Передопераційна радіохемотерапія з використанням фторпіримідинів в комбінованому лікуванні раку шийки матки
Вивчення впливу розробленої схеми передопераційної радіохемотерапії на ступінь регресії пухлини шляхом хемопроменевого патоморфозу. Визначення та аналіз діагностичної значущості рівня експресії пухлиноасоційованого маркера у хворих на рак шийки матки.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | украинский |
| Дата добавления | 20.07.2015 |
| Размер файла | 54,9 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
УДК 618.146 - 006.6-08 + 615.849
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
Передопераційна радіохемотерапія з використанням фторпіримідинів в комбінованому лікуванні раку шийки матки
14.01.23 - променева діагностика, променева терапія
Сухін Владислав Сергійович
Харків - 2010
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Державній установі «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор'єва АМН України», м. Харків.
Науковий керівник: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Пилипенко Микола Іванович, Державна установа «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор'єва АМН України», директор.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Мечев Дмитро Сергійович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри радіології;
доктор медичних наук, професор Іванкова Валентина Степанівна, Державна установа «Національний інститут раку» МОЗ України, керівник відділення променевої терапії.
Захист відбудеться 21 січня 2010 року о 11-00 годині при Харківській медичній академії післядипломної освіти на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.01 за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.
Автореферат розісланий 2009 року
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук Ю.П. Бєлєвцов.
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Проблема раку шийки матки (РШМ) одна з найскладніших в онкогінекології. Тривалий час ця патологія залишається на 2 місці в світі серед усіх злоякісних новоутворів органів жіночої статевої сфери (Міхановський О.А. та співавт., 2006; Давидов М.І. та співавт., 2007; Yokoyama M. et al., 2008) і складає 29,4 % (Greenlee R.T. et al., 2001; Landoni F. et al., 2007; Воробьева Л.И., 2009).
Відомо, що хірургічний і променевий методи лікування або їх комбінація є найбільш ефективними і вважаються стандартом лікування ранніх стадій РШМ, хоча їх результати залишаються незадовільними: не можна запобігти дисемінації пухлинних клітин під час операції, що згодом стає причиною рецидивування пухлини. Безрецидивна п'ятирічна виживаність хворих на РШМ після комбінованого лікування при стадії IB1 складає 93,6 %, IB2 - 85,7 %, IIA - 70 %, IIB - 65 % (Вінницька А.Б., 2005; Іванкова В.С. та співавт., 2005; Купрієнко М.В. та співавт., 2005; Урманчеєва А.Ф. та співавт., 2008; Carballo N. et al., 2008), а частота виникнення рецидивів досягає 50 % (Hille A. et al., 2003; Косенко І.О., 2007).
Застосування передопераційної дистанційної або внутріпорожнинної променевої терапії, а також їх поєднання з різним рівнем сумарних очагових доз дозволяє підвищити виживаність за рахунок створення абластичних умов у зоні оперативного втручання (Воробйова Л.І. та співавт., 2003; Семікоз Н.Г. та співавт., 2004; Іванкова В.С. та співавт., 2005).
Визначальним чинником прогнозу в операбельних хворих на РШМ IB-IIA стадій є метастатичне ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Частота п'ятирічної виживаності знижується на 50 % при ураженні лімфатичних вузлів таза і не перевищує 25 % при метастазах у поперекові лімфовузли (Кузнецов В.В. та співавт., 2004; Вінницька А.Б., 2005; Sabrina A.H. et al., 2009). Незадовільні результати лікування таких пацієнтів є передумовою для поєднаного застосування променевої і хемотерапії (Morice P. et al., 2007; Канаєв С.В., 2008; Carmo C.C. et al., 2008).
Хемопрепарати при хемопроменевому лікуванні хворих на плоскоклітинний рак помітно зменшують потенціал репопуляції ракових клітин. Затримка репопуляції радіочутливих клітин і загибель клітин гіпоксій, що є радіорезистентними, значно збільшують ефективність хемопроменевого лікування завдяки поліпшенню локального контролю і зниженню метастатичного потенціалу пухлини (Канаєв С.В., 2008). Фторпіримідини (ФП) мають тропність до пухлинної тканини РШМ за рахунок поєднання високої концентрації ферменту тимідинфосфорилази в ній і особливості вибіркового механізму дії, що підвищує ефективність консервативного лікування місцевопоширеного РШМ (Іванкова В.С. та співавт., 2005, 2008; Семікоз Н.Г. та співавт., 2004).
Одним з перспективних шляхів оцінки ефективності лікування і ді-агностики рецидивів РШМ можна вважати вивчення можливості використання нового маркера, який асоціюється з плоскоклітинними пухлинами, а саме SCCA (squamous cell carcinoma antigen) (Сергєєва Я.С. та співавт., 2004; Forni F. et al., 2007; Ferrandina G. et al., 2008).
Недостатнє висвітлення проблеми одночасного застосування хемо- і променевої терапії (ПТ) при операбельному РШМ, рознорідність використовуваних методик ПТ і видів хемопрепаратів не дозволяють говорити про чітко детерміновані стандарти лікування. Суперечності отриманих результатів свідчать про необхідність подальшого глибокого вивчення даної важливої проблеми онкології. Все це стало підставою для проведення даного дослідження, яке присвячено розробці раціональної методики передопераційної ПТ на фоні радіомодифікації ФП для підвищення ефективності комбінованого лікування хворих на РШМ.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор'єва Академії медичних наук України» і є фрагментом теми: «Створення сучасних протоколів променевої терапії для лікувальних закладів системи охорони здоров'я України», шифр теми АМН.05.07, № держреєстрації 0106U011719.
Мета і завдання дослідження. Мета роботи - підвищення ефективності комбінованого лікування раку шийки матки шляхом радіомодифікації фторпіримідинами передопераційного курсу радіотерапії.
Для досягнення даної мети необхідно вирішити наступні завдання:
1. Вивчити вплив розробленої схеми передопераційної радіохемотерапії на ступінь регресії пухлини шляхом хемопроменевого патоморфозу за даними електронної мікроскопії і моніторингу об'єму пухлинозміненої шийки матки за даними ультразвукового дослідження (УЗД).
2. Визначити діагностичну значущість рівня експресії пухлиноасоційованого маркера SCCA у хворих на РШМ для уточнення стадії, ефективності радіохемотерапії і прогнозування рецидивів.
3. Оцінити результати використання передопераційного курсу ПТ з радіомодифікацією ФП в комбінованому лікуванні РШМ.
4. Провести порівняльний аналіз ефективності комбінованого лікування хворих на РШМ залежно від особливостей неоад'ювантної терапії.
5. Розробити показання до застосування передопераційної радіохемотерапії.
Об'єкт дослідження: комбіноване лікування хворих на РШМ.
Предмет дослідження: передопераційна радіохемотерапія, пухлиноасоційований маркер SCCA, променевий патоморфоз у хворих на РШМ.
Методи дослідження: загальноклінічні, УЗД, імуноферментні, патоморфологічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. В результаті виконання дисертаційної роботи вперше вирішено наукове завдання - підвищення ефективності комбінованого лікування хворих на РШМ стадій IB-IIA, IIIB (T1b-2аN0-1M0) шляхом радіомодифікації ФП передопераційного курсу радіотерапії.
Вперше вивчено ступінь регресії пухлини під впливом передопераційного курсу променевої терапії з радіомодифікацією ФП в комбінованому лікуванні хворих на РШМ шляхом моніторингу об'єму пухлинозміненої шийки матки за даними УЗД. Визначена оптимальна доза передопераційної радіохемотерапії за даними електронно-мікроскопічного аналізу пухлинних клітин (ПК). На підставі отриманих результатів розроблені показання до застосування передопераційної радіохемотерапії з використанням фторпіримідинів.
