Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

«НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ

імені Ф. Г. ЯНОВСЬКОГО

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТА ЛІКУВАННЯ НОЗОКОМІАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ У ХВОРИХ НА ІНФАРКТ МІОКАРДА ТА НЕСТАБІЛЬНУ СТЕНОКАРДІЮ

МОСКВИЧЬОВ МИКОЛА ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК: 616.24-002-085.036:616.127-005.8:616.12-009.72.001.5

14.01.27 - пульмонологія

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського Академії медичних наук України»

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Дзюблик Олександр Ярославович,

Державна установа «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського Академії медичних наук України»,

завідувач відділення технологій лікування НЗЛ

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Мостовий Юрій Михайлович,

Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова МОЗ України,

завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини

доктор медичних наук, професор

Шуба Неоніла Михайлівна,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України,

професор кафедри терапії та ревматології

Захист відбудеться 27.09.2010 р. о 1100 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Державній установі «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського Академії медичних наук України» (03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського Академії медичних наук України» (м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

Автореферат розісланий 25.08. 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Ж. Б. Бегоулева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

нозокоміальний пневмонія міокард стенокардія

Актуальність теми. Нозокоміальна пневмонія (НП) на сьогоднішній день є вкрай важливою і до кінця не вивченою проблемою в усьому світі, незалежно від економічного розвитку країни та рівня її медичної науки, що зумовлено, в першу чергу, значною поширеністю захворювання, високими показниками смертності та великими економічними збитками, яке несе суспільство від цієї патології (Ю.І. Фещенко, 2000, 2007; C. Ruef, 2007). За поширеністю (15-18 %) НП займає третє місце серед усіх госпітальних інфекційних ускладнень, поступаючись інфекціям сечових шляхів і м'яких тканин, а по рівню смертності - перше (V.D. Rosenthal et al., 2008).

Особливою проблемою НП є у хворих загальних відділень реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) (Б.Р. Гельфанд, 2000; В.А. Руднов, 2002; Y. Aoki, 2003). Це обумовлено частим і не завжди раціональним використанням антибактеріальних препаратів, високою вірулентністю патогенів, які циркулюють у ВРІТ, значним рівнем їх природної та набутої резистентності до більшості антибіотиків та наявністю низки факторів ризику, серед яких найбільш важливими вважаються: перебування на штучній вентиляції легенів (ШВЛ), інвазивне втручання і тривала іммобілізація. В той же час НП у пацієнтів ВРІТ кардіологічного профілю (ВРІТКП) приділяється значно менша увага, хоча її частота становить 19-24 % (M.J. Richards еt al., 1998), а летальність таких хворих, яка може бути асоційована безпосередньо з НП (атрибутивна летальність), коливається у межах від 30-50 % до 70-80 % (R.P. Baughman, 2003). При цьому смертність пацієнтів у гострий період інфаркту міокарда (ІМ) на тлі застосування сучасних методів лікування складає лише 8-12 % (P. Libby, 2008).

В останні 20 років у всьому світі проводять активну розробку критеріїв діагностики та оптимальних схем лікування хворих на НП. Але до цього часу таких загальноприйнятих критеріїв не існує. Складність проблеми НП, що розвинулася на тлі ІМ або нестабільної стенокардії (НС), полягає в тому, що діагностика НП має суттєві труднощі, оскільки не завжди наявні її типові патогномонічні клініко-лабораторні ознаки. Значні діагностичні труднощі також зумовлює наявність у хворого ознак запалення, які є проявами основного захворювання, внаслідок чого ознаки приєднання НП можуть бути замаскованими вже існуючою недугою. Про необхідність удосконалення діагностики НП свідчить висока розбіжність частоти її виявлення за результатами клінічного та патологоанатомічного досліджень - частіше має місце гіподіагностика (у 42,5 % випадків), рідше - гіпердіагностика (у 5,7 % випадків) (Ю.И. Фещенко, 2000; Т.О. Перцева, 2002; L.A. Mandell, 1998; C. Chong, 2008). Головними факторами, що спричиняють найбільші діагностичні труднощі, є наявність у значної кількості хворих на ІМ проявів резорбційно-некротичного синдрому та гострої лівошлуночкової недостатності (ГЛШН), яка, за даними T. Killip та J. Kimball (1967), виникає у 50-70 % хворих і призводить до летального наслідку в 30 % і більше випадків. Не менш ускладнюють діагностику НП і симптоми ГЛШН - задишка, кашель та вологі хрипи у легенях.

Поруч з недостатнім висвітленням особливостей діагностики НП на тлі ІМ або НС в літературі бракує даних щодо мікробного пейзажу у ВРІТКП, рівнів і динаміки резистентності збудників НП та, відповідно, оптимальних схем емпіричної антибактеріальної терапії. Необхідність вирішення вказаних питань і стала причиною виконання цього дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України» «Розробити оптимальні режими антибактеріальної терапії хворих на нозокоміальну пневмонію на основі виявлених механізмів резистентності збудників захворювання» (№ держреєстрації 0102U003051).

Мета дослідження - оптимізація діагностики та антибактеріальної терапії НП у хворих на інфаркт міокарда або нестабільну стенокардію на основі аналізу динаміки основних клініко-лабораторних проявів, результатів мікробіологічного моніторингу у ВРІТКП з урахуванням фармакоекономічних аспектів.

Завдання дослідження:

Вивчити частоту розвитку та особливості перебігу НП у хворих на інфаркт міокарда або нестабільну стенокардію, які знаходяться на лікуванні у ВРІТКП.

Провести мікробіологічний моніторинг збудників нозокоміальних інфекцій у хворих, які знаходяться у ВРІТКП, та вивчити етіологічні чинники НП, що розвинулася на тлі інфаркту міокарда, або нестабільної стенокардії.

Вивчити діагностичну цінність клінічних, лабораторних та рентгенологічних проявів НП у хворих на інфаркт міокарда або нестабільну стенокардію, які знаходяться на лікуванні у ВРІТКП.

Оцінити ефективність різних режимів антибактеріальної терапії НП у хворих на інфаркт міокарда або нестабільну стенокардію, які знаходяться на лікуванні у ВРІТКП.

Визначити ефективність застосування імунотропного препарату амізону при лікуванні нетяжкої НП у хворих на нестабільну стенокардію.

Провести фармакоекономічний аналіз та розробити формулярну систему антибактеріальної терапії НП у хворих на інфаркт міокарда, які знаходяться на лікуванні у ВРІТКП.

