Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА "ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ ім.В.П. ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ"

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Нейротрофічні рогівкові зміни у хворих на діабетичну полінейропатію та їх медикаментозна корекція

14.01.18 - Офтальмологія

Заволока Олеся Володимирівна

Одеса - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України.

Науковий:

доктор медичних наук, професор керівник: БЕЗДІТКО Павло Андрійович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри офтальмології

Офіційні:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник опоненти: ДРОЖЖИНА Галина Іванівна, ДУ "Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П. Філатова АМН України", керівник відділу патології рогівки ока

доктор медичних наук, професор САЛДАН Йосип Романович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб

Захист відбудеться "29" жовтня 2010 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в ДУ "Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України" за адресою: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ "Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України" (65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий "13" вересня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор біологічних наук, професор І.П. Метеліцина

Загальна характеристика роботи

1. Вивчити особливості морфологічних змін суббазального нервового сплетіння рогівки у хворих на діабетичну полінейропатію залежно від стадії тяжкості.

2. Вивчити особливості функціонального стану рогівки за показником тактильної чутливості у хворих на діабетичну полінейропатію залежно від стадії тяжкості.

3. Вивчити особливості структурних змін ендотелію рогівки у хворих на діабетичну полінейропатію залежно від стадії тяжкості.

4. Вивчити особливості слізопродукції у хворих на діабетичну полінейропатію залежно від стадії тяжкості.

5. Вивчити особливості клінічного перебігу нейротрофічної кератопатії у хворих на діабетичну полінейропатію залежно від стадії тяжкості.

6. Розробити новий спосіб діагностики діабетичної нейропатії рогівки з урахуванням морфологічних змін суббазального нервового сплетіння рогівки.

7. Визначити співвідношення між особливостями морфологічних змін суббазального нервового сплетіння рогівки та формою діабетичної ретинопатії у хворих на діабетичну полінейропатію.

8. Розробити новий спосіб лікування діабетичної нейропатії рогівки залежно від тяжкості діабетичної полінейропатії та апробувати його в умовах клініки.

Об'єкт дослідження: діабетична полінейропатія.

Предмет дослідження: морфологія корнеальних нервових волокон (щільність та довжина корнеальних нервових волокон, щільність відростків корнеальних нервів), тактильна чутливість рогівки, товщина та оптична сила рогівки, щільність та морфологія ендотелію рогівки, функція слізоутворення.

Методи дослідження: конфокальна біомікроскопія рогівки з визначенням морфології корнеальних нервових волокон та ендотелію, біопахіметрія рогівки, автокератотопографія, альгезиметрія рогівки за Радзиховським, діагностичні тести для визначення слізоутворення (тест Ширмера, Джонеса, проба Норна), візометрія, біомікроскопія, офтальмоскопія, методи статистичної обробки матеріалу.

Наукова новизна одержаних результатів. Уточнено наукові дані про те, що щільність корнеальних нервових волокон, як відображення нейротрофічних процесів у рогівці не змінюється у хворих на цукровий діабет без діабетичної полінейропатії та складає 40 нервів/ммІ, в той час як при діабетичній полінейропатії відмічено зменшення досліджуваного показника залежно від стадії тяжкості: на 22,5 % - при асимптоматичній, на 32,5 % - при симптоматичній та на 62,5 % - при стадії тяжких ускладнень.

Доповнено наукові дані, що відображають патологічні зміни нейротрофічних процесів у рогівці за зниженням її тактильної чутливості згідно показників альгезиметрії у хворих на діабетичну полінейропатію та показано, що найбільш чутливим та діагностично значимим є альгезиметр 2 мг, показники якого при асимптоматичній стадії складають 69 % точок, при симптоматичній - 49 %, при стадії тяжких ускладнень - 36 % точок.

Уточнено наукові дані щодо структурної патології ендотелію рогівки у хворих на діабетичну полінейропатію та показано, що у хворих на асимптоматичну стадію кількість правильних гексагональних клітин зменшується на 7 %, симптоматичну - на 17 %, стадію тяжких ускладнень - на 23 %, у той час як у хворих на цукровий діабет без діабетичної полінейропатії кількість цих клітин залишається без змін (63 %).