Вперше вивчена інформативна цінність рівня експресії пухлиноасоційованого маркера SCCА у хворих на РШМ для визначення поширеності пухлинного процесу, ефективності протипухлинного лікування і прогнозування розвитку можливих рецидивів з метою індивідуалізації комбінованого лікування. Існує прямий зв'язок між рівнем експресії маркера SCCA і поширеністю пухлинного процесу. Встановлено, що підвищений рівень експресії маркера на ранніх стадіях РШМ свідчить про метастатичне ураження регіонарних лімфатичних вузлів, де кількість SCCA-позитивних випадків досягає 91,7 %. Проведення передопераційної радіохемотерапії з ФП знижує післяопераційний рівень експресії маркера в 2,5 разу порівняно з традиційним комбінованим лікуванням (операція + променева терапія) при вищому його початковому значенні. Підвищений рівень експресії SCCA повинен викликати настороженість в плані рецидивування та вказувати на необхідність агресивної антибластомної терапії і ретельнішого диспансерного спостереження за цими хворими.
Практичне значення отриманих результатів. Розроблено методику передопераційної радіохемотерапії, яка є ефективним способом підвищення результатів комбінованого лікування хворих на РШМ: частота локальних рецидивів знизилася в 2 рази в порівнянні з хворими, які отримували стандартну програму лікування. За даними електронно-мікроскопічного аналізу ПК встановлено оптимальну дозу передопераційного курсу радіохемотерапії, яка склала 30 Гр. Моніторинг об'єму пухлино-зміненої шийки матки на фоні проведення передопераційної радіохемотерапії за даними УЗД є простим і доступним методом оцінки ступеня регресії пухлини. Визначення рівня експресії пухлинного маркера SCCA методом імуноферментного аналізу є доцільним як у діагностичному комплексі (виявлено наявність прямого зв'язку між рівнем експресії SCCA і метастатичним ураженням лімфовузлів у хворих на РШМ ранніх стадій, при цьому початкові значення маркера понад 8,0 нг/мл можуть вказувати на вищу стадію захворювання), так і для моніторингу ефективності протипухлинної терапії, а також подальшого спостереження за станом цих хворих з метою своєчасного виявлення рецидивів захворювання.
Розроблена методика лікування хворих на ранні стадії РШМ впроваджена в практику роботи ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор'єва АМН України», Харківського обласного клінічного онкологічного центру, Житомирського, Вінницького, Миколаївського обласних онкологічних диспансерів.
Особистий внесок здобувача. Дисертант самостійно провів патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури, визначив актуальність проблеми за темою дисертації, спільно з науковим керівником сформулював мету і завдання дослідження. Автор самостійно виконував різні етапи протипухлинної терапії хворим на РШМ (первинне обстеження хворих із забором матеріалу для цитологічного і гістологічного досліджень, хірургічний етап лікування і післяопераційне ведення хворих). Брав участь у розробці методики передопераційної радіохемотерапії, відборі пацієнтів для даного виду лікування і аналізі отриманих результатів; розробив формалізовану картку історій хвороби пацієнтів; приймав ак-тивну участь у математичній обробці отриманих даних; самостійно виконав їх аналіз. Автором розроблені і підготовлені до публікації в наукових медичних видавництвах матеріали проведених досліджень.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були представлені і обговорені: на конференції студентів і молодих вчених (м. Львів, 2005 р.); IV з'їзді Українського товариства терапевтичних радіологів і радіаційних онкологів (м. Алушта, 2005 р.); ХI з'їзді онкологів Україні (м. Судак, 2006 р.); 15 міжнародній конференції Європейського товариства онкогінекологів (м. Берлін, Німеччина, 2007 р.); V з'їзді онкологів і радіологів СНД (м. Ташкент, Узбекистан, 2008 р.); конференції «Сучасні підходи до консервативного лікування злоякісних новоутворень малого таза» (м. Алушта, 2008 р.); конференції Українського товариства терапевтичних радіологів і радіаційних онкологів (м. Херсон, 2008 р.); 16 міжнародній конференції Європейського товариства онкогінекологів (м. Бєлград, Сербія, 2009 р.).
Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 18 праць, з них 12 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України (3 самостійно), 1 методичні рекомендації, 1 патент на корисну модель.
Об'єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 169 сторінках рукопису і складається з вступу, огляду наукової літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, висновків і списку використаних джерел літератури, який включає 176 робіт (64 вітчизняних і російських, 112 іноземних авторів) і складає 19 сторінок. Дисертація ілюстрована 35 таблицями і 34 рисунками.
Основний зміст роботи
В основу даного дослідження покладено власні клінічні спостереження за 156 хворими на РШМ IB-IIA, IIIB (T1b-2аN0-1M0) стадій, яким виконували комбіноване і/або комплексне лікування в клініці ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор'єва Академії медичних наук України» за період з 01.1998 р. до 12.2008 р.
Вік хворих варіював в діапазоні 24-78 років, середній вік склав (46,9 ± 11,3) роки, медіана віку - 47,0. Початкову стадію IB (T1bNxM0) мали 83 хворі (53,2 ± 4,0) %, IIA (T2aNxM0) - 73 (46,8 ± 4,0) %. Переважав плоскоклітинний рак - у (77,0±3,3) % хворих, аденокарцинома - у (17,9±3,1) %, недиференційований рак - у (5,1±1,9)%.
Залежно від програми проведеного лікування пацієнтки були розподілені на 3 групи.
До першої групи (контрольної) увійшли 80 пацієнток віком від 27 до 78 років, медіана віку - 48,5 років, яким спеціальне лікування починали з хірургічного етапу. Другу групу склали 36 хворих на РШМ віком від 24 до 67 років, медіана - 43,0 року, яким спеціальне лікування починали з передопераційного етапу ПТ без радіомодифікації. Третя (основна) - 40 хворих на РШМ віком 27-64 років, медіана - 46,5, яким спеціальне лікування починали з передопераційного етапу ПТ з радіомодифікацією ФП.
Для вивчення залежності рівня експресії пухлиноасоційованого маркера SCCA від стадії захворювання в розробку також були включені 73 пацієнтки IIB-IV стадії РШМ, які отримали радикальне поєднане променеве лікування. Медіана віку склала 51,0 року. За стадіями захворювання хворих розподілили: IIВ - 23 пацієнтки, III - 40, IV стадія - 10 хворих. Морфологічно в усіх хворих виявлено плоскоклітинний РШМ.
Для вибору оптимальної дози опромінення при проведенні передопераційної радіохемотерапії 29 хворим на РШМ I-II стадій проведено електронно-мікроскопічний аналіз ультраструктури ПК на етапах лікування: у 7 хворих - після реалізації радіотерапії в сумарній очаговій дозі (СОД) 20 Гр, у 6 пацієнток - після СОД 30 Гр, у 8 - після радіохемотерапії з ФП в СОД 20 Гр, у 8 - після радіохемотерапії з ФП у СОД 30 Гр. Контроль становили дані ультраструктури ПК до лікування у 29 пацієнток.
Усім хворим проводили хірургічне лікування в об'ємі операції за Вертгеймом і променеве - в різній послідовності і комбінаціях за радикальною програмою: 1 група - тільки післяопераційна дистанційна ПТ на область малого таза за стандартною методикою, разова очагова доза (РОД) 2 Гр, СОД 46 Гр. Друга група - передопераційна поєднана ПТ, дистанційна ПТ на апараті РОКУС-АМ, РОД 2 Гр, СОД т.А 20 Гр (ЧДФ (час, доза, фракціонування) - 33 од.); внутріпорожнинне опромінення - на апараті АГАТ-В. РОД т.А/В 5/1,25 Гр, СОД т.А/В 10/2,5 Гр (ЧДФ - 25 од.). СОД від передопераційної ПТ на т.А склала 30 Гр (ЧДФ - 58 од.).
У пацієнток 3 групи для підвищення ефективності передопераційної ПТ, яку проводили аналогічно хворим 2 групи, використовували радіомодифікацію ФП: кселода - 350 мг/м2 двічі на день, фторафур - по 400 мг двічі на день упродовж усього циклу опромінювання. Застосування обох препаратів групи ФП ми вважаємо за правомірне, оскільки вони є аналогами за хімічною структурою і механізм їх дії ідентичний. В післяопераційному періоді хворим IIА-IIIB стадії проводили дистанційну ПТ до СОД 46 Гр з урахуванням передопераційної. При виявленні метастатичного ураження регіонарних лімфовузлів за даними патогістологічного дослідження видаленого мікропрепарату, стадія IIIB (T1b-2аN1M0), додатково виконували 3 цикли ад'ювантної поліхемотерапії за схемою РОНЦ ім. М.М. Блохіна: цисплатин 100 мг/м2 в/в крапельно в 1 день з попередньою гіпергідротацією; блеоміцин 15 мг в/в у 1, 3 добу; 5-фторурацил 450 мг/м2 в/в у 1 і 8 добу; циклофосфан 400 мг в/в у 1, 3, 5 і 8 добу.
