Парціальні оклюзійні хірургічні методи в профілактиці емболії легеневої артерії

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

14.01.03 - хірургія

УДК: 61-089+616-084+616-005.7+616.131

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ПАРЦІАЛЬНІ ОКЛЮЗІЙНІ ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ В ПРОФІЛАКТИЦІ ЕМБОЛІЇ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ

ПОПАДЮК ОЛЕГ

ЯРОСЛАВОВИЧ

Львів-2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у ДВНЗ „Івано-Франківський національний медичний університет” МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Геник Степан Миколайович, ДВНЗ „Івано-Франківський національний медичний університет” МОЗ України, кафедра загальної хірургії, професор кафедри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Нікульніков Павло Іванович ДУ „Національний інститут клінічної та експериментальної хірургії ім. А. А. Шалімова АМН України”, завідуючий відділення хірургії магістральних судин доктор медичних наук, професор Гончар Михайло Григорович ДВНЗ „Івано-Франківський національний медичний університет” МОЗ України, кафедра хірургії стоматологічного факультету, професор кафедри

Захист відбудеться 9 квітня 2010 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібіліотеці Львівського національного університету імені Данила Галицького МОЗ України (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 5 березня 2010 року

Вчений секретар cпеціалізованої вченої ради Переяслов А. А.

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) перебуває в центрі уваги лікарів протягом багатьох десятиліть та стала найчастішим неспецифічним ускладненням венозного тромбозу і однією з основних причин смерті у хірургічному стаціонарі (Саєнко В. Ф. та ін., 2006; Konstantinides S. et al., 2008).

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, ТЕЛА є одним з найбільш поширених захворювань серцево-судинної та дихальної систем у Європі та Сполучених Штатах Америки (Тодуров Б. М. та ін., 2005; Ватутин Н. Т. и др., 2008).

Згідно рекомендацій Європейського товариства кардіологів (2000), фактори ризику ТЕЛА розділяють на первинні та вторинні. До перших відносяться різні види порушень гемокоагуляції, дефіцит антитромбіну, вроджені дисфібринемії, гіпергомоцистеінемія, надлишок інгібітору активації плазміногену, дефіцит протеїну С. До вторинних відносяться старечий вік, ожиріння, хронічна серцева недостатність, інфаркт міокарду, ревматична хвороба, нефротичний синдром, довготривале і хірургічне лікування, довготривала катетеризація кровоносних судин, довготривалий період імобілізації, гнійно-септичні ускладнення в післяопераційному періоді, тромбоз глибоких вен (ТГВ) при локалізації тромбів у підколінно-стегновому та іліокавальному сегментах. Венозний тромбоз і ТЕЛА під час вагітності та у післяпологовому періоді трапляються у 5-6 разів частіше, ніж у невагітних жінок (Мішалов В. Г. та ін., 2002; Stavropoulus S. et al., 2008).

Основним джерелом ТЕЛА є тромби, що утворюються в системі порожнистих вен, частіше нижньої, а також в порожнинах правого серця. Результати інструментального дослідження свідчать, що частота ТЕЛА при тромбозі дистальних вен сягає 22%, а при тромбозах проксимальних вен 52%. Самостійно ТГВ не є загрозою життю пацієнта, але є причиною виникнення тромбоемболії у 90% випадків. Частота тромбозу глибоких вен трапляється від 30% у відділеннях загальної терапії та у відділеннях травматології та ортопедії у 56% (Кобза І. І. та ін., 2007; Мишалов В. Г. и др., 2008).

Після перенесеного гострого епізоду ТЕЛА різко зростає можливість виникнення важкої хронічної гіпертензії малого кола кровообігу з наростаючою серцево-легеневою недостатністю, домінують прояви кардіального синдрому і порушення гемодинаміки, задуха, біль за грудиною, тахікардія, артеріальна гіпотензія, ціаноз, набухання шийних вен (Мiшалов В. Г. та ін., 2008; Павловський М. П. та ін., 2008).

Загалом ТЕЛА діагностується приблизно у 0,15-0,20% населення, з них 10% помирають кожного року і є третьою за частотою причиною смерті пацієнтів після ішемічної хвороби серця та інсульту (Матвійчук Б. О. та ін., 2009).

З метою запобігання виникнення емболії легеневої артерії призначають фармакологічні середники або створюють хірургічним шляхом умови, які перешкоджають руху тромбоемболів у проксимальному напрямку - плікація нижньої порожнистої вени (НПВ), ендоваскулярна катетерна тромбемболектомія або імплантація кава-фільтра (КФ) (Савельев В. С. и др., 2003; Рижик В. М. та ін., 2009).

Плікація НПВ може виконуватись через лапаротомний доступ, що в свою чергу є достатньо травматичним втручанням для хворого. На фоні використання плікації у 14% хворих діагностується гостра оклюзія НПВ, щілиноподібна деформація, стенозування її на 12,9%, післяопераційні нагноєння, зменшення швидкості кровотоку, що має турбулентний характер, евентрації, внутрішньо- черевні кровотечі. Летальність при плікації НПВ становить близько 3% (Кириенко А. И. и др., 2003; Haddadian B. et al., 2008).

Найчастішими і клінічно значимими ускладненнями при застосуванні ендоваскулярних парціальних пристроїв затримки тромбоемболів є тотальний тромбоз інфраренального відділу НПВ та рецидиви емболії легеневої артерії у 2,9%, повна оклюзія порожнистої вени у 19%, перфорація ніжками КФ стінки судини, міграція КФ, розлом кава-фільтра, біль у поперековій ділянці (Мітюк В. Г. та ін., 2002, Haddadian B. et al., 2008).

Кава-фільтри надійно захищають хворого від фатальної емболії легеневої артерії, але можуть стати причиною розвитку важкої венозної недостатності, котра дуже важко лікується (Попик М. П. та ін., 2002; Трофимова Е. Ю. и др., 2008).

Викладене спонукає до удосконалення існуючих, розробки та впровадження у практику нових сучасних методів парціальної хірургічної ендоваскулярної профілактики тромбоемболії легеневої артерії, що є запорукою зменшення кількості ускладнень та покращення якості життя хворого в подальшому.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової наукової дослідної роботи (НДР) Івано-Франківського національного медичного університету і виконана на кафедрі загальної хірургії медичного факультету „Комплексне хірургічне лікування порушень кровоплину при тромбооблітеруючих захворюваннях судин”, державна реєстрація № 0102V006988.

Мета дослідження і задачі дослідження. Мета роботи - підвищення ефективності парціальних оклюзійних хірургічних методів у профілактиці тромбоемболії легеневої артерії шляхом опрацювання та експериментального вивчення властивостей нового протиемболічного кава-фільтра.

