Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ НАУКОВИЙ ЦЕНТР

“ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА М.Д.СТРАЖЕСКА”

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ ЖІНОК З ПОРУШЕННЯМИ МІНЕРАЛЬНОЇ ЩІЛЬНОСТІ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ ТА ДИСЛІПІДЕМІЄЮ В ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМУ ПЕРІОДІ

14.01.11 - кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Ярема Надія Іванівна

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті імені І.Я.Горбачевського МОЗ України, м. Тернопіль.

Науковий консультант:

академік НАМН України, доктор медичних наук, професор, Коваленко Володимир Миколайович, Національний науковий центр “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” НАМН України, завідуючий відділом некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології, м.Київ

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Свіщенко Євгенія Петрівна, Національний науковий центр “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” НАМН України, завідуюча відділом гіпертонічної хвороби, м.Київ;

доктор медичних наук, професор Єна Лариса Михайлівна, ДУ “Інститут геронтології НАМН України”, керівник відділу клінічної й епідеміологічної кардіології, м. Київ;

доктор медичних наук, професор Лизогуб Віктор Григорович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 4, м. Київ.

Захист відбудеться 26.10.2010 року о 10_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Національному науковому центрі “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” НАМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного наукового центру “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” НАМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5

Автореферат розісланий 23.09. 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради С.І. Деяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) - одне з найпоширеніших хронічних захворювань людини. За даними офіційної статистики, в Україні у 2009 році зареєстровано 11889737 хворих на АГ, що становить 26 % всього населення країни [Коваленко В.М., Корнацький В.М., 2010]. Стандартизований за віком показник поширеності АГ в Україні у міській популяції становить 29,6 % і не відрізняється серед чоловіків і жінок. У сільській популяції поширеність АГ вища - 36,3 %, в тому числі серед чоловіків - 37,9 %, серед жінок - 35,1 % [Коваленко В.М., Свіщенко Є.П., Сіренко Ю.М., 2010; Горбась І.М., 2010].

У світі серцево-судинні захворювання називають епідемією ХХ століття, так як вони не тільки значно погіршують якість життя, але і є основною причиною смертності у багатьох економічно розвинених країнах, в тому числі в Україні. З метою виявлення особливостей розвитку серцево-судинних захворювань було проведено багато досліджень, в яких велику частку серед обстежених складали чоловіки [Преображенский Д.В., 2006; Li N.C., Kazis L.E.; Lee A., 2010], хоча на даний час все більше значимим виявляється підвищений ризик серцевих захворювань саме у жінок [Давидова І.В., 2006; Алєксєєва Н.П., 2008]. Згідно з даними Європейського товариства кардіологів щорічно від серцево-судинних захворювань вмирає більше 4 млн європейців, з яких 43 % складають чоловіки, а 55 % - жінки.

Значення АГ як фактора ризику для жінок таке ж важливе, як і для чоловіків [Коваленко В.М., Свіщенко Є.П., 2009; Zanchetti A., Facchetti R., Cesana G.C. et al., 2005]. За даними ВООЗ, в Європі частота АГ у жінок у віці від 35 до 64 років збільшується з 13,1 % до 36,2 %. Патофізіологічні зміни при АГ, як і фактори ризику її розвитку, у чоловіків і жінок принципово не відрізняються. Проте у жінок є деякі особливості механізмів прогресування АГ під впливом менопаузи, яка супроводжує вікове зниження функції яєчників [Hsia J., Mardolis K.L., Eaton C.B. et al., 2007]. При цьому дуже важливим фактором, зв'язаним із підвищеним ризиком захворювань серцево-судинної системи, є дисліпідемія [Мітченко О. І., 2009; Горбась І.М., 2008]. Недавні епідеміологічні дослідження встановили, що 56,5 % хворих на АГ мають дисліпідемію, а відсоток пацієнтів з АГ із супутньою дисліпідемією в загальній популяції сягає 15,0 % [Gu D., Gupta A., Muntner P. et al., 2005].

Особливістю сучасної хронічної патології є її комплексність, тобто поєднання різних патологічних станів, що має тенденцію до збільшення з віком хворих. Проявляється світова тенденція до збільшення середньої тривалості життя. На початку ХХІ століття кожна друга жінка у світі є старшою за 45 років. У цьому віці наступає інволюційна гормональна перебудова, яка призводить до цілої низки порушень, які погіршують якість життя жінок і підвищують ризик розвитку метаболічних захворювань як серцево-судинної системи, а саме - атеросклерозу, так і скелету - остеопорозу. Науковий і практичний інтерес викликає концепція про існування взаємозв'язку між такими патологічними процесами, як атеросклеротичне враження артерій з кальцифікацією бляшок та остеопороз кісток [Насонов Є.Л., 2002; Parhami F., 2003; Sennerby U., Melhus H., Gedeborg R. Et al., 2009].

Як відомо, одним з основних факторів ризику атеросклерозу з його серцево-судинними ускладненнями є АГ. Взаємозв'язок між АГ і остеопорозом практично не встановлений, хоча багато порушень в позаклітинному обміні кальцію, що може визначати мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ) у хворих з остеопорозом, спостерігається і при АГ [Cappuccio F.P., Meilahn E., Zmuda J.M., 2004; Strandberg T.E., 2009].

Важливою науковою і клінічною проблемою є часте поєднання АГ у жінок в постменопаузальному періоді з остеопорозом, що погіршує якість життя пацієнток і часто є причиною інвалідизації і смертності. На сьогодні є недостатньо досліджень поєднання цих патологічних станів у жінок в постменопаузальному періоді. Згідно з європейськими та українськими „Рекомендаціями з діагностики, профілактики та лікування системного остеопорозу у жінок в постменопаузальному періоді” повинна проводитись своєчасна діагностика постменопаузального остеопорозу та застосування медикаментозних препаратів для його лікування [Шуба Н.М., Борткевич О.П., 2009; Поворознюк В.В., 2009; Rahmani P., Morin S., 2009], хоча варто відмітити, що і в світі, і в Україні не приділяється достатньо уваги профілактиці і лікуванню остеопорозу в клінічній практиці.

