Клініко-експериментальне обґрунтування застосування адгезивно-волоконних систем при реставрації зубів та зубних рядів

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць, з яких 5 у виданнях, ліцензованих ВАК України, та 3 тези наукових доповідей в матеріалах конференцій.

Обсяг та структура дисертаційної роботи. Дисертація викладена на 174 сторінках комп'ютерного тексту та складається зі вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, що містить 218 джерел (142 написаних кирилицею та 76 - латиницею). Робота ілюстрована 73 рисунками та 26 таблицями.

Примітки: є достовірність з показниками емалі зуба (р<0,05); * достовірність з показниками дентину зуба (р<0,05).

При дослідженнях гладких та рельєфних зразків скловолоконних штифтів на вигин спостерігається різний характер руйнувань, що пов'язано з внутрішньою структурою та конструкцією штифтів. Гладкі зразки скловолоконних штифтів є більш пружними, мають більшу еластичність у порівнянні з рельєфними та можуть рекомендуватися для застосування в конструкціях та клінічних ситуаціях, де головним пріоритетом є еластичність конструкції та стійкість до деформацій. Крім того, щоб уникнути розшарування скловолоконних штифтів гладких зразків при експлуатації, вони повинні ретельно припасовуватися в кореневому каналу із застосуванням дрилів з відповідністю розміру та формі штифта, що є запорукою якісної фіксації в кореневих каналах на тонкий шар композитного цементу подвійного механізму полімеризації. Рельєфні зразки скловолоконних штифтів є більш крихкими, їх використання доцільне у випадках, де необхідно отримати більш жорстку конструкцію. Показники еластичності та деформації досліджуваних вищевказаних типів штифтів вказані на рисунку 1.

Рис. 1. Криві "навантаження-вигин" для штифтів двох типів

Таким чином, виходячи з результатів механічних досліджень, є можливим визначення пріоритетності та ефективності використання адгезивно-волоконних конструкцій для заміщення дефектів твердих тканин зубів та при відновленні малих включених дефектів зубних рядів.

При проведенні математичного розрахунку напруженого стану в системі "зуб-скловолокно-зуб" з використанням методу кінцевих елементів встановлено, що оптимальним є розміщення скловолоконної балки в опірних зубах на рівні 2,5-3,0 мм від рівня ясен, що пов'язано зі значним зменшенням напружень при цьому між пломбувальним матеріалом, що має меншу жорсткість, ніж тканини зуба та, відповідно, сприймає меншу частину зовнішнього навантаження, тобто, відновлювальний матеріал є формоутворюючим. Тому, потрібно уникати значного об'єму препарування з максимальним збереженням здорових тканин зуба. Збільшення глибини пломби перерозподіляє напруження в тканинах зуба, що може призвести до відколу пломби або фрагменту зуба.

Максимальні напруження розтягнення виникають посередині скловолоконної балки. Однак, ці напруження не перевищують допустимих. Найбільш загрозливими є місця фіксації балки до твердих тканин зуба, де виникає максимальний рівень дотичних напружень, внаслідок яких можуть відбутися деформації з наступним "вириванням" волокна. Отже, адгезивний пломбувальний матеріал повинен мати найкращі міцнісні характеристики при деформаціях, на відміну від формоутворюючого пломбувального матеріалу, який не отримує таких специфічних навантажень, як адгезивний матеріал в місці його з'єднання зі скловолокном.

При відновленні втрачених твердих тканин у порожнинах 1 та 2 класу за Блеком через 6 місяців після проведення лікування спостерігалося значне покращення значень гігієнічного індексу OHI-S у групі 1-А (0,3±0,84 балів; р<0,05), у групі 1-В (0,42±0,9 балів; р<0,05), у групі 1-С (0,48±01 балів; р<0,05) до значень, що відповідають хорошій гігієні. Через 12 місяців після лікування значення гігієнічного індексу OHI-S в усіх пацієнтів залишались стабільними (0,40±0,06 балів; 0,51±0,09 балів; 0,8±0,45), що достовірно відрізнялися від показників до лікування (р<0,05).

Середнє значення індексу Silness-Loe до лікування у пацієнтів групи 1-А становило 1,73±0,73 балів; у пацієнтів групи 1-В 1,93±0,07 балів; у пацієнтів групи 1-С 1,85±0,35 балів, тобто достовірно не відрізнялися (р>0,05). Через 6 місяців після проведення лікування спостерігалося значне покращення значень гігієнічного індексу Silness-Loe у групі 1-А (1,19±0,09 балів; р<0,05), у групі 1-В (1,23±0,05балів; р<0,05), у групі 1-С (1,5±0,09 балів; р<0,05) до значень, що відповідають хорошій гігієні. Через 12 місяців після початку лікування значення гігієнічного індексу Silness-Loe в усіх пацієнтів залишались стабільними (1,12±0,26 балів; 1,42±0,05 балів; 1,66±0,35), що достовірно відрізнялися від показників до лікування (р<0,05).