Об'єкт дослідження: Нозокоміальна пневмонія.

Предмет дослідження: діагностика та лікування нозокоміальної пневмонії у хворих на інфаркт міокарда та нестабільну стенокардію.

Методи дослідження: клінічні, мікробіологічні, функціональні, біохімічні, імунологічні, рентгенологічні, статистичні та фармакоекономічні.

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше визначена поширеність, спектр збудників та особливості перебігу нозокоміальної пневмонії у хворих на інфаркт міокарду або нестабільну стенокардію, які знаходяться на лікуванні у ВРІТКП.

Встановлено, що наявність в анамнезі цукрового діабету, хронічного обструктивного захворювання легень та паління достовірно збільшують ймовірність розвитку нозокоміальної пневмонії у хворих на ІМ або НС.

Визначено, що найбільш розповсюдженими збудниками нозокоміальних інфекцій у хворих ВРІТКП є: Staphylococcus spp. (32,1 % штамів), Streptococcus spp. (24,2 %), Enterococcus spp. (4,8 %), неферментуючі грамнегативні бактерії (8,5 %), представники родини Enterobacteriaceae (20,0 % штамів), які мають складні і різноманітні механізми резистентності до антибактеріальних препаратів.

Доведено, що наявність у хворих на ІМ або НС продуктивного кашлю з гнійною мокротою, інтенсивність якого не залежить від часу доби, збільшення вираженості задишки на тлі інтенсивної терапії серцевої недостатності, а також рівня С-реактивного протеїну більше 55 мг/л, свідчить про виникнення інфекційного процесу нижніх дихальних шляхів і необхідність проведення рентгенологічного обстеження.

Визначено, що особливістю емпіричної антибіотикотерапії НП у хворих на ІМ або НС є необхідність парентерального введення антибіотиків з доведеною активністю у відношенні до метицилінчутливого золотистого стафілокока, ентеробактерій та грамнегативних неферментуючих мікроорганізмів.

Практичне значення одержаних результатів

Нозокоміальна пневмонія виникає у 14,6 % хворих на ІМ або НС, що перебувають на лікуванні в умовах ВРІТКП.

Особливостями перебігу НП у хворих на ІМ або НС є невираженість типових клінічних проявів та низькі рівні рутинних лабораторних показників.

Комбінована терапія НП тобраміцином у поєднанні з ампіциліну/сульбактамом або цефтриаксоном, або ципрофлоксацином (ступінчасто) у хворих на ІМ та НС, які знаходяться на лікуванні у ВРІТКП, є високоефективною - дозволяє досягти позитивних результатів (одужання або покращання) у 90,2 % хворих.

У комплексне лікування нетяжкої НП у хворих на НС доцільно включати препарат іммуномодулючої дії амізон, який нормалізує рівні показників імунного стану у 72,7 % хворих, а у 27,3 % - їх покращує, скорочує тривалість симптомів інтоксикації і терміну антибіотикотерапії, а також зменшує частоту постпневмонічних залишкових явищ.

Результати проведеного дослідження дозволили розробити формулярну систему антибіотикотерапії НП у хворих на ІМ, які знаходяться на лікуванні у ВРІТКП, отримано патент України на винахід.

Впровадження результатів в практику. Результати досліджень впроваджені в практику роботи Головного військово-медичного клінічного центру «ГВКГ» МО України (ГВМКЦ), Військово-медичних клінічних центрів Кримського (м. Севастополь), Південного Регіону (м. Одеса) МО України, відділень Олександрівської лікарні м. Києва.

За матеріалами дослідження підготовлені методичні рекомендації «Нозокоміальна пневмонія у дорослих: діагностика, лікування, профілактика», м. Київ (2004 р.)

Особистий внесок здобувача. Автор дисертації є основним розробником усіх викладених в роботі положень. За безпосередньої участі автора був проведений аналіз усіх випадків поєднання НП та ІМ за даними патологоанатомічних розтинів, клінічний відбір хворих і виконані клінічні дослідження різних режимів антибіотикотерапії. В динаміці проаналізовані дані клінічного спостереження, результати мікробіологічних і рентгенологічних методів дослідження. Автором в повному обсязі проведений аналіз ефективності лікувальних заходів, статистична обробка матеріалів і узагальнення результатів дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на науково-практичній конференції «New advances in physiology and pneumology», (8-10.05.2003 р., м. Закопане, Польща); міжнародній конференції «Актуальные проблемы госпитальной медицины», (24 - 26.11.2004 р., м. Севастополь); конференціях лікарів ГВМКЦ (м. Київ, 2000, 2002, 2004 рр.); 18 Європейському Конгресі з хвороб органів дихання (4-8.10.2008 р., м. Берлін, Німеччина).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковані 11 праць, в тому числі: 7 статей (із них 2 написані самостійно) у профільних періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 публікації в матеріалах конференцій, 1 патент України на винахід.

Обсяг і структура дисертаційної роботи. Дисертація викладена на 172 сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів обстеження, трьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 179 джерел, в тому числі 60 кирилицею та 119 латиницею. Дисертаційна робота ілюстрована 39 таблицями, 2 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи досліджень. У дослідження включали хворих на НП лише за умови їх добровільної згоди з метою та об'ємом запланованих обстежень, необхідністю призначення антибіотикотерапії та можливим ризиком виникнення її побічних ефектів.

В дисертаційній роботі були проведені ретроспективні та проспективні дослідження. Перші з них складались із аналізу протоколів патологоанатомічного дослідження, медичних карт пацієнтів, котрі знаходилися на лікуванні в ВРІТКП у 1995-2002 рр., та даних мікробіологічних досліджень, проведених у ВРІТКП за цей період.

Проспективна фаза включала в себе клініко-лабораторне спостереження за перебігом ІМ чи НС та нозокоміальної пневмонії і представляла собою поєднання рандомізованного та нерандомізованного клінічних досліджень, (рандомізували хворих, які отримували антибіотики). Дослідження проводили на базі ВРІТКП Олександрівської лікарні м. Києва та ГВМКЦ з 2003 по 2008 рр. Такий вибір баз для дослідження був зумовлений як необхідністю дотримання природнього розподілу хворих за статтю та віком, так і наявністю спеціалізованих відділень, які у повному обсязі відповідали вимогам щодо ВРІТКП (за визначенням M.J. Richards et al., 1998), оскільки частка хворих з патологією серцево-судинної системи перевищувала 80 %, де виконувались усі види інвазивних втручань, передбачених стандартами лікування хворих на ІМ.