Оскільки при есенціальній АГ є необхідним практично постійний прийом антигіпертензивних препаратів для попередження розвитку ускладнень [Коваленко В.М., Свіщенко Є.П., 2009, Міщенко Т.С., 2008; Сіренко Ю.М., 2010], то у пацієнток з виявленими ознаками постменопаузального остеопорозу постає проблема впливу тривалого застосування антигіпертензивних препаратів на МЩКТ, а також доцільності профілактики і своєчасної адекватної корекції порушень мінеральної щільності кісток. Вирішенню зазначених вище проблем і присвячена дана робота.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у Тернопільському державному медичному університеті імені І.Я. Горбачевського і є фрагментом науково-дослідних робіт „Вторинний остеопороз: патогенетичні механізми формування та прогресування, клініко-інструментальні та біохімічні маркери ранньої діагностики, профілактика і лікування” (шифр № 0104U004523) (2004-2006 р.р.), дисертант була співвиконавцем цієї теми, та „Вторинний остеопороз: вивчення взаємозв'язків між ступенем порушення функції органів і систем, методами лікування і темпами втрати кісткової маси та створення адекватних профілактично-лікувальних програм” (шифр № 0107U004461) (2007-2009 р.р.), дисертант була відповідальним виконавцем цієї теми.

Мета і задачі дослідження. Підвищення ефективності лікування антигіпертензивними препаратами жінок в постменопаузальному періоді з есенціальною АГ і остеопорозом на основі вивчення впливу на стан мінеральної щільності кісткової тканини і порушення обміну кальцію та ліпідного обміну антигіпертензивних препаратів різних груп.

Завдання дослідження:

1. Встановити особливості обміну кальцію у хворих на есенціальну АГ при різних стадіях і ступенях АГ, в залежності від тривалості захворювання, вікових і статевих чинників.

2. Дослідити стан МЩКТ у хворих на есенціальну АГ і визначити роль у прогресуванні уражень кісткової тканини таких факторів як: стадія і ступінь АГ, тривалість АГ, вік, стать, у жінок додатково менопауза і її тривалість.

3. Виявити особливості перебігу АГ у жінок з есенціальною АГ і зниженням МЩКТ у постменопаузальному періоді.

4. Визначити зв'язок порушень МЩКТ зі змінами ліпідного спектру і процесами ліпопероксидації у жінок постменопаузального періоду з есенціальною АГ.

5. Проаналізувати кореляційні зв'язки між показниками МЩКТ, обміну кальцію та ліпідного обміну і на основі виявлених кореляційних зв'язків визначити предиктори прогресування остеопорозу у пацієнток постменопаузального періоду з есенціальною АГ.

6. Оцінити характер впливу антигіпертензивних препаратів - інгібіторів АПФ, діуретиків, бета-адреноблокаторів та антагоністів кальцію на МЩКТ, обмін кальцію та ліпідний обмін за динамікою цих показників при монотерапії у жінок в постменопаузі з есенціальною АГ.

7. Встановити направленість і вираженість впливу антигіпертензивних препаратів на МЩКТ, обмін кальцію та ліпідний обмін за динамікою цих показників при комбінованій терапії у жінок в постменопаузі з есенціальною АГ.

8. Розробити оптимальні підходи до підбору моно- чи комбінованої антигіпертензивної терапії пацієнток з есенціальною АГ і супутнім остеопорозом з врахуванням виявлених змін МЩКТ, порушень обміну кальцію та диференційованого підбору засобів їх корекції з включенням комбінованого препарату кальцію з вітаміном D3 та бісфосфонату.

Об'єкт дослідження: есенціальна АГ у жінок постменопаузального періоду з остеопорозом і дисліпідемією.

Предмет дослідження: клінічна симптоматика, стан мінеральної щільності кісткової тканини, обміну кальцію, ліпідного обміну та їх зміни в процесі диференційованих програм фармакотерапії.

Методи дослідження: загальноклінічні обстеження згідно з прийнятими протоколом і стандартами для хворого з гіпертонічною хворобою; інструментальні методи (двофотонна рентгенівська абсорбціометрична денситометрія, добове моніторування артеріального тиску, добове холтерівське моніторування ЕКГ), біохімічні, імуноферментні методи. Отримані дані оброблено за допомогою статистичних пакетів „EXCELL” та „STATISTICA 6.0” з використанням багатофакторного покрокового аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у жінок постменопаузального періоду з есенціальною АГ з супутнім остеопорозом проведено комплексний системний аналіз характеру змін МЩКТ, обміну кальцію і ліпідного обміну та встановлено особливості прогресування у них остеопорозу та атеросклерозу. Виявлено, що при прогресуванні есенціальної АГ за стадіями наростала частота остеопенії і остеопорозу.

Виявлено детермінанти прогресування остеопорозу у хворих на есенціальну АГ та встановлено їх особливості в гендерному аспекті. Провісниками прогресування остеодефіциту у жінок з есенціальною АГ виявились, крім саме факту настання менопаузи, давність есенціальної АГ, її стадія і ступінь.

У пацієнток з есенціальною АГ у репродуктивному і у постменопаузальному періодах МЩКТ була нижчою у порівнянні з контрольною групою практично здорових жінок тих же періодів без АГ, що, очевидно, обумовлено негативним впливом саме АГ на кісткову тканину.

Вперше було виявлено, що у жінок в постменопаузі з есенціальною АГ і супутнім остеопорозом маркером зниження МЩКТ був підвищений рівень холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) і тригліцеридів (ТГ) та знижений рівень холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ), що робить вагомий внесок у підтвердження концепції про взаємозв'язок патогенетичних механізмів прогресування атеросклерозу і остеопорозу.

Новими є дані про те, що відсутність адекватної медикаментозної корекції АГ призводила до подальшого прогресування супутніх остеодефіцитних станів у пацієнток з есенціальною АГ в постменопаузі. На основі проведеного аналізу впливу тривалої антигіпертензивної терапії на порушення мінералізації кісткової тканини, обмін кальцію і ліпідний спектр, обґрунтований диференційований підхід до призначення як моно-, так і комбінованої антигіпертензивної терапії у жінок з есенціальною АГ в постменопаузальному періоді. Доведено, що у пацієнток з есенціальною АГ і постменопаузальним остеопорозом найбільш позитивний вплив на МЩКТ, який проявляється сповільненням прогресування остеопорозу, мають такі антигіпертензивні препарати як інгібітори АПФ (лізиноприл або моексиприл) та тіазидоподібний діуретик (індапамід), а також їх комбіноване застосування.

Одержані нові дані, що тривалий прийом бісфосфонату (алендронової кислоти) і комбінованого препарату кальцію з вітаміном D3 в комплексі з постійною антигіпертензивною терапією лізиноприлом і індапамідом приводить до суттєвого покращання мінералізації кісток у жінок з АГ та постменопаузальним остеопорозом.

Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення дослідження полягає в покращанні результатів лікування жінок постменопаузального періоду з есенціальною АГ в поєднанні з остеопенією чи остеопорозом. Обґрунтована клінічна значимість визначення стану МЩКТ та її моніторингу у пацієнток з есенціальною АГ та дисліпідеміями в постменопаузальному періоді. Доведено високу інформативність методу двофотонної рентгенівської денситометрії у виявленні порушень МЩКТ у пацієнток з АГ, а також його ефективність у моніторуванні стану кісткової тканини і оцінці адекватності і ефективності лікування. Виявлені основні чинники, що впливають на МЩКТ при АГ, які стали основою для розробки диференційованих підходів до лікування пацієнток з есенціальною АГ з постменопаузальним зниженням МЩКТ з включенням комбінованого препарату кальцію з вітаміном D3 та інгібіторів резорбції кісткової тканини.

Отримані результати, впроваджені в лікувальний та навчальний процес, дозволять дати рекомендації жінкам з есенціальною АГ у постменопаузальному періоді стосовно вибору антигіпертензивних препаратів, доз та тривалості їх вживання, і поєднання з препаратами для лікування остеопорозу, а також дозволять розробити індивідуалізовані схеми лікування, що підвищить якість життя таких пацієнток.

Запропоновані методи діагностики та лікування можуть використовуватись у клінічній практиці відділень терапевтичного, кардіологічного, ревматологічного, ортопедичного профілів, а також лікарями загальної практики.

Практичне значення даного дослідження підтверджується деклараційним патентом України „Спосіб лікування жінок з гіпертонічною хворобою і постменопаузальним остеопорозом” (№ 24268, 2007 р.), інформаційним листом „Особливості застосування антигіпертензивних препаратів для лікування хворих на гіпертонічну хворобу жінок з постменопаузальним остеопорозом” (№ 86-2007, 2007 р.).

Результати дисертаційної роботи впроваджено в лікувально-діагностичний процес Тернопільських міських комунальних лікарень № 1 та 2, Харківської міської лікарні № 11, Київського центру здоров'я жінки ДКЛ № 2, Полтавського обласного клінічного кардіологічного диспансеру, Дніпропетровської міської клінічної лікарні № 7, Донецької центральної міської клінічної лікарні № 1, що підтверджено відповідними актами впровадження. Матеріали дослідження застосовують у навчальному процесі на медичному факультеті та на факультеті післядипломної освіти Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я.Горбачевського, на кафедрі терапії та ревматології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика та кафедрі кардіології та функціональної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти, що підтверджено відповідними актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею здобувача. Внесок автора є основним і полягає у виборі теми дисертації, напрямку, обсягу та методів дослідження, у формулюванні мети та розробці завдань роботи, визначенні контингенту дослідної і контрольної груп, проведенні клінічних та інструментальних обстежень на базі кафедри терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти Тернопільського державного медичного університету імені І.Я.Горбачевського, створенні бази даних та їх обробці, узагальненні результатів дослідження, формулюванні висновків, оформленні дисертації. Автор не запозичувала ідеї та розробки співавторів публікацій. Матеріали, положення та висновки кандидатської дисертації автора не використовувались.

Апробація результатів дослідження. Дисертаційну роботу розглянуто і рекомендовано до захисту на спільному засіданні кафедр терапії і сімейної медицини та педіатрії факультету післядипломної освіти, кафедр внутрішньої медицини, пропедевтики внутрішньої медицини та фтизіатрії, поліклінічної справи та сімейної медицини, фармакології з клінічною фармакологією, патологічної анатомії, гістології та ембріології, загальної гігієни та екології медичного факультету та міжкафедральної науково-клінічної лабораторії Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського (2009). Основні положення і результати дисертації доповідались на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми геріатричної ортопедії” (3-5 червня 2002 р., Тернопіль), науково-практичній конференції “Вторинний остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування” (19-21 березня 2003 р., Тернопіль), науково-практичній конференції “Новітні досягнення в діагностиці та лікуванні захворювань внутрішніх органів” (28-29 жовтня 2003 р., Тернопіль), VII Національному конгресі кардіологів України (21-24 вересня 2004 р., Дніпропетровськ), науково-практичній конференції “Здобутки і перспективи клінічної терапії та ендокринології” (4-5 листопада 2004 р., Тернопіль), науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування” (24 березня 2005 р., Івано-Франківськ), Пленумі правління асоціації кардіологів України (27-29 вересня 2005 р., Київ), IV Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (11-13 жовтня 2005 р., Київ), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Варіабельність артеріального тиску та серцевого ритму як фактори серцево-судинних ускладнень” (24-25 листопада 2005 р., Полтава), Українській науково-практичній конференції “Первинна та вторинна профілактика церебро-васкулярних ускладнень артеріальної гіпертензії” (16-18 березня 2006 р., Київ), об'єднаному Пленумі правлінь асоціацій кардіологів, серцево-судинних хірургів та невропатологів України (19-20 вересня 2006 р., Київ), Всеукраїнській науково-практичній конференції терапевтів-інтерністів “Здобутки та перспективи внутрішньої медицини” (19-20 жовтня 2006 р., Тернопіль), школі артеріальної гіпертензії проекту тренінгів для викладачів кардіології факультетів післядипломної освіти (лютий 2007 р., 2008 р., Буковель), ХVІІ Європейському конгресі артеріальної гіпертензії (15-19 червня 2007 р., Мілан, Італія), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Вторинний остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування” (1-3 листопада 2007 р., Тернопіль), Українській науково-практичній конференції “Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні” (13-14 травня 2008 р., Київ), підсумкових науково-практичних конференціях “Здобутки клінічної і експериментальної медицини” (червень 2008 р., 2009 р., Тернопіль), науково-практичній конференції, присвяченій 30-річчю факультету післядипломної освіти “Актуальні питання медицини” (29-30 жовтня 2009 р., Тернопіль), Всеукраїнській науково-практичній конференції (14-15 квітня 2010 р., Тернопіль), підсумковій науково-практичній конференції “Здобутки клінічної і експериментальної медицини” (червень 2010 р., Тернопіль).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 42 наукові праці, в тому числі 20 статей (з них 11 одноосібних) у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 деклараційний патент України, 1 стаття (у співавторстві) у провідному фаховому виданні країн СНД, 20 робіт міститься у матеріалах наукових конгресів, з'їздів і кoнференцій, в тому числі 2 - у міжнародних збірниках, і разом з авторефератом повністю висвітлюють основні положення виконаної роботи.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 359 сторінках друкованого тексту, містить 56 таблиць та ілюстрована 31 рисунком. Дисертація складається зі вступу, 7 розділів, у тому числі огляду літератури, матеріалів та методів, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій. Бібліографічний покажчик літератури містить 561 наукових джерел, з яких 184 роботи - кирилицею та 377 - латиницею.

