Особливості хірургічного лікування гострої кишкової непрохідності у хворих похилого та старечого віку

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ ім. В.К. ГУСАКА НАМН УКРАЇНИ»

УДК 616.34 - 007.272 - 089 - 053.9

ОСОБЛИВОСТІ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ГОСТРОЇ КИШКОВОЇ НЕПРОХІДНОСТІ У ХВОРИХ ПОХИЛОГО ТА СТАРЕЧОГО ВІКУ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЗІЙАД С.С. АЛТАРАВА

Донецьк 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Грінцов Олександр Григорович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри загальної хірургії і хірургічних хвороб стоматологічного факультету.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Антонюк Сергій Митрофанович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри хірургічних хвороб № 2 ФІПО.

доктор медичних наук, професор Мамчич Володимир Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та проктології.

Захист відбудеться “24 ” 11. 2010 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України» (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ «Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України» (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47).

Автореферат розісланий “22 ” жовтня 2010 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор О.А. Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на численні дослідження, проблема хірургічного лікування гострої кишкової непрохідності (ГКН) є однією з найскладніших і до кінця не вирішених в невідкладній хірургії черевної порожнини (Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В., 2003; Inoue Y., 2004; Шевченко Б.Ф., 2006). Результати її лікування не можуть задовольнити клініцистів, оскільки загальна летальність досягає в середньому 10 %, післяопераційна - 13% (Шудрак А.А., 2000; Гуц С.В., 2002), а післяопераційна летальність серед хворих, госпіталізованих пізніше за добу від початку захворювання, досягає 20% (Кригер А.Г. 2003; Алиев С.А., 2005). Спайкова кишкова непрохідність, що найчастіше зустрічається в невідкладній хірургії живота, складає 87,6 % від всіх видів ГКН (Берелавигус С.В., 2002). Летальність при гострій кишковій непрохідності досягає 14-50 % (Бойко В.В., 2007) і не має тенденції до зниження.

Однією з причин ГКН ( 31,6 - 72,5 % ) являються ускладнені форми раку ободової кишки (РОК) (Алиев С.А., 2003; Михайлов А.П., 2003; Андрющенко В.В. и др., 2007). Пацієнти похилого і старечого віку серед них складають від 42,5 до 86,2 % (Алиев С.А., 2001; Михайлов А.П., 2003). Гнійно-запальні ускладнення у цієї групи хворих складають 38,6-80 %, післяопераційна летальність варіює від 43,5 до 54,5 % (Хестанов А.К., 2001; Тотинов В.З. и др., 2006), а при поєднанні ГКН з перитонітом летальність хворих похилого та старечого віку досягає 86,7 % (Михайлов А.П., 2003).

Остаточно також не вирішені питання хірургічної тактики у хворих похилого та старечого віку стосовно обсягу оперативного втручання (Михайлов А.П., 2003; Яновой В.В., 2006), вдосконалення діагностики (Бебуришвили А.Г., 2004; Шевченко С.І., 2005; Тотинов В.З. и др., 2006), та оперативної техніки (Фомин П.Д. и др. 2004; Мамчич В.І. та ін., 2007; Патон Б.Е., Иванова О.Н., 2009), включаючи використовування лапароскопічних технологій (Ходос Г.В. и др. 2006; Мамчич В.І. та ін., 2007; Бондарев Р.В. и др. 2009). Поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на РОК, ускладненого ГТКН, деякі з авторів бачать в розробці комплексних діагностично - лікувальних програм з раціональним вибором варіантів оптимальної хірургічної тактики (Жебровский В. В., 2003).

Таким чином, проблема лікування ГКН актуальна і потребує нового підходу у дослідженнях, розробки комплексної диференційованої програми хірургічного лікування, включаючи вдосконалення хірургічних засобів з урахуванням обсягу та травматичності операцій, виду непрохідності і тяжкості у пацієнтів похилого та старечого віку, ступеня операційного ризику.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Донецкого національного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України та є фрагментом НДР кафедри загальної хірургії і хірургічних хвороб стоматологічного факультету “Розробка раціональних методик формування шлунково-кишкових і міжкишкових анастомозів” (державний реєстраційний номер 0105U008718, шифр роботи УН 06.04.01), в якій здобувач був співвиконавцем.

Тема дисертації рекомендована до планування проблемною комісією «Хірургія» МОЗ України (протокол № 6 від 29 серпня 2006 року) і затверджена на засіданні Вченої ради Донецького національного медичного університету ім. М.Горького (протокол № 5 від 15 березня 2006 року).

Мета роботи. Поліпшення результатів хірургічного лікування гострої кишкової непрохідності у хворих похилого та старечого віку шляхом діференційованого підходу до вибору вдосконалених хірургічних засобів різного обсягу і способу на підставі їх етапності, залежно від причини гострої кишкової непрохідності і ступеня операційного ризику.

Завдання дослідженняУ

1. Провести ретроспективний аналіз результатів хірургічного лікування хворих у віці старше 60 років з гострою тонкокишковою та товстокишковою непрохідністю, виявити характер, частоту післяопераційних ускладнень та летальності.

2. Виявити чинники які визначають розвиток післяопераційних ускладнень і їх вплив на результати хірургічних втручань у геронтологічних хворих на гостру кишкову непрохідність.

3. Розробити й обґрунтувати диференційний підхід до вибору обсягу і способу хірургічного втручання у хворих похилого та старечого віку з гострою кишковою непрохідністю, відповідно до ступеня операційного ризику.

4. Удосконалити способи мобілізації кишки при її резекції, геміколектомії, резекції ободової кишки, інтраопераційної декомпресії кишечнику і розробити показання до їх застосування при гострій кишковій непрохідності у хворих похилого та старечого віку.

5. Оцінити ефективність хірургічного лікування хворих, оперованих за розробленими методиками.

Об'єкт дослідженняУ гостра кишкова непрохідність у хворих похилого та старечого віку. резекція кишка непрохідність геронтологічний

Предмет дослідженняУ хірургічна тактика у хворих похилого та старечого віку з гострою кишковою непрохідністю.

