Механізми виникнення, варіанти перебігу та прогноз ранньої постінфарктної стенокардії у хворих на гострий інфаркт міокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоровя України

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

УДК 616,127-005,8-0,36,11-06:616,12-009,72-039,11-0,92-036-037

14.01.11 - кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

МЕХАНІЗМИ ВИНИКНЕННЯ, ВАРІАНТИ ПЕРЕБІГУ ТА ПРОГНОЗ РАННЬОЇ ПОСТІНФАРКТНОЇ СТЕНОКАРДІЇ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА

Рокита Оксана Ігорівна

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на базі кафедри внутрішньої медицини №2 з курсом післядипломної підготовки з кардіології та ревматології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Науковий керівник: член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Амосова Катерина Миколаївна, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини №2 з курсом післядипломної підготовки з кардіології та ревматології, м. Київ.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Ілляш Марія Григорівна, Національний науковий центр "Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска" НАМН України, керівник відділу фармакотерапії та функціональної діагностики, м. Київ.

- доктор медичних наук Фуркало Сергій Миколайович, Інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова НАМН України, завідувач відділу ендоваскулярної хірургії та ангіографії, м. Київ

Захист відбудеться "21 "жовтня 2010 року о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.08 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ, проспект Перемоги, 34).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий "20" вересня 2010 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, доцент Т.Й. Мальчевська

Анотації

Рокита О.І. Механізми виникнення, варіанти перебігу та прогноз ранньої постінфарктної стенокардії у хворих на гострий інфаркт міокарда. - Рукопис

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2010.

Дисертація присвячена оптимізації стратифікації ризику при ранній постінфарктній стенокардії на основі визначення змін морфології коронарного русла, активності системного запалення, функції ендотелію, вегетативної регуляції серцевого ритму протягом однорічного спостереження. За даними обстеження 150 хворих з інфарктом міокарда (ІМ) (72 хворих на ІМ та ранньою постінфарктною стенокардією (РПІС) і 78- на ІМ без РПІС) було встановлено, що РПІС асоціюється з більшою частотою рецидиву ІМ, повторного інфаркту міокарда, смерті.

Розвиток РПІС супроводжується посиленням неспецифічного запалення, активацією тромбоцитарної ланки гемостазу. У хворих з РПІС відмічається більш виражена дисфункція ендотелію, більша частота "парадоксальної реакція" ВСР на навантаження об'ємом в порівнянні з хворими з ІМ без РПІС.

При проведенні коронарографії визначили три варіанти змін коронарних артерій, в залежності від локалізації нестабільної бляшки.

Несприятливі наслідки РПІС, у вигляді рецидиву та повторного інфаркту міокарда, госпіталізації з приводу нестабільної стенокардії, смерті, спостерігались у 52,8%.

Наявність у хворих з РПІС таких факторів ризику, як нічні ангінозні болі, ендотелій залежна вазодилятація<4,4%, кількість лейкоцитів>10Ч 109/л вказує на ймовірність її несприятливого перебігу з прогностичною цінністю 75% і відносним ризиком 5,3 (ДІ 2,0-13,9).

Ключові слова: рання постінфарктна стенокардія, неспецифічне імунне запалення, дисфункція ендотелію, нестабільна бляшка

Рокита О.И. Механизмы возникновения, варианты течения и прогноз ранней постинфарктной стенокардии у больных острым инфарктом миокарда.- Рукопись

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2010

Диссертация посвящена вопросам оптимизации стратификации риска при ранней постинфарктной стенокардии на основе определения изменений морфологии коронарного русла, активности системного воспаления, функции эндотелия, вегетативной регуляции сердечной деятельности при наблюдении в течение одного года.

По результатами обследования 150 больных с ИМ (78 больных с ИМ без РПИС, и 72 - с РПИС) установлено, что у больных с РПИС чаще возникает рецидив ИМ, повторный ИМ и кардиальная смерть в течении года.

Учитывая локализацию и характер атеросклеротической бляшки (стабильная или нестабильная), по результатам коронарографии (КГ), было выделено 3 варианта морфологии коронарных артерий (КА). Наиболее частым (в 44,2%) был вариант, когда инфарктзависимая артерия (ИЗА) открыта и содержит нестабильную бляшку (НСБ) при наличии или отсутствии стабильных бляшек (СБ) в других КА. Вторым по частоте (42,4%) есть вариант, который характеризируется наличием гемодинамически значимых НСБ в не-ИЗА, при открытой или закрытой ИЗА. Третий вариант (в 13,4%) характеризируется наличием в КА только СБ. У пациентов с ИМ без РПИС НСБ была обнаружена только у 4,5% больных.

У больных с РПИС отмечается активация неспецифического иммунного воспаления. Повышенные показатели количества лейкоцитов, уровня фибриногена, СОЭ отмечаются при госпитализации. В последствии они возрастают, в отличии от динамики этих показателей у больных с ИМ без РПИС. При выписке показатели количества лейкоцитов, уровня фибриногена, СОЭ у больных с РПИС превышают нормальные значения. Было отмечено у таких больных повышение интерлейкина-2 и интерлейкина-4, в большей степени интерлейкина-4. У больных с РПИС наблюдается большая активация тромбоцитов при определении активности тромбоцитарного фактора 3 и тромбоцитарного фактора 4.

Для больных РПИС в сравнении с больными ИМ без РПИС характерно более выраженное снижение ендотелийзависимой вазодилятации (ЭЗВД) плечевой артерии по данными пробы с реактивной гиперемией. У больных с РПИС характерна обратная корреляция между ЭЗВД и количеством лейкоцитов, а также уровнем фибриногена, которая отсутствует у больных ИМ без РПИС.

У больных РПИС отмечается выраженное снижение ВСР и наличие при антиортостатической пробе у 54,8% больных "парадоксальной" реакции. Что свидетельствует об активации симпатической нервной системы и угнетении парасимпатической нервной системы. У больных с РПИС была выявлена прямая корреляция между показателями ВСР и ЭЗВД.

По результатам наблюдения в течении года было выделено две группы: с неблагоприятными последствиями РПИС (рецидив ИМ, повторный ИМ, нестабильная стенокардия, кардиальная смерть) и с благоприятными. Для больных с неблагоприятными последствиями РПИС характерно её развитее в ранние сроки (до 10 суток от ИМ), чаще наличие ночных ангинозных болей, а также ишемических изменений на ЭКГ, выраженная дисфункция эндотелия и нарушение вегетативной регуляции деятельности сердца, активация неспецифического иммунного воспаления. У больных с РПИС, по данным КГ, НСБ чаще всего локализируется в не-инфарктзависимой артерии.

Для стратификации риска развития неблагоприятных последствий РПИС был разработан способ их прогнозирования. Так выявление наличия совокупности ночных ангинозных болей, сниженной ЭЗВД<4,4% и повышение количества лейкоцитов>10Ч 109/л имеет чувствительность 63,1%, специфичность 88,2%, прогностическую ценность 75%, относительный риск 5,3 (ДИ 2,0-13,9).

Ключевые слова: ранняя постинфарктная стенокардия, неспецифическое иммунное воспаление, эндотелиальная дисфункция, нестабильная бляшка.