ліпідний есенціальний артеріальний постменопаузальний

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Клінічна характеристика хворих, матеріал та методи дослідження. Робота проводилась у клініці кафедри терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського в період з 2000 по 2008 роки. Під спостереженням знаходилось 308 хворих з гіпертонічною хворобою (ГХ), тобто есенціальною АГ, які були госпіталізовані у кардіологічне відділення Тернопільської комунальної міської лікарні № 2. Контрольна група складалася з 50 практично здорових осіб такого ж віку і статі. Середній вік обстежених хворих становив 54 (45-59) років, при цьому середній вік жінок був 54 (46-59) років, чоловіків - 55 (47-59) років. Жінок було 193 (62,7 %), чоловіків - 115 (37,3 %). Із 193 обстежених жінок 56 (29,0 %) були зі збереженою менструальною функцією, 137 (71,0 %) - в постменопаузальному періоді.

Для встановлення клінічного діагнозу, визначення тактики і ефективності лікування всі хворі були обстежені згідно з протоколами, прийнятими для хворих з ГХ відповідно до наказу МОЗ України № 247 від 01.08.1998 р., рекомендацій Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії (Київ, 2004), стандартів надання допомоги кардіологічним хворим згідно з наказом № 436 МОЗ України від 03.07.2006 р.

За результатами обстеження у хворих був верифікований діагноз ГХ (есенціальної АГ) з наступним розподілом за стадіями АГ (ВООЗ, 1996): І стадія - 28 хворих (9,1 %), ІІ стадія - 246 хворих (79,9 %), ІІІ стадія - 34 хворих (11,0 %). За результатами визначення рівнів АТ хворі розподілились за ступенями АГ (ВООЗ, 1999): з 1 ступенем було 56 хворих (18,2 %), з 2 ступенем - 150 хворих (48,7 %) і з 3 ступенем АГ - 102 хворих (33,1 %). Частота АГ у чоловіків до 40 років була більша, ніж у жінок цієї вікової категорії, проте після 40-літнього віку частота АГ збільшувалась у жінок, і після 50-літнього віку АГ частіше спостерігалась у жінок порівняно з чоловіками.

При первинному обстеженні хворих з І стадією АГ рівень офісного систолічного АТ (САТ) був (155 (152-156)) мм рт.ст., діастолічного АТ (ДАТ) - (95 (90-96)) мм рт.ст., при ІІ стадії АГ САТ був (175 (170-186)) мм рт.ст., а ДАТ - (105 (100-112)) мм рт.ст., при ІІІ стадії - відповідно (192 (180-215)) і (115 (110-119)) мм рт.ст. У більшості хворих виявлена систоло-діастолічна АГ.

Гіпертрофію лівого шлуночка (ГЛШ) діагностували при ІІ і ІІІ стадіях АГ: при ІІ стадії АГ ГЛШ було виявлено у 89,3 % пацієнтів, при ІІІ стадії - у 100 % хворих. У 3 хворих (8,8 %) з ІІІ стадією АГ був І функціональний клас (ФК) серцевої недостатності (СН), у 17 (50,0 %) - ІІ ФК СН і у 14 (41,2 %) - ІІІ ФК СН.

Частота виявлення і вираженість клінічних симптомів ураження опорно-рухового апарату зростала при більш тяжких стадіях есенціальної АГ. При ІІІ стадії захворювання достовірно частіше мали місце такі ознаки як зміни осанки з деформацією хребта, болі в хребті і малотравматичні переломи кісток. У цій групі хворих кількість клінічних симптомів на одного хворого в середньому склала 2,1, що майже у 6 разів більше, ніж при І стадії і у 3,5 рази більше, ніж при II стадії АГ.

Найчастіше клінічні симптоми враження кісткової тканини зустрічались у жінок у постменопаузальному періоді в порівнянні як з чоловіками старше 50 років, так і з групою жінок у репродуктивному періоді. Так, серед жінок в постменопаузі на болі в спині скаржились 46,7 % пацієнток, у групі чоловіків старше 50 років - 21,2 % хворих, а у жінок репродуктивного віку - 14,3 % хворих. Суттєва різниця виявилась між групами жінок із збереженою менструальною функцією та в постменопаузі щодо частоти таких симптомів як порушення осанки (1:4) та переломів кісток в анамнезі (1:3), зменшення зросту більше 0,6 см спостерігалось тільки у жінок в постменопаузі - у 6 пацієнток (4,4 %).

Обов'язковий обсяг обстежень хворих включав: вимірювання AT на обох руках і ногах (при вперше виявленому підвищенні AT в осіб молодших за 45 років), вимірювання маси тіла та обводу талії; лабораторне обстеження: загальний аналіз крові та сечі, аналіз сечі за Нечипоренком та Зимницьким, вміст в крові холестерину і його фракцій, тригліцеридів, глюкози, креатиніну, сечовини, кальцію, калію, натрію, які визначалися за допомогою уніфікованих методик, затверджених МОЗ України, визначення мікроальбумінурії, добової протеїнурії, ЕКГ у 12 стандартних відведеннях, ЕхоКГ, огляд очного дна, УЗД нирок.

Оцінка структурно-функціонального стану кісткової тканини проводилася методом двофотонної рентгенівської денситометрії за допомогою денситометра (Dual Energy X-Ray Absorptiometry - DXA) фірми Lunar corp. (Madison, WI) - Lunar DPX-A № 2589, в якому використовується технологія, що є загальновизнаним світовим еталоном у дослідженні МЩКТ. Визначення проводили в поперековому відділі хребта (L1-L4) і в проксимальному відділі стегнової кістки. Визначали показники: BMD (bone mineral density) - мінеральну щільність досліджуваної кісткової тканини в г/см2, BMC (bone mineral content) -- вміст мінералів у досліджуваній кістковій тканині в г, відносні показники T і Z у одиницях стандартних відхилень і низку інших показників. Результати вимірювання МЩКТ інтерпретували згідно з рекомендаціями ВООЗ.

Визначення кальцію (Са) в крові і в сечі, загальної лужної фосфатази в крові проводили фотометричним методом, за допомогою стандартних наборів фірми "Lachema" (Чехія). Визначення концентрації інтактного паратиреоїдного гормону в сироватці крові (ПТГ) проводили за допомогою набору "І-РТН ELISA", використовуючи ферментно-підсилений "двоступеневий" сендвіч-тип імуноаналізу. Визначення концентрації кальцитоніну в сироватці крові проводили імуноферментним методом за допомогою набору фірми “Diagnostic systems laboratories Inc” (USA).

