Обґрунтування вибору лікувальної тактики у хворих з уретеролітіазом на основі прогнозування ефективності сучасних методів елімінації конкрементів

Мікро- і макрогематурія спостерігалась у хворих підгрупи ЕУХЛ+ у 278 (61,1±2,3%) й 19 (4,2±0,9%) проти 9 (14,06±4,4%)(Р<0,001) і 24 (37,5±6,1%) (Р<0,001) хворих у підгрупи ЕУХЛ- відповідно.

Аналізуючи хімічний склад піску й дрібних фрагментів, отриманих внаслідок екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії, треба зазначити, що переважна більшість каменів є комбінованими за своїм складом. Найбільшу кількість становлять композитні форми - оксалат у сполученні з фосфатом 166 (36,48%±2,26), а оксалат з домішками урату (від 5%-10% ) виявлено в 134 (29,45%±2,14).

У хворих підгрупи ЕУХЛ- таких конкрементів не виявлено. На нашу думку, саме сполученням різних за хімічним складом структур і обумовлені слабкі взаємозв'язки в кристалічній решітці каменя, а, відтак, і краща руйнація каменя. На противагу сказаному, конкременти, представлені у своїй будові лише однією хімічною структурою, особливо оксалату моногідрату сприяє компактному, радіальному розташуванню.

У зв'язку з розвитком нових технологій у світовій літературі з'явилися роботи про використання покрокової та спіральної комп'ютерної томографії (СКТ) для вивчення сечових каменів і оцінки їхніх щільнісних характеристик. Вивчення властивостей сечових каменів «in vivo» у хворих з сечокам'яною хворобою становить значний інтерес для клініцистів, оскільки дає змогу прогнозувати руйнацію сечового каменя.

Нами виконана комп'ютерна томографія у 111 хворих з каменями сечоводу для вивчення щільнісних характеристик каменя. Відзначено, що мінімальні показники щільності каменя склали 160 од.Н., а максимальні - 1500 од.Н. Середні значення щільності дорівнювали 765.8±39,2 од.Н. Нами виявлено показники щільності каменя понад 1010 од.Н. при перевищенні яких значно погіршується його руйнування, що за нашими даними спостерігалось у 27 (24,3±4,1%) пацієнтів.

Одним з найбільш важливих показників, що характеризує неоднорідність кристалічної структури каменя, та, як правило, полікомпонентність хімічного складу, є розкид його щільностей від середніх значень. Мінімальні показники розкиду щільностей склали 50 од.Н, а максимальні - 290 од.Н. Середні значення даного показника - 157,8±8,7 од.Н. Критичними показниками розкиду щільностей стали 150 од.Н. Тобто конкременти з розкидом щільностей менше 150 од.Н мали більш щільну будову й тенденцію до гіршого руйнування, а камені, у яких цей показник вищий, мають більш неоднорідну структуру й руйнуються простіше. Нами введено такий показник як коефіцієнт відношення щільностей, представлений відношенням комп'ютерної щільності каменя до його розкиду щільностей. Фізичний зміст даного показника полягав у тому, що при порівнянні декількох пацієнтів з відносно однаковими показниками щільності каменя виявлялося, що вони мають різні показники розкиду щільностей і, отже, різну ймовірність дезінтеграції.

Нами проведено аналіз впливу томоденситометричних показників каменів сечоводу на результати ЕУХЛ. Відзначено, що середні показники комп'ютерної щільності у підгрупі ЕУХЛ+ склали 640,7±37,1 од.Н., а при вивченні випадків у хворих підгрупи ЕУХЛ- 1302,3±26,2 од.Н (р<0,001). Також ми помітили достовірну різницю при оцінці розкиду щільностей у каменях сечоводу: у хворих підгрупи ЕУХЛ+ 193,7±7,6 од.Н, а у підгрупі ЕУХЛ- - 0,5±5,0 од.Н (р<0,001). Коефіцієнт відношення щільностей у підгрупі ЕУХЛ+ складав 5,21±0,22, а у підгрупі ЕУХЛ- 20,18±1,33 (р<0,001). Так само ми оцінювали кількість пацієнтів з перевищенням граничної щільності. Кількість хворих з перевищенням КТ-щільності понад 1010 і розкидом щільностей понад 150 у хворих підгрупи ЕУХЛ+ виявлено 7 (7,78%±2,84) і 35 (68,63%±6,56), а у хворих підгрупи ЕУХЛ- - 20 (95,24%±4,76) (р<0,001) і 0 (0±0) (р<0,001) відповідно. Хворих з перевищенням коефіцієнта відношення щільностей більше 9,8 у підгрупі ЕУХЛ+ виявлено 1 (2,0%±2,0), а у підгрупі ЕУХЛ- - 20 (95,2%±4,8) (р<0,001).

Таким чином, на успішність ЕУХЛ негативно впливають такі чинники: час стояння каменя більше 5 діб, куляста форма каменю та гладенький його край, інтенсивність больового синдрому понад 8 балів, розмір 12 мм і більше, площа більше 65,6мм², рентгенконтрастність каменя, температура тіла 37,3°С і вище, лейкоцити крові вище 910⁹/л.

Далі ми ввели до переліку статистичні оцінки (апріорні ймовірності) наявності/відсутності ознаки по групі ефективної ЕУХЛ (x_i) і групі неефективної ЕУХЛ(y_i).

Математична модель прогнозу ефективності ЕУХЛ, побудована нами з використанням процедури Байєса, описується за допомогою такого рівняння:

(2),

де P_ЕУХЛе - імовірність ефективної ЕУХЛ; i - номер ознаки;

x_i, y_i - апріорні ймовірності i-ї ознаки.

Перевірка якості розпізнавання моделі на навчальній вибірці показала, що прогностична ефективність склала 93,4 %, прогностична чутливість - 95,2 %, прогностична специфічність - 81,3 %.

Аналогічним чином нами виявлено фактори, що потенційно впливають на розвиток пієлонефриту в процесі лікування методом ЕУХЛ. Такими факторами є: вік 53 роки і більше, II-III ступінь ожиріння, цукровий діабет, пієлонефрит в анамнезі, час стояння каменя більше 10 діб, більше одного нападу болю/добу, куляста форма каменя, локалізація - верхня третина сечоводу, розмір каменя 14 мм. і більше, площа його більше 85,3 мм², інтенсивність больового синдрому понад 8 балів, рентгенконтрастність каменя, температура тіла 37,3°С і вище, лейкоцити крові понад 1110⁹/л , ШЗЕ > 15 мм/годину.

Далі ми ввели до переліку статистичні оцінки (апріорні ймовірності) наявності/відсутності ознаки ймовірності загострення пієлонефриту при ЕУХЛ (v_i) і в групі з відсутністю ефективності (z_i).

Математична модель прогнозу запальних ускладнень ЕУХЛ, побудована нами з використанням процедури Байєса, описується таким рівнянням:

де Pзап - імовірність запалення; i - номер ознаки;

v_i, z_i - апріорні ймовірності i-ої ознаки .

Перевірка якості розпізнавання моделі на навчальній вибірці показала: прогностична ефективність склала 95,2%, прогностична чутливість становила 96,8 %, прогностична специфічність - 86,4 %.