Досягнення найкращих результатів щодо достовірного зменшення показників гігієнічних та пародонтального індексів спостерігалося у пацієнтів групи 1-А, де реставрування проводилося з використання парапульпарно розташованих скловолоконних штифтів, а відновлення оклюзії здійснювалося із застосуванням індивідуальних ковпачків порівняно з контрольною групою (р<0,05).

При оцінці якості реставрацій встановлено, що при відновленні втрачених твердих тканин жувальної групи зубів верхньої та нижньої щелеп 1 та 2 класу за Блеком зубів з використанням композиту світлового тверднення "Gradia Direct Posterior", посиленого розміщеними парапульпарно скловолоконними штифтами Premier Anatomic, що формувався за допомогою оклюзійного формувача через 12 місяців у 92,8 % випадків (26 реставрацій) спостерігалася повна відповідність за кольором та транслюцентністю підлягаючій структурі зуба; зонд не фіксувався при проведенні вздовж межі "реставрація-зуб"; загальний контур реставрації відповідав груповій приналежності зуба; повноцінний апроксимальний контакт та незначна чутливість при дії подразника; 100 % відсутність вторинного карієсу; у 89,3 % випадків (25 реставрацій) відмічалася відсутність дефектів на оклюзійній поверхні реставрації, зміни кольору по краю реставрації та кольорова відповідність, збереження нормального блиску поверхні, що свідчить про високу ефективність відновлення втрачених твердих тканин зубів з використанням запропонованої методики.

При оцінці реставрацій жувальної групи зубів 1 та 2 класу за Блеком з використанням композиту світлового тверднення "Gradia Direct Posterior" за традиційною технологією через 12 місяців спостерігалося досить значні зміни у вигляді: зміни кольору, крайової адаптації, форми реставрації у 37,5 % (9 випадків); наявність дефектів на оклюзійній поверхні у 41,6 % (10 випадків); порушення апроксимального контакту у 33,3 % (8 зубів) та повна його відсутність у 16,7 % (4 зуба), наявність вторинного карієсу та повної руйнації реставрації у 4 випадків (16,7 %).

Отже, при визначенні ефективності відновлення втрачених твердих тканин зубів із використанням композиту світлового тверднення "Gradia Direct Posterior" за різними методиками відмічається достовірне покращення якості проведення реставрацій при використанні додаткових елементів ретенції у вигляді скловолоконних штифтів, розміщених парапульпарно та при відновленні оклюзійної поверхні з використанням індивідуальних ковпачків.

Середнє значення індексу OHI-S до лікування у пацієнтів групи 2-А становило 2,84±0,13 балів; у пацієнтів групи 2-В 3,00±0,18 балів; тобто достовірно не відрізнялися (р>0,05). Через 6 місяців після проведення лікування спостерігалося значне покращення значень гігієнічного індексу OHI-S у групі 2-А (0,42±0,09балів; р<0,05), у групі 2-В (0,48±01 балів; р<0,05) до значень, що відповідають хорошій гігієні. Через 12 місяців після лікування значення гігієнічного індексу OHI-S в усіх пацієнтів залишались стабільними (0,48±0,06 балів; 0,51±0,09 балів) що достовірно відрізнялися від показників до лікування (р<0,05).

Середнє значення індексу Silness-Loe до лікування у пацієнтів групи 2-А становило 1,93±0,0 7 балів; у пацієнтів групи 2-В 2,62±0,35 балів, тобто достовірно не відрізнялися (р>0,05). Через 6 місяців після проведення лікування спостерігалося значне покращення значень гігієнічного індексу Silness-Loe у групі 2-А (1,12±0,26; р<0,05), у групі 2-В (1,42±0,05 балів; р<0,05) до значень, що відповідають хорошій гігієні. Через 12 місяців після початку лікування значення гігієнічного індексу Silness-Loe в усіх пацієнтів залишались стабільними (1,29±0,07 балів; 1,34±0,06балів), що достовірно відрізнялися від показників до лікування (р<0,05).

Відновлення втрачених твердих тканин зубів позитивно вплинуло на стан тканин пародонта, що визначали з використанням пародонтального індексу РМА. До лікування у пацієнтів групи 2-А та 2-В відмічався середній ступінь гінгівіту (48,0±1,20; 49,3±1,39; р>0,05). Відмічалося достовірне зниження показників індексу РМА у всіх групах через 6 місяців порівняно з даними до лікування (7,9±0,98; 16,0±0,84; р<0,05); через 12 місяців від початку лікування показники індексу РМА дещо знизились, порівняно з попереднім етапом спостереження (9,4±0,06; 18,0±0,84; р<0,05), проте були достовірно нижчими, ніж до лікування (р<0,05).

При оцінці відновлення втрачених твердих тканин у ендодонтично пролікованих молярів та премолярів через 6 та 12 місяців спостерігалося достовірне покращення показників гігієнічних індексів OHI-S та Silness-Loe та достовірне покращення стану тканин пародонта за даними індексу РМА у всіх пацієнтів. Досягнення кращих результатів щодо достовірного зменшення показників гігієнічних та пародонтального індексів спостерігалося у пацієнтів, де відновлення проводилося з використання скловолоконних штифтів DC Liqht Post порівняно з контрольною групою, де для відновлення були використані стандартні анкерні штифти (р<0,05). Рентгенологічний контроль проведеного лікування засвідчив про стабільність отриманих результатів у віддалені терміни.