Для вирішення задач дослідження провели експертну оцінку 10750 медичних карт стаціонарних хворих (в тому числі 1470 протоколів патологоанатомічних досліджень) пацієнтів, яких лікували у ВРІТКП з приводу ІМ. Для подальшого аналізу відібрали 227 медичних карт стаціонарних хворих, які померли та в котрих була виконана аутопсія.

Для вирішення завдань дослідження обстежили та провели лікування 101 пацієнта з ІМ та 36 хворих на НС. Діагноз ІМ (з зубцем Q або без нього) ґрунтувався на даних клініко-лабораторно-інструментального дослідження (ЕКГ, кардіоспецифічні ферменти, ЕхоКГ). Діагноз НС базувався на даних клінічного та лабораторно-інструментального (ЕКГ, кардіоспецифичні ферменти), у сумнівних випадках визначали рівень тропоніну-І.

Діагноз НП встановлювали на підставі аналізу даних клінічного, рентгенологічного та лабораторних методів дослідження відповідно до рекомендацій, наведених в наказах МОЗ України № 311 від 30.12.1999 р. та № 128 від 19.03.2007 р.

Відбір архівних історій хвороб померлих пацієнтів з ІМ базувався на результатах патологоанатомічного дослідження. Наш висновок про наявність/відсутність НП у цих пацієнтів ґрунтувався на анамнестичних даних, результатах клінічного, лабораторного та інструментального методів дослідження з урахуванням відображеної у щоденниках, спільних оглядах та записах фахівців динаміки перебігу захворювання, а також режиму та ефективності антибактеріальної терапії.

Усіх хворих розподілили на 6 груп за умови їх повної співставності (р ? 0,05) демографічних та основних анамнестичних даних, а також клінічних проявів ІМ та НС.

Для вивчення особливостей перебігу НП у хворих на ІМ сформували 4 групи. До складу 1-ї групи включили 177 пацієнтів з ІМ, в котрих за даними патологоанатомічного дослідження була виявлена НП. До 2-ї групи віднесли 50 пацієнтів з ІМ, у яких при патологоанатомічному дослідженні не виявили запальних змін в легенях. До складу 3-ї групи включили 51 хворого, у яких в період перебування у ВРІТКП розвинулася НП. В подальшому, відповідно до досліджуваного режиму антибіотикотерапії, із пацієнтів цієї групи методом рандомізації сформували 3 підгрупи. Для лікування пацієнтів використовували тобраміцин у поєднанні з ампіциліну/сульбактамом (підгрупа 3а) або цефтриаксоном (підгрупа 3б) або ципрофлоксацином (підгрупа 3в). Усім хворим призначали парентеральні форми антибіотиків, які вводили внутрішньовенно (в/в) струйно або крапельно. На думку О. Л. Розенсона (2001), такий шлях введення антибіотика пацієнтам з тяжким перебігом захворювання є найкращим, особливо, коли виникає інфекційно-токсичний шок та порушується кровопостачання кишечника і м'язів, що обмежує ефективність внутрішньом'язового та перорального шляху введення антибіотиків. Надалі пацієнтів із клінічною ефективністю терапії і без порушень функції травного тракту переводили на пероральний прийом антибіотиків.

Тобраміцин (Тобраміцин, «Балканфарма», Болгарія) призначали у дозі 240 мг в/в крапельно 1 раз на добу протягом 8-11 діб.

Ампіциліну/сульбактам (Ампісульцилін, «Балканфарма», Болгарія) призначали у дозі 1,5 г в/в 4 рази на добу протягом 8-11 діб.

Цефтриаксон (Терцеф, «Балканфарма», Болгарія) призначали у дозі 2 г в/в 1 раз на добу протягом 8-11 діб.

Ципрофлоксацин (Ципринол, «КРКА», Словенія) спочатку призначали в/в крапельно у дозі 400 мг 2 рази на добу, а потім перорально в тій же дозі протягом 8-11 діб.

В 4-ту групу включили 50 хворих на ІМ, у котрих впродовж терміну госпіталізації за даними комплексного дослідження НП не виявили.

Для вивчення особливостей перебігу НП у хворих на НС сформували 2 групи.

До складу 5-ї групи включили 21 хворого на НС, у яких в період перебування у ВРІТКП виникла НП. В подальшому, відповідно до досліджуваного режиму патогенетичної терапії (ступінчаста терапія амоксициліну/ клавуланатом або цефтриаксоном у поєднанні з тобраміцином) сформували 2 підгрупи, відповідно підгрупа 5а та 5б.

Амоксициліну/клавуланат (Амоксиклав, «ЛЕК», Словенія) призначали спочатку внутрішньовенно у дозі 1,2 г 3 рази на добу протягом 2-4 днів і в подальшому, за наявності відповідних показань, внутрішньо у дозі 625 мг 3 рази на добу протягом 8-11 діб.

Цефтриаксон (Терцеф, «Балканфарма», Болгарія) призначали у дозі 2 г в/в струйно 1 раз на добу протягом 8-11 діб.

Пацієнтам підгрупи 5а додатково призначили препарат імуномодулюючої дії амізон - похідний ізонікотинової кислоти.

Амізон (Амізон, «Фармак«, Україна) призначали у дозі 2 г на добу (по 2 таблетки 4 рази на день) всередину протягом 20 днів.

В 6-ту групу включили 15 пацієнтів з НС, перебіг якої впродовж стаціонарного лікування не ускладнився НП.

Клінічну ефективність терапії визначали за результатами аналізу комплексу клініко-лабораторних та рентгенологічних показників пацієнтів, які закінчили курс лікування препаратами дослідження, а також тих, що припинили їх прийом внаслідок неефективності та/або розвитку серйозних небажаних явищ. Клінічно ефективним лікування вважали, якщо після завершення дослідження повністю зникали (одужання) або значно зменшувались (покращання) вираженість симптомів та рентгенологічних ознак захворювання.

Безпеку терапії оцінювали за частотою виникнення небажаних явищ, їх тяжкістю та появою клінічно значущих змін показників лабораторних досліджень, які виникали у пацієнта під час дослідження, незалежно від того, пов'язано воно чи ні з прийомом препаратів дослідження.