Отримані дані прогнозу ефективності ЕУХЛ ми використовували для ухвалення рішення: виконувати літотрипсію хворому або вдаватися до більш інвазивних методів лікування. Якщо в ході прогнозування позитивний і негативний результати були рівноймовірними, нами додатково застосовувався досить інформативний відносно процесу руйнування каменя метод комп'ютерної томоденситометрії. Цей метод відрізняється складністю й високою вартістю, тому застосовувати його відносно всіх пацієнтів на уретеролітіаз важко. Ми рекомендували комп'ютерну томографію у випадку, коли ймовірність неефективної ЕУХЛ перебувала в інтервалі 0,45-0,55.

Під оцінкою ефективності уретероскопії ми мали на увазі видалення або руйнування каменя з відновленням адекватного пасажу сечі з нирки без застосування додаткових методів лікування. Тому ми і видилили 3 види ускладнень, що перешкоджають успішному проведенню уретероскопії: недосяжність каменя уретероскопом, перфорація сечоводу й ретроградне переміщення каменя без його видалення. Успішно проведено уретероскопічну операцію 274 (84,0%±2,0) хворим, а негативні результати даного втручання виявлено в 52 (16,0%±2,0) пацієнтів. Причому не вдалося підійти до каменя в 21 (6,44%±1,36) хворого, а випадкове ретроградне його переміщення в нирку відзначено в 19 (5,83%±1,3) хворих. Перфорація сечоводу з подальшим стентуванням і завершенням операції без видалення каменя відбулася в 12 (3,68%±1,04) пацієнтів.

Надалі виконувався аналіз і відбір факторів, впливаючи на кінцеві результати УРС з використанням статистичного методу «випадок-контроль». Оцінка факторів виконувалась в межах підгрупі «Вдала УРС, УРС+» (контроль) і окремо в підгрупі «Невдала УРС, УРС-». Це вкрай важливо, оскільки конфігурація включає не тільки перелік факторів, але також їх частоту у групі «випадок» і групі «контроль», тобто набір апріорних імовірностей можливих станів пацієнта.

Порівняльний аналіз результатів лікування хворих на уретеролітіаз за статевою і віковою ознаками показав, що достовірних відмінностей серед чоловіків і жінок у підгрупі УРС+ і підгрупі УРС- не виявлено: 171 (62,41%±2,93) і 103 (37,59%±2,93) проти 30 (57,69%±6,92) (p>0.05) і 22 (42,31%±6,92) (p>0.05) пацієнтів відповідно.

Середній вік у осіб з підгрупи УРС- склав 57,3±2,3 року, вірогідно перевищуючи такий у підгрупі УРС+ УРС - 52,2±0,9 року (p<0,05). При цьому частка вікової категорії понад 60 років у осіб із вдалим лікуванням була в 1,8 рази нижча, ніж у пацієнтів з невдалим: 70 (25,55%±2,64) проти 24 (46,15%±6,98) (p<0,003), що й дозволило нам висунути даний фактор в якості прогностичного при побудові моделі прогнозу ефективності лікування. Достовірних відмінностей в інших вікових групах щодо росту, ваги й індексу маси тіла не зафіксовано (p>0,05). Вивчаючи вплив клінічних ознак на ефективність лікування, необхідно зупинитися на істотному впливі тривалості перебування каменя на вихід проведеного лікування. Так, середній час знаходження каменя в сечоводі у вдало пролікованих склав 31,9±3,8 доби, а невдало - 78,6±16,9 (p<0,05). Вірогідно висока кількість хворих 43 (15,7%±2,2) зареєстрована серед пацієнтів підгрупи УРС+ при перебуванні каменя в сечоводі до 3 діб проти 2 (3,8%±2,7) хворих підгрупи УРС- (p<0,05).

Діаметрально протилежні, але достовірні дані отримано в осіб з часовими параметрами стояння каменя в сечоводі 3 місяці - 1 рік і більше року - 14 (5,1%±1,3) і 2 (0,7%)±0,5 у підгрупі УРС+ проти 8 (15,4%±5,1) (p<0,01) і 3 (5,8%±3,3) (p<0,01) у підгрупі УРС-. Частота нападів у підгрупі УРС+ становить 2,17±0,06 рази за добу, а у підгрупі УРС- - 2,63±0,14 (p<0,01). Напади до 1, 1,5 - 2 і більше 2-х за добу у підгрупі УРС+ пацієнтів виявлено в 82 (29,9%±2,8), 87 (31,8%±2,8) і 105 (38,3%±2,9) пацієнтів, а у підгрупі УРС- - 8 (15,4%±5,1) (p<0,05), 12 (23,1%±5,9) (p>0,05) і 32 (61,5%±6,8) (p<0,01) хворих відповідно.

Інтенсивність больового синдрому у своїх середніх значеннях і за кількістю хворих в порівнюваних контингентів достовірних відмінностей не дала. Відсутність болю при пальпації, помірні й виражені її прояви зафіксовані у підгрупі УРС+ у 27 (9,9%±1,8), 107 (39,1%±3,0) і 140 (51,1%±3,0) хворих проти 5 (9,6%±4,1) (p>0,05), 31 (59,6%±6,9) (p<0,01) і 16 (30,8%±6,5) (p<0,01) у підгрупі УРС- відповідно. Аналогічні прояви залежності відзначені при вивченні симптому Пастернацького: у підгрупі УРС+ 27 (9,9%±1,8) 104 (38,0%±2,9) і 143 (52,2%±3,0) проти 5 (9,6%±4,1) (p>0,05), 31 (59,6%±6,9) (p<0,01) і 16 (30,8%±6,5) (p<0,01) у підгрупі УРС- відповідно. Середні значення температури тіла у підгрупі УРС+ 37,10°С±0,05° вірогідно не відрізнялися від осіб з підгрупи УРС- - 37,29°С±0,12°. Кількість хворих з нормальною і субфебрильною температурою тіла в порівнюваних підгрупах вірогідних відмінностей не мала: 56 (20,4%±2,4) хворих проти 13 (25,0%±6,1) (p>0,05). Однак спостереження за пацієнтами з температурою 38,5°С і вище виявило достовірну відмінність у порівнюваних групах 23 (8,4%±1,7) проти 14 (26,9%±6,2) (p<0,05), що дозволило нам виділити цей фактор як предиктор у прогнозі ефективності лікування. Достовірних відмінностей у вивченні хворих з ознобом не виявлено.

Відсутність супутньої патології у підгрупі УРС+ відзначено в 69 (25,2%±2,6) хворих, а у підгрупі УРС- - в 6 (11,5%±4,5) (p<0,05). Статистично значущі відмінності було виявлено в порівнюваних пацієнтів у хворих на цукровий діабет: 8 (2,9%±1,0) у підгрупі УРС+ і 7 (13,5%±4,8) (p<0,001) пацієнтів - у підгрупі УРС-. Статистично значущих відмінностей при аналізі інших захворювань не виявлено.

Одним з найбільш істотних факторів, що впливають на ефективність уретероскопії, визнано локалізацію каменя в сечоводі. Достовірні відмінності виявлено при розташуванні каменів у верхній і нижній третині сечоводу: у підгрупі УРС+ таку локалізацію виявлено в 34 (12,4%±2) і 189 (69%±2,8) проти 20 (38,5%±6,8) (p<0,001) і 20 (38,5%±6,8) (p<0,001) у підгрупі УРС- відповідно. До того ж, цю локалізацію відокремлено нами як фактор прогнозу ефективності лікування. Достовірних відмінностей при локалізації каменя в середній третині сечоводу не виявлено.