Для визначення ліпідів і ліпопротеїнів крові використовували стандартизовані методики. Вміст загального холестерину (ЗХС) і ТГ визначали із застосуванням наборів фірми "Lachema" (Чехія). Вміст ХС ЛПНЩ розраховували за формулою Фрідвальда: (ХС ЛПНЩ=ЗХС-(ХС ЛПВЩ+ТГ/2,2) (ммоль/л)). Коефіцієнт атерогенності (КА) визначали за формулою А.Н. Клімова: (КА = (ЗХС - ХС ЛПВЩ)/(ХС ЛПВЩ).

Активність процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) визначали за вмістом малонового диальдегіду (МДА) у сироватці крові (Кашуліна А.П., Сотникова Е.Н., 1996). Стан активності антиоксидантного захисту визначали на підставі вивчення рівня SH-груп [Северин С.Е., Соловйова Г.А., 1989], активності супероксиддисмутази (СОД) [Гонський Я.І. і співавт., 1992] і каталази [Королюк М.А. і співавт., 1988].

Добове моніторування артеріального тиску (ДМАТ) проводили за допомогою автоматичної системи холтерівського моніторування АТ “АВР-02” (Сольвейг, Україна), згідно з національними і міжнародними рекомендаціями. Ехокардіографічне (ЕхоКГ) обстеження проводили за стандартною методикою в В-режимі з доплерехокардіографією на апараті “Aloka - 1400” (Японія).

Дослідження варіабельності ритму серця (ВРС) проводили за допомогою системи холтерівського моніторування ЕКГ “КардіоСенс” (Україна) і апаратно-програмної системи “Кардіоспектр” (Solvaig, Україна) відповідно до стандартів вимірювання, прийнятих Європейським товариством кардіологів і Північноамериканським товариством електростимуляції і електрофізіології (1996).

З метою дослідження ефективності тривалої антигіпертензивної терапії пацієнтки з есенціальною АГ в постменопаузі були розподілені на групи, подібні за віком, порушеннями МЩКТ і ліпідного спектру. Хворим п'яти груп була призначена постійна антигіпертензивна монотерапія препаратом першої лінії: в 1 групі (24 пацієнтки) - ІАПФ лізиноприл в дозі 20-40 мг/д, в 2 групі (22 пацієнтки) - ІАПФ моексиприл в дозі 7,5-15 мг/д, в 3 групі (23 пацієнтки) - діуретик індапамід в дозі 2,5 мг 1 раз на добу, в 4 групі (25 пацієнток) - бета-блокатор бісопролол в дозі 5-10 мг/д, в 5 групі (24 пацієнтки) - антагоніст кальцію амлодипін в дозі 5-10 мг/д.

До шостої групи увійшли пацієнтки з комбінованою терапією лізиноприлом з індапамідом, до сьомої групи - з комбінацією бісопрололу з амлодипіном в добових дозах, вказаних вище. У восьмій групі хворим з есенціальною АГ із супутньою остеопенією або остеопорозом, крім комбінації лізиноприлу з індапамідом, призначали комбінований препарат кальцію з вітаміном D3 по 1 таблетці 2 рази в день. Пацієнткам дев'ятої групи, крім постійної антигіпертензивної терапії лізиноприлом з індапамідом, на тлі постійного прийому комбінованого препарату кальцію з вітаміном D3 була призначена алендронова кислота в дозі 70 мг 1 раз на тиждень. Десяту групу (групу порівняння) склали пацієнтки, які після проведеного стаціонарного лікування через низьку прихильність до постійного лікування не приймали призначеної терапії на амбулаторному етапі.

Повне обстеження хворих основних груп і групи порівняння проводили при первинному обстеженні при поступленні в кардіологічний стаціонар і повторно через 12 місяців. Для оцінки антигіпертензивного ефекту препаратів використовували загальноприйняті критерії: зниження АТ нижче 140/90 мм рт. ст. або діастолічного АТ не менше ніж на 10 мм рт. ст. від вихідного рівня.

Статистична обробка результатів виконувалася за допомогою пакету програм “STATISTICA 6.0” (Statsoft, USA) [Боровиков В.П., 2001]. Розподіл параметричних показників у вибірках перевіряли на відповідність закону нормальності (гаусівський розподіл) за критерієм Шапіро-Вілкса. Оскільки розподіл більшості показників достовірно відрізнявся від нормального, то ці характеристики описували, подаючи медіану, нижній і верхній квартилі. Порівняння рангових і параметричних показників між групами виконували з використанням непараметричного критерію Манн-Уітні, який також достатньо коректно виявляє значущість відмінностей як у вибірках з гаусівським, так і негаусівським розподілом. Для оцінки динаміки параметричних і рангових характеристик всередині груп застосовували парний критерій Вілкоксона. Для з'ясування корелятивних зв'язків між параметричними показниками визначали лінійну кореляцію (r-критерій Пірсона), для рангових характеристик -- рангову кореляцію (критерій ? Кендалла). Для визначення предикторів важкості остеодефіциту було проведено багатофакторний покроковий (forward stepwise) аналіз.

Ступінь обгрунтованості та вірогідності отриманих результатів підтверджується наявністю первинної документації: копій історій хвороб, протоколів обстеження хворих і статистичної обробки отриманих параметрів, робочих таблиць, рисунків, графіків. Висновки і рекомендації цілком обгрунтовані і повністю випливають з результатів роботи.

Результати досліджень та їх обговорення. Визначення рівня офісного і середньогодобового систолічного і діастолічного АТ при тих же стадіях і ступенях АГ у хворих чоловічої та жіночої статі, тобто в гендерному аспекті, не виявило суттєвої різниці між цими групами, відмічений лише дещо вищий рівень САТ у жінок з 3 ступенем АГ порівняно з чоловічою когортою хворих. Серед хворих жіночої статі проаналізовані скореговані за віком показники офісного САТ і ДАТ як у пацієнток репродуктивного, так і постменопаузального періодів. Слід відмітити вищі рівні як САТ, так і ДАТ у жінок з АГ в постменопаузі порівняно з жінками репродуктивного періоду.

Частота виявлення діастолічної дисфункції лівого шлуночка (ДДЛШ) серед чоловіків була 48,7 %, серед жінок - 60,1 %. Слід відмітити, що серед жінок із збереженою менструальною функцією ДДЛШ була у 21,4 % пацієнток, а в постменопаузі - у 75,9 % випадків, тобто більш як у 3 рази частіше, ніж у пацієнток репродуктивного періоду.