Rokyta O.I. Mechanisms of origin, course options and prognosis of early post-infarction angina in the patients with acute myocardial infarct. - Manuscript

Thesis for scientific degree of candidate of medical sciences by speciality 14.01.11 - cardiology.

National Medical University by O.O. Bogomolets, Kyiv, 2010.

The thesis is dedicated to improving risk stratification during early post-infarction angina based on the definition of morphology changes of coronary arteries, the activity of systemic inflammation, endothelial function, autonomic regulation of heart rate within one year of observation. According to the survey of 150 patients with myocardial infarction (MI) (72 patients with MI and early post-infarction angina (EPIA) and 78 - with MI without EPIA) it was found out that early post-infarction angina is associated with greater rate of recurrence of MI, repeat of myocardial infarction, death.

Development of early post-infarction angina is accompanied by increasing of nonspecific inflammation by evaluation of leukocytes and the level of serum fibrinogen, platelet link of hemostasis by evaluation platelet factors 3 and 4, adheziveness of platelets,.

According to X-ray contrast coronary arteriography (CA) there were highlighted three options for coronary artery: infarction dependent coronary artery is opened and contains the unstable plaques in the presence or absence of stable plaques in other coronary artery; unstable plaques are available at non-infarction dependent coronary artery, in opened or closed infarction dependent coronary artery; presence of only stable plaques in coronary artery.

It has found significantly more pronounced endothelial dysfunction (data from tests with reactive hyperemia), greater frequency of "paradoxical reaction" HRV to load up compared with patients with MI without EPIA.

Adverse effects of EPIA, as re-myocardial infarction, hospitalization on unstable angina, death were observed in 52.8%.

Availability in EPIA patients of such risk factors as night angina pain, FMD <4.4%, WBC>10Ч 109/l indicates the likelihood of its unfavorable course with prognostic value of 75% and relative risk 5.3 (2,0-13,9).

Key words: early post-infarction angina, non-specific immune inflammation, endothelial dysfunction, unstable plaque.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми Серцево-судинні захворювання займають перше місце серед причин інвалідизації та смертності осіб працездатного віку в світі та на Україні. Одне з основних місць займає ішемічна хвороба серця (ІХС). Рання постінфарктна стенокардія (РПІС) є одним з розповсюджених ускладнення інфаркту міокарда (ІМ) і характеризується відновленням ангінозних приступів в терміни від 3 до 28 днів ІМ (Коваленко В.М.,2007). Частота виникнення ранньої постінфарктної стенокардії по даним літератури коливається від 15% до 25% (Brener S., 2009; Тараканов А.В., 2007). Актуальність питання ранньої постінфарктної стенокардії можна пояснити її несприятливим перебігом: частим розвитком повторного інфаркту міокарда, збільшенням кардіальної смертності (Бобровская Е.Е., 2009; Nicholas H., 2007). Це зумовлює важливість вивчення патогенезу РПІС і її факторів ризику.

Ведучу роль в ініціації і прогресуванні атеросклерозу і дестабілізації атеросклеротичної бляшки віддають саме запаленню (Лутай М.І., 2004; Kinlay S., 2008; Mazurov V., 2005). Було показано, що при нестабільній стенокардії (НС) підвищується рівень СРП, фібриногену, кількості лейкоцитів, ШОЕ, ІЛ-1, ІЛ-6 (O'Donoghue М., 2008; Kaptoge S., 2007; Ziakas A., 2006). Проте подібні дослідження при РПІС не проводилися. Однією з передумов розвитку атеросклерозу і атеротромбозу є дисфункція ендотелію (ДЕ), що бере участь у ланках гомеостазу. Патогенетична роль ДЕ доведена при АГ, ЦД, ІХС, ІМ (Шумаков В.О., 2008; Kitta Y., 2009; Deanfield J., 2007). Проте у хворих на РПІС вона не вивчалася. Недостатньо вивченим залишається питання змін вегетативної нервової системи у пацієнтів з РПІС (Пархоменко А.Н., 2003; Furman N., 2005). В цей же час доведено, що активізація СНС у хворих на ІХС за даними оцінки ВСР асоціюється з підвищеним ризиком судинних катастроф, раптової смерті і серцево-судинної смертності взагалі (Sinski M., 2006; Lanza G., 2006).

На даний час коронарографія є достатньо поширеним методом дослідження в кардіологічній клініці. Але роботи, присвячені морфології коронарного русла у хворих на РПІС, поодинокі (Рожков В.О., 2009; Gottlieb S., 2005), а прогностичне значення її різних варіантів залишається не визначеним.

Недостатньо уваги присвячено стратифікації ризику при РПІС, при чому поодинокі роботи, в основному, стосуються госпітального періоду захворювання (Кочетов А.Г., 2009; Долженко М.М., 2003). В цей же час це має важливе значення для розробки рекомендацій по диференційованому лікуванню хворих з метою покращення їх прогнозу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами Дисертаційна робота виконана в рамках комплексної науково-дослідницької теми кафедри внутрішньої медицини №2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця "Біохімічні механізми регуляції функції ендотелію у хворих з різними варіантами серцевої недостатності" (№ державної реєстрації 0105U003278). Автор є співвиконавцем цієї науково-дослідницької роботи.

Мета дослідження. Оптимізувати стратифікацію ризику при ранній постінфарктній стенокардії на основі визначення змін морфології коронарного русла, активності системного запалення, функції ендотелію, вегетативної регуляції серцевого ритму впродовж однорічного спостереження.

Завдання дослідження:

1. Визначити частоту та клінічну значущість ранньої постінфарктної стенокардії за даними проспективного однорічного спостереження.

2. Вивчити особливості морфології коронарного русла серця у хворих з ранньою постінфарктною стенокардією за даними КГ, виділити патогенетично обгрунтовані варіанти цих змін та оцінити їх клінічне значення.

3. Оцінити роль системного запалення, дисфункції ендотелію, активації тромбоцитів, вираженості нейрогуморальної активації за даними варіабельності серцевого ритму при виникненні ранньої постінфарктної стенокардії при проспективному спостереженні протягом року.

4. На основі визначення факторів ризику несприятливого віддаленого перебігу РПІС розробити спосіб оцінки прогнозу.

Об'єкт дослідження: інфаркт міокарда, рання постінфарктна стенокардія.

Предмет дослідження: фактори ризику та клінічний перебіг ранньої постінфарктної стенокардії, морфологія коронарних артерій; маркери неспецифічного імунного запалення, функція ендотелію, вегетативна регуляція серцевої діяльності в динаміці спостереження.

Методи дослідження: загальноклінічне обстеження; лабораторне обстеження (кількість лейкоцитів, ШОЕ, рівень фібриногену, рівень загального холестерину, кількість тромбоцитів, активність тромбоцитарних факторів 3 і 4, інтерлейкіни 2 і 4); визначення товщини комплексу інтима-медія (КІМ) загальної сонної артерії; оцінка ВСР в стані спокою та при антиортостатичній пробі; УЗД плечової артерії з метою визначення ендотелій-залежної та ендотелій незалежної вазодилятації; коронарографія; статистичні та математичні методи обробки даних.