Завдання дослідження:

1. Вивчити у клінічних умовах результати застосування кава-фільтрів у різні терміни після імплантації.

2. Розробити новий протиемболічний кава-фільтр на основі отриманих результатів клінічних обстежень та математичного моделювання.

3. Дослідити на фізичній моделі системи нижньої порожнистої вени тромбовловлюючі властивості протиемболічних КФ різних модифікацій.

4. В умовах експерименту оцінити реакцію стінки каудальної вени тварини на різні види кава-фільтрів в певні періоди після їх імплантації.

5. Розробити комп'ютерну програму для порівняння властивостей різних видів кава-фільтрів.

Об'єкт дослідження: хворі з імпланованими інтравенозними протиемболічними кава-фільтрами.

Предмет дослідження: стан і властивості протиемболічних КФ та нижньої порожнистої вени в різні терміни після їх імплантації.

Методи дослідження: клінічно-анамнестичні, лабораторні, експериментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблено діагностично-лікувальний алгоритм виявлення ускладнень застосування кава-фільтрів у динаміці після імплантації, який передбачає комплексне обстеження ультразвуковим дуплексним скануванням характеру кровотоку в місці локалізації кава-фільтра, спіральної комп'ютерної томографії нижньої порожнистої вени, визначення рівня D-димеру, показника нейроуретичного пептиду В-типу (NT proBNP тест), міжнародного нормалізованого відношення та обов'язкового призначення непрямих антикоагулянтів на протязі постійного знаходження кава-фільтра у нижній порожнистій вені.

Опрацьовано і впроваджено комп'ютерну програму „КАФ” для порівняння та аналізу оцінки властивостей та характеристик КФ різних модифікацій (А. с. України № 29465 від 15.07.09р.).

Розроблено новий інтравенозний протиемболічний кава-фільтр „Антел” (Патент України № 22818, від 25.04.07 р.), який, завдяки проксимальній вловлюючій та дистальній вирівнючій частинам з обмежувально-фіксуючими закінченнями на кінцях ніжок, дозволяє вирішити проблему ангуляції кава-фільтрів і перфорації його ніжками стінки судини та покращити хірургічну профілактику ТЕЛА.

Використано фізичну модель порожнистої вени для експериментально-порівняльного вивчення тромбовловлюючих властивостей кава-фільтрів.

Морфогістологічно, на матеріалах автопсій вивчено реакцію стінки нижньої порожнистої вени людини в ділянці контакту ніжок та колби кава-фільтра у ранні терміни після імплантації.

Вперше проведено порівняльне гістологічне вивчення місцевого впливу кава-фільтрів різних моделей на стінку каудальної вени тварини в різні терміни після імплантації.

На основі результатів експериментально-математичного вивчення розроблено удосконалений протиемболічний кава-фільтр „Антел М” (Патент України № 44465, від. 12.10.09 р.), який, завдяки використанню механіко-математичних розрахунків дозволяє забезпечити створення одинакового тиску усіма ніжками кава-фільра на стінку судини та зменшити кількість можливих ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів. Опрацьований нами діагностично-лікувальний алгоритм з використанням комплексного поєднання інструментальних та лабороторних методів діагностики дозволяє виявити такі ускладнення застосування кава-фільтрів як ангуляція, міграція, перфорація, деструкція та оклюзія.

Написана нами комп'ютерна програма „КАФ” дозволяє порівняти характерис- тики та властивості кава-фільтрів, проаналізувати ускладнення пов'язані з їх застосуванням, а також, уможливлює вибір кращих та вдосконалення уже наявних моделей.

Сконструйована в експерименті модель порожнистої вени дає змогу вивчати та порівнювати тромбовловлюючі та центруючі властивості кава-фільтрів різних модифікацій з використанням тромбоімітуючих елементів різної довжини та діаметру.

Розроблений нами на основі аналізу повідомлень світової літератури та власних спостережень новий протиемболічний кава-фільтр „Антел” та удосконалений протиемболічний кава-фільтр „Антел М” значно покращують ефективність ендоваскулярної хірургічної профілактики тромбоемболії легеневої артерії.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в отриманні результатів є основним і полягає у формуванні мети та завдань, у виборі обсязів та методів дослідження. Морфологічні та гістологічні методи обстеження автор здійснив спільно з працівниками кафедри патоморфології Івано-Франківського національного медичного університету. Опрацювання та оформлення комп'ютерної програми проводив спільно з науковими працівниками Прикарпатського національного університету ім. Василя Стефаника. Розрахунки фізичних та механічних властивостей кава-фільтрів „Антел”, „Антел М” дисертант проводив сумісно з працівниками Івано-Франківського сектора Інституту прикладних проблем механіки і математики ім. Я. С. Підстригала НАН України. Дисертант самостійно проводив клінічне обстеження хворих та опрацювання карт хворих пацієнтів з імплантованими кава-фільтрами у Івано-Франківській обласній клінічній лікарні, Івано-Франківській Центральній міській клінічній лікарні, Івано-Франківському обласному кардіологічному диспансері, Львівській обласній клінічній лікарні, Львівському Військово-медичному клінічному центрі Західного регіону. Проводив опрацювання протоколів патологоанатомічних розтинів померлих з імплантованими кава-фільтрами та забір аутопсійного матеріалу для подальшого гістологічного вивчення на базі Інституту клінічної паталогії Львівського національного медичного університету. Проводив експериментальне вивчення властивостей кава-фільтрів на фізичній моделі нижньої порожнистої вени, передопераційне приготування, операційні втручання, забір матеріалу при експериментальному дослідженні тварин та базі віварію Івано-Франківського національного медичного університету. Створено базу даних та проведено статистичне числення результатів. У наукових працях, опублікованих зі співавторами, використано фактичні матеріали, отримані в результатах виконаної роботи. Узагальнення отриманих результатів, обґрунтування висновків та практичних рекомендацій проведено здобувачем разом з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на: Республіканській науково-практичній конференції „Актуальні проблеми геріатричної хірургії ” (м. Тернопіль, 2007); 76-тій міжвузівській науковій конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю „Працюємо, творимо, презентуємо” (м. Івано-Франківськ, 2007); ХІІ Всеросійській конференції молодих вчених з проблем серцево-судинної хірургії та кардіології (м. Москва, 2008); VI науково-практичній конференції з міжнародною участю студентів та молодих вчених (м. Ужгород, 2008); ІІ міжнародній науковій конференції „Сучасні проблеми механіки і математики” (м. Львів 2008); Міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених „Актуальні питання сучасної медицини” (м. Харків, 2008); Конференції молодих учених із сучасних проблем механіки і математики (м. Лвів, 2009); ХІІІ міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (м. Тернопіль, 2009); Українському конгресі радіологів УКР 2009 (м. Київ, 2009).