Термін спостереження за хворими становив 36 місяців.
Для визначення оптимальної дози передопераційної ПТ проведений електронно-мікроскопічний аналіз ПК РШМ на етапах лікування в СОД 20, 30 Гр із застосуванням як радіомодифікаторів ФП, так і без них. Встановлено, що в пухлинах усіх хворих виявляються неушкоджені життєздатні ПК, кількість яких вірогідно знижується із збільшенням дози радіації. Після радіохемотерапії неушкоджені ПК характеризуються дещо більшим поліморфізмом у порівнянні з дією тільки ПТ. Переважають клітини з досить розвиненими специфічними функціями, про що свідчить їх тонка будова, і які мають менше потенції до поділу. Спостерігаються також ПК із значно зміненими плейоморфними ядрами. Поєднане застосування опромінення і ФП має деякі особливості: при дії радіохемотерапії в дозі 20 Гр неушкоджені ПК виявляють у всіх досліджених пухлинах на відміну від одного лише опромінення в цій дозі. При подальшому підвищенні дози радіації і ФП кількість випадків із життєздатними ПК прогресивно знижується (рис. 1). Це може свідчити про те, що най-ефективнішими схемами лікування є радіохемотерапія з дозами опромінення не нижче 30 Гр.
Рис. 1. Кількість випадків з неушкодженими ПК залежно від дози променевої та радіохемотерапії.
В результаті аналізу отриманих даних електронно-мікроскопічного дослідження і була вдосконалена методика передопераційної радіохемотерапії: усі 76 хворих отримали передопераційну поєднану ПТ в СОД 30 Гр, з них 40 пацієнткам ПТ реалізували з радіомодифікацією ФП.
Вивчення об'єму ураженої пухлиною шийки матки до і після лікування за допомогою УЗД показало чітку кореляцію зі стадією РШМ: при T2aN0M0 стадії в 1,4 разу вище, ніж при T1bN0M0 (р = 0,005) і складав 69,9 ± 22,3 проти (50,2 ± 9,1) см3. Деяке зниження його значення при T1b-2aN1M0 стадії - (66,5 ± 13,9) см3 зумовлено тим, що метастатичне ураження лімфатичних вузлів спостерігається як при II, так і при I стадії пухлинного процесу, коли об'єм шийки матки відповідно менше. Вивчення початкового рівня об'єму ураженої пухлиною шийки матки виявило, що в 1 групі він склав (45,8 ± 2,3) см3, у 2 - був в 1,2 разу вищим (р = 0,0001) і склав (56,3 ± 6,3) см3, а в 3 групі відзначено його найвище середнє значення - (70,5 ± 21,6) см3, що в 1,5 разу вище (р = 0,0001), ніж даний показник в 1 групі і в 1,3 разу (р = 0,001) - в порівнянні з 2. Після проведення передопераційного курсу ПТ (табл. 1) відмічено зниження даного показника в 1,3 разу (44,4 ± 5,7) см3 порівняно з початковим (56,3 ± 6,3) см3 (р = 0,001). У хворих 3 групи після передопераційної радіохемотерапії відмічено достовірне зниження об'єму ураженої пухлиною шийки матки в 3 рази: (70,5 ± 21,6) см3 - до початку лікування і (23,5 ± 4,4) см3 - після закінчення (р = 0,001).
Таблиця 1 Показники динаміки об'єму ураженої пухлиною шийки матки в процесі передопераційної ПТ та радіохемотерапії
|
Етапи дослідження. Кількість хворих |
Статистичні показники, (см3) |
|||||
|
середній об'єм шийки матки |
медіана |
межі (minчmax) |
стандартні |
|||
|
відхил. |
похибка |
|||||
|
Після передопераційної ПТ без радіомодифікації (n=12) |
||||||
|
До лікування |
56,3 |
56,9 |
47,9ч65,3 |
6,3 |
1,8 |
|
|
Після передопераційної ПТ |
44,4* |
46,5 |
36,6ч50,2 |
5,7 |
1,7 |
|
|
В процесі передопераційної радіохемотерапії (n=15) |
||||||
|
До лікування |
70,5 |
66,4 |
40,5ч105,0 |
21,6 |
5,6 |
|
|
Після передопераційної радіохемотерапії |
23,4* |
22,2 |
18,0ч28,7 |
4,4 |
1,1 |
Примітка: * - вірогідність змін між початковими показниками та після курсу передопераційної ПТ або передопераційної радіохемотерапії відповідно (р<0,05).
Порівнюючи значення цього показника після закінчення передопераційного курсу ПТ із застосуванням радіомодифікації ФП і без неї, необхідно відзначити: незважаючи на те, що даний показник до початку лікування в 2 групі хворих був нижчий в 1,3 разу ніж в 3, після закінчення передопераційної ПТ він склав 44,4 ± 5,7 проти (23,4 ± 4,4) см3 при використанні ПТ з радіомодифікацією ФП, що в 1,9 разу вище.
Таким чином, застосування передопераційної ПТ в СОД 30 Гр із радіомодифікацією ФП приводить до часткової регресії пухлини (> 50 %) незалежно від первинного об'єму пухлинозміненої шийки матки.
Проведено оцінку ступеня залежності рівня експресії SCCA від поширеності процесу у 120 хворих на РШМ різних стадій, які розподілені на 4 групи, згідно стадії захворювання (I-IV, FIGO). Встановлено чітку залежність рівня експресії SCCA від стадії РШМ, навіть на ранніх стадіях захворювання. Середній рівень експресії маркера у хворих 2 групи у 3,6 разу вище, ніж у 1 групі (р = 0,002), у 3 - приблизно в 1,5 разу, порівняно з аналогічним показником 2 групи (р = 0,107), у хворих 4 групи (IV стадія РШМ) значення були найбільш високими, вірогідно перевищуючи аналогічні в 3 групі в 1,85 разу (р = 0,047). У хворих 1 групи не було різких відмінностей між показниками експресії SCCA, лише у (25,9 ± 8,6) % значення показника були підвищеними і складали 1,7ч7,3 нг/мл відповідно. Починаючи з II стадії, спостерігалися різкіші індивідуальні коливання рівня експресії SCCA - від рівня, нижче дискримінаційного (1,5 нг/мл), до -70,0 нг/мл. Це дозволяє вважати пухлиноасоційований маркер SCCA стадієспецифічним, при цьому показники рівня експресії SCCA на різних стадіях РШМ вірогідно розрізнялися між собою за винятком II і III стадій. Отримані дані підтверджуються індивідуальним аналізом показників рівня маркера (табл. 2).
Таблиця 2 Частота і ступінь підвищення рівня маркера SCCA у хворих на РШМ різних стадій, (%)
|
Стадія захворювання. Кількість хворих |
Показники SCCА в сироватці крові (нг/мл) |
||||||
|
нормальні ? 1,5 |
підвищені 1,5 ч 8,0 |
високі > 8,0 |
|||||
|
n |
%±m% |
n |
%±m% |
n |
%±m% |
||
|
I (n=27) |
20 |
74,1±8,6 |
7 |
25,9±8,6 |
- |
- |
|
|
II (n=43) |
14 |
32,6±7,2 |
21 |
48,8±7,7 |
8 |
18,6±6,9 |
|
|
III (n=40) |
11 |
27,5±7,2 |
22 |
55,0±8,0 |
7 |
17,5±7,1 |
|
|
IV (n=10) |
3 |
30,0±15,3 |
1 |
10,0±10,0 |
6 |
60,0±16,3 |
Частота SCCA-позитивних випадків при I стадії РШМ складала (25,9 ± 8,6) %, а при III і IV - (72,0 ± 6,4) %. Високі значення показника на ранніх стадіях РШМ або не фіксувалися взагалі (I стадія), або спостерігалися в окремих випадках (18,6 ± 6,9 % при стадії II), тоді як при IV стадії дуже високі значення показника зафіксовані у (60,0 ± 16,3) %.
