Обґрунтування вибору лікувальної тактики у хворих з уретеролітіазом на основі прогнозування ефективності сучасних методів елімінації конкрементів

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА „ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ”

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ОБҐРУНТУВАННЯ ВИБОРУ ЛІКУВАЛЬНОЇ ТАКТИКИ У ХВОРИХ НА УРЕТЕРОЛІТІАЗ НА ОСНОВІ ПРОГНОЗУВАННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ СУЧАСНИХ МЕТОДІВ ЕЛІМІНАЦІЇ КОНКРЕМЕНТІВ

14.01.06 - урологія

Рощин Юрій Володимирович

Київ -- 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому Національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Серняк Юрій Петрович, Донецький Національний медичний університет ім.М.Горького МОЗ України, професор кафедри комбустіології, пластичної хірургії та урології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор член-кореспондент АМНУ, Возіанов Сергій Олександрович, ДУ «Інститут урології АМН України», завідувач відділу рентген-ендоурології та літотрипсії;

доктор медичних наук, професор Пепенін Володимир Розумникович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри хірургії та урології;

доктор медичних наук, професор Щербак Олександр Юрійович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри урології.

Захист відбудеться 15 червня 2010 р. о 14-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 Державної установи „Інститут урології АМН України” за адресою: м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи „Інститут урології АМН України” за адресою: м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а.

Автореферат розісланий «_14__»____05_________ 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к. мед.н, с.н.с. Л.М. Старцева

АНОТАЦІЯ

Рощин Ю.В. Обґрунтування вибору лікувальної тактики у хворих з уретеролітіазом на основі прогнозування ефективності сучасних методів елімінації конкрементів.- Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеню доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.06 - урологія. Державна установа “Інститут урології АМН України”, Київ, 2010 р.

Робота присвячена поліпшенню результатів лікування хворих з уролітіазом на основі створення лікувального алгоритму, який запропоновано з урахуванням математичних моделей прогнозу ефективності сучасних методів лікування.

При комплексному обстеженні пацієнтів з уретеролітіазом і проведення наступного критеріального математичного аналізу виявлені фактори, що визначають ефективність консервативної терапії, екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії, уретероскопії та контактної літотрипсії.

На основі виявлених факторів, які впливають на ефективність різних методів лікування, розроблені та побудовані багатофакторні математичні моделі прогнозу спонтанної елімінації каменя сечоводу, ефективності та вірогідності загострення пієлонефриту при проведенні екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії, уретероскопії та контактної літотрипсії.

На основі бінарного алгоритму терапії каменів сечоводу, науково обґрунтована покрокова система вибору методу лікування уретеролітіазу з урахуванням мінімальної інвазивності та оптимальної ефективності методу.

Завдяки застосуванню лікувального алгоритму для пацієнтів з уретеролітіазом відзначено зростання ефективності першого методу лікування з 83,58±0,86% до 92,48±0,98% (Р<0,001). Кількість випадків неефективного застосування першого методу лікування скоротилося з 16,42%±0,86 до 7,52±0,98 тобто в 2,2 рази.

Ключові слова: уретеролітіаз, фармакоіндукована спонтанна елімінація каменя, екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія, уретероскопія та контактна літотрипсія, прогноз ефективності лікування, алгоритм лікування.

АННОТАЦИЯ

Рощин Ю.В. Обоснование выбора лечебной тактики у больных с уреретролитиазом на основе прогнозирование эффективности современных методов элиминации конкрементов.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.06 - урологія. Государственное учреждение « Институт урологии АМН Украины», Киев, 2010 г. Работа посвящена улучшению результатов лечения больных с уретеролитиазом на основе создания лечебного алгоритма, выработанного с учетом математических моделей прогноза эффективности современных методов лечения.

За период с 2003 г. по 2007. г. проведено изучение 2630 больных с уретеролитазом. Дизайн исследования представлен изучением 2 групп больных. Первая группа (группа изучения- 1856 больных). Вторая группа (группа сравнения - 774 пациента), больные, которые получили лечение на основе созданного лечебного алгоритма.

На первом этапе данной работы проведен анализ эффективности лечения 1856 больных с уретеролитиазом в период с 2003 по 2006 г.г., которые составили 1 группу (группу изучения.

На втором этапе изучены формально логические факторы, отражающие состояние больного и течение заболевания: паспортно-антропологические и клинико-лабораторные данные больного, физико-химические параметры камня, данные инструментальных методов, состояние мочевой системы, состояние воспалительного процесса, а также результаты и продолжительность лечения, осложнения. Из вышеописанных факторов отобраны те, которые статистически достоверно влияли на эффективность каждого метода лечения.

Третий этап представлен разработкой прогностических моделей эффективности каждого вида лечения. В рамках данного этапа было построено пять моделей: прогноза эффективности фармакоиндуцированной спонтанной элиминации камня, экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии, уретероскопии, а также прогноза воспалительных осложнений после экстракорпоральной ударноволновой литототрипсии и уретероскопии.

На четвертом этапе проведена разработка лечебного алгоритма на основе прогностических моделей и его апробация во 2 группе (группе сравнения), которая представлена 774 пациентами с уретеролитиазом.

Пятый этап - выявление достоверных отличий в результатах и сроках лечения, количестве осложнений в группах изучения и сравнения.

При комплексном обследовании пациентов с уретеролитиазом и проведения последующего критериального математического анализа выявлены факторы, определяющие эффективность консервативной терапии, экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, уретероскопии и контактной литотрипсии.

На основе выявленных факторов, влияющих на эффективность различных методах лечения, разработаны и построены многофакторные математические модели прогноза спонтанной элиминации камня мочеточника, эффективности и вероятность обострения пиелонефрита при проведении экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, уретероскопии и контактной литотрипсии.

Доказана необходимость измерения отклонений плотности от средних значений при компьютерно-томографической денситометрии камня, как показателя неоднородности его структуры и влияния на эффективность разрушения при ЭУВЛ.

На основе бинарного алгоритма терапии камней мочеточника. научно обоснована пошаговая система выбора метода лечения уретеролитиаза с учетом минимальной инвазивности и оптимальной эффективности метода

Вычислены диагностические коэффициенты факторов, влияющих на прогноз эффективности различных методов лечения уретеролитиаза, предложен научно обоснованный дифференциальный подход к применению различных методов лечения камней мочеточника, основанный на математической модели прогноза их эффективности.

Применен лечебный алгоритм в терапии уретеролитиаза, основанный на моделях прогноза эффективности консервативной терапии, ЭУВЛ и УРС.

В клиническую практику внедрена компьютерная система прогнозирования и создания математической модели лечебного процесса, разработанная на основе бинарного алгоритма терапии больных с камнями мочеточника.

