Комплексне лікування хворих на злоякісні пухлини яєчника
Визначення клінічних критеріїв початкових форм злоякісних пухлин яєчника. Розробка методу органозберігаючого лікування хворих. Аналіз ефективності неоад’ювантної хіміотерапії в комбінованому лікуванні хворих із занедбаними формами пухлин яєчника.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | украинский |
| Дата добавления | 20.07.2015 |
| Размер файла | 746,9 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ РАКУ
УДК 616.11 - 006.04 - 08
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук
Комплексне лікування хворих на злоякісні пухлини яєчника
14.01.07 - онкологія
Свінціцький Валентин Станіславович
Київ - 2010
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Національному інституті раку МОЗ України.
Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Воробйова Люся Іванівна, Національний інститут раку, завідувач науково-дослідного відділення онкогінекології.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Вакуленко Галина Олексіївна, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, професор кафедри онкології;
доктор медичних наук, професор Фецич Тарас Григорович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, завідувач кафедри онкології та медичної радіології;
доктор медичних наук, професор Поліщук Людмила Захарівна, Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України провідний науковий співробітник відділу механізмів протипухлинної терапії.
Захист відбудеться « 29 » грудня 2010 року о 13 год на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01. в Національному інституті раку (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного інституту раку (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).
Автореферат розісланий « 27 » листопада 2010 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради С.О. Родзаєвський.
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Злоякісні пухлини яєчника (ЗПЯ) є актуальною проблемою онкогінекології, що зумовлено несвоєчасною діагностикою, агресивним клінічним перебігом, неможливістю проведення радикального лікування, високою частотою рецидивів, стабільно високими показниками смертності. За даними Національного канцер-реєстру захворюваність на ЗПЯ в Україні в 2008 році становила 14,7 о/оооо (світовий стандарт ? 10,4 о/оооо), не прожили 1 року 32,3 % з числа вперше виявлених хворих. Особливу тривогу викликають високі показники щорічної смертності хворих на ЗПЯ репродуктивного віку, що негативно впливає на демографічну ситуацію (Jemal A., 2009; Мерабишвили В.М., 2010; Щепотін І.Б., Воробйова Л.І., Федоренко З.П., 2010; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2010) і обумовлює необхідність обгрунтування можливостей проведення радикального органозберігаючого лікування хворих на початкові форми ЗПЯ репродуктивного віку з метою збереження фертильності.
Згідно з сучасними уявленнями, занедбані форми ЗПЯ розглядаються як „хронічний пухлинний процес”. Стратегія лікування даного контингенту хворих передбачає застосування хірургічного втручання та хіміотерапії (Sugarbaker Р., 1993; Eisenkop S.M. et al., 1996; Кузнецов В.В., Блюменберг А.Г., 2002; Новикова Е.Г. и соавт., 2007; du Bois A., 2007; Kumar L., 2010; Ortaз F., 2010; Iwasa N., 2010).
Сучасними широкомасштабними рандомізованими дослідженнями зроблено певний внесок у вирішення даної проблеми: удосконалюється хірургічна техніка, досліджуються оптимальні режими комбінованої хіміотерапії в лікуванні даного контингенту хворих (Кузнецов В., Блюменберг А., 2002; Беришвили А., 2004; Новикова Е., 2006; Урманчеева А.Ф., 2007; Bristow R.E. et al., 2007; Vergote І., 2008; Sehouli J., 2010; Zang R., 2010). Разом з тим роль і послідовність використання цих методів як при лікуванні первинних ЗПЯ, так і рецидивів хвороби, дотепер залишаються не вирішеними. Єдина думка щодо ролі хірургічного методу у лікуванні хворих як з початковими, так і занедбаними формами ЗПЯ відсутня. У значної кількості таких хворих неможливо технічно виконати оптимальну циторедуктивну операцію (Aletti G. et al., 2006; Љpaиek J., 2010; Gmyrek L., 2010; MacKintosh M., 2010), а частота її проведення коливається в межах від 10 до 85 % залежно від поширеності пухлинного процесу. Багато авторів ставлять під сумнів необхідність виконання таких операцій, а ефективність лікування хворих на ЗПЯ покладають на хіміотерапію (Spirtos N., 2005; Kehoe S., 2006; Gallotta V., 2010; Peiretti M., 2010). Проте, можливості хірургічного методу як основного методу лікування хворих на ЗПЯ, особливо в жінок репродуктивного віку, далеко не вичерпані (Бохман Я.В., 1993; Бахидзе Е.В., Максимов С.Я., 2004; Яроцький М.Є., 2005; Stramba-Badiale М., 2009; van der Velden J., 2010; Kajiyama H., 2010).
Основною причиною летальності хворих на ЗПЯ є рецидиви захворювання з розвитком пухлинної інтоксикації і порушенням функцій життєво важливих органів, проте тактика лікування хворих з рецидивами остаточно не визначена через відсутність єдиних стандартів для схем хіміотерапії ІІ і ІІІ ліній, чітких показань для проведення повторних циторедуктивних операцій. Остаточно не встановлена також роль неоад'ювантної хіміотерапії у комбінованому лікуванні хворих на ЗПЯ, недостатньо вивчені схеми і способи її проведення, не обґрунтована доцільність комбінації шляхів введення цитостатиків залежно від стадії та гістологічної форми пухлини (Щепотін І.Б., Воробйова Л.І., 2010; Sehouli J., du Bois A., 2010; Jakobson-Setton A., 2010).
Не втрачають актуальності питання щодо залежності клінічного перебігу пухлинного процесу від біологічних особливостей пухлини, однією з характеристик якої є резистентність до цитостатиків, адже у 20?25 % хворих на ЗПЯ ефект хіміотерапії відсутній (Skirnisdottir I., 2010; van der Velden J., 2010; Geurts S., 2010). У зв'язку з цим в останні роки набувають все більшого значення дослідження, присвячені вивченню молекулярно-біологічних характеристик пухлинних клітин для клінічної оцінки перебігу захворювання та обґрунтування індивідуальної тактики лікування хворих (Lin X., Howell S., 2006; Чехун В.Ф., Лукьянова Н.Ю., 2007; Livingston D., 2008; Gortzak-Uzan L., 2010).
Таким чином, розробка нових ефективних методик хірургічного лікування хворих із занедбаними та рецидивними ЗПЯ, своєчасна діагностика рецидивів, удосконалення схем нео- та ад'ювантної хіміотерапії є актуальним і пріоритетним напрямом сучасних досліджень в онкогінекології. Вирішення фундаментальних та прикладних проблем, що стосуються лікування хворих на ЗПЯ, обґрунтовують необхідність і важливість даного дослідження та його науково-практичне значення.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планами наукових робіт Національного інституту раку: “Вибір оптимальних програм лікування генітального раку на основі порівняльної оцінки методів комбінованої та комплексної терапії (ретроспективний аналіз десятирічного досвіду)” (1999?2000 рр.), державна реєстрація № 0199U006695; “Розробити органозберігаючі методи та заощадливі програми лікування генітального раку у жінок” (2001?2003 рр.), державна реєстрація № 0101U000889; “Вивчити віддалені результати терапії хворих на генітальний рак після застосування органозберігаючих методів та заощадливих програм лікування” (2004?2005 рр.), державна реєстрація № 0104U003209; “Оптимізувати методи лікування жінок, хворих на генітальний рак, з урахуванням основних прогностичних факторів виникнення рецидивів захворювання” (2006?2008 рр.), державна реєстрація № 0106U000571; “Розробити метод підвищення протипухлинної резистентності організму з використанням дендритних клітин, навантажених пухлинним антигеном, в експерименті та визначити показання до його застосування в комплексному лікуванні хворих на злоякісні новоутворення” (2007?2009 рр.), державна реєстрація № 0110U002206; “Вивчити інформативність методів променевої діагностики та контролю ефективності лікування хворих на місцево поширені форми злоякісних новоутворень” (2008?2010 рр.), державна реєстрація № 0108U000197; “Розробити радикальні органозберігаючі, розширені та комбіновані операції, спрямовані на підвищення ефективності лікування та якості життя онкогінекологічних хворих” (2009?2011 рр.), державна реєстрація № 0109U000437.
Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих з початковими, занедбаними та рецидивними формами ЗПЯ шляхом розробки нових та удосконалення існуючих методів лікування.
Завдання дослідження:
1. Визначити клінічні критерії початкових форм злоякісних пухлин яєчника та розробити метод органозберігаючого лікування хворих на ЗПЯ ІА стадії, оцінити його ефективність.
2. Систематизувати характер та обсяг хірургічних втручань у хворих із занедбаними формами злоякісних пухлин яєчника, розробити та удосконалити хірургічні методики шляхом розширення обсягу циторедуктивних операцій та проаналізувати їх ефективність.
3. Оцінити ефективність неоад'ювантної хіміотерапії в комбінованому лікуванні хворих із занедбаними формами ЗПЯ.
4. Розробити нові методики ад'ювантної хіміотерапії у лікуванні хворих із занедбаними формами ЗПЯ.
5. Визначити клінічні особливості рецидивів у хворих з початковими і занедбаними формами ЗПЯ, чинники прогнозу рецидивного процесу та критерії ефективності лікування.
6. Проаналізувати результати паліативного лікування хворих із занедбаними формами епітеліальних злоякісних пухлин яєчника (ЕЗПЯ). Розробити спосіб лікування хворих на ЗПЯ з метастазами в печінку.
7. Оцінити значення експресії молекулярно-біологічних маркерів проліферації та лікарської резистентності в епітеліальних злоякісних пухлинах яєчника для індивідуалізації тактики лікування.
8. Розробити алгоритми обстеження та лікування хворих на ЗПЯ.
Об'єкт дослідження: хворі на злоякісні пухлини яєчника.
Предмет дослідження: методи лікування хворих, у т. ч. нові, запропоновані дисертантом; безпосередні та віддалені результати лікування; морфологічні та імуногістохімічні характеристики пухлин яєчника.
Методи дослідження: клінічні, лабораторні, гістологічні, імуногістохімічні, променеві, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Розроблені та науково обґрунтовані підходи до вибору тактики лікування хворих на первинні, прогресуючі та рецидивні форми ЗПЯ різного гістогенезу.
Визначені клінічні характеристики початкових форм ЗПЯ. Доведена необхідність хірургічного стадіювання розповсюдженості пухлинного процесу, визначені критерії доцільності органозберігаючого лікування хворих на ЗПЯ ІА стадії.
Розроблені і впроваджені нові методики хірургічного лікування хворих на ЗПЯ: органозберігаючі операції у хворих з початковим пухлинним процесом у яєчнику; комбіновані і розширені - у хворих із занедбаними формами пухлин, з рецидивами та прогресуванням захворювання. Встановлена пряма залежність між оптимальністю циторедуктивних операцій і розвитком рецидивів ЗПЯ.
Вперше проаналізовано ефективність циторедуктивних операцій в лікуванні хворих із занедбаними формами ЗПЯ та встановлена залежність показників виживаності від оптимальності циторедуктивної операції. Розмір залишкової пухлини після первинної циторедуктивної операції є найважливішим фактором, що визначає перебіг пухлинного процесу.
Визначена роль неоад'ювантної хіміотерапії у комплексному лікуванні хворих із занедбаними формами ЗПЯ. Доведено, що після її застосування збільшується можливість виконання оптимальних циторедуктивних операцій у хворих з первинно неоперабельними пухлинами. Охарактеризовані ультразвукові критерії рецидивів ЗПЯ у черевній порожнині та визначено контингент хворих з підвищеним ризиком розвитку ранніх рецидивів захворювання. яєчник пухлина неоад'ювантний хіміотерапія
Вперше обґрунтовані основні критерії, що визначають тактику лікування рецидивів ЗПЯ, до яких віднесені: тривалість безрецидивного періоду, локалізація і поширеність пухлинного процесу, загальний стан хворої, наявність або відсутність побічних ефектів від первинного лікування.
Визначені принципи паліативного лікування хворих з прогресуванням ЗПЯ (платинорезистентні форми), розроблені нові режими застосування цитостатиків ? комбінована (ендоабдомінальна і внутрішньовенна) хіміотерапія у хворих на розповсюджені ЗПЯ, а також селективна внутрішньоартеріальна хіміотерапія у хворих з метастазами в печінку.
Встановлена висока інформативність молекулярно-біологічних характеристик ЕЗПЯ, а саме експресія молекулярних маркерів р53, P-gp, Bcl-2 та щільність мікросудин є факторами прогнозу клінічного перебігу захворювання.
Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведеного дослідження доведено необхідність виконання хірургічного стадіювання розповсюдженості пухлинного процесу, представлена клінічна і морфологічна характеристика початкових форм ЗПЯ, охарактеризовані критерії для відбору хворих на ЗПЯ для виконання органозберігаючих операцій, розроблено метод органозберігаючого лікування хворих на ЗПЯ І стадії, який дозволив у хворих препубертатного і репродуктивного віку зберегти репродуктивну функцію та запобігти розвитку післякастраційного синдрому. Розроблено та впроваджено стандартний хірургічний протокол у хворих на пухлини яєчника.
Впроваджені в клінічну практику запропоновані агресивні комбіновані хірургічні втручання і лімфодисекції значно підвищують радикальність лікування хворих із занедбаними формами ЗПЯ: 5-річна виживаність хворих після виконання оптимальних первинних циторедуктивних операцій (ПЦРО) складає 41,4 %, після субоптимальних та неоптимальних ПЦРО - відповідно 14,7 і 7,5 %. Визначені показання і протипоказання до проведення повторних циторедуктивних операцій.
Впроваджені в практику лікування хворих на ЗПЯ методики ретроперитонеальної пангістеректомії і тазової перитонектомії І та ІІ типу дозволили підвищити радикальність хірургічних втручань на 40 %.
Запропонована комбінована хіміотерапія (циклофосфан 800 мг/м2 в/в введення та одночасно цисплатин 100 мг/м2 е/а), що порівняно з внутрішньовенним їх введенням достовірно збільшує 5-річну виживаність хворих із занедбаними формами ЗПЯ після оптимальної ПЦРО до (37,8 ± 2,9) %, порівняно з хворими, яким проводилась тільки в/в хіміотерапія ? (29,2 ± 2,3) % (р<0,05).
Встановлена вища ефективність селективної внутрішньоартеріальної хіміотерапії, ніж внутрішньовенної, у хворих на ЗПЯ з метастазами в печінку.
Визначення особливостей експресії білків Bcl-2, Р-gp та GST дає можливість прогнозувати чутливість пухлин до цитостатичної терапії та планувати лікування хворих на ЗПЯ з урахуванням індивідуальної характеристики пухлини і за рахунок цього поліпшити ефективність лікування. Показано, що експресія молекулярно-біологічних маркерів лікарської резистентності не залежить від ступеня диференціювання епітеліальних злоякісних пухлин яєчника (ЕЗПЯ).
На підставі результатів проведеного дослідження з урахуванням основних прогностичних факторів розроблені алгоритми лікування хворих на ЗПЯ.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є реалізацію творчих ідей автора. Автор розробив програму та здійснив планування клінічних досліджень. Особисто провів збір, обробку та аналіз дослідженого матеріалу. Узагальнив та проаналізував матеріали щодо лікування хворих на ЗПЯ. Сформулював основні положення і висновки наукової роботи.