Після ретроспективного хірургічного рестадіювання у 47 хворих кількість SCCA-позитивних випадків при ураженні лімфовузлів таза, тобто III стадія, досягала 91,7% (табл. 3).
Таблиця 3 Частота і ступінь підвищення рівня маркера SCCA у хворих на РШМ стадії після операції
|
Стадія захворювання. Кількість хворих (n=47) |
Показники SCCА в сироватці крові, нг/мл |
||||||
|
нормальні ? 1,5 |
підвищені 1,5 ч 8,0 |
високі > 8,0 |
|||||
|
n |
%±m% |
n |
%±m% |
n |
%±m% |
||
|
I (n=24) |
20 |
83,3±7,8 |
4 |
16,7±7,8 |
- |
- |
|
|
II (n=11) |
5 |
45,5±15,7 |
6 |
54,5±15,7 |
- |
- |
|
|
III (n=12) |
1 |
8,3±8,3 |
7 |
58,3±14,9 |
4 |
33,3±14,2 |
У всіх пацієнток з ураженими лімфатичними вузлами значення показника були підвищеними в межах 2,6-26,1 нг/мл, окрім однієї хворої, у якої рівень експресії SCCA складав 0,4 нг/мл. Навпаки, після встановлення у пацієнток істинної II стадії РШМ середній рівень SCCA в цій групі хворих знизився майже в 2 рази (з 5,30 до 2,35 нг/мл), а верхній не перевищував 6,4 нг/мл. Тобто за відсутності ураження лімфовузлів середній рівень експресії SCCA в цілому в 2-3 рази нижче, ніж у разі залучення їх до пухлинного процесу. Відсоток SCCA-позитивних випадків значно зменшився на істинно ранніх стадіях (I-II): кількість підвищених значень маркера при I стадії РШМ зменшилася з 25,9 до 16,7 %, при II стадії РШМ - з 67,4 до 54,5 %, при цьому в цій групі зникли найбільш високі значення маркера (> 8,0 нг/мл), оскільки у цих осіб була встановлена істинна III стадія. Але значно зросла кількість SCCA-позитивних випадків (з 72,5 до 91,7 %) при істинній III стадії РШМ. Після хірургічного рестадіювання різниця між показниками рівня маркера у хворих на РШМ II і III стадії значно збільшується і стає вірогідною.
Таким чином, отримані результати демонструють прямий зв'язок між рівнем експресії маркера SCCA і метастатичним ураженням регіонарних лімфатичних вузлів на ранніх стадіях РШМ.
Для оцінки ефективності протипухлинного лікування РШМ за розробленою схемою хворі були розподілені на дві групи відповідно до двох порівнюваних схем лікування (табл. 4): 1 група - 23 хворих, лікування яких починалося з операції (О + ПТ), і 2 група - 24 пацієнтки, що отримували передопераційну ПТ з радіомодифікацією ФП (ПТ + ФП + О + ПТ). Початкові значення середнього рівня SCCA в даних групах істотно розрізнялися, що було пов'язане з переважанням в 1 групі хворих з I стадією процесу. У пацієнток 2 групи рівень експресії SCCA був значно вищим за аналогічний показник в 1 групі (у 2,3 разу, р = 0,043).
Після хірургічного видалення пухлини в обох групах обстежених хворих було зафіксовано різке зниження рівня пухлинного маркера: у 1 групі (О + ПТ) - в 2 рази, порівняно з початковим до лікування (р=0,038), а в 2 - в 5 разів (р=0,004) з відсутністю відмінностей між групами, незважаючи на те, що первинні значення SCCA в 2 групі були більш ніж в 2 рази вищими.
Таблиця 4 Рівень експресії пухлинного маркера SCCA (нг/мл) в сироватці крові хворих на РШМ на етапах комбінованої терапії
|
Група, кількість хворих |
Статистичні показники, нг/мл |
||||||
|
середнє |
медіана |
стандартні |
межі (minчmax) |
Р |
|||
|
похибка |
відхил. |
||||||
|
Початкові значення |
|||||||
|
1 (О+ПТ) (n=23) |
1,97 |
0,80 |
0,52 |
2,5 |
0,18ч8,30 |
0,043 |
|
|
2 (ПТ+ФП+О+ПТ) (n=24) |
4,52 |
2,08 |
1,33 |
6,50 |
0,20ч26,10 |
||
|
Після операції |
|||||||
|
1 (О+ПТ) (n=23) |
0,97 |
0,4 |
0,14 |
0,84 |
0,10ч3,2 |
0,367 |
|
|
2 (ПТ+ФП+О+ПТ) (n=24) |
0,9 |
0,85 |
0,11 |
0,55 |
0,1ч2,0 |
||
|
Після лікування |
|||||||
|
1 (О+ПТ) (n=23) |
0,66 |
0,5 |
0,08 |
0,39 |
0,1ч1,6 |
0,167 |
|
|
2 (ПТ+ФП+О+ПТ) (n=24) |
0,56 |
0,55 |
0,06 |
0,31 |
0,1ч1,6 |
Таким чином, проведення передопераційного курсу ПТ з радіомодифікацією ФП значно підвищує загальну ефективність комплексної терапії. радіохемотерапія патоморфоз пухлиноасоційований
Для прогнозування розвитку рецидивів РШМ у 24 пацієнток, у яких були діагностовані рецидиви РШМ, було проведено визначення рівня експресії SCCA: 7 хворих, яким було виконано оперативне втручання (I-III стадія РШМ) і 17 пацієнток, що не підлягали операції (III-IV стадія).
Аналіз показав, що середній рівень експресії SCCA у хворих з рецидивами РШМ значно підвищений - до (13,21 ± 1,46) нг/мл, що перевищує дискримінаційний рівень приблизно в 9 разів. У цих же хворих при первинному обстеженні середній рівень маркера був також значно вищий за нормальні значення показника (8,96 ± 1,22) нг/мл (p<0,05) у (75,0 ± 9,0) % пацієнток. Проте, практично в усіх хворих з рецидивами (за винятком 2) первинні рівні експресії SCCA перебували в зоні підвищених і високих значень - у (91,7 ± 8,3) %. Таким чином, початкові високі рівні експресії маркера вказують на можливість розвитку рецидивів захворювання у віддалений період та необхідність агресивної антибластомної терапії і ретельнішого диспансерного спостереження за цими хворими.
Для оцінки ефективності стандартної програми лікування нами проаналізовано результати терапії 80 хворим, яким на першому етапі було проведено хірургічне лікування (1 група).
При моніторингу до 36 місяців у (22,5 ± 4,7) % хворих виявлена маніфестація захворювання: локорегіонарні рецидиви виникли у (17,5 ± 4,3) % пацієнток 1 групи з медіаною часу виникнення 13,5 місяця і метастази - у (5,0 ± 2,5) % хворих з медіаною - 20 місяців.
Залежно від стадії захворювання рецидиви виявлено: при IB стадії - у 6 пацієнток (12,2 ± 4,7) %, а метастази - у 2 (4,1 ± 2,9) % із 49 хворих; при IIA стадії - рецидиви у 3 (18,8 ± 10,1) %, а метастази - у 1 (6,3 ± 6,3) % з 16 пацієнток. При IIIB стадії захворювання рецидиви виявлені у 5 (33,3 ± 11,3) % з 15 пацієнток, метастази - у 1 хворої (6,7 ± 6,7) %.
Найбільша частота виникнення рецидивів і метастазів відмічена при аденокарциномі - (40,0 ± 16,3) %, що вище в 2,1 разу, ніж при плоскоклітинному раці - (19,4 ± 4,9) %. Частота маніфестації РШМ зростає пропорційно збільшенню стадії захворювання: при IB стадії - (16,3 ± 5,3) %, при IIA стадії - (25,0 ± 11,2) %, при стадії IIIB - (40,0 ± 13,1) %.
