Плацентарна дисфункція у вагітних при тютюнопалінні, її корекція та профілактика акушерських і перинатальних ускладнень

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ'Ї

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.01 - Акушерство та гінекологія

Плацентарна дисфункція у вагітних при тютюнопалінні, її корекція та профілактика акушерських і перинатальних ускладнень

Мельник Оксана Дмитрівна

Донецьк 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки та техніки України ЛУЦЕНКО НАТАЛІЯ СТЕПАНІВНА Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ЯКОВЛЕВА ЕЛЬВІРА БОРИСІВНА Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО

доктор медичних наук, професор ПОДОЛЬСЬКИЙ ВАСИЛЬ ВАСИЛЬОВИЧ ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України», керівник відділення проблем здоров'я жінки фертильного віку

Захист дисертації відбудеться «_27_» _жовтня_ 2010 р. о _14_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при НДІ медичних проблем сім'ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83114, м. Донецьк, пр. Панфілова, 3)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16)

Автореферат розісланий «_24_» _вересня_ 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, доцент О.М. Долгошапко

1. Загальна характеристика роботи

тютюнопаління неврологічний акушерський плацентарний

Актуальність теми. Протягом останнього десятиліття в Україні склалася вкрай несприятлива демографічна ситуація. Висока смертність, стрімке зниження народжуваності привели до скорочення населення держави. В таких умовах заходи щодо збереження кожної бажаної вагітності, народження здорової дитини, виявлення та усунення чинників ризику репродуктивних втрат набувають державного значення (О.І. Тимченко та співавт., 2005).

Однією з найважливіших медико-соціальних проблем сучасного суспільства, яка представляє небезпеку для здоров'я нації, продовжує залишатись тютюнопаління (В.А. Воробьев, 2007). В Україні відмічена тенденція до збільшення поширеності паління серед жінок. У даний час в жіночій популяції в цілому кожна п'ята жінка фертильного віку є активним курцем (Е.А. Кваша, 2006).

Особливе занепокоєння викликає факт тютюнопаління майбутньої матері. Вагітність як спонукальний мотив до відмови від паління, на жаль, розглядається лише у 11 % жінок (И.П. Смирнова и соавт., 2004). Вплив тютюнопаління вагітної на розвиток плода й новонародженого обговорюється вченими протягом багатьох років (T.I. Andreeva, 2005). Негативна дія нікотину, який легко проникає через плацентарний бар'єр і в значних концентраціях перебуває в крові плода, є одним із патогенетичних механізмів розвитку дистресу плода у жінок, які палять. Тютюнопаління в усіх його формах достовірно підвищує частоту ускладнень вагітності й пологів (В.В. Подольський, Г.Й. Геревич, 2005; С.Г. Бєляєв, 2007). З палінням матері традиційно пов'язують внутрішньоутробну затримку розвитку плода, передчасні пологи, формування вроджених вад розвитку (Н.П. Бочков, 2004; Э.Б. Яковлева, 2004; S. Malik et al., 2008; L. MacCowan et al., 2009). В роботах сучасних дослідників розроблені критерії діагностики тютюнового синдрому плода та новонародженого (Н.А. Бессолова, 2008).

З огляду на триваюче зростання частоти нікотинової залежності серед вагітних жінок, у даний час існує потреба подальшого вивчення проблеми материнського паління. Стає актуальним пошук заходів щодо боротьби з тютюнопалінням та проведення комплексної оцінки функціонального стану системи «мати-плацента-плід» при різних видах тютюнового навантаження. У зв'язку з недостатнім числом робіт, присвячених дослідженню різних методів корекції змін фетоплацентарного комплексу у жінок-курців, заслуговує на увагу розробка та впровадження лікувально-профілактичних заходів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології Запорізької медичної академії післядипломної освіти на тему: «Патогенетичні особливості терапевтичної корекції і профілактики акушерської і гінекологічної патології у жінок великого промислового центру» (номер державної реєстрації: 0108U001805). Дисертант є співвиконавцем теми.

Мета дослідження знизити частоту акушерських і перинатальних ускладнень у вагітних на тлі тютюнопаління шляхом розробки та впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів щодо боротьби з тютюнопалінням та покращення функції фетоплацентарної системи.

Завдання дослідження:

1. Вивчити розповсюдженість активного тютюнопаління серед вагітних і провести ретроспективний клініко-статистичний аналіз особливостей перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду та стану новонароджених у цієї категорії жінок.

2. Провести проспективний аналіз клініко-анамнестичних даних у жінок з різними формами тютюнопаління.

3. Визначити особливості тютюнопаління й виявити психологічні властивості вагітних, які знаходяться під впливом тютюну.

4. Оцінити стан материнсько-плодового кровотоку та провести комплексний пренатальний моніторинг функції фетоплацентарної системи в умовах різного виду тютюнового навантаження.

5. Розробити та впровадити науково обґрунтований комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на боротьбу з тютюнопалінням, корекцію плацентарної дисфункції, зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у вагітних при тютюнопалінні.

Об'єкт дослідження плацентарна дисфункція у вагітних, які знаходяться під впливом тютюнопаління.

Предмет дослідження особливості тютюнопаління, психологічна характеристика, перебіг вагітності, стан плаценти, материнсько-плодовий кровообіг, функціональний стан внутрішньоутробного плода, перинатальні результати, рання адаптація новонароджених, лактаційна функція.

Методи дослідження анкетування, психологічне тестування, клініко-лабораторні, спеціалізовані апаратні методики: ультразвукова візуалізація, доплерометрія, кардіотокографія; морфометричний та гістологічний аналіз посліду; імуноферментний; мікроскопія мазка молочного секрету; математично-статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше представлено результати доплерометричного дослідження матково-плацентарно-плодової гемодинаміки у вагітних з різними формами тютюнопаління та висвітлено показники, які відображають структурні зміни мікроциркуляторного русла фетоплацентарного комплексу на тлі тютюнопаління. Вперше виявлено поєднане підвищення судинного опору в артерії пуповини та середній мозковій артерії плодів у вагітних з активною формою тютюнопаління та розрахована сила кореляційного зв'язку цих показників. Відмічено, що цей феномен мав клінічний прояв у новонароджених у вигляді церебральної ішемії та дизадаптаційного синдрому.

Вперше проведена посиндромна оцінка неврологічних відхилень при церебральній ішемії у малюків в залежності від форми тютюнопаління матері. Встановлено, що в немовлят, народжених від жінок, які активно палять, гіпоксичне ураження центральної нервової системи маніфестує синдромом пригнічення. Вперше виявлена висока частота поліцитемії в першу добу життя у дітей від матерів-курців і визначена пряма кореляційна залежність від кількості сигарет, що випалюються вагітною в III триместрі.

