Особливості перебігу та лікування хворих на артеріальну гіпертензію жінок з порушеннями мінеральної щільності кісткової тканини та дисліпідемією в постменопаузальному періоді

Після тривалої монотерапії бісопрололом спостерігалась позитивна динаміка показників МЩКТ, хоча варто відмітити дещо меншу її вираженість у цій групі в порівнянні з попередніми групами пацієнток. Так, ?BMD у групі бісопрололу склала (0,95((-0,39)-(1,88)) %, показники динаміки Т і Z також мали позитивні, але невисокі значення. Отримані дані свідчать про відсутність прогресування остеопорозу у жінок з есенціальною АГ при тривалому застосуванні бісопрололу. Це може бути обумовлено обмеженням активації симпатичної нервової системи [Reid I. R., Gamble G. D., Grey A. B., 2005].

Показники МЩКТ ПВХ у хворих жінок на есенціальну АГ при монотерапії амлодипіном в цілому проявили тенденцію до зменшення. Динаміка BMD у групі амлодипіну склала (-0,78((-1,63)-(0,45)) %. Тенденція до зниження проявилась і за динамікою показників ?BMC, ?Т і ?Z. За даними Ortega R. M., Martines R. S., Lopes-Sobales A. M. (2005), антагоністи кальцію можуть знижувати рівень кишкової абсорбції кальцію, а також сприяти збільшенню ниркової екскреції кальцію, що, ймовірно, може спричинити негативну тенденцію показників МЩКТ. Отримані нами результати дозволяють припустити, що амлодипін не є препаратом вибору для лікування хворих на есенціальну АГ жінок з супутніми остеодефіцитними станами у постменопаузальному періоді. У групі порівняння, до якої ввійшли пацієнтки, які практично не приймали призначеної антигіпертензивної терапії, при повторному обстеженні через 12 місяців виявлено достовірне зниження BMD на (-3,42((-5,75)-(-1,16)) % (p<0,05) від вихідного значення і BMC на (-3,25((-5,65)-(-1,15)) % (p<0,05). У групі порівняння ми не спостерігали жодного випадку збільшення BMD, майже у третини пацієнток даної групи зниження BMD за рік перевищувало 5,0 %. Отже, у групі хворих жінок з есенціальною АГ без адекватного медикаментозного контролю АТ чітко констатовано прогресування остеопенічних змін в порівнянні з вихідним станом.

Проведений аналіз динаміки показників ліпідного спектру при монотерапії виявив, що у групі лізиноприлу відмічено зниження КА на 6,2 % (p<0,05), тобто динаміка ліпідограми була позитивна. У групі пацієнток, лікованих індапамідом або бісопрололом, основні показники ліпідного спектру і КА практично не змінились. Позитивні зміни у холестериновому обміні спостерігались у групі жінок з есенціальною АГ, які приймали амлодипін: концентрація загального ХС у крові знизилась на 4,3 % із одночасним підвищенням вмісту ХС ЛПВЩ на 3,9 %, що обумовило зниження КА на 7,5 % (p<0,05), і може свідчити про зниження атерогенності ліпідів плазми крові. У цій же групі пацієнток відмічено зниження вмісту МДА після лікування до (3,52(3,04-5,16)) мкмоль/л (на 42,1 %, p<0,05) з одночасним підвищенням концентрації SH-груп на 19,8 % (p<0,05) і активності СОД на 17,8 % (p<0,05), що свідчить про покращання антиоксидантного потенціалу крові у цих хворих.

Нами вивчена і проаналізована динаміка основних показників АТ, МЩКТ, обміну кальцію і ліпідного обміну при комбінованій терапії. Антигіпертензивна ефективність комбінованої терапії у всіх чотирьох групах склала відповідно 76,1 %, 73,8 %, 75,4 % і 77,2 %, що значно вище порівняно з групами пацієнток, яким проводилась монотерапія. Спостерігалося також достовірне зниження як середньодобового, так і денного, і нічного САТ і ДАТ за даними ДМАТ у пацієнток всіх груп.

У шостій групі пацієнток, які протягом року приймали лізиноприл з індапамідом, виявили незначне збільшення концентрації кальцію в крові і значуще зниження добової кальціурії - на 9,9 % (p<0,05). У цій групі виявлено зниження рівня ПТГ у крові до (48,82(39,60-59,16)) нг/л, хоча і не до контрольного значення. Зменшення кальціурії, зниження активності ПТГ і підвищення рівня кальцію у крові є, очевидно, механізмами впливу на процеси мінералізації кісткової тканини. При комбінованій терапії бісопрололом з амлодипіном не спостерігалось суттєвих змін основних показників обміну кальцію. Значимо знизився у цій групі тільки рівень ПТГ у крові - на 8,5 % (p<0,05).

У восьмій групі пацієнток з АГ зі зниженою МЩКТ, яким, крім лізиноприлу з індапамідом, призначали комбінований препарат кальцію з вітаміном D3, рівень загального кальцію в крові значимо підвищився з (2,14(2,06-2,23)) ммоль/л до (2,23(2,14-2,34)) ммоль/л (p<0,05). При цьому достовірно знизились і показники добової кальціурії на 11,7 % (p<0,05). У цій же групі пацієнток найбільш вираженим виявилось зниження рівня ПТГ і лужної фосфатази у крові, що свідчить про зниження інтенсивності кісткової резорбції та її ремоделювання.

