільність застосування препарату Вітрум Остеомаг у хворих з неврологічними порушеннями при ХАІ за умови остеодефіцитних змін, оскільки встановлено його позитивний вплив на клінічні, денситометричні, імунологічні та біохімічні показники.

Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційного дослідження впроваджено в практику неврологічних відділень Тернопільської обласної клінічної комунальної психоневрологічної лікарні, Тернопільської центральної районної лікарні. Матеріали роботи впроваджені в навчальний процес кафедри неврології, психіатрії, наркології та медичної психології Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею здобувача. Автором обрано напрямок і методи дослідження, сформульована мета і завдання роботи, визначені дослідна і контрольна групи. Дисертант особисто провела клініко-неврологічне обстеження хворих, приймала безпосередню участь у лабораторних та інструментальних дослідженнях. Особистий внесок автора полягає у розробці методів профілактики та лікування остеодефіцитних станів за умов неврологічних порушень при ХАІ. Дисертантом особисто створена база даних, проведена статистична обробка результатів дослідження, узагальнені результати, сформульовані висновки та практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження у медичну практику, написана та оформлена дисертація. Провідною є участь дисертанта у підготовці результатів досліджень до публікації статей.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційного дослідження викладені на ХLVIII-й підсумковій науково-практичній конференції “Здобутки клінічної і експериментальної медицини” (Тернопіль, 2005 р.), на VIII з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Івано-Франківськ, 2005 р.), на науково-практичному семінарі «Актуальні проблеми когнітивних порушень при старінні» (Київ, 2006 р.), на науково-практичній конференції, присвяченій 50-річчю Тернопільської обласної комунальної клінічної психоневрологічної лікарні та 50-річчю кафедри неврології, психіатрії, наркології та медичної психології Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського (Тернопіль, 2008 р.), на IX, X, XI, XII, XIII Міжнародних медичних конгресах студентів і молодих учених (Тернопіль, 2005 р., Тернопіль, 2006 р., Тернопіль, 2007 р., Тернопіль, 2008 р., Тернопіль, 2009 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 друкованих робіт, з них 7 (у тому числі - дві одноосібних) - у наукових фахових виданнях, які рекомендовані ВАК України, 1 патент на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 179 сторінках, основний зміст роботи займає 136 сторінок. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, описання матеріалу і методів дослідження, 4-х розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій. Дисертація ілюстрована 44 таблицями, 11 рисунками. Список використаних джерел включає 277 джерел, з них - 61 іноземні.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Нами було обстежено 156 осіб; з них ? 116 хворих з неврологічними порушеннями при ХАІ, що знаходилися на обстеженні та лікуванні у неврологічних відділеннях ТОККПНЛ, та 40 осіб контрольної групи.

Відповідно до терміну зловживання алкогольними напоями нами було сформовано 3 групи хворих. Першу групу склали 28 пацієнтів, що зловживали алкоголем від 5 до 10 років. Другу - 50 пацієнтів, термін зловживання яких становив 10-15 років. Третю - 38 пацієнтів, які зловживали алкоголем понад 15 років.

У всіх хворих проведено ретельне клініко-неврологічне, лабораторне й інструментальне обстеження. Особлива увага приділялася вивченню неврологічного статусу, стану кісткової тканини, окисно-відновних процесів, системи імунітету, периферійного нейромоторного апарату, біоелектричної активності головного мозку та рівня ЕІ. Синдром залежності від алкоголю у даних хворих встановлювали відповідно десятому виданню Міжнародної класифікації хвороб. У всіх хворих в період обстеження діагностовано І, ІІ або ІІІ стадію алкоголізму згідно класифікації А.А. Портнова, І.Н. П'ятницької (1973).

З метою об'єктивізації неврологічного статусу у своїй роботі ми визначали: розлади психіки, пам'яті та інтелекту; симптоми ураження черепних нервів; порушення рухової сфери (силу, тонус м'язів, зміни сухожилкових і періостальних рефлексів, наявність патологічних знаків); порушення чутливості (поверхневої, глибокої, наявність сенситивної атаксії); порушення координації і ходи; стан вегетативної НС; наявність судомного синдрому та інших пароксизмальних порушень.

Дослідження показників кісткової тканини проводилось за допомогою двофотонного рентгенівського денситометра (Dual Energy X-Ray Absorptiometry ? DEXA фірми Lunar corp (Madison, WI) ? Lunar DPX-A №2589-97). Вивчали наступні параметри: BMD (bone mineral density) ? мінеральну щільність губчатої кістки окремо по хребцях L₁, L₂, L₃, L₄ поперекового відділу хребта, а також всього поперекового відділу L₁?L₄ з міжхребцевими щілинами в г/см²; проксимального відділу стегна (окремо шийку стегна, трикутник Варда, великий вертлюг, стовбур та сумарний показник усього проксимального відділу стегна) в г/см².

Оцінку показників проводили згідно рекомендацій ВООЗ (WHO, Geneva, 1994): Т в межах (-1)?(+1) ? нормальний стан кісткової тканини; (-1)?(-2,5) ? остеопенія; Т нижче (-2,5) ? остеопороз (ОП).

Дослідження параметрів клітинної та гуморальної ланок системи імунітету проводили з метою дослідження їх участі в активності патогенетичного процесу. Вміст головних кластерів диференціації визначали за допомогою набору моноклональних та поліклональних антитіл методом імунофлуоресценції «Статус». Визначення концентрації імуноглобулінів (Ig) класів А, М, G проводилось за методом Манчіні, ЦІК визначались за методикою О. Хашкова і співав. (1986 р.).

