Нові підходи до лікування хворих на гігантоклітинну пухлину кістки

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ, ОНКОЛОГІЇ І РАДІОБІОЛОГІЇ ім. Р.Є.КАВЕЦЬКОГО

УДК: 616.71 - 091.8 - 089

14.01.07 - онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

НОВІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГІГАНТОКЛІТИННУ ПУХЛИНУ КІСТКИ (експериментально-клінічне дослідження)

Проценко

Володимир Вікторович

Київ

2010



ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Робота виконана в Національному інституті раку МОЗ України та ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України", м. Київ

Науковий консультант - доктор медичних наук

Коноваленко Володимир Федорович

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук

Налєскіна Леся Анатоліївна,

Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім.Р.Є.Кавецького НАН Укpаїни, провідний науковий співробітник відділу механізмів протипухлинної терапії;

- доктор медичних наук, професор Фецич Тарас Григорович, Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри онкології та медичної радіології;

- доктор медичних наук, професор

Корж Микола Олексійович,

ДУ"Інститут патології хребта та суглобів

ім. проф. М.І.Ситенка АМН України", м.Харків

директор інституту, завідувач відділу

невідкладної травматології та відновної хірургії.

Захист дисертації відбудеться 24 листопада 2010 р. о 13 годині 30 хвилин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.155.01 в Інституті експериментальної патології, онкології і радіобіології ім.Р.Є.Кавецького НАН Укpаїни (03022, м. Київ, вул. Васильківська, 45).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ІЕПОР ім. Р.Є. Кавецького НАН Укpаїни.

Автореферат розісланий 22.10. 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат біологічних наук Л.М. Шлапацька



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Гігантоклітинна пухлина (ГКП) кістки є агресивною, рецидивуючою та метастазуючою пухлиною, на яку хворіють, в основному, люди працездатного віку (Richardson M.J. et al., 1998; Зацепин С.Т., 2001, Бабоша В.А. и соавт., 2004). Захворюваність на ГКП кістки складає близько 4% від усіх пухлин кісток (Трапезников Н.Н. и соавт., 1986; Зацепин С.Т., 2001; Turcotte R.E. et al., 2002; Mendenhall W.M. et al., 2006).

Особливістю ГКП кістки є те, що при неадекватному лікуванні у 50% хворих спостерігаються рецидиви пухлини, а у 8-22% - її злоякісна трансформація в фібросаркому, злоякісну фіброзну гістіоцитому або остеогенну саркому (Bendjamin R.S., 1999; Mori Y. et al., 2000, Marui T. et al., 2001, Bertoni F. et al., 2003).

Майже у 40% хворих на ГКП кістки ознаки злоякісності пухлини проявляються вже при першому рецидиві (Zhu X. et al., 1990; Malawer M.M. et al., 1996; Haffernan E.J. et al., 2007; Gong L.H. et al., 2009). Дані літератури свідчать, що навіть при відсутності морфологічних показників злоякісності ГКП кістки 15-20% пухлин метастазують в легені та інші органи (Connell D. et al., 1998; Kitano K. et al., 1999; Ozkan C. еt al., 2007, Ly J.Q. еt al., 2007).

Основним методом лікування хворих на ГКП кістки є хірургічний. Розроблені і застосовуються на практиці у даної категорії хворих різноманітні хірургічні втручання кюретаж пухлини, внутрішньокісткова резекція з пластикою, артродезування, ендопротезування суглобу та оперативні втручання, які призводять до інвалідизації хворого (ампутація або екзартикуляція) (Casadei R. et al., 1994; Бабоша В.А. и соавт., 1998; Корж Н.А. и соавт., 1999; Филлипенко В.А. и соавт., 2000; Алиев М.Д. и соавт., 2008). В той же час, результати хірургічного лікування хворих на ГКП кістки залишаються незадовільними. Так, кюретаж пухлини з наступною кістковою пластикою (чи без неї) супроводжується рецидивами в 40-75% випадків, що призводить до повторних хірургічних втручань (Jelinek O., 1997, Khan M.T. et al., 2004, Алиев М.Д. и соавт. 2008). При кістково-пластичних хірургічних втручаннях з використанням алотрансплантатів частота післяопераційних ускладнень сягає 50% (Kocher M.S. et al., 1998; Зацепин С.Т., 2001; Толстопятов Б.А. и соавт., 2003).

Нещодавно у якості самостійного методу лікування хворих на ГКП кістки використовувалися високі дози променевої терапії, що призводило до розвитку післяпроменевих порушень в оточуючих тканинах та обумовлювало необхідність виконання ампутації або екзартикуляції кінцівки, збільшуючи таким чином число інвалідів серед пролікованих пацієнтів (Кондратьева А.П., 1998; Мусабаева Л.И. и соавт., 2003; Feigenberg S.J. et al., 2003; Haffernan E.J. et al., 2007).

Неоад'ювантна внутрішньовенна поліхіміотерапії, яка раніше використовувалась при комбінованому лікуванні хворих на злоякісні пухлини кісток, в тому числі на злоякісну гігантоклітинну пухлину (Зл.ГКП) кістки, виявилась недостатньо ефективною. У 50-75% цих хворих після проведення неоад'ювантної внутрішньовенної поліхіміотерапії та органозберігаючих хірургічних втручань спостерігались рецидиви захворювання (Трапезников Н.Н. и соавт., 1998; Амирасланов А.Т. и соавт., 2004; Непомнящая Е.Л. и соавт., 2006).

У разі трансформації ГКП в саркому п'ятирічна виживаність хворих становить 20-30% (Campanacci M., 1999; Blackley H.R. et al., 1999; Трапезников Н.Н. и соавт., 2001).