Найбільш виражена позитивна динаміка показників обміну кальцію виявлена в дев'ятій групі пацієнток, які приймали лізиноприл з індапамідом в комплексі з комбінованим препаратом кальцію з вітаміном D3 та алендроновою кислотою. Рівень загального кальцію підвищився з (2,12 (2,04-2,20)) ммоль/л до (2,22(2,12-2,35)) ммоль/л (p<0,05) з одночасним достовірним зниженням добової кальціурії на 13,4 % (p<0,05) і ПТГ у крові - на 18,1 % (p<0,05).

Проаналізовано результати дослідження МЩКТ в динаміці у всіх групах пацієнток з есенціальною АГ при комбінованій антигіпертензивній терапії (рис. 3). Показник динаміки BMD у групі лізиноприлу з індапамідом склав (1,75 (-0,22)-(2,84)) % (p<0,05), показники динаміки Т і Z також свідчили про відсутність прогресування остеопорозу. Проявилась тенденція до підвищення показників BMD, T і Z у пацієнток з АГ при комбінованій терапії бісопрололом з амлодипіном.

Рис. 3. Динаміка BMD поперекового відділу хребта у хворих жінок на есенціальну АГ при комбінованій терапії і в групі порівняння

У восьмій групі хворих показники BMD до і після лікування були відповідно (1,061(0,952-1,125)) г/см2 і (1,089(1,019-1,162)) г/см2 (p<0,05), тобто динаміка BMD була значущою і позитивною, і склала (2,55(1,38-3,75)) % (p<0,05). Динаміка інших показників також свідчить про покращання денситометричних показників ПВХ після тривалого прийому комбінації лізиноприлу з індапамідом в комплексі з комбінованим препаратом кальцію з вітаміном D3, до складу якого входить як кальцій, що є важливим структурним компонентом кісткової тканини, так і вітамін D3, який сприяє засвоєнню кальцію та забезпечує кальцифікацію кісток.

У дев'ятій групі пацієнток, лікованих лізиноприлом з індапамідом, комбінованим препаратом кальцію з вітаміном D3 та антирезорбентом алендроновою кислотою, показники МЩКТ ПВХ після проведеного лікування були достовірно вищими порівняно з вихідними даними, при цьому динаміка BMD була (0,055 (0,037-0,078)) г/см2, що у відсотках склало (4,80(1,86-6,45)) % (p<0,05). Саме у цій групі пацієнток покращання денситометричних показників було найбільш вираженим. Цілком очевидно, що саме застосування препарату з антирезорбтивною дією - бісфосфонату (алендронової кислоти) обумовило не тільки стабілізацію процесів втрати кісткової тканини, але й суттєве підвищення (на 4,8 %) показника BMD на рівні ПВХ у жінок із постменопаузальним остеопорозом.

У цій групі пацієнток була проведена оцінка динаміки МЩКТ в залежності від вираженості у них остеопенії та остеопорозу. Виявилось, що найбільш виражене покращання денситометричних показників МЩКТ було у хворих з вихідною остеопенією 2 ступеня в порівнянні з остеопенією 3 ступеня або остеопорозом, тобто процеси покращання мінералізації кісток в процесі лікування відбуваються інтенсивніше при менш виражених вихідних порушеннях МЩКТ.



ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення результатів вивчення проблеми порушення обміну кальцію і мінеральної щільності кісткової тканини та атерогенності ліпідів у жінок в постменопаузальному періоді з есенціальною АГ при тривалому лікуванні антигіпертензивними препаратами як при монотерапії, так і при їх комбінованому застосуванні. Сформульовані нові аспекти концепції патогенетичних порушень обміну кальцію і ліпідного обміну з прогресуванням остеопоротичних і атеросклеротичних процесів при АГ у жінок в постменопаузі. Визначено незалежні предиктори прогресування остеопорозу у хворих на АГ та їх відмінності в гендерному аспекті; обґрунтовано диференційовані підходи до вибору оптимальних антигіпертензивних препаратів та їх комбінацій для тривалого застосування у жінок з есенціальною АГ у постменопаузальному періоді із супутнім зниженням мінеральної щільності кісткової тканини.

1. У хворих на есенціальну АГ по мірі прогресування хвороби за стадіями поглиблюються порушення обміну кальцію, що проявляється гіпокальціємією, збільшеною екскрецією кальцію з сечею, підвищенням рівня паратиреоїдного гормону в крові і наростанням частоти остеопенії та остеопорозу. В ІІІ стадії АГ остеопороз був виявлений у 29,4 % хворих на АГ порівняно з 12,2 % хворих з остеопорозом при ІІ стадії АГ.