Метаболічний синдром відповідно до рекомендацій National Cholesterol Education Program's Adult Treatment Panel III (ATP III) було діагностовано у 109 (35,4 %) обстежених хворих на есенціальну АГ. Серед чоловіків частота метаболічного синдрому склала 27,0 % (31 хворий), серед жінок - 40,4 % (78 хворих). Слід відмітити, що серед пацієнток з АГ репродуктивного періоду метаболічний синдром був виявлений у 18,6 % випадків, а у жінок з АГ в постменопаузі - у 63,9 % випадків, тобто майже в 3,5 разів частіше.

У обстежених хворих на есенціальну АГ виявили зміни основних спектральних показників ВРС: загальної потужності спектру (TP), потужності спектру дуже низьких частот (VLF), низьких частот (LF), високих частот (HF) та співвідношення низько- і високочастотної компонент LF/HF, що характеризує вегетативний баланс симпатичного і парасимпатичного впливу на серцеву діяльність. Найбільш значне зниження загальної потужності спектру та окремих її компонент відзначалось у хворих з ІІ і IIІ стадіями АГ у порівнянні як з контрольними значеннями, так і з показниками хворих з І стадією АГ, що свідчить про виражений дисбаланс вегетативної регуляції серцево-судинної діяльності у хворих з більш тяжкими стадіями АГ.

У хворих на АГ жіночої статі значне зниження показників ВРС спостерігалось у пацієнток з АГ у постменопаузі - ТР була на 42,3 % (p<0,05) нижчою від контрольних показників і на 23,7 % (p<0,05) нижчою порівняно з ТР у жінок з АГ зі збереженою менструальною функцією з одночасним підвищенням симпато-вагусного індексу на 59,4 % від контрольних значень, що свідчить про значне порушення вегетативної регуляції з перевагою гіперсимпатикотоній у пацієнток з АГ в постменопаузі. При цьому необхідно враховувати, що зниження ВРС, на думку Guzzetti S. (2006), може бути важливим прогностичним критерієм ризику серцево-судинних ускладнень.

У обстежених нами хворих на есенціальну АГ були виявлені зміни показників обміну кальцію. В цілому у хворих з АГ показник кальціємії знаходився біля нижньої межі норми і був нижчим, ніж у групі здорових осіб. Найбільш виражена гіпокальціємія - (2,09(2,02-2,14)) ммоль/л з одночасним підвищенням екскреції кальцію з сечею констатована у хворих з ІІІ стадією АГ, достовірно відрізняючись від показника контрольної групи і хворих з І стадією АГ. У дослідженнях інших авторів також визначено значне збільшення кальційурезу у осіб з АГ, яке вони пов'язують з первинним клітинним дефектом у проксимальних канальцях нирок [Hemmingsen C., Staun M., Meibom K., 2004].

Рівень циркулюючого ПТГ в цілому у обстежених нами хворих з АГ знаходився в межах норми, проте значуще перевищував показник у контрольній групі здорових осіб. Найвищі показники ПТГ реєстрували у групі хворих з ІІІ стадією АГ - (63,38(48,55-72,35)) нг/л. Підвищення рівня ПТГ, яке виявили і інші автори [Lopes-Miranda V., Civantos B., Blasch R., 2004] у хворих на АГ, може бути пов'язане з наявністю у хворих гіпокальціємії, яка поглиблюється при підвищеній втраті кальцію з сечею. Крім того, у пацієнтів з ІІ та ІІІ стадіями АГ був виявлений підвищений вміст лужної фосфатази, відповідно (1,43(1,12-1,54)) і (1,45(1,15-1,59)) ммоль/л, що свідчить про активацію кісткової резорбції і процесів ремоделювання кісткової тканини у цих хворих.

Вміст кальцію в крові прогресивно зменшувався із наростанням ступеня тяжкості АГ. При цьому виявлені достовірні кореляційні зв'язки між рівнями АТ (САТ і ДАТ) та концентрацією кальцію і ПТГ у крові: відповідно для САТ і кальцію r=-0,35, САТ і ПТГ r=0,51; для ДАТ і кальцію r=-0,32, ДАТ і ПТГ r=0,50. Таким чином, прогресування АГ призводить до поглиблення порушень обміну кальцію.

Найменша частка пацієнтів із ураженням кісткової тканини спостерігалась у пацієнтів з І стадією АГ і становила 10,7 % випадків. У хворих з ІІ стадією АГ супутні остеопенія або остеопороз були відповідно у 51,6 % і 12,2 % випадків. Найчастіше зниження МЩКТ було відмічено при ІІІ стадії АГ, що становило 85,3 %. При цьому у хворих з ІІІ стадією АГ достовірно частіше виявлявся саме остеопороз, який був діагностований у 29,4 % хворих. Збільшення частоти остеопенічних змін відмічено також при більш тяжких ступенях АГ.

У цілому у групі хворих з есенціальною АГ мінеральна щільність кісток (bone mineral density - BMD) була в межах від (0,689) г/см2 до (1,418 ) г/см2. У хворих з І стадією АГ BMD поперекового відділу хребта (ПВХ) суттєво не відрізнялась від нормальних показників (табл. 1) і була в межах норми у 89,3 % випадків.

Таблиця 1. Показники стану кісткової тканини поперекового відділу хребта у хворих з різними стадіями есенціальної АГ

Примітки:

1. р - достовірна відмінність з хворими І стадії АГ

2. р1 - достовірна відмінність з хворими ІІ стадії АГ

У жінок значно частіше виявлявся остеодефіцит за значеннями BMD та Т- і Z-показниками у хворих з ІІ і ІІІ стадіями АГ, з найбільш вираженим зниженням мінералізації кісткової тканини у пацієнтів з ІІІ стадією АГ (рис. 1). Очевидно, швидке прогресування остеопорозу йде паралельно як з прогресуванням саме АГ, так і з розвитком ускладнень у ІІІ стадії АГ, обумовлених в основному атеросклеротичними процесами.

Рис. 1. T- і Z- показники МЩКТ у групах хворих з різними стадіями АГ

У хворих на есенціальну АГ встановлені кореляційні зв'язки між рівнями САТ і ДАТ та основними показниками МЩКТ. Найвищі коефіцієнти кореляції з негативним знаком встановлені між Т-параметром та САТ і ДАТ, відповідно для САТ r=-0,51 (p<0,01) і для ДАТ r=-0,47 (p<0,01). У дослідженнях Tsuda K., Nishio I., Masuyama Y. (2006) також виявлена обернена пропорційна залежність між МЩКТ в поперековому відділі хребта і рівнем САТ, тобто більш тяжкий ступінь АГ асоціюється з більш вираженим остеодефіцитом.