Доповнено наукові дані про механізми розвитку нейротрофічної кератопатії та показано, що одним із них є зниження основної слізопродукції залежно від стадії тяжкості діабетичної полінейропатії з 11 мм при асимптоматичній стадії до 4 мм при стадії тяжких ускладнень, а також зниження часу розриву слізної плівки з 8,5 с при асимптоматичній стадії до 6 с при стадії тяжких ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано новий спосіб діагностики діабетичної нейропатії рогівки, який дозволяє виявити латентну стадію захворювання (при щільності корнеальних нервових волокон менше 40 нервів/ммІ та більше 14 нервів/ммІ), а також прогнозувати перехід діабетичної нейропатії рогівки у маніфестну стадію (при щільності корнеальних нервових волокон менше 14 нервів/ммІ) (патент України на корисну модель № 41902 від 10.06.2009).

Запропоновано новий спосіб діагностики непроліферативної та проліферативної діабетичної ретинопатії у хворих на цукровий діабет з непрозорими оптичними середовищами ока на основі виявлення морфологічних змін корнеальних нервів: непроліферативну діабетичну ретинопатію діагностують при щільності корнеальних нервових волокон менше 22 нервів/ммІ та більше 14 нервів/ммІ, проліферативну діабетичну ретинопатію - при щільності корнеальних нервових волокон менше 14 нервів/ммІ (патент України на корисну модель № 43675 від 25.08.2009).

Запропоновано новий комплексний спосіб лікування діабетичної нейропатії рогівки, який полягає у додатковому парентеральному призначенні комплексу препаратів: берлітіону 600 мг й актовегіну 400 мг на добу, мільгами по 2 мл 1 раз на 3 доби та закладанні у кон'юктивальний мішок солкосерилового очного гелю 1 раз на добу протягом 42 днів (патент України на корисну модель № 41627 від 25.05.2009).

Визначено, що частота нейротрофічної кератопатії у хворих на діабетичну полінейропатію збільшується залежно від стадії тяжкості захворювання з 10 % очей при асимптоматичній стадії до 70 % очей при стадії тяжких ускладнень.

Впровадження в практику. Розроблені пропозиції, спрямовані на підвищення ефективності діагностики та лікування хворих на діабетичну нейропатію рогівки, впроваджені у клінічну практику відділення патології рогівки ока ДУ "Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П. Філатова АМН України", Донецького обласного офтальмо-травматологічного центру "Мікрохірургія ока" Донецької обласної клінічної травматологічної лікарні, дорослого очного відділення Харківської обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Вибір теми, обсяг, мета, завдання дослідження, а також методологічна побудова дисертації визначена науковим керівником, д. мед. н., професором Бездітком П. А.

Автор провела аналіз літератури, самостійно обґрунтувала методи дослідження, провела клініко-діагностичне офтальмологічне обстеження 302 хворих на цукровий діабет та 93 здорових осіб без цукрового діабету групи контролю. Дисертація виконана на кафедрі офтальмології Харківського національного медичного університету на базі Харківської обласної клінічної лікарні. Неврологічне обстеження проводилось у ДУ "Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України" м. Харкова при консультативній допомозі д. мед. н., професора Міщенко Т.С. Конфокальну біомікроскопію рогівки проводили у Київській міській клінічній офтальмологічній лікарні "Центр мікрохірургії ока" при консультативній допомозі лікаря Лисенка М.Г. Автокератотопографію та біопахіметрію рогівки проводили в офтальмологічній клініці "Лазер Плюс" при консультативній допомозі д. мед. н, професора Павлюченка К.П. Здобувач самостійно провела аналіз одержаних результатів, написала всі розділи дисертації. Висновки сформульовано разом з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені автором та обговорені на науково-практичних конференціях: "Азаровские чтения - новые методы диагностики и лечения глаукомы, дистрофических заболеваний органа зрения" (7-8 травня 2007 р., м. Судак); VI конференції Харківської обласної клінічної лікарні "Сучасні підходи в лікуванні захворювань. Тромбоемболічні стани" (1 листопада 2007 р., м. Харків); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Сучасні аспекти клініки, діагностики і лікування очних захворювань", присвяченій 100-річчю з дня народження академіка Н.О. Пучківської (29-30 травня 2008 р., м. Одеса); Другій Всеукраїнській конференції молодих вчених офтальмологів "Сучасні методи діагностики та лікування в офтальмології" (19-20 червня 2008 р., м. Харків); 106 конгресі офтальмологів Німеччини (18-21 вересня 2008 р., м. Берлін, Німеччина); VII конференції Харківської обласної клінічної лікарні "Новое в медицине - в практику" (7 листопада 2008 р., м. Харків); науково-практичній конференції "Сучасні питання практичної офтальмології", присвяченій 100-річчю міської клінічної лікарні № 14 ім. проф.Л. Л. Гіршмана (20-21 листопада 2008 р., м. Харків); II міжнародному науковому міждисциплінарному конгресі медичних студентів та молодих лікарів (8-10 квітня 2009 р., м. Харків); регіональній конференції офтальмологів "Проблеми лікування кератопатій" (12 травня 2009 р., м. Харків); 17 конгресі Європейської асоціації офтальмологів (13-16 червня 2009 р., м. Амстердам, Нідерланди); 107 конгресі офтальмологів Німеччини (24-27 вересня 2009 р., м. Лейпциг, Німеччина); VIII конференції Харківської обласної клінічної лікарні "Проблеми регіональної медицини" (4 листопада 2009 р., м. Харків); міжвузівській конференції молодих вчених та студентів "Медицина третього тисячоліття" (19-20 січня 2010 р., м. Харків).