Наступним, з нашого погляду, фактором, що істотно впливає на ефективність лікування каменів сечоводу, є розмір каменя. Більший за середній розмір каменів у підгрупі УРС+ склав 9,81±0,23 мм, у підгрупі УРС- - 13,25±0,61 мм, (p<0,001). Менший за середній розмір - відповідно 6,43±0,16 мм і 8,69±0,51 мм. (p<0,001).

Достовірніше більшу кількість хворих з розміром каменя до 7 мм відзначено у підгрупі УРС+ - 63 (23,0%±2,5) у порівнянні з 4 (7,7%±3,7) (p<0,05) у підгрупі УРС-. Зі збільшенням розмірів каменя виникає перерозподіл хворих у бік збільшення їх у підгрупі УРС-.

Критичним розміром каменя, що викликає перелом відсоткового співвідношення в досліджуваних осіб, є 14 мм. При розмірах конкрементів 13-16 мм. і 17мм і більше помічено значне збільшення хворих у підгрупі УРС- - 20 (38,5%±6,8) і 9 (17,3%±5,3) проти 41 (15,0%±2,2) (p<0,001) і 13 (4,7%±1,3) (p<0,001) у підгрупі УРС+ відповідно. Тому фактор розміру каменя більше 13 мм виділено нами як предиктор моделі прогнозу. Вивчаючи форму каменів, що підлягають видаленню, необхідно зауважити, що куляста, еліпсоїдна й неправильна форма каменя у підгрупі УРС+ зустрічалася в 36 (13,1%±2,0), 188 (68,6%±2,8) і 50 (18,2%±2,3) хворих проти 8 (15,4%±5,1) (p>0,05), 34 (65,4%±6,7) (p>0,05) і 10 (19,2%±5,5) (p>0,05) у підгрупі УРС- відповідно. Нерівний і гладенький характер краю каменя у підгрупі УРС+ зустрічався в 34 (12,4%±2,0) і 240 (87,6%±2,0) проти 7 (13,5%±4,8) (p>0,05) і 45 (86,5%±4,8) (p>0,05) хворих підгрупи УРС- .

Достовірних відмінностей у досліджуваних пацієнтів при аналізі функції нирки не виявлено. Повний блок нирки у підгрупі УРС+ мав місце в 89 (32,5%±2,8) хворих проти 13 (25,0%±6,1) (p>0,05), неповний блок - в 168 (61,3%±2,9) хворих проти 38 (73,1%±6,2) (p>0,05), а відсутність блоку - в 17 (6,2%±1,5) проти 1 (1,9%±1,9) (p>0,05) у підгрупі УРС- Контрастний конкремент (рентген візуалізація) визначено в 261 (95,3%±1,3) хворих у підгрупі УРС+ і в 47 (90,4%±4,1) у підгрупі УРС-, p>0,05; слабоконтрастний - відповідно в 5 (1,8%±0,8) і 1 (1,9%±1,9), p>0,05; неконтрастний - відповідно у 8 (2,9%±1,0) і 4 (7,7%±3,7), p>0,05.

Істотний вплив на результативність уретероскопії справляють захворювання, що викликають звуження просвіту сечоводу. Екстраорганні захворювання, які спричиняють звуження просвіту сечоводу (компресія пухлиною або кістою, ретроперитонеальний фіброз і ятрогенна травма), було виявлено у підгрупі УРС+ в 2 (0,7%±0,5) хворих проти 7 (13,5%±4,8) (p<0,05) пацієнтів у підгрупі УРС-. Стриктури сечоводу, викликані як раніше проведеними традиційними, «відкритими» операціями, так і попередніми уретероскопіями, уродженими станами органу, перенесеним тривалим пієлонефритом, виявлено в 14 (5,1%±1,3) осіб у підгрупі УРС+ і в 14 (26,9%±6,2) хворих (p<0,05) у підгрупі УРС-. Пухлини сечоводу й гіпертрофію слизової, викликаної тривалим стоянням каменя, відзначено в 0 (0,0) і 18 (6,6%±1,5) хворих проти 1 (1,9%±1,9) (p<0,05) і 10 (19,2%±5,5) (p<0,01) хворих відповідно. Виходячи з вищеописаного, фактори, що викликають звуження просвіту сечоводу, нами виділено як предиктори моделі прогнозу ефективності лікування.

Розглядаючи лабораторні показники, необхідно сказати, що достовірних відмінностей у досліджуваних групах стосовно таких показників як: еритроцити, гемоглобіни, гематокрит, сечовина, креатинін й глюкоза крові не виявлено (p>0,05). Середня кількість лейкоцитів крові у підгрупі УРС+ становить 7,46±0,20х10⁹\л проти 8,58±0,57х10⁹\л (p>0,05) у підгрупі УРС-. Але при аналізі хворих з перевищенням лейкоцитів понад 9х10⁹\л виявлено невелику, але достовірну відмінність: у підгрупі УРС+ виявлено 57 (20,8%±2,5) хворих проти 18 (34,6%±6,7) хворих (p<0,05) у підгрупі УРС-. Однак, вивчаючи хворих з перевищенням даного показника понад 11х 10⁹/л, ми помітили більш істотну відмінність у досліджуваних пацієнтів: 40 (14,6%±2,1) проти 15 (28,8%±6,3) (p<0,01), що дозволило нам виділити даний показник як фактор, що впливатиме на прогноз ефективності лікування. Середні показники швидкість зсідання еритроцитів (ШЗЕ) й кількість пацієнтів з його перевищенням понад 15 мм/год у підгрупі УРС+ виявлено в 19,34±1,03 мм/годину і 97 (35,4%±2,9) (p<0,05) проти 27,10±2,80 мм/годину і 30 (57,7%±6,9) (p<0,01) у підгрупі УРС-. Середні показники ЛІІ у підгрупі УРС+ становили 1,31±0,04, а у підгрупі УРС- 1,67±0,12 (p<0,01). Причому пацієнтів з показниками ЛІІ менше 1,5, 1,5-3,0 і більше 3,0 у підгрупі УРС+ виявлено 223 (81,4%±2,4), 42 (15,3%±2,2) і 9 (3,3%±1,1) проти 32 (61,5%±6,8) (p<0,01), 14 (26,9%±6,2) (p<0,05) і 6 (11,5%±4,5) (p<0,01) у підгрупі УРС- відповідно. Вивчення показників загального аналізу сечі показало, що середні значення еритроцитів і кількість пацієнтів, у яких їх більше 2-х у полі зору у підгрупі УРС+ становила 4,69±0,50 і 128 (46,7%±3,0) , а у підгрупі УРС- 4,23±0,84 і 21 (40,4%±6,9) (p>0,05) хворих відповідно. Співставлення з вищеописаними показниками виявило й білок у сечі. Середні значення його й кількість хворих з перевищенням більше 0,033 г\л у підгрупі УРС+ склала 0,11±0,02 і 121 (44,2%±3,0) проти 0,18±0,06 (p>0,05) і 27 (51,9%±7,0) (p>0,05) у підгрупі УРС-. Середні показники лейкоцитів сечі у підгрупі УРС+ дорівнювали 10,84±0,73 проти 16,55±2,23 (p<0,5) у підгрупі УРС-. Лейкоцити сечі в пацієнтів зі значеннями 6 і менше, 7-30, від 31 до1/2 і від 1/2 до цілого поля зору у підгрупі УРС+ виявлено в 107 (39,1%±3,0), 99 (36,1%±2,9), 46 (16,8%±2,3) і в 22 (8,0%±1,6) проти 14 (26,9%±6,2) (p>0,5), 17 (32,7%±6,6) (p>0,5), 12 (23,1%±5,9) (p>0,5) і в 9 (17,3%±5,3) (p<0,5) у підгрупі УРС- відповідно. Ми не вивели прогностичних факторів щодо показників загального аналізу сечі, хоча й відзначили достовірні відмінності у пацієнтів з наявністю лейкоцитів від 1/2 до цілого поля зору, ґрунтуючись на випадковій імовірності цих даних, залежно від ступеня блоку нирки на момент дослідження.