Покроковий багатофакторний аналіз об'єднаної вибірки хворих (чоловіків і жінок) засвідчив, що вік хворих і ступінь есенціальної АГ є незалежними предикторами вираженості остеодефіциту у хворих з есенціальною АГ (P<0,001). При включенні в покроковий регресійний аналіз додатково тривалості АГ, ступінь підвищення АТ залишається незалежним предиктором прогресування остеопорозу (?=0,602, p<0,001), натомість вік вибуває з кінцевого рівняння регресії. Таким чином, власне тривалість АГ є більш значимим фактором, ніж вік пацієнтів.

Відомо, що стать є дуже важливим чинником впливу на втрати кісткової маси у різні періоди життя [Поворознюк В. В., 2009]. Варто відмітити, що остеопенія зустрічалася практично з однаковою частотою серед обстежених хворих - чоловіків і жінок, відповідно у 47,6 % і 46,7 % випадків. Остеопороз виявлявся у жінок більш, як у 2 рази частіше порівняно з хворими чоловічої статі (у жінок - 16,6 % випадків, у чоловіків - 7,8 % випадків). У цілому, абсолютні показники МЩКТ у хворих чоловіків були вищими, ніж у жінок, що відображає загальні біологічні та антропометричні закономірності.

При визначенні у хворих різної статі з есенціальною АГ незалежних предикторів прогресування остеопорозу виявлено певні відмінності в гендерному аспекті. Так, у групі чоловіків з АГ покроковий регресійний аналіз засвідчив, що вік пов'язаний з вираженістю зниження МЩКТ опосередковано - через більшу важкість АГ. Саме стадія і ступінь АГ є незалежними предикторами зниження МЩКТ. При введенні в аналіз третього чинника - тривалості АГ - фактор віку набуває зворотної залежності (Tau=-0,15, p<0,02). Цей феномен стає зрозумілим, якщо в аналіз ввести ще одну додаткову змінну - вік дебюту АГ. У хворих чоловічої статі отримані результати свідчать про те, що чим швидше у них прогресує АГ, тобто коротша тривалість захворювання, але вищий ступінь АГ, тим більш виражений остеодефіцит.

Був проведений аналіз МЩКТ у жінок з есенціальною АГ репродуктивного і постменопаузального періодів у порівнянні з контрольною групою жінок без АГ тих же періодів. Встановлено, що у пацієнток з АГ репродуктивного періоду BMD становила (1,155(1,105-1,175)) г/см2 і була дещо нижчою в порівнянні з практично здоровими жінками із збереженою менструальною функцією без АГ - (1,182(1,115-1,204)) г/см2 (p>0,05).

У пацієнток з есенціальною АГ в постменопаузальному періоді виявилось, що BMD і Т були відповідно на 11,3 % (р<0,05) і на 14,4 % (р<0,05) нижчими в порівнянні з контрольною групою жінок в постменопаузі без АГ, і ця різниця була достовірною. Очевидно, це обумовлено негативним впливом саме АГ на кісткову тканину та порушень обміну кальцію у пацієнток з есенціальною АГ у постменопаузальному періоді.

При багатофакторному аналізі у жінок з есенціальною АГ при введенні в регресію, крім факторів віку, ступеня АГ та тривалості АГ, додатково фактора менопаузи, незалежним предиктором прогресування остеопорозу визначається саме факт настання менопаузи (табл. 2).

Таблиця 2. Регресійний аналіз предикторів прогресування остеопорозу у жінок з есенціальною АГ

Незалежними предикторами залишаються тривалість АГ і ступінь підвищення АТ, а вік виключається з регресії у ході покрокового аналізу. Отже, можна стверджувати, що менопауза у жінок з есенціальною АГ є одним з факторів ризику прогресування остеопорозу і спричиняє у цих пацієнток суттєвий вплив на процеси ремоделювання кісткової тканини.

Мета наступного етапу роботи полягала у з'ясуванні особливостей ліпідного обміну у хворих на АГ жінок постменопаузального періоду з порушеннями МЩКТ. У групах хворих на есенціальну АГ в залежності від статі не було виявлено достовірної різниці у концентрації загального ХС в крові. У жінок з АГ більш як у 2 рази частіше зустрічалась ізольована гіпертригліцеридемія в порівнянні з хворими чоловічої статі. При аналізі показників ліпідного обміну залежно від стану МЩКТ виявилось, що як у чоловіків, так і у жінок з наростанням ступеня остеодефіциту проявились чіткі тенденції до підвищення загального ХС і його атерогенних фракцій: ХС ЛПНЩ і ХС без ХС ЛПВЩ. У хворих на АГ з супутнім остеопорозом був найвищий КА - (4,53(4,12-5,04)) ум.од., що свідчить про те, що остеопороз асоціюється з найбільш вираженою атерогенністю ліпідів плазми крові у хворих на есенціальну АГ.

При визначенні незалежних предикторів прогресування остеодефіцитних станів у хворих з есенціальною АГ різної статі виявлено певні відмінності між цими групами. Так, у групі чоловіків з АГ покроковий регресійний аналіз засвідчив, що тільки ХС ЛПНЩ і ХС ЛПВЩ є незалежними предикторами зниження МЩКТ, причому найвище абсолютне значення стандартизованого коефіцієнту ? констатовано для ХС ЛПВЩ і склало (-0,563, p<0,001). У групі жінок з АГ було встановлено, що як ХС ЛПНЩ і ХС ЛПВЩ, так і ТГ є незалежними предикторами прогресування остеопорозу. При цьому найвище абсолютне значення стандартизованого коефіцієнту ? було встановлено для ХС ЛПНЩ і складало 0,472 (p<0,001), а коефіцієнт ? для ТГ був досить низьким (0,117), але значущим (p<0,05). В обговоренні цієї проблеми можна навести дані Uyama O.,Yoshimoto Y., Kavay А. (2005), які встановили, що у жінок низька МЩКТ виявилась значимим незалежним фактором ризику атеросклерозу і ІХС, що є одним з перших повідомлень про остеопороз як предиктор ангіографічно доведеної ІХС у жінок.

Проведений нами аналіз порушень ліпідного обміну у жінок з есенціальною АГ в залежності від стану менструальної функції виявив, що концентрація загального ХС у жінок в постменопаузальному періоді була достовірно вищою на 27,9 % (р<0,05), а ХС ЛПНЩ - на 41,1 % (p<0,05) в порівнянні з групою жінок в репродуктивному періоді.

Був встановлений прямий кореляційний зв'язок між рівнем ХС ЛПНЩ у крові і тривалістю менопаузи (r=0,40, р<0,01), а з віком наступлення менопаузи кореляційний зв'язок виявився оберненим (r=-0,27, р<0,01). Це слід розцінювати як ризик виникнення атеросклерозу і ІХС у таких хворих в більш молодому віці. Це необхідно враховувати при проведенні первинної профілактики ІХС у жінок в ранньому постменопаузальному періоді з включенням статинів.