В роботі вперше вивчена структура особистості жінок з різними формами тютюнопаління та встановлено, що вагітним, які активно палять, властиві інтроверсія, емоційна нестійкість, підвищений рівень особистісної тривожності. Доведено, що процес адаптації до майбутнього материнства у жінок-курців супроводжується появою змінених психічних станів (тривожності, фрустрації, агресивності).

Досліджено вплив різних видів тютюнового навантаження на лактаційну функцію породіль. Наукову новизну становлять модифікація методу вивчення морфологічної картини секрету молочних залоз у динаміці пуерперію та використання мікроскопії нативного мазка для ранньої діагностики гіпогалактії у породіль з різними формами тютюнопаління.

В роботі вперше представлені результати застосування ліпосомної терапії для корекції гемодинамічних змін в системі «мати-плацента-плід» у вагітних при тютюнопалінні.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано патогенетично обґрунтований комплекс лікувально-профілактичних заходів щодо боротьби з тютюнопалінням, корекції плацентарної дисфункції та покращення перинатальних результатів у вагітних, які перебувають під впливом тютюнопаління. Доведено, що виявлення жінок з різними формами тютюнопаління, психологічна робота з ними, проведення комплексного пренатального моніторингу та призначення відповідної фармакологічної корекції дозволяє достовірно знизити частоту акушерських ускладнень і перинатальну захворюваність. Психологічна консультативно-корекційна робота з жінками-курцями сприяла повній відмові від паління в 37 (27,2 %) пацієнток, а у вагітних, які продовжували активно палити, привела до зменшення інтенсивності тютюнопаління в 2,6 рази (від 8,9±4,7 сигарет на добу в I триместрі до 3,4±1,8 сигарет у III триместрі). Використання розробленого комплексу медикаментозних заходів знизило частоту гемодинамічних порушень фетоплацентарного комплексу у активних курців на 22,9 %, пасивних на 16,6 % і у «колишніх» курців на 18,1 %; сприяло зменшенню частоти оперативного розродження серед жінок з активною формою тютюнопаління в 2,5 рази, у пацієнток, які припинили палити під час вагітності, та пасивних курців в 4,0 рази; дозволило знизити прояви дизадаптаційного синдрому (у новонароджених від тютюнозалежних жінок в 1,6 раза, від пасивних курців у 2,0 рази, у дітей від матерів, які припинили вживати цигарки, в 2,5 рази) і церебральної ішемії (на 21,3; 13,4 і 16,4 % відповідно).

Результати дослідження впроваджено в практику роботи пологодопоміжних установ міста й області: пологового будинку № 3 м. Запоріжжя, КПТМО «Бердянська міська дитяча лікарня і пологовий будинок», КУ «Мелітопольський міський пологовий будинок». Всього затверджено 8 актів впровадження.

Основні положення дисертаційної роботи використовуються в науково-педагогічному процесі кафедри акушерства та гінекології Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізовані літературні джерела та патентна документація з проблеми тютюнопаління вагітних і породіль. Дисертантом визначені мета і завдання наукової роботи, сформульована концепція дослідження. Відповідно до мети і завдань обрані методи обстеження жінок з різними формами тютюнопаління та їх новонароджених, розроблені анкети для з'ясування особливостей тютюнопаління та спеціальні карти обліку. Безпосередньо дисертантом проведено комплексне обстеження всіх вагітних і породіль, здійснені статистична обробка даних, аналіз і узагальнення результатів, сформульовані положення та висновки, особисто написані й оформлені всі розділи дисертації. Автором науково обґрунтовані практичні рекомендації, підготовлені праці до публікації, доповіді на конференціях. Здійснено впровадження результатів дисертаційної роботи в пологодопоміжних закладах.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладено на науково-практичній конференції молодих вчених Запорізької медичної академії післядипломної освіти «Актуальні питання медицини і фармації» (Запоріжжя, 2007, 2008); 79-й міжвузівській науково-практичній конференції студентів і молодих вчених «Теоретичні і практичні аспекти сучасної медицини» (Сімферополь, 2007); II Всеукраїнській науково-практичній конференції «Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоров'я» (Луганськ, 2008); Міжнародному конгресі «Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології» (Судак, 2008); заслухані й обговорені на об'єднаному засіданні кафедр акушерства та гінекології, педіатрії, сімейної медицини, невідкладних станів, хірургії, лабораторної діагностики та загальної патології Запорізької медичної академії післядипломної освіти і кафедри акушерства, гінекології та репродуктивної медицини Запорізького державного медичного університету (Запоріжжя, 2009).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, із них: 8 статей у спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України, 4 у збірниках матеріалів і тез науково-практичних конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 162 сторінках, складається зі вступу, 5 розділів (огляд літератури, матеріали та методи дослідження, трьох розділів власних досліджень), аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел (205 посилань), двох додатків. Робота ілюстрована 21 таблицею, 23 малюнками, містить 3 фотографії та 1 формулу, що займає 2 повні сторінки.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Робота виконувалась на протязі 2006- 2009 рр. на кафедрі акушерства та гінекології Запорізької медичної академії післядипломної освіти; обстеження вагітних, породіль і новонароджених проведено на базі пологового будинку № 3 м. Запоріжжя.

Виходячи з завдань, програма дослідження складалася з чотирьох етапів: I етап аналіз 940 індивідуальних карт вагітних та породіль для визначення епідеміології тютюнопаління серед вагітних; ретроспективний клініко-статистичний аналіз 141 історії пологів та карти розвитку новонароджених у жінок, які активно палили, і 50 жінок, які не палили; II етап комплексне обстеження 196 жінок основної групи та 30 вагітних контрольної групи; III етап розробка та впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів щодо жінок, які зазнають вплив тютюнопаління; IV етап порівняльна оцінка ефективності корекції плацентарної дисфункції у вагітних з різними формами тютюнопаління.

На етапі жіночої консультації при постановці на облік із вагітності пацієнтки основної групи розподілені в залежності від форми тютюнопаління: I група 136 жінок, які активно палили до зачаття й на момент звернення в жіночу консультацію; II група 60 вагітних, які випробовують пасивну дію тютюнопаління свого оточення. З другої половини гестації, коли частина жінок повністю відмовилась від паління, були сформовані: I група, до якої увійшли 72 вагітні, котрі продовжили активно палити протягом періоду гестації (активні курці); II група, яку склали 60 жінок в ситуації тютюнопаління ближнього оточення (пасивні курці); III група складалась з 64 пацієнток, які припинили активно палити під час вагітності; контрольна група 30 вагітних, які не палили і не палять та не перебувають під пасивним впливом тютюнопаління.