У підгрупі УРС+ середня тривалість операції дорівнювала 40,8±1,3 хв., у підгрупі УРС- - 57,2±3,8 хв.(p<0,001). Температурна реакція спостерігалася в 128 (46,7%±3,0) пацієнтів підгрупи УРС+ і в 32 (61,5%±6,8) у осіб з підгрупи УРС-(p<0,05). Середня тривалість температурної реакції в післяопераційному періоді склала відповідно 0,74±0,06 дня й 1,85±0,31 дня, p<0,001.

Таким чином, нами виявлено фактори, які негативно впливають на ефективність уретероскопії: вік старше 60 років, цукровий діабет, захворювання, що призво дять до звуження просвіту сечоводу, стан після попередньої уретероскопії, час стояння каменя більше 3-х місяців, локалізація каменя і його розмір понад 12 мм., температура тіла вище 38,5°С, лейкоцити крові понад 1110⁹/л.

Далі ми ввели до переліку чинників статистичні оцінки (апріорні ймовірності) наявності/відсутності ознаки за ймовірністю загострення пієлонефриту при ЕУХЛ (v_i) і групі з відсутністю ефективності (z_i).

Математична модель прогнозу ефективної УРС, побудована нами з використанням процедури Байєса, описується таким рівнянням:

 (3),

де P_УРСе - імовірність ефективної УРС; i - номер ознаки;

x_i, y_i - апріорні ймовірності i-ї ознаки .

Перевірка якості розпізнавання моделі на навчальній вибірці показала, що прогностична ефективність дорівнює 90,8 %, прогностична чутливість склала 93,1 %, прогностична специфічність - 78,8 %.

Фактори, що впливають на прогноз загострення пієлонефриту: вік понад 65 років, індекс маси тіла понад 30,4 кг /м2, цукровий діабет і наявність вихідного пієлонефриту, захворювання, що призводять до звуження проствіту сечоводу, час стояння каменя більше 2-х місяців, локалізація каменя у верхній третині, розмір каменя більше 15 мм і його площа понад 65,6 мм², інтенсивність больового синдрому понад 8 балів, температура тіла понад 38°с, лейкоцити крові понад 1110⁹/л, лейкоцитарний індекс інтоксикації > 2,2.

Математична модель прогнозу запалення при УРС, побудована нами з використанням процедури Байєса, описується таким рівнянням:

(4),

де P_восп - імовірність ефективної УРС; i - номер ознаки;

v_i, z_i - апріорні ймовірності i-ї ознаки.

Перевірка якості розпізнавання моделі на навчальній вибірці показала, що прогностична ефективність - 92,9 %, прогностична чутливість склала 94,5 %, прогностична специфічність - 89,8 %,

Вивчивши всі переваги й недоліки сучасних методів лікування уретеролітіазу, застосувавши методи математичного прогнозування їх ефективності й ускладнень, ми створили алгоритм лікувальної тактики у хворих з каменями сечоводу.

В його основі лежить послідовне виконання етапів, пов'язаних з одержанням інформації про стан хворого, її аналізом, побудовою прогнозу й ухваленням рішення. Не менш важливим є динамічний контроль за станом хворого й поточна корекція лікування. Структурно алгоритм припускає можливість пошуку оптимального виду лікування з урахуванням ступеня інвазивності для хворого: від консервативних методів до виконання уретеролітотомії.

На першому етапі аналізу стану хворого, насамперед, дається оцінка апріорних протипоказань до спонтанної елімінації каменів сечоводу, якими є септичний стан пацієнта, що вимагає негайного усунення суправезикальної обструкції. Тому застосовується логічний блок у вирішенні питання необхідності та можливості виконання дренувального втручання. При позитивному рішенні виконується пункційна нефростомія, а при негативному - перехід до логічного блоку протипоказань до ЕУХЛ. У разі відсутності протипоказання до СЕК здійснюється моделювання ефективності консервативного лікування. За негативного прогнозу необхідно перейти до розгляду блоку протипоказань відносно ЕУХЛ, а при позитивному прогнозі призначається каменегінне лікування. При позитивному ефекті даної терапії камінь самостійно відходить, і хворий видужує. Якщо ж камінь не виходить, аналізуються причини, що викликають переривання фармакоіндукованої спонтанної його елімінації: активізація пієлонефриту, непідвладний купіюуванню больовий синдром або тимчасове обмеження консервативної терапії (2 тижні). При активізації пієлонефриту на тлі антибактеріальної терапії варто розглядати логічний блок необхідності нефростомії з переходом до ЕУХЛ або УРС. Аналогічно слід діяти в разі непідвладного купіювання больового синдрому або перевищення часових меж консервативної терапії. Протипоказаннями до ЕУХЛ є вагітність, порушення процесу згортання крові, попереднє лікування антикоагулянтами, пухлинні утворення й аневризми судин, що локалізуються в зоні просування ударної хвилі, сепсис, важкий загальний стан пацієнта, викликаний проявом основного або супутнього захворювання. При відсутності абсолютних протипоказань до ЕУХЛ здійснюється прогнозування її ефективності. У випадку негативного результату слід розглядати блок протипоказань до УРС, а при позитивному прогнозі - проводити ЕУХЛ. Клінічними ситуаціями, які змушують відмовитися від подальших сеансів ЕУХЛ, є активація пієлонефриту, непідвладний купіюванню больовий синдром, стійкість каменя до руйнації. В разі активізації пієлонефриту розглядається необхідність нефростомії.

При позитивному рішенні встановлюється нефростома, купіюється запальний процес і триває лікування методом ЕУХЛ або УРС. При негативному варіанті розглядається необхідність проведення УРС.

У випадку больового синдрому, непідвладного купіюванню, й не підвладного руйнації каічний блок протипоказань до УРС. Протипоказаннями до УРС, на нашу думку, можуть бути септичні стани, які, за логічним алгоритмом, необхідно усувати на попередніх етапах, клінічні ситуації, що виключають проведення уретероскопа. При наявності вищеописаної картини належить проводити аналіз протипоказань до лапароскопічної уретеролітотомії. За відсутності протипоказань проводимо моделювання ефективності УРС і при позитивному рішенні виконуємо його.

При негативному прогнозі розглядаємо можливість виконання лапароскопічної уретеролітотомії. Невдалим лікування методом уретероскопії може бути в 3-х випадках: міграція каменя в нирку, перфорація сечоводу й неможливість підведення уретроскопа до каменя. Ситуація перших 2-х ускладнень розв'язується шляхом установки стенту й продовження лікування методом ЕУХЛ або повторенням УРС. При недосяжності каменя уретероскопом розглядається можливість проведення лапароскопічної уретеролітотомії.