Публікації. Матеріали дисертації висвітлено у 18 наукових працях, з них у 6 статтях у наукових фахових журналах, рекомендованих ВАК України та 9 тезах Всеукраїнських та Міжнародних конференцій. За результатами роботи отримано 2 деклараційні патенти на корисну модель та 1 авторське свідоцтво на комп'ютерну програму.

Структура і обсяг дисертацї. Основний зміст роботи викладено на 164 сторінках машинопису і складається зі вступу, 4 розділів, висновків, додатків, списку 196 використаних джерел літератури (132 - кирилицею та 64 - латиницею). Робота ілюстрована ілюстрована 22 таблицями, 60 рисунками, 8 діаграмами.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 185 хворих, котрим були імплантовані протиемболічні кава-фільтри різних моделей у період від 1995 р. до 2009 р. Серед обстежених хворих чоловіків було 120 ( 65%), жінок - 65 ( 35%).

За причинами застосування кава-фільтрів хворі розподілені наступним чином: ті, що мали рецидивуючу ТЕЛА - 34 (18,4%); ізольований тромбоз глибоких вен - 28 (15,1%); іліофеморальний тромбоз - 52 (28,1%); вперше виявлену ТЕЛА з тромбозом глибоких вен - 51 (27,6%); хворі з високим ризиком виникнення ТЕЛА без ознак ТЕЛА та ТГВ - 20 (10,8%).

Серед усіх пацієнтів з імплантованими КФ супровідну патологію констатовано у 134 ( 72,4%). Одне супровідне захворювання спостерігалось у 34 (18,4%), два та більше супутніх захворювання у 100 ( 54,1%) хворих.

За період від 1995 до 2009 року 185 хворим було імплантовано 186 КФ. Кава-фільтр „Greenfield” імплантований у 5 випадках, інтравенозний протиемболічний КФ „Осот” імплантовано 159 разів ,КФ „Bird's Nest” у 2 випадках, КФ „Пісочний годиник” імплантовано 3 хворим та КФ „Cordis” - 17 хворим.

На етапі обстеження хворих в операційному та ранньому післяопераційному періоді відібрано 24 хворих для подальшого обстеження у віддаленому періоді. 13 із них у ранньому післяопераційному періоді скаржились на дискомфорт у поперековій ділянці. 11 відібраних хворих не пред'являли жодних скарг, у них не було ускладнень при імплантації.

У досліджуваній групі чоловіків було 14 (58,3%), жінок - 10 (41,7%).

Супровідні захворювання виявлено у 12 (60%) пацієнтів, серед них одне супровідне захворювання - у 6 (50%) хворих та два і більше супровідних захворювань у 6 (50%) хворих.

При обстеженні хворих застосовували опрацьований нами діагностично-лікувальний алгоритм з використанням лабораторних та інструментальних методів діагностики, які дозволили в повному обсязі вивчити результати застосування КФ у різні періоди після імплантації.

Серед лабораторних обстежень використано коаулограму з визначенням: протромбінового індексу (ПІ), толерантності плазми до гепарину (ТГ), загального фібриногену (ЗФ), фібринолітичної активністі (ФА), етанолового тесту (ЕТ), тромбінового часу (ТЧ), активного часу рекальцифікації, активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ), міжнародного нормалізованого відношення (МНВ).

Кількісний рівень нейроуретичного пептиду В-типу (NT pro-BNP) визначали за допомогою тесту „RAMP NT-proBNP Assay”. Визначення проводилось в цільній крові за допомогою аналізатора „RAMP Clinical Reader”.

Визначення рівня показників Д-димеру проводили в цільній крові на аналізаторі „Cobas c 111” фірми „Roche Diagnostics” у лабораторних умовах.

Електрокардіографію проводили хворим з метою виявлення порушень серцевої діяльності та ознак перевантаження правих відділів серця.

Кольорове ультразвукове дуплексне сканування порожнистої вени проводили повторно обстеженим хворим на ультразвуковому дуплексному апараті фірми „Siemens” з метою визначення місця розташування КФ, його цілісності, положення відносно осі порожнистої вени, діаметрів НПВ з показниками швидкості кровотоку по вені в місці розташування КФ, дистальніше та проксимальніше від нього.

Для визначення місця розташування КФ, його положення відносно осі НПВ, збереження цілісності пристрою, діаметрів НПВ, наявності перфорації стінки порожнистої вени та прилеглих органів проводили обстеження 24 хворих на спіральному комп'ютерному томографі фірми „Siemens” в лежачому положенні на спині. Після завершення сканування заміряли діаметри НПВ в місці розташування протиемболічного пристрою, проксимальніше та дистальніше від нього.

У патологоанатомічному дослідженні використано аутопсійний матеріал судинної системи 5 померлих людей з кава-фільтами „Осот”. З метою вивчення реакції стінки судини на імплантовані КФ, проведене вивчення та аналіз протоколів патологоанатомічних розтинів померлих у ранні періоди після імплантації.

Систематизацію показників отриманих в ході клінічного обстеження, порівняння властивостей та характеристик кава-фільтрів різних моделей, проводили з розпрацьованою нами комп'ютерною програмою „КАФ” - комп'ютерно-аналітична фільтрація. Програма написана на мові програмування „Delphi 7.0” та складається з окремих модулів - підпрограм, що мають функції внесення інформації про пристрої, їх назви, характеристики, властивості та проведення аналітичного порівнянням вибраних моделей емболовловлюючих пристроїв.

Для проведення експериментального етапу дослідження властивостей КФ була розроблена замкнута модель нижньої порожнистої вени, що складалась з прозорої пластикової колби, з обох боків котрої під'єднані трубки подачі та відведення транспортної рідини. Подача рідини по системі проводилась пульсуючою помпою з можливістю перекачування 4 літрів розчину за хвилину, що розміщується у резервуарі з 2 літрами транспортної рідини, підігрітої до температури 36° С. Для транспортування форменних елементів використовується близька до густини крові людини суміш 0.9% фізіологічного розчину натрію-хлориду (60%) та розчину гліцерину (40%). Для відтворення умов, наближених до умов перебування пристрою в тілі хворого, дослід повторювали у вертикальному та горизонтальному положенні колби-вени. Тромбоімітуючі елементи виготовлялись з поролону та згустків бичачої крові у вигляді циліндрів 3 мм у діаметрі та 3, 5, 10 мм довжиною.