У жінок з АГ в постменопаузі був проведений розрахунок критичного віку, після якого різко зростає частка осіб з відповідними порушеннями ліпідного обміну. Так, для загального ХС такою критичною віковою точкою виявився вік 55 років. При цьому сумарна інформативність ознаки, тобто міра інформативності Кульбаха, була досить високою, і склала 1,01. Критична точка для ТГ у жінок з есенціальною АГ в постменопаузі була у віці 58 років при сумарній інформативності ознаки 0,20, а для ХС ЛПВЩ - у 62 роки. Відомо, що в цілому у жіночій популяції рівень ХС ЛПВЩ залишається вищим впродовж усього життя порівняно з чоловіками [Do K. A., Green A., Guthrie J. R., 2006].

У хворих з есенціальною АГ було визначено основні показники ПОЛ і системи антиоксидантного захисту (АОЗ) залежно від стану МЩКТ. Найвищим рівень МДА був у хворих на АГ із супутнім остеопорозом і склав (6,17(5,40-6,55)) мкмоль/л (р<0,05) з одночасним достовірним зниженням концентрації SH-груп на 32,3 % (р<0,05) і активності СОД на 48,1 % (р<0,05) в порівнянні з контрольними значеннями. Варто відзначити достовірно вищу концентрацію МДА (на 21,1 %, р<0,05) і нижчу ферментативну активність СОД (на 31,4 %, р<0,05) у жінок в постменопаузі в порівнянні з групою жінок зі збереженою менструальною функцією. Найбільш інтенсивна ліпопероксидація з одночасним зниженням вмісту SH-груп до (40,74(36,25-48,82)) мкмоль/л і активності СОД до (37,56(31,05-43,18)) ум.од. були у хворих жінок з АГ в постменопаузальному періоді з супутнім остеопорозом. У розвитку і прогресуванні остеопорозу, очевидно, є певна роль надмірної ліпопероксидації і пов'язана вона зі зниженням активності антиоксидантної системи, підвищеними рівнями циркулюючих в крові ліпідів і ліпопротеїнів, їх підвищеною здатністю до перекисного окислення і накопиченням продуктів ПОЛ не тільки в судинній стінці з розвитком атеросклерозу, але і у кістках з посиленням кісткової резорбції і прогресуванням остеопорозу [Parhami F., Garfinkel A., Demer L. L., 2003].

Наступним етапом нашої роботи було вивчення і аналіз динаміки показників АТ, МЩКТ, обміну кальцію і ліпідного обміну у хворих на есенціальну АГ жінок у постменопаузі при монотерапії лізиноприлом, моексиприлом, індапамідом, бісопрололом, амлодипіном, а також комбінованій антигіпертензивній терапії. Лізиноприл, моексиприл, індапамід, бісопролол і амлодипін через 12 місяців монотерапії зумовлювали співставимий між цими препаратами антигіпертензивний ефект, який проявляється достовірним зниженням АТ в порівнянні з вихідним рівнем. При лікуванні лізиноприлом САТ знизився на 13,1 % (р<0,05) від вихідного рівня, ДАТ - на 10,5 % (р<0,05), моексиприлом - відповідно на 12,0 % (р<0,05) і 9,8 % (р<0,05), індапамідом - на 11,4 % (р<0,05) і 11,3 % (р<0,05), бісопрололом - на 14,1 % (р<0,05) і 9,6 % (р<0,05) та амлодипіном - на 12,0 % (р<0,05) і 11,4 % (р<0,05). За даними 24-годинного добового моніторингу АТ, через 12 місяців терапії у всіх групах лікованих хворих спостерігалося достовірне зниження як середньодобового, так і систолічного та діастолічного АТ в денний і нічний періоди. У групі порівняння, в яку ввійшли пацієнтки, які через низьку прихильність до лікування практично не приймали антигіпертензивних препаратів, середні показники САТ і ДАТ, як середньодобові, так і денні та нічні мали чітку тенденцію до підвищення.

У групі лізиноприлу виявлена тенденція до збільшення концентрації кальцію в крові з її нормалізацією у значної частини хворих. У групі індапаміду констатовано достовірне підвищення рівня загального кальцію з (2,14(2,07-2,21)) ммоль/л до (2,20(2,14-2,32)) ммоль/л (p<0,05). При цьому виявлено суттєве зниження добової кальціурії: при лікуванні лізиноприлом на 7,4 %, індапамідом - на 11,0 % (p<0,05), що могло обумовити підвищення рівня загального кальцію в крові. У групах лізиноприлу, моексиприлу та індапаміду спостерігалось незначне зниження ферментативної активності ЛФ і ПТГ. Значимо рівень ПТГ знизився тільки у групі бісопрололу - на 8,4 % (р<0,05).

Показник динаміки BMD у процесі лікування пацієнток з АГ, які протягом року приймали лізиноприл був (0,014(-0,007)-(0,032)) г/см2, що у відсотках склало (1,28(-0,34)-(2,61)) % від вихідного рівня, і свідчить про те, що медіана цього показника після лікування стала вища від вихідного значення. Про сповільнення прогресування остеопорозу у цих хворих свідчить і позитивна динаміка показників Т і Z. Подібна динаміка МЩКТ констатована у групі моексиприлу (рис. 2). Як відомо, в дослідженні MADAM в експериментальних умовах було виявлено, що моексиприл пригнічує надмірну активність остеокластів, обумовлену високим вмістом в крові ангіотензину ІІ, і тим самим зменшує резорбцію кісткової тканини, попереджуючи прогресування остеопорозу [Леонова М. В., Демидова М. А., Тарасов А. В., 2006].

У групі хворих, які протягом року приймали тіазидоподібний діуретик індапамід, динаміка BMD склала (0,016 (0,005-0,036)) г/см2, що відповідало (1,65(0,28-3,25)) % від вихідного рівня. Позитивною була і динаміка Т, Z і BMС, що свідчить про відсутність прогресування остеопорозу після тривалого прийому індапаміду. Відомо, що тіазидні діуретики, покращуючи всмоктування кальцію в кишечнику і знижуючи його екскрецію з сечею, попереджують розвиток вторинного гіперпаратиреозу, і тим самим обумовлюють профілактичний вплив на прогресування остеопорозу, хоча дані про механізм дії тіазидоподібних діуретиків на МЩКТ дуже обмежені.

Рис. 2. Динаміка BMD поперекового відділу хребта у хворих жінок на есенціальну АГ при монотерапії і в групі порівняння