2. У хворих на АГ жінок в постменопаузальному періоді спостерігається достовірне зниження показників варіабельності ритму серця, зокрема зниження загальної потужності спектру ТР на 27,7 % і високочастотної компоненти HF на 38,1 % у порівнянні з показниками у групі зі збереженою менструальною функцією, з одночасним підвищенням симпато-вагусного індексу на 59,4 % від контрольних значень, що свідчить про значний вегетативний дисбаланс вегетативної регуляції з перевагою гіперсимпатикотонії у пацієнток з АГ у постменопаузі.

3. У обстежених пацієнток репродуктивного періоду з есенціальною АГ мінеральна щільність кісткової тканини дещо нижча, ніж у практично здорових жінок репродуктивного періоду без АГ. У пацієнток постменопаузального періоду з есенціальною АГ показники BMD і T достовірно нижчі у порівнянні з групою жінок того ж періоду без АГ відповідно на 11,3 % (p<0,05) і на 14,4 % (p<0,05), що може бути обумовлено негативним впливом саме АГ на кісткову тканину.

4. Незалежними предикторами прогресування остеопорозу у жінок з есенціальною АГ є такі скореговані за віком показники як давність захворювання та ступінь АГ, а також сам факт настання менопаузи і тривалість постменопаузального періоду.

5. У пацієнток з АГ у постменопаузальному періоді виявляється кореляційна залежність середньої сили між коефіцієнтом атерогенності і тривалістю менопаузи (r=0,40, p<0,01) і обернена кореляційна залежність між коефіцієнтом атерогенності і віком наступлення менопаузи (r=-0,27, p<0,01), що свідчить про те, що чим раніше наступає менопауза у жінок з есенціальною АГ, тим швидше прогресує атерогенність ліпідів плазми крові.

6. Порушення обміну кальцію при есенціальній АГ у жінок в постменопаузальному періоді поєднуються з вираженими змінами ліпідного обміну. Зниження мінеральної щільності кісткової тканини у цих пацієнток асоціюється з наростанням атерогенності плазми крові з найвищим значенням коефіцієнту атерогенності у пацієнток з остеопорозом - (4,53(4,12-5,04)) ум.од., що свідчить про одночасне прогресування у них як остеопорозу, так і атеросклерозу.

7. Аналіз ліпідного спектру виявив, що найбільш значимими маркерами зниження мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на есенціальну АГ за даними покрокового регресійного аналізу є підвищений рівень ХС ЛПНЩ і знижений рівень ХС ЛПВЩ. На відміну від чоловіків, у жінок маркером зниження мінеральної щільності кісткової тканини є і підвищений рівень ТГ у крові.

8. Розрахунок критичного віку, після якого різко зростає частка осіб з відповідними порушеннями ліпідного обміну, встановив для загального ХС у жінок з есенціальною АГ у постменопаузальному періоді критичну вікову точку - 55 років, з високою сумарною мірою інформативності Кульбаха (1,01), для ТГ - 58 років, для зниження ХС ЛПВЩ ще в старшому віці - у 62 роки, що означає, що у жінок рівень загального ХС швидко зростає після 55 років, а ХС ЛПВЩ залишається, порівняно з чоловіками, вищим впродовж тривалого часу після настання менопаузи.

9. По мірі прогресування АГ більш високі показники процесів ліпопероксидації, скореговані за віком, мають місце у хворих з ІІ і особливо з ІІІ стадією АГ, водночас знижується антиоксидантний захист. Активність СОД і вміст SH-груп у крові найнижчі у пацієнток постменопаузального періоду з есенціальною АГ, асоційованою з остеопорозом.

10. При антигіпертензивній монотерапії протягом року індапамідом, лізиноприлом, моексиприлом або бісопрололом у жінок з есенціальною АГ в постменопаузі спостерігається тенденція до покращання денситометричних показників, що свідчить про призупинення у цих пацієнток прогресування остеопорозу. Механізмами позитивного впливу на процеси мінералізації кісткової тканини є, очевидно, виявлене зменшення кальціурії - найбільш значиме при застосуванні індапаміду (на 11,0 %, p<0,05), лізиноприлу (на 7,4 %, p<0,05) і моексиприлу (на 7,1 %, p<0,05), а також зниження ПТГ при застосуванні бісопрололу (на 8,4 %, p<0,05). У групі пацієнток, лікованих амлодипіном, виявлено незначне прогресування остеопенічних змін. Значиме зниження мінеральної щільності кісткової тканини через 12 місяців констатовано тільки у групі порівняння, де не було адекватної медикаментозної корекції АГ.

11. Комбіноване застосування антигіпертензивних препаратів у порівнянні з монотерапією має більш виражений позитивний вплив на показники мінеральної щільності кісткової тканини у жінок з есенціальною АГ в постменопаузі. Найбільш виражений позитивний ефект на мінеральну щільність кісткової тканини, що проявляється призупиненням прогресування остеопорозу, має місце у групі пацієнток, лікованих комбінацією лізиноприлу з індапамідом, при цьому показник динаміки BMD поперекового відділу хребта у цій групі складає (1,75 (-0,22)-(2,84)) % (p<0,05).