Стан окисно-відновних процесів в організмі оцінювали за вмістом ЦП (визначали за методикою H.A. Ravin (1961)), МДА (методика R. Placer), рівнем активності СОД (за Є.Є. Дубиніною та співавт. (1983)), концентрацією токоферолу та ретинолу (методика Черняускене Р.Ч., Варикявичене З.З., Грибаускас П.С.(1984)).

Рівень ЕІ визначали за вмістом СМП при довжині хвилі 254 нм та 280 нм.

Оцінка стану периферійного нейромоторного апарату проводилася методом ЕНМГ шляхом реєстрації електричних потенціалів м'язів на апараті MG 440 фірми Medicor. Визначали швидкість проведення імпульсу (ШПІ) по еферентних волокнах мало- та великогомілкового нервів та оцінювали головні параметри м'язової відповіді (М-відповідь). Оскільки варіаційні ряди ЕНМГ-показників відзначалися значною дисперсією індивідуальних значень, методологія аналізу результатів ЕНМГ базувалася на обчисленні К_від її основних показників.

К_від = (А₁-А_к) * 100 % А_к, де

А₁ - величина досліджуваного показника,

А_к - його середнє значення в контрольній групі

(Бадалян Л.О., Скворцов І.А., 1986).

З метою дослідження стану біоелектричної активності головного мозку ми застосовували метод класичної електроенцефалографії на десятиканальному електроенцефалографі Neurofax nihonkohden та електроенцефалографі 19D-01 для одночасного запису біопотенціалів від різних ділянок мозку. Основні характеристики, що вивчались - частота, амплітуда і фаза.

З метою вивчення клінічної ефективності застосування остеотропного препарату Вітрум Остеомаг у лікуванні хворих з неврологічними порушеннями при ХАІ, виділено 2 групи пацієнтів, репрезентативні за статтю, віком, клініко-неврологічним варіантом перебігу захворювання, терміном зловживання алкоголем та станом МЩКТ.

Основну групу склали 20 хворих, яким до базової лікувальної програми включили комплексний вітамінно-мінеральний препарат нового покоління Вітрум Остеомаг в дозі 1 таблетка двічі на день протягом 3 місяців.

Групу порівняння склали 20 пацієнтів, які отримували лише базову терапію (БТ), зокрема із використанням дезінтоксикаційних, судинних, ноотропних, седативно-снодійних препаратів, гепатопротекторів, антиоксидантів, вітамінів та біостимуляторів.

Отримані дані оброблені методом варіаційної статистики шляхом розрахунку середньої арифметичної (М) та її середньої похибки (m) з врахуванням числа спостережень. Оцінка достовірності здійснювалась за допомогою критерія Ст'юдента за показником р. Статистична обробка цифрового матеріалу виконувалась за допомогою прикладної програми Excel; SPSS 13,0; математичних електронних таблиць з використанням персонального комп'ютера.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Усі обстежені були чоловічої статі. Серед них переважали хворі працездатного та репродуктивного віку. Середній вік пацієнтів був 45,3±1,4 роки. Тривалість захворювання коливалася в межах від 2 до 18 років. У 68,9 % чоловіків анамнестично простежувалася сімейна схильність до зловживання алкоголем. У 51,7 % пацієнтів спостерігали сімейну (неодружені, розлучені, вдівці) та трудову дезадаптацію. 65,5 % обстежуваних вживали міцні спиртні напої (горілка, самогон). 15,5 % хворих зізнались, що вживали дешеві алкогольні напої сумнівного походження.

У 75 % чоловіків було виявлено наявність соматичної патології, внаслідок зловживання алкоголем.

За результатами аналізу скарг та неврологічного статусу хворих, нами було виділено наступні провідні клінічні синдроми - хронічної енцефалопатії (ЕП) - 14,6 %; хронічної полінейропатії (ПНП) - 30,2 %; хронічної енцефалополінейропатії (ЕПНП) - 37,1 %; хронічної енцефаломієлополінейропатії (ЕМПНП) - 18,1 % хворих.

При хронічній ЕП (14,6 %) зустрічалися астено-невротичний (29,4 %), астено-депресивний (35,3 %), психоорганічний (47,0 %), атактичний (70,6 %), судомний (35,3 %) синдроми, патологія з боку черепних нервів (70,6 %) та виражена емоційно-вегетативна дисфункція (94,1 %).

Хронічна ПНП (30,2 %) проявлялася у вигляді: вегетативної (20,0 %), сенсорної (25,7 %), сенситивної (17,1 %), моторної (14,3 %) та змішаної (22,9 %) форм.

Хронічна ЕПНП (37,1 %) клінічно проявлялася сполученням проявів ЕП та ПНП, відповідно, з наявністю астено-неврастенічного (14 %), астено-депресивного (18,6 %), психоорганічного (9,3 %), атактичного (34,9 %), судомного (2,3 %) синдромів, патології черепних нервів (14 %) та емоційно-вегетативної дисфункції (30,2 %), вегетативної (9,3 %), сенсорної (18,6 %), сенситивної (20,9 %), моторної (20,9 %) та змішаної (30,3 %) форм ПНП.