Методи дослідженняУ загальноклінічні, біохімічні, рентгенологічні, ультрасографічні, ендоскопічні - для оцінки рівня і характеру обтурації кишечнику, морфологічні - для оцінки характеру морфологічних змін у стінці резектованої кишки, статистичні - для оцінки отриманних результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше на підставі багатофакторного дискримінантного аналізу встановлені прогностично значимі чинники (стать, вік, давнина захворювання, наявність супутньої патології у стадії декомпенсації, перитоніт), які визначають розвиток післяопераційних ускладнень (нагноєння післяопераційної рани, неспроможність швів анастомозу, гіпостатична пневмонія, гострий тромбоз мезентеріальних судин, гостра серцево-судинна недостатність) і призводять до розвитку несприятливих результатів хірургічного лікування гострої кишкової непрохідності у хворих похилого та старечого віку.

Уперше з урахуванням бальної системи прогнозування несприятливого результату лікування хворих похилого та старечого віку у хворих з гострою кишковою непрохідністю виділені 3 групи хворих з відносно низьким, високим та критичним ступенями операційного ризику. Розроблено і науково обґрунтовано диференційний підхід до вибору вдосконалених хірургічних заходів різного обсягу і способу на підставі їх етапності в залежності від причини гострої кишкової непрохідності, та їх відповідність ступеню операційного ризику.

Практичне значення одержаних результатів. Виявлені чинники, які визначають розвиток післяопераційних ускладнень. Розроблені інформативні критерії оцінки ступеня операційного ризику, які необхідно враховувати при хірурічному лікуванні ГКН у хворих похилого і старечого віку. Розроблені показання до диференційного застосування вдосконалених хірургічних засобів (мобілізації кишечнику при його резекції, геміколектомії, резекції ободової кишки, інтраопераційної декомпресії кишечнику) в залежності від ступеня операційного ризику й виду кишкової непрохідності. Доведено необхідність і високу ефективність застосування етапних операцій, що дозволило знизити кількість післяопераційних ускладнень з 27,5% до 16,5%, летальність - з 25,0% до 14,4%, скоротити термін перебування хворих у стаціонарі на 6 ліжко-днів.

Основні положення дисертації використовуються в процесі викладання студентам, лікарям-інтернам на кафедрі загальної хірургії і хірургічних хвороб стоматологічного факультету ДонНМУ ім. М.Горького МОЗ України, а також впроваджені в клінічну практику в хірургічному відділенні ЦМКЛ № 1 м. Донецька.

Особистий внесок здобувача. Автором виконані збір клінічного матеріалу основної і контрольної груп, проаналізовані результати діагностики і хірургічного лікування хворих з різними формами ГКН. Автор брав безпосередню участь в розробці способів хірургічних втручань, при виконанні окремих етапів операцій у досліджуваної групи хворих. Основні ідеї в опублікованих працях належать здобувачеві. Співавторство інших дослідників у наукових працях, що опубліковані за темою дисертації, здійснювалось у вигляді консультативної допомоги та участі у науковому, діагностичному та лікувальному процесі.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації були повідомлені й обговорені на II з'їзді колопроктологів України (Львів, 2006), науково-практичній конференції «Актуальні проблеми сучасної медицини» (Полтава, 2008), науково-практичній конференції «Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини» (Харків, 2007), ювілейній науково-практичній конференції «Актуальні питання невідкладної хірургії», присвяченій 90-річчю академіка НАНУ і АМНУ О.О. Шалімова (Харків, 2008). Результати використання розробленого способу геміколектомії були представлені на засіданнях Донецького обласного товариства хірургів (2006, 2007, 2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових робіт, з них 4 статті - у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 патенти України на корисну модель, 2 статтi - у матеріалах ІІ з'їзду колопроктологів України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 144 сторінках машинописного тексту, містить 11 таблиць та 23 рисунка. Складається із введення, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, узагальнення й аналізу отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури, що містить 274 джерела, у тому числі 204 джерела кирилицею та 70 - латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. В основу роботи покладено результати комплексного обстеження й хірургічного лікування 137 хворих похилого та старечого віку на ГКН різного походження, що знаходились на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні ЦМКЛ № 1 в період з 1997 р. по 2007 р. Проаналізовано 137 історій хвороб, з них 49 (35,8%) - чоловіків і 88 (64,2%) жінок у віці від 60 до 94 (72,3±3,8) років. Робота побудована на порівнянні хірургічного лікування хворих, оперованих у період застосування загальноприйнятої хірургічної тактики й в період застосування стандартноїї лікувальної тактики. У контрольну групу ввійшли 40, в основну - 97. Структура різних видів ГКН у оперованих хворих похилого та старечого віку наведена в табл. 1.

Тонкокишкова непрохідність мала місце у 80 (58,4%) хворих. Вона представлена ГСКН (53 - 66,3%) і ГКН внаслідок защимленої грижі (27-33,7%). Гостра товстокишкова непрохідність мала місце у 57 (41,6%) хворих: у 54 (94,7%) - внаслідок пухлини ободової кишки й у 3 (5,3%) - внаслідок завороту сигмоподібної кишки. Всі хворі оперовані за невідкладними показаннями. При цьому одномоментні оперативні втручання у хворих з тонкокишковою непрохідністю виконані у 75 (93,8%) хворих. Розтин спайок в поєднанні з резекцією некротизованої кишки виконано у 31 (38,7%) хворого, у 5 (6,3%) операція завершена формуванням зовнішньої кишкової нориці з метою декомпресії кишечнику.

Таблиця 1

Розподіл оперованих хворих по групах

№ п/п	Групи	Усього хворих	Контрольна група	Основна група
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
1.	Тонкокишкова непрохідність 1. спайкова КН 2. защемлена грижа	53 27	66,25 33,75	17 8	32,0 29,60	36 19	68,0 70,40
	Разом:	80	58,40	25	31,25	55	68,75
2.	Товстокишкова непрохідність 1.КН, зумовлена пухлиною ободової кишки 2.Заворот сигмоподібної кишки	54 3	94,70 5,30	14 1	25,90 33,30	40 2	71,10 66,70
	Разом:	57	41,6	15	26,3	42	73,7
	Усього:	137	100,0	40	100,0	97	100,0

У роботі використані наступні методи діагностики гострої кишкової непрохідності і її причини.

Оглядова рентгенографія черевної порожнини з визначенням патогномонічних ознак гострої кишкової непрохідності (чашок Клойбера) виконана усіма хворими при госпіталізації. Вивчення пасажу барієвої суміші по кишечнику з метою встановлення факту часткової, або повної КН виконана у 23 хворих (часткову тонкокишкову непрохідність спайкового ґенезу встановлено у 2, товстокишкову - у 5 хворих).