Наукова новизна роботи. Вперше було досліджено динаміку змін маркерів неспецифічного запалення (ШОЕ, КЛ, ФН) та активності тромбоцитів протягом госпітального періоду і через 1 рік у пацієнтів з РПІС і у пацієнтів ІМ без даного ускладнення. Так у пацієнтів основної групи, в порівнянні з контрольною групою, достовірно вищі середні величини КЛ, ФН, ШОЕ були не тільки при госпіталізації, а й відбувалося їх подальше наростання, в той час як в контрольній групі дані показники достовірно знижувалися. У пацієнтів з РПІС відмічається більша активність ІЛ-2 і ІЛ-4 та тромбофільність крові, в більшій мірі за рахунок Тф 4. Вперше було виділено 3 основні варіанти морфологічних змін КА: ІЗА відкрита і містить НСБ, в інших КА бляшки або відсутні або наявні СБ; ІЗА закрита (або відкрита) і наявна НСБ в іншій КА; ІЗА закрита (або відкрита), у всіх артеріях СБ.

У пацієнтів з РПІС в порівнянні з хворими без даного ускладнення було встановлено більш виражені порушення ендотеліальної функції. Виявлено наявність помірних зворотних залежностей між ступенем ДЕ і кількістю уражених КА, рівнем ФН та КЛ при розвитку РПІС. Вперше у хворих ІМ було виявлено наявність "парадоксальної" реакції ВСН на навантаження об'ємом. Встановлено прямий взаємозв'язок між показниками ВСР і ЕЗВД у хворих з РПІС.

Вперше встановлено фактори, які вказують на розвиток несприятливих наслідків РПІС. До них належать перенесений в анамнезі ІМ, передінфарктна нестабільна стенокардія, куріння, виникнення РПІС в перші 10 днів ІМ, наявність нічних ангінозних болів та ішемічних змін на ЕКГ, виражена ДЕ та порушення вегетативного забезпечення серцевої діяльності.

Практичне значення отриманих результатів. Аналізуючи роль системного запалення, дисфункції ендотелію і активізації СНС в патогенезі РПІС, оцінюючи її клінічний перебіг та морфологічні зміни КА, виділено варіанти перебігу РПІС. Запропоновано нові критерії для стратифікації ризику розвитку несприятливих віддалених наслідків ранньої постінфарктної стенокардії у хворих з інфарктом міокарду і спосіб його прогнозування, який базується на виявлені наявності нічних стенокардичних болів, підвищення кількості лейкоцитів >10Ч 109/л при розвитку ранньої постінфарктної стенокардії, зниження ендотелій залежної вазодилятації <4,4% за результатом проби з реактивною гіперемією. Чутливість такої комбінації факторів ризику становить 63,1%, специфічність 88,2%, прогностична цінність 75,0%, відносний ризик 5,3 (ДІ 2,0-13,9).

Обґрунтовано доцільність лікування високими дозами статинів і комбінацією антитромбоцитарних препаратів.

Впровадження результатів дослідження в практику. Практичні рекомендації, які ґрунтуються на основних положеннях дисертації, були впроваджені в практику роботи відділень кардіологічного профілю Олександрівської клінічної лікарні (м. Київ).

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно було розроблено методику обстежень; проведено клінічне та інструментальне обстеження (ультразвукове дослідження загальної сонної артерії та стану ендотеліальної функції плечової артерії) всіх хворих в динаміці спостереження та осіб групи порівняння; виконано патентно-інформаційний пошук, результати якого представлені в розділі "Огляд літератури". Здійснені статистична обробка й науковий аналіз отриманих результатів, на основі яких підготовлені до друку всі наукові статті в фахових виданнях, підготовлена до захисту дана дисертація. Здобувач не використовував ідеї або розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертації доповідались на засіданні співробітників кафедри внутрішньої медицини № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (протокол №26 від "1" лютого 2010 р.) та на засіданні Апробаційної ради Національного медичного університету імені О.О. Богомольця "Загальні питання внутрішніх хвороб" (протокол №127 від "28" квітня 2010 року).

Публікація матеріалів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України; надруковано тези 1 доповіді в матеріалах конгресів та конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 153 сторінках, з них 125 сторінок основного тексту. Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, аналізу результатів власних досліджень у вигляді 7 розділів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 20 таблицями та 20 рисунками. Список літературних джерел містить 219 праць, з них 54 - кирилицею і 165 - латиницею.

Основний зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. В ретроспективному дослідженні було проаналізовано історії хвороб 1461 хворого ІМ, які з діагнозом гострий інфаркт міокарда (ІМ) проходили лікування в кардіологічному центрі Центральної міської клінічної лікарні м. Києва в 2001 році. В проспективному було обстежено 150 хворих на ІМ, які знаходились на стаціонарному лікуванні в даній клініці в 2002-2005рр.. Діагноз Q-ІМ та не-Q ІМ встановлювали на основі рекомендацій Європейського товариства кардіологів (2002). Діагноз РПІС встановлювали на основі відновлення ангінозних болів від 3 до 28 днів від ІМ.

Критеріями включення хворих до проспективного дослідження (n=150) були: вік<75 років, ФВ>45%, СН ІІ А і менше, гостра лівошлуночкова недостатність (ГЛШН) не більше Killip I- II. Критеріями виключення були: наявність гострих та загострення хронічних запальних захворювань; тяжка ниркова, печінкова чи легенева недостатність, креатинін > 200ммоль/л, декомпенсація цукрового діабету. Серед обстежених було чоловіків 126 (84,0%) і жінок 24 (16,0%), вік пацієнтів коливався від 39 до 76 років (в середньому 58.2+ 8,3), Q ІМ був у 133 пацієнтів (88,6%), не-Q ІМ у 17 (11,4%). Хворі отримували лікування згідно відповідним рекомендаціям Європейського товариства кардіологів (2003). Тромболізис проводили 21(14,0%) пацієнтам з відповідними показами. Хворі отримували базове лікування аспірином (100%), гепарином (нефракціонованим або еноксапарином) (92,7%), нітратами (94,0%), в-адреноблокаторами (90,0%), інгібіторами ангіотензин-перетворюючого ферменту (і-АПФ) (88,7%), статинами (16,7 %).

За наявністю РПІС було виділено дві групи: контрольна (n=78)- пацієнти з ІМ без РПІС і основна (n=72)- пацієнти з ІМ, який був ускладнений РПІС. Ангінозні болі вночі були у 32 (44,4%) хворих, супроводжувались депресією сегменту ST чи виникненням негативних зубців Т у 53 (73,6%) хворих. Хворі з РПІС були співставні з хворими без РПІС за віком, статтю, за локалізацією та глибиною ІМ (Q ІМ; не Q ІМ), наявністю чи відсутністю супутніх артеріальної гіпертензії (АГ) і легкого цукрового діабету (ЦД) (всі р>0,05). Проте нестабільна стенокардія (НС) достовірно частіше передувала розвитку ІМ у пацієнтів основної групи (81,9% до 53,8%, р<0,001).

Корекція лікування після виникнення РПІС включала: внутрішньовенне введення нітратів у 52 пацієнтів (72,2%), відновлення введення не фракціонованого або низькомолекулярного гепарину у 30 пацієнтів (41,6%), призначення статинів у 62 пацієнтів (86,1%), збільшення дози таблетованих нітратів у 67 (93,1%) та в-адреноблокаторів у 59 (81,9%).