Хронічна ЕМПНП (18,1 %) клінічно проявлялася наявністю ознак ураження головного та спинного мозку і периферійної НС. Особливістю даного синдрому були: змішані парапарези дистальних відділів нижніх кінцівок (80,9 %), провідниковий тип розладів чутливості (52,4 %), сенситивна (28,6 %), мозочкова (19,0 %) та змішана (52,4 %) атаксії, розлади сечовипускання (19 %), наявність вегетативно-судинних та трофічних розладів (95,2 %).

Соматичну патологію, внаслідок зловживання алкогольними напоями було виявлено у 75 % обстежених.

Клінічний варіант захворювання у І групі відповідав хронічній ЕП (71,4 %) та хронічній ПНП (28,6 %), у ІІ ? ПНП (68 %) та ЕПНП (32 %), у ІІІ ? ЕПНП (52,6 %) та ЕМПНП (47,4 %).

Отримані за допомогою двофотонної рентгенівської абсорбціометрії дані свідчать про суттєве порушення структурно-функціонального стану кісткової тканини у хворих з неврологічними порушеннями при ХАІ.

Нами виявлено наявність зниження МЩКТ у 75,9 % обстежених, а саме: остеопенія І ступеня (7,8 %), ІІ (34,5 %), ІІІ (19,8 %) та остеопороз (ОП) (13,8 %) (рис.1). Середній вік цих хворих складав 48,150,78 років, термін зловживання алкогольними напоями становив у середньому 13,240,29 років. У неврологічному статусі виявлено синдром хронічної ПНП (40,9 %), ЕПНП (38,6 %), ЕМПНП (20,5 %). Денситометричні показники у осіб цієї групи були зниженими і, загалом, відповідали ІІ ступеню остеопенії. У 72,7 % хворих даної групи діагностовано порушення розмірів хребців.

Рис. 1 Стан МЩКТ у хворих з неврологічними порушеннями при ХАІ

Аналіз досліджених параметрів стану кісткової тканини залежно від віку дозволив висунути припущення про негативний вплив самого захворювання на стан кісткової ремодуляції, оскільки достовірне (p<0,05) зниження показників, що вивчалися, спостерігалося в усіх вікових категоріях пацієнтів на однаковому рівні, у той час, як у здорових людей кісткова маса та усі інші параметри були значно вищими у чоловіків молодого віку (до 45 років), де відсутній такий вагомий фактор ризику розвитку ОП, як вікоіндукований.

Відповідно до термінів зловживання спиртними напоями нами було виявлено наступні зміни МЩКТ: у 7,1 % чоловіків І-ої групи діагностовано остеопенію І, у решти 92,9 % хворих даної групи МЩКТ була в межах норми. У ІІ-ій групі ? у 96 % виявлено остеопенічний стан, а саме: явища остеопенії І (16 %) та ІІ (80 %), і лише у 4 % осіб МЩКТ була в межах норми. В усіх чоловіків ІІІ-ої групи спостерігалися остеодефіцитні стани: остеопенія ІІІ (57,9 %) та ОП (42,1 %) (рис.2).

Рис. 2 Структура змін МЩКТ у хворих з неврологічними порушеннями при ХАІ залежно від тривалості зловживання алкогольними напоями

Встановлено наявність зворотної кореляції (r=-0,265) між зростанням тривалості зловживання та зниженням МЩКТ, що дає підґрунтя стверджувати про наявність взаємозв'язку між терміном зловживання спиртними напоями та розвитком остеодефіциту.

Відомо, що із збільшенням термінів зловживання алкогольними напоями зростає кількість та ступінь важкості соматичної патології, що пов'язано з токсичним впливом етанолу та його метаболітів на внутрішні органи і системи нейроендокринної регуляції, розладами харчування тощо.

Наявність соматичної патології, внаслідок зловживання спиртними напоями, в осіб з ХАІ збільшує ризик зниження показників денситограми (r=0,345).

Найбільш виражені остеодефіцитні зміни були зареєстровані у пацієнтів з ЕПНП та ЕМПНП (відповідно 96,7 % та 95,2 % осіб мали дефіцит кісткової маси), хронічна ПНП супроводжувалася остеодефіцитом у 63,8 %, хронічна ЕП - у 23,5 %. За даними денситометрії на рівні проксимального відділу стегна, де у пацієнтів з хронічною ЕМПНП показник BMD становив у середньому 0,890 г/см², з хронічною ЕПНП - 0,930 г/см², з хронічною ПНП - 0,972 г/см². Виявлено зворотній кореляційний зв'язок (r=-0,497) - збільшення рівнів ураження НС у хворих, що зловживають алкогольними напоями, супроводжується зменшенням показника BMD, тобто прогресуванням остеодефіциту.

Таким чином, за результатами аналізу показників МЩКТ у чоловіків з неврологічними порушеннями при ХАІ встановлено, що поєднання таких чинників, як вік після 45 років, наявність соматичної патології, внаслідок зловживання алкоголем та поєднання ураження структур центральної і периферійної НС збільшують ступінь патологічних змін у кістковій тканині.

Універсальним механізмом пошкодження клітин при різних захворюваннях, в тому числі і ХАІ, вважають надлишкову активацію вільно-радикальних процесів, а дисбаланс у системі ВРОЛ/АОСЗ відносять до пошкоджувальних ланок у ланцюгу метаболічного контролю, що впливає на формування і прогресування захворювання.