При аналізі локалізації рецидивів і метастазів було виявлено, що у 14 (77,8±10,0) % з 18 хворих мав місце локорегіонарний рецидив, у 3 (16,7±9,0) % з 18 - метастатичне ураження легенів і у 1 хворої (5,5±5,5) % - парааортальних лімфатичних вузлів. Частота локорегіонарного рецидивування збільшувалася із збільшенням стадії захворювання і склала 12,2 ± 4,7; 18,8 ± 10,0 і (33,3 ± 12,6) % відповідно IB, IIA та IIIB стадіям.
Безрецидивна виживаність хворих 1 групи при T1N0M0 стадії, становила 95,9 ± 2,9; 89,8 ± 4,4 і (83,7 ± 5,3) % відповідно одному, двом і трьом рокам спостереження, при T2аN0M0 стадії - 81,3 ± 10,1; 75,0 ± 11,2 і (75,0 ± 11,2) % відповідно, а при T1b-2аN1M0 - відмічено зниження даного показника до 73,3 ± 11,8; 66,7 ± 12,6 і (60,0 ± 13,1) % відповідно.
Трирічна безрецидивна виживаність при ураженні тазових лімфатичних вузлів (N1) склала - (60,0 ± 13,1) %, тоді як за відсутності ураження (N0) цей показник дорівнював (81,6 ± 5,6) %.
Частота маніфестації процесу залежить від гістологічної структури пухлини (при аденокарциномі вона вище в 2,1 разу, ніж при плоскоклітинному раці) і від стадії захворювання.
Основною проблемою залишаються локорегіонарні рецидиви, які складають (77,8 ± 10,0) %.
З метою зниження частоти локорегіонарного рецидивування в нашому дослідженні 36 хворим на РШМ (2 група) з початковою стадією захворювання IB (13 осіб) і IIA (23 пацієнтки) комбіноване лікування починали з передопераційного етапу ПТ. В подальшому у (13,9 ± 5,8) % хворих, що отримували передопераційну ПТ виявлена маніфестація процесу: у (8,3 ± 4,7) % - локорегіонарний рецидив, у (5,6 ± 3,9) % - метастази.
При IB стадії захворювання рецидиви спостерігалися у (10,0±10,0) % пацієнток, метастази не виявлені. При IIA стадії - рецидиви не відмічені у жодної з пацієнток, а метастази - у (5,3 ± 5,3) %. При IIIB стадії - рецидиви виявлені у (28,6 ± 18,4) %, метастази - у (14,3 ± 14,3) %. При використанні передопераційної ПТ частота виникнення рецидивів і метастазів не залежить від гістологічної форми пухлини і складає (15,4 ± 7,4) % - при плоскоклітинному раці і (14,3 ± 14,3) % - при аденокарциномі. Частота рецидивів і метастазів РШМ зростає із збільшенням стадії захворювання: при IB стадії - (10,0 ± 10,0) %, при IIIB - (42,9 ± 20,2) %. Дещо нижчий цей показник при IIA стадії - (5,3 ± 5,3) %. У (60,0±24,5) % хворих мав місце локорегіонарний рецидив, у (20,0 ± 20,0) % відмічено метастатичне ураження легенів і у (20,0 ± 20,0) % - парааортальних лімфатичних вузлів. Медіана часу до появи рецидиву склала 9,0 місяців, метастазів - 8,5.
Безрецидивна виживаність хворих на РШМ, що отримали передопераційну ПТ при T1bN0M0 склала (90,0 ± 10,0) %, при T2аN0M0 - (94,7 ± 5,3) %, при T1b-2аN1M0 - (57,1 ± 20,2) % впродовж трьох років спостереження, що вірогідно нижче, ніж при T2аN0M0 стадії (р = 0,027).
Таким чином, аналіз результатів застосування передопераційної ПТ у комбінованому лікуванні хворих на операбельний РШМ показав, що при моніторингу до 36 місяців у (13,9 ± 5,8) % осіб виявлена маніфестація захворювання, яка не залежить від гістологічної структури пухлини, але залежить від стадії захворювання. Локорегіонарні рецидиви спостерігали у (8,3 ± 4,7) % пацієнток з медіаною часу виникнення 9,0 місяців і метастази - у (5,6 ± 3,9) % хворих з медіаною - 8,5 місяця. Трирічна безрецидивна виживаність при ураженні тазових лімфовузлів (N1) склала (57,1 ± 20,2) %, тоді як без ураження (N0) - (93,1 ± 4,8) %.
Для підвищення ефективності передопераційного лікування хворих на РШМ розроблено протокол радіохемотерапії з використанням для радіомодифікації ФП з метою посилення ушкодження пухлини.
Комбіноване лікування 40 пацієнткам (3 група) з початковою стадією захворювання IB (13 хворих) - IIA (27 осіб) починали з радіохемотерапії.
При спостереженні до 36 місяців у 3 із 40 хворих (7,5 ± 4,2) % виявлена маніфестація захворювання, представлена тільки локорегіонарними рецидивами: при IB стадії - у (10,0±10,0) %, при IIA - у (4,8 ± 4,8) %, при IIIB - у (11,1 ± 11,1) % хворих, які не залежали від гістологічної структури пухлини: при плоскоклітинному раці (7,4 ± 5,1) %, при аденокарциномі - (9,1 ± 9,1) %. Медіана часу до появи рецидиву - 10,0 місяця.
Безрецидивна виживаність хворих 3 групи при T1bN0M0 стадії складала (90,0 ± 10,0) %, при T2аN0M0 - (95,2 ± 4,7) %, при T1b-2аN1M0 - (88,9 ± 11,1) % не розрізняючись упродовж 3 років спостереження.
Таким чином, аналіз результатів застосування передопераційної радіохемотерапії хворим на операбельний РШМ у комбінованому лікуванні показав, що при моніторингу до 36 місяців у (7,5 ± 4,2) % осіб виявлена маніфестація захворювання у вигляді тільки локорегіонарних рецидивів з медіаною часу виникнення 10,0 місяця, яка не залежала від гістологічної структури пухлини і від стадії захворювання. Метастази не спостерігалися. Трирічна безрецидивна виживаність при ураженні тазових лімфовузлів (N1) склала - (88,9±11,1) %, тоді як без ураження (N0) - (93,5±3,4) %.
Порівняльний аналіз показників виживаності хворих на РШМ IB-IIA, IIIB стадій (рис. 2), які отримували в передопераційному періоді ПТ порівняно зі стандартною комбінованою терапією, показав вірогідне зниження частоти маніфестації процесу на 8,6 % (р=0,0001), використання ПТ з радіомодифікацією ФП - на 15,0 % (р=0,0001), частоти рецидивування: на 9,2 % (р=0,0001) та на 10,0 % (р=0,0001) відповідно.
Рис. 2. Частота маніфестації процесу у хворих на РШМ залежно від методу лікування
Втім тільки при використанні передопераційної ПТ з радіомодифікацією ФП відмічена різниця в частоті метастазування - 0 % (у жодної з 40 хворих) проти 5,0 ± 2,5 і (5,6 ± 3,9) % у 1 і 2 групах відповідно (р = 0,07).
Аналіз частоти рецидивів захворювання залежно від стадії процесу виявив (рис. 3), що даний показник при IВ стадії не залежить від схеми комбінованого лікування і складає 12,2 ± 4,7; 10,0 ± 10,0 і (10,0 ± 10,0) %.