При відсутності стабілізації стенокардії на тлі медикаментозного лікування та при наявності факторів ризику (депресія сегменту ST, цукровий діабет) 52 (72,2%) пацієнтам основної групи виконували коронарографію (КГ). ЇЇ проводили в середньому на 9,2 добу, між 3 та 20 добами. ПКВ виконали на госпітальному етапі 12 пацієнтам (16,6%), з них стентування коронарних артерій 10 пацієнтам (13,9%), з подальшою терапією клопідогрелем у дозі 75 мг/доба.

В контрольній групі, за даними проби з фізичним навантаженням, а також за бажанням пацієнта, КГ проводилось 22 пацієнтам (28,2%, в порівнянні з основною групою р<0,001), в середньому на 15,6 добу. Перкутантне коронарне втручання виконали 8 пацієнтам (10,2%, в порівнянні з основною групою), з них стентування - 7 пацієнтам (8,9%) (р>0,05).

Частині пацієнтів, яким після КГ не було проведено ПКВ, було в подальшому зроблено АКШ (основна група - у 27 (37,5%) пацієнтів, контрольна- у 10 (12,8%) пацієнтів, р<0,001).

Лабораторне дослідження включало:1) визначення неспецифічних маркерів системного запалення (кількості лейкоцитів (КЛ), швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), рівню фібриногену (ФН)), яке проводили: при поступленні, при розвитку РПІС (а у хворих без РПІС на другому тижні), при виписці і через 1 рік. Визначення КЛ проводилося методом підрахунку в рахунковій камері Горяєва. ШОЕ визначали за уніфікованим мікрометодом Панченкові Т.П. Сироватковий рівень ФН визначався спектрометричним методом за методикою Беліцера В.А.; 2) вимірювання загального холестерину проводилося підчас ІМ і через 1 рік методом електрофорезу; 3) визначення кількості тромбоцитів (КТр) за методом Балуди В.П, адгезивності тромбоцитів за методом Одеської Т.А., активності тромбоцитарного фактору 3 (Тф 3) за методом Баркаган З.С. і тромбоцитарного фактору 4 (Тф 4) за методом Матвієнко Л.А.; 4) визначення інтерлейкіну -2 (ІЛ-2) і інтерлейкіну-4 (ІЛ-4) іммуноферментним методом, використовуючи реактиви виробництва ProCon (Санкт-Петербург, Росія).

Інструментальне обстеження включало проведення: 1) ЕКГ у 12 відведеннях в динаміці; 2) Ехо-КС в перші 3 доби, при потребі повторно; 3) оцінку товщини комплексу інтима-медія (КІМ) загальної сонної артерії; 4) ультразвукове дослідження плечової артерії з метою визначення ендотелій-залежної (ЕЗВД); 5) дослідження варіабельності серцевого ритму (ВСР) (в спокої та при проведенні антиортостатичної проби); 6) коронарографію (КГ).

Визначення функції ендотелію проводилось за методикою, запропонованою Celermajer D.S. et al. на УЗ сканері Aloka 5000 Pro Sound (Японія) лінійним датчиком з робочою частотою 13 МГц. Ендотелій-залежну вазодилятацію (ЕЗВД) визначали на 90 с. після 5 хв. компресії плечової артерії тиском 300 мм. рт. ст. шляхом розрахунку відсотка зміни діаметру артерії в порівнянні з вихідним.

Визначення ВСР виконували на апаратно-програмному комплексі Schiller-CS-100 (Швейцарія) з використанням вбудованого програмного забезпечення у відповідності до рекомендацій European Society of Cardiology та North American of Pacing and Electrophysiology. Оцінювали наступні часові показники: SDNN- стандартне відхилення величин аналізуємих інтервалів NN, RMSSD- квадратний корінь суми різниць послідовних інтервалів NN, pNN50- кількість пар сусідніх інтервалів NN, які відрізняються більше ніж на 50мс протягом всього запису. Серед показників спектрального аналізу серцевого ритму визначали амплітуду хвиль високої частоти HF (0,15-0,4 Гц), низьної частоти LF (0,04-0,15 Гц), а також співвідношення LF/HF, яке відображає рівень вагосимпатичного балансу.

При оцінці результатів антиортостатичної проби обчислювали ? SDNN (%), ?RMSSD(%),? LF/HF. Зростання співвідношення LF/HF розцінюють як "парадоксальну" (зворотню) реакцію на антиортостатичну пробу (Чабан Т.І.,2001).

Визначення ВСР проводилося 70 хворим контрольної групи і 52 хворим основної. Нормативні величини показників ВСР в спокої і в умовах антиортостатичної проби отримані при обстеженні 30 практично здорових осіб співставних по віку і статі з обстежуваними хворими.

Дослідження функції ендотелію та ВСР проводилося через 1-2 дні після розвитку РПІС хворим основної групи і в співставні терміни в контрольній. А також через 1 рік після ІМ.

Селективну поліпозиційну КГ виконували перкутанним чрезстегновим доступом за методикою Judkins M. на ангіографічній установці Philips Integris 3000 (Голландія) з використанням неіонного контрасту "Ультравіст" (Schering, Германія). Визначали кількість стенозованих КА (звуження >70%), їх розташування, прохідність ІЗА і не-ІЗА, наявність нестабільних бляшок в ІЗА і в не-ІЗА. ІЗА визначалася по кореляції розташування атеросклеротичної бляшки і даних ЕКГ і Ехо-КС . Нестабільною вважалася бляшка з нечіткими краями, виразкуванням, тромбуванням, наявністю дефекту наповнення.

Нормативні значення показників (ІЛ-2 і ІЛ-4, ТФ 3 і ТФ 4, ЕЗВД, ВСР) отримали при обстеженні 30 здорових осіб, які були співставні з обстежуваними за статтю і віком.

Статистичну обробку отриманих результатів здійснювали на персональному комп'ютері з програмним забезпеченням STATISTICA 6.0 (Statsoft, США) та Excel 2003 (Microsoft, США) з використанням стандартних методів варіаційної статистики, які включали в себе обробку за Колмогоровим-Смірновим (для непов'язаних сукупностей) та Вілкоксоном (для пов'язаних). Для оцінки ступені взаємозв'язку між парами незалежних ознак використовувався коефіцієнт вибіркової кореляції Спірмана (r).

Інформативність діагностичних та прогностичних ознак оцінювалась шляхом визначення чутливості, специфічності, передбачуваної цінності, відносного ризику та довірчих інтервалів за загальноприйнятими формулами.

Результати досліджень та їх обговорення. За даними проведеного нами ретроспективного дослідження РПІС виникала у 6,8% пацієнтів ІМ, в тому числі при Q-ІМ в 5,4% і не-Q-ІМ в 10,2%, (p<0,05). Рецидив інфаркту міокарду розвивався у 18,2% хворих з РПІС за даними ретроспективного дослідження (p<0,05) і у 16,7% за даними проспективного (p<0,05). За даними проспективного дослідження у хворих основної групи протягом 1 року спостереження, в порівнянні з хворими контрольної групи, частіше був повторний ІМ (13,9% до 5,1%, p<0,001) і смертність по кардіологічній причині (12,5% до 2,6%, p<0,001).