На етапі впровадження та оцінки клінічної ефективності лікувально-профілактичних заходів жінки в межах кожної групи були розділені на основні підгрупи (А) і підгрупи порівняння (Б). Жінки підгруп А (IА (n=35), IIА (n=30) і IIIА (n=33)) отримували запропонований комплекс, а жінки підгруп Б (ІБ (n=37), ІІБ (n=30) і ІІІБ (n=31)) не отримували запропонований комплекс лікувально-профілактичних заходів; профілактика і корекція ускладнень вагітності та пологів проводилась згідно клінічних протоколів, затверджених МОЗ України.

В роботі застосовувались загальноприйняті (згідно діючих клінічних протоколів з акушерсько-гінекологічної допомоги) та спеціальні методи дослідження.

Для вивчення особливостей тютюнопаління використовувався соціометричний метод: тест Фагерстрома (для оцінки ступеня нікотинової залежності), тест Хорна (для визначення переважаючого типу поведінки паління та оцінки міри мотиваційної готовності до відмови від паління).

Діагностика самооцінки психічних станів проводилася за шкалами реактивної й особистісної тривожності Спілберга-Ханіна, за допомогою тесту «Самооцінка психічних станів» Г. Айзенка та тест-опитувальника Г. Айзенка EPI (адаптованого А.Г. Шмельовим).

Стан матково-плацентарно-плодового кровотоку у вагітних з різними формами тютюнопаління досліджували на ультразвуковому діагностичному приладі «PHILIPS Envisor» з використанням кольорового картування та імпульсної доплерометрії МА, АП та СМА плода. Аналізували максимальну систолічну та кінцеву діастолічну швидкості кровообігу з подальшим розрахунком С/Д, ПІ, ІР. Оцінку ступеня тяжкості гемодинамічних порушень проводили за класифікацією В.В. Мітькова (1996).

Антенатальний розвиток і функціональний стан плода контролювали шляхом проведення ультразвукової фетометрії, плацентографії, визначення БПП (за шкалою F. Manning) на діагностичному апараті Sonoline SL-1 № PE 13508 виробництва «SIEMENS». Моніторинг серцевої діяльності плода здійснювали методом непрямої КТГ за допомогою фетального апарату BFM-800 № GF 5054 виробництва «BIOSYS CO. LTD» з оцінкою параметрів за шкалами H. Krebs, W. Fischer, FIGO.

Виконано гістоморфологічне дослідження плацент, розраховували плодово-плацентарний коефіцієнт.

Сумісно з неонатологом проводили оцінку стану новонароджених за шкалою Апгар на першій і п'ятій хвилинах життя, за даними фізичного розвитку та динамічного спостереження за перебігом раннього неонатального періоду упритул до виписки зі стаціонару.

Вивчення лактаційної функції складало: дослідження концентрації ПРЛ у сироватці крові на 3-ю добу післяпологового періоду з використанням набору реагентів для кількісного імуноферментного аналізу ПРЛ (ІММУНОФА-ПРЛ); визначення у новонароджених ознак адекватного грудного вигодовування (транзиторна втрата ваги тіла на 3-ю добу неонатального періоду, контроль фізіологічних відправлень); вивчення морфологічного складу молозива і перехідного молока методом світлової мікроскопії нативного мазка з наступною характеристикою типів за умовною класифікацією М.А. Есартії (2006).

Статистичну обробку результатів здійснювали за допомогою програм Microsoft Excel, Statistiсa 6.0. За критерієм Колмогорова-Смірнова вибірки були перевірені на нормальність розподілу. Для нормально розподілених показників достовірність відмінностей середніх значень визначалася з використанням t-критерію Ст'юдента для незалежних вибірок. Для інших показників застосовували непараметричний критерій Мана-Уїтні; для порівняння якісних показників Хі-квадрат (ч2). Для виявлення залежностей між показниками були обчислені біваріантні коефіцієнти кореляції Пірсона. Критичний рівень вірогідності помилки (p) при перевірці статистичних гіпотез вважався <0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. За даними ретроспективного аналізу встановлено, що частота активного тютюнопаління серед вагітних складає 15,0 %. Палять переважно соціально незахищені (49,7 % домогосподарки), малоосвічені (вища освіта тільки у 18,9 %) та незаміжні (у 46,8 % з них шлюб не зареєстровано) жінки. Перебіг вагітності у пацієнток, які активно палять, супроводжується розвитком акушерських ускладнень: плацентарною дисфункцією (70,7 %), анемією (67,2 %), загрозою переривання вагітності (53,9 %), багато- (21,0 %) та маловоддям (6,3 %), ЗРП (16,1 %). Ускладнені пологи були у 51,8 % породіль, які палять, із них передчасні в 8,4 % випадків.

Проспективним аналізом з'ясовано, що вік пацієнток усіх клінічних груп знаходився в межах від 16 до 35 років. При цьому середній вік жінок в I групі склав 24,3±3,3 роки, в II групі 25,9±4,0 років; у контрольній 26,9±4,1 років (р>0,05). Серед вагітних, які активно палять (I група), більше половини (59,6 %) перебувало в віці 20-25 років, що в 1,5 рази перевищувало цей показник в групі пасивних курців (II група) та групі контролю (р<0,05). Першовагітних було 71 (52,2 %) в I групі, в II групі 28 (46,7 %) та в контрольній 16 (53,3 %). Жінок, котрі народжують вперше, було майже однаково серед вагітних клінічних груп (в I групі 66,2 %, в II групі 63,3 %, контрольній 66,7 %) (р>0,05).

Вагітність на тлі патології травневого тракту перебігала у 48 (35,3 %) жінок I групи, що перевищило показник у II групі в 2,4 рази та контрольній в 2,7 рази (р<0,05). Захворювання дихальної системи зустрічались у вагітних I групи в 44 (32,6 %) випадках, що частіше за II групу в 2,0 рази і контрольну в 3,3 рази (р<0,05). Патологія сечовидільної системи й вегето-судинна дистонія також з більшою частотою відмічені в анамнезі у пацієнток, які активно палять.

В структурі генітальної захворюваності у жінок з різними формами тютюнопаління переважали псевдоерозії шийки матки (в I групі у 38,2 %, в II групі 23,3 % та контрольній у 16,7 %) і запальні ураження придатків матки (I група 31,6 %, II група 18,3 %, контрольна 13,3 %).