Рис. 3. Частота рецидивування у хворих на РШМ по групах залежно від стадії захворювання
Використання передопераційної ПТ при IIА стадії знижує частоту рецидивування на 18,8 %, а радіохемотерапії (3 група) - на 14,0 % (р = 0,0001), при IIIВ - на 4,7 % (р=0,086), та 22,2 % (р=0,0001) відповідно. Проте застосування ПТ у передопераційному періоді не робить істотного впливу на частоту метастазування, які спостерігаються при IIА стадії - у (5,3 ± 5,3) % хворих 2 групи проти (6,3 ± 6,3) % - 1 групи; при IIIВ стадії - у (14,3 ± 14,3) % і у (6,7 ± 6,7) % відповідно (р = 0,58). При IB стадії метастази спостерігаються у 2 з 49 (4,1±2,9) % хворих першої і у жодної з 10 - 2 групи. Водночас слід зазначити, що ні в кого з 40 пацієнток, що отримували передопераційну радіохемотерапію, метастази не спостерігалися.Аналіз ефективності передопераційної антибластомної дії залежно від гістологічної структури пухлини показав, що при плоскоклітинному раці тільки застосування радіохемотерапії в передопераційному періоді вірогідно знижує частоту маніфестації процесу на 12,0 % (р = 0,02) в порівнянні з 1 групою і на 8,0 % (р = 0,035) - з 2, складаючи відповідно групам: 19,4 ± 4,9; 15,4 ± 7,2 і (7,4 ± 5,1) %. Застосування антибластомної дії в передопераційному періоді у хворих з плоскоклітинним РШМ як у вигляді ПТ, так і радіохемотерапії знижує частоту рецидивування на 8,7 і 9,0 % відповідно (р=0,0001) і складає 16,4 ± 4,6; 7,7 ± 5,3 і (7,4 ± 5,1) %.
Метастазування спостерігається у 3,0 ± 2,1; (7,7 ± 5,3) % і 0 % (ні в кого із 27 хворих) відповідно 1-3 групам дослідження.
Частота рецидивування і метастазування у хворих з аденокарциномою шийки матки складає 40,0 ± 16,3; 14,3 ± 14,3 і (9,1 ± 9,1) % відповідно 1-3 групам. Застосування ПТ в передопераційному періоді знижує даний показник на 25,7 % (р = 0,012), а радіохемотерапії - на 30,9 % (р = 0,0001) порівняно зі стандартним лікуванням.
Використання передопераційної ПТ при аденокарциномі шийки матки не впливає на частоту локорегіонарного рецидивування і лише при радіохемотерапії відзначена тенденція до зменшення даного показника на 10,9 % в порівнянні із стандартним лікуванням (р = 0,09): рецидиви відмічені у 20,0 ± 13,3; 14,3 ± 14,3 і (9,1 ± 9,1) % хворих відповідно 1-3 групам.
Застосування при аденокарциномі як ПТ, так і радіохемотерапії в передопераційному періоді знижує частоту метастазування: ні у однієї із 7 і 11 хворих 2 і 3 груп відповідно не відмічено появи метастазів проти (20,0 ± 13,3) % пацієнток при стандартному комбінованому лікуванні.
Порівняльний аналіз частоти маніфестації захворювання при стандартному лікуванні залежно від гістологічної структури пухлини показав, що її частота вище при аденокарциномі в 2,1 разу, ніж при плоскоклітинному раці. Частота рецидивування не залежить від гістологічної будови пухлини і складає 16,4 ± 4,6 і (20,0 ± 13,3) % відповідно плоскоклітинній і аденогенній гістологічним формам РШМ.
Порівняльний аналіз трирічної безрецидивної виживаності при T1bN0M0 стадії РШМ показав, що проведення передопераційної ПТ з радіомодифікацією ФП або без неї не впливало на цей показник, який склав 83,7 ± 5,2; 90,0 ± 10,0 і (90,0 ± 10,0) % відповідно 1-3 групам.
При T2аN0M0 стадії РШМ при стандартному комбінованому лікуванні трирічна безрецидивна виживаність склала (75,0 ± 11,2) %. Застосування передопераційної ПТ або радіохемотерапії сприяло вірогідному збільшенню її на 19,5 % (р=0,012) і 20,2 % (р=0,008) відповідно.
Найбільш виражена ефективність застосування розробленого нами методу спостерігається при T1b-2aN1M0 стадії. Якщо трирічна безрецидивна виживаність при стандартній комбінованій терапії склала (60,0 ± 13,1) %, а використання передопераційної ПТ значуще не впливало на даний показник (57,1 ± 20,2) % за рахунок метастазування, то радіохемотерапія вірогідно збільшила його на 28,9 % (р = 0,001).
Таким чином, при IIA і IIIB стадіях використання ПТ знижує частоту рецидивування пухлини, значуще не впливаючи на метастазування, і лише використання ПТ з радіомодифікацією ФП вірогідно збільшує ефективність лікування внаслідок вірогідного зниження як частоти локорегіонарного рецидивування, так і метастазування. При плоскоклітинному раці спостерігається така ж закономірність, а при аденокарциномі використання ПТ або радіохемотерапії вірогідно знижує частоту маніфестації процесу, переважно внаслідок зниження метастазування. Показано доцільність застосування розробленої схеми передопераційної ПТ з радіомодифікацією ФП у комбінованому лікуванні РШМ, що дозволило вірогідно збільшити трирічну безрецидивну виживаність при IIA і IIIB стадіях на 20,2 і 28,9 % в порівнянні із стандартним лікуванням.
Усе це дозволяє розглядати розроблену схему передопераційної ПТ з радіомодифікацією ФП в комбінованому лікуванні операбельного РШМ як досить ефективну з точки зору зниження частоти рецидивування і збільшення безрецидивної виживаності пацієнток незалежно від гістологічної структури пухлини.
Висновки
У дисертаційній роботі подано нове наукове рішення актуального питання сучасної радіології - підвищення ефективності комбінованого лікування хворих на РШМ T1b-2аN0-1M0 стадій шляхом радіомодифікації ФП передопераційного курсу радіотерапії.
1. Доведено, що передопераційна ПТ з радіомодифікацією ФП в СОД 30 Гр за даними електронної мікроскопії є найбільш ефективною схемою лікування, реалізація якої сприяє частковій регресії пухлини (> 50 %): об'єм ураженої пухлиною шийки матки зменшується в 3 рази в порівнянні з початковим (р < 0,05) незалежно від його первинної величини - 70,5 ± 21,6 і (23,5 ± 4,4) см3.
2. Встановлена наявність прямого зв'язку між рівнем експресії пухлиноасоційованого маркера SCCA і стадією пухлинного процесу РШМ як щодо його значення (при I стадії - 1,14 нг/мл, при IIA - 2,35, при IIIВ - 8,08 нг/мл), так і щодо частоти SCCA-позитивних випадків (при I стадії - 25,9 %, при II - 67,4 %). Доведено, що підвищений рівень експресії маркера на ранніх стадіях РШМ свідчить про метастатичне ураження регіонарних лімфовузлів, коли частота SCCA-позитивних випадків - 91,7 %.
Проведення передопераційної ПТ з радіомодифікацією ФП знижує рівень експресії даного маркера в 2,5 разу в порівнянні з традиційним комбінованим лікуванням при вищому його початковому значенні, що корелює із збільшенням ступеня регресії пухлини. Підвищений рівень експресії SCCA є чинником ризику рецидивування і вказує на необхідність агресивної антибластомної терапії.
3. Використання радіомодифікації ФП передопераційної радіотерапії хворим на РШМ знизило частоту маніфестації процесу в 3 рази, в порівнянні з хворими, лікування яких починалося з хірургічного етапу, яка представлена тільки локорегіонарними рецидивами, не залежить від гістологічної структури пухлини: при аденокарциномі вона складає (9,1± 9,1) %, при плоскоклітинному раку - (7,4 ± 5,1) % і від стадії захворювання. Трирічна безрецидивна виживаність при ураженні тазових лімфатичних вузлів (N1) склала - (88,9 ± 11,1) %, тоді як за відсутності ураження (N0) цей показник дорівнював (93,5 ± 3,4) % (р > 0,05).
4. Порівняльний аналіз ефективності комбінованого лікування РШМ показав перевагу передопераційної ПТ з радіомодифікацією ФП за всіма параметрами що вивчалися: трирічна безрецидивна виживаність при IIA і IIIB стадіях на 20,2 і 28,9 % відповідно вище в порівнянні з хворими, лікування яких починалося з хірургічного етапу, тоді як застосування ПТ без модифікації вірогідно збільшує даний показник тільки при IIA на 19,5 %; частота маніфестації процесу в 3 і 1,6 разу нижче відповідно групам порівняння.
5. Проведений аналіз показав доцільність застосування розробленої схеми передопераційної ПТ з радіомодифікацією ФП в комбінованому лікуванні РШМ при IIA і IIIB стадіях як при плоскоклітинній, так і при аденогенній гістологічній структурі пухлини.