При співставленні змін коронарного русла у пацієнтів основної групи (хворі ІМ, який ускладнений РПІС) і контрольної (хворі неускладненим ІМ), відмічалася більша частота трьох судинного ураження КА (59,6% до 18,2%, p<0,001) і менша частота двох судинного ураження (21,2% до 54,5%, р<0,05), при однаковій частоті односудинного ураження (19,2% до 27,3%, р>0,05). Стеноз стовбуру лівої коронарної артерії був у 5 (9,6%) пацієнтів основної групи. В контрольній групі ураження стовбуру лівої коронарної артерії було відсутнє, (р<0,05).

При коронарографії нестабільна бляшка (НСБ) в КА хворих контрольної групи була виявлена у 1 (4,5%) хворого(з числа тих кому було проведено КГ). У 86,5% (45) хворих основної групи були наявні НСБ, (р<0,001).

Хворі основної групи за наявністю та локалізацію НСБ в КА були поділені на три групи. Найчастішим ураженням (у 44,2%) було наявність НСБ в інфаркт залежній артерії (ІЗА) при наявності чи відсутності стабільної бляшки (СБ) в інших КА (І група), у 42,4% пацієнтів з РПІС НСБ були в інших КА при наявності СБ в ІЗА (ІІ група), у 13,4% пацієнтів всі бляшки в КА були стабільні (ІІІ група).

При аналізі особливостей перебігу РПІС, було виявлено що у пацієнтів ІІ групи вона розвивалась в більш ранні терміни, ніж у пацієнтів з І і ІІІ групи, р<0,001 (див. табл.1). Супроводжувалась частішими змінами на ЕКГ (в порівнянні з ІІІ групою р<0,001, в порівнянні з І -р<0,05), вираженішою активацією неспецифічного запаленнями за даними визначення КЛ при госпіталізації (в обох групах р<0,05), ФН при розвитку РПІС (в обох групах р<0,05), більшим ступенем дисфункції ендотелію по даним ЕЗВД (в порівнянні з І групою, р<0,05). Оцінюючи дані КГ, в І групі відмічали найменшу кількість трьохсудинного ураження - у 34,8% пацієнтів (відносно ІІІ групи р<0,05, відносно ІІ групи р<0,001). Всі три головні КА (права коронарна артерія, огинаюча гілка лівої коронарної артерії, передня міжшлуночкова гілка) одинаково часто були інфарктзалежними артеріями як всередині кожної групи так і в порівнянні між групами (всі р>0,05). Найгірший прогноз щодо рецидиву, повторного ІМ, смерті упродовж року був у пацієнтів ІІ групи.

Таблиця 1. Клінічний перебіг РПІС у пацієнтів з різними варіантами морфології КА

Показник	І n=23 (44,2%)	ІІ n=22 (42,4%)	ІІІ n=7 (13,4%)
Час розвитку РПІС,M±m, доба	13,8±1,8	9,6±1,2 PII-ІІІ<0,05	14,5±2,1
РПІС до 10 дня, n (%)	8 (34,7%)	16 (72,7%) PII-І,IІІ<0,001	2 (28,5%)
Ішемія на ЕКГ, n (%)	11 (47,8%)	17 (77,2%) рII-IІІ<0,001 PII-I<0,05	1 (14,2%)
КЛ при госпіталізації (M±m) Ч 109/л	9,3±1,5	11,2±2,1 PII-І,IІІ<0,05	9,1±1,0
ФН при розвитку РПІС, (M±m) г/л	4,6±0,5	5,5±0,5 PII-І,IІ<0,05	4,6±0,4
ЕЗВД(M±m)%	4,8±0,5	3,9±0,1 PII-I<0,05	4,3±0,3
КГ: 1 КА, n (%)	9 (39,1%)	0 PII-I<0,001	1 (14,2%)
2 КА, n (%)	6 (26,1%)	4 (18,2%)	1 (14,2%)
3 КА, n (%)	8 (34,8%) рI-IІІ<0,05	18 (81,8%) PII-I<0,001	5 (71,6%
ІЗА: ПМШГ, n (%)	13 (56,6%)	9 (40,9%)	4 (57,1%)
ОГ ЛКА, n (%)	5 (21,7%)	3 (13,6%)	2 (28,6%)
ПКА, n (%)	5 (21,7%)	10 (45,5%)	1 (14,3 %)
Рецидив ІМ, n (%)	3 (13,0%)	5 (22,7%) рII-IІІ<0,05	0
Повтор ІМ до 1року,n (%)	2 (9,1%)	4 (18,1%) рII-IІІ<0,05	0
Смерть до 1 року, n (%)	1 (4,3%)	5 (22,7%) рII-I<0,05	1 (14,3%)

Нами було проаналізовано динаміку змін таких неспецифічних маркерів іммуного запалення як КЛ, ШОЕ, сироватковий рівень ФН в крові хворих ІМ з РПІС (основна група) і без неї (контрольна група), при госпіталізації, при розвитку РПІС (чи в співставні терміни), при виписці на 28±4,6 добу. Необхідно відмітити, що хворі обох груп суттєво не відрізнялися по частоті Q і неQ ІМ, ГЛШН ІІ класу і ЦД (по факторах, які можуть впливати на вираженість неспецифічного запалення), і ніхто не мав гострих і хронічних супутніх запальних захворювань. Хворим основної групи достовірно частіше проводили КГ (72,2% до 28,2%, p<0,001), але частки хворих, яким зробили ПКВ і стентування були практично однаковими в обох групах (16,6% до 10,2% і 13,9% до 8,9%, р>0,05).

На час госпіталізації у хворих основної групи, в порівнянні з хворими контрольної, були достовірно вищі середні величини КЛ (р<0,001), ФН (р<0,001) (рис.1).

При виникненні РПІС, у пацієнтів основної групи, відмічалося збільшення КЛ і рівню ФН (на 12,6% і 12,3% в порівнянні з вихідними рівнями, р<0,001). В той час як у хворих ІМ без РПІС середні величини КЛ і рівню ФН до відповідного терміну (17±3,7 доба) зменшувались відповідно на 7,2% (p<0,05) і 12,8% (р<0,001).

До моменту виписки у пацієнтів основної групи відбувалося достовірне (р<0,001) зменшення як КЛ так і ФН, про те досягнуті показники були вищими за норму. У пацієнтів контрольної групи КЛ зменшувалася (p<0,05), а рівень ФН був без змін (р>0,05). Обидва показника досягали нормальних значень (рис.1).

а) б)

Рис. 1. Динаміка середніх величин показників КЛ (а), рівню ФН (б) у пацієнтів основної і контрольної груп: 1-дані при госпіталізації, 2- дані при розвитку РПІС, 3- дані при виписці; *-p<0,05 **-p<0,001 в порівнянні з попередньою величиною

Показники ШОЕ при госпіталізації були в межах норми в обох групах. В подальшому спостерігалось наростання ШОЕ, в основній групі ШОЕ збільшувалося на 44,9%, а в контрольній на 36,6%, (p<0,05).