При аналізі показників, що характеризують стан окисно-відновних процесів в організмі у хворих з неврологічними порушеннями при ХАІ виявлено суттєву активацію процесів ВРОЛ (підтвердженням цього служить статистично достовірне (р0,05) збільшення МДА) та виснаження АОСЗ (виявлено достовірне (р0,05) пригнічення активності СОД, каталази та вмісту SH-груп, ЦП, -токоферолу), порівняно з відповідними показниками у здорових.

Інтенсивність процесів ВРОЛ у обстеженого контингенту зростає із збільшенням віку пацієнтів (r=0,070) та при зростанні тривалості зловживання алкогольними напоями (r=0,129). Не встановлено зв'язку клінічного варіанту перебігу ХАІ та ступеню вираженості порушень окисно-відновних та метаболічних процесів в організмі.

Так, АОСЗ реагувала напруженням (24,14 %) за умови зловживання алкоголем 5?10 років (р0,05) та виснаженням (75,86 %) при зловживанні спиртними напоями понад 10 років (р0,05).

Оскільки відомо, що нейрони та імуноцити мають подібні рецепторні апарати, тобто реагують на подібні ліганди, ми вважали за доцільне вивчити показники імунного статусу у хворих з неврологічними порушеннями при ХАІ. У 86,4 % чоловіків були виявлені імунологічні порушення, а саме: наявність вторинного цитотоксичного імунодефіциту з ознаками активації гуморальної ланки імунітету (збільшення кількості СD₂₂, гіперглобулінемія, зростання рівня ЦІК), які не є специфічними.

Аналіз вмісту кластерів диференціації залежно від тривалості зловживання показав, що на фоні рівномірно помірного зниження вмісту CD₄ спостерігається достовірне зниження CD₈ (р<0,05). Так у здорових осіб контрольної групи вміст останніх становив (21,00,27) %, у І-ій групі - (13,330,71) %, у ІІ-ій - (11,230,18) %, а в ІІІ-ій - (10,920,26) %, відповідно. Щодо CD₂₂ простежена тенденція до зростання їх абсолютної кількості. Спостерігався зв'язок ступеня зростання усіх класів Ig зі збільшенням тривалості зловживання алкоголем. У ході дослідження нами встановлено наявність зворотного кореляційного зв'язку (r=-0,184) між змінами в показниках стану імунної системи та тривалістю зловживання алкогольними напоями.

У хворих на ХАІ з поєднанням соматичної та неврологічної патології виявлено зміни імунограми у вигляді зниження загальної кількості СD₃, СD₄, СD₈, CD₁₆ та збільшення вмісту СD₂₂, IgG, IgA, IgM та ЦІК.

Внаслідок накопичення проміжних та кінцевих продуктів нормального і спотвореного обміну речовин понад фізіологічну норму, у зв'язку з активацією катаболічних процесів при зниженні ендогенної детоксикації в організмі хворих з неврологічними порушеннями при ХАІ розвивається синдром ендотоксикозу. Клінічні ознаки синдрому ЕІ (відчуття загальної слабості, розбитості, наявність головного та м'язового болю, порушення сну та апетиту, температурні реакції (гіпер- або гіпотермія) було виявлено у 95,6 % осіб. Класична тріада ЕІ (тахікардія, тахіпное та гіпертермія) спостерігалася у 31,8 % чоловіків.

Аналіз основних маркерів синдрому ЕІ у хворих з неврологічними порушеннями при ХАІ показав, що рівень СМП₁ порівняно з контрольною групою зріс на 56,5 %, а СМП₂ - на 74,7 % (р<0,05).

Відомо, що у здорових осіб рівень СМП є відносно стабільним в усіх вікових групах, проте у хворих на ХАІ з неврологічними порушеннями вміст СМП₁ та СМП₂ виявився підвищеним в усіх обстежених вікових категоріях. Причому, вміст СМП₁ та вміст СМП₂ у І-ій групі зросли порівняно із контролем відповідно на 57 % та 55,8 %, у ІІ-ій - на 61,6 % та 64,6 %, а у ІІІ-ій - на 76,4 % та 78,9 %. Залежність між тривалістю зловживання та вираженням ЕІ підтверджена кореляційним зв'язком (r=0,212).

При ЕНМГ-дослідженні лише у 17,2 % з обстежуваного контингенту не було виявлено порушень нервово-м'язової передачі, у 36,2 % ? виявлено помірні, у 46,6 % ? значні відхилення нейрофізіологічних параметрів, що проявлялось зниженням ШПІ по моторних і сенсорних волокнах мало- та великогомілкових нервів, зменшенням амплітуди М-відповіді та відносним збільшенням її латентного періоду.

При аналізі впливу тривалості зловживання алкогольними напоями, і, відповідно, стадії захворювання та ступеня залучення до процесу нервових структур виявлено, що із зростанням тривалості зловживання спостерігалось достовірне (р<0,05) прогресування порушень стану периферійного нейромоторного апарату та поглиблення ознак денерваційно-реінерваційного процесу з появою характерних потенціалів рухової одиниці “аксонального типу” з відносно збільшеною тривалістю М-відповіді, великим числом фаз.

У 71,4 % чоловіків І-ої групи стан периферійного нейромоторного апарату не виходив за межі нейрофізіологічної норми, тоді як у 28,6 % хворих спостерігалися помірні порушення у вигляді зниження ШПІ по моторних і сенсорних волокнах мало- та великогомілкових нервів, зменшення амплітуди М-відповіді без суттєвих змін її латентного періоду. У ІІ групі хворих виявлено помірні (68 %) та значні (32 %) порушення периферійного нейромоторного апарату. У всіх чоловіків ІІІ групи діагностовано значні порушення.