Загальний стан та клінічні ознаки НП оцінювали до лікування антибіотиками, через 72 години, на 7-й, 10-й та 15-й день після його початку. Визначали температуру тіла, ступінь вираженості задишки, оцінювали характер кашлю, мокроти, дані аускультації. На момент госпіталізації, до початку антибіотикотерапії та на 3-й день її проведення (за наявності показань і в більш пізні терміни) усім хворим проводили клінічні аналізи крові та сечі. До лікування антибіотиками та на 10 - 15-й день від його початку проводили біохімічне дослідження крові (визначили рівень білірубіну, креатиніну, вміст сечовини). Контрольне рентгенологічне обстеження (рентгенографія органів грудної клітки) проводили після закінчення антибіотикотерапії. Концентрацію С-реактивного протеїну визначали методом імунопреципітації за допомогою діагностичного набору КОНЕ (Фінляндія) та многофункціонального біохімічного аналізатора Cobas Mira (Франція).

Імунний статус визначали до призначення антибіотикотерапії та через 14 днів після її початку. Оцінку стану Т-лімфоцитів (Т-лімфоцити хелпери (Тх), Т-лімфоцити супресори (Тс), Тх/Тс) проводили за допомогою тестів спонтанного розеткоутворення (Е-РУК) за J. Bach і співавторами (1969) та спонтанного резеткоутворення Еа-РУК за К. Verhaegeu та співавторами (1977); а також реакції бластної трансформації лімфоцитів з фітогемаглютініном (РБТЛ з ФГА) за J. Bach та K. Hirschhorn (1963) в мікромодифікації М.П. Григорової та І.І. Копелян (1978). Стан В-лімфоцитів вивчали шляхом визначення рівня імуноглобулінів (А, G, М) та циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) в сироватці крові за методом М. Digeon (1977). У якості контролю використовували рівні цих показників 22 практично здорових осіб - військовослужбовців ЗСУ, яких обстежували перед здачею крові згідно протоколу, прийнятого в Україні.

Відомості про ймовірних збудників нозокоміальної інфекції були отримані в ході проведення постійного на протязі 1995-2001 рр. локального мікробіологічного моніторингу у ВРІТКП ГВМКЦ. Всього дослідили 305 зразків клінічного матеріалу (мокрота, змив із слизової оболонки бронхів, кров, сеча, вміст гнійника, аспірат із глибоких відділів рани та гнійників, інтраопераційний матеріал, виділення із дренажів та катетерів, вміст плевральної та черевної порожнини) у хворих з нозокоміальними інфекційними захворюваннями. За результатами щорічного аналізу моніторингу робили висновки про необхідність внесення змін у формулярну систему.

Для визначення етіології НП проводили мікробіологічне дослідження секрету нижніх дихальних шляхів (використовували мокроту або бронхоальвеолярну лаважну рідину), крові, сечі та плевральної рідини. Доцільність подальшого проведення мікробіологічного дослідження мокротиння визначали за результатами аналізу забарвленого за Грамом мазка - наявність не менше 25 лейкоцитів та не більше 10 епітеліальних клітин в полі зору (Ч100). Кількісну оцінку мікробної популяції проводили кількісним методом за Dixon та Miller (1965) в модифікації Л.Г. Сєліної (1980) шляхом посіву на відповідні щільні живильні середовища. Результати дослідження мокротиння вважали діагностично значущими у разі виявлення патогену в титрі не нижче 106 колонієутворюючих одиниць в 1 мл (С.В. Навашин и соавт., 1998). Мікроорганізми ідентифікували за допомогою тест-систем АРІ («bioMarieux», Франція), а їх чутливість до антибіотиків визначали дискодифузійним методом на поживних середовищах Мюллер-Хінтон агар («bioMarieux», Франція). Використовували диски виробників фірм Росії та США (BBL).

Фармакоекономічний аналіз антибактеріальної терапії у хворих на ІМ та НП включав в себе порівняльну оцінку клінічної ефективності, безпеки та вартості застосованих режимів лікування. Для оцінки загальної вартості лікування в усіх групах дослідження для кожного пацієнта реєстрували вартість (в гривнях): антибіотика дослідження, його введення, в цілому антибіотикотерапії (яка у разі клінічної неефективності препарату включала також вартість використання інших антибіотиків) та інших медикаментів, витрат на проведення лабораторних та діагностичних досліджень, консультацій спеціалістів на момент закінчення дослідження.

Обробку результатів дослідження проводили з використанням загальноприйнятих методів варіаційної статистики (С.М. Лапач, А.В. Губенко, П.М. Бабич, 2002). Всі статистичні тести виконували для двобічного рівня статистичної значимості (р 0,05).

Результати дослідження та їх обговорення. За даними аналізу медичних карт стаціонарних хворих на ІМ частота виникнення НП серед усіх госпіталізованих пацієнтів була достовірно (p ? 0,05) більшою, ніж серед померлих - відповідно (14,6 ± 0,3) % та (12,0 ± 0,8) %. Супутніми захворюваннями, що найчастіше виявляли у хворих на ІМ в поєднані з НП, були цукровий діабет (у (23,2 ± 1,8) %) та ХОЗЛ (у (49,0 ± 2,4) %).

Найбільш частими симптомами НП у хворих на ІМ та НС були кашель, інтенсивність якого не залежала від часу доби у (78,4 ± 4,2) %, субфебрильна температура тіла у (80,4 ± 3,9) % та виділення слизово-гнійної мокроти у (74,5 ± 5,3) %. Відповідно ці симптоми у пацієнтів тільки з ІМ зустрічали достовірно (р < 0,05) рідше: у (36,0 ± 8,7), (58,0 ± 7,2) та (18,0 ± 9,1) %, відповідно.

Задишку визначали у 54 - 100 % хворих усіх груп. Особливістю виявилась відсутність позитивного впливу стандартної терапії серцевої недостатності на вираженість цього симптому, що підтверджується достовірною різницею частоти між 3-ю та 4-ю групами у 100 % та у (54,0 ± 7,0) %, відповідно. У хворих 1-ї та 2-ї груп частота задишки була однаковою (78,0 ± 3,0) % та у (76,0 ± 6,0) %, відповідно.

Рівні загальноклінічних лабораторних показників не мали достовірної різниці між групами хворих на НП та за її відсутності, що зумовлено наявністю синдрому токсичної резорбції, імітуючого запальні зміни в аналізі крові.

Незважаючи на те, що ІМ також є причиною підвищення рівня СРП, відмітили значуще (р < 0,05) підвищення рівня СРП у хворих 3-ї групи з наявністю НП ((69,0 ± 8,1) мг/л), в порівнянні з хворими 4-ї групи за відсутності НП ((30,2 ± 5,6) мг/л).