Отже, багаторічні клінічні спостереження свідчать про те, що існуючі методи лікування хворих на ГКП та Зл.ГКП кістки є недостатньо ефективними і потребують удосконалення. Разом з тим виникає необхідність розробки нових методів комбінованого лікування хворих на ГКП та Зл.ГКП кістки, які повинні сприяти більш тривалій виживаності даної категорії хворих та поліпшенню якості їх життя.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках НДР по проблемі "Онкологія", проведених згідно планів наукових досліджень Інституту онкології АМН України за темами: "Розробка лікувальних заходів, спрямованих на профілактику рецидивів і метастазів пухлин опорно-рухового апарату з використанням полімерних матеріалів і модуляторів цитостатичної дії" (1997-2001рр., № держреєстрації 0197U012980); "Розробка та удосконалення способів діагностики та комплексного лікування злоякісних новоутворень опорно-рухового апарату" (2002-2003рр., № держреєстрації 0101U000887); "Розробка лікувальних заходів для розширення показань до органозберігаючих хірургічних втручань і поліпшення віддалених результатів лікування хворих на пухлини опорно-рухового апарату" (2004-2006рр., № держреєстрації 0104U003215); "Розробка ефективних методів лікування хворих на пухлини опорно-рухового апарату з урахуванням структурно-біологічних особливостей новоутворень"(2007-2009рр., № держреєстрації 0104U012553).

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих на ГКП та Зл.ГКП кістки шляхом розробки нових та удосконалення існуючих методів лікування.

Завдання дослідження:

1. Провести ретроспективний аналіз ефективності традиційних методів лікування хворих на ГКП та Зл.ГКП кістки.

2. Дослідити в експерименті особливості та динаміку репаративного остеогенезу при імплантації керамічного матеріалу на основі гідроксиапатиту (ГА) та трикальційфосфату (ТКФ) і матеріалу на основі біоактивного скла - "Біокомпозиту-Синтекість" (БКС) в порожнину кістки лабораторних тварин.

3. Розробити способи пластики дефектів кісток після видалення ГКП кістки з використанням керамічних матеріалів на основі ГА та ТКФ і нового імплантаційного матеріалу на основі біоактивного скла - БКС та застосувати при лікуванні хворих на ГКП кістки.

4. Дослідити особливості репаративного остеогенезу у хворих на ГКП кістки після видалення пухлини та імплантації керамічного матеріалу на основі ГА та ТКФ або матеріалу на основі біоактивного скла - БКС в порожнину кістки, в тому числі із застосуванням допоміжних засобів оптимізації лікування.

5. Оцінити ефективність лікування хворих на ГКП кістки за допомогою розроблених способів кістково-пластичних операцій з використанням імплантаційних матеріалів на основі ГА, ТКФ та біоактивного скла - БКС і інтраопераційного кріовпливу на стінки кісткової порожнини.

6. Визначити показання та протипоказання до кістково-пластичних операцій із застосуванням пластики дефекту кістки імплантаційним матеріалом на основі ГА, ТКФ та БКС.

7. Удосконалити метод комбінованого лікування хворих із рецидивами ГКП кістки за рахунок проведення кістково-пластичних операцій і ад'ювантної променевої терапії (ПТ).

8. Розробити метод комбінованого лікування хворих на Зл.ГКП кістки із застосуванням неоад'ювантної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії (ВАПХТ) та органозберігаючих хірургічних втручань.

9. Проаналізувати можливі альтернативні методи хірургічного лікування хворих при різних локалізаціях та поширеності ГКП кістки.

10. Оцінити ефективність лікування хворих на ГКП та Зл.ГКП кістки за розробленими методами та на цій підставі розробити алгоритм обстеження та лікування хворих з урахуванням локалізації та розповсюдженості пухлинного процесу.

Об`єкт дослідження: лабораторні тварини та хворі на ГКП та Зл.ГКП кістки

Предмет дослідження:

* в експериментальній частині роботи: регенерат кісткової тканини, що формувався при імплантації керамічного матеріалу на основі ГА та ТКФ або матеріалу на основі біоактивного скла - БКС.

* в клінічній частині: хірургічне та комбіноване лікування хворих на ГКП та Зл.ГКП кістки.

Методи дослідження: екпериментальні; загальноклінічні та клініко-лабораторні; морфологічні; рентгенологічні та радіологічні; статистичні.

Наукова новизна дослідження. Вперше в експериментах in vivo завдяки методам світлооптичної та електронної мікроскопії визначені закономірності та особливості остеогенезу при використанні під час кістково-пластичних операцій новітніх способів пластики дефектів кістки: при імплантації керамічного матеріалу на основі ГА та ТКФ спостерігається лімфогістіоцитарний вал та утворення сполучної тканини на межі імплантат/кістка і тому репаративний остеогенез відбувається тільки на периферії імплантаційного матеріалу і не відбувається повної біодеградації керамічного матеріалу, в той час як при імплантації матеріалу на основі біоактивного скла - БКС процеси відновлення кісткової тканини відбуваються як на периферії, так і в центрі імплантаційного матеріалу.

Експериментально обгрунтована доцільність застосування розроблених способів пластики кісткових дефектів після видалення ГКП кістки з використанням керамічного матеріалу на основі ГА та ТКФ і матеріалу на основі біоактивного скла - БКС в умовах клініки, що сприяє регенерації кісткової тканини в місці імплантації та призводить до зменшення кількості післяопераційних ускладнень у порівнянні з алотрансплантацією.

Вперше на підставі вивчення особливостей репаративного остеогенезу у хворих на ГКП кістки після видалення пухлини та імплантації керамічного матеріалу на основі ГА та ТКФ і матеріалу на основі біоактивного скла - БКС в порожнину кістки із застосуванням допоміжних засобів лікування (кріовплив, цитостатики) встановлено, що паралельно з процесом репаративного остеогенезу під дією допоміжних засобів відбувається загибель залишкових пухлинних клітин.

Доведено достовірність зниження кількості рецидивів ГКП кістки до 6,4% після інтраопераційного кріовпливу на стінки кісткової порожнини під час кістково-пластичних операцій у порівнянні з подібними операціями без кріогенного впливу, після яких рецидиви пухлини спостерігалися у 24,2% випадків.

Показано, що удосконалення методу комбінованого лікування хворих з рецидивами ГКП кістки за рахунок застосування кістково-пластичних операцій і ад'ювантної ПТ сприяло зменшенню кількості повторних рецидивів пухлини з 51,3% (в групі без застосування ад'ювантної ПТ) до 19,3% (в групі з застосуванням ад'ювантної ПТ).