Знижені величини ШПІ по моторних і сенсорних волокнах мало- та великогомілкових нервів на тлі зниженої амплітуди викликаної М-відповіді в усіх обстежуваних групах вказують на розвиток первинної аксональної дегенерації.

При аналізі біоелектричної активності головного мозку у хворих з неврологічними порушеннями при ХАІ у 63,8 % виявлено дифузні зміни біоелектрогенезу різного ступеня вираженості.

Домінуючим ЕЕГ-патерном в основній групі була низько-амплітудна (сплощена або плоска) поліморфна ЕЕГ, яка характеризувалася невисоким низьким або дуже низьким загальним амплітудним рівнем.

Аналіз даних ЕЕГ у хворих з неврологічними порушеннями при ХАІ залежно від термінів зловживання алкогольними напоями показав, що у І-ій групі переважали зміни, що відповідали І типу (організована в часі просторі ЕЕГ) за класифікацією Жирмунської Е.А. (1987) (89,3 %), у хворих ІІ-ої групи домінував ІІІ тип (десинхронна ЕЕГ) - 92 %, а в ІІІ-ій групі переважали ІV (дезорганізована ЕЕГ) - 55,3 % та V (грубо порушена ЕЕГ) - 44,7 % типи. Загалом, проведені дослідження свідчать, чим триваліший термін зловживання алкогольними напоями і, відповідно, глибші неврологічні порушення, тим достовірно (р<0,05) більш виражені зміни стану біоелектричної активності головного мозку.

Нами проведено порівняльну оцінку стану ВРОЛ та АОСЗ у хворих з неврологічними порушеннями при ХАІ на фоні наявності остеодефіцитних змін та при їх відсутності.

В обох цих групах спостерігалося зростання рівня МДА. Проте, лише у пацієнтів з остеодефіцитом зафіксована достовірність зростання (р<0,05) як відносно контрольної групи, так і групи без дефіциту кісткової тканини. Коефіцієнт кореляції між вираженням інтенсивності ВРОЛ та зниженням МЩКТ склав r=-0,142, що підтверджує значення окисно-відновних процесів у виникненні і прогресуванні ОП.

АОСЗ реагувала напруженням при відсутності остеодефіциту (р<0,05) та виснаженням при дефіциті кісткової тканини (р<0,05) (табл.1).

Таблиця 1 Параметри показників ВРОЛ та АОСЗ залежно від наявності чи відсутності остеодефіциту (Мm)

Показник	Контрольна група (n=40)	Наявність остеодефіциту	р
		Відсутній (n=16)	Наявний (n=72)
МДА, ммоль/л	2,810,10	2,970,07	3,730,34*	<0,05
СОД, од/1 мл ер.	63,151,85	67,562,47	39,001,94*	<0,05
Каталаза, кат. од.	0,960,02	0,970,05	0,480,00*	<0,05
SH-групи, мкмоль/л	61,501,13	57,280,60*	50,870,29*	<0,05
ЦП, мг/л	247,62,5	269,3519,58	154,80,39*	<0,05
Ретинол, мкг/мл	0,210,20	0,280,010*	0,200,01*	<0,05
-токоферол, мкг/мл	7,800,10	9,120,28*	5,470,07*	<0,05
Примітки: 1.* - достовірність відносно контрольної групи (р<0,05); 2. р - достовірність між хворими з остеодефіцитом та без дефіциту кісткової тканини

При порівнянні основних маркерів ЕІ у обстеженого контингенту в залежності від стану кісткової тканини нами було встановлено достовірну (р<0,05) різницю: вміст СМП₁ відрізнявся на 14,2 %, СМП₂ - на 16,9 % при порушенні мінералізації кісткової тканини.

Нами виявлено зворотну кореляцію (r=-0,052) між МЩКТ та вираженням ЕІ, а саме: зростання рівня ЕІ супроводжувалося зниженням МЩКТ, що дозволяє припустити наявність взаємозв'язку між розвитком остеодефіциту та ЕІ.

Нами також проаналізовано зміни імунного статусу у хворих з неврологічними порушеннями при ХАІ в залежності від наявності чи відсутності дефіциту кісткової тканини. Виявлено наступні зміни у пацієнтів із наявністю остеодефіциту: зниження усіх показників клітинної ланки імунітету (СD₃ (р<0,05), СD₄, СD₈, СD₁₆), зростання рівня СD₂₂ (р<0,05), IgG (р<0,05), IgA, IgM та ЦІК (р<0,05) відносно контрольної групи та групи без дефіциту кісткової тканини, що показово довело достовірно глибші зміни імунного статусу у чоловіків з неврологічними порушеннями при ХАІ та остеодефіцитом порівняно з особами без подібного дефіциту та підтвердило взаємозв'язок між системою імунітету і виникненням та прогресуванням ОП (табл. 2).