На основании разработанного метода прогноза исхода заболевания определено место консервативной терапии, ЭУВЛ, УРС, лапароскопической уретеролитотомии в общей концепции современных методов лечения камней мочеточника.

Усовершенствована и внедрена в лечебную практику методика ретроперитонеоскопического доступа при выполнении уретеролитотомии и определены его преимущества перед лапароскопической оперативной техникой.

Благодаря применению лечебного алгоритма для пациентов с уретеролитиазом отмечено возрастание эффективности первого метода лечения с 83,58±0,86% до 92,48±0,98% (Р<0,001), общий койко-день снизился с 10,07±0,15 до 7,11±0,17 дня (Р<0,001), средние сроки спонтанной элиминации камня у больных с уретеролитиазом уменьшились с 8,21±0,13 до 6,54±0,14 дня (P<0,001), а количество воспалительных осложнений с 13,36±0,79% до 9,17±1,04%, сепсиса с 1,35±0,27% до 0±0 % (P<0,001), среднее количество сеансов экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии сократилось с 1,62±0,04 до 1,31±0,05, при одновременном увеличении эффективности первого сеанса с 61,85±2,13% до 77,49±3,03% (P<0,001), общее количество обострения пиелонефрита сократилось с 13,36±0,79% до 9,17±1,04, а сепсиса с 1,35% до 0. Количество случаев неэффективного применения первого метода лечения сократилось с 16,42%±0,86 до 7,52±0,98 т.е в 2,2 раза.

Ключевые слова: уретеролитиаз, фармакоиндуцированная спонтанная элиминация камня, экстракорпоральной ударно-волноволновая литотрипсия уретероскопии и контактной литотрипсии, прогноз эффективности,алгоритм лечения.

уролітіаз лікувальний математичний сечовід

ANNOTATION

Roshchin Y.V. Substantination of the therapeutic approach choice for patients with urethrolithiasis on the basis of efficiency forecasting of modern methods of calculus elimination. - Manuscript.

Doctoral thesis on the speciality 14.01.06 - urology. Governmental institution "Institute of Urology at Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kyiv, 2010.

The work covers the improvement of treatment results of patients with urethrolithiasis on the basis of treatment algorithm creation which was elaborated in view of mathematical models of efficiency forecasting of modern treatments methods.

Complex examination of patients with urethrolithiasis and subsequent performance of criterial mathematical analysis revealed the factors that determine the efficiency of conservative therapy, extracorporal shock-wave lithotripsy, urethroscopy and contact lithotripsy.

On the basis of the revealed factors, which influence the efficiency of defferent treatment methods, there were elaborated and built multifactor mathematical models for efficiency forecasting of different treatments methods.

The use of treatment algorithm for patients with urethrolithiasis made it possible to record the increase of efficiency of the first method from 83,58±0,86% to 92,48±0,98% (Р<0,001). Number of cases of ineffective use of the first treatment method decreased from 16,42%±0,86 to 7,52±0,98, i.e. 2.2 times less.

Key words: urethrolithiasis, pharmaco induced spontaneous calculus lamination, extracorporal shock-wave lithotripsy, efficiency treatment forecasting, treatment algorithm.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Сечокам'яна хвороба посідає друге місце в структурі захворювань нирок і сечовивідних шляхів і третє - у структурі причин смерті від урологічних захворювань (Возіанов О.Ф. і співавт., 2009). Через темпи зростання й поширеність, схильність до захворювання осіб працездатного віку, тривалість хвороби (іноді протягом всього життя), що призводить, з одного боку, до тимчасової втрати працездатності, а почасти і стійкої, а, з іншого - до сепсису, гострої і хронічної ниркової недостатності й смерті, сечокам'яна хвороба є проблемою не тільки медичною, а й соціальною (Люлько А.В. і співавт., 2008).

Останнім часом спостерігається патоморфоз захворювання, що проявляється в скороченні кількості хворих з коралоподібними конкрементами нирок. У той же час збільшується питома вага хворих з конкрементами невеликих розмірів (від 4 мм і вище), що створюють реальну загрозу обструкції верхніх сечових шляхів (Telliac G., 2007).

Впровадження в урологічну практику сучасних методів лікування (екстра- та інтракорпоральної літотрипсії) забезпечило істотне підвищення якості лікування хворих із СКХ і зниження кількості відкритих операцій до 2% (Возіанов О.Ф. і співавт., 2007). Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія на разі є методом вибору лікування сечокам'яної хвороби, її застосовують як при неускладнених формах захворювання, так і при обструкції сечовивідних шляхів, в ургентному порядку (Серняк П.С., Черніков А.В., 2006). Попри безліч позитивних якостей ударно-хвильової літотрипсії, не слід забувати про негативні сторони ренального й екстраренального впливу ударної хвилі, системного, органного і клітинного рівня ушкодження. Мінімізація даного впливу вимагає чіткого відбору контингенту хворих, диференційованого підходу до вибору оптимальних режимів дроблення або відмови від ЕУХЛ на користь контактної літотрипсії та інших методів лікування для досягнення найбільш оптимальних результатів. (Evan A.P.,2005; Marcuzzi D., 2005, Bex A., 2007; Maziak D.E.,2007;).

Останнім часом відзначається істотний розвиток ендоскопічних методів лікування каменів нирок і сечоводів. Це пов'язано, з одного боку, з розробкою сучасних оптичних інструментів - мініскопів, що дозволяють досягати всіх відділів сечоводу й нирки, а з іншого - зі створенням і застосуванням новітніх систем руйнування каменя: електрогідравлічна, ультразвукова, пневматична й лазерна. Застосування контактних методів літотрипсії дозволяє за один раз усунути конкремент і обструкцію нирки (Alkin P., 2006). Але даний метод є більш інвазивним, вимагає застосування більш глибокої анестезії і, як правило, дренування нирки, таке втручання може ускладнитись перфорацією сечоводу, загостренням пієлонефриту . Однак і один, і другий методи не є абсолютно безпечними, і застосування їх може бути пов'язане як з травмами нирок і сечоводів, так і з прилеглими органами (Боржієвський А.Ц., 2007).

Сьогодні, незважаючи на розвиток малоінвазивних методів видалення каменів сечоводу, консервативна терапія не втратила актуальності. Tiselius H.-G. зі співавторами (2007) зауважують, що при розмірах каменя до 4-5 мм. спонтанний пасаж становить 80%. За відсутності абсолютних показань до негайного усунення суправезикальної обструкції, консервативне лікування є пріоритетним і позиціонується як терапія першої лінії при каменях сечоводу розмірами менше 5 мм. У той же час даний метод лікування несе в собі потенційний ризик. З невиправдано обраною або пролонгованою вичікувальною тактикою при уретеролітіазі пов'язана значна кількість ускладнень, аж до втрати нирки й летального результату, обумовленого септичними ускладненнями. Факторами, які обмежували застосування каменегінної терапії, також були больовий синдром, непідвладний медикаментозному купіруванню, двостороння обструкція, обструкція єдино функціонуючої нирки. (Tuteja A.K.,2007; Fugita O.E.,2008; Lingeman J.E.,2008; Treglia A.,2009).