При проведенні мікробіологічного моніторингу дослідили 203 зразки клінічного матеріалу і виділили 355 штамів мікроорганізмів: Staphylococcus spp. - 32,1 % штамів, Streptococcus spp. - 24,2 %, Enterococcus spp. (E. faecalis) - 4,8 %, грамнегативних коків (M. catarrhalis та N. cinerea) - 4,8 %, грамнегативних паличок (H. influenzae та H. parainfluenzae) - 5,6 %, неферментуючих грамнегативних бактерій (НГНБ) (Pseudomonas spp. та A. lwoffii) - 8,5 %, представників родини Enterobacteriaceae - 20,0 %.

Отже, основними збудниками нозокоміальних інфекцій у ВРІТКП виявились грампозитивні кокі, представники родини Enterobacteriaceae та НГНБ, які були найбільш чутливими до в-лактамних (захищені амінопеніциліни, імепенем/циластатин, цефтриаксон, цефотаксим), фторхінолонових (ципрофлоксацин) та аміноглікозидних (тобраміцин, амікацин) антибіотиків. На підставі цього були вибрані 3 режими емпіричної антибіотикотерапії у хворих на НП, що розвинулася на тлі ІМ або НС: захищений амінопеніцилін або ципрофлоксацин, або цефтриаксон у поєднані з тобраміцином або амікацином.

Етіологію НП визначили у 70,5 % хворих 3-ї групи. З клінічного матеріалу виділили 62 госпітальні штами: у 48,8 % пацієнтів - 2 патогени, а у 51,2 % - 1. Основними проблемними збудниками (рис. 1) були грампозитивні коки (у 51,6 % випадків) і представники родини Enterobacteriaceae (у 29,0 %). Дещо меншою виявилася доля НГНБ, грамнегативних паличок та коків (9,7 %, 4,8 % та 4,8 %, відповідно). Такий спектр збудників мало відрізняється від наявних в літературі даних щодо хворих на НП у ВРІТ нехірургічного (змішаного, терапевтичного) профілю.

Рис. 1. Спектр збудників нозокоміальної пневмонії у хворих на інфаркт міокарду ВРІТКП, %

Оцінку ефективності різних режимів емпіричної антибіотикотерапії провели за результатами лікування пацієнтів 3-х підгруп 3-ї групи. До підгрупи 3а включили 19 хворих віком від 52 до 86 років (у середньому - (69,7 ± 8,3) року). У 84,2 % хворих діагностували ІМ із зубцем Q та у 15,8 % - без зубця Q. До підгрупи 3б включили 17 хворих віком від 41 до 84 років (у середньому (70,7 ± 13,4) років). У 88,2 % хворих мав місце ІМ із наявністю зубця Q та у 11,8 % - ІМ без зубця Q. До підгрупи 3в включили 15 хворих віком від 50 до 85 років (у середньому - (70,1 ± 14,1) років). У 86,7 % пацієнтів діагностовано ІМ із зубцем Q та у 13,3 % - ІМ без зубця Q.

Аналіз результатів зміни клініко-лабораторних та рентгенологічних показників свідчить, що проведена антибіотикотерапія НП у хворих на ІМ 3-ї групи була досить високоефективною - дозволила досягти позитивних результатів (одужання або покращання) у переважної більшості (90,2 ± 4,2) % хворих, а саме у (84,2 ± 8,4) % (одужання - у (42,11 ± 11,3) %, покращання - у (42,11 ± 11,3) %) хворих підгрупи 3а, у (88,2 ± 7,8) % (одужання - у (47,1 ± 12,1) %, покращання - у (41,2 ? 11,9) %) хворих підгрупи 3б та у (93,3 ± 6,4) % (одужання - у (46,7 ± 12,8) %, покращання - у (46,7 ± 12,8) %) хворих підгрупи 3в.

Такі рівні показників свідчать про практично однакову (р ? 0,05) ефективність проведених лікувальних заходів у хворих всіх підгруп 3-ї групи, що підтверджує правильність вибраної за даними мікробіологічного скринінгу емпіричної антибіотикотерапії НП у хворих на ІМ.

Між підгрупами пацієнтів не виявили достовірних відмінностей за частотою виникнення небажаних явищ в процесі проведеного лікування, які були незначно вираженими та не вимагали відміни або ж корекції призначеної терапії.

Для вивчення імуномодулюючої дії амізону при проведенні антибіотикотерапії у хворих на НП з нетяжким перебігом (5-та група) обстежили 21 пацієнта, яких розподілили на 2 підгрупи. До підгрупи 5а включили 11 (52,4 %) хворих, яким антибіотикотерапію поєднали з додатковим призначенням амізону. Підгрупу 5б склали 10 (47,6 %) хворих, яким проводили лише антибіотикотерапію.

Лікування амізоном призвело до суттєвої позитивної динаміки імунного стану хворих, рівні показників якого нормалізувалися у 72,7 % хворих, а у решти (27,3 %) - покращились.

Крім цього, скоротились тривалість симптомів інтоксикації - (7,5 ± 0,8) дня у хворих підгрупи 5б у порівнянні з (5,4 ± 0,7) дня у хворих підгрупи 5а (р < 0,05), термін антибіотикотерапії - (12,2 ± 1,7) дня у хворих підгрупи 5б у порівнянні з (9,7 ± 1,1) дня у хворих підгрупи 5а, а також зменшилась частота постпневмонічних залишкових явищ - у (60,0 ± 15,5) % та у (18,2 ± 11,6) % пацієнтів, відповідно (р < 0,05). Небажаних явищ в процесі лікування в усіх пацієнтів не виявили. Таким чином, застосування амізону при лікуванні хворих на НП з нетяжким перебігом дозволило нормалізувати рівні імунологічного стану організму, зменшити термін симптомів інтоксикації та антибіотикотерапії.

Для фармакоекономічного аналізу антибіотикотерапії у хворих 3-ї групи використовували метод «мінімізація вартості». Вибір цього методу аналізу був зумовлений відсутністю статистично достовірних відмінностей щодо клінічної ефективності, безпеки та переносимості порівнювальних режимів терапії.

Аналіз витрат на лікування одного хворого на НП 3-ї групи свідчив (табл. 1), що в підгрупі 3в загальна вартість лікування достовірно менша (р < 0,05) ніж в підгрупах 3а та 3б, із-за меншої закупівельної вартості антибіотика дослідження та витрат на його введення (ступінчаста терапія).