Таблиця 2 Показники імунного статусу залежно від наявності чи відсутності остеодефіциту (Мm)

Показник	Контрольна група (n=40)	Остеодефіцит	р
		Відсутній (n=16)	Наявний (n=72)
СD3, %	62,000,42	45,811,51*	41,000,43*	<0,05
СD4, %	36,250,29	30,060,58*	28,750,17*	>0,05
СD8, %	21,000,27	13,810,61*	12,750,34*	>0,05
CD16, %	10,750,19	9,190,20*	8,430,38*	>0,05
СD22, %	9,100,28	9,500,14	15,880,55*	<0,05
Ig G, г/л	7,180,20	9,360,46*	11,200,10*	<0,05
Ig A, г/л	1,180,07	2,700,14*	3,030,09*	>0,05
Ig M, г/л	2,590,12	3,040,27*	3,730,13*	>0,05
ЦІК, ум.од.	65,001,04	220,005,77*	261,2511,20*	<0,05
Примітки: 1.* - достовірність відносно контрольної групи (р<0,05); 2. р - достовірність між хворими з остеодефіцитом та без дефіциту кісткової тканини

Аналіз отриманих результатів свідчить про те, що резорбція кісткової тканини носить системний характер і не залишає інтактною імунну систему, зміни у якій з підвищенням темпів втрати кісткової тканини збільшуються.

Усі наведені дані патогенетично обґрунтували доцільність застосування комплексної модифікованої лікувальної програми із включенням препаратів кальцію у пацієнтів з неврологічними порушеннями при ХАІ. Зважаючи на виявлені системні зміни стану кісткової тканини у 75,9 % хворих з неврологічними порушеннями при ХАІ нами були проведені дослідження впливу комплексного остеотропного препарату кальцію з вітаміном Д₃ та остеохондропротективними мінералами Вітрум Остеомаг на клінічний перебіг захворювання, стан кісткової тканини, показники окисно-відновних процесів, імунного статусу, рівень ЕІ у зазначених хворих.

Виявлено позитивну динаміку клінічної симптоматики при лікуванні хворих з неврологічними порушеннями при ХАІ із включенням у комплексну модифіковану терапію (КМТ) Вітрум Остеомаг, зокрема відбулось зменшення чутливих (60 %) та вегетативних (40 %) розладів, відновлення рухових (30 %) і координаторних (20 %) порушень. У групі порівняння аналогічні зміни спостерігалися у 50 %, 30 %, 10 %, 15 %, відповідно. Застосування даного препарату не викликало побічних ефектів.

Лікування хворих, як за розробленою базовою лікувальною програмою, так і за розробленою модифікованою лікувальною програмою виявилось ефективним щодо показників окисно-відновних та імунних зрушень, сприяли зниженню рівня ендотоксикозу (р<0,05).

Аналіз стану кісткової тканини у групі порівняння через три місяці показав: у 16 хворих (80 %) показники денситометрії поперекової ділянки хребта знизилися, у решти 4 пацієнтів (20 %) МЩКТ не змінилася, сумарна МЩКТ значно зменшилась, причому різниця виявилася достовірною по трьох перших поперекових хребцях (р<0,05).

Отримані дані засвідчили, що за умов застосування лише БТ спостерігається подальша достовірна втрата кісткової маси, що становить за темпами втрати від 2 до 3 % за трьохмісячний термін спостереження.

Включення до складу КМТ комплексного вітамінно-мінерального препарату нового покоління Вітрум Остеомаг сприяло покращенню показників стану кісткової тканини, а саме: не відмічено зниження МЩКТ та порушення розмірів висоти і ширини хребців, у 8 чоловіків (40 %) кісткова маса залишилася незмінною, у решти 12 хворих (60 %) спостерігалося певне зростання МЩКТ. Так, показник BMD збільшився в середньому на (0,049±0,011) г/см², показник Young Adult зріс на (1,809±2,343) %, показник Age Matched - на (1,005±2,336) % (табл.). Отже, стабілізація процесу є свідченням доцільності включення препаратів кальцію до базової лікувальної програми у хворих з неврологічними порушеннями при ХАІ з метою попередження прогресування ОП.

Таким чином, рекомендованим до застосування є медикаментозний комплекс із включенням Вітрум Остеомаг. При його використанні відмічено позитивну динаміку клінічних проявів захворювання, покращення показників МЩКТ поряд з нормалізацією дисбалансу у системі клітинної та гуморальної ланок імунітету, затримкою прогресування окисно-відновних порушень, помірним регресом рівня ендотоксикозу, які спостерігалися у обох групах хворих. Усе зазначене патогенетично обґрунтовує доцільність розробленої комплексної модифікованої лікувальної програми із включенням препарату кальцію з вітаміном Д₃ та остеохондропротективними мінералами Вітрум Остеомаг у хворих з неврологічними порушеннями при ХАІ.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення задачі удосконалення діагностики та оптимізації лікувальної тактики у хворих з ураженням нервової системи при хронічній алкогольній інтоксикації на підставі визначення клініко-діагностичних особливостей перебігу та їх динаміки в процесі комплексного лікування з використанням остеотропного препарату.

2. У обстежених хворих діагностували енцефалополінейропатію (37,1 %), полінейропатію (30,2 %), енцефаломієлополінейропатію (18,1 %), енцефалопатію (14,6 %). У ході дослідження підтверджено збільшення рівнів ураження нервової системи за умови зростання тривалості зловживання алкогольними напоями.

3. У 75,9 % хворих з ураженням нервової системи при хронічній алкогольній інтоксикації виявлено системні зміни кісткової тканини у вигляді остеопенії різного ступеня та остеопорозу, причому ступінь вираженості остеодефіциту корелював з тривалістю зловживання алкогольними напоями (r=-0,265), збільшенням рівнів ураження нервової системи (r=-0,497) та наявністю соматичної патології, внаслідок зловживання алкоголем (r=0,345).