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено та впроваджено у клінічну практику метод комбінованого лікування хворих на Зл.ГКП кістки з застосуванням неоад'ювантної ВАПХТ та органозберігаючих хірургічних втручань у вигляді ендопротезування та артродезування суглобів, що дозволяє зменшити кількість післяопераційних рецидивів пухлини, підвищити результати функціональної активності кінцівки і поліпшити якість життя хворих.

Розроблені способи пластики дефектів кісток після видалення ГКП з використанням імплантаційних матеріалів: керамічного матеріалу на основі ГА та ТКФ і нового матеріалу на основі біоактивного скла - БКС, не потребують використання додаткових фіксаторів імплантаційного матеріалу, мінімізують ступінь операційної травми, скорочують тривалість хірургічного втручання та прискорюють реабілітацію хворих.

Визначені показання до кістково-пластичних операцій з пластикою дефекту кістки новими імплантаційними матеріалами - ГА, ТКФ та БКС: гістологічно або цитологічно підтверджена ГКП, та рентгенологічно або за даними КТ визначене ураження 1/3 поперечного перерізу кістки, а також протипоказання: наявність патологічного перелому кістки з виходом пухлинних мас в оточуючі м'які тканини, ураження більше 1/2 поперечного перерізу кістки та наявність запального процесу в кінцівці.

Розроблено алгоритм обстеження та лікування хворих на ГКП та ЗЛ.ГКП кістки з урахуванням локалізації та розповсюдженості пухлинного процесу.

Особистий внесок здобувача. Отримані при дослідженні дані є результатом самостійної роботи дисертанта. Автором особисто розроблена та впроваджена в клінічну практику методика неоад'ювантної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії та ендопротезування суглобів при лікуванні хворих на Зл.ГКП кістки, розроблені способи пластики дефектів кісток після видалення ГКП кістки з використанням керамічного матеріалу на основі ГА та ТКФ і нового матеріалу на основі біоактивного скла - БКС, метод інтраопераційного кріовпливу на стінки кісткової порожнини при проведенні кістково-пластичних операцій у хворих на ГКП кістки, метод комбінованого лікування хворих на ГКП кістки з застосуванням кістково-пластичних операцій і ад'ювантної ПТ, методи альтернативного хірургічного лікування при різних локалізаціях та поширеності ГКП кістки.

Здобувачем власноручно виконано більшість хірургічних втручань за розробленими методиками, пластики дефектів кісток після видалення пухлин та ендопротезування суглобів. Самостійно виконані всі кріодійства на стінку кісткової порожнини після видалення ГКП при кістково-пластичних операціях. репаративний остеогенез імплантація гідроксиапатит

Автор приймав участь у розробці та впровадженні нового вітчизняного матеріалу на основі біоактивного скла - БКС в клінічну практику під час кістково-пластичних операцій.

Здобувач самостійно виконував всі хірургічні втручання на лабораторних тваринах при експериментальних дослідженнях.

Автор проводив забір матеріалу у хворих після кістково-пластичних операцій з використанням імплантаційного матеріалу на основі ГА та ТКФ і БКС та кісткової тканини в місці кріовпливу з метою морфологічного дослідження.

Здобувач брав участь у створенні комп'ютерних баз даних, обробці архівного матеріалу та вивченні віддалених результатів лікування, підготовці до друку більшості наукових робіт, що відображають основні положення дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації та її фрагменти доповідались і обговорювались на: науково-практичній конференції "Комбіноване та комплексне лікування хворих на злоякісні новоутворення опорно-рухового апарату та меланоми шкіри" (Полтава, 2003), науково-практичній конференції "Актуальні питання променевої діагностики та лікування онкологічних захворювань" (Чернівці, 2004), III з`їзді онкологів країн СНД (Мінськ, 2004), міжнародній науково-практичній конференції з проблем ортопедії та травматології "Реконструктивно - відновна хірургія в травматології та ортопедії" (Київ, 2004), науково-практичній конференції "Малоінвазивні методи лікування пошкоджень та захворювань опорно-рухового апарату" (Чернівці, 2005), науково-практичній конференції "Актуальні питання стандартизації специалізованої допомоги онкологічним хворим" (Луганськ, 2005), ХІ з'їзді онкологів України (АР Крим, Судак, 2006), XIV з'їзді ортопедів-травматологів України (Одеса, 2006), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Фундаментальні науки - хірургії" (III Скліфосовські читання, Полтава, 2007), науково-практичній конференції "Реконструктивно-відновлювальні методи лікування в травматології та ортопедії" (Донецьк, 2007), 11 семінарі: Нанотехнології для функціонального відновлення і регенеративної медицини (Фаенза, Італія, 2007), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Сучасні теоретичні та практичні аспекти остеосинтезу" (Донецьк, 2008), науково-практичній конференції "Біоматеріали в ортопедії і травматології" (Харків, 2008), науково-практичному симпозіумі: Нано-науки - нано-технології. (Німеччина, Есен, 2008), науково-практичній конференції "Сучасні теоретичні та практичні аспекти остеосинтезу" (Донецьк, 2009), науково-практичній конференції "Лікування внутрішньо- та навколосуглобних ушкоджень" (Одеса, 2009), III міжнародній українсько-польській конференції "Помилки та ускладнення в травматології та ортопедії" (Івано-Франківськ, 2009), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Реконструктивно-відновна хірургія в травматології та ортопедії" (Київ, 2009), XV з'їзді ортопедів-травматологів України (Дніпропетровськ, 2010), засіданні товариства лікарів-травматологів м.Києва і Київської області (Київ, 2008), засіданні Київського міського і обласного наукових товариств онкологів (Київ, 2001).

Публікації. Основний зміст дисертації викладений у 51 публікації, у тому числі у розділі 1 монографії, 38 статтях у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 8 тез у матеріалах вітчизняних та міжнародних конгресів, з`їздів та конференцій. Отримано 4 патента України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних літературних джерел. Загальний обсяг дисертаційної роботи - 377 сторінок, робота iлюстрована 45 таблицями i 131 рисунком. Бібліографічний список лiтератури включає 566 джерел.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота базується на даних експериментального дослідження, проведеного на 57 лабораторних тваринах, та клінічного спостереження за 747 хворими на ГКП та Зл.ГКП кістки (за статю: жінок було 432, чоловіків - 315, середній вік хворих склав 31,6 роки).