У пацієнтів основної групи, в порівнянні з контрольною, був підвищений рівень ЗХЛ (6,4±1,1 ммоль/л до 5,7±1,0 ммоль/л, p<0,05) при однаковому рівні тригліцеридів (2,1±0,5 ммоль/л до 2,0±0,4 ммоль/л, р>0,05).

В даному дослідженні ми проводили визначення концентрації ІЛ-2 і ІЛ-4 в сироватці крові в пацієнтів ІМ з РПІС (n=43) при розвитку даного ускладнення, а також у пацієнтів без РПІС (n=41) у співставні терміни (17±3,7 доба). У пацієнтів основної групи концентрація ІЛ-2 в 2 рази перевищувала концентрацію цього цитокіну у хворих ІМ без даного ускладнення (1039,4±42,9 пг/мл до 476,3±35,1 пг/мл, p<0,001), яка в свою чергу була в 12 разів вища ніж у здорових (1039,4±42,9 пг/мл до 37,6±9,2 пг/мл, p<0,001). Необхідно відмітити високу концентрацію ІЛ-4 у пацієнтів основної групи, яка була в 3,7 рази більшою, ніж у хворих контрольної групи (302,1±12,7 пг/мл до 80,7±6,8 пг/мл, p<0,001) і у 6 разі більша, ніж у здорових (302,1±12,7 пг/мл до 50,3±5,1 пг/мл, p<0,001). Співвідношення ІЛ-2/ІЛ-4 в контрольній групі становило 6,0±1,2, а в основній -3,5±0,7, (p<0,05). У здорових навпаки концентрація ІЛ-2 була менша, ніж ІЛ-4, співвідношення ІЛ-2/ІЛ-4 становило 0,7±0,2 (p<0,05). Дані зміни можуть свідчити про дисбаланс в цитокіновій системі у хворих на ІМ, який особливо виражений при РПІС. Оскільки ІЛ-4 крім протизапальних властивостей, має ще прозапальні (J. H. von der Thьsen, 2003), то підвищення його концентрації може вказувати на посилення запального процесу, яке відбувається при розвитку РПІС.

У хворих основної групи, при розвитку РПІС, спостерігалася більша активність тромбоцитів в порівнянні з хворими контрольної групи. Так активність Тф 3 становила 85,6% в основній групі до 75,1% у контрольній, Тф 4 - 105,4% до 70,9%, адгезивність тромбоцитів-47,4% до 25,6%, (всі p<0,001). Кількість тромбоцитів у пацієнтів обох груп була практично однакова (в основній 206±10,7 і в контрольній 196,8±9,8, p>0,05). За даними кореляційного аналізу у хворих основної групи, на відміну від хворих контрольної групи, було встановлено пряму залежність між активністю Тф 4 і КЛ при розвитку РПІС, (r=0,59, p<0,001). В літературі подані дані про прозапальні властивості Тф 4 (B. Kasper, 2006). Отже, можна припустити, що висока активність Тф 4 сприяє не тільки високій тромбофілічності крові у пацієнтів з РПІС, а також посилює неспецифічне імунне запалення у хворих з РПІС.

У хворих основної і контрольної груп, в порівнянні зі здоровими, як часові показників ВСР: SDNN (23,0±1,3мс і 30,6±1,2мс до 38,8±1,8мс), pNN50% (3,8±0,5од і 9,7±1,0од до 21,1±1,2од), RMSSD (17,3±1,1мс і 21,2±1,2мс до 28,8±1,4мс) так і спектральні: LF (14,5±1,3у.о і 26,2±1,9у.о до 45,8±3,0у.о) і HF (13,2±1,1у.о і 18,7±1,4у.о до 24,4±1,7у.о) були значно нижчими (в основній в порівнянні зі здоровими- p<0,001, у контрольній групі- p<0,05). Це супроводжувалось суттєвим зниженням співвідношення LF/HF на 22,2% в контрольній групі і на 38,9% в основній групі в порівнянні зі здоровими (p<0,05). У хворих ІМ, який ускладнився розвитком РПІС, спостерігалось додаткове зниження всіх часових показників ВСР, по відношенню до хворих з ІМ без даного ускладнення (p<0,05). Характеризуючи зміни спектральних показників ВСР у хворих ІМ з РПІС, треба відмітити значне зниження потужності низькочастотних коливань (LF) - на 44,7% і високочастотних (HF)- на 29,5% в порівнянні з хворими ІМ без РПІС (p<0,05). Проте достовірної відмінності між співвідношеннями LF/HF у хворих контрольної і основної групи не було (p>0,05).

Аналізуючи дані ВСР при антиортостатичній пробі, ми виявили парадоксальну реакцію ВНС у 34 пацієнтів (54,8%) основної групи, що була достовірно частішою ніж у контрольній групі- 17 (24,3%, р<0,05). У жодного з групи здорових парадоксальна реакція ВСН на навантаженя об'ємом не була зафіксована.

Парадоксальні зміни часових і спектральних показників при антиортостатичній пробі можна пояснити відносним зниженням реактивності парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи в умовах значного зростання активності симпатичного відділу.

При оцінці результатів проведеної проби з реактивною гіперемією було виявлено, що у пацієнтів на ІМ обох груп, у порівнянні зі здоровими, були знижені середні величини ЕЗВД. Так в контрольній групі ЕЗВД складала 6,2±0,45% до 13,4±0,2% в здорових, (р<0,001), в основній -4,4±0,63%, в порівнянні зі здоровими і хворими контрольної групи р<0,001. При аналізі індивідуальних величин зниження ЕЗВД (<10%) відмічалося у 70 чоловік (97,2%) основної групи і у 68 (87,1%) контрольної (р>0,05). Відомо, що на функцію ендотелію впливає куріння (Lavi S., 2007), артеріальна гіпертензія (Kelm M., 1996), вираженість гіперхолестеринемії (Esper R., 2006), наявність ЦД (Lyon C., 2003). Хворі обох груп не відрізнялися по цих показниках (р>0,05), за винятком рівню загального холестерину, який був на 11% вищий в основній групі (р<0,05).

У пацієнтів з ІМ виявлено зворотню залежність між ЕЗВД за даними проби з реактивною гіперемією і середніми величинами КІМ сонних артерій за даним УЗД. В основній групі вона становила r =-0,68, (p<0,001), а в контрольній - r =-0,62, (p<0,001). В групі здорових залежності між ЕЗВД і КІМ не було виявлено (r=-0,09, р>0,05). То б то, вираженість дисфункції ендотелію у хворих ІМ, незалежно від наявності чи відсутності РПІС, пов'язана з вираженістю атеросклерозу.

В основній групі була наявна достовірна зворотня кореляція ЕЗВД з КЛ (r =-0,63, р<0,001) і плазмовим рівнем ФН (r =-0,49, р<0,001), яка була відсутня у пацієнтів без РПІС (r=-0,12 і r=-0,06, р>0,05). ДЕ при РПІС тісно пов'язана з активністю неспецифічного запалення. При цьому створюється замкнуте коло: ДЕ-активація запального процесу-посилення дисфункції ендотелію. Проте у хворих як основної так і контрольної групи ми виявили кореляційний зв'язок ЕЗВД з плазмовим рівнем ЗХЛ, відповідно r =-0,44, р<0,001 і r =-0,34,р<0,05.