12. Застосування антирезорбтивної терапії алендроновою кислотою з комбінованим препаратом кальцію з вітаміном D3 у комплексі з антигіпертензивною терапією лізиноприлом з індапамідом у пацієнток з АГ із постменопаузальним остеопорозом приводить до зниження добової кальціурії на 13,4 % (p<0,05), і підвищення BMD поперекового відділу хребта на (4,80(1,86-6,45)) % (p<0,05) із достовірною позитивною динамікою показників T і Z, що свідчить про значне покращання мінералізації кісток у цих пацієнток.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При тривалому перебігу есенціальної АГ, тяжкому ступені АГ і змішаних порушеннях ліпідного спектру крові у пацієнток постменопаузального періоду, крім загальноклінічних обстежень і контролю АТ, рекомендовано визначення добової кальціурії, рівня кальцію і ПТГ у крові, проведення денситометрії для своєчасного виявлення остеопенічних змін, а також визначення динаміки цих показників у процесі лікування.

2. У жінок в постменопаузальному періоді з есенціальною АГ зі зниженою мінеральною щільністю кісткової тканини для тривалої антигіпертензивної терапії при достатній ефективності монотерапії препаратом вибору є тіазидоподібний діуретик індапамід в дозі 2,5 мг/добу або інгібітори АПФ лізиноприл в дозі 20-40 мг/добу чи моексиприл в дозі 7,5-15 мг/добу, або бета-адреноблокатор бісопролол в дозі 5-10 мг/добу.

3. Антагоніст кальцію амлодипін є препаратом вибору у хворих на АГ жінок постменопаузального періоду з порушеннями ліпідного обміну і підвищеній активності процесів ліпопероксидації, але не у пацієнток з АГ і постменопаузальним зниженням мінеральної щільності кісткової тканини.

4. При підвищеній кальціурії у пацієнток з есенціальною АГ в постменопаузальному періоді препаратами вибору є тіазидоподібний діуретик (індапамід) і/або інгібітор АПФ (лізиноприл або моексиприл); при підвищеному рівні ПТГ препаратом вибору є бета-адреноблокатор (бісопролол).

5. Для комбінованої терапії жінок у постменопаузальному періоді з есенціальною АГ зі зниженою мінеральною щільністю кісткової тканини препаратами вибору є лізиноприл з індапамідом в дозах, вказаних вище.

6. У пацієнток з есенціальною АГ і постменопаузальним остеопорозом рекомендовано тривале застосування бісфосфонатів (алендронова кислота) і комбінованого препарату кальцію з вітаміном D3 на тлі постійної антигіпертензивної терапії лізиноприлом з індапамідом.



СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ярема Н.І. Показники мінеральної щільності кісткової тканини і ліпопероксидації крові при гіпертонічній хворобі / Н.І. Ярема // Проблеми остеології. - 2002. - Т.5, № 2-3. - С. 157-159.

2. Ярема Н.І. Мінеральна щільність кісткової тканини та показники ліпідограми і ліпопероксидації у хворих жінок з есенціальною артеріальною гіпертензією в постменопаузальному періоді / Н.І Ярема // Проблеми остеології. - 2003. - № 1-2. - С. 132-134.

3. Ярема Н.І. Особливості порушення кальцієвого і ліпідного обміну у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію / Н.І. Ярема // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. - 2004. - № 1. - С.55-58.

4. Ярема Н.І. Вплив бісопрололу на мінеральну щільність кісток у хворих жінок на есенціальну гіпертензію в постменопаузі / Н.І. Ярема // Галицький лікарський вісник. - 2005. - № 2. - С. 63-65.

5. Ярема Н.І. Порушення регуляції кальцієвого обміну і ліпідного спектру у хворих з гіпертонічною хворобою / Н.І. Ярема // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. - 2005. - № 1 (5). - С. 68-71.

6. Ярема Н.І. Варіабельність серцевого ритму у хворих з есенціальною гіпертензією і остеопорозом при лікуванні бісопрололом та лізиноприлом / Н.І. Ярема // Український терапевтичний журнал. - 2006. - № 2. - С. 17 - 20.

7. Ярема Н.І. Вплив лізиноприлу на мінеральну щільність кісток і вегетативну регуляцію у жінок з есенціальною гіпертензією у період постменопаузи / Н.І. Ярема // Український кардіологічний журнал. - 2006. - № 2. - С. 86 - 89.

8. Ярема Н.І. Динаміка денситометричних показників у хворих з есенціальною гіпертензією при комбінованій терапії лізиноприлом і індапамідом / Н.І. Ярема // Вісник наукових досліджень. - 2007. - № 1. - С. 56-57.

9. Ярема Н.І. Есенціальна гіпертензія у жінок у період постменопаузи: особливості кальцієвого обміну та стану мінеральної щільності кісткової тканини / Н.І. Ярема // Український кардіологічний журнал. - 2008. - № 4. - С. 53-56.

10. Ярема Н.І. Особливості динаміки денситометричних показників при лікуванні індапамідом і амлодипіном у пацієнток з гіпертонічною хворобою в постменопаузальному періоді / Н.І. Ярема // Вісник наукових досліджень. - 2009. - № 2. - С. 31-34.