В структурі вартості антибіотикотерапії хворих підгрупи 3а та 3б найбільш суттєвими також були витрати на препарати дослідження, але вартість їх введення значно зростала, досягаючи 42,2 % та 38,2 % відповідно. Якщо закупівельна вартість антибіотиків дослідження в цих підгрупах достовірно не відрізнялася (p > 0,05), то витрати на їх введення суттєво різнилися, зокрема, вартість трудових витрат на введення антибіотиків дослідження в підгрупі 3а була майже в 2 рази більшою, ніж в підгрупі 3б (р < 0,05). Це пояснюється фармакокінетичними особливостями препаратів дослідження - необхідністю введення ампіцилін/сульбактаму 4 рази на добу для досягнення необхідної МІК проти 1 разу для цефтриаксону. Суттєвої різниці вартості іншої медикаментозної терапії, лабораторних і діагностичних досліджень, а також консультацій спеціалістів між цими підгрупами хворих не виявили (p > 0,05).

Таблиця 1

Витрати на лікування одного хворого на НП 3-ї групи, (M ± m), грн.

Вид витрат	Підгрупи хворих	Достовірність відмінностей показників між підгрупа-ми, р < 0,05
	3а	3б	3в
Вартість антибіотиків дослідження	1331,8 ? 34,6	1195,7 ? 22,5	609,6 ? 21,3	1-3, 2-3
Вартість засобів для введення антибіотиків дослідження	42,8 ? 3,5	38,8 ? 1,3	28,0 ? 2,3	1-3, 2-3
Вартість трудових витрат середнього медичного персоналу на введення антибіотиків дослідження	266,0 ? 21,9	131,8 ? 4,3	60,0?5,2	1-2, 1-3, 2-3
Загальна вартість лікування антибіотиками дослідження	1640,6 ? 27,4	1366,3 ? 17,8	697,6 ? 3,2	1-2, 1-3, 2-3
Вартість всієї антибіотикотерапії	1928,3 ? 29,6	1689,8 ? 19,3	977,8 ? 5,2	1-2, 1-3, 2-3
Вартість інших медикаментів	176,3 ? 19,5	169,7 ? 17,6	163,3 ? 18,9
Загальна вартість медикаментозної терапії	2105,1 ? 28,7	1859,0 ? 19,3	1142,3 ? 16,3	1-2, 1-3, 2-3
Вартість лабораторних та діагностичних досліджень	101,3 ? 10,7	105,8 ? 8,9	107,8 ? 7,3
Вартість консультацій спеціалістів	91,8 ? 6,7	89,3 ? 9,1	92,1 ? 7,8
Загальна вартість лікування	2298,0 ? 30,1	2054,0 ? 27,3	1135,8 ? 15,3	1-2, 1-3, 2-3

Таким чином, результати аналізу за методом «мінімізація вартості» свідчать про фармакоекономічну доцільність застосування ступінчастої терапії НП ципрофлоксацином в поєднанні з тобраміцином у хворих на ІМ, які перебувають на лікуванні у ВРІТКП.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної задачі сучасної пульмонології - удосконалення діагностики та оптимізація лікування нозокоміальної пневмонії у хворих на інфаркт міокарду або нестабільну стенокардію шляхом комплексної оцінки клінічних, мікробіологічних, рентгенологічних і біохімічних методів дослідження, а також застосування антибіотиків з доведеною активністю у відношенні золотистого стафілокока, ентеробактерій та грамнегативних неферментуючих мікроорганізмів, з урахуванням фармакоекономічних аспектів

1. У (14,6 ± 3,8) % хворих на інфаркт міокарду, що перебувають на лікуванні в умовах відділеннях реанімації та інтенсивної терапії кардіологічного профілю виникає нозокоміальна пневмонія.

2. Особливостями перебігу нозокоміальної пневмонії у хворих на інфаркт міокарду є невираженість типових клінічних проявів та низькі рівні рутинних лабораторних показників.

3. Наявність у хворих на інфаркт міокарду продуктивного кашлю з гнійною мокротою, інтенсивність якого не залежить від часу доби, збільшення виразності задишки на тлі інтенсивної терапії серцевої недостатності, а також рівня С-реактивного протеїну більше 55 мг/л свідчить про виникнення інфекційного процесу нижніх дихальних шляхів та термінове проведення рентгенологічного обстеження.

4. Найбільш розповсюдженими збудниками нозокоміальних інфекцій у хворих відділень реанімації та інтенсивної терапії кардіологічного профілю є: Staphylococcus spp. (32,1 % штамів), Streptococcus spp. (24,2 %), Enterococcus spp. (4,8 %), неферментуючі грамнегативні бактерії (8,5 %), представники родини Enterobacteriaceae (20,0 % штамів). Ці мікроорганізми характеризуються складними і різноманітними механізмами резистентності до антибактеріальних препаратів.

5. Особливістю емпіричної антибактеріальної терапії нозокоміальної пневмонії у хворих на інфаркт міокарду, які знаходяться на лікуванні у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії кардіологічного профілю, є необхідність парентерального введення антибіотиків з доведеною активністю у відношенні до основних збудників цього інфекційного захворювання - метицилінчутливого золотистого стафілокока, ентеробактерій та грамнегативних неферментуючих мікроорганізмів.

6. Антибактеріальна терапія нозокоміальної пневмонії у хворих на інфаркт міокарду є однаково високоефективною та дозволяє досягти позитивних результатів (одужання або покращання) у переважної більшості (90,2 ± 4,2) % хворих, а саме: у (84,2 ± 8,4) % (одужання - у (42,11 ± 11,3) %, покращання - у (42,1 ± 11,3) %) хворих, котрі отримували комбінацію ампіциліну/сулбактаму та тобраміцину, у (88,2 ± 7,8) % (одужання - у (47,1 ± 12,1) %, покращання - у (41,2 11,9) %) хворих, котрі отримували комбінацію цефтриаксону та тобраміцину, та у (93,3 ± 6,4) % (одужання - у (46,7 ± 12,8) %, покращання - у (46,7 ± 12,8) %) хворих, котрі отримували ступінчасту терапію ципрофлоксацином у поєднанні з тобраміцином.

7. У комплексне лікування у хворих з нетяжким перебігом нозокоміальної пневмонії, що розвинулася на тлі нестабільної стенокардії, доцільно включати препарат іммуномодулючої дії амізон, який нормалізує рівні показників імунного статусу у 72,7 % пацієнтів, а у 27,3 % - їх покращує. Крім того, він скорочує термін симптомів інтоксикації та антибіотикотерапії, а також зменшує частоту постпневмонічних залишкових явищ.