Автор особисто удосконалив хірургічну методику лікування хворих із занедбаними формами ЗПЯ шляхом використання ретроперитонеальної пангістеректомії та тазової перитонектомії. У співавторстві розроблено: методику неоад'ювантної хіміотерапії (НАХТ) у лікуванні хворих з первинно неоперабельними ЗПЯ, методику внутрішньоартеріальної хіміотерапії (ВАХТ) у хворих на ЗПЯ з метастазами в печінку, методику органозберігаючого хірургічного лікування хворих юного та репродуктивного віку. У всіх цих розробках автор брав участь у теоретичному обґрунтуванні, опрацюванні та практичному застосуванні вказаних методик. У роботах, написаних у співавторстві, реалізовані наукові ідеї здобувача.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені на: Х (Крим, 2001) та ХІ (Судак, 2006) з'їздах онкологів України; II (Київ, 2000), III (Мінськ, 2004), IV (Баку, 2006), V (Ташкент, 2008) та VI (Душанбе, 2010) з'їздах онкологів країн СНД; III (Львів, 2002) з'їзді медичних генетиків України; XI (Київ, 2001) та XII (Донецьк, 2006) з'їздах акушерів-гінекологів України; VIII конгресі патологів України „Сучасні проблеми патологічної анатомії” (Полтава, 2008); XXVIII kongres polskiego towarzystwa ginekologicznego (Bydgoszcz, 2003), „The events of the year in gynecology and obstetrics”(1st Euro-Asian Congress (Saint-Petersburg, 2004), XXXI Congress ESMO (Istambul, 2006), 4th (Switerland, 2006) та 5th International Conference Cancer Prevention (Switerland, 2008); науково-практичних конференціях: „Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников” (Новгород, 2001), „Лікування онкологічних хворих похилого віку” (Київ, 2002), „Проблеми онкогенетики: наукові та прикладні аспекти” (Київ, 2002), „Сучасні підходи до діагностики та лікування онкологічних захворювань” (Дніпропетровськ, 2003), „Сучасні принципи діагностики та лікування візуальних форм генітального раку у жінок” (Львів, 2003), „Нові технології в діагностиці та лікуванні хворих на онкогінекологічні захворювання” (Одеса, 2004), „Лекарства ? человеку” (Харків, 2004), „Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний” (Москва, 2004), „Хіміотерапія в лікуванні онкогінекологічних хворих” (Чернігів, 2005), „Актуальні питання стандартизації спеціалізованої допомоги онкологічним хворим” (Луганськ, 2005), „Сучасні проблеми морфології” (Полтава, 2006), „Терапія супроводу в лікуванні онкологічних хворих” (Анталія, 2007), „Методи доклінічної діагностики регіонарних лімфогенних метастазів” (Тернопіль, 2007), „Актуальні проблеми ендокринної гінекології” (Київ, 2008), „Актуальні питання діагностики та лікування хворих на гормонозалежні новоутворення” (Черкаси, 2008), „Актуальні проблеми ендокринної гінекології” (Київ, 2008), „Сучасні підходи до діагностики, лікування та профілактики онкогінекологічного раку” (Судак, 2009).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 55 наукових робіт: 28 статей у провідних фахових журналах, рекомендованих ВАКом України, 19 ? тези і матеріали вітчизняних та міжнародних конгресів, з'їздів та конференцій, отримано 8 патентів України.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота написана українською мовою і складається з вступу, десяти розділів, висновків, списку використаних джерел літератури. Дисертацію викладено на 278 сторінках, ілюстровано 96 таблицями, 77 рисунками та 3 схемами. Бібліографічний список літератури включає 388 найменувань наукових праць.
Основний зміст роботи
Матеріали та методи дослідження. Дисертаційна робота базується на ретроспективних та проспективних даних клінічних спостережень і результатах лікування 2158 хворих на ЗПЯ I?IV стадій у відділенні онкогінекології Національного інституту раку з 2000 до 2010 року. Усі хворі дали згоду на лікування за новими методиками і на використання операційного матеріалу в наукових цілях.
Залежно від проведеного лікування хворих було розподілено на три основні групи:
· І група ? 874 (40,5 %) хворі на ЗПЯ, яким проведені різні типи первинних циторедуктивних операцій (ПЦРО) та ад'ювантна хіміотерапія (АХТ) (з них 303 хворим проведені стандартні ЦРО - контрольна група);
· ІІ група - 857 (39,7 %) хворих із занедбаними формами ЗПЯ (первинно неоперабельні), яким проводилась неоад'ювантна хіміотерапія (НАХТ), різні типи проміжних циторедуктивних операцій (ПрЦРО) та АХТ (з них 475 хворим проведені стандартні ЦРО - контрольна група);
· ІІІ група - 427 (19,8 %) хворих із занедбаними формами ЗПЯ (первинно неоперабельні) після експлоративних або паліативних хірургічних втручань, яким проводилась хіміотерапія (ХТ) як основний метод лікування (з них 159 хворим проводилась стандартна ХТ - контрольна група).
Розповсюдженість пухлинного процесу і стадію захворювання визначали за Міжнародною класифікацією TNM (6-те видання, 2002; код МКХ-0-С-56) та FIGO (2006). Усіх пацієнтів обстежували за прийнятими в Україні стандартами з використанням загальноприйнятих клінічних і лабораторних методів, у т. ч. проводили рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, ультразвукове сканування органів малого таза і черевної порожнини на ультразвукових апаратах Hawk 2102 EXL (В&K, Данія), фірм SSD-630 (Aloka), Sіemens, Toshіba). Визначали рівень СА 125 та інших пухлинних маркерів у сироватці крові (за показаннями). Ефективність лікування хворих оцінювали за клінічними даними і ультразвуковими ознаками згідно з рекомендаціями ВООЗ (2004). Розподіл хворих на ЗПЯ у групах за гістологічним типом та стадією пухлини представлено у табл. 1.
Таблиця 1 Розподіл хворих на ЗПЯ у групах за гістологічним типом та стадією
|
Гістологічний тип пухлини |
Стадія |
Група хворих |
Всього |
|||||||
|
І |
ІІ |
ІІІ |
||||||||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
n |
% |
|||
|
Епітеліальна злоякісна пухлина яєчника (ЕЗПЯ) |
I |
117 |
16,7 |
117 |
7,2 |
|||||
|
II |
63 |
9,1 |
34 |
5,4 |
97 |
5,9 |
||||
|
III |
370 |
53,2 |
413 |
65,5 |
89 |
29,1 |
872 |
53,4 |
||
|
IV |
146 |
21,0 |
184 |
29,1 |
217 |
70,9 |
547 |
33,5 |
||
|
Разом |
696 |
100,0 |
631 |
100,0 |
306 |
100,0 |
1633 |
75,7 |
||
|
Пухлина строми статевого тяжа (ПССТ) |
I |
40 |
48,8 |
40 |
27,0 |
|||||
|
II |
12 |
14,6 |
15 |
22,7 |
27 |
18,2 |
||||
|
III |
21 |
25,6 |
37 |
56,1 |
58 |
39,2 |
||||
|
IV |
9 |
11,0 |
14 |
21,2 |
23 |
15,6 |
||||
|
Разом |
82 |
100,0 |
66 |
100,0 |
148 |
6,8 |
||||
|
Герміногенна злоякісна пухлина яєчника |
I |
21 |
32,2 |
21 |
15,4 |
|||||
|
II |
10 |
15,4 |
19 |
26,7 |
29 |
21,3 |
||||
|
III |
30 |
46,2 |
45 |
63,4 |
75 |
55,1 |
||||
|
IV |
4 |
6,2 |
7 |
9,9 |
11 |
8,2 |
||||
|
Разом |
65 |
100,0 |
71 |
100,0 |
136 |
6,3 |
||||
|
Пухлина іншого гістогісто-генезу |
I |
11 |
35,5 |
11 |
4,6 |
|||||
|
II |
6 |
19,4 |
4 |
4,5 |
10 |
4,1 |
||||
|
III |
10 |
32,2 |
39 |
43,8 |
28 |
23,1 |
77 |
31,9 |
||
|
IV |
4 |
12,9 |
46 |
51,7 |
93 |
76,9 |
143 |
59,4 |
||
|
Разом |
31 |
100,0 |
89 |
100,0 |
121 |
100,0 |
241 |
11,2 |
||
|
Всього хворих |
874 |
40,5 |
857 |
39,7 |
427 |
19,8 |
2158 |
100,0 |
Обстеження органів травного тракту (езофагогастродуоденоскопія або рентгенологічне дослідження шлунка, колоноскопія або іригоскопія за показаннями) проводили з метою виключення метастатичного ураження, комп'ютерну та/або магнітно-резонансну томографію органів черевної порожнини і малого таза (за показаннями) - з метою визначення локалізації та розповсюдженості пухлинного процесу.