Усі маніпуляції з тваринами здійснювали відповідно до вимог біоетики та міжнародних принципів Європейської конвенції про захист хребетних тварин, які використовуються для експериментальних та інших наукових цілей (European convention for the protection of vertebrate animals used for experimental and other scientific purpose: Council of Europe 18.03.1986. - Strasburg. - 1986. 52 p.).

Всі хворі, яким проводились кістково-пластичні операції із застосуванням імплантаційного матеріалу, дали згоду на трепанобіопсію сегмента кістки в місці імплантації, морфологічне дослідження біопсій та використання цього матеріалу в наукових цілях.

Експериментальне дослідження. Для визначення доцільності застосування імплантаційного матеріалу на основі ГА та ТКФ і матеріалу на основі біоактивного скла - БКС при кістково-пластичних операціях нами було проведено експериментальне дослідження in vivo з використанням 33 неінбредних білих щурів з масою тіла 300-350 грам та 24 кролів з розплідника віварію Інституту онкології АМН України.

В експерименті на лабораторних тваринах здійснена порівняльна морфологічна оцінка пористих та щільних зразків (гранули, порошок, блочки) керамічного матеріалу на основі ГА та ТКФ, пористих гранул БКС та металевих пластин з лазерним напиленням БКС для визначення характерних особливостей репаративних процесів у кістках при імплантації в ділянку стегнової або великогомілкової кістки. Для імплантації у штучно утворену порожнину застосовано два види пластинок (4 мм за довжиною та 2 мм шириною): без напилення та з плазмовим напиленням на поверхню пластинки біокомпозитного матеріалу (гідроксиапатит + склофаза). Строк спостереження за оперованими тваринами - 9 місяців. У різні терміни після виконаних кістково-пластичних операцій проводилося виведення лабораторних тварин з експерименту та вилучення сегмента кістки в місці імплантації досліджуваного матеріалу або металу для морфологічного дослідження.

Визначення закономірностей взаємозв'язку процесів ремоделювання кісткової тканини і перебудови імплантата в експерименті проведені нами за допомогою світлової та електронної мікроскопії.

Клінічне дослідження. При клінічному спостереженні за 747 хворими на ГКП та Зл.ГКП кістки і для морфологічної ідентифікації пухлин при проведенні даного дослідження ми користувались гістологічними класифікаціями первинних пухлин та пухлиноподібних уражень кісток і м'яких тканин, запропонованими ВООЗ (6-те видання, 2002), та клінічними класифікаціями пухлин кісток та м'яких тканин за системою TNM, (UIСС), (6-те видання, 2002). Застосовувалися наступні методи лікування: хірургічний, хіміотерапевтичний, променевий (як самостійні), а також комбінований та комплексний. Розподіл хворих на ГКП та Зл.ГКП кістки за методами лікування представлено у табл. 1.

Таблиця 1

Розподіл хворих на ГКП та Зл.ГКП кістки за методами лікування

Дослідна група	370	Контрольна група	377
Кістково-пластичні операції з застосуванням керамічного матеріалу на основі ГА і ТКФ	47	Кістково-пластичні операції з застосуванням алотрансплантатів	44
Ендопротезування суглобів (ендопротези Інмед та Stryker)	40	Ендопротезування суглобів (ендопротези Сіваша та Воронцова)	46
*Альтернативні хірургічні втручання	56	Резекція кістки	44
Хірургічні втручання з застосуванням аутотрансплантатів	40	Хірургічні втручання з застосуванням алотрансплантатів	44
ВАПХТ та ендопротезування суглобів	30	Кістково-пластичні операції з застосуванням алотрансплантатів	33
Комбіноване лікування з застосуванням БКС та інтраопераційного кріовпливу	31	Хірургічні втручання з застосуванням алотрансплантатів	33
Кістково-пластичні операції з застосуванням ГА, ТКФ, БКС насиченого цитостатиком	31	Кістково-пластичні операції з застосуванням алотрансплантатів	33
Комбіноване лікування з застосуванням імплантатів та ад'ювантної ПТ	31	Хірургічні втручання з застосуванням алотрансплантатів	37
Передопераційна ПТ та хірургічні втручання	31	Оперативні втручання, що призводять до інвалідизації	32
ХТ та ПТ при неоперабельних пухлинах	33	ПТ при неоперабельних пухлинах	43

Примітка: * - альтернативні хірургічні втручання: застосування блокуючого стрижня, поліметилметакрилату, дистракційних апаратів зовнішньої фіксації.

Для вивчення ефективності розроблених нами методик лікування досліджувались однотипні групи хворих за основними прогностичними показниками (вік, стать хворих; гістологічна будова новоутворення, стадія пухлинного процесу). ГКП кістки діагностовані у 622 хворих дослідної та контрольної групи, злоякісна форма ГКП (I-IV стадія пухлинного процесу) визначена у 125 осіб. Розподіл хворих на Зл.ГКП за стадією пухлинного процесу представлено у табл. 2.

Таблиця 2

Розподіл хворих на Зл.ГКП за стадією пухлинного процесу

Гістологічна форма пухлини	Кількість хворих	Стадія пухлинного процесу
		ІА	ІБ	ІІА	ІІБ	ЙЙЙ	ІVА	ІVБ
Злоякісна гігантоклітинна пухлина кістки	125	5	9	25	73	2	-	11

Розподіл хворих на ГКП та Зл.ГКП кістки дослідної та контрольної груп за гістологічними формами новоутворень представлено у табл. 3.