Додаткове вивчення центруючих властивостей кава-фільтрів „Антел”, „Осот” та „Greenfield” проводили на судинному протезі та аутопсійній вені довжиною 100 мм та діаметром 30 мм. Спостерігали за положенням КФ в судинному протезі та вимірювали зміну діаметру судинного протезу у ділянці розташування імплантованих кава-фільтрів.

Поглиблене вивчення проблеми ангуляції кава-фільтрів ми проводили на просторовій математично сформульованій моделі ангуляції, де вивчали вловлюючі властивості КФ, у залежності від їх положення у просвіті судини.

Для дослідження реакції судинної стінки на КФ та дослідження їх тромбогенних властивостей, 21-й безпородній собаці вагою 12-15 кг імплантовано експериментальні моделі КФ „Осот” - 6, „Антел” - 6, „Greenfield” - 6. Серед них 18-ти тваринам КФ були імплантовані на терміни 1 тиждень, 1 місяць та 3 місяці. Діаметр ярусів КФ у відкритому стані складав 16-18 мм. Контрольна група включала 3 тварини.

Результати дослідження та їх обговорення. У ранньому періоді після встановлення КФ скаржилися на біль у попереку 7 пацієнтів, на набряк нижніх кінцівок - 90, загальну слабість - 52, біль у місці пункції - 5, біль у черевній порожнині - 5, дискомфорт у поперековій ділянці - 12.

У післяопераційному періоді в одного пацієнта розвинувся тромбоз НПВ, ще в одного діагностовано перфорацію ніжками КФ стінки НПВ і дванадцятипалої кишки.

При застосуванні КФ „Cordis” одразу після імплантації виявлено ангуляцію у 2 (11%) хворих, згідно результатів контрольної каваграфії. Аналіз протоколів операцій і результатів обстежень хворих з імплантованими КФ „Осот” у післяопераційному періоді дозволив виявити такі ускладнення: ангуляція - 14 (8,8%), „стрибок” - 12 (7,5%), перфорація - 2 (1,2%), нерівномірне розкриття - 3 (1,8%), міграція - 1 (0,6%), гострий іліофеморальний тромбоз - 3 (1,8%), перфорація 12-ти палої кишки - 1 (0,6%), тромбоз у фільтр - 1, тромбоз НПВ - 1, гематома в місці пункції - 1 (0,6%). При контрольній контрастній каваграфії встановлено, що при виході із системи доставки КФ виконує стрибок з притискуванням його колби до стінки вени, стає у косе положення зі збільшенням відстані між вільними кінцями ніжок у 15 (8,1%) хворих.

Повторно обстеженим 24 хворим визначали показники системи зсідання крові: у 16 хворих, які не виконували рекомендації хірургів, показники ПІ перебували у проміжку від 93% до 130% , фібриногену - від 3,5 до 5,1 та МНВ - від 1,1 до 1,9. Інші показники перебували в межах допустимої норми. У хворих, які систематично виконували рекомендації хірургів та приймали виписані їм медичні препарати, показники коагулограми перебували у межах клінічно допустимої норми.

Кількісний рівень нейроуретичного пептиду В-типу, який є діагностичним та прогностичним маркером при серцевій недостатності та хронічній ТЕЛА, визначали у 13 хворих, серед них 8 хворих з різними термінами після імплантації кава-фільтрів та 5 осіб контрольної групи без КФ. Результати дослідження показали підвищений рівень нейроуретичного прогормону В-типу в однієї хворої (Хвора Т., 65 років, з перенесеною бешихою 3 місяці тому, посттромбофлебітичним синдромом ІІІ ст., не приймала антикоагулянти 6 місяців). Рівень пептиду В-типу у контрольній групі був перевищений у 3 пацієнтів (хворі на ПТФС різного ступеня важкості, без антикоагулянтної терапії).

Показники D-димеру визначали у 13 хворих: серед 8-ми хворих з імплантованими кава-фільтрами у 4 виявлено підвищення рівня D-димерів.

При ультразвуковому дуплексному скануванні системи нижньої порожнистої вени та органів черевної порожнини у 24 повторно обстежених хворих КФ у просвіті НПВ добре візуалізувались. У одного пацієнта фільтр „Осот” у НПВ не візуалізувався через повну її оклюзію; виявлено різницю діаметру НПВ та швидкості кровоплину в ділянці розташування КФ, дистальніше та проксимальніше від нього. У 19 хворих діаметр НПВ проксимальніше імплантованого кава-фільтра „Осот” становив від 0,38 см до 2,7 см, а дистальний діаметр НПВ - від 0,35 см до 2,8 см. У 10 хворих діаметр НПВ дистальніше кава-фільтра перевищував діаметр проксимальніше від нього в середноьому на 0,4 см. Найменший діаметр НПВ визначали в місці локалізації тіла КФ - від 0,32 см до 2,15 см.

При діагностиці хворих з кава-фільтрами „Cordis” виявлено, що у 3 із 5 осіб діаметр НПВ у місці розташування КФ був більшим в середньому на 2 мм. Швидкість кровоплину у даній ділянці становила в середньму 19 см/с.

Проведене СКТ сканування у 19 хворих з КФ „Осот” дозволило виявити наступні ускладнення застосування КФ: вихід колби кава-фільтра за межі порожнистої вени - 4 (21,1%), перфорація ніжками фільтра стінки порожнистої вени - у 17 (89,5%) хворих, проникнення ніжок КФ у сусідні органи - аорту 9 (47,4%) , мезентеріальну артерію у 2 (10,5%) випадках, сечовід у 1 (5,3%) випадку, тканину нирки у 2 (10,5%) хворих, тонку кишку 5 (26,3%), дванадцятипалу кишку 1 (5,3%), товсту кишку 1 (5,3%), у м'язи спини - 1 (5,3%), а також ангуляція - у 18 (94,7%), оклюзія НПВ - у 3 (15,8%), стеноз НПВ - у 13 (68,4%), контакт ніжки з тілом хребця та утворення кісткової мозолі - у 9 (47,4%), деструкція КФ - у 4 (21,5%) та розширення НПВ в ділянці контакту з ніжками порожнистої вени у 1 випадку. При перфорації задньої стінки НПВ ніжки КФ травмували тіло близьколежачого хребця, на поверхні якого утворювалася кісткова мозоль пірамідальної форми, що охоплювала саму ніжку на 1.5 см.