Загальний стаж паління до зачаття у вагітних I групи коливався в межах від 1,5 до 19 років і в середньому склав 5,8±3,2 років; при цьому почали палити, не досягши 20 років, 40 (29,4 %) із обстежених жінок.

При оцінці ступеня нікотинової залежності виявлено, що 68 (50,0 %) вагітних мають дуже слабку і 43 (31,6 %) слабку залежність; у 18 (13,2 %) пацієнток відмічено середню міру тютюнової залежності; високу у 7 (5,2 %) жінок. Дуже високий ступінь залежності серед обстежених не спостерігався. Результати дослідження показали, що у 51 (37,5 %) вагітної-курця поведінка тютюнопаління мала змішаний характер, при цьому переважаючими були: «підтримка» у 60 (44,1 %) вагітних, «розслаблення» у 57 (41,9 %), «спрага» у 22 (16,2 %) та «гра з цигаркою» у 19 (14,0 %) жінок. Домінування «підтримки» серед типів поведінки демонструє той факт, що продовження паління під час вагітності пов'язано з подоланням стресових ситуацій. Та обставина, що на другому місці опинився тип «розслаблення», вказує на прагнення жінок отримати додаткове задоволення від паління, відчути себе комфортніше, досягти релаксації.

Проведене тестування за допомогою опитувальника Г. Айзенка виявило, що інтроверсія більш властива жінкам-курцям і зустрічалася у 80 (58,8 %) пацієнток з активною формою тютюнопаління (I група), перевищуючи цей показник у групі вимушеного паління (II група) в 1,4 раза 26 (43,3 %), серед вагітних, які не зазнають впливу тютюнопаління (контрольна група), в 1,5 рази (12 (40,0 %) (р<0,05). Також пацієнтки, які активно палять, відрізнялися емоційною нестабільністю, про що свідчила оцінка за шкалою «нейротизм» понад 12 балів у 70 (51,4 %) вагітних I групи в порівнянні з 16 (26,7 %) жінками в ситуації тютюнопаління ближнього оточення (II група) і 7 (23,3 %) контрольної групи (р<0,05).

Викликають інтерес дані про рівень особистісної тривожності, які отримані при інтерпретації другої частини шкали Спілберга-Ханіна. Середній показник рівня тривожності склав у жінок I групи 43,2±2,9 бали, що вище відносно контрольної групи 35,7±4,7 балів і II групи 36,3±6,4 бали. При цьому високий рівень тривожності діагностовано майже у кожної третьої (29,4 %) вагітної I групи проти 6 (10,0 %) жінок з групи пасивного впливу тютюну (II група) і 2 (6,7 %) групи контролю (р<0,05). Серед пацієнток з активною формою тютюнопаління (I група) не відзначено жодного випадку низького рівня тривожності за градацією шкали, тоді як в II групі цей показник зустрівся у 10 (16,7 % ) і в контрольній групі у 6 (20,0 %) жінок.

Підвищену особистісну тривожність і емоційну нестабільність, які переважали у жінок I групи, можна розглядати як психологічні передумови до початку тютюнопаління. Цей факт на тлі переважання «підтримки» серед типів поведінки дозволяє припустити у цієї категорії пацієнток залучення до паління як доступного засобу боротьби зі стресом.

Під час вагітності припинили палити 64 (47,1 %) жінки I групи. З'ясовано, що відмова від сигарети відбувалася в терміни від 5 до 20 тижнів (в середньому 8,0±4,6 тижнів гестації). Результати анкетування показали, що симптоми раннього токсикозу сприяли відмові від сигарети у 27 (42,2 %) вагітних, інші 37 (57,8 %) пацієнток серед причин припинення паління відзначили занепокоєння за розвиток плода та здоров'я майбутньої дитини.

Діагностика самооцінки психічних станів, яка проводилася з використанням тесту Г. Айзенка в терміни гестації 20-24 тижні, виявила у вагітних I групи найбільше середнє значення фрустрації (8,8±2,7 бали), що перевищує показник на 1,5 бали відносно жінок, які припинили палити під час вагітності (III група 7,3±1,6 бали), на 2,5 балів проти пасивних курців (II група 6,3±2,1 бали) і на 3,4 бали в порівнянні з контрольною групою (5,4±2,3 балів). Більш високий рівень агресивності в групі вагітних, які продовжують активно палити (I група 10,7±2,8 балів), проти 8,7±1,9 балів у жінок III групи, 8,3±1,7 бали II групи і 7,5±2,5 балів в групі контролю, може свідчити про те, що фрустрація провокує агресію, спонукає до неї і надалі полегшує прояви агресивної поведінки або підтримує, зберігає її.

Таким чином, отримані результати психодіагностичного обстеження вагітних-курців вказують на психологічну дезадаптацію, яка є провідним чинником у підтримці тютюнопаління протягом гестаційного періоду і дає підставу вважати цих жінок не просто невиправними курцями, а пацієнтками, які потребують підтримки з метою подолання існуючих психологічних проблем, що створюють хибне коло тютюнової залежності.

Проявом негативної дії тютюнопаління та соматизації виявленого психологічного дистресу є патологічний перебіг вагітності. Проспективний аналіз показав, що у активних (I група) і пасивних курців (II група), а також у жінок, які припинили палити (III група), період гестації ускладнився плацентарною дисфункцією (77,8; 50,0 і 62,5 %), загрозою переривання в різні терміни (63,8; 40,0 і 50,0 %), анемією (62,5; 40,0 і 45,3 %), кольпітами (47,2; 33,3 і 35,9 %), багатоводдям (36,1; 16,7 і 21,8 %), маловоддям (16,7; 8,3 і 10,9 %), раннім токсикозом (34,7; 20,0 і 42,2 %), дефіцитом збільшення ваги тіла (22,2; 20,0 і 21,8 % відповідно).

Враховуючи, що дія нікотину та інших ксенобіотиків тютюну відображається в першу чергу на судинному руслі, особливо його мікроциркуляторній частині, важливий інтерес представили дані вивчення особливостей фетоплацентарної гемодинаміки у вагітних з різними формами тютюнопаління.

Непрямою ознакою порушення гестаційної трансформації спіральних артерій при активному палінні жінки виявилося зниження діастолічного компоненту кровотоку в МА. Діагностичну значимість придбало порівняння середніх величин індексів судинної резистентності, яке встановило їх підвищення у групах вагітних, котрі активно палять (I група) (С/Д 1,86±0,21, 2,09±0,24; ПІ 0,66±0,13, 0,83±0,17), припинили палити під час гестації (III група) (С/Д 1,81±0,28; 1,91±0,28) та пасивних курців (II група) (С/Д 1,7±0,17, ПІ 0,59±0,12) відносно групи контролю (С/Д 1,69±0,16, ПІ 0,56±0,09) (табл.1).