Таблиця 3

Розподіл хворих на ГКП та Зл.ГКП кістки за гістологічними формами новоутворень

Гістологічна форма пухлини	Дослідна група	Контрольна група
	Кількість хворих	Кількість хворих
Гігантоклітинна пухлина кістки	304	318
Злоякісна гігантоклітинна пухлина кістки	66	59
РАЗОМ	370	377

Виходячи із структурних особливостей ГКП, зустрічалися три гістологічні варіанти будови пухлини: гігантоклітинний, фіброзний і ксантоматозний. Рентгенологічно спостерігалися комірчасто-трабекулярна, змішана та літична форми пухлини. У хворих на ГКП кістки частіше зустрічалась комірчасто-трабекулярна форма, у пацієнтів із Зл.ГКП - літична. Змішана форма пухлини визначачалась як при ГКП, так і при Зл.ГКП кістки.

Результати функціональної активності прооперованого відділа скелета визначалися у % за W. F. Еnnekingom (1993 р.).

Для оцінки якості життя хворих на ГКП та Зл.ГКП кістки ми скористались опитуванням за системою EORTC QLQ-C30 (шкала балів від 1 до 5).

Методики проведення променевої терапії. Променеве лікування (телегаматерапія) хворих проводилося на г - установці "Рокус" (1,25 МЕВ), як самостійний метод, а в більшості випадків при комбінованому лікуванні ГКП та Зл.ГКП кістки: операція + ПТ, ПТ + операція або ПТ + ХТ при неоперабельних пухлинах кісток таза та хребта, в тому числі і при метастатичному ураженні. При неоперабельних пухлинах кісток тазу, а також в разі відмови хворого від хірургічного і ХТ лікування або його неможливості, а також як паліативний метод лікування при IV стадії захворювання ПТ проводилась у два етапи до сумарної осередкової дози (СОД) 55-60 Гр (разова осередкова доза (РОД) по 2,2 Гр щоденно). За радикальною програмою підведена доза складала 60 Гр (на всю кістку до 40 Гр та додатково 20 Гр на пухлинний осередок у кістці), відступивши 2 см від видимих меж осередку у кістці. При локалізації пухлини в кістках таза для попередження променевого проктиту лікувальна доза проводилась за розщепленою методикою, тобто після підведення до пухлини СОД до 40 Гр, наступні 20 Гр підводились через 2-3 тижні. При пухлинах хребта променева терапія проводилась до СОД 30-45 Гр за розщепленою методикою у два етапи (перший етап - 30 Гр у статичному режимі, другий етап - 15 Гр у ротаційному режимі з метою виключення післяпроменевого мієліту), а при метастазах у хребет до СОД 30-40 Гр (РОД 2,2 - 3 Гр щоденно). Після хірургічного лікування, яке полягало у внутрішньокістковій резекції кістки з пухлиною і подальшим заповненням дефекту кістки аутотрансплантатом або імплантатом (матеріал на основі ГА та ТКФ або БКС), ПТ на прооперований сегмент кістки проводилася до СОД 40 Гр (РОД 2,2 Гр) з метою профілактики рецидивів пухлини. Післяопераційна ПТ після паліативних операцій проводилась до СОД 45-50 Гр (РОД 2,2 - 3 Гр). Передопераційна ПТ проводилась до СОД 30 Гр (РОД 2,2 Гр) на уражений сегмент кістки з наступним хірургічним лікуванням через 3 тижні. ПТ в схемах хіміопроменевого лікування призначалась до СОД 55-60 Гр (РОД 2,2 Гр) на уражену ділянку кістки у разі відмови хворого від хірургічного лікування. У випадках нерезектабельності метастазів у легенях проводилось крупнопольне опромінення легенів до СОД 15-20 Гр (РОД 2,2 - 3 Гр).

Методики проведення хіміотерапії. ПХТ хворим на Зл.ГКП та ГКП кістки проводилась із урахуванням локалізації та поширеності пухлини. Хіміопрепарати вводились шляхом внутрішньовенної і внутрішньоартеріальної інфузії. Після морфологічного підтвердження діагнозу (Зл.ГКП кістки) проводилася ангіографія за Сальдінгером: катетер підводився до судинного русла пухлини з наступним встановленням його в одну з судин, що забезпечувало кровообіг у пухлині, або він залишався в магістральній артерії проксимальніше локалізації новоутворення. ВАХТ проводилася протягом 2 днів (за допомогою апарата-дозатора) за схемою: цисплатин 60 мг/ мІ, або циклофосфан 800 мг/мІ, через 24 години ВВХТ: доксорубіцин 35 мг/мІ. Таких циклів проводилося від 2 до 4, кожні 2 - 3 тижні в залежності від того як хворий переносить маніпуляції, від клінічного перебігу захворювання та лікувального ефекту. При проведенні ПХТ хворим призначалася дезінтоксикаційна та гіпергідратаційна терапія і форсований діурез.

При призначенні післяопераційної ВВХТ використовувались 2 денні цикли хіміопрепаратів (цисплатин по 75 мг/м² поверхні тіла хворого або доксорубіцин по 45 мг/м²). Таких циклів проводили до 4 з інтервалом 3 тижні.

При метастазах ГКП та Зл.ГКП кістки в легені чи інші органи застосовувалось комбіноване та комплексне лікування, яке складалось з хірургічного лікування, хіміотерапії та променевої терапії.

Рентгенологічне дослідження. З метою вивчення резорбції керамічного матеріалу на основі ГА та ТКФ чи матеріалу на основі біоактивного скла - БКС в порожнині кістки хворим як до операції, так і після хірургічного втручання проводилось рентгенологічне дослідження, КТ або МРТ.

Лабораторні та біохімічні методи дослідження. Для вивчення впливу керамічного матеріалу на основі ГА та ТКФ або матеріалу на основі біоактивного скла - БКС на мінеральний обмін в організмі хворого, до та після кістково-пластичної операції, кожному хворому проводились лабораторні та біохімічні дослідження: загальний аналіз крові та сечі, дослідження крові на вміст іонів кальцію та фосфору, а також аналіз крові на лужну фосфатазу.

Статистична обробка результатів досліджень проведена за допомогою програми STATISTICA 6.0. Виживаність хворих аналізували за методом Каплана-Майєра. Порівняння кривих виживаності хворих проведено за допомогою log-rank-тесту. Для обчислення статистичної достовірності міжгрупових відмінностей застосовувався критерій Манна-Уїтні, який є непараметричною альтернативою t-критерія для незалежних вибірок.