Ректороманоскопія з біопсією виконана у 24 хворих з підозрою на рак прямої кишки, як причини ГКН, у 4 з них діагноз був підтверджений. Іригоскопію (зокрема ургентну) вважали можливим виконати у тому випадку, коли були відсутні виражені ознаки інтоксикації і зневоднення. Дослідження виконували після проведення інтенсивної терапії, спрямованої на стабілізацію показників центральної гемодинамики (рівень артеріального тиску, центрального венозного тиску). Воно виконане у 21 хворого.

Виняток становили хворі з перитонітом, яких оперували після проведення короткочасної передопераційної підготовки. Колоноскопія з біопсією виконана у 5 хворих з частковою товстокишковою непрохідністю, причиною якої був рак ободової кишки.

Ультразвукова діагностика ГКН, зокрема у хворих похилого і старечого віку виконана у 27 ( 27,8 %) хворих основної групи (при тонкокишковій непрохідності спайкового походження - у 11, товстокишковій непрохідності - у 16 хворих). У стадії субкомпенсації кишкова непрохідність була у 10, декомпенсації - у 17 хворих.

При цьому були виявлені наступні сонографічні ознаки ГКН:

1. феномен секвестрації рідини в просвіт кишки - у 26 (96,3 %) хворих;

2. гіперпневматоз кишечнику - у 27 (100,0 %) хворих;

3. антиперистальтичне переміщення вмісту кишечнику - у 25 (92,6 %) хворих;

4. збільшення розмірів Керкрінгових зморшок і відстані між ними - у 24 (88,9 %) хворих.

Таким чином, використовування ультразвукової діагностики у хворих на ГКН дозволило скоротити час діагностичного періоду до 43,8±4,3 хв. у хворих з тонкокишковою непрохідністю. У хворих з товстокишковою непрохідністю дослідження було доповнене ургентною іригоскопією з метою встановлення рівня перешкоди в ободовій кишці, що зіграло істотну роль у визначенні хірургічної тактики.

Розрахунок об'єму інфузійної терапії проводився з урахуванням основних синдромів визначеної ГКН (синдромів дегідратації, інтоксикації, серцевої недостатності) (Курапов Е.П., Ворхлик М.И., 2001).

Вивчено рівень лейкоцитів і ерітроцитів у периферичній крові, гематокрит, швидкість осідання ерітроцитів, розраховували лейкоцитарний індекс інтоксикації за методом Островського В.К. (1983), рівень білірубіну і його фракцій у периферичній крові, глюкозу крові, електроліти плазми крові, рівень фібриногену крові і протромбіновий індекс, загальний білок сироватки крові.

Усі цифрові значення, наведені в дисертації, оброблені за допомогою комп'ютерних програм Excel 97, STATISTICA V 5.5 A. Вірогідність розбіжностей визначалась критеріями розподілу Ст'юдента. З метою вивчення вірогідності впливу різних факторів на результати хірургічних втручань при гострій кишковій непрохідності проведено багатофакторний статистичний комп'ютерний аналіз і прогноз.

Результати дослідження та їх обговорення. З метою виявлення причин ускладнень і летальних наслідків проаналізовані результати хірургічного лікування 40 хворих, що склали контрольну групу. Із 40 хворих контрольної групи у 17 з ГСКН як оперативна допомога виконані: розтин спайок - у 17 хворих, резекція тонкої кишки у зв'язку з її некрозом - у 6, (з них в 1 хворого операція закінчилася ілеостомією), обхідний анастомоз накладений 1 хворому, декомпресійна ілеостомія виконана в 1 хворого.

У 14 хворих з ГКН причиною, якою був рак ободової кишки, резекція сигмоподібної кишки виконана в 1, операція Гартмана - у 2, декомпресійна колостома - у 10 (у подальшому у 3 з них проведена операція Цейдлера-Шлоффера), обхідний анастомоз - у 1 хворого.

У 8 хворих із защемленою грижею з ГКН виконана резекція тонкої кишки у зв'язку з її некрозом.

Серед післяопераційних ускладнень у хворих контрольної групи
(n 11 - 27,5%) спостерігалисьУ нагноєння післяопераційної рани (n 4 - 10,0%), неспроможність швів анастомозу (n 3 - 7,5%), гіпостатична пневмонія (n 4 - 10,0%). З 40 хворих контрольної групи померло 10 (25,0%)У 6 хворих - з тонкокишковою непрохідністю (ГСКН - 3, защемлена грижа, поєднана з декомпенсованою КН, - 3); 4 хворих - з товстокишковою непрохідністю пухлинного походження, у 3 з них у поєднанні з перфорацію пухлини, каловим перитонітом (у стадії субкомпенсації КН - 3, декомпенсації КН - 1). Вік померлих хворих від 64 до 93 (76,5±3,7) років. До 24 (11,7±3,4) годин від початку захворювання госпіталізовані 3, від 25 годин до 12 (4,9±5,1) діб - 7 хворих. Причиною смерті 10 хворих контрольної групи булиУ інтоксикація на тлі перитоніту - 5, перфорація недіагностованої до операції виразки дванадцятипалої кишки - 1, гострий післяопераційний тромбоз мезентеріальних судин - 2, гостра серцево-судинна недостатність - 2 хворих.

Аналіз причин післяопераційних ускладнень, летальності у хворих контрольної групи показав, що помилки були допущені на етапах передопераційної підготовки, виконання хірургічного втручання і в післяопераційному періоді. Так, інфузійна терапія, як одна із складових передопераційної підготовки, була недостатня як за обсягом, так і за якісним складом. Не ураховувались ступені тяжкості дегідратації як провідного синдрому у хворих похилого та старечого віку на ГКН. В передопераційному періоді не у всіх хворих контрольної групи був проведений якісний діагностичний комплекс обстеження (перфорація недіагностованої виразки ДПК n - 1 (2,5%), миготлива аритмія n - 6 (15,0%), недостатність кровообігу Н2а - Н2б n-16 (40,0%). На етапі хірургічного втручання найважливішимии недоліками були перевищення обсягу хірургічного втручання, відсутність інтраопераційної декомпресії кишечнику, формування анастомозу в умовах перитоніту. В післяопераційному періоді найбільш важливим недоліком була недостатня профілактика тромбоемболічних ускладнень.

З метою виявлення причин ускладнень і летальних наслідків нами був використаний багатофакторний дискримінантний аналіз, об'єктом дослідження якого були пацієнти контрольної групи (40 хворих, включаючи групу померлих - 10 хворих). Методом ранжирування з 47 параметричних даних для кожного об'єкта були виключені 24 параметри, вплив яких був достовірно вкрай низьким.