Таблиця 1 Стан матково-плацентарного кровотоку у вагітних з різними формами тютюнопаління

Групи вагітних	Показники правої МА, M±m	Показники лівої МА, M±m
	С/Д	ПІ	ІР	С/Д	ПІ	ІР
I (n=72)	1,86±0,21	0,66±0,13	0,45±0,06	2,09±0,24*	0,83±0,17	0,51±0,06
II (n=60)	1,75±0,17	0,59±0,12	0,41±0,06	1,85±0,21	0,66±0,19	0,43±0,06
III (n=64)	1,81±0,28	0,62±0,16	0,43±0,08	1,91±0,28	0,71±0,17	0,45±0,07
Контроль (n=30)	1,69±0,16	0,56±0,09	0,40±0,05	1,78±0,18	0,61±0,12	0,41±0,05

При IA ступеню порушень гемодинаміки в системі «мати-плацента-плід» у 13 (18,1 %) вагітних I групи та 7 (10,9 %) III групи відмічено асиметричні зміни кровотоку, які виявилися більш вираженими в лівій МА (С/Д 2,09±0,24, ПІ 0,83±0,17 у лівій МА проти С/Д 1,86±0,21, ПІ 0,66±0,13 в правій МА; С/Д 1,91±0,28 у лівій МА та С/Д 1,81±0,28 у правій МА відповідно).

Вивчення плодово-плацентарної перфузії вказало на уразливість і цієї ланки кровообігу до дії компонентів тютюну й тютюнового диму. При активній формі тютюнопаління вагітної (I група) діагностовано зниження діастолічного компоненту кровотоку в АП, що проявлялося підвищенням С/Д (2,61±0,24) проти відповідних показників контрольної групи на 20,7 % (2,07±0,11, р<0,05), III групи на 14,2 % (2,24±0,21, р>0,05) і групи пасивних курців (II група) на 19,9 % (2,09±0,12, р>0,05). Доплерометричне дослідження кровотоку в СМА плодів виявило у активних курців (I група) більш високі середні значення С/Д (4,03±0,34) і ПІ (1,46±0,16), які перевищували відповідні гемодинамічні показники в III групі на 0,54 (р<0,05) і 0,20, в II групі на 0,42 і 0,13 (р>0,05), у пацієнток контрольної групи на 0,47 і 0,17 (р>0,05) (табл. 2).

Таблиця 2 Особливості фетоплацентарного кровотоку на тлі тютюнопаління

Досліджувані судини	Показники кровотоку	I група, (n=72)	II група, (n=60)	III група, (n=64)	Контрольна (n=30)
		M±m	M±m	M±m	M±m
АП	С/Д	2,61±0,24*	2,09±0,12	2,24±0,21	2,07±0,11
	ПІ	0,89±0,12	0,76±0,11	0,80±0,10	0,72±0,10
	ІР	0,59±0,06	0,52±0,04	0,55±0,05	0,49±0,03
СМА	С/Д	4,03±0,34 рі	3,61±0,32	3,49±0,26	3,56±0,21
	ПІ	1,46±0,16	1,33±0,12	1,26±0,13	1,29±0,09
	ІР	0,72±0,06	0,70±0,05	0,68±0,05	0,69±0,05

Серед відмінних особливостей встановлено факт поєднаного підвищення судинного опору в АП і СМА плодів (r=0,37; p<0,05) при активному тютюнопалінні вагітної, що може бути пояснено проявом системного вазоспазму на тлі ендотеліальної дисфункції, а також захистом інтракраніальних структур від дії крові, яка збагачена карбоксігемоглобіном і містить ксенобіотики тютюну й тютюнового диму.

Статистично показовим виявилося порівняння частоти реєстрації різних ступенів порушення гемодинаміки в судинах фетоплацентарного комплексу. При цьому IA ступінь, який характеризувався ізольованими змінами матково-плацентарного кровотоку, діагностовано у 16 (22,2 %) вагітних I групи, в III групі у 8 (12,5 %) пацієнток, в групі пасивних курців (II група) в 6 (10,0 %) спостереженнях, а в контрольній в 2 (6,7 %) випадках (р<0,05).

Проведене багатокомпонентне доплерометричне дослідження встановило майже у третьої частини (31,9 %) вагітних, які активно палять (I група), а також у 12,5 % «колишніх» курців (III група) і у 11,7 % пацієнток II групи порушення перфузії IB ступеню, для якого характерно ізольоване ураження плодово-плацентарного кровотоку. Одночасне порушення матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровообігу (II ступінь) відзначено у 11 (15,3 %) вагітних, які продовжують активно вживати цигарки (I група), у 4 (6,3 %) жінок, котрі припинили палити під час вагітності (III група), і у 3 (5,0 %) пацієнток із групи пасивних курців (II група) (р<0,05) (табл. 3).

Таблиця 3 Частота виявлення порушень гемодинаміки матково-плацентарної та плодово-плацентарної ланок у вагітних при тютюнопалінні

Ступінь порушень кровотоку	I група (n=72)	II група (n=60)	III група, (n=64)	Контрольна (n=30)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
IA	16	22,2* рІ, рі	6	10,0*	8	12,5*	2	6,7
IB	23	31,9* рІ, рі	7	11,7*	8	12,5*	2	6,7
II	11	15,3* рІ, рі	3	5,0	4	6,3	-	-
III	-	-	-		-	-	-	-
Норма	22	30,6* рІ, рі	44	73,3*	44	68,7*	26	86,6

Таким чином, виявлені гемодинамічні зміни фетоплацентарної системи свідчать про залучення в патологічний процес під впливом шкідливого чинника (активне і пасивне тютюнопаління) як матково-плацентарної, так і плодово-плацентарної ланок кровообігу, що не могло не відбитися на розвитку та функціональному стані внутрішньоутробного плода.

Наявність ознак ЗРП різного ступеня було відмічено у 15 (20,8 %) вагітних в умовах активного тютюнопаління, що частіше, ніж при пасивному впливі (II група), в 3,1 рази; на тлі припинення вживання сигарет в другій половині вагітності (III група) в 3,3 рази (р<0,05). Ця патологія виявилась залежною від кількості випалюваних вагітною сигарет (r =0,44, p<0,05).