8. У разі необхідності призначення антибактеріальних засобів хворим на нозокоміальну пневмонію, яка виникає на тлі інфаркту міокарда в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії кардіологічного профілю, доцільно дотримуватися формуляру, розробленого на основі отриманих даних про спектр збудників та їх антибіотикорезистентність.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Поява або посилення кашлю, інтенсивність якого не залежить від часу доби, наявність скудного слизово-гнійного мокротиння, підвищення температури тіла вище 37,5 °С, збереження задишки на тлі інтенсивної терапії серцевої недостатності є приводом для діагностичного пошуку нозокоміальної пневмонії у хворого на інфаркт міокарду, особливо за наявності ХОЗЛ та цукрового діабету в анамнезі.

2. За відсутності ознак запалювального процесу за даними клінічного аналізу крові доцільне кількісне визначення концентрації СРП в крові. Рівень СРП вищий за 55мг/л свідчить про необхідність подальшого діагностичного пошуку та виконання рентгенологічного дослідження нозокоміальної пневмонії.

3. Антибактеріальні засоби для емпіричної терапії нозокоміальної пневмонії у хворих на інфаркт міокарду мають бути активними у відношенні метіцилінчутливого S. aureus, представників родини Enterobactericeae та неферментуючих грамнегативних мікроорганізмів.

4. Постійний мікробіологічний моніторинг є обов'язковим для складання формуляру засобів емпіричної антибактеріальної терапії хворим на нозокоміальну пневмонію у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії.

5. У комплексній терапії нозокоміальної пневмонії нетяжкого перебігу у хворих на нестабільну стенокардію доцільно застосувати препарат іммуномодулючої дії амізон, який скорочує термін симптомів інтоксикації та антибіотикотерапії, а також зменшує частоту постпневмонічних залишкових явищ.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Москвичев, Н. А. Пневмонии при острых коронарных синдромах - частота возникновения, клинические особенности [Текст] / Н. А. Москвичев // Сучасні аспекти військової медицини // Збірник наукових праць ГВКГ МО України. - К., 2000. - Вип. 5. - С. 313-314.

2. Москвичев, Н. А. Особенности течения и диагностики госпитальной пневмонии у пациентов в остром периоде инфаркта миокарда. [Текст] / Н. А. Москвичев // Сучасні аспекти військової медицини // Збірник наукових праць ГВКГ МО України. - К., 2002. _ Вип. 7. - С. 195-196.

3. Ефективність цефтриаксону в поєднанні з тобраміцином в лікуванні госпітальної пневмонії, що виникла у хворих з інфарктом міокарда, які перебували у відділенні реанімації та інтенсивної терапії [Текст] / О. О. Мухін, К. М. Амосова, Г.В. Мясников, М. О. Москвичьов, О. В. Сапсай, В. Г. Слабченко, Р. Є. Сухін, Н. В. Мельниченко, А. В. Саблін, О. О. Фастова // Укр. хіміотерапевт. журн. - 2002. -№ 2 (14). - С. 39-42. (Дисертант: відбір хворих, статистична обробка даних. Співавтори: текст статті, консультативна допомога).

4. Ефективність застосування ампіциліну/сульбактаму в поєднанні з тобраміцином в лікуванні госпітальної пневмонії, що виникла у хворих з інфарктом міокарда, які перебували у відділенні реанімації та інтенсивної терапії [Текст] / О. Я. Дзюблик, К. М. Амосова, О. О. Мухін, М. О. Москвичьов, В. Г. Слабченко, Р. Є. Сухін, Н. В. Мельниченко, А. В. Саблін, Я. Ю. Мачерет. // Укр. пульмонол. журн. - 2004. - № 3. - С. 20-22. (Дисертант: відбір хворих, статистична обробка даних. Співавтори: текст статті, консультативна допомога).

5. Госпітальна пневмонія в гострий період інфаркту міокарду [Текст] / О. Я. Дзюблик, О. О. Мухін, М. О. Москвичьов, С. С. Сімонов, Р. Є. Сухін // Проблеми військової охорони здоров'я : зб. наук. праць Української військово-медичної академії. - К., 2004. - Вип. 14. - С. 99-106. (Дисертант: відбір хворих, статистична обробка даних. Співавтори: текст статті, консультативна допомога).

6. Особливості діагностики нозокоміальної пневмонії у хворих на інфаркт міокарда [Текст] / М. О. Москвичьов, М. М. Рудаков, О. Й. Бялик, В. Я. Клягін // Сучасні аспекти військової медицини : зб. наук. праць ГВКГ МО України. - К., 2005. - Вип. 10. - С. 414-417. (Дисертант: відбір хворих, статистична обробка даних. Співавтори: текст статті, консультативна допомога).

7. Сімонов, С. С. Застосування ступінчастої терапії ципрофлоксацином в лікуванні госпітальної пневмонії, що виникла у хворих з інфарктом міокарда, які перебували у відділенні реанімації та інтенсивної терапії [Текст] / С. С. Сімонов, М. О. Москвичьов / Сучасні аспекти військової медицини : зб. наук. праць ГВКГ МО України. - К., 2007. - Вип. 12. - С. 319-323. (Дисертант: відбір хворих, статистична обробка даних. Співавтор: текст статті, консультативна допомога).

8. Деклараційний патент України № 63592 А від 15.01.2004 р. МПК-7: А 61 К 31/00 А 61 Р 29/00. Спосіб лікування хворих на госпітальну пневмонію з нетяжким перебігом [Текст] / О. Я. Дзюблик, Н. М. Недлінська, Г. Б. Капітан, В. Г. Слабченко, О. О. Мухін, В. Я. Клягін, Р. Є. Сухін, С. С. Сімонов, М. О. Москвичьов, В. В. Ложкін ; заявник та патентовласник Інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України. - № 200305426 ; заявл. 12.05.2003 ; опубл. 15.01.2004, Бюл. № 1. (Дисертант: відбір хворих, статистична обробка даних. Співавтори: текст, консультативна допомога, оформлення документів в патентний комітет)

9. Mukhin, O. O. Efficacy of empiric antibacterial therapy in patients with nosocomial pneumonia admitted to intensive care unit due to acute myocardial infarction [Text] / O. O. Mukhin, M. O. Moskvichev // Journal of physiology and pharmacology. - 2003. - Vol. 54, supp. 1. - P. 71. (Дисертант: відбір хворих, статистична обробка даних, написання тез. Співавтор: консультативна допомога).