Практичні рекомендації
В результаті наших досліджень виникли практичні рекомендації:
1. При проведенні передопераційної радіохемотерапії в комбінованому лікуванні РШМ СОД має бути не нижче 30 Гр.
2. Моніторинг об'єму пухлинозміненої шийки матки на фоні проведення передопераційної радіохемотерапії за даними УЗД є простим і доступним методом оцінки ступеня регресії пухлини.
3. Доцільним є визначення рівня експресії SCCA у хворих на РШМ для уточнення стадії, моніторингу ефективності радіохемотерапії, а також подальшого спостереження за станом цих хворих з метою своєчасного виявлення рецидивів захворювання.
4. Значення маркера більше 8,0 нг/мл можуть вказувати на метастатичне ураження регіонарних лімфатичних вузлів.
5. Застосування розробленої схеми передопераційної ПТ з радіомодифікацією ФП в комбінованому лікуванні РШМ є доцільним у хворих з IIA і IIIB стадіями як при плоскоклітинній, так і при аденогенній гістологічній структурі пухлини.
Список праць, опублікованих за темою дисертації
1. Сухин, В.С. Метастатическое поражение яичников при раке шейки матки [Текст] / В.С. Сухин // Онкология. -2008. - Т.10, № 3. - С. 374-376.
2. Сухин, В.С. Опухольассоциированный маркер SCCA в мониторинге лечения при раке шейки матки [Текст] / В.С. Сухин // Онкология. - 2009. -Т.11, № 1. - С. 50-54.
3. Сухін, В.С. Ехографічний контроль відповіді пухлини шийки матки на передопераційну хемопроменеву терапію [Текст] / В.С. Сухін // Укр. радіол. журнал. - 2009. - Т.XVII. - Вип. 2. - С. 163-167.
4. Сухіна, О.М. Досвід використання нового маркера плоскоклітинних пухлин SCC у моніторінгу лікування раку шийки матки [Текст] / О.М. Сухіна, О.А. Міхановський, С.І. Ревенкова, В.З. Гертман, В.С. Сухін, І.М. Кругова // Укр. радіол. журнал. - 2005. - Т.ХІІІ. - Вип. 3. - С.410-412. (Дисертантом особисто проведено планування проведення дослідження; відбір хворих досліджуваних груп; аналіз клінічного матеріалу).
5. Сухіна, О.М. Використання нового маркера SCCА для прогнозування метастатичної поразки лімфовузлів у операбельних хворих на рак шийки матки [Текст] / О.М. Сухіна, О.А. Міхановській, В.З. Гертман, В.С. Сухін, І.М. Кругова // Укр. радіол. журнал. - 2006. - Т.XIV. - Вип.2. - С.162-165. (Дисертантом особисто проведено клінічне спостереження, лікування та аналіз стану хворих, статистична обробка отриманих даних).
6. Сухіна, О.М. Порівняльний аналіз ефективності різних схем комбінованого лікування хворих на рак шийки матки [Текст] / О.М. Сухіна, О.А. Міхановський, І.М. Кругова, В.С. Сухін // Променева діагностика, променева терапія. - 2006. - №2. - С. 71-74. (Дисертантом особисто проведено лікування хворих на РШМ і порівняння ефективності різних методів лікування. Аналіз клінічного матеріалу і його статистична обробка).
7. Кругова, І.М. Оцінка ефективності комбінованого лікування хворих на рак шийки матки з використанням передопераційної хеморадіотерапії [Текст] / І.М. Кругова, В.С. Сухін, Л.Д. Скрипник, О.В. Слободянюк // Укр. радіол. журнал. - 2007. - Т.XV. - Вип.2. - С. 199-200. (Дисертантом особисто проведено клінічне обстеження хворих на РШМ, оцінка ефективності лікування, статистична обробка матеріалу).
8. Міхановський, О.А. Клінічна характеристика і ефективність лікування хворих на плоскоклітинний РШМ стадією IА-IIА, IIІВ (T1a-2aN0-1M0) [Текст] / О.А. Міхановський, В.С. Сухін // Укр. радіол. журнал. - 2008. - Т.XVI. - Вип.2. -С. 158-162. (Дисертантом проведена рандомізація хворих; порівняння клінічних проявів у пацієнтів; статистична обробка матеріалу).
9. Міхановський, О.А. Порівняльний аналіз ефективності лікування хворих на рак шийки матки залежно від хворих на рак шийки матки і порівняння ефективності різних методів його лікування, аналіз і статистична обробка клінічного матеріалу).
10. Лукашова, О.П. Особливості ультраструктури плоскоклітинного раку шийки матки після хрономодульованої радіохемотерапії [Текст] / О.П. Лукашова, О.М. Сухіна, О.А. Немальцова, І.М. Кругова, Л.В. Забобоніна, В.С. Сухін // Укр. радіол. журнал. - 2008. - Т.XVI. - Вип. 4. - С. 397-402. (Дисертант особисто брав участь у підборі та аналізі літературних джерел, самостійно обґрунтував отримані результати).
11. Міхановський, О.А. Клінічна характеристика та ефективність лікування хворих на аденокарциному шийки матки [Текст] / О.А. Міхановський, В.С. Сухін // Променева діагностика, променева терапія. - 2008. - №3-4. - С. 51-54. (Дисертантом особисто проведено клінічне спостереження та аналіз стану хворих, які отримували спеціальну терапію).
12. Лукашова, О.П. Особливості ультраструктури плоскоклітинного раку шийки матки після застосування різних схем передопераційної хемопроменевої терапії [Текст] / О.П. Лукашова, О.А. Міхановський, І.М. Кругова, І.М. Тесленко, В.С. Сухін // Укр. радіол. журнал. - 2009. - Т.XVII. - Вип. 1. - С. 43-49. (Дисертантом особисто проведено планування проведення дослідження, аналіз клінічного матеріалу і його статистична обробка).
13. Патент № 44541 UA, МПК7 А61N5/10. Спосіб комбінованого лікування раку шийки матки [Текст] / О.А. Міхановський, В.С. Сухін, І.М. Кругова, В.З. Гертман (UA) ; заявник і патентовласник ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор'єва АМНУ» (UA). -№ u 200903458 ; заявл. 10.04.2009 ; опубл. 12.10.2009. (Дисертантом особисто проведено патентно-інформаційний пошук, набрано матеріал та доведено переваги способу).
14. Радіохемотерапія передопераційного лікування раку шийки матки [Текст] / : метод. рекомендації / М-во охорони здоров'я України, Академія мед. наук ; [авт. О.М. Сухіна, О.А. Міхановський, В.С. Сухін, Л.В. Забобоніна, І.М. Кругова]. -Х., 2007. -12 с. (Дисертантом проведена рандомізація хворих; порівняння клінічних проявів у пацієнтів; статистична обробка).
15. Гертман, В.З. Динаміка рівня маркеру плоскоклітинних пухлин SCCА при різних варіантах лікування раку шийки матки [Текст] /В.З. Гертман, В.С. Сухін // Зб. тез доп. 66 наук. конф. студентів та молодих вчених. - Львів, 2005. - С. 38-40. (Дисертантом особисто проведена рандомізація хворих; опис та порівняння клінічних проявів у пацієнтів, які отримували променеву терапію з радіомодифікаторами; статистична обробка матеріалу).
16. Сухина, Е.Н. Возможность использования нового маркера SCC для диагностики метастазов в лимфоузлы на ранних стадиях у больных раком шейки матки [Текст] / Е.Н. Сухина, А.А. Михановский, В.З. Гертман, В.С. Сухин, Е.К. Кононенко, И.Н. Круговая // Матер. ХI з'їзду онкологів України, Судак, 29 трав.-02 черв. 2006 р. - Судак, 2006. - С.196-197. (Дисертантом проведено клінічне спостереження, лікування та статистична обробка отриманих даних).