11. Ярема Н.І. Дисліпідемія і зниження мінеральної щільності кісткової тканини у жінок з есенціальною артеріальною гіпертензією в постменопаузі / Н.І. Ярема // Ліки України. - 2009. - № 6. - С. 39-41.

12. Рудик Б.І. Стан перекисного окислення ліпідів у хворих на есенціальну гіпертензію з кризовим перебігом і різним ступенем гіпертрофії лівого шлуночка / Б.І. Рудик, О.М. Барна, О.Я. Сліпак, Н.І. Ярема // Український кардіологічний журнал. - 1994. - № 5-6. - С. 27-32. (Здобувач провела клінічні та інструментальні обстеження, створила базу даних, провела статистичну обробку та підготовку статті до друку).

13. Ярема Н.І. Стан перекисного окислення ліпідів і антиоксидантний захист у хворих на гіпертонічну хворобу при лікуванні пропранололом і лазерним опроміненням крові / Н.І. Ярема, Б.І. Рудик // Український кардіологічний журнал. - 1995. - № 1. - С. 58-60. (Здобувач брала безпосередню участь в обстеженні і лікуванні хворих, створила базу даних, провела статистичну обробку та підготовку статті до друку).

14. Ярема Н.І. Застосування лазеротерапії у комплексі лікування хворих артеріальною гіпертензією / Н.І. Ярема, Б.І. Рудик // Український кардіологічний журнал. - 1996. - № 2.- С. 34-37. (Здобувач проводила клінічні та інструментальні обстеження, створила базу даних, провела статистичну обробку та підготовку статті до друку).

15. Ярема Н.І. Мінеральна щільність кісткової тканини у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію / Н.І. Ярема, В.Ю. Чарторинський, Н.В. Гульовська, Н.Є. Юдіна // Експериментальна і клінічна медицина. - 2002. - № 4. - С. 61-64. (Здобувач провела обстеження хворих, створила базу даних, провела статистичну обробку та підготувала статтю до друку).

16. Ярема Н.І. Мінеральна щільність кісткової тканини і атерогенність ліпідів у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію / Н.І. Ярема, Б.І. Рудик // Український кардіологічний журнал. - 2004. - № 5. - С.42-45. (Здобувач провела клінічні та інструментальні обстеження, створила базу даних, провела статистичну обробку та підготовку статті до друку).

17. Ярема Н.І. Предиктори прогресування остеопорозу у жінок з есенціальною артеріальною гіпертензією в постменопаузі / Н.І.Ярема, Б.І. Рудик, Л.А. Грищук, О.І. Ярема // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. - 2008. - № 1. - С. 100-103. (Здобувач провела обстеження хворих, створила базу даних, провела статистичну обробку та підготувала статтю до друку).

18. Волошин О.С. Оцінка автономної регуляції на основі показників варіаційного аналізу ритмів серця / О.С. Волошин, В.О. Яковлєв, В.Д. Волошин, С.І. Галантюк, І.Б. Чень, Н.І. Ярема // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. - 2008. - № 2. - С. 35-39. (Здобувач провела клінічні та інструментальні обстеження хворих, брала участь у підготовці статті до друку).

19. Ярема Н.І. Вплив тривалої комбінованої антигіпертензивної терапії на мінеральну щільність кісткової тканини у пацієнток з есенціальною гіпертензією в постменопаузі / Н.І. Ярема, Я.Д. Скрипець, О.І. Ярема // Ліки України. - 2009. - № 6 (132). - С. 90-92. (Здобувач провела клінічні та інструментальні обстеження, створила базу даних, провела статистичну обробку та підготовку статті до друку).

20. Ярема Н.І. Особливості лікування хворих на гіпертонічну хворобу з діастолічною серцевою недостатністю із супутнім остеопорозом / Н.І. Ярема, М.В. Гребеник, О.І. Ярема // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. - 2010. - № 1. - С. 148-151. (Здобувач брала безпосередню участь в обстеженні і лікуванні хворих, створила базу даних, провела статистичну обробку та підготовку статті до друку).

21. Патент України № 24268 UA, МПК А 61 К 33/06. Спосіб лікування жінок з гіпертонічною хворобою і постменопаузальним остеопорозом / Ярема Н.І. (Україна); заявник та патентовласник Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я.Горбачевського. - u 2007 01175; Заявл. 05.02.2007; опубл.25.06.2007р., Бюл. № 9.

22. Ярема Н.И. Показатели липопероксидации у больных гипертонической болезнью при комплексной терапии анаприлином, коринфаром и гипотиазидом / Н.И.Ярема, Б.И.Рудык // Терапевтический архив. - 1995.-№8. С.28-30. (Здобувач провела клінічні обстеження, статистичну обробку даних та підготовку тез до друку).

23. Ярема Н.І. Гостра ніфедіпінова проба в прогнозуванні ефективності лікування артеріальної гіпертензії / Н.І. Ярема, Н.В. Пасєчко, І.П. Тофан // Здобутки клінічної та експериментальної медицини. - Тернопіль, 2000. - С. 70-74. (Здобувач провела клінічні обстеження, статистичну обробку даних та підготовку тез до друку).