Результати досліджень та їх обговорення

Результати експериментальних досліджень. Експериментальні дослідження проведені нами з метою визначення доцільності застосування імплантаційного матеріалу на основі ГА та ТКФ і матеріалу на основі біоактивного скла - БКС при кістково-пластичних операціях у хворих на ГКП.

Макроскопічні дані та результати порівняльної світлооптичної мікроскопії кісткової тканини з місця розташування імплантату, отриманої після кістково-пластичної операції. При макроскопічному досліджені фрагментів стегнової кістки дослідних тварин через 3 місяці після імплантації металевої пластини без напилення БКС спостерігалося слабо виражене утворення кісткової мозолі в місці імплантації пластини. У тварин, яким була імплантована металева пластина з напиленням БКС, спостерігалось виражене утворення кісткової мозолі. На розрізі кістковий регенерат фіброзно-кісткової щільності. В оточуючих м'яких тканинах в місці імплантації металевої пластини не відмічено ніяких патологічних змін (металоз, некроз м'яких тканин). Післяопераційні рубці у прооперованих тварин спокійні, нагноєння в області післяопераційних швів не відмічено. Рухливості металевих пластин з напиленим БКС не спостерігалося. Видалення пластин із кістки вимагало значного зусилля та супроводжувалося руйнуванням кісткової тканини, що прилягала до імплантату. У той же час при імплантації пластинок без покриття відмічалась рухливість імплантатів, видалялись вони легко. При світломікроскопічному (СМ) дослідженні через 9 місяців після імплантації пластини, покритої БКС, кісткова тканина нерівномірної щільності, ділянки якої піддаються активній перебудові. Ознак локальної або осередкової резорбції, некрозу та металозу не спостерігається. Кістковий мозок переважно червоний. Компактна кісткова тканина в місцях видалення імплантата з кістки з ознаками руйнування, що свідчить про щільну взаємодію імплантата з кістковою тканиною після імплантації, тобто про формування блоку кістка-імплантат. При СМ-дослідженні кісткової тканини після імплантації металевих пластин без напилення БКС на її поверхні у всіх випадках під пластиною формувався нерівномірної товщини прошарок фіброзної сполучної тканини. У більшості випадків імплантації пластин без біокомпозитного покриття визначали кісткові дефекти, які виникали внаслідок посилення резорбційних процесів. На підставі результатів проведеного експериментального дослідження ми вважаємо, що застосування металевих пластин з біокомпозитним покриттям має певні переваги перед металевими пластинами без біокомпозитного покриття: покриття з композитного матеріалу сприяє формуванню блоку "металева пластинка-кісткова тканина" за рахунок проростання кісткової тканини, що формується, у композит. Щільний контакт між металевою пластиною та кістковою тканиною, формуючи єдиний блок, не сприяє розростанню фіброзної сполучної тканини, яка, як відомо, за своїми біомеханічними властивостями поступається кістковій тканині. Результати експериментального дослідження дозволяють нам рекомендувати застосування імплантів з покриттям із біокомпозитного матеріалу у клінічній практиці. З урахуванням даних макроскопічного дослідження можна вважати, що металоостеосинтез переломів кістки ефективніший при використанні металевих пластин з плазмовим напиленням БКС на поверхні і сприяє швидшому утворенню кісткової мозолі та ремоделюванню кістки.

Результати ЕМ-дослідження кісткової тканини у місці розташування імплантату. Для більш детального вивчення процесів, які відбуваються в кістці під впливом БКС, проводилось також ЕМ-дослідження фрагменту кістки в місці імплантації металевої пластини з напиленням БКС та гранул БКС в штучну порожнину кістки.

Матеріалом для ЕМ-дослідження була кісткова тканина стегнової кістки щурів через 2 та 4 місяці після імплантації металевих пластин з напиленням на них БКС та щурів після імплантації гранул БКС в порожнину кістки. В якості контрольної групи були щурі після імплантації металевих пластин без напилення БКС.

При ЕМ-дослідженні через 2 місяці напівтонких зрізів (НТЗ) кісткової тканини в контрольній групі, де імплантувалась пластина без напилення БКС (без формування кісткової мозолі), встановлено, що основна частина тканини в препаратах складається із остеоїду різного ступеня зрілості. Остеоїд формується масивними різноспрямованими хаотичними колагеновими пучками з ділянками гомогенізації. Іноді зустрічаються шари тонших сполучнотканинних волокон, багатих клітинами типу фібробластів. При ЕМ-дослідженні НТЗ тканини в дослідній групі частіше переважає кісткова тканина. У деяких блоках кісткової тканини спостерігаються пласти грануляційної тканини. При ЕМ- дослідженні фрагмента стегнової кістки щура, видаленого через 4 місяці після імплантації пластини з напиленням БКС, виявляється міжклітинна речовина кістки і остеоцити. Остеоцити у дослідженому фрагменті стегнової кістки розташовані в лакунах, мають гіперхромні ядра овальної або округлої форми, оточені вузьким шаром цитоплазми, яка формує відростки. Лакуни такого типу розцінюються як неактивні і відображають фазу спокою остеоцитів, що характерно для зрілої кістки (Берченко Г.Н., 2006). При ЕМ-дослідженні фрагментів стегнової кістки щура, видаленої через 4 місяці після імплантації в порожнину кістки гранул біокомпозиту, спостерігається перебудова імплантаційного матеріалу, та формування зрілої кістки.