4. У всіх хворих з ураженням нервової системи при хронічній алкогольній інтоксикації виявлено суттєву інтенсифікацію процесів вільно-радикального окислення ліпідів (р<0,05), вираженість якої залежала від віку (r=0,070), тривалості зловживання алкогольними напоями (r=0,129), корелювала зі ступенем вираженості остеодефіциту (r=-0,142).

Антиоксидантна система захисту реагувала напруженням (24,1 %) у групі з тривалістю зловживання 5-10 років та виснаженням (75,9 %) при зловживанні алкоголем більше 10 років.

5. У 86,4 % пацієнтів з ураженням нервової системи при хронічній алкогольній інтоксикації спостерігалися зміни імунного статусу у вигляді вторинного імунодефіциту цитотоксичного типу, вираженість яких пов'язана із ступенем остеодефіциту (p<0,05).

6. Виявлено зростання вмісту маркерів синдрому ендогенної інтоксикації СМП₁ та СМП₂ у хворих з ураженням нервової системи при хронічній алкогольній інтоксикації.

7. У 82,8 % хворих з неврологічними порушеннями при хронічній алкогольній інтоксикації зареєстровані помірні (К_від в межах 20 %) та значні (К_від понад 20 %) відхилення ряду ЕНМГ-показників, зокрема зниження швидкості проведення збудження по моторних і сенсорних волокнах мало- та великогомілкових нервів, зменшення амплітуди М-відповіді на тлі відносного зростання її латентного періоду (р<0,05).

8. Застосування в комплексній терапії ураження нервової системи при хронічній алкогольній інтоксикації остеотропного препарату Вітрум Остеомаг позитивно впливає на клінічний перебіг та виявляє остеопротекторну дію, зокрема сприяє достовірному (р<0,05) підвищенню мінеральної щільності кісткової тканини на 2,2 % за час спостереження.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою удосконалення діагностики ураження нервової системи при хронічній алкогольній інтоксикації рекомендується для використання в практиці лікувальних закладів розроблений комплекс обстежень, який включає клініко-неврологічне, денситометричне, електронейрофізіологічне, нейровізуальне, імунологічне та біохімічне дослідження.

2. Хворих з неврологічними порушеннями при хронічній алкогольній інтоксикації з тривалістю зловживання алкогольними напоями понад 10 років, наявністю соматичної патології, внаслідок зловживання алкоголем, та вираженою неврологічною симптоматикою слід відносити до групи ризику по розвитку остеодефіцитних змін.

3. З метою раннього виявлення остеопенічного синдрому та для призначення патогенетично обґрунтованої терапії хворим з ураженням нервової системи при хронічній алкогольній інтоксикації із групи ризику по виникненню остеодефіцитних змін показане денситометричне дослідження кісткової тканини з періодичністю 1 раз на рік.

4. При наявності остеодефіцитних змін у хворих з неврологічними порушеннями при хронічній алкогольній інтоксикації рекомендовано оптимізувати лікувальну тактику шляхом включення до комплексної терапії остеотропних препаратів, зокрема Вітрум Остеомаг в дозі 1 таблетка двічі на день протягом не менше трьох місяців.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шкробот С.І. Особливості перебігу мозкових інсультів у хворих з хронічною алкогольною інтоксикацією / С.І. Шкробот, Л.С. Мілевська // Запорожский медицинский журнал. - 2006. - №5 (38). - С. 102-103. (Дисертант особисто провела клініко-неврологічне обстеження хворих, статистичну обробку матеріалу, підготовку статті до друку).

2. Шкробот С.І. Пароксизмальні стани у хворих з неврологічними порушеннями при хронічній алкогольній інтоксикації / С.І. Шкробот, Л.С. Мілевська // Вісник психіатрії та психофармакотерапії. - 2006. - №1 (9). - С. 121-122. (Дисертантом самостійно зібрано і систематизовано матеріал, підготовлено роботу до друку).

3. Шкробот С.І. Погляд на проблему неврологічних проявів при хронічній алкогольній інтоксикації / С.І. Шкробот, Л.С. Мілевська-Вовчук // Український неврологічний журнал. - 2006. - №1. - С. 36-38. (Дисертант самостійно проаналізувала результати клініко-лабораторних досліджень, підготувала статтю до друку).

4. Мілевська-Вовчук Л.С. Особливості та динаміка параметрів імунного статусу у хворих з неврологічними порушеннями при хронічній алкогольній інтоксикації / Л.С. Мілевська-Вовчук // Український вісник психоневрології. - 2007. - том 15, вип. 1 (50). - С. 49-50.

5. Мілевська-Вовчук Л.С. Деякі аспекти оптимізації реабілітації хворих з неврологічними порушеннями при хронічній алкогольній інтоксикації / Л.С. Мілевська-Вовчук // Український вісник психоневрології. - 2007. - том 15, вип. 1 (50), додаток. - С. 272.

6. Шкробот С.І. Стан вільно-радикального окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту у хворих з неврологічними порушеннями при хронічній алкогольній інтоксикації на тлі остеодефіциту / С.І. Шкробот, Л.С. Мілевська-Вовчук // Вісник наукових досліджень. - 2008. - № 4. - С. 33-35. (Дисертант особисто провела клініко-неврологічне обстеження хворих, статистичну обробку матеріалу, підготовку статті до друку).