Проведене СКТ обстеження у хворих з імплантованими КФ „Cordis” дозволило виявити різницю діаметрів НПВ у місцях замірів та ангуляцію КФ „Cordis” у 2 хворих. З них у 1 хворого відхилення осі фільтра від осі вени становило до 15° та в 1 хворого - більше 15°. Результати вимірювання свідчать про незначне перевищення діаметрів НПВ у ділянці розташування тіла КФ „Cordis” над діаметрами НПВ дистальніше та проксимальніше від нього. В одного пацієнта перевищення діаметру НПВ в ділянці тіла кава-фільтра „Cordis” у дистальній та проксимальній його частині сягала до 5 мм.

Електокардіографічне обстеження 24 хворих з імплантованими кава-фільтами показало наявність перевантаження правих відділів серця у 2 (8,33%) хворих у вигляді відхилення електричної осі вправо з поодинокою появою загостреного зубця Р (Р-pulmonale); у 14 (58,3%) хворих на електрокардіограмі змін не виявлено; ознаки хронічної ішемічної хвороби серця виявлено у 8 (33,3%), з них у 5 (20,8%) хворих виявлено аритмію.

Згідно результатів патологоанатомічних розтинів, основню причиною смерті 5 хворих з імплантованими КФ хворих була гостра серцево-легенева недостатність, зумовлена безпосередньо ТЕЛА. На автопсії померлих виявлено тромби в ділянці КФ, що переплітають його ніжки, в одного з них виявлено повну обтурацію тромбами просвіту НПВ, а у трьох - дрібні тромби змішаного характеру. Патологогістологічне дослідження вени у ділянках розташування КФ „Осот” виявило пошкодження ендотелію, що проявлялося його злущуванням у просвіт вени; ендотеліоцити з вираженими ознаками дистрофії у вигляді збільшення розмірів клітин, просвітлення цитоплазми, деформації контурів плазмолеми, зміщення ядра; окремі ендотеліоцити візуалізувались різко набряклими, їхній ядерний хроматин просвітлений. Пошкодження ендотелію приводило до розвитку субендотеліальних крововиливів, формування пристінкових тромботичних мас. імплантація вена тромбовловлюючий каудальний

В ході експериментального вивчення тромбвловлюючих властивостей емболовловлюючих пристроїв на фізичній моделі нижньої порожнистої вени встановлено, що КФ „Осот” та „Greenfield” у всіх випадках займали положення ангуляції. У косому положенні ці моделі кава-фільтрів володіли гіршими тромбовловлюючими властивостями, ніж КФ „Антел”.

Шляхом математично-механічного моделювання доведено, що у положенні ангуляції збільшується відстань між ніжками КФ, тим самим фільтр пропускає більше тромбоемболів та більшого діаметру. Протиемболічний кава-фільтр „Антел”, за результатами експериментального дослідження, володіє кращими тромбовловлюючими властивостями у порівнянні з іншими емболовловлюючими пристроями завдяки наявній дистальній вирівнюючій та проксимальній вловлюючій частинам з обмежувально-фіксуючими елементами на кінцях ніжок.

За час спостереження за собаками з імплантованими кава-фільтрами ознак гострого порушення відпливу крові від задніх кінцівок не було, і всі тварини почувались задовільно. Загалом перфорації стінки каудальної вени виявлено у 6 тварин, в тому числі перфорація всіма ніжками у 3, окремими ніжками у 3 випадках. Ангуляція - неспівпадіння осей КФ та поржнистої вени, виявлено у 12 , в тому числі КФ „Осот” - 6, КФ „Greenfield” - 6. Перфорацій або косого положення КФ „Антел” не виявлено в жодному випадку.

Патологоморфологічне дослідження елементів стінки каудальної вени собак з імплантованими КФ „Осот” та „Greenfield” показали, що уже в ранні періоди після імплантації навколо ніжок фільтра формуються сполучнотканинні ендотеліальні муфти, що щільно охоплюють ніжку. Кава-фільтр „Антел” викликає незначні реактивні зміни стінки судини та завжди займає центральне положення у просвіті каудальної вени.

На основі результатів експериментального дослідження та механіко-математичних розрахунків ми розробили інтравенозний протиемболічний кава-фільтр „Антел М”, котрий зменшує негативний вплив на стінку та підвищує ефективність хірургічної профілактики ТЕЛА за рахунок того, що, діаметри кожного з ярусів фільтра у відкритому стані регламентуються так, щоби усі стержні здійснювали однаковий тиск на стінки судини, а саме, проекції кінців стержнів кожного ярусу у відкритому стані на площину, перпендикулярну до повздовжньої осі фільтра, повинні лежати на колах, діаметри яких перевищують діаметр вени на величини, пропорційні до кубів довжин стержнів, що ці яруси утворюють.

ВИСНОВКИ

У дисертації викладено вирішення наукового завдання, яке полягає у покращенні результатів застосування парціальних хірургічних методів профілактики тромбоемболії легеневої артерії, зменшенні кількості інтраопераційних та післяопераційних ускладнень, пов'язаних зі застосуванням кава-фільтрів, шляхом створення нового протиемболічного кава-фільтра та вивчення його властивостей у експериментально-морфологічному та теоретико-математичному дослідженні.

1. На основі обстеження 185 хворих з імплантованими кава-фільтрами різних моделей встановлено, що вже в інтраопераційному та ранньому післяопераційному періоді кава-фільтри „Осот” викликають такі ускладнення, як вихід колби кава-фільтра за межі порожнистої вени - 4 (21,1%), перфорація ніжками фільтра стінки порожнистої вени - у 17 (89,5%) хворих, проникнення ніжок КФ у сусідні органи - у аорту 9 (47,4%) , мезентеріальну артерію у 2 (10,5%) хворих, сечовід у 1 (5,3%) випадку, тканину нирки у 2 (10,5%) хворих, тонку кишку 5 (26,3%), дванадцятипалу кишку 1 (5,3%), товсту кишку 1 (5,3%), у м'язи спини - 1 (5,3%), а також ангуляція - у 18 (94,7%), оклюзія НПВ - у 3 (15,8%), стеноз НПВ - у 13 (68,4%), контакт ніжки з тілом хребця та утворення кісткової мозолі - у 9 (47,4%), деструкція КФ - у 4 (21,5%) хворих. Таким чином, виникає потреба у ретельному обстеженні хворих у ранньому післяопераційному періоді та подальшому спостереженні у відаленому періоді після імплантації.