Електронномікроскопічне дослідження впливу керамічного матеріалу на основі ГА та ТКФ на процеси перебудови кістки в експерименті in vivo. При вивченні мікрооточення імплантованого керамічного матеріалу на основі ГА та ТКФ в губчаcтій кістковій тканині щурів та кролів було встановлено, що на 3-ю добу на межі імплантат/кістка спостерігається лімфогістіоцитарна інфільтрація, а у деяких мікропрепаратах на межі імплантат/кістка визначалися фібробласти з щільно розташованими множинними пре- та остеобластами. На 7-му добу у зоні імплантату у значній кількості були присутні фібробласти, а також остеобласти з розвинутою ендоплазматичною сіткою, комплексом Гольджі та численними мітохондріями, що вказує на їх високу функціональну активність. Поблизу кераміки визначалися також макрофаги з щільними включеннями у цитоплазмі та остеокласти, подосоми яких глибоко проникали у керамічний матеріал. На 14 добу у більшості мікропрепаратів поблизу імплантатів спостерігалося утворення сполучної тканини замість повноцінної кісткової, а в деяких випадках був сформований матрикс, представлений колагеновими фібрилами різної товщини з добре вираженою поперековою смугастістю та з ділянками мінералізації. Ці дані свідчать про те, що в деяких випадках поблизу керамічного матеріалу на основі ГА та ТКФ проходять активні клітинно-опосередковані процеси, що обумовлюють синтез компонентів матриксу та одночасно резорбцію ГА, і це дає підставу говорити про формування активної зв'язуючої зони та особливої кістково-керамічної структури, в якій з часом керамічний матеріал замінюється кістковою тканиною, але у більшості випадків лімфогістіоцитарна інфільтрація та утворення сполучної тканини на межі імплантат-кістка перешкоджає подальшій біодеградації керамічного матеріалу та утворенню нової кісткової тканини, тому перебудова керамічного матеріалу відбувається тільки на периферії, що обмежує його застосування в навантажувальних зонах кісток з метою попередження переломів.

Результати ЕМ-досліджень кісткової тканини у хворих в місці імплантації керамічного матеріалу на основі ГА та ТКФ. З метою вивчення динаміки змін, що відбуваються в процесі остеогенезу у хворих після кістково-пластичних операцій із застосуванням керамічного матеріалу на основі ГА та ТКФ, були досліджені біоптати тканини хворих в різні строки після хірургічного лікування. При ЕМ-дослідженні біоптатів кісткової тканини хворих після оперативного лікування, взятої з периферичних відділів кістки, спостерігалися наступні зміни: процеси резорбції імплантату та заміщення імплантованого матеріалу новоствореною кістковою тканиною. Фази цих процесів можуть змінюватися в різних ділянках досліджуваної тканини. В одних ділянках, особливо в ранні терміни (1,5 місяця) після операції, переважають зруйновані спонгіозні масиви імплантату та щільні безформні мінералізовані конгломерати новоутвореної кісткової тканини, деградація балок керамічних імплантатів, які проростають міцними пучками волокнистої колагенової тканини. В більш пізні строки (3-6 місяців) гранули ГА та ТКФ практично скрізь оточені сполучною тканиною остеогенного типу з ділянками гіперплазії остеобластів. Зони контакту колагенових волокон з керамічним матеріалом складаються з числених вогнищ мінералізації, спостерігаються накопичення остеобластів серед мас ГА та ТКФ. Поряд з остеобластами межують дуже великі багатоядерні молоді остеокласти. Навколо остеокластів спостерігаються ознаки резорбції кісткової тканини. Через 6-12 місяців тканина навколо імплантованого матеріалу представлена широкими масивами товстих пучків колагенових волокон, які чергуються із гомогенним остеоїдним матриксом. Зустрічаються також зони з рихлою новоутвореною сполучною тканиною остеогенного типу з ділянками гіперплазії остеобластів. В цих зонах частіше відбувається формування кровоносних капілярів.

При дослідженні біоптатів тканини, отриманих у хворих через 18 місяців із центральних ділянок імплантації, відмічені гранули керамічного матеріалу, а між ними розташовувалася сполучна тканина.

Таким чином, отримані дані ЕМ-дослідження свідчать про те, що керамічний матеріал на основі ГА та ТКФ володіє спроможністю стимулювати репаративний остеогенез, особливо по периферії в місці контакту кераміки з кісткою. Ближче до центру репаративний остеогенез сповільнюється за рахунок формування сполучної тканини, що не сприяє подальшої перебудові керамічного матеріалу.

Результати ЕМ-досліджень кісткової тканини у хворих в місці імплантації БКС. Метою цієї частини дослідження було вивчення динаміки змін, що відбуваються в процесі остеогенезу у хворих після кістково-пластичних операцій із застосуванням імплантаційного матеріалу на основі біоактивного скла - БКС. Час існування імплантату в кістці становив від 1,5 до 9 місяців. Всі використані імплантати під час кістково-пластичних операцій були у вигляді пористих гранул (0,5 - 1 мм в діаметрі). При ЕМ-дослідженні ділянки кістки з імплантованим матеріалом через 1,5 місяці після імплантації БКС виявлено формування грубоволокнистої кісткової тканини. На деяких ділянках розташовуються невеликі осередки пластинчатої кісткової тканини. При ЕМ-дослідженні ділянки кістки через 3 місяці після імплантації БКС спостерігається невеликі осередки пластинчатої кісткової тканини з різним рівнем розвитку гаверсової системи. Матричні ділянки остеогенезу хаотично переплітаються з включеннями прозорого (початково-склоподібного) імплантата. Клітинні елементи зустрічаються відносно рідко. При дослідженні ділянки кістки через 6 місяців після імплантації БКС спостерігається: проліферація судинного ендотелію і остеобластів, новоутворення колагенового і аморфного остеоїду і дозрівання його в щільну структуру типової кістки з осифікацією її. Вона в цілому не проростає фіброзно-клітинними елементами навколишньої тканини. При ЕМ-дослідженні в напівтонких зрізах ділянки кістки через 9 місяців після імплантації БКС спостерігаються конгломерати різнорідних тканин в різних кількісних співвідношеннях. Включення пористого ГА чергується з ділянками порожніх товстостінних лакун БКС або із зонами новоутвореної кістки в різних фазах дозрівання остеоїду. Ознак запальної інфільтрації не виявлено. Узагальнюючи отримані дані, необхідно зазначити, що за допомогою методу ЕМ ми дослідили і детально проаналізували особливості ультраструктури видалених внутрішньокісткових імплантатів з прилеглою до них кісткою через 1,5 - 9 місяців після занурення їх у кістковий дефект. Визначені характерні ознаки регенерації кісткової тканини. Так, скрізь спостерігається мозаїчно-хаотичне волокноутворення з подальшою осередковою осифікацією матриксу. На ультраструктурному рівні були встановлені прояви активності остеобластів-остеокластів. Наочно виявляється хаотичність репаративного кісткоутворення. Все це свідчить про те, що при імплантації БКС відбувається повна перебудова імплантаційного матеріалу та утворення нової кісткової тканини.