Діагноз ЗПЯ був підтверджений за даними гістологічного дослідження операційного матеріалу та цитологічного дослідження асцитичної рідини.
Усім первинним хворим виконані циторедуктивні операції різного обсягу:
– стандартна операція включає видалення матки з придатками та резекцією великого сальника;
– розширена операція включає, крім виконання стандартної операції, видалення заочеревинних, клубових та/або парааортальних та/або пахових лімфовузлів;
– комбінована операція, крім стандартного або розширеного обсягу операції, включає виконання резекції кишки, сечового міхура, сечоводу, м'яких тканин передньої черевної стінки або діафрагми, видалення селезінки та/або інших органів черевної порожнини при їх пухлинному ураженні.
Визначені показання для виконання оптимальної циторедуктивної операції, якими є відсутність візуальних ознак залишкової пухлини в черевній порожнині, малому тазові та заочеревинному просторі, субоптимальної циторедуктивної операції ? наявність залишкової пухлини < 1 см у найбільшому вимірі, неоптимальної циторедуктивної операції ? наявність залишкової пухлини > 2 см у найбільшому вимірі.
Розроблено і впроваджено в клінічну практику методику лікування хворих з початковими формами ЗПЯ, застосування якої після процедури хірургічного стадіювання дає можливість зберегти матку та контралатеральний яєчник з метою профілактики післякастраційного синдрому і збереження репродуктивної функції (патент на корисну модель № 22138, 2007). На 7-8 день післяопераційного періоду хворим проводили стандартну внутрішньовенну (в/в) поліхіміотерапію (ПХТ) за схемою РС: цисплатин 100 мг/м2 + циклофосфан 800 мг/м2. При І лінії хіміотерапії застосовували схеми СР, СС, ТР, ТС.
Для підвищення ступеня радикальності хірургічного втручання розроблено спосіб хірургічного лікування хворих із занедбаними формами ЗПЯ - тазова перитонектомія (патент на винахід № 79398, 2007; деклараційний патент на корисну модель № 15985, 2006).
З метою підвищення ефективності НАХТ у хворих із занедбаними формами ЗПЯ нами розроблено спосіб комбінованого введення цитостатиків (в/в циклофосфан - 800 мг/м2 та одночасно в черевну порожнину цисплатин - 100 мг/м2), що надає можливість досягти значно вищої концентрації цитостатиків на поверхні і в судинній системі первинної пухлини та її метастазів, сприяє редукції пухлини, зниженню системного токсичного ефекту (патент на корисну модель № 22139, 2007). Через 14 днів після хіміотерапії виконували проміжну ЦРО в обсязі пангістеректомії (ПГЕ), оментектомії (ОЕ). Комбіновану АХТ проводили через 7 днів після ЦРО. Після проведення 2-х циклів комбінованої АХТ мікроіригатор видаляли, а хіміопрепарати (цисплатин - 100 мг/м2, циклофосфан - 800 мг/м2) вводили в/в 4 циклами з інтервалом у 3 тижні.
З метою підвищення ефективності паліативного лікування хворих на ЗПЯ з метастазами в печінку проводили селективну внутрішньоартеріальну хіміотерапію (ВАХТ): в печінкову артерію вводили оксаліплатин в дозі 50 мг/м2 упродовж 60 хв протягом 3 днів (деклараційний патент на корисну модель № 15986, 2006).
У 68 хворих на ЗПЯ ІІ групи досліджено лікувальний патоморфоз після НАХТ. У кожній пухлині досліджували 27 гістологічних зрізів. Для вивчення лікувального патоморфозу і щільності судин у пухлинах яєчника застосовано морфометричний метод з використанням окулярної сітки з 25 тест-точками (Автандилов Г.Г. и соавт., 1981; Галахін К.О., 2000). Кількість судин на 1 мм2 розраховували за спеціальною формулою.
Імуногiстохiмiчне дослiдження включало оцінку експресії білків р53 (мутантний білок), Bcl-2, P-gp, GST, антигену проліферації ІПО-38 на парафінових зрізах пухлин з використанням відповідних первинних моноклональних антитіл (МКАТ) фірми Daкo Cytomation (Данія) і системи візуалізації ЕnVision при збільшеннях мікроскопа х200, х400. Результати імуногістохімічної реакції оцінювали напівкількісним методом, шляхом підрахунку відносної кількості (%) позитивно забарвлених клітин з урахуванням ступеня експресії („+” - незначна експресія, „++” - помірна експресія, „+++” - сильна експресія). Чутливість пухлин до цитостатиків вивчали за допомогою МТТ-тесту. Ці дослідження проведені у відділі механізмів протипухлинної терапії (завідувач - акад. НАН України В.Ф. Чехун) Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України.
Для оцінки ефективності лікування хворих на ЗПЯ досліджували тривалість безрецидивного періоду, частоту виникнення рецидиву та показники 1- і 5-річної виживаності.
Статистичну обробку результатів дослідження проводили з використанням програм STATGRAPHICS Plus 5.0 і SPSS for Windows Release 10.0.5, а також пакета програм Excel 2003. Застосовували критерії Стьюдента, Фішера, кореляційний аналіз. Виживаність хворих аналізували за методом Каплана-Мейера і log-rank тесту. Статистично вірогідною приймали умову р<0,05.
Результати досліджень та їх обговорення
1. Органозберігаюче лікування хворих на ЗПЯ початкових стадій. Ретроспективний аналіз результатів лікування хворих на ЗПЯ початкових стадій та визначення морфологічних чинників перебігу хвороби дозволили удосконалити методику лікування цієї категорії хворих. Під час операції проводили хірургічне стадіювання і, якщо стадія хвороби відповідала градації Т1аN0M0 за TNM, виконували тільки однобічне видалення придатків матки на боці ураження і біопсію контралатерального яєчника, резекцію сальника з терміновим інтраопераційним морфологічним дослідженням. На 7-8 день післяопераційного періоду проводили стандартну в/в ПХТ за схемою РС. Застосування розробленого органозберігаючого методу лікування хворих на ЗПЯ ІА стадії препубертатного і репродуктивного віку дозволило зберегти у них репродуктивну функцію та запобігти розвитку післякастраційного синдрому, а показники 5-річної виживаності при такому підході не відрізняються від показників після виконання стандартних операцій (пангістеректомії, оментектомії) і складають (89,2 ± 9,9) % та (86,3 ± 5,5) %, відповідно (р>0,05) (рис. 1).