Однак існує чимало ситуацій (гігантські розміри каменя, виражені зміни запального й склеротичного характеру стінки сечоводу й заочеревинного простору), коли виконання як екстракорпоральної, так і інтракорпоральної літотрипсії неможливе. Перевага в розв'язанні таких складних випадків віддавалася традиційній, «відкритій» хірургії. Між тим, на сучасному етапі розвитку урології особливе місце посідає лапароскопічна трансперитонеальна й ретроперитонеальна хірургія завдяки меншій інвазивності, низькій морбідності й більшій естетичній задоволеності пацієнтів (Gaston R., 2007, Медведєв В.А., 2008).

На цей час не існує ідеального методу лікування уретеролітіазу, ускладненого суправезикальною обструкцією. Вибір тактики терапії найчастіше формується на основі суб'єктивної оцінки клінічної ситуації і власного досвіду лікаря, йдеться про ймовірність помилки в прийнятті рішень. Все це підкреслює необхідність пошуку комплексу заходів, які дозволять чітко (по можливості з математичною точністю) регламентувати застосування різних методів лікування. Все це створить умови для макисмально ефективного їх використання при мінімумі ймовірності ускладнень, що становить значний науковий інтерес і має велику практичну цінність, оскільки дозволяє вирішити актуальну проблему лікування уретеролітіазу в змінних умовах.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідницьких робіт Донецького національного медичного університету ім.М.Горького МОЗ України і є фрагментом НДР кафедри комбустіології, пластичної хірургії й урології на тему: «Розробка комбінованої і комплексної програми діагностики й лікування захворювань сечостатевих органів з використанням малоінвазивної та ендоскопічної хірургії», № державної реєстрації 0197U01398. Дисертант є її відповідальним виконавцем. Тему дисертації затверджено на засіданні Вченої ради Донецького національного медичного університету МОЗ України (протокол № 9 від 18.12.2003). Назву теми дисертації змінено на засіданні Вченої ради Донецького національного медичного університету МОЗ України (протокол № 7 від 19.10.2006). Проведено біотичну експертизу дисертаційного дослідження (протокол № 154/16 від 25.11.2009).

Мета дослідження: поліпшення результатів лікування хворих з уретеролітіазом на основі створення лікувального алгоритму, виробленого з урахуванням математичних моделей прогнозу ефективності сучасних методів лікування.

Завдання дослідження:

Провести аналіз частоти застосування й ефективності сучасних методів лікування уретеролітіазу в умовах суправезикальної обструкції.

Оцінити характер і структуру ускладнень у пацієнтів з уретеролітіазом і супровідною йому суправезикальною обструкцією при консервативній терапії, екстракорпоральній ударно-хвольовій літотрипсії, уретероскопії.

Виявити фактори впливу на ефективність консервативної терапії, екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії та уретероскопії.

Розробити систему прогнозу ефективності й імовірності виникнення ускладнень на основі математичного аналізу виявлених факторів при використанні різних методів лікування пацієнтів з уретеролітіазом на тлі суправезикальної обструкції.

Визначити місце «відкритої» і лапароскопічної уретеролітотомії в процесі усунення суправезикальної обструкції хворих на уретеролітіаз з урахуванням можливостей консервативного й малоінвазивного хірургічного лікування.

Запропонувати алгоритм лікування хворих на уретеролітіаз при обструкції верхніх сечовивідних шляхів на основі розробленої системи прогнозування результату захворювання.

Оцінити ефективність застосування запропонованого алгоритму .

Об'єкт дослідження: хворі на уретеролітіаз.

Предмет дослідження: анамнестичні, клініко-лабораторні, біохімічні, морфологічні та інструментальні показники, що характеризують стан організму і параметри конкрементів.

Методи дослідження: клініко-лабораторні, біохімічні, рентгенологічні, ультразвукові, інструментальні та методи теорії імовірності й математична статистика.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше на основі комплексного обстеження пацієнтів з уретеролітіазом і подальшого проведення критеріяльного математичного аналізу виявлено фактори, що визначають ефективність консервативної терапії (вік більше 49 років, наявність пієлонефрита, цукровий діабет, відходження конкрементів в анамнезі, давність нападу більше 3 діб, інтенсивність больового синдрому більше 8 балів, розмір каменя більше 5 мм, форма каменя, характер края, наявність лейкоцитурії), ЕУХЛ (розмір каменя більше 12 мм, час стояння каменя більше 5 діб, локалізація каменя, форма, характер края, площина більше 65,6 мм², рентгенконтрастність каменя, наявність підвищеної температури тіла більше 37,3⁰С, лейкоцитоз більше 9Ч10⁹/л), УРС (вік більше 60 років, наявність цукрового діабету, екстра органні захворювання, що призводять до звуження просвіту сечоводу, наявність стриктури, стан після УРС, розмір каменя понад 14 мм, локалізація каменя, час стояння каменя білш 3 місяців, наявність гіпертермії більше 38,5⁰С, лейкоцитоз більше 11Ч10⁹/л).

На основі виявлених вище перелічених факторів, що впливають на ефективність різних методів лікування, розроблено й побудовано багатофакторні математичні моделі прогнозу спонтанної елімінації каменя сечоводу, ефективності ЕУХЛ і УРС із використанням процедури Байєса.

Вперше доведено необхідність виміру відхилень щільності каменя від середніх значень при комп'ютерно-томографічній денситометрії, як показника неоднорідності його структури і впливу на ефективність процесу руйнування при ЕУХЛ.

Доведено необхідність вивчення дволінійних розмірів каменя з подальшим визначенням площі при прогнозуванні ефективності дистанційної і контактної літотрипсії.

Практична значимість отриманих результатів

Обчислено діагностичні коефіцієнти факторів, що впливають на прогноз ефективності різних методів лікування уретеролітіазу, запропоновано науково обґрунтований диференціальний підхід до застосування різних методів лікування каменів сечоводу, підґрунтям якого стала математична модель прогнозу їхньої ефективності.

Застосовано лікувальний алгоритм у терапії уретеролітіазу, який полягає в послідовному аналізі клініко-лабораторних даних щодо можливості проведення консервативної терапі, виконання ЕУХЛ, УРС, лапароскопічної або традиційної уретеролітотомії. В основу цього алгоритма покладено моделі прогнозу ефективності консервативної терапії, ЕУХЛ і УРС.

У клінічну практику впроваджено комп'ютерну систему прогнозування й створення математичної моделі лікувального процесу, розроблену на основі бінарного алгоритму терапії хворих з каменями сечоводу.