24. Ярема Н.І. Застосування метопрололу та амлодипіну у хворих жінок з есенціальною гіпертензією в постменопаузі / Н.І. Ярема // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції “Здобутки і перспективи клінічної терапії та ендокринології”. - Тернопіль, 2004. - С. 89-90.

25. Ярема Н.І. Варіабельність ритму серця при лікуванні хворих артеріальною гіпертензією бетаксололом / Н.І. Ярема // Матеріали науково-практичної конференції “Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні”. - Київ, 2004. - С.167.

26. Вплив корвітолу на варіабельність ритму серця у хворих артеріальною гіпертензією при тривалому лікуванні та в гострій пробі / Н.І. Ярема, Б.І. Рудик, Ю.С. Прохоровський, Н.З. Ярема, Л.В. Радецька // Матеріали ХV з'їзду терапевтів. - Київ, 2004. - С.107. (Здобувач провела клінічні обстеження, статистичну обробку даних).

27. Рудик Б.І. Мінеральна щільність кісток у хворих жінок з есенціальною артеріальною гіпертензією в постменопаузі при монотерапії лізиноприлом і амлодипіном / Б.І. Рудик, Н.І. Ярема // Матеріали VІІ Національного конгресу кардіологів України. - Дніпропетровськ, 2004.- С.123. (Здобувач провела клінічні обстеження, статистичну обробку даних та підготовку тез до друку).

28. Ярема Н.І. Вплив бісопрололу на варіабельність ритму серця у хворих артеріальною гіпертензією при проведенні ортостатичної проби / Н.І. Ярема, О.І. Ярема // Матеріали І Національного конгресу лікарів внутрішньої медицини. - Київ, 2005. - С. 110. (Здобувач провела клінічні обстеження, статистичну обробку даних та підготовку тез до друку).

29. Вплив бісопрололу на мінеральну щільність кісток у хворих жінок на есенціальну гіпертензію в постменопаузі / Н.І. Ярема, Б.І. Рудик, Н.З. Ярема, Л.В. Радецька, Л.М. Михайлів, Я.Д. Скрипець // Матеріали науково-практичної конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування”. - Івано-Франківськ, 2005. - С. 92. (Здобувач провела клінічні та інструментальні обстеження, статистичну обробку даних та підготовку тез до друку).

30. Ярема Н.І. Варіабельність ритму серця у хворих на гіпертонічну хворобу при ортостатичній і дихальній пробах / Н.І. Ярема, О.І. Ярема // Матеріали науково-практичної конференції “Варіабельність артеріального тиску і серцевого ритму як фактори серцево-судинних ускладнень”. - Полтава, 2005. - С. 63. (Здобувач провела клінічні обстеження, статистичну обробку даних та підготовку тез до друку).

31. Ярема Н.І. Атерогенність ліпідів і порушення мінеральної щільності кісток у хворих на гіпертонічну хворобу / Н.І. Ярема, Б.І. Рудик // Матеріали ІV з'їзду геронтологів і геріатрів України. - Київ, 2005. - С. 348. (Здобувач провела обстеження хворих, статистичну обробку даних та підготовку тез до друку).

32. Ярема Н.І. Варіабельність ритму серця у хворих жінок з есенціальною гіпертензією і постменопаузальним остеопорозом при лікуванні лізиноприлом / Н.І. Ярема, Б.І. Рудик // Матеріали Пленуму правління асоціації кардіологів України. - Київ, 2005. - С. 86. (Здобувач проводила наукове обгрунтування дослідження, обстеження хворих та підготовку отриманих результатів до друку).

33. Ярема Н.І. Мінеральна щільність кісток і атерогенність ліпідів у хворих жінок з есенціальною гіпертензією в постменопаузі при тривалому лікуванні лізиноприлом і бісопрололом / Н.І. Ярема, Б.І. Рудик // Матеріали науково-практичної конференції “Первинна та вторинна профілактика цереброваскулярних ускладнень артеріальної гіпертензії”. - Київ, 2006. - С. 186. (Здобувач провела обстеження хворих, статистичну обробку даних та підготовку тез до друку).

34. Ярема Н.І. Індапамід в хворих з есенціальною гіпертензією і супутнім остеопорозом / Н.І. Ярема / Матеріали Міжнародного форуму “Кардіологія вчора, сьогодні, завтра” // Український кардіологічний журнал (додаток). - 2006. - С. 239.

35. Ярема Н.І. Варіабельність серцевого ритму у хворих з есенціальною гіпертензією з діастолічною дисфункцією / Н.І. Ярема, Б.І. Рудик, Л.В. Зоря, Я.Д. Скрипець, Ю.С. Прохоровський, М.А. Сиваківський // Матеріали XLІX підсумкової науково-практичної конференції “Здобутки клінічної та експериментальної медицини”. - Тернопіль, 2006. - № 1. - С. 71-73. (Здобувач провела обстеження хворих, приймала участь у підготовці тез до друку).

36. Ярема Н.І. Комбінована терапія лізиноприлом і індапамідом у хворих жінок з есенціальною гіпертензією і постменопаузальним остеопорозом / Н.І. Ярема // Матеріали об'єднаного пленуму правлінь асоціації кардіологів, серцево-судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України “Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних та мозкових порушень”. - Київ, 2006. - С. 170-171.