2. Створено діагностично-лікувальний алгоритм виявлення ускладнень застосування кава-фільтрів у динаміці після імплантації, який передбачає комплексне обстеження ультразвуковим дуплексним скануванням характеру кровотоку в місці локалізації кава-фільтра, спіральної комп'ютерної томографії нижньої порожнистої вени, визначення рівня D-димеру, показника нейроуретичного пептиду В-типу (NT proBNP тест), міжнародного нормалізованого відношення та обов'язкового призначення непрямих антикоагулянтів протягом постійного знаходження кава-фільтра у нижній порожнистій вені.

3. На основі результатів патоморфологічних, клінічних і теоретико-математичних досліджень ми розробили нові протиемболічні кава-фільтри „Антел” та „Антел М”, які у своїй структурі мають проксимальну двохярусну вловлюючу та дистальну вирівнюючу частини з обмежувально фіксуючими елементами на вільних кінцях усіх ніжок, таким чином, попереджують виникнення таких ускладнень, як ангуляція та перфорація стінки судини.

4. Запропонована нами комп'ютерна програма „КАФ”, що базується на порівнянні властивостей та характеристик кава-фільтрів різних модифікацій, у процесі роботи показала переваги кава-фільтра „Антел” над іншими відомими пристроями завдяки відмінним тромбовловлюючим властивостям та відсутності таких ускладнень як перфорація, міграція та ангуляція.

5. На основі отриманих результатів теоретично-математичних розрахунків та експериментального вивчення тромбовловлюючих властивостей кава-фільтрів „Антел”, „Осот” та „Greenfield” на фізичній моделі нижньої порожнистої вени встановлено, що тромбовловлюючі властивості кава-фільтрів у стані ангуляції нижчі, у порівнянні з кава-фільтрами у правильному положенні.

6. Патоморфологічними критеріями пошкодження стінки судини ніжками та колбами протиемболічних кава-фільтрів у стані ангуляції є реактивно-запальні та деструктивні зміни усіх її шарів з поодинокими крововиливами, потовщенням ендотеліоцитів, десквамацією ендотелію, проростанням сполучної тканини та утворенням пристінкових тромбів у ділянці пошкодження, що було доведено на аутопсійному матеріалі та проведеному морфогістологічному вивченні стінки каудальної вени в експерименті.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Геник С. М. Проблеми застосування кава-фільтрів з метою профілактики ТЕЛА / С. М. Геник, В. М. Рижик, О. Я. Попадюк // Серце і судини.-2006 - №4. - С. 62-64. (Здобувачем проведено вивчення результатів застосування кава-фільтрів у різні періоди після імплантації).

2. Попадюк О. Я. Проблема профілактики емболії легеневої артерії. Використання сучасних парціальних оклюзійних хірургічних методів / О. Я. Попадюк, С. М. Геник // УБЖ. - 2007. - № 2, 3. - С. 110-111. (Здобувачем проведено вивчення проблем застосування хірургічних методів профілактики емболії легеневої артерії, аналіз статестичних результатів).

3. Попадюк О. Я. Переваги та недоліки застосування кава-фільтрів у профілактиці емболії легеневої арткрії / О. Я. Попадюк, С. М. Геник, І. М. Гудз, В. М. Рижик // Практична медицина. - 2008. - Т.14, № 5. - С. 197-200. (Здобувачем проведено вивчення недоліків застосування кава-фільтрів у хворих хіургічних стаціонарів та провів клінічний аналіз отриманих результатів).

4. Попадюк О. Я. Клініко-діагностичні критерії застосування протиемболічного кава-фільтра в різні строки після його імплантації // О. Я. Попадюк / Клінічна хірургія. - 2009. - №9. - С. 31-35. (Здобувачем проведено клінічне обстеження 185 хворих, статестична обробка отриманих результатів, обгрунтування висновків).

5. Попадюк О. Я. Експериментальне вивчення тромбовловлюючих властивостей інтравенозних кава-фільтрів на фізичній моделі системи нижньої порожнистої вени / О. Я. Попадюк // Галицький лікарський вісник. - 2009. - Т. 16, №2. - С. 44-47. (Здобувачем проведено вивчення тромбовловлюючих властивостей різних видів кава-фільтрів на розробленій експериментальній моделі системи нижньої порожнистої вени, статестична обробка результатів).

6. Попадюк О. Я. Патогістологічні критерії застосування кава-фільтрів у ранні періоди після імплантації / О. Я. Попадюк, М. М. Багрій // Шпитальна хірургія. - 2009. - №4. - С. 24-26. (Здобувачем проведено патологогістологічне вивчення взаємодії стінки нижньої порожнистої вени 5 померлих з кава-фільтрами у ранні терміни після імплантації).

7. Патент України № 22818, МПК A61F2/00, А61F2/01. Інтравенозний протиемболічний фільтр „Антел” / Попадюк О. Я. , Геник С. М. ; заявл. 25.12.06 ; 2007 ; опубл. 25.04.07, Бюл. № 5. (Здобувачем проведено патентно-інформаційний пошук, запропоновано і описано нову модель протиемболічного кава-фільтра, що завдяки наявній дистальній вирівнюючій та проксимальній вловлюючій частинах з обмежувально-фіксуючими елементами на кінцях ніжок покращує хірургічну профілактику емболії легеневої артерії).

8. Патент України № 44465, МПК А61F2/00, А61F2/01. Протиемболічний кава-фільтр „Антел М”/ Попадюк О. Я., Геник С. М., Шацький І. П. ; заявл. 19.03.09; 2009; опубл. 12.10.09 р., Бюл. № 19. (Здобувачем проведено патентно-інформаційний пошук, запрпоновано удосконалений варіант протиемболічного кава-фільтра, який покращує ендоваскулярну профілактику емболії легеневої артерії за рахунок створення одинакового мінімального тиску на стінку судини завдяки проведеними математичними розрахунками).

9. А. с. України № 29465. Комп'ютерна програма „КАФ”/ О. Я. Попадюк, О. В. Козич ; заявл. 15.05.09 ; опубл. 15.07.09. (Здобувачем запропонована комп'ютерна аналітична программа для вичення властивостей та характеристик тромбовловлюючих пристроїв різних модефікацій).

10. Винник Д. експериментальне вивчення гідродинамічних властивостей кава-фільтра Антел / Д. Винник, О. Попадюк // Матеріали 76-тої міжвузівської наукової конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю „Працюємо, творимо, презентуємо”., 26-27 квітня 2007 р., тези доп. - Івано-Франківськ, 2007. - С. 66-67.

11. Винник Д. Вивчення тромбоуловлюючих властивостей кава-фільтрів Осот, Антел та Грінфілд / Д. Винник, О. Попадюк // ХІІІ міжнародний медичний конгрес студентів та молодих вчених”., 27-29 квітня 2009 р.: тези доп. - Тернопіль., 2009. - С. 49.