Показанням до лапароскопічної уретероскопії є ті ситуації, за яких застосування ЕУХЛ і уретероскопії неможливе, або ж їх виконання пов'язане зі значними труднощами, високою травматичністю й ускладненнями для хворого. При наявності абсцесу або флегмони заочеревинного простору необхідно розглядати можливість виконання відкритої операції.

Таким чином, лікувальна тактика стосовно хворих з каменями сечоводу повинна базуватися на глибокому аналізі загального стану, анамнестичних, клініко-лабораторних даних хворого, фізико-хімічних параметрів каменя, даних інструментальних методів оцінки стану сечової системи, стану запального процесу й інших факторів, які дозволяють моделювати прогноз результатів лікування з метою вибору оптимального виду терапії, що володіє мінімальною інвазивністю при максимумі її ефективності.

Алгоритм лікування хворих:

Аналіз і прогноз стану хворого

Усунення суправезикальної обструкції (за необхідності)

Аналіз і прогноз спонтанної елімінації каменя

При позитивному прогнозі - консервативна терапія

При негативному прогнозі - аналіз і прогноз стану хворого для активних методів лікування

Прогноз і вибір методу лікування: ЕУХЛ, УРС або лапароскопічна уретеролітотомія

Комбінація методів лікування

Завдяки застосуванню вищеописаного лікувального алгоритму відносно пацієнтів на уретеролітіаз відзначається зростання ефективності лікування з 83,58±0,86% до 92,48±0,98% (Р<0,001); зниження середнього ліжко-дня з 10,07±0,15 до 7,11±0,17 днів (Р<0,001) (без урахування часу лікування методом ЕУХЛ). При цьому спостерігається достовірне зниження терміну консервативного лікування з 8,21±0,13 до 6,54±0,14 днів (Р<0,001). А кількість пацієнтів з часовими рамками спонтанної елімінації каменів більше 10 днів скоротилася з 164 (20,17±1,41%) до 27 (7,99±1,48%) (Р<0,001). Вищеописаний позитивний ефект, насамперед, пов'язаний з ефективністю самої моделі прогнозу, що дозволяє звузити рамки відбору пацієнтів для даного виду лікування, а, відтак, сприяє істотному підвищенню ефективності такого виду лікування й зниженню рівня ускладнень. Пацієнти з негативним прогнозом СЕК перемістилися в групи лікування методом ЕУХЛ і уретероскопії, що узгоджується з вищеописаним матеріалом. При аналізі ефективності лікування хворих методом ЕУХЛ виявлено зниження середньої кількості сеансів з 1,62±0,04 до 1,31±0,05 (Р<0,001). Разом з тим відзначається достовірне збільшення ефективності першого сеансу ЕУХЛ із 61,85±2,13% до 77,49±3,03% 31,17±0,81на тлі зниження кількості хворих при багатосеансній терапії. Такі зміни пояснюються також ефективністю моделі прогнозу ЕУХЛ, що дозволило відносно проблематичних хворих застосовувати більш ефективні методи лікування: уретероскопію або лапароскопічну уретеролітотомію. Завдяки ефективності прогнозу лікування методом уретероскопії час операцій вірогідно скоротився з 43,42±1,31 до 31,17±0,81. Одним з найбільш значущих показників, що відображають ефективність будь-якої методики, є кількісний і якісний аналіз ускладнень. Непідвладний купіюванню больовий синдром і тривале стояння каменя в хворих з консервативним лікуванням каменів скоротилися з 5,3±0,71% до 1,63±0,66% (Р<0,01) і 6,1±0,76% до 2,45±0,81% (Р<0,01) відповідно. При оцінці таких показників як неусувний больовий синдром і непідвладний руйнації камінь, у хворих з ЕУХЛ відзначається зниження з 14,06±4,38% і 12,50±4,17% до 2,62±1,16 % і 0,52±0,52% відповідно. Тенденція до зниження ускладнень при проведенні уретроскопії, як свідчать показники перфорації сечоводу, ретроградного переміщення каменя і його недосяжності не мала достовірної різниці. Рівень загострення пієлонефриту при СЕК знизився з 6,7±0,79 до 3,81±1,00 (Р<0,05), при ЕУХЛ - з 14,26±1,54 до 6,81±1,83 (Р<0,01) і при УРС - з 29,75±2,54 до 21,97±3,16 (Р>0,05).

Загальна кількість хворих, у яких не помічено активізації запальних ускладнень, зросла з 85,29±0,82% до 90,83±1,04% (Р<0,001). Рівень загострення пієлонефриту скоротився з 13,36±0,79% до 9,17±1,04% (Р<0,001) і сепсису - з 1,35±0,27% до 0.

Таким чином, нами констатовано достовірне підвищення ефективності й скорочення ускладнень у хворих на уретеролітіаз при використанні вищеописаного лікувального алгоритму.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів наукового дослідження на підставі яких вирішена важлива проблема та отримані нові наукові дані в галузі урологічної науки, а саме - при лікуванні уретеролітіазу на основі створення лікувального алгоритму, виробленого з урахуванням математичних моделей прогнозу ефективності сучасних малоїнвазивних методів елімінації каменів сечоводу. За рахунок цього було досягнуто значне поліпшення результатів лікування хворих з уретеролітіазом.

1. У загальному спектрі сучасних методів лікування уретеролітіазу до використання запропонованого лікувального алгоритму фармакоіндукована спонтанна елімінація каменів склала 53,9%, екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія - 27,9%, уретероскопія - 17,6%, а «відкрита» уретеролітотомія - 0,6%. Ефективність консервативного лікування дорівнювала 81,3%, екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії - 87,7%, а уретероскопії - 84,0% як методів первинної терапії.

2. Застосування сучасних методів лікування уретеролітіазу сполучене з імовірністю ускладнень різного ступеня тяжкості. При консервативній терапії ниркова коліка, непідвладна знеболюванню, відзначений в 5,3%, загострення пієлонефриту - 6,7%, сепсис - 0,6%. При екстракорпоральній ударно-хвильовій літотрипсії больовий синдром, що не піддається купіруванню, виявлено в 14,6% хворих, загострення пієлонефриту - в 14,3%, а сепсис - в 1,35%. При уретероскопії перфорацію сечоводу зафіксовано в 3,68%, загострення пієлонефриту - в 29,7%, а сепсис - в 3,37%.

3. Фактори, що знижують ефективність консервативного лікування хворих з уретеролітіазом: вік 46 років і старше, наявність пієлонефриту, цукровий діабет, відсутність факту повторного відходження каменів, давність нападу 3 і більше діб, наявність нападів більше 1 разу на добу й інтенсивністю більше 8 балів, розмір каменя понад 5 мм, полігональна форма й нерівний характер його країв, лейкоцити плазми понад 910⁹/л, відсутність макрогематурії.

4. Факторами, що знижують ефективність лікування хворих на уретеролітіаз методом екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії, є час стояння каменя більше п'яти діб, локалізація каменя у верхній третині сечоводу, куляста його форма й гладенький край, інтенсивність больового синдрому ?8 балів, розмір каменя 12 мм і більше, площа більше 65,6 мм², рентгенконтрастність каменя, температура 37,3°С і вище, комп'ютерна томоденситометрія каменя більше 1010 oд. Hounsfield.