Удосконалено і впроваджено в лікувальну практику методику ретроперитонеоскопічного доступу при виконанні уретеролітотомії і визначено його переваги над лапароскопічною оперативною технікою.

Особистий внесок здобувача

Ідея й загальна концепція роботи належить авторові. Здобувачем самостійно проведено аналіз літератури з проблеми, здійснено набір і обробку первинного матеріалу, виконано всі види лікування й розробку лікувальних алгоритмів. Лабораторні, рентгенологічні дослідження й математична обробка результатів зі створенням математичних моделей прогнозу ефективності лікування здійснені разом з фахівцями відповідного профілю. Дослідження хімічного складу каменів виконувалося в інституті фізико-органічної хімії і вуглехімії ім. А.В. Литвиненка НАН України (зав. лабораторії к.хім.н., с.н.с. В.М.Білобров).

Теоретичне узагальнення даних здійснено за порадами наукового консультанта. Дисертантом не використано ідеї та розробки співавторів публікацій, результати й висновки кандидатської дисертації.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертації та результати наукових досліджень оприлюднені й обговорені на засіданні обласного осередку Асоціації урологів (м.Донецьк, 2001, 2002, 2004 2005, 2006, 2008 рр.), науково-практичних конференціях (м. Донецьк, 2000,2001, 2005, 2006), симпозіумі «Новые методы эндоскопической диагностики и лечения» (м.Курськ, 1991р.), українсько-німецькому симпозіумі з проблем літотрипсії (м.Київ, Конча-Заспа, 1991р), першому російському семінарі з літотрипсії в урології (м.Москва, 1992 р), пленумі всеросійського товариства урологів (м.Пермь, 1994р.), I Міжнародні консультації з сечокам'яної хвороби (м. Париж, 2001), школі-семінарі «Складні випадки в урології» (м. Донецьк, 2003), четвертій українській школі-семінарі «Мініінвазивні технології в сучасній хірургії» (м. Славсько, 2003), третьому українсько-польскому симпозіумі урологів «Актуальні питання сучасної урології (м. Ужгород, 2003р.), ювілейній науково-практичній конференції «Симптоми нижніх сечових шляхів» (м. Харків, 2007р.), міжнародній науково-практичній конференції (м.Судак, 2007), всеукраїнській конференції «Малоінвазивні технології в урології» (м. Яремче, 2009р).

Результати дисертаційної роботи впроваджено в клінічну практику урологічного відділення Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, урологічних відділень обласних та міських лікарень Донецька, Дніпропетровська, Макіївки, Маріуполя. Матеріали дисертації використані в лекціях для лікарів-курсантів кафедри комбустіології, пластичної хірургії та урології, кафедри акушерства й гінекології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 84 наукових праці, з яких 26 статей у фахових наукових журналах, ліцензованих ВАК України (8 - написані власне здобувачем), 4 патенти на винаходи.

Структура та обсяг дисертації.

Дисертаційна робота написана державною мовою на 331 сторінці машинописного тексту. Складається зі вступу, 7 розділів з описом власних досліджень, аналізу та узагальнення, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 93 таблицями, 55 рисунками. Бібліографічний покажчик нараховує 418 джерел, 155 з яких належать авторам України й СНД і 263 - зарубіжним.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. За період з 2003 р. по 2007. р. проведено вивчення стану 2630 хворих на уретеролітіаз, які одержали лікування в урологічній клініці Донецького державного медичного університету ім. М. Горького на базі 1-ої центральної міської лікарні й відділу літотрипсії та ендоурології, діагностичного центру Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання. Дизайн роботи представлений вивченням 2-х груп хворих. Перша група (група вивчення - 1856 хворих), аналіз стану її пацієнтів здійснювався відповідно до нижчеописаних етапів: збір інформації про ефективність різних методів лікування каменів сечоводу; виявлення факторів, що впливають на результативність цих методів; побудова моделі прогнозу ефективності різних методів і можливих ускладнень; створення алгоритму лікувальної тактики з урахуванням розробленого математичного моделювання.

Друга група (група порівняння - 774 пацієнта), хворі якої одержували лікування на основі створеного лікувального алгоритму.

На першому етапі роботи нами проведено аналіз ефективності лікування 1856 хворих на уретеролітіаз у період з 2003 по 2006 р.р., які склали 1-у групу (групу вивчення). У цій групі хворих консервативну терапію застосовано відносно 1000 (53,9%) пацієнтів, екстракорпоральну ударно-хвильову літотрипсію - в 519 (28,0%), уретероскопію і контактну літотрипсію - в 326 (17,6%), а відкриту уретеролітотомію - в 11 (0,6%).

На другому етапі вивчалися формально логічні фактори, що відбивають стан хворого й перебіг захворювання: паспортно-антропологічні і клініко-лабораторні дані хворого, фізико-хімічні параметри каменя, дані інструментальних методів, стан сечової системи, стан запального процесу, а також результати й тривалість лікування, ускладнення. З вищеописаних факторів відібрано ті, які статистично вірогідно впливали на ефективність кожного методу лікування.

Третій етап представлений розробкою прогностичних моделей ефективності кожного виду лікування. У рамках даного етапу було побудовано п'ять моделей: прогнозу ефективності фармакоіндукованої спонтанної елімінації каменя, екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії, уретероскопії, а також прогнозу запальних ускладнень після екстракорпоральної ударно-хвильової літототрипсії й уретероскопії.

На четвертому етапі здійснено розробку лікувального алгоритму на основі прогностичних моделей і його апробацію в 2-ій групі (групі порівняння), яка представлена 774 пацієнтами на уретеролітіаз .

У досліджуваній 2-ій групі (групі порівняння) в 367 (47,42%) пацієнтів було застосовано консервативну терапію, ЕУХЛ - в 191 (24,68%), уретероскопію - в 173 (22,35%), лапароскопічну уретеролітотомію - в 42 (5,43%), а «відкриту» уретеролітотомію - в 1 хворого.

П'ятий етап - виявлення достовірних відмінностей у результатах і строках лікування, кількості ускладнень у групах вивчення й порівняння.

З метою об'єктивізації аналізу клінічної ситуації і вироблення алгоритму дій відносно хворих з каменями сечоводу в умовах суправезикальної обструкції нами було вивчено стан 1000 хворих, котрі одержували лікування, спрямоване на спонтанну елімінацію каменів.

Результати дослідження та їх обговорення. При аналізі даних досліджуваної групи порядок відбору пацієнтів для каменегінної терапії базувався на досвіді лікаря й принципах формальної логіки: чи здатний камінь, з високою часткою ймовірності, спонтанно відійти, і чи не виникне в організмі хворого істотних функціональних і запальних змін у період його елімінації.