У дискримінантному прогнозі результату захворювання був визначений сумарний діагностичний коефіцієнт, за допомогою якого стало можливим визначити відношення досліджуваного хворого до групи високого або критичного ступеня операційного ризику. В такому випадку результат одномоментного оперативного втручання з первинним відновленням кишкової безперервності буде несприятливим. У тому випадку, коли сумарний діагностичний коефіцієнт знаходиться в числовому інтервалі від +0,46 до +7 і вище прогноз одномоментного оперативного втручання несприятливий. При сумарному діагностичному коефіцієнті від -1,69 до + 0,45 можливо застосування одномоментного оперативного втручання з успішним результатом. Доведено, що у хворих з відносно низьким ступенем операційного ризику можливо виконання одномоменного оперативного втручання з первинним відновленням кишкової безперервності. При цьому ймовірність розвитку небезпечних для життя ускладнень мінімальна. У хворих з високим ступенем операційного ризику можливо виконання етапного втручання (первинна циторедуктивна операція) без первинного відновлення кишкової безперервності. У хворих з критичним ступенем оперативного ризику виконання оперативного втручання як з відновленням кишкової безперервності, так і без неї, пов'язано з високою ймовірністю виникнення небезпечних для життя ускладнень (неспроможність швів анастомозу, гостра серцево-судинна недостатність). В цій группі хворих можливо виконання оперативного втручання, спрямованного на адекватну декомпресію кишечнику, має мету - ліквідацію синдрому гострої кишкової непрохідності і, таким чином, порятунок життя хворого. За найбільш значимими стандартизованими коефіцієнтами у дискримінантному прогнозі груп хворих високого операційного ризику були визначені вісім груп чинників, які визначають розвиток післяопераційних ускладнень (табл. 2).

З метою зручності в практичному застосуванні була розроблена і впроваджена бальна оцінка загального стану хворого на ГКН, яка дозволила розподілити всіх хворих на три групи: з відносно низьким (сума балів від 0 до 10), високим (сума балів від 11 до 15) і критичним (сума балів понад 15) ступенем операційного ризику.

Усі хворі були госпіталізовані в клініку в тяжкому стані для оперативних втручань за невідкладними показаннями. До 24 (14,0+4,1) годин від початку захворювання госпіталізовано 45 (32,8 %), у термін від 1 до 18 (7,7+4,9 %) діб - 92 (67,2 %) хворих: від 1 до 5 діб - 60 (65,2+4,1 %), від 6 до 10 діб - 22 (23,9+4,4%), від 11 до 15 діб - 8 (7,0+4,8 %), понад 15 діб (17 і 18 діб) - 2 (2,2+5,2 %) хворих. Таким чином, переважна більшість хворих (84,5%) госпіталізована госпіталізовані в клініку, мали супутні захворювання.

Таблиця 2

Бальна оцінка чинників, які визначають розвиток пясляопераційних ускладнень

№	Чинники які визначають розвиток післяопераційних ускладнень.	Оцінка чинників у балах
1.	Стать (чоловіча)	1
2.	Вік 60 - 74 років 75 років і більше	2 4
3.	Давнина захворювання до 24 (11,7 ± 4,3) годин від 1 до 18 (5,5 ± 4,8) доби	1 4
4.	Клінічні дані Субкомпенсована КН декомпенсована КН * аритмія і порушення серцевої провідності стенокардія ФК І -ІІ стенокардія ФК ІІІ недостатність кровообігу а б Емфізема легень, ДН 2 і вище Наявність недіагностованих супутніх захворювань (виразкова хвороба)	3 5 3 3 2 4 1 1
5.	Показники ендогенної інтоксикації Лейкоцити крові вище 10.0х109 ЛІ 4,7±0,5 і вище ШОЕ вище 20 мм/годин	1 1 1
6.	Передопераційна підготовка Недостатній об'єм інфузійної терапії	5
7.	Операційні дані Наявність перитоніту Перевищення обсягу оперативного втручання Відсутність інтраопераційної декомпресії кишечнику	3 4 3
8.	Недостатня профілактика тромбоемболічних ускладнень (фраксипарин менше ніж 0,6 мл на добу )	2

в термін від 1 до 10 діб від початку гострої кишкової непрохідності. Усі хворі, госпіталізовані в клініку мали супутні захворювання, що призводили до погіршення перебігу основного захворювання, і потребували індивідуального підходу до вибору об'єму внутрішньовенної інфузійної терапії під час проведення передопераційної підготовки. Структура супутніх захворювань представлена наступним чиномУ ішемічна хвороба серця, атеросклеротичний кардіосклероз мали місце у всіх 137 (100,0%) хворих. Усі вони поєднувалися з наступною патологією різних органів та системУ у 29 (21,2%) хворих - недостатність кровообігу: а (ФК ) - у 27, б (ФК ) - у 2; гіпертонічна хвороба - ст. - у - 73 (55,5%); миготлива аритмія - у 13 (9,5%); хронічний обструктивний бронхіт - у 11 (8,0%); варикозна хвороба ніг - у 7 (5,1%); нестабільна стенокардія - у 8 (5,8%); дифузний пневмосклероз, емфізема легенів, ДН₂ст. - у 6 (4,4%) хворих; цукровий діабет - у 6 (4,4%); зажирення -V ст. - у 5 (3,6%); аденома передміхурової залози - у 5 (3,6%); виразкова хвороба дванадцятипалої кишки - у 4 (2,9%): (у стадії ремісії - 3, активній фазі - 1); жовчокам'яна хвороба - у 6 (4,4%); хронічний пієлонефрит - у 3 (2,2%); сечо-кам'яна хвороба - у 4 (2,9%); бронхіальна астма - у 2 (1,5%); неспецифічний виразковий коліт - у 1 (0,7%); туберкульоз легенів - у 1 (0,7%) хворого. Інфаркт міокарду в анамнезі перенесли 5 (3,6%) хворих, гостре порушення мозкового кровообігу - 2 (1,5%).