Аналіз кардіотокографічних показників довів негативний вплив активного тютюнопаління на реактивність серцевої діяльності плода. Фетальний моніторинг виявив зниження БЧСС у плодів в групі активних курців (I група) на 15,4 уд/хв щодо контрольної групи (р<0,05), на 7,2 уд/хв групи пасивних курців (II група) і на 5,3 уд/хв відносно жінок, які припинили палити під час вагітності (III група). При цьому найбільш об'єктивно ступінь фетального страждання відобразила амплітуда миттєвих осциляцій, яка була найменшою в групі активних курців (I група) і склала в середньому 12,1±4,1 уд/хв, що на 11,0 % менше в порівнянні з III групою, на 14,2 % з пацієнтками II групи та на 20,4 % відносно групи контролю. У 25 (34,8 %) вагітних на тлі триваючого активного тютюнопаління (I група) реєструвались епізоди низькоундулюючого типу, які свідчать про високий ризик для плода. Також в умовах нікотинового навантаження зменшено число акцелерацій, знижена їх амплітуда, а в 11 (15,3 %) спостереженнях вони взагалі були відсутні. У вагітних, схильних до впливу тютюнопаління, величина МКР була меншою (р<0,05) відносно групи контролю, оскільки частина рухів плода супроводжувалася низьким (<15,0 уд/хв) рівнем реактивності.

Важливим видався той факт, що при інтерпретації КТГ у 27 (37,5 %) пацієнток I групи у відповідь на гострий вплив тютюнопаління матері відзначена поява сальтаторного ритму, який відображає адаптивну реакцію серцевої діяльності плода на виникнення гіпоксемії, обумовленої дією компонентів тютюну.

При визначенні БПП серед вагітних, які зазнають активного впливу тютюнопаління (I група), встановлена найнижча сумарна оцінка біофізичних показників (7,8 балів), проти 9,4 балів в контрольній групі, 8,7 балів в ситуації тютюнопаління ближнього оточення (II група) і 8,5 балів у «колишніх» курців (III група). Виявлена зворотна кореляційна залежність між величиною БПП і кількістю сигарет, що випалюється вагітною (r = - 0,48; p<0,01).

Після народження дитини 42,0 % породіль продовжили активно палити, що сприяло розвитку лактаційної гіпофункції, яка проявлялась зниженням рівня ПРЛ в сироватці крові, збільшенням в 3,0 рази частоти патологічної втрати новонародженими первинної маси тіла й зменшенням кількості сечовипускань, переважанням «інертного» типу мазка секрету молочних залоз.

Враховуючи, що тютюнопаління під час вагітності супроводжується порушенням гомеостазу в єдиній функціональній системі «мати-плацента-плід», розроблено патогенетично обґрунтований комплекс лікувально-профілактичних заходів щодо жінок в умовах тютюнового навантаження.

Для створення та посилення у вагітної особистісної мотивації до відмови від тютюнопаління протягом гестаційного періоду проводилася консультативно-корекційна робота з психологом у школах «Відповідальне батьківство». Використовуваний підхід психокорекції, заснований на уявленнях про індивідуально-особистісні властивості й орієнтований на мобілізацію власних ресурсів пацієнтки, сприяв зниженню інтенсивності паління протягом вагітності від 8,9±4,7 сигарет в I триместрі до 3,4±1,8 сигарет в III триместрі (в 2,6 рази), а 37 (27,2 %) жінкам допоміг повністю відмовитися від тютюнопаління.

В терміни вагітності 20-24 і 30-36 тижнів при діагностиці середнього та високого рівнів реактивної тривожності для підвищення стресостійкості й нормалізації психоемоційного стану комплексно використовувалась психологічна та фармакологічна (препарат нотта тричі на добу протягом не менше 2 тижнів) корекція, яка дозволила знизити рівень тривожності у жінок IА підгрупи на 15,0 %, IIА на 17,8 %, у вагітних IIIA підгрупи на 25,3 % (р<0,05).

Корекція плацентарної дисфункції проводилася з урахуванням різноманіття патогенетичних ланок: Реосорбілакт по 200 мл в/в (краплинно) 1 раз на добу, через день, кількість інфузій № 5; Флєбодіа 600 мг по 1 пігулці вранці перед іжею; Ліпін 0,5 г (1 флакон) з додаванням 50 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, в/в (краплинно), повільно, 1 раз на добу, через день, кількість інфузій № 5; Актовегін 160 мг (4 мл) в/в (краплинно) на 200 мл розчину реосорбілакту, 1 раз на добу, через день, кількість інфузій № 3, надалі з перехідом на 80 мг (2 мл) в/в повільно, щодня, 1 раз на день, протягом 5 днів; рибоксин по 5 мл 2 % розчину в/в 1 раз на день, протягом 10 днів. Кількість курсів визначалася індивідуально шляхом динамічного спостереження за показниками материнсько-плодової гемодинаміки й функціонального стану плода.

Аналіз клінічної ефективності комплексної терапії показав, що розроблена схема фармакологічної корекції знизила загальну частоту гемодинамічних порушень в IA підгрупі з 74,3 до 51,4 %, в IIA підгрупі з 23,3 до 6,7 % і в IIIA підгрупі з 30,3 до 12,2 % (р<0,05), тоді як у підгрупах порівняння статистично достовірного поліпшення материнсько-плодового кровотоку не відмічено.

При повторному визначенні БПП на тлі медикаментозної корекції збільшилася частота реєстрації задовільного стану плода у активних курців (IA підгрупа) в 1,8 рази, в ситуації пасивного впливу тютюнопаління (IIA підгрупа) і у жінок, які припинили палити під час вагітності (IIIA підгрупа), в 1,2 рази.

Використання запропонованого комплексу лікувально-профілактичних заходів сприяло тому, що такі акушерські ускладнення, як передчасний розрив плодових оболонок, аномалії пологової діяльності й патологія послідового періоду зустрічалися рідше у вагітних IА, IIА і IIIА підгруп, а також привело до зниження частоти оперативного розродження в групі жінок з активною формою тютюнопаління (IA підгрупа) в 2,5 рази, у пацієнток, які припинили палити під час вагітності (IIIA підгрупа), і пасивних курців (IIA підгрупа) в 4,0 рази (р<0,05).

Клініко-лабораторне обстеження новонароджених в першу добу життя виявило у 17 (46,7 %) немовлят від матерів, які палять (I група), поліцитемічний синдром, який при інших видах тютюнового навантаження (II і III групи) зустрічався в 3,5-7,0 разів рідше (р<0,05). Проведений кореляційний аналіз встановив пряму залежність між інтенсивністю паління вагітної в III триместрі гестації й розвитком поліцитемії у дітей в першу добу життя (r=0,63, p<0,005), що дозволяє віднести цей синдром до проявів тютюнового синдрому плода.