Надалі виконували аналіз і відбір факторів, що впливають на вдалість і не вдалість консервативної терапії з використанням статистичного методу «випадок-контроль». Оцінку частоти факторів виконували в межах підгрупи «Вдала консервативна терапія» (СЕК+) і окремо в підгрупі «Невдала консервативна терапія» (СЕК-). Це вкрай важливо, оскільки конфігурація факторів повинна включати не тільки їх перелік, але і частотність у підгрупі «випадок» і підгрупі «контроль» (тобто набір апріорних ймовірностей можливих станів пацієнта) для наступного здійснення Байєсовскої процедури.

Аналіз, що був проведений, показав, що у 813 (81,3%) пацієнтів лікування завершилося спонтанною елімінацією каменя, у той час як у 187 (18,7%) хворих консервативна терапія виявилася неефективною. Достовірних відмінностей у статевому складі досліджуваних не виявлено. У підгрупі СЕК+ нараховували 458 (56,3±1,7%) чоловіків і 355 (43,7±1,7%) жінок, а в підгрупі, СЕК- - відповідно 111 (59,4±3,6%) і 57 (40,6±3,6%) (P>0,05) пацієнтів. Середній вік чоловіків у підгрупі СЕК+ склав 46,30±0,51 проти 52,74±1,01 (P<0,001) у жінок. Відзначено достовірні відмінності спонтанної елімінації у віковій підгрупі від 30 до 46 років - 277 (34,1±1,7%) хворих, проти 20 (10,7±2,3%) - у підгрупі СЕК- , у підгрупі від 46 до 60 - 299 (36,8±1,7%) проти 104 (36,8±3,6%) і у віковій підгрупі 60 років і старше - 127 (15,6±1,3%) проти 47 (25,1±3,2%) хворих (p<0,05) відповідно. У віковій підгрупі до 30 років достовірних відмінностей не відзначалося, не помічено і достовірного впливу параметрів довжини, маси й індексу маси тіла на спонтанну елімінацію каменів (p>0,05).

У підгрупі СЕК+ виявлено 780 (95,9±0,7%) осіб які надійшли до стаціонару в екстреному порядку, а у підгрупі СЕК- 33 (4,1±0,7%) хворих. У підгрупі СЕК- 147 (78,6±3,0%) хворих направлено в екстреному порядку, і 40 (21,4±3,0%) - у плановому (P<0,001).

В підгрупу СЕК+ з приводу правобічного уретеролітіазу увійшло 405 (49,8±1,8%) пацієнтів, лівобічного - 399 (49,1±1,8%) і двобічного - 9 (1,1±0,4%) хворих. В підгрупі СЕК- було 99 (52,9±3,7%) хворих із правобічним уретеролітіазом, 86 (46,0±3,7%) - з лівобічним і - у 2 (1,1±0,8%) пацієнтів спостерігався двобічний нефролітіаз. Достовірних відмінностей в описаних взаємовідношеннях не виявлено.

Вивчені анамнестичні дані пацієнтів підгрупи СЕК+ показали, що вперше прояви уретеролітіазу мали місце в 679 (83,5±1,3%), а повторні - у 134 (16,5±1,3%) хворих. Факти повторного відходження каменів є істотним критерієм для оцінки прогнозу успішності консервативної терапії, а прояви самостійного відходження каменів сечоводу викликають зміни його анатомічної структури і функціональної діяльності, і як наслідок - підвищується ймовірність наступної спонтанної елімінації.

Аналізуючи вплив супутньої патології на спонтанну елімінацію каменів, слід зауважити, що в підгрупі СЕК+ не було супутніх захворювань в 574 (70,6±1,6%) хворих, а в підгрупі СЕК- - у 86 (46,0±3,7%) (P<0,001). Достовірну відмінність також відзначено в підгрупах СЕК+ і СЕК- у хворих з гіпертонічною хворобою й ІХС: 86 (10,6±1,1%) і 26 (3,2±0,6%) проти 47 (25,1±3,2%) (P<0,001) і 31(16,6±2,7%) (P<0,001). Крім того, ми помітили істотну відмінність між пацієнтами з цукровим діабетом у підгрупах СЕК+ і СЕК-: 5 (0,6±0,3%) проти 12 (6,4±1,8%) хворих, що пояснюється нестандартно агресивним перебігом обструктивного пієлонефриту на тлі цукрового діабету. Мав місце слабкий кореляційний зв'язок впливу ожиріння II- III ступеня на успіх консервативного лікування. Так, у підгрупі СЕК+ таких хворих виявлено 55 (6,8±0,9%), а в підгрупі СЕК- 21 (11,2±2,3%) (p<0,05). Достовірного впливу інших супутніх захворювань на результати лікування не виявлено (p>0,05).

Тривалість нападу є одним з важливих параметрів в оцінці успіху консервативної терапії. Нерідко пацієнти до особистого відчуття болю ставляться недбало, підтвердженням чому є спроби самостійної терапії, а то й зовсім відмова від лікування. При цьому, надходячи в стаціонар, вони перебувають на різних рівнях функціонального й анатомічного стану нирки й сечоводу, а також ступеня запального процесу. Тому важливо враховувати перші прояви больового синдрому як початок обструкції нирки, а не дату надходження в стаціонар.

Середні показники давності появи больового синдрому у підгрупі СЕК+ з давністю нападу менш 12 годин 59,25±5,69 годин , а в групі СЕК- 24,45±1,19 годин (p<0,001). При цьому підгрупа СЕК- нараховувала лише 28 (15,0±2,6%) пацієнтів, а до підгрупи СЕК+ увійшло 484 (59,5±1,7%) хворих (p<0,05). Найбільше статистично достовірне значення має давність нападу 3 і більше діб. В підгрупі СЕК+ таких нараховували 121 (14,9±1,2%) пацієнта, а у підгрупі СЕК- їх було 61 (32,6±3,4%) (p<0,001).

Завдяки іншому істотному показникові, яким є частота нападів, нами виявлено достовірні відмінності в їхніх середніх значеннях: у підгрупі СЕК+ вони склали 1,38±0,02 проти 1,61±0,06 (р<0,001) у підгрупі СЕК-. Цікавим фактом є відсутність нападів в 31 (3,8±0,7%) хворого підгрупи СЕК+, що вірогідно нижче в порівнянні з підгрупою СЕК-: 16 (8,6±2,1%) (P<0,01). Так, при частоті до одного нападу на добу переважну кількість хворих виявлено в підгрупі СЕК+ 516 (63,5±1,7%) проти 85 (45,5±3,7%) (р<0,001) у підгрупі СЕК-. Зі зростанням частоти нападів до 2 і більше на добу вірогідність відмінностей зникає: 61 (7,5±0,9) проти 20 (10,7±2,3%) (р>0,05) хворих відповідно.