На підставі урахування результатів хірургічного лікування хворих контрольної групи, даних багатофакторного дискримінантного аналізу у визначенні факторів операційного ризику хірургічного втручання, отриманними діагностичними коефіцієнтами бальної оцінки ступеня операційного ризику і удосконалення хірургічної тактики у хворих похилого та старечого віку з ГКН в клініці в період з 2001 по 2007 роки оперовано 97 хворих у віці від 60 до 93 років, які склали основну групу. Хворі з ускладненнями, що розвинулися, у післяопераційному періоді (неспроможність швів анастомозу) основної і контрольної групи мали суму балів вище 20, померлі хворі - вище 30.

Передопераційна підготовка як компонент комплексної диференційованої програми лікування, у пацієнтів похилого і старечого віку з ГКН включала: декомпресію верхніх відділів ШКТ за допомогою трансназально проведеного зонда в шлунок; катетеризацію однієї з центральних вен; катетеризацію сечового міхура; випорожнення кишечнику; корекцію супутніх захворювань. Інфузійна терапія спрямована на корекцію порушень кровообігу; забезпечувала фізіологічні потреби й дефіцит рідині в електролітах; усувала ознаки дегідратації; забезпечувала потреби пацієнтів у калоріях. Контроль за визначенням небезпечного об'єму, дуже великої швидкості інфузії, а також недостатнього її темпу здійснювався з урахуванням рівня ЦВТ і погодинного діурезу.

Хірургічне лікування хворих з тонкокишковою непрохідністю.

Оперативна допомога пацієнтам з ГКН різного ґенезу, як компонент комплексної програми лікування, виконана у вигляді наступних операцій: розтин спайок виконаний 53 хворим, у поєднанні з резекцією кишки - 12 (22,6%) хворим (у 4 (50,0%) хворих контрольної і 8 (42,1%) хворих основної групи). В контрольній групі обхідний тонко-тонкокишковий анастомоз виконано в 1 хворого, в 1 - розтин спайок закінчено накладанням декомпресійної ілеостоми. Показанням до резекції кишки вважали її некроз у результаті превалювання странгуляційного компоненту.

З 12 хворих, яким виконана резекція тонкої кишки, неспроможність швів анастомозу розвинулася у 3 хворих, що вимагало релапаротомії. При гістологічному дослідженні резектованої кишки встановлено, що в резектованій кишці мав місце геморагічний інфаркт. Цей факт спонукав до використання екстраперитонізації анастомозу.

За даною методикою резекція тонкої кишки завершена у 6 хворих основної групи з позитивним результатом.

Превалювання странгуляційного компоненту при ГСКН призводить до того, що у переважнiй більшості хворих виникає необхідність у резекції кишки. При виконанні оперативних втручань у 41 хворого з тонкокишковою непрохідністю використано апарат біологічного зварювання тканин "Височастотний коагулятор ЭК 300 М1" (ГСКН-34, защемлена грижа - 7 хворих). Ми використовували його при мобілізації брижів резектуємої частини кишки в режимі "Затиск-7". Мобілізована частина брижів даним способом виконує надійний гемостаз, дозволяє скоротити час операції на 20-30 хвилин, що дуже важливо при виконанні операцій у хворих старшої вікової групи.

Мобілізацію брижів тонкої кишки у випадку її резекції виконували таким чином: після розсічення вісцерального листка очеревини на брижах тонкої кишки виділяли живлячі кишку судини, на проксимальний кінець судин накладали кліпсу кліпатором, дистальний - обробляли апаратом біологічного зварювання тканин (двічі), потім розсікали судини між обробленими апаратом ділянками. Таким чином, проксимальна кукса судин оброблялась двічі - шляхом кліпірування й обробкою апаратом біологічного зварювання тканин. Починаючи з 1 доби післяопераційного періоду призначали антикоагулянти з метою профілактики тромбоемболічних ускладнень.

З 27 хворих із защемленою грижею резекція тонкої кишки, у зв'язку з її некрозом, виконана у 19 (70,4%) хворих. При стегновій локалізації у 12 (44,4%) хворих із защимленої грижею поєднаною з ГКН (в стадії субкомпенсації - у 3, декомпенсації - у 9) резекція клубової кишки у зв'язку з її некрозом виконана у 7 (58,3%) хворих (у 4 (100,0%) хворих контрольної і у 3 (37,5%) хворих основної групи). Резекцію кишки здійснювали із нижньо-серединного доступу із зашиванням внутрішнього кільця стегнового каналу з наступною пластикою за Басіні у 6 (85,7%) хворих. У 1 хворого контрольної групи у зв'язку з флегмоною грижового мішка накладені первинно відстрочені шви. При цьому у разі відсутності странгуляції на рівні брижі (у 5 (62,5%) випадках пристінного защемлення клубової кишки у хворих основної групи) при тяжкому стані і декомпенсованій КН операція була обмежена розтином защемлюючого кільця, підшиванням защемленої кишки до країв рани і введенням декомпресійного зонду у призвідний відділ кишки. Після ліквідації КН і нормалізації волемічних порушень виконувався другий етап втручання (на 5 і 6 добу відповідно) - відновлення кишкової безперервності під епідуральною анестезією (випадки защемленої стегнової грижі у хворих віком від 84 до 93 років).

При пахвинній локалізації у 2 (7,4%) хворих із защимленою грижею поєднаною з декомпенсованою ГКН виконали резекцію клубової кишки (контрольна група - 1, основна - 1) із нижньо-серединного доступу з наступною пластикою задньої стінки пахвинного каналу за Постемські.

У 5 (18,5%) хворих із защимленою післяопераційною вентральною грижею, поєднаною з ГКН (у стадії субкомпенсації - 1, декомпенсації - 4), резекцію тонкої кишки разом із розтином спайок виконали у 4 хворих. Розтином защемляючого кільця завершена операція в 1 хворого основної групи.

У 3 (11,1%) хворих із внутрішнім защемленням, поєднаним із субкомпенсованою (1), декомпенсованою (2) ГКН, причиною були защимлення клубової кишки у внутрішному кільці пахвинного каналу (2), ретроцекальному каналі (1). Резекцію клубової кишки виконали у 2 хворих (контрольна група - 1, основна група - 1). У 1 хворого основної групи операція завершена розтином позасліпокишкового карману.

У 4 (14,8%) хворих із защимленною пупковою грижею, поєднаною з ГКН (у стадії субкомпенсації - 1, декомпенсації - 3), резекцію тонкої кишки виконано у всіх хворих (контрольна група - 1, основна група - 3). У всіх хворих із защемленою пупковою грижею виконували пластику грижових воріт за Мейо.

В 1 (3,7%) хворої з защимленою грижею білої лінії живота, поєднаною з декомпенсованою КН, операція завершена розтином защемлюючого кільця.