При аналізі кореляції ЕЗВД з показниками ВСР у пацієнтів з РПІС було встановлено зв'язок з SDNN (r=0,36, p<0,05), pNN50% (r=0,35, p<0,05), RMSSD (r=0,40, p<0,05) в спокої. В контрольній групі наявний прямий зв'язок між ЕЗВД і SDNN (r=0,30, p<0,05).

Дані залежності вказують на взаємозв'язок між дисфункцією ендотелію і порушенням балансу симпатичної і парасимпатичної нервової системи. Активація СНС приводить до гіпертрофії як міокарду так і судинної стінки, стимулює виділення вазоконстрикторів. Порушення вивільнення NO, яке відбувається внаслідок дисфункції ендотелію, призводить до посиленню чутливості гладкомязевих клітин судинної стінки до вазоконстрикторних впливів СНС. постінфарктний стенокардія запалення коронарний

Враховуючи дані спостереження за пацієнтами основної групи протягом року, було виділено дві підгрупи. А -група n=38 (52,8%), це хворі з несприятливими наслідками РПІС і В-група n=34 (47,2%), це хворі зі сприятливими наслідками. Критеріями включення в А групу були: рецидив ІМ, повторний ІМ, повторна госпіталізація з приводу НС, раптова коронарна смерть.

Клінічна характеристика пацієнтів обох груп подана в табл. 2.

Таблиця 2. Клінічна характеристика пацієнтів з РПІС з несприятливими (А група) і сприятливими наслідками (В група)

Показники	А група n= 38	В група n= 34	р
Вік, M±m років	60,9±5,1	59,0±4,8	p>0,05
Стать: чоловіча, n (%) жіноча, n (%)	31 (81,6%) 7 (18,4%)	29 (85,3%) 5 (14,7%)	p>0,05
ІХС, n (%)	29 (76,3%)	18 (52,9%)	p<0,05
ІМ в анамнезі, n (%)	15 (39,5%)	6 (17,6%)	p<0,05
АГ, n (%)	31 (81,6%)	25 (73,5%)	p>0,05
ЦД, n (%)	5 (13,2%)	3 (8,8%)	p>0,05
куріння, n (%)	26 (68,4%)	15 (44,1%)	p<0,05
НС, яка передувала ІМ, n (%)	35 (92,1%)	24 (70,5%)	p<0,05
Q-ІМ, n (%)	32 (84,2%)	31 (91,1%)	p>0,05
не-Q ІМ, n (%)	6 (15,8%)	3 (9,8%)	p>0,05
Передня локалізація ІМ, n (%)	22 (57,9%)	17 (50%)	p>0,05
Задня локалізація ІМ, n (%)	16 (42,1%)	17 (50%)	p>0,05

Отже, пацієнти А і В групи були співставні за віком і статтю. Про те у хворих А групи достовірно частіше в анамнезі були ІХС, перенесений ІМ, передінфарктна НС (p<0,05) (див. табл.2). Частота супутніх артеріальної гіпертензії (АГ) і цукрового діабету (ЦД) у хворих обох груп була однаковою (p>0,05). А от такий фактор ризику як куріння частіше зустрічався у пацієнтів А групи (p<0,05). Частота локалізації і глибини ІМ у ацієнтів обох груп достовірно не відрізнялася (p>0,05).Cуттєвих відмінностей у медикаментозному лікуванні (аспірин, в-блокатори, і-АПФ, статини) пацієнтів обох груп протягом року не було. Хворим В групи частіше проводили стентування КА (20,6% до 10,3% у групі А, p<0,05). Частота аортокоронарного шунтування у хворих обох груп достовірно не відрізнялася (група А-34,2%, група В-32,3%, p>0,05).

Аналізуючи клінічні прояви РПІС необхідно відмітити, що у пацієнтів з несприятливими наслідками РПІС дане ускладнення розвивалося у більш ранні терміни, ніж у пацієнтів зі сприятливими наслідками. Так у А групі у 50% пацієнтів РПІС розвивалася у перші 10 днів ІМ, в В групі тільки у 23,5% (p<0,001). Перебіг РПІС у пацієнтів А групи, в порівнянні з В, характеризувався частішими нічними болями (71,1% до 14,7%), змінами на ЕКГ (92,1% до 52,9%), застосуванням наркотичних анальгетиків (31,6% до 5,9%), всі p<0,001. Рецидив ІМ у А групі становив 31,6% (p<0,001).

За даними проби з реактивною гіперемією, у хворих з РПІС, як А так і В груп, була більш виражена дисфункція ендотелію в порівнянні з хворими ІМ без даного ускладнення (контрольна група). Так ЕЗВД в А групі становила відповідно 3,9 ±0,27% до 5,1±0,22% (у В групі) і 6,2±0,45% (у контрольній групі) (всі p<0,001) (рис.2). При повторному, через рік, проведенні проби з реактивною гіперемією було встановлено покращення функції ендотелію, за даними ЕЗВД, у пацієнтів контрольної групи і хворих зі сприятливими наслідками РПІС. Збільшення ЕЗВД становило відповідно 40,8% і 30,1%,(p<0,001). У хворих з несприятливим наслідками РПІС достовірних змін ЕЗВД не було (3,9% до 4,1%, p>0,05).

Оцінюючи показники ВСР в спокої, було встановлено відсутність відмінностей середніх значень SDNN, RMSSD, LF/HF у хворих А і В групи (відповідно 22,5±0,9 мс до 23,7±1,1 мс; 16,5±0,7 до 18,1±0,6 мс; 1,0±0,05 до 1,1±0,08, p>0,05). При проведенні антиортостатичної проби у хворих А і В груп показники SDNN, RMSSD суттєво не змінилися (p>0,05). Але у хворих А групи відмічалося достовірне збільшення співвідношення LF/HF (від 1,0±0,05 у.о до 1,2±0,05 у.о, p<0,05), що вказує на "парадоксальну" реакцію ВСР на навантаження об'ємом. Дана реакція ВСР відмічалася у 76,3% (29 хворих) хворих з несприятливими наслідками РПІС (А група), в порівнянні з 29,4% (10 хворих) у хворих зі сприятливими наслідками РПІС (В група) (p<0,001).

Коронарографія проводилася у 27 (71,1%) пацієнтів з несприятливими наслідками РПІС і у 25 (73,5%) -зі сприятливими. Трьохсудинне ураження достовірно частіше було у А групі-у 22 хворих (81,5%) до 8 (32%) у В групі (p<0,001). Різниці у частоті двохсудинного ураження між групами не було 5(18,5%) до 8(32%), p>0,05. Ураження однієї КА у хворих І групи не спостерігалось (p<0,001).

Як видно з рис.3 для пацієнтів А групи характерна наявність НСБ в інших КА при відкритій чи закритій ІЗА. В А групі частота даного ураженню становила-66,7% до 16% у В групі, p<0,001). У В групі найчастішим ураженням є наявність НСБ в ІЗА, 68% до 22,2% в А групі (p<0,001).