Аналогічна тенденція нами просліджувалася при оцінці інтенсивності больового синдрому. Середня кількість балів у підгрупі СЕК+ склала 6,36±0,07, а в підгрупі СЕК- - 7,32±0,15 бала (р<0,001). При невисоких показниках больового синдрому до 3 і 4-5 балів відзначається слабо виражена відмінність. Так, в підгрупі СЕК+ відзначено 83 (10,2±1,1%) і 165 (20,3±1,4%) хворих у порівнянні в підгрупі СЕК- - 10 (5,3±1,6%) (р<0,05) і 21 (11,2±2,3%) (р<0,05). Зі збільшенням інтенсивності больового синдрому зростають відмінності в кількості хворих, і підвищується ступінь вірогідності в порівнюваних підгрупах. З інтенсивністю болю 6-7 і 8-10 балів у підгрупі СЕК+ виявлено 316 (38,9±1,7%) і 249 (30,6±1,6%) хворих, а в підгрупі СЕК-, 46 (24,6±3,2%) (р<0,001) і 109 (58,3±3,6%) (р<0,001) відповідно.

Аналіз методів об'єктивного огляду пацієнтів: болючість при пальпації й симптом “постукування” по поперековій ділянці (Пастернацького) показав, що зберігається повна аналогія у взаємовідношеннях даних показників і підгруп хворих, описаних при аналізі частоти й інтенсивності больового синдрому. Так, показник відсутності болю й помірного його прояву при пальпації нирки вірогідно вищий в підгрупі СЕК+ і становить відповідно 96 (11,8±1,1%) і 444 (54,6±1,7%) проти 9 (4,8±1,6) (р<0,05) і 41(21,9±3,0%) (р<0,001) в підгрупі СЕК-. Виражена болючість при пальпації в підгрупі СЕК+ характерна була для 273 (33,6±1,7%) осіб, а в підгрупі СЕК- ця ознака веріфікована значно частіше, а саме в 137 (73,3±3,2%) хворих. Відносно зіставні зміни виявлено при оцінці симптому Пастернацького: негативний, слабо позитивний і різко позитивний у підгрупі СЕК+ мав місце в 27 (3,3±0,6%), 513 (63,1±1,7%) і 273 (33,6±1,7%), а в підгрупі СЕК- даний симптом мав місце відповідно в 3 (1,6±0,9%) (р>0,05), 47 (25,1±3,2%) (р<0,001) і 8 (73,3±3,2%) (р<0,001) пацієнтів.

Підвищення температури тіла як одна з ознак, що відбиває активізацію пієлонефриту, є істотним чинником для вироблення прогнозу спонтанної елімінації. У підгрупі СЕК+ такий показник виявлено в 39 (4,8±0,7%), у підгрупі СЕК- - у 42 (22,5±3,1%) (р<0,001) хворих. Однією з головних ознак, від якої залежить прогноз спонтанної елімінації каменів, є розмір каменя. Середні параметри найбільшого розміру каменя в підгрупі СЕК+ дорівнювали 4,89±0,04 мм, у підгрупі СЕК- - 7 (3,7±1,4%)мм (p<0,001). Середні параметри меншого, поперечного розміру каменя в підгрупі СЕК+ склали 4,22±0,06мм проти 4,72±0,11 мм (p<0,001) у підгрупі СЕК-.

Камінь до 3 мм виявлено в підгрупі СЕК+ у 109 (13,4±1,2%) пацієнтів, а у 10 (5,3±1,6%) (p<0,001) пацієнтів з підгрупи СЕК- камені такого розміру самостійно не відійшли. Так, вірогідно більше виявлено пацієнтів з конкрементами розміром 4 і 5 мм - 213 (26,2±1,5%) і 231 (28,4±1,6%) відповідно у підгрупі СЕК+. У підгрупі СЕК- кількість хворих з такими розмірами каменів склала 25 (13,4±2,5%) (p<0,001) і 33 (17,6±2,8%) пацієнта (p<0,001) відповідно. При розмірі каменя до 6 і 7 мм відзначається достовірне збільшення кількості хворих у підгрупі СЕК-: 73 (39,0±3,6%) і 46 (24,6±3,2%) відповідно проти 178 (21,9±1,5%) (p<0,001) і 82 (10,1±1,1%) (p<0,001) у підгрупі СЕК+.

Таким чином, пограничним значенням, яке й стало вирішальним для достовірного зростання кількості пацієнтів з імовірністю неуспішного консервативного лікування, є розміри каменя понад 5 мм, які нами й були винесені в аналіз факторів для побудови прогнозу.

Аналізуючи геометричні характеристики каменя в пацієнтів з уретеролітіазом, необхідно звернути увагу на той факт, що ознака кулястої форми каменя зустрічається частіше у хворих підгрупи СЕК+: 181 (22,3±1,5%) пацієнт проти 29 (15,5±2,7%) пацієнтів підгрупи СЕК-. Іншу тенденцію виявлено відносно каменів овальної форми: у підгрупі СЕК+ їх виявлено у 326 (40,96±1,64%) пацієнтів, а в підгрупі СЕК- у 95 (51,92±4,92%) хворих. Варто зазначити, що і в першому, і в другому випадку виявлено досить слабкий (p<0,05) ступінь вірогідності відмінностей, чого не скажеш про камені полігональної форми, де p<0,001 (3 (0,4±0,2%) пацієнта підгрупи СЕК+ проти 10 (5,3±1,6%) пацієнтів підгрупи СЕК-.

Зупиняючись на такій ознаці, як характер краю каменя, виявлено достовірну відмінність при нерівній поверхні конкременту: 5 (0,6±0,3%) хворих підгрупи СЕК+ проти 21 (11,2±2,3%) (p<0,001) підгрупи СЕК-. У пацієнтів із гладенькою поверхнею каменя статистично значущих відмінностей не виявлено: 505 (62,1±1,7%) проти 113 (60,4±3,6%) (p>0,05). За даними екскреторної урографії, функція нирок не зазнала порушень в 50 (6,2±0,8%) хворих підгрупи СЕК+ і в 6 (3,2±1,3%) (p>0,05) пацієнтів підгрупи СЕК-. Зниження й відсутність функції нирки в підгрупі СЕК+ виявлено в 572 (70,4±1,6%) і 191 (23,5±1,5%) хворих відповідно, а в підгрупі СЕК- у 139 (74,3±3,2%) (p>0,05) і 42 (22,54±3,1%) (p>0,05) пацієнтів відповідно. Такий показник, як рентген контрастність каменя в підгрупі СЕК+ виявлено в 515 (63,3±1,7%) хворих проти 161 (86,1±2,5%) (p<0,05) хворих підгрупи СЕК-.