Публікації. Основні результати дисертаційної роботи опубліковані у 22 наукових працях, з них 7 статей у фахових виданнях, затверджених ВАК України, 3 патенти України на корисну модель, 12 публікацій - у матеріалах та тезах науково-практичних конференцій та з'їздів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана українською мовою, викладена на 144 сторінках комп'ютерного тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел. Ілюстрована 39 рисунками та 35 таблицями, що розташовані по тексту. Список використаних джерел містить 175 найменувань і розміщений на 16 сторінках.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи досліджень. Аналіз особливостей клінічного перебігу нейротрофічних рогівкових змін здійснювався на основі даних обстеження 302 хворих (471 око) на цукровий діабет II типу дорослого очного, поліклінічного та ендокринологічного відділень Харківської обласної клінічної лікарні методом репрезентативної випадкової безповторної вибірки. Була відібрана група хворих на цукровий діабет II типу з відсутньою глаукомою в анамнезі, у яких показники тонометричного тиску не перевищували 24 мм. рт. ст. У дослідження включалися лише еметропічні очі або з гіперметропією чи міопією слабкого ступеня; без катаракти, або з початковою віковою катарактою; без оперативних втручань в анамнезі, у тому числі лазерних. Жінки склали 52 % (157 хворих), чоловіки - 48 % (145 хворих). Вік хворих коливався від 47 до 68 років. Контрольну групу склали 93 здорові особи (186 очей) відповідного віку, що не мали цукрового діабету.

Відповідно до класифікації діабетичної полінейропатії з урахуванням тяжкості (Міжнародне керівництво по амбулаторному веденню діабетичної полінейропатії, 1995) у 9,3 % хворих (28 осіб, 51 око) на цукровий діабет діагноз діабетична полінейропатія був виключений (N0 стадія). Діабетична полінейропатія була діагностована у 90,7 % хворих (274 осіб). Асимптоматична ДПН відмічалась у 37 % хворих: N1А стадія - у 18,2 % хворих (55 осіб, 96 очей), N1В стадія - у 18,8 % хворих (57 осіб, 105 очей); симптоматична ДПН - у 37,1 % хворих: N2А стадія - у 16,6 % хворих (50 осіб, 76 очей), N2В стадія - у 20,5 % хворих (62 осіб, 88 очей); стадія тяжких ускладнень (N3 стадія) - у 16,6 % хворих (50 осіб, 55 очей).

Залежно від рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA1C) крові компенсація цукрового діабету спостерігалася у 47,3 % (143 хворих), субкомпенсація - у 34,8 % (105 хворих), декомпенсація - у 17,9 % (54 хворих).

Діабетична ретинопатія відповідно до класифікації Kohner-Porta виявлена на 200 очах (42,5 %): непроліферативна форма - на 81 оці (17,2 %), препроліферативна - на 42 очах (8,9 %), проліферативна - на 77 очах (16,4 %).

Лікування діабетичної нейропатії рогівки проводили 29 хворим, аналізуючи показники 46 очей. До підбору схеми лікування підійшли диференційовано, розділивши хворих на три групи: з асимтоматичною (11 хворих,19 очей), симптоматичною (10 хворих, 16 очей) діабетичною полінейропатією та стадією тяжких ускладнень (8 хворих, 11 очей). Для контролю ефективності лікування використовували біомікроскопію, визначення чутливості рогівки за Радзиховським, пробу Норна, а при асимптоматичній стадії додатково - біопахіметрію рогівки. Обстеження проводили до лікування, через 7, 14, 42 дні та 6 міс. Тривалість спостереження - 2 роки.