Рис. 1. Показники виживаності хворих на ЗПЯ ІА стадії після органозберігаючих і стандартних операцій
При високодиференційованих ПССТ, дисгерміномах, високодиференційованій муцинозній пухлині стадії Т1а-bN0М0 обмежувались лише хірургічним втручанням. Комбінований метод лікування включав АХТ, перед проведенням якої уточнювали морфологічну структуру пухлин яєчника та враховували несприятливі чинники прогнозу. ПХТ призначали хворим з потенційно більш злоякісними пухлинами (пухлина ендодермального синусу, епітеліальні мезонефроїдні пухлини), з пухлинами низького ступеня диференціювання, а також за наявності факторів, які можуть несприятливо впливати на прогноз хвороби (порушення цілісності капсули пухлини, великі розміри новоутворень, наявність полісерозиту). Проводили 4-6 курсів ПХТ.
Аналіз віддалених результатів органозберігаючого лікування хворих з початковими формами ЗПЯ різного гістологічного типу представлено в табл. 2.
Таблиця 2 Показники виживаності хворих на ЗПЯ I стадії з урахуванням гістологічного типу
|
Тривалість спостереження, міс. |
Виживаність, % |
|||
|
ЕЗПЯ |
ПССТ |
ГЗПЯ |
||
|
12 |
97,7±3,7 |
97,8±2,1 |
97,6±3,4 |
|
|
24 |
92,6±5,6 |
93,1±4,2 |
94,8±7,2 |
|
|
36 |
88,2±6,8 |
88,3±7,0 |
92,9±8,3 |
|
|
48 |
82,4±7,5 |
86,9±7,5 |
88,3±8,6 |
|
|
60 |
72,1±8,4 |
82,4±7,5 |
84,5±8,9 |
Отже, за представленими в таблиці даними, 5-річна виживаність хворих на ЗПЯ І стадії не залежить від гістологічного типу пухлини (р<0,05 для кожного терміну спостереження). У 15 хворих репродуктивного віку, яким проведено органозберігаюче лікування - однобічна аднексектомія, настала вагітність (у 12 ? одна, у 3 ? дві). У 7 хворих вагітність закінчилася нормальними пологами. Решті пацієнток за їх бажанням було проведене штучне переривання вагітності у термін від 6 до 11 тижнів. Усі хворі після пологів перебувають під спостереженням без ознак рецидиву захворювання більше 5 років. За результатами проведених досліджень доповнено перелік відомих раніше ознак початкових ЗПЯ (серозний, муцинозний, ендометриоїдний рак, гранульозоклітинні пухлини) такими як розмір пухлини (до 10 см), інтактна поверхня без папіл і розривів, високий ступінь диференціювання клітин, низька щільність васкуляризації, відсутність асциту і пухлинних клітин за наявності невеликої кількості асцитичної рідини. Слід відзначити, що стан щільності судин (гіпер- або гіповаскуляризація), виявлений у сосочках початкових форм ЗПЯ під час мікроскопічного дослідження операційного матеріалу, є одним з основних чинників прогнозу.
Первинне хірургічне лікування хворих із занедбаними формами ЗПЯ. З метою підвищення ступеня радикальності первинних циторедуктивних операцій у хворих із занедбаними формами ЗПЯ застосовували комбіновані циторедуктивні операції, які включали, крім пангістеректомії і видалення великого сальника, хірургічне втручання на інших органах.
Показаннями до виконання комбінованих операцій були пухлини з розповсюдженням на сусідні органи і тканини після виконання стандартного обсягу хірургічного втручання; залишкові пухлини, що порушують функції суміжних органів, які неможливо радикально видалити без резекції останніх після видалення основної маси первинної пухлини.
Комбіновані ПЦРО виконані 126 хворим І групи. Вік хворих коливався від 29 до 79 років (середній вік 51,2 ± 8,5 року). У 102 (81,0 %) хворих була III стадія захворювання, у 24 (19,0 %) - IV стадія. Під час операції виявлені пухлинні ураження тонкої у 25 (19,8 %), товстої кишки ? у 89 (70,6 %); поєднане ураження ? у 47 (37,3 %) пацієнток. У 12 (9,5 %) хворих комбіновані операції були пов'язані з резекцією печінки, у 12 (9,5 %) ? зі спленектомією. Відзначено залучення у пухлинний процес сечовивідних шляхів у 8 (6,4 %), сечового міхура ? у 6 (4,8 %), сечоводу - у 2 (1,6 %) хворих. У цих випадках резекція сечового міхура виконана 6 (4,8 %), нефректомія - 2 (1,6 %) хворим. Розроблено метод хірургічного лікування хворих із занедбаними формами ЗПЯ - тазова перитонектомія (ТПЕ), яка включала видалення матки з ураженими яєчниками й метастазами єдиним блоком та пухлинних імплантатів, що локалізувались на очеревині дугласового простору, ректосигмоїдного відділу товстої кишки, сечового міхура (рис. 2).
Рис. 2. Схематичне зображення операції ретроперитонеальної пангістеректомії та тазової перитонектомії
Виконання ретроперитонеальної пангістеректомії і тазової перитонектомії (ТПЕ) І типу дає можливість у більшості випадків виконати оптимальну циторедукцію без резекції кишечнику, якщо пухлина розташована тільки на серозних покровах без інфільтрації м'язової оболонки, видалити уражені осередки очеревини в ділянці ректосигмоїдного відділу товстої кишки. За наявності інвазії пухлиною глибоких шарів товстої кишки виконувалась ТПЕ ІІ типу, що додатково включала нижню передню резекцію прямої кишки з первинною реконструкцією (первинним анастомозуванням, у т. ч. з використанням циркулярного степлера).
Аналіз ефективності проведених ПЦРО показав, що з 126 хворих із занедбаними формами ЗПЯ оптимальні хірургічні втручання виконані у 52 (41,3 %), субоптимальні - у 44 (34,9 %), неоптимальні - у 30 (23,8 %) хворих (табл. 3).
Таблиця 3 Варіанти комбінованих ПЦРО у лікуванні хворих на ЗПЯ
|
Обсяг хірургічного втручання |
Оптимальні |
Субоптимальні |
Неоптимальні |
||||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
||
|
ПГЕ та ОЕ + ТПЕ (n=31) |
18 |
14,3 |
7 |
5,6 |
6 |
4,8 |
|
|
ПГЕ та ОЕ + резекція печінки або спленектомія (n=24) |
7 |
5,6 |
12 |
9,4 |
5 |
4,0 |
|
|
ПГЕ та ОЕ + операції на кишечнику (n=58) |
21 |
16,6 |
23 |
18,3 |
14 |
11,0 |
|
|
ПГЕ та ОЕ та інші комбіновані хірургічні втручання (n=13) |
6 |
4,8 |
2 |
1,6 |
5 |
4,0 |
|
|
Всього (n =126) |
52 |
41,3 |
44 |
34,9 |
30 |
23,8 |
Оптимальні комбіновані хірургічні втручання у хворих на ЗПЯ проведені переважно завдяки ОЕ, яку виконано у 46 (36,5 %) пацієнток, резекції ураженої кишки ? у 21 (40,4 %) та тазової перитонектомії ? у 18 (34,6 %).
Враховуючи шляхи лімфогенного метастазування при ЗПЯ, виконували розширені хірургічні втручання в поєднанні з пангістеректомією та оментектомією - від селективного видалення клубових лімфатичних вузлів до клубово-парааортальної лімфодисекції.
Із 27 хворих, яким були виконані розширені ПЦРО, у 16 (59,3 %) пацієнток вони були оптимальними, у 7 (25,9 %) - субоптимальними і лише у 4 (14,8 %) - неоптимальними. Виконання оптимального варіанта хірургічного втручання стало можливим при пангістеректомії + оментектомії + тазовій перитонектомії - у 9 (33,3 %) із 27 оперованих хворих. Оптимальні розширені операції виконані у 59,3 % хворих, що у 6 разів перевищує їх кількість (9,9 %) у групі хворих, яким проводились стандартні операції.