12. Попадюк О. Удосконалення конструкції cava-фільтра / О. Попадюк, І. Шацький // Сучасні проблеми механіки і математики: ІІ міжнародна наукова конференція., 25-29 травня 2008.: тези доп. - Лвів., 2008. - С. 200-201 (Здобувачем описано та математично обгрунтовано удосконалення конструкції протиемболічних кава-фільтрів).

13. Попадюк О. Я. Тромбовловлюючі властивості кава-фільтрів „Антел”, „Осот” та „Greenfield” в умовах експерименту / О.Я. Попадюк // Актуальні питання сучасної медицини: міжнар. наук. конф., 26-28 бер. 2008.: тези доп. - Х., 2008. - С. 96-97 (Здобувачем описано результати експериментального дослідження застосування кава-фільтра на 21 безпородній собаці).

14. Попадюк О. Я. Изучение тромбоулавливающих свойств кава-фильтров „Антэл”, „Осот” и „Greenfield” / О. Я. Попадюк / Сердечно-сосудистые заболевания: двенадц. ежигод. сессия науч. центр. серд.-сосуд. хирг. им. А. Н. Бакулева., 18-20 мая 2008 г. : тезисы докл.,. - М., 2008. - С. 229.

15. Попадюк О. Я. Реакция каудальной вены животных на кава-фильтры „Антэл”, „Осот” и „Greenfield” / О. Я. Попадюк / Сердечно-сосудистые заболевания: двенадц. ежигод. сессия науч. центр. серд.-сосуд. хирг. им. А. Н. Бакулева., 18-20 мая 2008 г. : тезисы докл.,. - М., 2008. - С. 230 (Автором висвітлені результати гістологічного вивчення реакції стінки каудальної вени собаки на різні види кава-фільтрів).

16. Попадюк О. Я. Реакція енотелію стінки каудальної вени тварин на різні види протиемболічних кава-фільтрів / О. Я. Попадюк // Материали VI науково-практичної конференції з міжнародною участю студентів та молодих вчених „Науковий потенціал молоді - прогрес медицини майбутнього”., 15-17 квітня 2008 р.: тези доп. - Ужгород., 2008. - С. 125-126.

17. Попадюк О. Я. Вивчення властивостей протиемболічних фільтрів / О. Я. Попадюк // Конференція молодих учених із сучасних проблем механіки і математики., 25-27 травня 2009.: тези. доп. - Львів., 2009. - С. 113-114.

18. Рижик В. М. Спіральна комп'ютерна томографія в контролі за міграцією інтравенозних протиемболічних кава-фільтрів / В. М. Рижик, С.М. Геник, О. Я. Попадюк // Матеріали Українського конгресу радіологів УКР 2009., 13-17 червня 2009 р.: тези доп. - К., С. 60-61. (Здобувачем описано результати клінічного обстеження хворих в динаміці з імплантованими кава-фільтрами на спіральній комп'ютерній томографії).

АНОТАЦІЯ

Попадюк О. Я. Парціальні оклюзійні хірургічні методи у профілактиці емболії легеневої артерії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Львів, 2010.

В основу роботи покладено обстеження 185 хворих з імплантованими кава-фільтрами у ранньому періоді після імплантації та повторне обстеження 24 хворих у віддалені періоди після імплантації кава-фільтрів різних модифікацій. Лабораторне та інструментальне обстеження хворих проводили згідно розробленого нами діагностично-лікувального алгоритму, що дозволило виявити такі проблеми застосування кава-фільтрів (КФ) у різні періоди після імплантації як: вихід колби кава-фільтра за межі нижньої порожнистої вени (НПВ) - 4 (21,1%), перфорація ніжками кава-фільтра стінки НПВ - у 17 (89,5%) хворих, проникнення ніжок кава-фільтра у сусідні органи - аорту 9 (47,4%) , мезентеріальну артерію у 2 (10,5%) хворих, сечовід у 1 (5,3%) хворого, тканину нирки у 2 (10,5%) хворих, тонку кишку 5 (26,3%), дванадцятипалу кишку 1 (5,3%), товсту кишку 1 (5,3%), у м'язи спини - 1 (5,3%), а також ангуляція - у 18 (94,7%), оклюзія нижньої порожнистої вени - у 3 (15,8%), стеноз НПВ - у 13 (68,4%) хворих, контакт ніжки з тілом хребця та утворення кісткової мозолі - у 9 (47,4%), деструкція кава-фільтра - у 4 (21,5%) хворих. Проведена спіральна комп'ютерна томографія 5 пацієнтам з кава-фільтрами „Cordis” дозволило виявити різницю діаметрів нижньої порожнистої вени у місцях замірів та ангуляцію кава-фільтра „Cordis” у 2 хворих. Результати вимірювання свідчать про незначне перевищення діаметрів НПВ у ділянці розташування тіла КФ „Cordis” над діаметрами НПВ дистальніше та проксимальніше від нього.

Для вивчення властивостай та характеристик уже відомих тромбозатримуючих пристроїв ми розробили аналітичну копм'ютерну програму „КАФ”. На основі результатів клінічної діагностики та впровадження комп'ютерної програми розроблено новий протиемболічний кава-фільтр „Антел”, що складається з проксимальної двохярусної вловлюючої, дистальної вирівнюючої частин, що оснащені обмежувально-фіксуючими елементами на кінцях усіх ніжок. Вивчення тромбовловлюючих властивостей КФ „Осот”, „Антел” та „Greenfield” на експериментальній фізичній моделі нижньої порожнистої вени дозволило встановити переваги кава-фільтра „Антел” над уже відомими пристроями і завдяки його конструктивним особливостям забезпечити кращі тромбовловлюючі властивості та покращити ефективність хірургічної профілактики емболії легенвої артерії. На основі механічно-математичних розрахунків та отриманих результатах експериментального вивчення нами розроблено удосконалений кава-фільтр „Антел М”, який створює ніжками мінімальний тиск на стінку судини, тим самим зменшує вплив на стінку та покращує профілактику емболії легеневої артерії.

Ключові слова: емболія легеневої артерії, профілактика, кава-фільтр, експеримент.

Попадюк О. Я. Парциальные оклюзионные хирургические методы в профилак-тике эмболии легочной артерии. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. - хирургия. Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого, Львов, 2010.

Проведено обследование 185 больных, которым были вживлены|имплантирует| противоэмболические кава-фильтры разных|различных| моделей в период из|с| 1995 г. до 2009 г. Среди обследованных больных мужчин|мужа| было 120 ( 65%), а женщин|жены| 65 ( 35%).