Хворим на асимптоматичну діабетичну полінейропатію згідно рекомендації невролога призначали берлітіон 300 мг перорально 1 раз на добу протягом 42 днів, для корекції трофічних рогівкових змін додатково використовували солкосериловий очний гель місцево у кон'юктивальний мішок 1 см 1 раз на добу, синдрому "сухого ока" легкого ступеня - замінники сльози (хілокомод чи відісік) до трьох разів на добу протягом 42 днів.

При симптоматичній діабетичній полінейропатії та стадії тяжких ускладнень хворим згідно рекомендації невролога призначали берлітіон 600 мг на добу (попередньо розчинивши у 150,0 мл 0,9 % розчину NaCl) парентерально в/в крапельно щоденно протягом 21 дня з наступним переходом на пероральний прийом по 300 мг 2 рази на добу протягом 21 дня, актовегін 400 мг на добу парентерально в/в струйно щоденно протягом 21 дня, мільгаму по 2 мл внутрішньом'язово 1 раз на 3 доби протягом 21 дня з наступним переходом на пероральний прийом по 1 табл.3 рази на день протягом 21 дня; для корекції трофічних змін рогівки додатково використовували солкосериловий очний гель місцево у кон'юктивальний мішок 1 см 1 раз на добу, синдрому "сухого ока" - замінники сльози (хілокомод чи відісік) до трьох разів на добу при симптоматичній стадії, 3-4 рази на добу при стадії тяжких ускладнень протягом 42 днів.

Статистична обробка матеріалу здійснювалась використанням методів варіаційної статистики за допомогою програмного комп'ютерного забезпечення Microsoft Excel 2000. Для обробки отриманих даних використовували методи варіаційної статистики з оцінкою достовірності різниці результатів за допомогою критерію Ст'юдента. Розраховували середню арифметичну величину (M), стандартне відхилення (у), стандартну похибку середнього (mM), коефіцієнт варіації (Сн), дисперсію критерія значущої різниці середніх (t), показник достовірності відмінності (p). При порівнянні показників більше 2-х груп спостереження враховували поправку Бонфероні. При порівнянні повторних вимірювань використовували парний критерій Ст'юдента. Для проведення кореляційного аналізу розраховувався коефіцієнт кореляції Спірмена (r).

Результати та їх обговорення. Клінічні особливості структури та функціонального стану рогівки у хворих на цукровий діабет залежно від стадії тяжкості діабетичної полінейропатії. На основі проведених досліджень виявлено, що у хворих на діабетичну полінейропатію відмічалися зміни структури та функціонального стану рогівки, ступінь виразності яких найкраще класифікувати методом конфокальної біомікроскопії корнеальних нервів (зменшення щільності та довжини корнеальних нервових волокон та щільності їх відростків) та дослідженням чутливості рогівки (зменшення кількості чутливих точок). На нашу думку, ці зміни можна трактувати як діабетичну нейропатію рогівки, що виникала на тлі діабетичної полінейропатії й була локальним її проявом. Тяжкість морфологічних та функціональних змін корнеальних нервів прогресувала з підвищенням стадії тяжкості діабетичної полінейропатії (причому різниця між підгрупами А та В при асимптоматичній та симптоматичній стадії не достовірна).

В результаті аналізу проведених досліджень виявлено, що тяжкість діабетичної полінейропатії залежала від ступеня компенсації цукрового діабету. Так, у всіх хворих на цукровий діабет без діабетичної полінейропатії та при асимптоматичній діабетичній полінейропатії відмічалась компенсація цукрового діабету, у більшості хворих (90 %) на симптоматичну стадію відмічалася субкомпенсація, на стадію тяжких ускладнень - декомпенсація цукрового діабету.