37. Ярема Н.І. Артеріальна гіпертензія і остеопороз: патогенез, особливості лікування / Н.І. Ярема, Ю.С. Прохоровський, О.І. Ярема, Я.Д. Скрипець // Український кардіологічний журнал (додаток). - 2007. - № 5. - С. 140. (Здобувач провела обстеження хворих, статистичну обробку даних та підготовку тез до друку).

38. Ярема О.І. Варіабельність серцевого ритму у хворих на гіпертонічну хворобу з серцевою недостатністю / О.І. Ярема, Б.І. Рудик, Н.І. Ярема, О.В. Базар // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції “Здобутки та перспективи внутрішньої медицини”. - Тернопіль, 2008. - С. 71-72. (Здобувач провела обстеження хворих, статистичну обробку даних та підготовку тез до друку).

39. Ярема Н.І. Кардіоселективні бета-адреноблокатори в лікуванні хворих жінок з есенціальною артеріальною гіпертензією і постменопаузальним остеопорозом /, О.Г. Садлій, О.І. Ярема, Ю.С. Прохоровський, А.А. Дмитришин // Матеріали науково-практичної конференції “Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні // Український кардіологічний журнал (додаток). - 2008. - № 1. - С. 75. (Здобувачем визначена мета та завдання дослідження, проведено обстеження хворих, статистичну обробку даних та підготовку матеріалу до друку).

40. Ярема О.І. Варіабельність ритму серця у хворих на гіпертонічну хворобу з нічною гіпертензією /, Б.І. Рудик, Н.І. Ярема, О.Г. Садлій, О.Г. Копач // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю. Тернопіль, 2010. - С. 42. (Здобувач провела обстеження хворих, статистичну обробку даних та підготовку матеріалу до друку).

41. Yarema N.I. Atherogenecy of Lipids and Bone Mineral Density at Patients with Essential Arterial Hypertension / The 21st Scientific Meeting of the International Society of Hypertension (October 15-19, 2006 Fukuoka, Japan) / N.I. Yarema, O.I. Yarema // Journal of Hypertension. - 2006. - V.24, suppl. 6. - P. 349-350. (Здобувач проводила наукове обгрунтування дослідження, обстеження хворих та підготовку тез до друку).



АНОТАЦІЯ

Ярема Н.І. Особливості перебігу та лікування хворих на артеріальну гіпертензію жінок з порушеннями мінеральної щільності кісткової тканини та дисліпідемією в постменопаузальному періоді. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. Національний науковий центр “Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” НАМН України, Київ, 2010.

Дисертація присвячена вивченню стану мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) та порушенням обміну кальцію і ліпідного обміну у пацієнток з есенціальною артеріальною гіпертензією (АГ) в постменопаузальному періоді. У роботі наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми особливостей впливу тривалої антигіпертензивної терапії препаратами першої лінії на асоційовані з АГ порушення МЩКТ та ліпідного обміну у жінок в постменопаузі.

Робота базується на даних клініко-інструментального та біохімічного обстеження 308 хворих на есенціальну АГ. Визначено особливості порушень МЩКТ у хворих на есенціальну АГ при різних стадіях і ступенях АГ, в залежності від тривалості АГ, віку і статі, а також незалежні предиктори зниження МЩКТ у пацієнток з есенціальною АГ у постменопаузі.

Розроблені диференційовані підходи до вибору антигіпертензивних препаратів та їх комбінацій у жінок з АГ в поєднанні з постменопаузальним остеопорозом з включенням до комплексної терапії комбінованого препарату кальцію з вітаміном D та бісфосфонату (алендронова кислота).

Ключові слова: артеріальна гіпертензія, постменопауза, остеопороз, дисліпідемія, лікування.



АННОТАЦИЯ

Ярема Н.И. Особенности течения и лечения женщин с артериальной гипертензией и нарушением минеральной плотности костной ткани и дислипидемией в постменопаузальном периоде. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. Национальный научный центр “Институт кардиологии имени академика М.Д.Стражеско” НАМН Украины, Киев, 2010.

Диссертация посвящена изучению состояния минеральной плотности костной ткани (МПКТ), нарушениям обмена кальция и липидного обмена у пациенток с эссенциальной артериальной гипертензией (АГ) в постменопаузальном периоде. В работе приведено теоретическое обобщение и новое решение научной проблеммы особенностей влияния длительной антигипертензивной терапии препаратами первой линии на ассоциированные с АГ нарушения МПКТ и липидного обмена у женщин постменопаузального периода.

Работа основана на данных клинико-инструментального и биохимического исследования 308 больных с эссенциальной АГ. Определены особенности обмена кальция и МПКТ у больных с эссенциальной АГ при разных стадиях и степенях АГ, в зависимости от длительности АГ, возраста и пола, а у женщин - и от менопаузы и ее длительности. Независимыми предикторами прогрессирования остеопороза у женщин с эссенциальной АГ являются такие показатели, скоррегированные по возрасту, как длительность заболевания и степень АГ, а также наличие менопаузы и длительность постменопаузального периода, в отличие от мужчин с эссенциальной АГ, у которых многофакторный регрессионный анализ определил возраст дебюта АГ и степень АГ значимыми факторами прогрессирования остеопороза.