У 3 хворих (11,1%) операція завершена алопластикою (пупкова грижа - 2, грижа білої лінії живота - 1).

У ході виконання оперативних втручань вважали обов'язковим інтраопераційну декомпресію кишечнику (трансназальную інтубацію кишечнику).

Хірургічне лікування хворих з товстокишковою непрохідністю

У хворих із товстокишковою непрохідністю виконані наступні операції (табл. 3).

Етапні втручання, спрямовані на декомпресію кишечнику, виконані у 29 (50,9 %) хворих (цекостомiя - 19, сигмостомія - 4, трансверзостомія - 3, ілеостомія - 1, обхідний анастомоз - 2). При цьому у хворих контрольної групи вони виконані у 12 (80,0 %), основної групи - у 17 (40,5 %) хворих.

Таким чином, в цілому частота етапних втручань у хворих контрольної групи склала 93,3 %, у хворих основної групи - 73,8 %. Разом з тим, етапні (первинні циторедуктивні) втручання у хворих основної групи виконані у 14 (33,3 %), у хворих контрольної групи - у 2 (13,3 %). Використання етапності оперативних втручань у хворих основної групи дозволило уникнути таких ускладнень, як неспроможність швів анастомозу, перитоніту і поліпшити безпосередні результати хірургічного лікування хворих з товстокишковою непрохідністю.

Таблиця 3

Оперативні втручання у хворих з товстокишковою непрохідністю

№ з/п	Характер оперативного втручання	Усього хворих	Контрольна група	Основна група
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
I.	Одномоментні операції	12	21,1	1	-	11	26,2
	1.геміколектомія	9	15,8	-	-	9	21,4
I.	2. резекція сигмоподiбної кишки	3	5,3	1	6,7	2	4,8
II.	Етапні операції	45	78,9	14	93,3	31	73,8
	1. операція Гартмана	10	17,5	2	13,3	8	19,0
	2. операція Мікуліча	6	10,5	-	-	6	14,3
	3. кишкова нориця	27	47,4	11	73,3	16	38,1
	4. обхідний анастомоз	2	3,5	1	6,7	1	2,4
	РАЗОМ	57	100,0	15	26,3	42	73,7

Хірургічні втручання у хворих основної групи з товстокишковою непрохідністю виконували з урахуванням диференційованого підходу. При цьому виділяли 3 групи хворих.

1. Хворі на перитоніт - 10 (23,8 %). Їх оперували після проведення короткочасної передопераційної підготовки (1,5-2 години).

2. Хворі (15 - 35,7 %) у тяжкому стані з декомпенсованою КН, наявністю тяжкої супутньої патології без ознак перитоніту. Це хворі із сумою балів операційного ризику понад 16. Середнє значення бальної оцінки (СЗБО) склало 24 ± 2,5 бали. Цій групі хворих проводили передопераційну iнфузійну терапію до ліквідації (значного зменшення) викладених вище патологічних синдромів з наступною ургентною іригоскопією з встановленням локалізації перешкоди в ободовій кишці. При підтвердженні попереднього діагнозу про локалізацію пухлини в лівій половині ободової кишки виконували етапні втручання під місцевою анестезією з потенціруванням, спрямовані на декомпенсацію кишечнику. Передопераційна пігдотовка склала 4-6 годин.

3. Хворі з субкомпенсованою КН (17 - 40,5 %), у яких за 2-4 години передопераційної підготовки вдалося нормалізувати основні показники центральної гемодинаміки і досягти адекватного діурезу. При сумі балів операційного ризику від 0 до 10 (11 хворих) були виконані одномоментні операції (геміколектомія - 9, резекція сигмоподібної кишки - 2). СЗБО склало
4,9 ± 3,8 балів, при сумі балів від 11 до 15 - етапні втручання без первинного відновлення кишкової безперервності (операція Гартмана - 3, Мікуліча - 3). СЗБО склало 12,1 ± 3,2 балів.

З урахуванням стадії кишкової непрохідності виконані операції розташувались наступним чином: При субкомпенсованій товстокишковій непрохідності одномоментні втручання виконані у 12 (21,1 %) хворих. При цьому 11 з них (26,2 %) виконані у хворих основної групи. Етапні втручання виконані у 16 (28,1 %) хворих, з них первинні циторедуктивні без первинного відновлення кишкової безперервності виконані у 14 (24,4 %) хворих основної групи, у 2 (3,5 %) хворих - контрольної групи.

При декомпенсованій товстокишковій непрохідності у всіх 29 (50,9 %) хворих виконані етапні втручання, у 17 (29,8 %) хворих - основної групи, у 12 (21,1 %) хворих - контрольної групи, втручання спрямовані на декомпресію кишечнику.

Таким чином, одномоментне втручання (резекція кишки з первинним відновленням кишкової безперервності) можливо при сумі балів від 0 до 10. При сумі балів від 11 до 15 можливо виконання етапного втручання (первинна циторедуктивна операція) без первинного відновлення кишкової безперервності. При сумі балів 16 і вище можливо втручання, спрямоване на декомпресію кишечнику.

При виконанні одномоментних операцій у хворих з субкомпенсованою кишковою непрохідністю область анастомозу виводили через додатковий розріз на передню черевну стінку, підшивали його до парієтальної очеревини. При відсутності ознак неспроможності швів на 5-6 добу виконували занурення анастомозу в черевну порожнину з накладенням вторинних швів на шкіру.

У ході виконання втручань використані розроблені нами способи операцій, пріоритет яких захищено патентами України на корисну модель:

1. Спосіб обструктивної резекції товстої кишки.

Виконували таким чином: Формували задню губу товстокишкового анастомозу в два ряди окремих капронових швів, передню губу товстокишкового анастомозу в два ряди окремих капронових швів на 2/3 її довжини так, щоб у центрі передньої губи анастомозу залишався незашитий отвір 1-1,5 см у діаметрі. Виконували окремий розріз ліворуч від операційної рани (у разі пухлини сигмоподібної кишки) і підшивали незашиту частину передньої губи товстокишкового анастомозу до парієтальної очеревини додаткового розрізу. У проксимальну частину ободової кишки проводили товстий зонд, який підшивали окремим швом до шкіри. Через цей зонд ретельно видаляли вміст товстої кишки. Зонд зберігали 2-3 доби, він використовувався з декомпресійною метою. Потім його видаляли, а сформовану норицю товстої кишки тампонували поролоновою губкою. За даним способом оперовано 6 хворих на рак сигмоподібної кишки, ускладнений субкомпенсованою кишковою непрохідністю. Перевага даного способу полягає у тому, що він дозволяє виконати етапні втручання (первинні циторедуктивнi операції) у хворих з субкомпенсованою непрохідністю кишечнику. Під дією поролонової губки кишкові нориці закрилися у термін 18-21 добу до виписки зі стаціонару у 5 хворих, одному знадобилося повторне втручання через 6 місяців після операції (позаочеревинне закриття кишкової нориці). Усього в клініці за даним способом виконано 16 операцій, з них у 6 хворих старше 60 років.