Основными жалобами больных в раннем послеоперационном периоде были: боль в пояснице 7 (3,8%) человек, отек|набухший| нижних конечностей|концовки| - 90 (48,6%), общую слабость 52 (28,1%), боль в месте пункции 5 (2,7%), боль в брюшной полости 5 (2,7%), дискомфорт в поясничном участке 12 (6,5%).

В результате проведенного обследования данной группы больных с вживленными|имплантирует кава-фильтрами (КФ) в раннем послеоперационном периоде мы обнаружили|выявлять| такие осложнения|усложнение| как: ангуляция| - 14 (8,8%) пациентов, прыжок|скачок| - 12 (7,5%), перфорация стенки вены - 2 (1,2%), неравномерное раскрытие|вскрытие| - 3 (1,8%), миграция - 1 (0,6%), острый илиофеморальный| тромбоз - 3 (1,8%), перфорация соседних органов - 1 (0,6%), тромбоз в фильтр - 1, тромбоз нижней полой вены (НПВ) - 1, гематома в месте пункции - 1 (0,6%) больной.

Проведено СКТ сканирования в 19 больных с|с| КФ „Осот” позволило обнаружить|выявлять| следующие осложнения|усложнение| применения КФ: выход колбы кава-фильтра| за пределы полой вены - 4 (21,1%), перфорация ножками фильтра| стенки полой вены - в 17 (89,5%) больных, проникновение ножек КФ в соседние органы - аорту 9 (47,4%), мезентериальную артерию в 2 (10,5%) случаях, мочеточник в 1 (5,3%) случае, ткань почки в 2 (10,5%) больных, тонкую кишку 5 (26,3%), двенадцатиперстную кишку 1 (5,3%), толстую кишку 1 (5,3%), в мышцы спины - 1 (5,3%), а также ангуляция| - в 18 (94,7%), окклюзия НПВ - в 3 (15,8%), стеноз НПВ - в 13 (68,4%), контакт ножки с телом позвонка и образования костного мозоля - в 9 (47,4%), деструкция КФ - в 4 (21,5%) больных. Проведеное СКТ сканирования 5 больных с|с| КФ „Cordis|” позволило обнаружить|выявлять| разницу|разность| диаметров НПВ в местах намерений и ангуляцію| КФ „Cordis|” в 2 больных. Результаты измерения свидетельствуют о незначительном превышении диаметров НПВ в участке расположения тела КФ „Cordis|” над диаметрами НПВ дистальнее и проксимальнее| от него.

Обследования больных проводили согласно разработанного нами диагности-чески-лечебного алгоритма, который включает лабораторные (коагулограмма, NT| proBNP| тест, тест на D-димер|) и инструментальные (ультразвуковое дуплексное сканирование НПВ, спиральная компьютерная томография (СКТ), электрокардио-графия) методы обследования.

Показатели коагулограммы повторно обследованных 24 больных находились|перебывают| в пределах допустимой нормы. Определение количественного уровня нейроуретического| пептида В-типу, показало повышенный уровень прогормона в 1 случае. Уровень пептида у больных контрольной группы был превышен в 3 случаях. Среди 8-ми больных с вживленными|имплантирует| фильтрами в 4 показатели D-димера| были повышены.

При ультразвуковом дуплексном сканировании системы нижней полой вены повторно обследованных больных обнаружено|выявляет|, что в 10 больных диаметр НПВ дистально от кава-фильтра| превышал диаметр проксимальнее от него в середнем| на 0,4 см. Наименьший диаметр вен наблюдался в месте локализации тел устройств и колебался от 0,32 см до 2,15 см.

Спиральная компютерная томография дала нам возможность обнаружить|выявляет| стеноз нижней полой вены в зоне локализации |усложнения| КФ, |контакт ножки с телом позвонка и образования костного мозоля 9 (9,7%), деструкция КФ 4 (4,4%) и расширение НПВ в участке контакта с ножками полой вены в 1 случае. СКТ обследование у больных с вживленными|имплантирует| КФ „Cordis” позволило| обнаружить|выявлять| разницу|разность| диаметров НПВ в местах локализации КФ и ангуляцию| КФ „Cordis|” у 2 больных.

Електокардиографическое обследование показало наличие перегрузки|перегружения| правых отделов сердца в 2 (8,33%) случаях в виде отклонения электрической оси вправо с одиночным появлением заостренного|обостренного| зубца Р (Р-pulmonale). Признаки хронической ишемической болезни сердца обнаружены|выявляет| у 8 (33,3%) больных.

Согласно результатов патологоанатомических вскрытий, основными причинами смерти 5 умерших с вживленными|имплантирует| КФ была острая сердечно-легочная недостаточность, предопределенная непосредственно ТЕЛА. На автопсии умерших обнаружены|выявляет| тромбы в участке КФ, что переплетают их ножки. Патологогистологическое исследование вены в участках расположения КФ „Осот” обнаружило|выявляет| повреждение эндотелия, которое проявлялось его шелушением| в просвет вены с развитием субэндотелиального кровоизлияния, формирования пристеночных| тромбоэболических| масс.

В ходе экспериментального изучения тромбоулавливающих| свойств КФ на физической модели нижней полой вены установлено, что КФ „Осот” и „Greenfield|” во всех случаях занимали положение ангуляции|. В косом положении данные модели фильтров владели|обладают| худшими тромбовлавливающими | свойствами чем КФ „Антел”.

Путем математически механического|механичного| моделирование доказано, что в косом положении увеличивается расстояние между ножками КФ, тем самым фильтр пропускает больше тромбов| и большего диаметра.

За время наблюдения собак с вживленными|имплантирует| кава-фильтрами обнаружены|выявляет| такие осложнения|усложнение| как: перфорации стенки каудальной| вены животных в 6 случаях, в том числе перфорация всеми ножками в 3, отдельными ножками в 3 случаях; ангуляция| - несовпадение осей КФ и полой| вены, обнаружено|выявляет| в 12, в том числе КФ „Осот” - 6, КФ „Greenfield|” - 6. Ангуляции КФ „Антел” или перфорация вены его ножками не обнаружено|выявляет| ни в одном|никаком| случае.

Патологоморфологичне исследования элементов стенки каудальної| вены собак с|имплантирует| КФ „Осот” и „Greenfield|” показали, что уже в ранние периоды после вживления|имплантации| вокруг ножек формируются|формирует| соединительнотканные| эндотелиальные муфты, которые плотно охватывают|охватывающий| ножку. Кава-фильтр „Антел” вызывает незначительные реактивные изменения|смену| сосудистой стенки и всегда занимает центральное положение в просвете каудальной| вены.

...