10. Дзюблик, А. Я. Возможности применения С-реактивного протеина в диагностике госпитальной пневмонии у пациентов в острой стадии инфаркта миокарда [Текст] / А. Я. Дзюблик, Н. А. Москвичев, А. П. Ткаченко, С. С. Симонов, Р. Е. Сухин // Междунар. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы госпитальной медицины». - Севастополь, 2004. - С. 259. (Дисертант: відбір хворих, статистична обробка даних, формулювання висновків, написання тез. Співавтори: консультативна допомога).

11. Moskvichev, M. Clinical features of hospital-acquired pneumonia in patients wth acute myocardial infarction [Text] // M. Moskvichev, S. Simonov // 18 th ERS Annual Congress, (Berlin, 4-8 October 2008) : abstracts. - Berlin, 2008. - P. 2302. (Дисертант: відбір хворих, статистична обробка даних, текст доповіді, переклад на англійську мову. Співавтор: консультативна допомога).

АНОТАЦІЇ

Москвичьов М.О. Особливості перебігу та лікування нозокоміальної пневмонії у хворих на інфаркт міокарда та нестабільну стенокардію. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.27 - пульмонологія. - ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України, Київ, 2010.

Встановлено, що нозокоміальна пневмонія (НП) виникає у 14,6 % хворих на інфаркт міокарда (ІМ), які перебувають на лікуванні в умовах ВРІТКП кардіологічного профілю.

Особливостями перебігу НП у хворих на ІМ є невираженість типових клінічних проявів та низькі рівні лабораторних показників.

Наявність продуктивного кашлю з гнійною мокротою, інтенсивність якого не залежить від часу доби, збільшення вираженості задишки на тлі інтенсивної терапії серцевої недостатності, гарячки вище 37,5 °С, а також рівня С-реактивного протеїну більше 55 мг/л свідчить про виникнення інфекційного процесу нижніх дихальних шляхів та необхідність проведення рентгенологічного обстеження.

Комбінована терапія НП тобраміцином у поєднанні з ципрофлоксацином у хворих на ІМ, які знаходяться на лікуванні у ВРІТ кардіологічного профілю, є високоефективною фармакоєкономічно доцільною - дозволяє досягти позитивних результатів у 93,3 % хворих.

Ключові слова: нозокоміальна пневмонія, інфаркт міокарда, діагностика, антибіотикотерапія, фармакоекономіка.

Moskvichev M. O. Features of course and treatment of nosocomial pneumonia in patients with myocardial infarction and unstable angina. - Manuscript.

Dissertation on competition for the scientific degree of the Candidate of Medical Science in speciality 14.01.27 - Pulmonology. - State Organization «National Institute of Phthisiology and Pulmonology named after F. G. Yanovsky of the Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, 2010.

It is found that nosocomial pneumonia occurs in 14.6 % of patients with myocardial infarction who are treated in a cardiological ICU.

Peculiarities of nosocomial pneumonia in such patients is the vagueness typical clinical manifestations and the low value of laboratory parameters.

Presence of a productive cough with purulent sputum, whose intensity does not depend on time of day, increasing the of breathlessness in spite of intensive therapy of heart failure, fever above 37,5 °C and the level of C-reactive protein more than 55 mg/l shows the occurrence of lower respiratory infection ways and the need for X-ray examination.

Thus ampicillin/sulbactam, ceftriaxone or ciprofloxacin with tobramycin are clinically and cost-effective for treatment of nosocomial pneumonia in cardiological ICU.

Key words: nosocomial pneumonia, myocardial infarction, diagnosis, antibiotics, pharmacoeconomics.

Москвичев Н. А. Особенности диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии у больных инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.27 - пульмонология. - ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины», Киев, 2010.

Диссертация посвящена решению актуальной задачи современной пульмонологии - оптимизации диагностики и лечения больных нозокомиальной пневмонией (НП), которая развилась у больных инфарктом миокарда (ИМ) и нестабильной стенокардией (НС), находящихся на лечении в ОРИТ кардиологического профиля, выявлению наиболее типичных возбудителей и разработке формуляра антибактериальных препаратов с учетом фармакоэкономических аспектов.

Исследование включало в себя ретроспективную и проспективную фазы. Ретроспективная фаза включала в себя анализ протоколов патологоанатомического исследования, медицинских карт пациентов, находившихся на лечении в ОРИТ в 1995 - 2001 гг. и данных микробиологического скрининга в ОРИТ за этот период.

Проспективная фаза включала в себя клинико-лабораторное наблюдение за течением ИМ и НП и представляла собой сочетание рандомизированного и нерандомизированного клинических исследований. Рандомизация была применена для больных, которые получали антибактериальные средства исследования.

Для изучения особенностей течения НП у больных ИМ сформировали 4 группы. В состав 1-й группы включили 177 пациентов с ИМ, у которых по данным патологоанатомического исследования выявили НП. Во 2-ю группу отнесли 50 пациентов с ИМ, у которых при патологоанатомическом исследовании не обнаружили воспалительных изменений в легких. В состав 3-й группы включили 51 больного, у которых в период пребывания в ОРИТ развилась НП. В дальнейшем, согласно исследуемого режима антибактериальной терапии, из пациентов этой группы методом рандомизации сформировали 3 подгруппы. В 4-ю группу включили 50 больных ИМ, у которых в течение срока госпитализации по данным комплексного исследования НП не обнаружили.

Для изучения особенностей течения НП у больных НС сформировали 2 группы. В состав 5-й группы включили 21 больного на НС, у которых в период пребывания в ОРИТ возникла НП. В дальнейшем, согласно исследуемого режима патогенетической терапии, из пациентов этой группы сформировали 2 подгруппы. В 6-ю группу включили 15 пациентов с НС, течение которой на протяжении срока стационарного лечения не усложнилось НП. С целью выявления этиопатогенов НП до начала лечения исследовали мокроту: бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты, посев на соответствующие плотные питательные среды информативной мокроты с последующей идентификацией возбудителя и определением его диагностически значимого титра, а также чувствительности к антибиотикам с помощью дискодиффузионного метода.

Клиническую эффективность терапии определяли по результатам анализа комплекса клинико-лабораторных и рентгенологических показателей пациентов, закончивших курс лечения препаратом исследования, а также тех, которые прекратили его прием вследствие неэффективности и/или развития серьезных нежелательных явлений. Клинически эффективным лечение считали, если после завершения исследования полностью исчезали (выздоровление) или значительно уменьшались (улучшения) выраженность симптомов и рентгенологических признаков заболевания.

Фармакоэкономический анализ антибиотикотерапии у больных НП основывался на сравнительной оценке клинической эффективности, безопасности и стоимости применяемых режимов лечения.

...