Вивчення особливостей перебігу раннього неонатального періоду показало, що в структурі патології у новонароджених від матерів з різними формами тютюнопаління найбільш часто зустрічалися неврологічні порушення, обумовлені гіпоксичним ураженням центральної нервової системи. У 10 (27,0 %) немовлят ІБ підгрупи переважав синдром пригнічення (у 21,6 %), в ІІБ та ІІІБ підгрупах перинатальне ураження виявлено практично з однаковою частотою (16,7 і 19,4 %) і домінував гіпертензивний синдром. Також слід відзначити питому вагу дизадаптаційного синдрому, який зустрічався при нікотиновій залежності матері у 6 (17,1 %) дітей IA підгрупи і у 10 (27,0 %) ІБ підгрупи, майже в 3,0 рази перевищуючи показник в групі некурців, в 1,2 і 1,3 раза відповідно в групі пасивного впливу тютюнопаління та серед матерів «колишніх» курців. Проведений комплекс лікувально-профілактичних заходів дозволив знизити частоту дизадаптаційного синдрому у новонароджених від тютюнозалежних жінок в 1,6 раза, від пасивних курців в 2,0 рази, у дітей від жінок, які припинили палити під час вагітності, в 2,5 рази; прояви церебральної ішемії з 27,0 до 5,7 % в I групі, з 16,7 до 3,3 % в II групі, з 19,4 до 3,0 % в III групі (р<0,05).

Таким чином, проведені дослідження продемонстрували позитивний вплив розробленого комплексу заходів на статус тютюнопаління в динаміці вагітності, функцію фетоплацентарної системи, результат вагітності й пологів, ефективність відносно зниження частоти оперативного розродження, поліпшення стану здоров'я новонароджених від матерів з різними видами тютюнопаління, що дозволяє рекомендувати його до застосування в практичному акушерстві.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у вагітних на тлі тютюнопаління шляхом розробки та впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів щодо боротьби з тютюнопалінням та покращення функції фетоплацентарної системи.

1. Виявлено, що розповсюдженість активного тютюнопаління серед вагітних складає 15,0 %. У жінок з активною формою тютюнопаління вагітність обтяжена плацентарною дисфункцією в 70,7 % випадків, анемією 67,2 %, загрозою переривання 53,9 %, багатоводдям 21,0 %, маловоддям 6,3 %, ЗРП 16,1 %. Ускладнені пологи були у 51,8 % породіль, з них передчасні 8,4 %; субінволюція матки в 9,8 % спостережень, розходження швів на промежині 4,2 %; асфіксія при народженні відмічена у 53,8 % новонароджених.

2. В структурі екстрагенітальної патології у вагітних при тютюнопалінні захворювання шлунково-кишкового тракту відмічені в 2,4 рази частіше відносно пасивних курців і в 2,7 рази жінок, які не палять (р<0,05), патологія дихальної системи в 2,0 і 3,3 рази відповідно (р<0,05). Для жінок, які активно палять, характерні ранній початок статевого життя (16,6±1,2 років проти 18,2±1,5 років пасивних курців і 19,0±1,6 років контрольної групи) та висока частота генітальної патології: псевдоерозії шийки матки зустрічалися в 1,6 раза частіше, ніж в ситуації пасивного тютюнопаління і в 2,3 рази групи контролю (р<0,05), запальні захворювання придатків матки у 1,7 і 2,4 рази частіше (р<0,05).

3. Третина (29,4 %) жінок, які палять, пристрастилися до тютюну у віці молодше 20 років, половина (50,0 %) мають дуже слабкий ступінь тютюнової залежності. Серед типів поведінки паління домінують «підтримка» (у 44,1 % жінок) і «розслаблення» (у 41,9 %). Емоційна нестійкість зустрічалася у активних курців в 1,9 раза частіше відносно пасивних курців і в 2,2 рази жінок, котрі не палять (р<0,05); підвищені показники особистісної тривожності діагностовано у пацієнток з активною формою тютюнопаління в 2,9 рази частіше, ніж з пасивною, і в 4,4 рази в контрольній групі (р<0,05), що є психологічними передумовами до початку тютюнопаління.

4. Доплерометричне дослідження материнсько-плодового кровотоку виявило гемодинамічні зміни на тлі тютюнопаління: ізольоване підвищення судинного опору в МА у 22,2 % активних курців, у 12,5 % жінок, які припинили палити під час вагітності, і у 10,0 % пасивних курців проти 6,7 % контрольної групи; зниження діастолічного компоненту кровообігу в АП у активних курців на 19,9 % в порівнянні з пасивними курцями, на 14,2 % щодо «колишніх» курців і на 20,7 % проти контрольної групи (р<0,05); поєднане підвищення периферичної резистентності в АП та СМА плодів при активному палінні вагітної (r=0,37; p<0,05).

5. Тютюнопаління чинить негативний вплив на функціональний стан плода, що проявляється у вагітних, які активно палять, зниженням БЧСС плодів на 15,4 уд/хв і варіабельності серцевого ритму на 20,4 % щодо контрольної групи (р<0,05), зменшенням кількості спорадичних акцелерацій в 1,7 раза й величини МКР на 7,9 уд/хв (р<0,05), більш низькою сумарною оцінкою БПП (7,8 балів проти 9,4 балів у групі некурців, 8,7 балів в ситуації пасивного впливу і 8,5 балів у «колишніх» курців).

6. Розроблений патогенетично обґрунтований комплекс лікувально-профілактичних заходів дозволив поліпшити материнсько-плодову гемодинаміку у вагітних з активною формою тютюнопаління на 22,9 %, в ситуації пасивного впливу на 16,6 % і у «колишніх» курців на 18,1 % (р<0,05); знизити частоту оперативного розродження в групі активних курців в 2,5 рази, пасивних курців в 4,0 рази (р<0,05); зменшити у новонароджених частоту дизадаптаційного синдрому (від тютюнозалежних жінок в 1,6 раза, від пасивних курців у 2,0 рази і у дітей від жінок, які припинили палити під час вагітності, в 2,5 рази, р<0,05) і церебральної ішемії на 21,3; 13,4 і 16,4 % відповідно (р<0,05). Метод раціональної психокорекції сприяв повній відмові від паління у 27,2 % вагітних, а у жінок, які продовжують палити, зменшенню інтенсивності тютюнопаління в 2,6 рази.

Практичні рекомендації

1. Проводити з пацієнтками, які активно палять, та їх партнерами індивідуальні бесіди, спрямовані на створення та посилення мотивації до відмови від паління.