7. Мілевська-Вовчук Л.С. Оптимізація комплексного лікування хворих з неврологічними порушеннями при хронічній алкогольній інтоксикації / Л.С. Мілевська-Вовчук, С.І. Шкробот // Вісник наукових досліджень. - 2009. - № 3. - С. 15-18. (Здобувачем особисто складено план статті, проведене клініко-неврологічне обстеження хворих, аналіз та узагальнення результатів дослідження, підготовлено статтю до друку).

8. Пат. №46268 Україна, МПК (2009) А61В5/00. Спосіб визначення мембранної резистентності ізольованих клітин крові / Мілевська-Вовчук Л.С., Шкробот С.І., Дем'яненко В.В.; заявник і патентовласник Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського. - № u 2009 07418; заявл. 15.07.2009; опубл. 10.12.2009, Бюл. №23. (Дисертантом проведено набір матеріалу, аналіз та обробка зібраного матеріалу, написано і підготовлено роботу до друку).

9. Мілевська-Вовчук Л.С. Гетерогенність мінеральної щільності кісткової тканини у хворих з неврологічними порушеннями при хронічній алкогольній інтоксикації / Л.С. Мілевська-Вовчук // Міжнародний неврологічний журнал. - №2 (24), 2009. - С. 19-24.

10. Мілевська Л.С. Результати денситометричного обстеження у хворих на хронічну алкогольну енцефаломієлополінейропатію / Л.С. Мілевська // Матеріали ювілейного VIII з'їзду ВУЛТ. м. Івано-Франківськ, 21-22 квітня 2005 р. - С. 743.

11. Мілевська Л.С. Особливості ураження нервової системи при алкогольній інтоксикації / Л.С. Мілевська // ІХ Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих учених. Матеріали конгресу. 21-22 квітня 2005 р. - Тернопіль. - Україна. - С.110.

12. Мілевська Л.С. Особливості ураження нервової системи у хворих з хронічною алкогольною інтоксикацією / Л.С. Мілевська // Матеріали ХLVIII підсумкової науково-практичної конференції “Здобутки клінічної і експериментальної медицини”. - м. Тернопіль, 3 червня 2005 р. - С. 48-50.

13. Мілевська Л.С. Особливості вікових когнітивних порушень у хворих з неврологічними проявами при хронічній алкогольній інтоксикації / Л.С. Мілевська, С.І. Шкробот // Матеріали науково-практичного семінару «Актуальні проблеми когнітивних порушень при старінні». м. Київ, 20-21 квітня 2006 р. - С. 26-27. (Дисертант особисто провела обстеження хворих та систематизувала отримані результати, підготувала матеріал до друку).

14. Мілевська Л. Психічні порушення у хворих з наявністю хронічної алкогольної інтоксикації / Л.С. Мілевська // Х Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених. Матеріали конгресу. 11-13 травня 2006 р. - Тернопіль. - Україна. - С. 124.

15. Мілевська-Вовчук Л.С. Стан вільно-радикального окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту у хворих з неврологічними порушеннями при хронічній алкогольній інтоксикації / Л.С. Мілевська-Вовчук // ХІ Ювілейний міжнародний медичний конгрес студентів і молодих учених. Присвячений 50-річчю заснування ТДМУ. Матеріали конгресу. 10-12 травня 2007 р. - Тернопіль. - Україна. - С. 130.

16. Мілевська-Вовчук Л. Синдром ендогенної інтоксикації у хворих з неврологічними порушеннями при хронічній алкогольній інтоксикації та стан мінеральної щільності кісткової тканини / Л.С. Мілевська-Вовчук // ХІІ Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих учених. Матеріали конгресу. 2008 р. - Тернопіль. - Україна. - С. 112.

17. Мілевська-Вовчук Л.С. Стан периферійного нейромоторного апарату у хворих з неврологічними порушеннями при хронічній алкогольній інтоксикації / Л.С. Мілевська-Вовчук, С.І. Шкробот // Сучасні проблеми неврології і психіатрії. Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 50-річчю Тернопільської обласної комунальної клінічної психоневрологічної лікарні та 50-річчю кафедри неврології, психіатрії, наркології та медичної психології ТДМУ ім. І.Я. Горбачевського, 30-31 жовтня 2008 року. Тернопіль. - С. 68-69. (Дисертант особисто провела обстеження хворих та систематизувала отримані результати, підготувала матеріал до друку).

18. Мілевська-Вовчук Л. Зміни показників імунного статусу в залежності від стану мінеральної щільності кісткової тканини у хворих з неврологічними порушеннями при хронічній алкогольній інтоксикації / Л.С. Мілевська-Вовчук // ХІІІ Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих учених. Матеріали конгресу. 27-29 квітня 2009 р. - Тернопіль. - Україна. - С. 136.

19. Шкробот С.І. Клініко-інструментальні паралелі між ступенем неврологічних порушень, метаболічними зрушеннями та темпами втрати кісткової маси / С.І. Шкробот, Л.С. Мілевська-Вовчук, Аль Хашим Ахмед, І.І. Гара, З.В. Салій, Н.Р. Сохор, О.Ю. Бударна // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. Збірник матеріалів підсумкової науково-практичної конференції. 4 червня 2009 р. - Тернопіль. - С.44-45. (Дисертант самостійно проаналізувала результати клініко-лабораторних досліджень, підготувала тези до друку).

...