Результати проведених досліджень свідчать, що радикальність ПЦРО у хворих із занедбаними формами ЗПЯ можна підвищити шляхом виконання комбінованих та розширених операцій. Розширення обсягу ПЦРО у хворих не впливає негативно на їх загальний стан. Слід відзначити, що тривалість операції, величина крововтрати та термін перебування хворої в стаціонарі вірогідно не залежать від варіанта ПЦРО (оптимальна, субоптимальна, неоптимальна).
Частоту виникнення рецидивів захворювання аналізували з урахуванням типу виконаних операцій. Рецидиви в перші 2 роки після ПЦРО (оптимальних стандартних операцій) виникли у 33,3 %, субоптимальних - у 45 %, неоптимальних ? у 82,3 % спостерігалось прогресування захворювання; після комбінованих оптимальних - у 23,1 %, субоптимальних - у 54,5 %, неоптимальних ? у 76,7 %; після розширених оптимальних ПЦРО ? у 18,8 %, субоптимальних ? у 71,4 %, неоптимальних ? у 100,0 % прогресування захворювання.
Встановлено статистично вірогідний зв'язок між частотою виникнення рецидивів захворювання та радикальністю хірургічного втручання. Найменша частота рецидивів захворювання була при виконанні розширених оптимальних операцій ? 18,8 % (р<0,05). Тому можна стверджувати, що виконання хірургічних втручань таких обсягів є перспективним і може забезпечити покращання віддалених результатів лікування хворих із занедбаними формами ЗПЯ.
Поріг операбельності хворих на ЗПЯ залежить від багатьох чинників, а впровадження запропонованих нами хірургічних методик дозволило досягти оптимальної та субоптимальної циторедукції (відповідно у 26,4 % та 50,3 % випадків) навіть при занедбаних формах хвороби. Аналіз результатів хірургічних втручань у контрольній І групі показав, що у хворих із занедбаними формами ЗПЯ стандартна операція була оптимальною у 5,8 %, субоптимальною - у 40,9 %, неоптимальною - у 12,0 % випадків.
Проведений аналіз 5-річної виживаності хворих із занедбаними формами ЗПЯ з урахуванням типу ПЦРО (рис. 3) показав, що після оптимальних ЦРО вона становить (41,4±7,3) %, після субоптимальних - (14,7±2,1) %, тоді як у хворих після неоптимальних ЦРО - лише (7,5±4,3) % (р<0,05).
Рис. 3. Виживаність хворих із занедбаними формами ЗПЯ залежно від типу виконаної ПЦРО
Отримані результати мають велике практичне значення, оскільки відмова від виконання первинної циторедукції через розповсюдженість пухлинного процесу у хворих на ЗПЯ є не обґрунтованою. Основна умова для виконання первинної циторедукції полягає в необхідності ретельного відбору хворих із занедбаними формами ЗПЯ на основі комплекного обстеження з використанням ендоскопічних і променевих методів та визначенням сонографічних критеріїв операбельності, а за наявності несприятливих чинників - лікування слід розпочинати з НАХТ, після чого проводити проміжні циторедуктивні операції (ПрЦРО).
Вплив неоад'ювантної хіміотерапії на безпосередні та віддалені результати лікування хворих із занедбаними формами ЗПЯ. Одним з підходів у лікуванні хворих із занедбаними формами ЗПЯ є проведення НАХТ, яка дозволяє уповільнити темпи накопичення рідини при асциті та плевриті, збільшити резектабельність пухлини завдяки її редукції, підвищити радикальність хірургічного втручання, поліпшити суб'єктивний стан і якість життя хворих. НАХТ у таких випадках є альтернативою ПЦРО і створює умови для хірургічного втручання у первинних хворих з неоперабельними пухлинами, тобто для проведення ПрЦРО.
Для оптимізації методик НАХТ та шляхів її введення у лікуванні хворих на серозні ЕЗПЯ, проаналізовано безпосередні та віддалені результати терапії, досліджено лікувальний патоморфоз після її проведення (табл. 4). Такий аналіз дозволив встановити не лише ступінь антибластомного впливу НАХТ на пухлину, а й чутливість її до цитостатиків та прогноз захворювання.
Таблиця 4 Морфометрична оцінка ефективності НАХТ залежно від способу введення цитостатиків у хворих на серозні епітеліальні ЗПЯ
|
Спосіб НАХТ |
Схема хіміотерапії |
Кількість хворих, n |
Відносний обсяг резидуальної паренхіми, % |
|
|
Внутрішньовенна |
Платиновмісна |
89 |
38,8 ± 7,7 |
|
|
Комбінована (в/в+е/а) |
Платиновмісна |
38 |
19,1 ± 6,3* |
|
|
Платино-таксановмісна |
21 |
15,2 ± 6,1* |
||
|
Контроль |
35 (тільки операція) |
46,5 ± 6,7 |
Примітка.* р<0,05 порівняно з відповідним показником у хворих контрольної групи.
Так, при в/в НАХТ простежується тенденція зменшення до (38,8 ± 7,7) % вмісту резидуальної паренхіми у пухлинах порівняно з контролем (46,5 ± 6,7) % (р>0,05), вищі показники патоморфозу серозних ЕЗПЯ під впливом цитостатиків спостерігались у хворих, яким проводилась комбінована НАХТ платиновмісними (19,1 ± 6,3) % та платино-таксановмісними схемами (15,2 ± 6,1) %, порівняно з в/в введенням (р<0,05).
Отримані дані свідчать про значну ефективність НАХТ у лікуванні хворих із серозними епітеліальними ЗПЯ, особливо при комбінованому введенні цитостатиків: кількість хворих, які прожили без рецидивів 12-36 міс., значно більша у разі застосування комбінованої НАХТ, ніж у контрольній та в групі, де проводилась в/в ПХТ (табл. 5).
Таблиця 5 Показники безрецидивної виживаності хворих на ЕЗПЯ залежно від способу проведення НАХТ
|
Тривалість спостереження, міс. |
Контрольна група (без НАХТ) |
Спосіб введення цитостатиків |
||
|
в/в |
комбінований |
|||
|
12 |
42,1 ± 3,6 |
50,7 ± 3,4 |
80,1 ± 3,4 |
|
|
24 |
30,5 ± 5,7 |
42,5 ± 4,7 |
67,5 ± 5,7 |
|
|
36 |
10,2 ± 5,3 |
15,2 ± 5,4 |
41,2 ± 5,1 |
857 хворим на ЗПЯ ІІ-ІV стадій (ІІ група), у яких через розповсюдженість пухлинного процесу було неможливим проведення ПЦРО, першим етапом лікування стало проведення неоад'ювантної ПХТ, після якої виконували ПрЦРО, а потім проводили ад'ювантну ПХТ. Проведення НАХТ у цій групі хворих дозволило на 9 % частіше виконувати оптимальні циторедуктивні операції, незважаючи на те, що порівняно з хворими І групи пухлинний процес у них був більш розповсюдженим.
Проміжні оптимальні комбіновані хірургічні втручання у хворих на ЗПЯ виконані у 121 (47,6 %) хворої, в основному, за рахунок оментектомії у 79 (31,0 %), резекція ураженої кишки ? у 105 (41,5 %), ТПЕ - у 93 (36,5 %), субоптимальні операції ? у 90 (35,3 %), неоптимальні ? у 44 (17,3 %) хворих (р<0,05). Резекція пухлини з ураженими сусідніми органами дала можливість виконати оптимальні ПрЦРО у 52 (41,3 %) хворих, тобто на 31,4 % частіше, ніж при виконанні стандартних операцій (9,9 %) (р<0,05).