5. Фактори, що зніжують ефективність лікування хворих на уретеролітіаз методом уретероскопії і контактної літотрипсії: вік старше 60 років, цукровий діабет, захворювання, що спричиняють звуження просвіту сечоводу, стан після УРС, стояння каменя не менше трьох місяців, локалізація каменя в верхній треті сечоводу, розмір каменя понад 14 мм, температура тіла вище 38,5°С, лейкоцити понад 1110⁹/л

6. Розроблено моделі прогнозу ефективності методів спонтанної елімінації каменя, екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії й уретероскопії. Прогностична ефективність моделі спонтанної елімінації каменя склала 93,9 %, прогностична чутливість - 95,3 %, прогностична специфічність - 87,7 %. Прогностична ефективність моделі екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії дорівнювала 95,2%, прогностична чутливість - 96,8%, прогностична специфічність - 86,4%. Прогностична ефективність моделі розвитку пієлонефриту при лікуванні методом екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії склала 95,2%, прогностична чутливість - 96,8 %, прогностична специфічність - 86,4 %. Прогностична ефективність моделі уретероскопії - 90,8%, прогностична чутливість - 93,1 %, прогностична специфічність - 78,8 %. Прогностична ефективність моделі розвитку пієлонефриту при лікуванні методом уретероскопії склала 92,9 %, прогностична чутливість - 94,5 %, прогностична специфічність - 89,8 %.

7. Ефективність «відкритої» і лапароскопічної уретеролітотомії становить 100%, а результати не залежать від розмірів, тривалості стояння, форми й характеру поверхні каменя. «Відкрита» уретеролітотомія показана у випадках сполучення уретеролітіазу й гнійно-деструктивних процесів у заочеревинному просторі (абсцес, флегмона). У разі прогнозу низької ефективності лікування методами екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії та уретроскопії, до того ж при каменях великих розмірів, тривалому їх стоянні, виражених змінах стінки сечоводу, за наявності умов, що викликають зменшення просвіту сечоводу тощо лапароскопічна уретеролітотомія є операцією вибору й абсолютною альтернативою «відкритої» хірургії.

8. При визначенні тактики ведення хворих з уретеролітіазом доцільно використовувати бінарний алгоритм, заснований на ітераційній процедурі вибору методу лікування з достатньою ефективністю й малоінвазивністю.

9. Застосування бінарного алгоритму вибору методу лікування уретеролітіазу дозволило підвищити ефективність первинних методів лікування з 83,58±0,86% до 92,48±0,98% (Р<0,001), знизити загальний ліжко-день з 10,07±0,15 до 7,11±0,17 дня (Р<0,001), середні строки спонтанної елімінації каменя у хворих з уретеролітіазом зменшити з 8,21±0,13 до 6,54±0,14 дня (P<0,001), а кількість запальних ускладнень - з 13,36±0,79% до 9,17±1,04%, сепсису - з 1,35±0,27% до 0±0 % (P<0,001), середня кількість сеансів екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії скоротилася з 1,62±0,04 до 1,31±0,05, при одночасному збільшенні ефективності першого сеансу з 61,85±2,13% до 77,49±3,03% (P<0,001), загальна кількість загострень пієлонефриту знизилася з 13,36±0,79% до 9,17±1,04, а сепсису - з 1,35% до 0.

Серед отриманих даних для теоретичного розвітку сучасної урології важливими є положення про можливість використання результатів визначення розмірів відхилення щільності каменя від середніх значень при комп'ютерно-томографічній денситометрії, як показника неоднорідності його структури і впливу на ефективність процесу руйнування при ЕУХЛ.

Також значну теоретичну цінність представляє можливість лабораторної оцінки ступеня суправезикальної обструкції після ЕУХЛ і методика вивчення дволінійних розмірів каменя з подальшим визначенням площі при прогнозуванні ефективності дистанційної і контактної літотрипсії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При оцінці стану хворого з уретеролітізом мають бути вивчені такі фактори: вік, факт повторного відходження каменя, наявність пієлонефриту, супутні захворювання, давність, частота, інтенсивність нападів ниркової кольки, температура тіла, час стояння, локалізація, розмір, площа, форма, характер країв, комп'ютерна томоденситометрія каменя, клінічні й біохімічні аналізи крові й сечі, лейкоцитарний індекс інтоксикації.

2. Вибір методів лікування каменів сечоводу повинен ґрунтуватися на результатах математичного моделювання їхньої ефективності й прогнозу запальних післяопераційних ускладнень.

3. Першою лінією терапії уретеролітіазу є консервативна терапія. Розміри каменя понад 7 мм і стан пацієнта, що вимагає негайного усунення суправезикальної обструкції, є протипоказанням до фармакоіндукованої терапії. Консервативна терапія показана при ймовірності спонтанної елімінації каменя більше 0,5 (за результатами моделювання ефективності СЕК).

4. Другою лінією терапії уретеролітіазу є ЕУХЛ. Поздовжній розмір каменя понад 11 мм, його площа понад 65 мм² і комп'ютерна щільність каменя більше 1010 од.Н., а також захворювання, що викликають звуження просвіту сечоводу, є протипоказанням до ЕУХЛ. ЕУХЛ показана при ймовірності її ефективності понад 0,5 (за результатами моделювання ефективності ЕУХЛ) і ймовірності післяопераційних запальних ускладнень менше 0,5 (за результатами моделювання запальних ускладнень після ЕУХЛ).

5. Третьою лінією терапії уретеролітіазу є уретероскопія. Поздовжній розмір каменя понад 14мм, його площа понад 85 ммІ є протипоказанням до УРС. УРС показана при ймовірності її ефективності понад 0,5 (за результатами моделювання ефективності УРС) і ймовірності післяопераційних запальних ускладнень менше 0,5 (за результатами моделювання запальних ускладнень після УРС ).

6. Четвертою лінією терапії уретеролітіазу є лапароскопічна уретеролітотомія. Протипоказанням до даного виду лікування є гострогнійні запальні захворювання заочеревинного простору (абсцес, флегмона).

7. Лише за наявності протипоказань до перерахованих вище методів лікування уретеролітіазу або неможливості їх виконання варто застосовувати «відкриту» уретеролітотомію.

8. Ретроперитонеальний доступ при лапароскопічній уретеролітотомії є найбільш підходящим, оскільки забезпечує прямий доступ до сечоводу, виключає можливість потрапляння інфікованої сечі в черевну порожнину, забезпечує зниження ризику післяопераційної спайкової хвороби й килоутворення, дає можливість застосування в пацієнтів з анамнезом відкритих операцій на черевній порожнині.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Рощин Ю.В. Инфекции мочевой системы с обструкцией / Ю.В. Рощин // Инфекции почек и мочевыводящих путей / А.И.Дядык, Н.А.Колесник. - Донецк: Регион, 2003. - С. 229 - 245.

2. Влияние экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии на изменение перекисного окисления липидов у больных с камнями мочевыводящих путей различной локализации литотрипсии на изменение перекисного окисления липидов у больных с камнями мочевыводящих путей различной локализации / Ю.В.Рощин, Р.П.Федоришин, Д.Б.Резников, Берко Е.М. // Экспериментальная и клиническая медицина.- 2000. - № 4. - С. 97 - 100.

3. Рощин Ю.В. Застосування альфа-1-адреноблокаторів у комплексній каменегійнній терапії після єкстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії. / Ю.В. Рощин, Р.П.Федоришин, Д.Б. Резников // Урологія. - 2003. - № 2. - С. 12 - 15.