Показання до використання даного спосібу:

1. Гостра обтураційна товстокишкова непрохідність з локалізацією перешкоди в правій, лівій половині, поперечно-ободовій кишці у стадії субкомпенсації;

2. Заворот сигмоподібної кишки ускладнений субкомпенсованою кишковою непрохідністю.

2. Спосіб геміколектомії.

Виконували таким чином: здійснювали мобілізацію правої половини ободової кишки і частини клубової кишки за стандартною методикою. На рівні передбачуваної межі резекції на клубову кишку накладали кисетний шов. Мобілізовану кишку перетинали між затискачами. Куксу клубової кишки закривали серветкою. У просвіт ободової кишки вводили апарат СПТУ (КЦ-28) без наполегливої голівки. На місці майбутнього анастомозу по передній вільній стрічці проколювали ободову кишку стрижнем апарату з середини назовні. До нього пригвинчували наполегливу голівку, яку після зняття затискача вводили у просвіт клубової кишки з подальшим затягуванням раніше накладеного кисетного шва. Зводили гвинтом частини зшиваючого апарату до встановленого зазору. Натисненням на важелі формували кінце-боковий тонко-товстокишковий анастомоз. Апарат після відведення наполегливої голівки від скобової частини видаляли з просвіту ободової кишки, накладали затискувач безпосередньо у лінії відсікання ободової кишки. На відстані 5-6 см від анастомозу ободову кишку перетинали між затискувачем і апаратом УКЛ-60, заздалегідь накладеному на ободову кишку з боку анастомозу. Лінію танталового шва перитонізували окремими серозно-м'язовими капроновими швами. Кінце-боковий анастомоз, який був сформований апаратним способом, укріплювали серозно-м'язовими капроновими швами. Вважаємо обов'язковим при правосторонній геміколектомії заочеревинне занурення анастомозу з дренуванням заочеревинного простору. У такий спосiб оперовані 5 хворих з субкомпенсованою товстокишковою непрохідністю, причиною якої був рак ободової кишки. Усього в клініці за даним способом виконано 76 операцій, з них у хворих старше 60 років - 5.

Показанням до використання даного спосібу є гостра обтураційна товстокишкова непрохідність у стадії субкомпенсації з локалізацією перешкоди у правій половині ободової кишки.

3. Спосіб інтубації кишечнику і раннього ентерального харчування у хворих на ГКН.

Виконували таким чином: здійснювали правосторонню геміколектомію. Формували тонко-товстокишковий анастомоз «кінець у кінець» або «бік у бік». Накладали зовнішню норицю товстої кишки нижче ділянки анастомозу на 6-8 см шляхом підшивання її до парієтальної очеревини передньої черевної стінки через окремий розріз. Проводили тонкий хлорвініловий зонд через норицю, тонко-товстокишковий анастомоз у проксимальному напрямку до зв'язування Трейтца. На шкірі зонд фіксували двома капроновими лігатурами. Дренували черевну порожнину, зашивали операційну рану. Впродовж 2-3 діб після операції зонд виконував функцію декомпресії. Починаючи з 3 доби, в нього вводили живильні суміші (Берламін-модуляр, Клінутрен), які значно зменшували потребу у внутрішньовенному параентеральному живленні, введенні білкових препаратів. Зонд видаляли на 5-6 добу після операції (залежно від стадії компенсації ГКН). Товстокишкова нориця закривалась самостійно або за допомогою поролону на 18-21 добу після втручання без додаткової операції. Усього в клініці за даним способом виконано 14 операцій, з них у хворих старше 60 років - 4.

Показання до використання даного спосібу інтубації і раннього ентерального харчування є обмежені - при кишковій непрохідності з локалізацією перешкоди у правій половині ободової кишки (правостороння геміколектомія). Його використання дозволило добитися адекватної декомпресії кишечнику в перші дві-три доби після операції, відновити моторно-евакуаторную функцію кишечнику з подальшим ентеральним харчування.

Використання розроблених способів, захищених патентами України, зокрема способу резекції товстої кишки (у 6 хворих) дозволило уникнути необхідності повторних відновно-реконструктивних операцій, пов'язаних з ними можливих ускладнень і скоротити терміни перебування хворих цієї групи у стаціонарі з 18 ± 3,4 до 12 ± 2,3 ліжко - днів.

Використання зшиваючих апаратів (спосіб геміколектомії) дозволяє виконати одномоментні втручання без ризику розвитку ускладнень, скоротити час операції з 152 ± 4,7 до 126 ± 4,9 хвилин.

Таким чином, поліпшення результатів хірургічного лікування ГКН у хворих похилого і старечого віку вдалося досягти завдяки використанню диференційованого підходу до вибору хірургічної тактики, адекватної за обсягом і якісним складом передопераційної підготовки, урахуванням чинників які визначають розвиток післяопераційних ускладнень, адекватного післяопераційного ведення хворих, використанню етапних операцій, застосуванню відомих і удосконалених технологій. Застосовані заходи сприяли зменшенню кількості гнійно-запальних ускладнень з 27,5 % (контрольна група) до 16,5 % (основна група), післяопераційної летальності - з 25,0 % (контрольна група) до 14,4 % (основна група) і, таким чином, поліпшили безпосередні результати хірургічного лікування хворих похилого і старечого віку на ГКН.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального наукового завдання: поліпшення результатів хірургічного лікування гострої кишкової непрохідності у хворих похилого та старечого віку шляхом діференційованого підходу до вибору вдосконалених хірургічних засобів різного обсягу і способу на підставі їх етапності, залежно від причини гострої кишкової непрохідності і ступеня операційного ризику.