2. Рекомендувати тютюнозалежним вагітним консультативно-корекційну роботу з психологом у школах «Відповідальне батьківство».

3. При постановці на облік із вагітності та в строки 20-24 і 30-36 тижнів гестації проводити психодіагностичне обстеження жінок з різними формами тютюнопаління. При діагностиці середнього і високого рівнів реактивної тривожності комплексно використовувати психологічну та фармакологічну корекцію.

4. При діагностиці плацентарної дисфункції досліджувати стан материнсько-плодового кровотоку методом доплерометрії, оцінювати функціональний стан плода за допомогою КТГ та визначення біофізичної активності. При виявленні гемодинамічних змін фетоплацентарної системи рекомендувати наступну схему медикаментозної корекції:

Реосорбілакт по 200 мл в/в (краплинно) 1 раз на добу, через день, кількість інфузій № 5;

Флєбодіа 600 мг по 1 пігулці вранці перед їжею (припинити вживання за 2 тижні до пологів);

Ліпін 0,5 г (1 флакон) з додаванням 50 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, в/в (краплинно), повільно, 1 раз на добу, через день, кількість інфузій № 5;

Актовегін 160 мг (4 мл) в/в (краплинно) на 200 мл розчину реосорбілакту, 1 раз на добу, через день, кількість інфузій № 3; надалі з переходом на 80 мг (2 мл) в/в повільно, щодня, 1 раз на день, протягом 5 днів;

рибоксин по 5 мл 2 % розчину в/в 1 раз на день, протягом 10 днів.

Кількість курсів визначати індивідуально шляхом динамічного спостереження за станом материнсько-плодової перфузії та функціонального стану плода.

5. Включити новонароджених від матерів, які палять, до групи високого ризику з розвитку перинатальної захворюваності.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Луценко Н. С. Влияние ксенобиотиков на систему мать-плод-новорожденный в условиях крупного промышленного центра / Н. С. Луценко, О. Д. Мельник, К. В. Островский // Зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П. Л. Шупіка. К., 2006. Кн. 4, вип. 14. С. 5258. (Обрала напрямок дослідження, підібрала матеріал, провела дослідження та статистичну обробку матеріалу, зробила та обґрунтувала висновки)

2. Мельник О. Д. Материнско-плодовый кровоток и состояние новорожденных при табакокурении / О. Д. Мельник // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб. наук. праць. Запоріжжя, 2007. С. 130134. (Виконано особисто)

3. Луценко Н.С. Особенности состояния новорожденных от матерей-курильщиц в зависимости от интенсивности курения и марки сигарет / Н. С. Луценко, О. Д. Мельник, К. В. Островский, В. Ю. Потебня, Р. М. Портус // Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. К. : «Інтермед», 2007. С. 417420. (Основна ідея, аналіз матеріалу, підготовка до друку)

4. Луценко Н. С. Комплексная оценка состояния материнско-плодовой гемодинамики на фоне табакокурения / Н. С. Луценко, О. Д. Мельник, К. В. Островский, В. Ю. Потебня // Український медичний альманах. 2008. Т. 11, № 1. С. 2730. (Провела дослідження, проаналізувала отримані дані, сформулювала висновки, підготувала до друку, доповіла на конференції)

5. Мельник О. Д. Никотиновая зависимость у беременных и психологические особенности их детей (обзор литературы) / О. Д. Мельник, Н. С. Луценко, К. В. Островский // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. 2008. Т. 144, часть III. С. 181184. (Обрала напрямок, провела літературний пошук, підготувала до друку)

6. Луценко Н. С. Курение и грудное вскармливание (обзор литературы) / Н. С. Луценко, О. Д. Мельник, К. В. Островский, В. Ю. Потебня // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. 2009. Т. 145, часть II. С. 184187. (Обрала напрямок, провела літературний пошук, підготувала до друку)

7. Мельник О. Д. Психоличностная характеристика курящих беременных / О. Д. Мельник, Н. С. Луценко, К. В. Островский, В. Ю. Потебня // Зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупіка. К., 2009. Кн. 2, вип. 18. С. 610616. (Обрала напрямок дослідження, підібрала матеріал, провела дослідження та статистичну обробку матеріалу, зробила та обґрунтувала висновки)

8. Мельник О. Д. Особенности лактационной функции у родильниц на фоне табакокурения / О. Д. Мельник, Н. С. Луценко, К. В. Островский, В. Ю. Потебня, Н. Ф. Ефименко, Ю. А. Демянко // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. 2010. Т. 148, часть III. С. 108110. (Обрала напрямок дослідження, підібрала матеріал, провела дослідження та статистичну обробку матеріалу, зробила та обґрунтувала висновки)

9. Мельник О. Д. Влияние ксенобиотиков на течение беременности, родов, послеродового периода и качественный состав грудного молока у жительниц крупного промышленного центра (г. Запорожье) / О. Д. Мельник // Актуальные вопросы диагностики и лечения больных: 7-я научно-практическая конференция врачей-интернов. Запорожье, 2005. С. 56. (Виконано особисто)

10. Мельник О. Д. Диагностика изменений внутриутробной гемодинамики в условиях никотиновой нагрузки / О. Д. Мельник // Актуальні питання медицини і фармації: Науково-практична конференція молодих вчених, м. Запоріжжя, 7 жовтня 2008 р. Запоріжжя, 2008. С. 2830. (Виконано особисто і викладено на конференції)

11. Мельник О. Д. Особливості функціонування системи мати-плід-новонароджений на тлі тютюнопаління / О. Д. Мельник // Здобутки клінічної і експериментальної медицини: Зб. матеріалів підсумкової науково-практичної конференції. Тернопіль, 8 червня 2007 р. Тернопіль: ТДМУ «Укрмедкнига», 2007. С. 115116. (Виконано особисто)

12. Melnik O. Influence of the tobacco smoking on the mental state of pregnant women / О. Melnik / Abstract book: 2nd International Scientific Interdisciplinary Congress for medical student and young doctors. 2009. P. 109110. (Виконано особисто)

Анотація

Мельник О.Д. Плацентарна дисфункція у вагітних при тютюнопалінні, її корекція та профілактика акушерських і перинатальних ускладнень. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 акушерство та гінекологія. Науково-дослідний інститут медичних проблем сім'ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2010.

У дисертації наведене нове рішення актуальної задачі сучасного акушерства зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних при тютюнопалінні.

Встановлено, що тютюнопаління є складним поведінковим актом, у виникненні й становленні якого бере участь цілий комплекс соціально-психологічних умов та індивідуально-особових характеристик вагітної.

...