Із 475 хворих контрольної групи, яким проведені проміжні стандартні операції, рецидиви виникли у 227 (47,8 %), після 255 комбінованих операцій ? у 102 (40,0 %), після 73 розширених - у 30 (41,1 %). Після паліативних ПрЦРО - у 47 (87,0 %) з 54 хворих спостерігалось прогресування захворювання. Слід зазначити, що частота рецидивів у перші 2 роки після проміжних стандартних оптимальних операцій склала 29,7 %, після субоптимальних стандартних - 43,1 %, після неоптимальних стандартних у 83,5 % спостерігалось прогресування захворювання (р<0,05).
Отримані результати свідчать, що виконання агресивних хірургічних втручань є перспективним і може забезпечити покращання віддалених результатів лікування хворих із занедбаними формами ЗПЯ, що були неоперабельними до початку лікування.
Безрецидивний період у даного контингенту хворих після проведеної НАХТ та ПрЦРО збільшився в середньому на 5,5 міс. порівняно з хворими, у яких не проводилась НАХТ, і склав відповідно (12,8 ± 2,4) міс. та (7,3 ± 2,1) міс. (р<0,05). Отримані результати підтверджують той факт, що хворі із занедбаними формами ЗПЯ, особливо із занедбаними епітеліальними ЗПЯ, та несприятливим прогнозом до початку лікування після проведення НАХТ та ПрЦРО мають перспективи подальшого більш сприятливого перебігу захворювання і дають підставу до широкого застосування неоад'ювантних методів у лікуванні.
Проведений аналіз загальної 5-річної виживаності хворих І групи показав, що вона склала 27,9 % з медіаною виживаності 34,9 міс. Виявлена значна варіабельність показників виживаності після комбінованого лікування залежно від стадії хвороби, гістологічного типу пухлини, радикальності виконаних первинних циторедуктивних хірургічних втручань. Так, серед хворих на ЗПЯ ІІВ?С стадії після комбінованого лікування 5-років пережило 45,6 % хворих, ІІІ стадії - 26,0 % (р<0,05).
Отримані вірогідні дані, які свідчать, що проведення хворим із занедбаними формами ЗПЯ комбінованої платино-таксановмісної АХТ після оптимальної ПЦРО дає можливість досягти 5-річної виживаності у 42,3 %, після неоптимальної ПЦРО і платино-таксановмісної хіміотерапії - у 15,8 %, а при проведенні в/в ХТ ? лише у 9,9 % хворих (р<0,05).
Лікування хворих з рецидивами ЗПЯ. Проблема лікування хворих на ЗПЯ з рецидивами залишається однією з найскладніших в онкогінекології. Це обумовлено значним розповсюдженням пухлинного процесу, ускладненнями первинного лікування, наявністю пухлинної інтоксикації. Нами проаналізовано 461 медичну карту амбулаторного хворого (форма 025/0) та медичну карту стаціонарного хворого (форма 003/0) з рецидивами занедбаних форм ЗПЯ, вивчені зміни рівнів пухлинних маркерів, результати трансабдомінальної та трансвагінальної сонографії в динаміці спостереження, безпосередні та віддалені результати лікування. Хворих на ЗПЯ з рецидивами розподілено на 2 групи залежно від методу лікування (табл. 6). У цій самій таблиці представлена класифікація рецидивів за строками їх виникнення і локалізацією (класифікація Burke T.W. et al., 2000).
Таблиця 6 Розподіл рецидивів за класифікацією (Burke T.W. et al., 2000) у хворих із занедбаними формами ЗПЯ
|
Тип рецидиву |
Кількість хворих (n=461) |
||||||
|
Група 1 |
Група 2 |
Всього |
|||||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
||
|
Строк виникнення рецидиву, міс. |
|||||||
|
Ранній |
13 |
12,1 |
127 |
36,0 |
140 |
30,4 |
|
|
Пізній |
95 |
87,9 |
226 |
64,0 |
321 |
69,6 |
|
|
Локалізація рецидиву |
|||||||
|
Ендоабдомінальний |
63 |
58,3 |
284 |
80,5 |
347 |
75,3 |
|
|
Заочеревинний |
18 |
16,7 |
37 |
10,5 |
55 |
11,9 |
|
|
Змішаний |
27 |
25,0 |
32 |
9,0 |
59 |
12,8 |
|
|
Всього |
108 |
100,0 |
353 |
100,0 |
461 |
100,0 |
1 група ? 108 (23,4 %) хворих з рецидивами, яким проводилось комбіноване лікування, що включало виконання повторної ЦРО з метою максимального видалення рецидивної пухлини та ХТ ІІ лінії; 2 група ? 353 (76,6 %) пацієнтки, у яких через генералізацію пухлинного процесу проводили тільки ХТ. Середній вік пацієнток склав (59,2 ± 3,3) року. Найчастіше в обох групах хворих були рецидиви абдомінального та змішаного типів, кількість пізніх рецидивів у 2,3 раза перевищувала кількість ранніх. Враховуючи різноманітність локалізації і розповсюдженість метастазів по парієтальній і вісцеральній очеревині та діафрагмі, визначені ультразвукові характеристики абсолютних та відносних сонографічних ознак неоперабельності хворих з рецидивами ЗПЯ для планування лікування, ігнорування яких не дозволяє адекватно спланувати лікування і часто призводить до експлоративних лапаротомій.
За деякими непрямими ознаками під час сонографії діагностували вростання рецидивної пухлини в кишку (щільні злуки, відсутність перистальтики, деформація стінки кишки за рахунок новоутворення). При деформації стінки сечового міхура, недостатньому його наповненні, а також за наявності пієлоектазії чи гідронефрозу за сонографічними даними діагностували пухлинну інфільтрацію міхурово-маткової клітковини та можливе проростання пухлини в сечовий міхур. Для уточнення діагнозу та встановлення розповсюдженості пухлини, особливо, якщо хворій планувалась повторна циторедуктивна операція, сонографічне дослідження доповнювали комп'ютерною томографією, а за показаннями - магнітно-резонансною для підвищення інформативності передопераційного обстеження. Слід зауважити, що ультразвукове дослідження (УЗД) як найбільш доступний метод, має бути обов'язковим при моніторингу хворих на ЗПЯ.
Характер і частота рецидивів у хворих на ЕЗПЯ при проведенні повторної циторедуктивної операції (ПвЦРО) представлені в табл. 7.
Таблиця 7 Характер і частота рецидивів у хворих з ЕЗПЯ, виявлених при ПвЦРО
|
Локалізація та характер рецидивної пухлини |
Частота рецидивів, n (%) |
|
|
Імплантаційні пухлини на серозних оболонках, жирових підвісках та брижі кишечнику |
33 (30,5) |
|
|
Рецидивна пухлина із залученням у пухлинний конгломерат товстого кишечнику, сечового міхура, піхви |
29 (26,9) |
|
|
Поодинокі солідні пухлини |
19 (17,6) |
|
|
Рецидиви в ділянці троакарних та післяопераційних ран |
4 (3,7) |
|
|
Рецидив пухлини із залученням піхви та прямої кишки |
8 (7,4) |
Ознаки рецидивного процесу виявлені у 108 хворих на ЕЗПЯ, з яких у 93 (86,1 %) рецидиви локалізувались у малому тазові. Найчастіше спостерігались імплантаційні пухлини на серозних оболонках, жирових підвісках товстого та брижі тонкого кишечнику (30,5 %) і рецидивні пухлини із залученням у пухлинний конгломерат товстого кишечнику, сечового міхура, піхви (26,9 %). Порівняльним аналізом клінічних даних та результатів УЗД з трансвагінальним та трансабдомінальним скануванням визначено ультразвукові ознаки рецидиву хвороби.