1. Ретроспективний аналіз результатів хірургічного лікування гострої кишкової непрохідності у хворих похилого та старечого віку свідчить, що загальна кількість післяопераційних ускладнень складає 27,5%, включаючи загноєння післяопераційної рани - 10,0%, неспроможність швів анастомозу 7,5%, гіпостатичну пневмонію - 10,0%; післяопераційна летальність - 25,0%, включаючи: інтоксикацію на тлі перитоніту - 12,5%, гострий післяопераційний тромбоз мезентеріальних судин - 5,0%, гостру серцево-судинну недостатність 5,0%, перфорацію недіагностованої виразки дванадцятипалої кишки - 2,5%.

2. Вперше за допомогою багатофакторного статистичного прогнозу були виявлені чинники, які визначають розвиток післяопераційних ускладнень і їх вплив на результати хірургічного лікування геронтологічних хворих на гостру кишкову непрохідність, а саме: стать, вік, давнина захворювання, наявність супутньої патології у стадії декомпенсації, недостатня передопераційна підготовка, наявність перитоніту, дефекти оперативної техніки і післяопераційного ведння хворих. Розроблена бальна система оцінки стану хворих, яка дозволила їх розподілити на 3 групи: з відносно низьким (сума балів від 0 до 10), високим (сума балів від 11 до 15), критичним (сума балів понад 15) ступенями операційного ризику.

3. Диференційований підхід до вибору обсягу і способу хірургічного втручання у хворих похилого та старечого віку з гострою кишковою непрохідністю припускає застосування наступної хірургічної тактики: при діапазоні балів 0 - 10 можливо виконання одномоментних втручань з первинним відновленням кишкової безперервності, 11-15 - етапних втручань без первинного відновлення кишкової безперервності, 15-30 - етапних втручань, спрямованих на ефективну декомпресію і відновлення моторно-евакуаторної функції кишечнику.

4. Удосконаленням способу мобілізації кишки при її резекції єзастосування кліпатора та апарату біологічного зварювання тканин, при геміколектомії - зшиваючих апаратів, при резекції ободової кишки - формування зовнішньої декомпресивної кишкової нориці. Інтраопераційну декомпресію кишечнику слід вважати необхідною складовою хірургічного втручання. Застосування вдосконалених технічних прийомів дозволило виконати одномоментні операції не меньш ніж у 26,6% хворих, підвищити надійність і асептичність втручань, скоротити час операції з 152±4,7 до 126±4,9 хвилин, провести патогенетично обґрунтовану декомпресію кишечнику у перші три доби після операції.

5. Розроблений комплексний підхід до хірургічного лікування гострої кишкової непрохідності у хворих похилого та старечого віку, відповідність обсягу і методу хірургічного втручання визначеним ступенем операційного ризику, використання етапності оперативних втручань дозволило знизити кількість післяопераційних ускладнень з 27,5% до 16,5%, післяопераційну летальність - з 25,0% до 14,4%.

Практичні рекомендації

1. При виконанні оперативних утручань з приводу гострої кишкової непрохідності у хворих похилого та старечого віку рекомендується використання бальної оцінки прогнозування розвитку післяопераційних ускладнень.

2. Проведенню хірургічних операцій при гострій кишковій непрохідності у хворих похилого та старечого віку повинна передувати ефективна передопераційна підготовка з урахуванням синдромів дегідратації, інтоксикації, серцевої недостатності, стадії компенсації кишкової непрохідності, перитоніту і їхнього поєднання.

3. Виконання оперативних утручань при гострій кишковій непрохідності у хворих з високим і критичним ступенем операційного ризику повинно бути етапним:

- створення адекватної декомпресії кишечнику;

- відновлення кишкової безперервності після відновлення моторно-евакуаторної функції кишечнику, нормалізації основних показників життєдіяльності хворого.

4. Відновлення кишкової безперервності після резекції ділянки кишечнику при субкомпенсованій гострій кишковій непрохідності у хворих старшої вікової групи повинно супроводжуватися ефективною інтраопераційною декомпресією кишечнику та екстраперитонізацією анастомозу.

5. При виконанні оперативних втручань з приводу гострої кишкової непрохідності у хворих віком старше 60 років варто використовувати апарат біологічного зварювання тканин, удосконалені способи резекції товстої кишки, геміколектомії, інтраопераційної декомпресії кишечнику і раннього ентерального харчування, цекостомії для підвищення надійності, асептичності, скорочення часу оперативного втручання.

?????? ????????????? ????? ????????? ?? ????? ??????????

1. Хирургическое лечение рака прямой кишки, осложненного непроходимостью кишечника / А.Г. Гринцов, О.В. Совпель, Л.И. Василенко, Ю.Л. Куницкий, А.О. Христуленко, Г.А. Гринцов, Ю.А. Шаповалова, В.Н. Юдин, И.В. Совпель, Зийад С.С. Алтарава // Харківська хірургічна школа. 2007. № 2. С. 211-213. (Особисто здобувачем виконано збір клінічного матеріалу. аналіз одержаних результатів).

2. Хирургическое лечение больных с колоректальным раком, осложненным кишечной непроходимостью / А.Г. Гринцов, В.М. Буценко, Ю.Л. Куницький, О.В. Совпель, Зийад С.С. Алтарава, Л.И. Василенко, В.В. Целикова, А.А. Христуленко, М.Ф.Сало, Ю.А. Шаповалова // Харківська хірургічна школа. 2007. № 4. С. 51-53. (Особисто здобувачем виконано ретроспективний аналіз лікування хворих, збір матеріалу).

3. Причины неблагоприятных исходов хирургического лечения острой непроходимости кишечника у больных пожилого и старческого возраста / А.Г. Гринцов, В.М. Буценко, Ю.Л. Куницкий, Л.И. Василенко, О.В. Совпель, А.О. Христуленко, Зийад С.С. Алтарава // Харківська хірургічна школа. 2008. № 2. С. 149-151. (Особисто здобувачем виконано збір клінічного матеріалу, брав участь у розробці факторів, які призводять до розвитку післяопераційних ускладнень).

4. Гринцов А.Г. / Лечение осложненного рака прямой кишки в условиях ургентного хирургического стационара / А.Г. Гринцов, О.В. Совпель, Зийад С.С. Алтарава // Актуальні проблеми сучасної медицини. Вісник української медичної стоматологічної академії. 2008 - Т.8, вип. 1-2. С. 333-334. (Особисто здобувачем проведено аналіз хворих на ГКН, які лікувались у стаціонарі загально хірургічного профілю, сформульовано висновки).

...