При оцінці якості відновлення ендодонтично лікованих молярів та премолярів у віддалені строки в контрольній групі, де були застосовані стандартні анкерні штифти, було відмічено погіршення кольорової відповідності до 75,0 % (в основній групі, де були використані скловолоконні штифти DC Liqht Post - збережена повністю), значними були показники просторової усадки матеріалу: анатомічна форма, крайова адаптація збережені у 75,0 %, контактний пункт був збережений у 62,5 %, (в основній групі анатомічна форма, крайова адаптація були збережені у 95,8 % осіб), шорсткість поверхні - до 50 % у порівнянні з основною групою (16,6 %).

Оцінюючи отримані результати щодо відновлення малих дефектів зубних рядів встановлено, що після лікування реєструється підвищення витривалості у порівнянні з інтактними зубами. Така закономірність пояснюється підвищенням жувального навантаження на опірні зуби.

Проведені гнатодинамометричні дослідження продемонстрували, що у 86,4 % випадків отримані значення відповідали нижній межі величини інтактного зубощелепного апарату. Найбільш стабільні показники виявляються у ікол та молярів. Так, у групі ікол верхньої щелепи відновлення витривалості періодонта складало 92,5 %, відповідно на нижній щелепі дещо нижче - 89,6 %. У молярів гнатодинамометричні показники на 5,2 % перевищують аналогічні показники групи спостереження (інтактні зуби). Таким чином, результати гнатодинамометричних досліджень опорних зубів через 6 та 12 місяців після проведення лікування підтвердили можливість відновлення малих дефектів зубних рядів з використання запропонованої конструкції АВМП без перенавантаження пародонта опірних зубів.

При відновленні малих включених дефектів зубних рядів методом виготовлення удосконаленого адгезивно-волоконного мостоподібного протезу із використанням скловолоконної балки Jen-FiberBulk впродовж 12 місяців відмічалося повне збереження кольору реставрації, анатомічної форми у 88,9 %; збереження контактного пункту, гомогенності поверхні та відсутності чутливості у 66,7 %; відсутність руйнації у 94,4 % випадків, що відповідає високим критеріям якості реставрацій. Через 12 місяців спостерігалася значна зміна блиску поверхні конструкції та незадовільна естетика; оклюзійна поверхня мала значні дефекти, що не можна усунути поліруванням; відмічалася зміна кольору в середині реставрації; відмічалась чутливість, що не припинялась після припинення дії подразника - у 15,4 % випадків (4 конструкції).

Оскільки результати гнатодинамометричних показників свідчать про допустиме збільшення жувального навантаження на опірні зуби, дана конструкція АВМП є ефективним методом відновлення малих дефектів зубних рядів та може бути рекомендована для практичної охорони здоров'я як метод вибору.

В дисертації наведено експериментальне обґрунтування та теоретичне узагальнення вирішення наукового завдання - підвищення ефективності лікування пацієнтів зі значними дефектами коронкової частини зубів та малими дефектами зубних рядів шляхом розробки удосконаленої технології з використанням адгезивно-волоконних систем та перевірки клінічної ефективності даних конструкцій.

1. Поширеність дефектів зубів складає 97,8±7,5 % від загальної кількості обстежених мешканців м. Києва; зокрема поширеність карієсу у вікових групах 18-24 роки - 66,9±6,4 %, 25-34 роки - 74,8±6,7 %, 35-44 роки - 75,3±6,8 %, 45-65 років - 69,3±6,5 %; індекс КПВ у обстежених становить: 5,6±0,9; 7,9±1,3; 8,1±1,7; 6,1±0,9 відповідно, тобто, у обстежених з 18 до 44 років у кожного в середньому є по 2 каріозні порожнини, а у віці від 45 до 65 - по 1 порожнині зі значним переважанням порожнин на апроксимальних поверхнях молярів та премолярів (38,7±2,1 %).У пацієнтів старше 35 років у кожного обстеженого у порожнині рота відсутні по 3 зуби. Відсоток включених дефектів у обстежених становить 77,8±4,7 % від загальної кількості дефектів зубних рядів; відсутність одного зуба становить 27,7±1,1 %, переважно моляра у 54,4±4,2 %.

2. При проведенні дослідження фізико-механічних характеристик поперечних та повздовжніх зрізів зразків скловолоконних конструкцій різних фірм виробників встановлено, що за показниками мікротвердості, пружності та міцності штифти Premier Anatomiс (Innotech, S.r.l., Італія) та DC Liqht Post (OOO Естейд Сервісгруп, Росія) відповідають аналогічним показникам дентину зуба (р<0,001) та можуть бути застосовані в клінічній практиці для відновлення дефектів твердих тканин зубів. Для відновлення малих дефектів зубних рядів доцільно використовувати скловолоконну балку Jen - FiberBulk (Jen Dental, США), оскільки її фізичні параметри максимально наближені до аналогічних показників тканин зуба.