Определена взаимосвязь между нарушениями МПКТ, изменениями липидного спектра и процессами липопероксидации. У женщин постменопаузального периода с эссенциальной АГ определена обратная корреляционная зависимость между коэффициентом атерогенности и возрастом наступления менопаузы, что подтверждает более быстрое прогрессирование атеросклероза при раннем наступлении менопаузы.

Снижение МПКТ ассоциируется с нарастанием атерогенности плазмы крови с наиболее высоким коэффициентом атерогенности у пациенток с АГ и постменопаузальным остеопорозом. Как предикторы снижения МПКТ у пациенток с АГ в постменопаузе определены повышенные уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ) и сниженный уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП).

Разработаны дифференцированные подходы к выбору антигипертензивных препаратов и их комбинации у женщин с эссенциальной АГ в сочетании с постменопаузальной остеопенией и остеопорозом с включением в комплексную терапию комбинированного препарата кальция с витамином D3 и бисфосфоната (алендроновая кислота).

Установлено, что у женщин с эссенциальной АГ в постменопаузе с сопутствующей остеопенией наиболее положительное влияние на МПКТ имеют такие антигипертензивные препараты как ингибиторы АПФ (лизиноприл или моэксиприл) и тиазидоподобный диуретик (индапамид), также их комбинированое применение.

Применение бисфосфоната (алендроновой кислоты) и комбинированного препарата кальция с витамином D3 в комплексе с антигипертензивной терапией лизиноприлом и индапамидом у пациенток с эссенциальной АГ и постменопаузальным остеопорозом приводит к снижению суточной кальциурии и повышению МПКТ поясничного отдела позвоночника на 4,8 %, что свидетельствует об улучшении минерализации костей у этих пациенток.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, постменопауза, остеопороз, дислипидемия, лечение.

SUMMARY

Yarema N. The particularities of the run-up and the treatment of female arterial hypertensive patients with mineral bone density disturbances and dislipidemia in postmenopausal period. - Manuscript.

The thesis for obtaining the scientific degree of Doctor of Medical Sciences in the speciality 14.01.11 - cardiology. National scientific centre “The M.D. Strazhesko Institute of Cardiology” of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2010.

The thesis is devoted to the examination of the bone mineral density (BMD) condition and disturbance of the calcium and lipid metabolism in female patients with essential arterial hypertension (AH) in postmenopausal period. The theoretical generalization and innovative solutions of scientific problems concerning the determination of the particularities of the influence of the antihypertensive treatment on the associated with AH BMD disturbances and dislipidemia in female patients in postmenopausal period were adducted.

The thesis is based on the ground of clinical-instrumental and biochemical examinations of the 308 patients with essential AH. The particularities of the BMD disturbances in AH patients at the different stages and degrees of AH, depending on the duration of the AH, age and sex agents and also independent predictors of the decreasing of BMD in postmenopausal women were determined.

The varied accesses in selection of the antihypertensive agents and their combinations in hypertensive women with postmenopausal osteoporosis including to the complex therapy combined calcium agent with vitamin D3 and bisphosphonats (alendronic acid) were developed.

Key words: arterial hypertension, postmenopause, osteoporosis, dislipidemia, treatment.



ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АГ - артеріальна гіпертензія

АК - антагоністи кальцію

АОЗ - антиоксидантний захист

АТ - артеріальний тиск

ББ - бета-адреноблокатори

ВРС - варіабельність ритму серця

ГЛШ - гіпертрофія лівого шлуночка

ГХ - гіпертонічна хвороба

ДДЛШ - діастолічна дисфункція лівого шлуночка

ДМАТ - добове моніторування АТ

ЕКГ - електрокардіографія

ЕхоКГ - ехокардіографія

ІАПФ - інгібітори антгіотензин-перетворюючого фермента

ІМТ - індекс маси тіла

ІХС - ішемічна хвороба серця

КА - коефіцієнт атерогенності

ЛШ - лівий шлуночок

ЛФ - лужна фосфатаза

МДА - малоновий диальдегід

МС - метаболічний синдром

МЩКТ - мінеральна щільність кісткової тканини

ПВХ - поперековий відділ хребта

ПОЛ - перекисне окислення ліпідів

ПТГ - паратиреоїдний гормон

СН - серцева недостатність

СОД - супероксиддисмутаза

ТГ - тригліцериди

ФК - функціональний клас

ХС - холестерин

ХС ЛПВЩ - холестерин ліпопротеїнів високої щільності

ХС ЛПНЩ - холестерин ліпопротеїнів низької щільності

ЧСС - частота серцевих скорочень

BMC - вміст мінералів в кістковій тканині

BMD - мінеральна щільність кісткової тканини

Cа - кальцій

SH-групи - сульфгідрильні групи

Т - критерій порівняння з “молодими дорослими”

Z - критерій порівняння з однолітками

Размещено на Allbest.ur

...