Відзначено, що частота та форма діабетичної ретинопатії також залежала від тяжкості діабетичної полінейропатії. Так, у всіх хворих на цукровий діабет без діабетичної полінейропатії діабетична ретинопатія не виявлена. При асимптоматичній діабетичній полінейропатії діабетична ретинопатія зустрічалась з частотою 6 % очей хворих на асимптоматичну А стадію та 12 % очей хворих на асимптоматичну В стадію, причому в основному (80 % випадків) у непроліферативній формі. У хворих на симптоматичну А стадію діабетична ретинопатія виявлена на 70 % очей (непроліферативна - на 32 %, препроліферативна - на 24 %, проліферативна форма - на 14 % очей), при симптоматичній В стадії - на 83 % очей (непроліферативна - на 36 %, препроліферативна - на 19 %, проліферативна форма - на 27 % очей). При стадії тяжких ускладнень діабетична ретинопатія відмічена на 100 % очей, причому в основному (76 % випадків) у проліферативній формі.

В результаті проведених досліджень у хворих на цукровий діабет виявлені клінічні особливості структури та функціонального стану рогівки залежно від стадії тяжкості діабетичної полінейропатії, причому різниця між підгрупами А та В при асимптоматичній та симптоматичній стадії не достовірна.

Виявлено, що тактильна чутливість, як один з показників функціонального стану рогівки, залежала від стадії тяжкості діабетичної полінейропатії. Так, чутливість рогівки при асимптоматичній діабетичній полінейропатії до альгезиметрів 2 мг (69 % точок), 10 мг (81 % точок) та 50 мг (90 % точок) на 20 %, 17 %, 10 % точок нижче (р<0,001), при симптоматичній стадії (49 %, 73 %, 82 % точок) на 40 %, 25 %, 18 % точок нижче (р<0,001), при стадії тяжких ускладнень (36 %, 67 %, 79 % точок) на 53 %, 31 %, 21 % точок нижче (р<0,001) відповідних показників пацієнтів без цукрового діабету (89 %, 98 %, 100 % точок). У хворих на цукровий діабет без діабетичної полінейропатії чутливість рогівки достовірно не відрізнялась від такої у пацієнтів без цукрового діабету. Причому в усіх групах спостереження відмічалася достовірна відмінність показників вимірювання до наступного за вагою альгезиметру в межах групи.

Аналізуючи клінічні особливості структурного стану суббазального нервового сплетіння рогівки залежно від стадії тяжкості діабетичної полінейропатії, встановлено, що щільність корнеальних нервових волокон (ЩКНВ) у хворих на асимптоматичну діабетичну полінейропатію на 9 нервів/ммІ (на 22,5 %), на симптоматичну стадію на 13 нервів/ммІ (на 32,5 %), на стадію тяжких ускладнень на 25 нервів/ммІ (на 62,5 %) була менше такої у пацієнтів без цукрового діабету (р<0,001), а у хворих на цукровий діабет без діабетичної полінейропатії цей показник достовірно не змінювався (табл.1).

Таблиця 1

Показники морфологічного та функціонального стану суббазального нервового сплетіння рогівки залежно від стадії тяжкості діабетичної полінейропатії (M±у)

Примітки:

* - достовірна відмінність між середніми значеннями відповідних показників у хворих групи контролю та інших досліджуваних групах;

? - достовірна відмінність між значеннями показників вимірювання до наступного за вагою альгезиметру в межах групи.

Провівши порівняльну оцінку морфологічного та функціонального стану корнеальних нервів у хворих на цукровий діабет залежно від тяжкості діабетичної полінейропатії, виявили прямий кореляційний зв'язок між щільністю корнеальних нервових волокон та кількістю чутливих точок рогівки у хворих на діабетичну полінейропатію (r=0,83 - до альгезиметра 2 мг, r=0,69 - до альгезиметра 10 мг, r=0,55 - до альгезиметра 50 мг).

У хворих на цукровий діабет відмічалася зміна товщини рогівки залежно від тяжкості діабетичної полінейропатії. Так, середня товщина рогівки при асимптоматичній стадії (621±39 мкм) була більше такої у пацієнтів без цукрового діабету (565±10 мкм) на 56 мкм (р<0,001). При симптоматичній стадії відмічалося зниження товщини рогівки в центральній точці (529±22 мкм) відповідно показників інших досліджуваних точок у цій групі та в центральній точці рогівки пацієнтів без цукрового діабету (на 36 мкм) (р<0,001).