А група В група

Рис. 3. Характеристика ураження КА у пацієнтів А і В групи

І) ІЗА відкрита і містить НСБ, в інших КА бляшки або відсутні або наявні СБ;

ІІ) ІЗА закрита (або відкрита) і наявна нестабільна бляшка (НСБ) в іншій КА;

ІІІ) ІЗА закрита (або відкрита), у всіх артеріях стабільні бляшки (СБ).

Для оцінки активності неспецифічного запалення проводилося визначення КЛ, рівню ФН при госпіталізації, при виникненні РПІС, при виписці і через 1 рік.

При розвитку РПІС, як і при госпіталізації, у пацієнтів з несприятливими наслідками, в порівнянні з тими в кого наступила стабілізація процесу, були достовірно вищі показники КЛ (при госпіталізації 10,4±1,0Ч 109/л до 8,7±0,9Ч 109/л, при РПІС 12,3±1,1Ч 109/л до 9,8±0,7Ч 109/л), ФН (при госпіталізації 4,5±0,5 г/л до 4,0±0,3 г/л, при РПІС 5,3±0,3 г/л до 4,3±0,2 г/л) (p<0,001.

Стосовно динаміки лабораторних показників то треба відмітити, що у пацієнтів А групи спочатку відмічалося наростання КЛ (від 10,4±1,9Ч 109/л до 12,3±1,7Ч 109/л, p<0,001) і до моменту виписки цей показник достовірно не зменшувався (при РПІС -12,3±1,7Ч 109/л, при виписці -11,7±1,5Ч 109/л, p>0,05). У В групі КЛ при розвитку РПІС була більша ніж при поступленні КЛ (8,7±1,4Ч 109/л до 9,8±1,7Ч 109/л, p<0,05) а потім відмічено достовірне зменшення КЛ (при РПІС- 9,8±1,7 Ч 109/л, при виписці-7,9±1,2Ч 109/л p<0,001).

У пацієнтів з сприятливими наслідками РПІС (В група) рівень ФН спочатку наростав на 7% (від 4,0±0,3 г/л до 4,3±0,3, г/л p<0,05), а потім до моменту виписки достовірно знижувався (при РПІС-4,3±0,3 г/л, при виписці-3,7±0,2 г/л, p<0,001). При РПІС з несприятливими наслідками (А група) наростання рівню фібриногену було більш суттєвим на 15,1% (від 4,5±0,4 г/л до 5,3±0,5 г/л, p<0,001), а достовірного зменшення цього показника не було (при РПІС-5,3±0,5 г/л, при виписці-5,1±0,3 г/л, p>0,05).

Через рік достовірних змін КЛ та рівню ФН в жодній групі зафіксовано не було, (всі p>0,05).

Виявлення факторів ризику несприятливого однорічного прогнозу РПІС дозволить використовувати їх для стратифікації ризику. Чутливість, специфічність, прогнозуємо цінність і відносний ризик даних анамнезу, особливостей перебігу РПІС, даних проби з реактивною гіперемією, ВСР, КГ, лабораторних показників, щодо прогнозу розвитку несприятливих наслідків РПІС, подано в табл.3.

Таблиця 3. Фактори ризику розвитку несприятливих наслідків РПІС та їх інформативність

Показники	Чутливість	Специфічність	Прогностична цінність	Відносний ризик	Довірчі інтервали
ІХС	76,3%	47,1%	62,5%	1,4	1,0-2,1
ІМ	39,5%	82,4%	59,7%	2,2	0,9-5,1
Куріння	68,4%	55,9%	62,5%	1,5	1,0-2,4
НС в анамнезі	92,1%	29,4	62,5%	1,3	1,0-1,7
Виникнення до 10 доби ІМ	50%	76,5%	62,5%	2,1	1,1-4,2
Нічні ангінозні болі	71,1%	85,3%	77,8%	4,8	2,1-11,1
Спонтанні ішемічні зміни на ЕКГ	65,7%	72,2%	67,9%	2,5	1,4-4,6
ЕЗВД<4,4%	81,6%	73,5%	77,8%	3,1	1,7-5,5
Парадоксальна реакція ВСР	76,3%	70,6%	73,6%	2,5	1,5-4,5
LF/HF<1	68,4%	79,4%	73,6%	2,5	1,5-4,2
КЛ>9Ч 109/л при поступленні	68,4%	61,8%	65,3%	1,7	1,1-2,9
ФН>4,2 г/л при поступленні	75,8%	64,2%	69,6%	2,4	1,1-5,4
КЛ>10Ч 109/л при розвитку РПІС	71,1%	61,8%	66,7%	1,9	1,2-3,0
ФН>4,8 г/л при розвитку РПІС	84,2%	70,6%	77,8%	2,8	1,7-4,9
Трьохсудинне ураження КА	81,5%	73,5%	65,3%	3,0	1,7-5,5

На основі вище вказаного нами був розроблений свій оригінальний спосіб оцінки прогнозу розвитку несприятливих наслідків РПІС на основі трьох факторів: наявності нічних ангінозних болів, зниження ЕЗВД<4,4% і підвищення при розвитку РПІС КЛ>10Ч 109/л. Чутливість такої комбінації факторів ризику становить 63,1%, специфічність 88,2%, прогностична цінність 75,0%, відносний ризик 5,3 (ДІ 2,0-13,9).

Отже, використовуючи достатньо прості, дешеві і неінвазивні методи можна з високою долею ймовірності вказати на ризик розвитку несприятливих наслідків РПІС, що є важливим в плані лікування.

Висновки

У дисертаційній роботі вирішено актуальне завдання сучасної кардіології - виявлення варіантів перебігу ранньої постінфарктної стенокардії на основі визначення особливостей клінічного перебігу, маркерів неспецифічного запалення, вегетативного забезпечення серцевої діяльності, стану ендотеліальної функції, морфології коронарних артерій впродовж однорічного проспективного спостереження.

1. Рання постінфарктна стенокардія (РПІС) виникає у 6,8% хворих ІМ, призводить до рецидиву ІМ в 16,7%, до повторного ІМ в 13,9% і смерті в 12,5% упродовж року, що на 63,3% і 79,2% частіше, ніж при відсутності даного ускладнення.

2. Виявлено три варіанти морфології коронарного русла у хворих з РПІС. Найбільш частим (в 44,2%) є варіант, коли інфарктзалежна артерія є відкрита і містить нестабільну бляшку при наявності чи відсутності стабільних бляшок в інших КА. Другим за частотою (42,4%) є варіант, який характеризується наявністю гемодинамічно значимих нестабільних бляшок у не-інфарктзалежній артерії, при відкритій чи закритій інфарктзалежній артерії. Третій варіант (в 13,4%) характеризується наявністю в КА тільки стабільних бляшок. У пацієнтів на ІМ без РПІС нестабільна бляшка спостерігалась у 4,5% хворих.

3. У хворих з РПІС, у порівнянні з хворими на неускладнений ІМ, спостерігається посилення неспецифічного системного запального процесу, що характеризується підвищеними сироватковими рівнями прозапального ІЛ-2 та ІЛ-4 (на 54,2% і 73,5%), а також кількості лейкоцитів і концентрації фібриногену, починаючи з 1 доби. Це супроводжується більш високою активністю тромбоцитарних факторів (Тф 3 і Тф 4), переважно Тф 4 (на 32,4%).

...