4. Значення комп'ютерної томографії та денситометричного аналізу в доопераційному дослідженні сечових каменів / Н.В. Момот, Ю.В.Рощин, Е.М.Соловьева, Д.Б.Резников // Українский Радіологічний журнал. - 2003. - Т. XI, вип. 3. - С. 258 - 262.

5. Эффективность препаратов Луан и Нефлуан в урологической практике / Ю.П. Серняк, Ю.В.Рощин, А.С.Фуксзон, М.В.Криштопа // Здоровье мужчины. - 2003. - № 4. - С116-119.

6. Значення уретероскопії і контактної літотріпсії у лікуванні каменів сечоводу / Ю.П. Серняк, С.І.Жигун, А.С.Фуксзон, М.В.Криштопа // Урологія. - 2003. - № 4. - С. 34 - 37 .

7. Особлівости анестезиологічного забеспечення при екстракорпоральній ударно-хвільовій літотрипсії у дітей / Ю.В. Рощин, Н.А. Синьопупова, О.Н.Бондар, Д.Б.Резніков, В.С.Костенко // Українский журнал екстремальної медицини. - 2004. - Т. 5, № 1. - С. 68 - 70.

8. Наш досвід лапароскопічних операцій при урологічній патології / Ю.П. Серняк, Ю.В. Рощин, А.С.Фуксзон, М.В. Криштопа, С.В.Ткаченко // Аста Medica Leopoliensia. - 2004. - Vol.10, № 2 А. - С.13 - 15.

9. Рощин Ю.В. Порівняльний аналіз методів вирішення суправезикальної обструкції у хворих з каменями сечоводу / Ю.В. Рощин // Аста Medica Leopoliensia. - 2004. - Vol.10, № 2А. - С. 21 - 23.

10. Исследование биомеханических свойств мочеточника / Р.П. Федоришин, О.К. Зенин, Ю.В.Рощин, Е.В. Жданов // Український медичний альманах. - 2004. - № 4. - С. 166 -169

11. Рощин Ю.В. Прогноз ефективності руйнування сечових каменів методом екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії / Ю.В. Рощин // Урологія. - 2004. - .№ 3. - С. 21 -28.

12. Рощин Ю.В. Современные методологические подходы к лечению камней мочеточника / Ю.В. Рощин, Ю.П.Серняк // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2005. - Т. 14, № 1. - С. 117 - 120.

13. Роль спіральної комп'ютерної томографії в прогнозі руйнування каменів нирок та сечоводів при екстракорпоральній ударно хвильовій літотрипсії. / Н.В. Момот, Ю.В.Рощин, Е.М.Соловйова, І.І.Пацкань, Д.Б.Рєзников, Р.П.Федоришин // Променева діагностика, променева терапія. - 2005. -№ 4. - С. 47 - 52.

14. Рощин Ю.В. Особливості виконання уретерореноскопії у хворих на уретеролітіаз / Ю.В. Рощин // Практична медицина. - 2006. - № 1. - С. 83 - 89.

15. Гончаров В.В. Спинальная анестезия в эндоскопической оперативной урологи мочекаменной болезни / В.В. Гончаров, Д.В.Дробиш, Ю.В.Рощин // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2006. - № 1. - С. 136 - 138.

16. Рощин Ю.В. Консервативная терапия в лечении камней мочеточника / Ю.В. Рощин // Медико-соціальні проблеми сім'мї. - 2007. - Т. 12, № 3 - 4. - С. 70 - 74.

17. Порівняльний аналіз ультразвукової та електрогідравлічної уретеро- і цистолітотрипсі. / Ю.П. Серняк, Ю.В.Рощин, А.С.Фуксзон, М.В.Криштопа, О.И.Литвинов // Урология. - 2007. - № 3-4. - С. 9 - 14.

18. Рощин Ю.В. Спонтанная элиминация камней мочеточника и факторы, ее определяющие / Ю.В. Рощин // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2008. - Т. 9, № 1. - С. 62 -67.

19. Рощин Ю.В. Уретероскопия и ультразвуковая контактная литотрипсия в лечении уретеролитиаза / Ю.В. Рощин // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2008. - Т. 13, № 1- 2. - С. 93 -99.

20. Рощин Ю.В. Факторы, определяющие эффективность уретероскопии и контактной литотрипсии при лечении камней мочеточника / Ю.В. Рощин // Український журнал клінічної та лабораторної медицини. - 2008. - Т. 3, № 4. - С. 81 - 88.

21. Рощин Ю.В. Факторы эффективности экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии / Ю.В. Рощин, Ю.П.Серняк, А.С.Фуксзон // Проблеми сучасної медичної науки та освіти. -2008. - № 4. - С. 54 - 58.

22. Рощин Ю.В. Математическое прогнозирование спонтаной элиминации камней у больных с уретеролитиазом / Ю.В. Рощин, Г.Д. Мисуна // Урология. - 2008. - № 1-4. - С. 26 - 31.

23. Мисуна Г.Д. Дифференцированный (с элементами математического прогнозирования ) подход к использованию уретероскопии / Г.Д. Мисуна, Ю.В.Рощин // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2008. - Т. 13, № 3. - С. 49 - 54.

24. Особенности количественной анатомии и биомеханических свойств мочеточника человека / Р.П. Федоришин, О.К.Зенин, И.В.Коктышев, Ю.В.Рощин // Медико-соціальні проблеми сім?ї. - 2008. - Т. 13, № 3. - С. 55 - 60.

25. Рощин Ю.В. Модель прогноза эффективности экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии в терапии уретеролитиаза / Ю.В. Рощин, Г.Д.Мисуна // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2009. - Т. 9, № 4. - С. 504 - 508.

26. Алгоритм лечения больных с камнями мочеточника / Ю.П. Серняк, Ю.В.Рощин, А.С.Фуксзон, М.В.Криштопа // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2008. - Т. 13, № 4. - С. 101 -108.

27. Лапароскопические аспекты лечения камней почек и мочеточника / Ю.П. Серняк, Ю.В. Рощин, А.С.Фуксзон, М.В.Криштопа // Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2009. - Т. 14, № 3. - С.147 - 152.

28. Пат. 35322 А Україна, МПК А61В8/13. Способ прогнозирования степени разрушения мочевого камня / Рощин Ю.В Момот Н.В., Соловьева Е.М. - № 99095231; заявл. 21.09.99; опубл. 15.03.01, Бюл № 2.

29. Пат. 41002 А Украина, МПК А61В5/20. Спосіб визначення ступеня утворення блока верхніх сечових шляхів після екстракорпоральної ударно-хвільової літотрипсії / Рощин Ю.В. - № 2000127559; заявл. 26.12.00; опубл. 15.08.01, Бюл. № 7.

30. Пат. 62251 А Україна, МПК А61 В8 /13. Спосіб лікування сечевокамьяної хвороби / Рощин Ю.В. - № 2003021237; заявл. 11.02.03; опубл. 15.12.03, Бюл. № 12.

31. Пат. 15159 Україна, МПК А61В 8/08. Спосіб контролю дилатації сечоводу людини / Федоришин Р.П., Зенин О.К., Рощин Ю.В., Рєзников Д.Б. - № и 2005 12367; заявл.22.12.05; опубл. 15.06.06, Бюл. № 6.