Рентгенологічну ознаку, що характеризує обтічність каменю контрастом (як фактор відсутності повної обструкції), виявлено в групі СЕК+ у 231 (28,4±1,49%) проти 32 (17,1±2,8%) (p<0,05) хворих підгрупи СЕК-. Відсутність обтічності каменя в підгрупі СЕК+ була у 574 (70,6±1,6%) пацієнтів, а в підгрупі СЕК- у 150 (80,2±2,9%) хворих (p>0,05).

Ця ознака вимагає інтегративної оцінки всіх відбитків екскреторної урографії (не менше 3), оскільки дослідження дає об'єктивну інформацію в будь-який фіксований момент її виконання (4, 14 і 21 хвилина), і не завжди фаза просування контрасту сечоводом збігається з реальним положенням речей. Прикладом може служити наведена нижче екскреторна урографія пацієнта з каменем лівого сечоводу. Дилятація чашко-мискової системи відзначалася у 804 (98,89±0,37%) хворих підгрупи СЕК+ і в 186 (99,47±0,53%) (p>0,05) хворих підгрупи СЕК-.

Проводячи аналіз результатів консервативної терапії залежно від локалізації каменя у досліджуваних підгрупах нами достовірних відмінностей не виявлено. На нашу думку, це пов'язано з тим фактом, що оцінку локалізації каменя було надано й зафіксовано (при надходженні в стаціонар) на різних етапах його мимовільної евакуації. Цілком резонно припустити імовірність взаємозв'язку фактора локалізації при прогнозі його спонтанної елімінації, якби конкремент зайняв на якомусь етапі досить фіксоване положення (наприклад, через 1-2 доби).

При вивченні змін основних лабораторних показників у пацієнтів з уретеролітіазом, які одержували консервативне лікування, не відзначалося достовірних відмінностей щодо концентрації еритроцитів і гемоглобіну: в підгрупі СЕК+ середні значення цих показників становили 4,24 х10¹²/л±0,02 і 141,09±1,75 г/л проти 4,19 х10¹²/л ±0,04 (p>0,05) і 137,29 г/л ±1,35 (p>0,05) - у хворих підгрупи СЕК-. При аналізі лабораторних показників в підгрупах СЕК+ і СЕК- з'ясовано, що зростання показників лейкоцитів більше 9х10⁹/л спостерігалось у 166 (20,42%) хворих проти 63 (33,69%) (p<0,05) відповідно. Лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) і швидкість зсідання еритроцитів (ШЗЕ) у хворих підгрупи СЕК+ становили 0,85±0,003 і 13,69±0,45, а в хворих підгрупи СЕК- - 1,48±0,05 і 15,9±1,03(p<0,001, p<0,05) відповідно. Достовірної різниці в показниках рівню сечовини, креатиніну й глюкози не виявлено.

При вивченні показників загального аналізу сечі лейкоцитурія була виявлена в 155 (19,1±1,4 %) пацієнтів підгрупи СЕК+ і в 42 (22,5±3,1 %) підгрупи СЕК- (p>0,05). Макро- і мікрогематурія у підгрупі СЕК+ верифікована у 69 (8,5±1,0%) і 486 (59,8±1,7%) проти 4 (2,1±1,1%) і 95 (50,8±3,7) (p<0,05) у підгрупі СЕК- відповідно. Відсутність еритроцитів у сечі відзначено у підгрупі СЕК+ в 258 (31,7±1,6%) проти 88 (47,1±3,7%) (p<0,05) пацієнтів підгрупи СЕК-.

Таким чином, нами виявлено фактори, які впливають на успіх каменегінної терапії: наявність супутніх захворювань (гіпертонічна хвороба й ішемічна хвороба серця, цукровий діабет), наявність пієлонефриту, давність і частота нападів, інтенсивність больового синдрому й симптом Пастернацького, температура тіла вище 37,3°С, геометричні характеристики каменя (розмір, форма, характер краю).

Наступний етап нашої роботи був пов'язаний з визначенням і формалізацією провідних ознак, оскільки наявність у моделях прогнозу залежних факторів може призвести до втрати ефективності відмінностей розрізнення. Крім того, велика кількість факторів ризику технічно ускладнює проблему прогнозування. Нам необхідно було визначити мінімально інформативну підмножину змінних, що описують прогностичне правило, але при цьому достатнє для ефективної дискримінації. Провівши редукцію простору ознак, ми одержали 15 показників, які щонайкраще диференціювали вибірку залежно від результатів консервативної терапії. Далі ми зробили перелік статистичних оцінок (апріорні ймовірності) наявності/відсутності ознаки по підгрупі СЕК+ (x_i) і підгрупи СЕК- (y_i).

Математична модель прогнозу спонтанної елімінації каменя сечоводу, побудована нами з використанням процедури Байєса, описується за допомогою такого рівняння:

(1),

де P_СЕК - імовірність спонтанної елімінації каменя;

i - номер ознаки; x_i, y_i - апріорні ймовірності i-ї ознаки.

Перевірка якості розпізнавання моделі на навчальній вибірці показала, що прогностична ефективність склала 93,9 %, прогностична чутливість - 95,3 %, прогностична специфічність - 87,7 %.

У ході аналізу ефективності лікування пацієнтів з каменями сечоводу методом екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії нами систематизовано клінічні ситуації, за яких вищеописаний метод не зміг позбавити хворого від каменя. З 519 пацієнтів у 64 лікування методом ЕУХЛ завершилося невдало. Одним з найбільш частих ускладнень, що змусило відмовитися від початкового плану лікування стало загострення пієлонефриту в 47 (9,1±1,3%) пацієнтів. При цьому сепсис здолав 7 (1,3±0,5%) хворих. Ударорезистентність каменя, що фізично унеможливила його руйнування, відзначено у 8 (1,5±0,5) пацієнтів. Виражений больовий синдром, який не вщухав при знеболювані анальгетиками, й бажання хворих негайно розв'язати ситуацію в 9 (1,7±0,6) випадках змусило змінити лікувальну тактику.

Таким чином, ефективність екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії в лікуванні уретеролітіазу склала 87,7±1,4%. Ми вдалися до вивчення факторів, які можуть впливати на ефективність проведеного лікування.

Надалі виконувався аналіз і відбір факторів, впливаючи на вдалість и не вдалість ЕУХЛ з використанням статистичного методу «випадок-контроль». Оцінку частоти факторів виконували в межах підгрупи «Вдала ЕУХЛ» (ЕУХЛ+) і окремо в підгрупі «Невдала ЕУХЛ» (ЕУХЛ-). Конфігурація факторів в цих підгрупах також включала їх частотність у підгрупі «випадок» і підгрупі «контроль» для наступного здійснення Байєсовскої процедури.

Аналіз показав, що такі показники, як стать, вік, маса тіла, антропометричні дані пацієнта, вірогідно, не впливають на результати літотрипсії.