Встановлено, що коефіцієнт гексагональності ендотелію рогівки у хворих на асимптоматичну діабетичну полінейропатію (56,1±2,9 %) був на 7 %, при симптоматичній стадії (46,4±3,1 %) - на 17 %, стадії тяжких ускладнень (39,7±4,7 %) - на 23 % менше відповідного показника пацієнтів без цукрового діабету (63,2±2,5 %) (р<0,001), а у хворих на цукровий діабет без діабетичної полінейропатії (61,7±3,1%) відрізнявся не достовірно, що показано на рис.1.

діабетична полінейропатія рогівка кератопатія

Рис. 1. Показники коефіцієнту гексагональності ендотелію рогівки залежно від стадії тяжкості діабетичної полінейропатії.

Примітка. * - достовірна відмінність між середнім значенням показника у хворих групи контролю та інших досліджуваних групах.

Щільність ендотеліальних клітин рогівки у хворих на цукровий діабет без діабетичної полінейропатії (2541±239 клітин/ммІ), при асимптоматичній (2516±273 клітин/ммІ), симптоматичній діабетичній полінейропатії (2477±318 клітин/ммІ) та стадії тяжких ускладнень (2412±612 клітин/ммІ) достовірно не відрізнялась від такої у пацієнтів без цукрового діабету (2604±191 клітин/ммІ).

Сумарна слізопродукція у хворих на цукровий діабет без діабетичної полінейропатії (19,0±1,8 мм) та при асимптоматичній діабетичній полінейропатії (22,8±2,7 мм) виявилась більшою такої у пацієнтів без цукрового діабету (17,9±1,8 мм) (р<0,001), але основна слізопродукція у хворих на цукровий діабет без діабетичної полінейропатії (12,2±1,1 мм) достовірно не відрізнялась, а при асимптоматичній стадії (11,1±2,1 мм) знижувалась відповідно такої у пацієнтів без цукрового діабету (12,5±1,0 мм) (р<0,001); у хворих на симптоматичну та стадію тяжких ускладнень діабетичну полінейропатію відмічалось зниження як сумарної (11,8±1,5 мм та 9,2±1,1 мм відповідно), так і основної слізопродукції (7,9±1,1 мм та 4,4±0,6 мм відповідно) порівняно з показниками пацієнтів без цукрового діабету (р<0,001).

Оптична сила рогівки та коефіцієнт астигматизму у хворих на цукровий діабет без діабетичної полінейропатії достовірно не відрізнялись від відповідних показників пацієнтів без цукрового діабету (SimK макс - 43,5±0,7 дптр, SimK мін - 42,2±0,6 дптр, SAI - 0,41±0,07); при асимптоматичній діабетичній полінейропатії відмічалося достовірне підвищення максимальної оптичної сили (SimK макс - 44,8±1,2 дптр) на 1,3 дптр та коефіцієнту астигматизму (SAI - 0,6±0,1) у 1,5 разів, при симптоматичній стадії - достовірне підвищення оптичної сили (SimK макс - 45,0±0,9 дптр, SimK мін - 43,5±1,2 дптр) на 1,5 дптр, стадії тяжких ускладнень - достовірне підвищення оптичної сили (SimK макс - 44,6±1,1 дптр, SimK мін - 42,9±0,9 дптр) на 1 дптр та підвищення коефіцієнту астигматизму (SAI - 0,83±0,14) у 2 рази відповідно показників пацієнтів без цукрового діабету.

Час розриву слізної плівки у хворих на асимптоматичну діабетичну полінейропатію (8,4±1,6 с) був у 1,8 разів, при симптоматичній стадії (7,2±1,0 с) - у 2 рази, стадії тяжких ускладнень (5,6±0,7 с) - у 2,5 рази достовірно менше відповідного показника у хворих на цукровий діабет без діабетичної полінейропатії (14,4±1,3 с), а у пацієнтів без цукрового діабету (15,1±1,2 с) - достовірно не відрізнявся, що показано на рис.2.

Рис.2. Показники часу розриву слізної плівки залежно від стадії тяжкості діабетичної полінейропатії.

Примітка. * - достовірна відмінність між середнім значенням показника у хворих групи контролю та інших досліджуваних групах.