32. Наш опыт экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии в лечении мочекаменной болезни / П.С. Серняк, Д.Б.Резников, Ю.В.Рощин, Л.П.Кидалов // Новые методы эндоскопической диагностики и лечения: материалы симпозиума. - Курск, 1991. - С. 26 - 27.

33. Организационные основы и технические особенности дистанционной литотрипсии с использованием литотриптора МПЛ-9000 "Дорнье Медицинтехник" / П.С. Серняк, Д.Б.Резников, Ю.В.Рощин, Л.П.Кидалов // Новые методы эндоскопической диагностики и лечения: материалы симпозиума. - Курск, 1991. - С. 27 - 28.

34. Опыт применения литотрипсии в лечении мочекаменной болезни с использованием литотриптора МПЛ-9000 производства "Дорнье" (Германия) / П.С.Серняк, Д.Б. Резников, Ю.В.Рощин, В.А.Романкова // Тез.докл. первого Российского симпозиума по дистанционной литотрипсии в урологии.- Москва, 1992. - С. 18-19.

35. Досвід дистанційної лўтотрипсії у лікуванні сечокам'яної хвороби з вікорістанням літотриптора МПЛ-9000 виробництва фірми "Дорнье"/ П.С. Серняк, Д.Б.Резников, Ю.В.Рощин, В.М..Гузенко, М.В.Коваленко // Праці VII пленуму наукового товариства урологів України. - Кіїв, 1993. - С. 48 - 50.

36. Опыт наблюдения и терапия осложнений после дистанционной литотрипсии у больных уролитиазом / П.С. Серняк, Д.Б.Резников, Ю.В.Рощин, А.В. Черников // Тез. докл. пленума всеросийского общества урологов. - Пермь, 1994. - С. 242 - 243.

37. Дистанционная литотрипсия как метод выбора в лечении мочекаменной и желчнокаменной болезни / П.С. Серняк, Н.В.Коваленко, В.Г.Кобец, Д.Б. Резников, Ю.В. Рощин, В.А. Романкова, А.В.Черников // Тез. докл. юбилейной конф. - Донецк, 1994. - С. 35.

38. Опыт наблюдения и лечения осложнений после дистанционной литотрипсии у больных уролитиазом / П.С. Серняк, Д.Б.Резников, Ю.В. Рощин, А.В. Черников // Тез. докл. юбилейной конф. - Донецк, 1994. - С. 37.

39. Осложнения дистанционного дробления мочевих и желчних конкрементов / П.С. Серняк, Д.Б.Резников, Ю.В.Рощин, В.А. Романкова, А.В. Черников // Труды межобластной науч.- практич. конф. врачей с международным участием. - Днепропетровск, 1994. - С. 69 - 70.

40. Резников Д.Б.Опыт применения литотрипсии в лечении мочекаменной болезни с использованием литотриптора МПЛ-9000 производства «Дорнье» (Германия) / Д.Б. Резников, Ю.В.Рощин // Сб. докл. науч.практ. конф., посвященной 6 - летию диагностического центра. -Донецк, 1995. - С. 146 - 148.

41. Хронический калькулезный пиелонефрит при дистанционной литотрипсии мочевых конкрементов / П.С. Серняк, Д.Б.Резников, Ю.В.Рощин, А.В. Черников // Сб. науч. тр. III межрегиональной науч.-практич. конф. урологов. - Пермь, 1995. - С.134 - 136.

42. Резников Д.Б. Инвазивные и неинвазивные вмешательства под контролем соноскопии в урологии и гастроентерологии / Д.Б. Резников, Ю.В.Рощин, В.А.Романкова // Ультразвукова перинатальна дiагностика. - 1995. - N 6-7. - С. 85 - 90.

43. Дуплексная допплерография в диагностике оcтрой обструкции верхних мочевых путей / Ю.В. Геев, Ю.В. Рощин, Д.Б. Резников, Р.П.Федоришин // Материалы научных трудов VII Международного конгресса урологов. - Харьков, 1999. - С. 174 - 175.

44. Опыт лечения обструкции верхних мочевых путей у урологических больных / Ю.В. Геев, Ю.В.Рощин, Д.Б.Резников, Г.Р. Саркисян // Материалы научных трудов VII Международного конгресса урологов.- Харьков, 1999. - С. 175 - 177.

45. Рощин Ю.В. Импульсная допплерография в диагностике сосудистых нарушений почки при острой обструкции верхних мочевых путей / Ю.В. Рощин, Резников Д.Б. // Тези першого Украiнского конгресу фахiвцiв з ультразвуковоi дiагностики.- Киiв, 1999. - С. 142.

46. The unteracial tensometry of blood and urine in the patients, who undergo the course of treatment by method of extracorporeal shock wave lithotripsy / Geev Y.V., Y.V. Roshchyn, R.P.Fedorishin, D.B.Reznikov // International Workshop on Surface Science in Medicine and Biology.- Donetsk, 2000. - C. 41.

47. Резников Д.Б. Роль анестезиологического обеспечения при экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии / Д.Б. Резников, Ю.В. Рощин, Ю.И.Кубикова // Актуальные вопросы анестезии и интенсивной терапии: сб. статей. - Донецк, 2000. - С. 229 - 232.

48. Резников Д.Б. 10-летие внедрения экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии в Донбассе. исторические аспекты. становление метода и развитие службы / Д.Б. Резников, Ю.В.Рощин, В.А. Романкова // Сб. трудов конф., посв. 10-летию внедрения метода экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии в Донбассе. - Донецк, 2000. - С. 6 - 11.

49. Буферные свойства мочи - фактор, определяющий химический состав камней в почках / В.М. Билобров, Ю.В. Рощин, Е.А.Хомутова, В.И. Петренко, Н.М.Богдан // Сб. трудов конф,. посв. 10-летию внедрения метода экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии в Донбассе. - Донецк, 2000. - С. 13 - 14.

50. Возможные пути удаления камней из почек (сравнительный анализ методов). / В.М. Билобров, Ю.В.Рощин, Н.М. Богдан, Е.В.Хомутова, О.В.Петренко // Сб. трудов конф., посв. 10-летию внедрения метода экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии в Донбассе. - Донецк, 2000. - С. 14 - 16.

51. Использование пункционной нефростомии у беременных при калькулезном пиелонефрите, осложнившемся обструкцией мочевыводящих путей / А.И. Дядык, А.Э.Багрий, М.В.Хоменко, Н.Ф.Яровая, Ю.В.Рощин, Д.Б.Резников // Сб. трудов конф., посв. 10-летию внедрения метода экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии в Донбассе. - Донецк, 2000. - С. 19 - 21.

52. Особенности анестезиологического обеспечения при экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии у детей / Ю.И. Кубикова, Н.А.Синепупова, Д.Б.Резников, Ю.В. Рощин, Т.А.Журавлева, Д.А. Ковалев // Сб. трудов конф., посв. 10-летию внедрения метода экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии в Донбассе. - Донецк, 2000. - С. 22 - 24.

53. Рощин Ю.В. Значение цветного доплеровского картирования и частотной доплерографии в диагностике острой обструкции верхних мочевых путей / Ю.В. Рощин, Д.Б.Резников, Р.П. Федоришин // Сб. трудов конф., посв. 10-летию внедрения метода экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии в Донбассе. - Донецк, 2000. - С. 39 - 40.

...