17. Sukhin V. Evaluation of the efficiency of combined treatment with application of preoperative chemoirradiation in cervical cancer patients [Text] / V. Sukhin, A. Міhаnоvskij, О. Sukhina, І. Кrugovaja // 15th International meeting of the European society of Gynaecological Oncology. -Berlin, Germany. 28.10.-01.11.2007. Abstract book. (Дисертантом особисто проведено аналіз результатів лікування та подальшого моніторингу).
18. Михановський, А.А. Информативность нового маркера SCCA при мониторинге лечения рака шейки матки [Текст] / А.А. Михановский, В.С. Сухін, В.З. Гертман, И.Н. Круговая, Н.Н. Щит, О.В. Слободянюк // Матер. V съезда онкологов та радиологов стран СНГ, Ташкент, Узбекистан, 14-16 мая 2008 г. - Ташкент, 2008. - С.130-131. (Дисертантом особисто проведено планування проведення дослідження, аналіз і статистична обробка матеріалу).
Анотація
Сухін В.С. Передопераційна радіохемотерапія з використанням фторпіримідинів у комбінованому лікуванні раку шийки матки. - Рукопис.
Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.23 - променева діагностика, променева терапія. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України. - Харків, 2009.
Дисертація присвячена розробці нової методики передопераційної ПТ на фоні радіомодифікації фторпіримідинамі (ФП) для підвищення ефективності комбінованого лікування хворих на РШМ.
Передопераційна ПТ з радіомодифікацією ФП в СОД 30 Гр є найбільш ефективною схемою лікування, реалізація якої сприяє зменшенню об'єму ураженої пухлиною шийки матки в 3 рази в порівнянні з початковим. Встановлена наявність прямого зв'язку між рівнем експресії маркера SCCA і стадією пухлинного процесу РШМ. Частота SCCA-позитивних випадків досягає 91,7 % при метастатичному ураженні регіонарних лімфовузлів. Встановлена перевага передопераційної ПТ з радіомодифікацією ФП: трирічна безрецидивна виживаність при IIA і IIIB стадіях на 20,2 і 28,9 % відповідно вища в порівнянні з хворими контрольної групи.
...Подобные документы
Епідеміологія раку шийки матки. Етіологія РШМ: вік, стан менструальної, репродуктивної і статевої функції, інфікування вірусом папіломи людини. Роль вірусів в розвитку передраку та раку шийки матки. Прогресування захворювання. Шляхи метастазування РШМ.
презентация [3,7 M], добавлен 17.10.2012Перебіг пологів, механізми регуляції скорочення матки. Порушення гемодинамічних змін шийки матки як значущі причини виникнення аномалій пологової діяльності. Критерії ультразвукової діагностики "зрілості" шийки матки з точки зору параметрів її кровотоку.
статья [21,2 K], добавлен 27.08.2017Стан соматичного та репродуктивного здоров’я хворих із субепітеліальним ЕШМ. Морфологічні, імуногістохімічні особливості епітелію шийки матки за ендометріозу. Особливості гормонального гомеостазу, стану місцевого імунітету та екосистеми піхви у пацієнток.
автореферат [37,5 K], добавлен 09.03.2009Фактори ризику та перебіг запальних захворювань шийки матки у ВІЛ-інфікованих жінок. Вивчення стану мікрофлори піхви та цервікального каналу. Схема комплексного лікування та профілактики з призначенням високоефективної антиретровірусної терапії.
автореферат [91,2 K], добавлен 09.03.2009З’ясування гормонального і імунологічного гомеостазу та стан рецепторного апарату у жінок з ВПЛ-інфекцією. Зміна гормонального гомеостазу у жінок з ВПЛ-інфекцією під впливом різних оральних контрацептивів. Стан рецепторного апарату епітелію шийки матки.
автореферат [279,2 K], добавлен 07.04.2009Загальна характеристика, етіологічні фактори, гістологічні та патогенетичні варіанти раку тіла матки, розповсюдженість даного захворювання. Мікро- макропрепарати, що використовуються при лікуванні. Шляхи метастазування, перспективи профілактики.
презентация [2,4 M], добавлен 18.11.2014Вивчення новітньої світової літератури про кореляцію експресії та ампліфікації ЕИСС-1, НЕИ-2/ пеи та Кі-67 з клінічним перебігом захворювання, гістологічними особливостями пухлини і чутливістю до хіміотерапії у хворих на рак шлунку і стравоходу.
статья [23,1 K], добавлен 07.11.2017Злоякісне новоутворення статевих органів жінки, обумовлене ендокринно-метаболічними порушеннями. Епідеміологія раку ендометрію та особливості канцерогенезу раку тіла матки. Лікування захворювання: розширені гістректомії за Вертгеймом та Бохманом.
презентация [6,4 M], добавлен 17.10.2012Система комплексного лікування хворих на рак грудної залози шляхом розробки модифікованого хірургічного способу з вибором адекватних меж резекції шкіри та урахуванням її променевого патоморфозу при використанні передопераційної променевої терапії.
автореферат [379,0 K], добавлен 04.04.2009Основные факторы, влияющие на качество ухода пациенток с миомой матки. Фазы развития миомы матки. Основные причины развития миомы матки. Сочетание миомы матки и беременности. Применение методик эндоскопической хирургии. Возможные осложнения миомы матки.
курсовая работа [2,7 M], добавлен 14.11.2015Значення біологічних маркерів в динаміці раку шлунку. Тенденція до збільшення частоти мутацій р53 відповідно до проникнення пухлинних клітин в оточуючих тканинах. Відсутність достовірної кореляції передопераційної концентрації VEGF з виживанням хворих.
статья [532,5 K], добавлен 31.08.2017Частота миомы матки. Нарушения тканевого гомеостаза. Факторы патогенеза миомы матки. Классификация миомы матки. Симптомы миомы матки. Методы инструментальной диагностики. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Показания к хирургическому лечению.
презентация [171,0 K], добавлен 13.04.2014Саркома матки в структуре злокачественных новообразований, причины ее развития. Отличия саркомы от рака тела матки. Классификация саркомы матки, стадии ее распространенности. Симптомы, диагностика заболевания. Особенности лечения, прогноз на выживаемость.
презентация [512,7 K], добавлен 23.11.2014Факторы, которые повышают риск заболевания раком шейки матки. Признаки предраковых состояний. Основные методы диагностики, лечение и профилактика рака шейки матки. Связь заболеваемости вирусом папилломы человека и риском развития рака шейки матки.
презентация [377,5 K], добавлен 02.12.2012Факторы развития предраковых заболеваний шейки матки. Краткая характеристика фоновых заболеваний шейки матки: псевдоэрозия, эктропион, полип, лейкоплакия, эритроплакия, папиллома. Особенности диагностики и лечения предраковых заболеваний шейки матки.
презентация [340,2 K], добавлен 30.09.2014Истинная эрозия шейки матки как дефект эпителия шейки матки с обнажением субэпителиальной ткани (стромы). Этиология, патогенез и симптомы данного заболевания. Диагностика и лабораторные исследования эрозии шейки матки, методы и задачи ее лечения.
презентация [1,2 M], добавлен 13.05.2015Рак шейки матки как злокачественное новообразование, возникающее в области шейки матки. Характеристика заболеваемости вирусом папиломы. Причины повреждения механизмов апоптоза. Особенности скринингова метода диагностики исследования заболевания.
презентация [385,1 K], добавлен 08.04.2015Діагностування центрального раку легенів, його диференціація з туберкульозом. Клінічні прояви центрального раку легенів, зв'язок зі стадією розвитку пухлини. Ускладнення хвороби пневмонією, розпадом пухлини, плевритом, метастазами в лімфатичні вузли.
реферат [311,1 K], добавлен 08.10.2010Этиология, патогенез, диагностика и способы предотвращения разрыва матки во время беременности и в родах. Симптоматика угрожающих разрывов при диспропорции между плодом и тазом матери и при гистопатических изменениях миометрия. Операция экстирпации матки.
реферат [31,5 K], добавлен 24.01.2012Общие сведения о прогестероне, особенности его синтеза в организме человека. Структурные и функциональные особенности шейки матки. Прогестерон и функции шейки матки, ее преждевременное созревание. Воспалительные реакции шейки матки и преждевременные роды.
реферат [1,7 M], добавлен 23.05.2014