Ретроспективним аналізом даних сонографічного дослідження черевної порожнини, заочеревинного простору і малого таза у 353 пацієнток визначені сонографічні критерії ефективності лікування цієї категорії хворих. Динамічний сонографічний контроль ефективності лікування хворих з рецидивами здійснювали після кожних двох курсів цитостатичної терапії, а за необхідності ? після кожного курсу. Встановлено, що у 173 (49 %) пацієнток з рецидивами ЗПЯ після проведеного лікування зменшився розмір пухлини на 15?30 %, у 48 (13,6 %) - більш ніж у 2 рази, контури пухлинних утворень змінювались від „розмитих” до чіткіших, зникала або зменшувалась кількість вільної рідини в черевній порожнині і плевральних синусах.
Узагальнюючи результати проведених клініко-сонографічних зіставлень, можна констатувати, що подібні комплексні дослідження значно розширюють існуючі уявлення про можливості сонографічного дослідження не лише для уточнюючої діагностики локалізації рецидивів ЗПЯ, а й для оцінки ефективності лікування таких хворих.
Погляди онкологів щодо хірургічних втручань при рецидивах ЗПЯ неоднозначні. Існують дані, які свідчать, що при виконанні ПЦРО статистично вірогідно збільшується виживаність хворих з рецидивами ЗПЯ (Benigno B., 2010; Gortzak-Uzan L., 2010), тоді як дослідженнями (Potter M.E. et al., 1991; Kehoe S. et al., 1996) не підтверджена ефективніс...
Подобные документы
Рак ендометрії як одна з найпоширеніших форм онкологічної патології. Аналіз результатів комплексного обстеження хворих та схеми індивідуалізованого лікування. Показання та методи ад’ювантної хіміо- та гормонотерапії. Результати різних досліджень.
автореферат [39,9 K], добавлен 04.04.2009Рак молочної залози – найпоширеніше онкологічне захворювання у жінок. Сучасна тактика лікування хворих і використання комплексного впливу: хірургічне втручання, променева терапія, хіміотерапія та гормонотерапія. Проведення неоад'ювантної хіміотерапії.
автореферат [34,2 K], добавлен 12.03.2009Сутність і характерні ознаки пухлин, їх види (доброякісні, злоякісні). Історія вивчення пухлинних захворювань, сучасні пошуки шляхів боротьби з ними. Основні методи лікування онкологічних хворих. Етика розподілу ресурсів і якість медичного обслуговування.
презентация [215,7 K], добавлен 22.12.2013Важливість проблеми псоріазу. Поглиблене клініко-лабораторне обстеження в динаміці хворих на псоріаз. Порівняльний аналіз найближчих (після лікування) та віддалених результатів клінічної ефективності лікування хворих на псоріаз за алгоритмом клініки.
автореферат [49,0 K], добавлен 04.04.2009Ранній післяопераційний період з використанням традиційного лікування хворих після стандартних хірургічних втручань у щелепно-лицевій ділянці. Часткова паротидектомія при аденомі привушної залози. Комплексне лікування хворих стоматологічного профілю.
автореферат [94,7 K], добавлен 21.03.2009Хірургічне захворювання надниркових залоз як стан, що загрожує життю хворого. Клінічний перебіг і гормональні характеристики злоякісних пухлин надниркових залоз, методи діагностики і лікування. Різниця у діагностиці злоякісних та доброякісних пухлин.
автореферат [87,4 K], добавлен 06.04.2009Аналіз результатів лікування хворих з пошкодженнями гомілковостопного суглоба та визначення причини розвитку післятравматичного остеоартрозу. Розробка та впровадження профілактично орієнтованої системи лікування хворих, оцінка її практичної ефективності.
автореферат [33,9 K], добавлен 11.04.2009Особливості прояву окисного стресу в онкологічних хворих на доопераційному етапі й під час лікування. Функціональна активність симпатоадреналової та гіпоталамо-гіпофазно-надниркової систем. Оцінка стану імунної системи та розробка стратегії лікування.
автореферат [72,5 K], добавлен 09.04.2009Розробка концептуальної моделі вибору післяопераційної тактики лікування хворих на рак сечового міхура та диспансерного спостереження. Ознаки, що несприятливо впливають на результати хірургічного лікування та визначення їх прогностичної інформативності.
автореферат [53,9 K], добавлен 07.03.2009Поліпшення результатів лікування хворих-наркоманів на хірургічний сепсис шляхом корекції ступеня тяжкості ендотоксикозу та своєчасної переорієнтації програми лікування. Етіологічні чинники, особливості клінічної картини та симптоматики сепсису у хворих.
автореферат [49,7 K], добавлен 09.04.2009Ретроспективний аналіз результатів лікування хворих на розповсюджений гнійний перитоніт. Впровадження в практику дренування і санації черевної порожнини. Обґрунтування необхідності використання методу керованої інтестинальної пролонгованої декомпресії.
автореферат [35,4 K], добавлен 03.04.2009Клініко-лабораторне обстеження хворих на розповсюджений псоріаз. Вивчення стану психо-соціальної адаптації пацієнтів. Розробка вдосконаленого, патогенетично обґрунтованого методу лікування хворих на псоріаз. Вивчення рівня печінкових ферментів.
автореферат [36,1 K], добавлен 18.03.2009Фізична реабілітація в системі комплексного відновного лікування хворих на гіпертонічну хворобу. Клінічна характеристика хворих контрольної і експериментальної груп. Динаміка показників в період відновної терапії. Використання засобів фізіотерапії.
дипломная работа [1,1 M], добавлен 05.03.2013Розроблення кількісних критеріїв ступеня тяжкості хворих на гострий деструктивний панкреатит. Визначеня комплексу лікувальних заходів, що сприяли зниженню летальності та поліпшенню результатів лікування деструктивного панкреатиту та виниклих ускладнень.
автореферат [49,1 K], добавлен 21.03.2009Нові методи лікування із застосуванням лізиноприлу і глутаргіну на основі вивчення клініко-патогенетичних особливостей мозкового і периферійного кровоплину у хворих на артеріальну гіпертензію, аналіз впливу лікування на клінічний перебіг захворювання.
автореферат [32,9 K], добавлен 21.03.2009Основні принципи лікування артеріальної гіпертензії. Застосування різних засобів і прийомів для зниження підвищеного м'язового тонусу. Регулярні заняття аеробної спрямованості для нормалізації АТ. Методи фізичної реабілітації хворих на гіпертензію.
курсовая работа [74,7 K], добавлен 20.05.2015Клінічні особливості перебігу хронічного бронхіту у хворих з наявністю фонової тонзилярної патології. Перспективність використання вітчизняного імуноактивного препарату рослинного походження протефлазіду при проведенні медичної реабілітації хворих.
автореферат [41,3 K], добавлен 08.02.2009Клініко-лабораторне обґрунтування і розробка медикаментозного лікування хворих на генералізований пародонтит при ротовій протоінвазії. Порівняльна оцінка методів прогозоологічної діагностики і діагностика інвазії протистів у пародонтологічних хворих.
автореферат [135,2 K], добавлен 15.08.2009Лікування фізичними вправами, виконуваними за допомогою спеціальних апаратів. Лікування працею з метою відновлення порушених функцій і працездатності хворих. Організація комплексного застосування засобів фізичної реабілітації у відновному лікуванні.
контрольная работа [197,8 K], добавлен 05.11.2009Тенденції розвитку реконструктивно-відновних методів лікування хворих з пошкодженнями кистьового суглоба. Методика компресійного остеосинтезу і заміщення дефектів човноподібної кістки геометрично подібним ендопротезом. Комплексне відновне лікування.
автореферат [40,6 K], добавлен 29.03.2009