Частота клінічних ускладнень рогівки у хворих на асимптоматичну діабетичну полінейропатію (9,5 % очей) була у 1,8 разів, при симптоматичній стадії (43 % очей) - у 8 разів, стадії тяжких ускладнень (73 % очей) - у 13 разів достовірно менше показника у хворих на цукровий діабет без діабетичної полінейропатії (6 % очей) та пацієнтів без цукрового діабету (5,5 % очей), що не достовірно відрізнялись один від одного. Причому характер рогівкових змін у хворих на цукровий діабет без діабетичної полінейропатії та при асимптоматичній діабетичній полінейропатії однотипний з пацієнтами без цукрового діабету: крапчасті дефекти епітелію, епітеліопатії, складки десцеметової оболонки, геронтоксон з васкуляризацією лімба, вакуолеподібна дегенерація ендотелію, сornea guttata, інтенсивна васкуляризація лімбу з меланозом ендотелію. У хворих на симптоматичну та стадію тяжких ускладнень діабетичну полінейропатію, крім однотипних ускладнень, спостерігалася ерозія, нитчастий кератит, краєва дегенерація рогівки, інфільтрати, виразка, меланоз ендотелію, епітеліально-ендотеліальна дистрофія.

Клінічна оцінка медикаментозної корекції нейротрофічних рогівкових змін у хворих на діабетичну полінейропатію. При використанні берлітіону 300 мг, солкосерилового очного гелю, замінників сльози (хілокомоду чи відісіку) у хворих на асимптоматичну діабетичну полінейропатію через 7 днів після початку лікування відмічалася стабілізація слізної плівки та зниження товщини рогівки на 38 мкм (р<0,001), через 14 днів додатково відмічалося підвищення чутливості рогівки до альгезиметра 2 мг на 8 % точок (р<0,05), через 42 дні приєднувалося підвищення чутливості рогівки до усіх альгезиметрів, р<0,001 (до альгезиметра 2 мг - на 17 % точок), підвищення гостроти зору на 14 % (р<0,001), зниження товщини рогівки на 55 мкм (р<0,001), підвищення часу розриву слізної плівки у 1,7 рази (р<0,001) у порівнянні з відповідними показниками до лікування. Достовірна позитивна динаміка відмічалась у всіх хворих.

При симптоматичній діабетичній полінейропатії використання парентеральних системних препаратів (берлітіону 600 мг, актовегіну 400 мг та мільгами), а також препаратів місцевої дії (солкосерилового очного гелю та замінників сльози: хілокомоду чи відісіку) через 7 днів після початку лікування приводило до стабілізації слізної плівки (р<0,001), через 14 днів додатково підвищувалася чутливість рогівки до альгезиметра 2 мг на 10 % точок (р<0,05), через 42 дні приєднувалося підвищення чутливості рогівки до альгезиметра 2 мг (на 26 % точок), 10 мг, 50 мг (р<0,001) у порівнянні з відповідними показниками до лікування. Достовірна позитивна динаміка відмічалась у всіх хворих.

У хворих на стадію тяжких ускладнень діабетичну полінейропатію використання парентеральних системних препаратів (берлітіону 600 мг, актовегіну 400 мг та мільгами), а також препаратів місцевої дії (солкосерилового очного гелю та замінників сльози: хілокомоду чи відісіку) через 7 та 14 днів після початку лікування приводило до стабілізації слізної плівки (р<0,001), через 42 дні підвищувалась чутливість рогівки до альгезиметрів 2 мг (на 30 % точок) та 10 мг (на 13 % точок) (р<0,05). Достовірна позитивна динаміка відмічалась у більшості хворих (87,5 % осіб, 7 осіб). У 1 хворого нейротрофічний стан рогівки достовірно не змінювався в динаміці спостереження.

Таким чином, запропоновані нами способи лікування діабетичної нейропатії рогівки залежно від стадії тяжкості дозволили досягнути виразного позитивного стійкого ефекту у 96,5 % хворих.

Через 6 місяців нейротрофічний стан рогівки достовірно не відрізнявся від такого до лікування в усіх групах спостереження, що було основою для рекомендації проведення лікування повторними курсами 2 рази на рік у хворих на асимптоматичну й симптоматичну діабетичну полінейропатію та стадію тяжких ускладнень.

Отже, встановлено, що діабетична нейропатія рогівки виникає на тлі діабетичної полінейропатії, є локальним її проявом. Визначено діагностичні критерії, що дозволяють виявити різні види нейротрофічних змін рогівки залежно від стадії тяжкості діабетичної полінейропатії. Запропоновано способи лікування діабетичної нейропатії рогівки, які дозволяють отримати виразний та стійкий ефект у 97 % хворих на діабетичну нейропатію рогівки.

Висновки