Розглядаючи тривалість захворювання пацієнтів з різною давністю перебування каменя в просвіті сечоводу, необхідно звернути увагу на достовірну відмінність даного показника у вдало та невдало пролікованих. Середня тривалість знаходження каменя у вдало пролікованих хворих склала 7,57±0,38 діб, а у невдало - 12,23±1,37 (Р<0,01). Фактор перебування каменя в сечоводі менше 2 діб в підгрупі ЕУХЛ+ був у 45 (9,89%±1,40) хворих, проти 1 (1,56%±1,56) хворого (Р<0,05) а в підгрупі ЕУХЛ-. В підгрупі ЕУХЛ+ хворим з терміном знаходження каменів у сечоводі від 2 до 5 діб було в 208 (45,71%±2,34) проти 20 (31,25%±5,84) пацієнтів у групі ЕУХЛ- (Р>0,05).

Якщо камінь знаходився в просвіті сечоводу більше 6 діб, достовірних відмінностей виявлено не було (Р>0,05), але у відсотковому відношенні хворих з неефективним лікуванням було майже вдвічі більше. Середня частота нападів у хворих із вдалим лікуванням становила 1,47±0,04 раз на добу й вірогідно відрізнялася від осіб з невдалим лікуванням - 1,71±0,11 відповідно. (Р<0,05). Однак при диференційованому підході до аналізу частоти нападів у порівнюваних пацієнтів достовірних відмінностей не виявлено (Р>0,05).

Середні значення інтенсивності больового синдрому у підгрупі ЕУХЛ+ склали 6,33±0,12 балів, а ЕУХЛ-: 7,19±0,21 (Р<0,001). При цьому у підгрупі ЕУХЛ+ з інтенсивністю болю до 3, 4-5, 6-7 і 8-10 балів було виявлено 61 пацієнта (13,41%±1,6), 111 (24,4%±2,02), 89 (19,56%±1,86) і 161 (35,38%±2,24), а у підгрупі ЕУХЛ- відповідно - 2 (3,13%±2,19) (Р<0,05); 7 (10,94%±3,93) (Р<0,05); 21 (32,81%±5,92) (Р<0,05) і 33 (51,56%±6,3) (Р<0,05) хворих. Достовірних відмінностей відносно такого фактора як болючість при пальпації в порівнюваних контингентів не помічено (Р>0,05). Нами зафіксовано достовірні відмінності показника температура тіла: у підгрупі ЕУХЛ+ він дорівнював 36,65±0,01, а у підгрупі ЕУХЛ- 36,83±0,07 (Р<0,001).

Одним з найцікавіших параметрів для вивчення факторів є форма й характер краю конкременту. У наших дослідженнях відзначена достовірна різниця в геометричних параметрах каменя: кулясту форму каменя у підгрупі ЕУХЛ+ виявлено в 67 (14,73%±1,66) хворих, проти 17 (26,56%±5,56) хворих підгрупи ЕУХЛ- (Р<0,05), полігональну - в 88 (19,34%±1,85) проти 4 (6,25%±3,05) (Р<0,05) хворих відповідно. Достовірних відмінностей у пацієнтів з овальною формою каменя не виявлено.

При вивченні характеру краю каменя ми помітили, що кількість хворих із гладенькою поверхнею вірогідно більша у підгрупі ЕУХЛ- 54 (84,38%±4,57), ніж у підгрупі ЕУХЛ+: 310 (68,13%±2,19) (Р<0,05). Кількість хворих з нерівним краєм каменя вища у підгрупі ЕУХЛ+ - 62 (13,63%±1,61), проти 6 (9,38%±3,67) (Р>0,05) у підгрупі ЕУХЛ-, але ця відмінність у наших дослідженнях вірогідного підтвердження не знайшла.

Таким чином, нами встановлено, що найбільш резистентні до ударної хвилі камені кулястої форми з гладенькою поверхнею.

Аналіз функції нирки і факторів, що обумовлюють обтічність каменя, не показав достовірних відмінностей і тенденцій взаємозв'язку (Р>0,05). Рентгенпозитивна візуалізація каменя була можлива у 338 (74,29%±2,05) хворих підгрупи ЕУХЛ+ та у 57 (89,06±3,93%) - у підгрупі ЕУХЛ- (p>0,05). Дилатацію чашково-мискової системи відзначено у 453 (99,56%±0,31) осіб підгрупи ЕУХЛ+ і в 64 (100 %) - підгрупи ЕУХЛ- (p>0,05).

Локалізація каменя є одним з істотних предикторів ефективності лікування. ЕУХЛ+ була відзначена у 90 (19,78%±1,87) хворих при розташуванні каменів у нижній третині, а ЕУХЛ- - тільки в 4 (6,25%±3,05) хворих (Р<0,001).

В підгрупі ЕУХЛ+ у 243 (53,41±2,34) хворих камені булі в верхній треті сечоводу, у 122 (26,81±2,08) - в середній треті та у 90 (19,78±1,87) - в нижній треті сечоводу. В підгрупі ЕУХЛ- 46 (71,88±5,66) хворих (Р<0,001) були в верхній треті сечоводу, у 14 (21,88±5,21) - в середній треті та в 4 (6,25±3,05) хворих (Р<0,001) в нижній треті сечоводу.

На наш погляд, такий розподіл результатів лікування, залежно від локалізації, пояснюється, з одного боку, превалюванням у верхній третині конкрементів великих за розмірами нами доведено факт зниження якості лікування при збільшенні розмірів каменя. З іншого боку, локалізація каменя в нижній третині передбачає літотрипсію його через наповнений сечовий міхур, що створює ідеальні умови на шляху ударної хвилі без втрат. По-третє, фіксоване положення каменя в нижній третині створює умови для надійного наведення й фіксації каменя у фокусі ударної хвилі протягом усього сеансу, чого не можна сказати про локалізацію верхньої і середньої третини, оскільки виникають труднощі ультразвукового наведення й фіксації каменя у фокусі через дихальні рухи.

Оцінюючи основні показники плазми крові в пацієнтів з уретеролітіазом, необхідно зазначити, що існує достовірна відмінність у показниках лейкоцитів, ШЗЕ й ЛІІ: у хворих підгрупи ЕУХЛ+ вони становлять 6,96±0,12·10⁹ /л, 14,60±0,62 мм/годину і 0,852±0,004, а у підгрупі ЕУХЛ- - 9,15±0,43·10⁹/л (Р<0,001), 20,25±2,18 мм/годину (Р<0,05) і 1,964±0,062(Р<0,001). Істотних відмінностей у показниках еритроцитів, лейкоцитів, гемоглобіну, сечовини, креатиніну, глюкози не виявлено (Р>0,05). Лейкоцитурія відмічена в 77 (16,92±1,76 %) хворих підгрупи ЕУХЛ+ і в 18 (28,13±5,66 %) - підгрупи ЕУХЛ- (Р<0,03).

...