Результати ЕМ-досліджень кісткової тканини хворих в місці застосування кріовпливу. Для вивчення морфологічних змін, які відбуваються у кістковій тканині хворих під дією кріовпливу, були досліджені ділянки кісткової тканини, отримані шляхом біопсії під час кістково-пластичних операцій. При ЕМ-дослідженні біопсійного матеріалу з місця дії кріовпливу визначено, що клітини ГКП зазнають дистрофічних змін, які призводять до їх деструкції і девіталізації, відбувається руйнування сполучнотканинної строми пухлини, розрив оболонок клітин, пов'язаний, ймовірно, з утворенням кристалів внутрішньоклітинного льоду, а також каріорексисом або появою химерних за формою ядер. Таким чином, застосування кріовпливу дозволяє підвищити радикальність хірургічного втручання, понизити кількість рецидивів у зв'язку з деструкцією клітин і тканин ГКП.

Результати ЕМ-досліджень кісткової тканини хворих в місці імплантації біокомпозиту, насиченого цитостатиком. Метою дослідження було вивчення морфологічних змін у кістковій тканині хворих після імплантації БКС насиченого цитостатиком. ЕМ-картина зрізів гістологічних препаратів, до складу яких входить кісткова тканина та фрагменти БКС, після імплантації БКС насиченого цитостатиком, хворих на ГКП практично схожа з препаратами після імплантації БКС. Головною відмінністю при ЕМ-дослідженні біоптатів кісткової тканини, взятих у хворих з імплантацією БКС, насиченого цитостатиком, є зморщення, дистрофія та некроз клітин пухлини під дією цитостатика, що призводить до зменшення рецидивів пухлини.

Результати клінічних досліджень

Результати лікування хворих на гігантоклітинну пухлину та злоякісну гігантоклітинну пухлину кістки із застосуванням нових підходів, спрямованих на підвищення їх виживаності та якості життя. У даному розділі представлені результати лікування хворих на ГКП та Зл.ГКП кістки з використанням запропонованих та опробованих нами в експериментатах in vivo новітніх технологій на основі нових біоактивних матеріалів та методичних підходів, що обумовлено неефективністю традиційних методів лікування (хірургічне втручання з застосуванням алотрансплантатів), визначеною при проведенні ретроспективного дослідження. Загалом за методами лікування досліджено 10 груп хворих на ГКП та Зл.ГКП кістки.

Узагальнені результати лікування хворих на ГКП та Зл.ГКП кістки в дослідних та контрольних групах за показниками клінічного перебігу захворювання (ускладнення, рецидиви, метастази), згідно застосованих методичних підходів, наведені у табл. 4, а виживаність хворих на ГКП та Зл.ГКП кістки після проведеного лікування представлена в табл. 5.

Таблиця 4

Результати лікування хворих на ГКП та Зл.ГКП кістки за показниками клінічного перебігу захворювання

Групи хворих	Ускладнення	Рецидиви	Метастази
дослідна/ контрольна	кількість хворих / %	кількість хворих / %	Кількість хворих / %
Пластика ГА, ТКФ/ Алопластика	4 (8,5±0,08) 5 (15,5±0,09)*	1 (2,1±0,04) 4 (12,1±0,08)**	- 1 (3,03±0,04)
Ендопротез. Інмед/ Ендопротез.Сіваша	6 (15±0,1) 25 (54,3±0,1)**	- 2 (4,3±0,06)	- 2 (4,3±0,06)
Альтернативні/ Резекція кістки/	1 (1,8±0,03) 7 (15,9±0,1)**	2 (3,5±0,05) 8 (18,2±0,11)**	- 8 (18,2±0,11)
Аутопластика/ Алопластика	4 (10.0±0,1) 16(36,6±0,1)**	4 (10.0±0,1) 10 (22,7±0,1)*	1 (2,5±0,05) 3 (6,8±0,07)**
ВАПХТ+ендопр./ Алопластика	3 (10±0,1) 7 (21,2±0,1)**	2 (6,6±0,09) 12 (36,4±0,16)**	2 (6,6±0,09) 5 (15,5±0,12)**
Кріовплив+пласт./ Алопластика	- 4 (12,1±0,11)	2 (6,4±0,08) 8 (24,2±0,15)*	- 4 (12,1±0,11)
БКС+цитостатик/ Алопластика	1 (3,2±0,06) 2 (6,3±0,08)*	4 (12,9±0,11) 6 (18,8±0,13)**	1 (3,2±0,06) 2 (6,3±0,08)**
Пластика+ПТ/ Алопластика	2 (6,4±0,09) 1 (2,7±0,05)**	6 (19,3±0,14) 19 (51,3±0,16)**	4 (12,9±0,12) 11 (29,7±0,15)**
¦ПТ+хірургічн./ Операції, що призводять до інвалідизації	1 (3,2±0,06) 4 (12,5±0,11)**	3 (12,9±0,1) 7 (21,8±0,14)**	4 (16,1±0,12) 10 (31,2±0,16)**
¦ПХТ+ПТ/ ПТ	1 (3,0±0,06) -	3 (9,0±0,09) 5 (12,3±0,09)**	6 (18,2±0,13) 8 (19,3±0,12)**

Примітка: *р < 0,05; **р>0,05.; ¦ - групи складались із хворих на ГКП та Зл.ГКП кістки.

Аналіз наслідків лікування хворих, яким були проведені кістково-пластичні операції з використанням керамічного матеріалу на основі ГА та ТКФ (n=47), та контрольної групи пацієнтів (n=44) з використанням алотрансплантації показав, що кількість післяопераційних ускладнень у хворих дослідної групи на 7%, рецидивів на 10% менша, ніж у контрольній групі (табл.4, рис.1).

Рис. 1. Оцінка результатів лікування у дослідній групі хворих, яким виконані кістково-пластичні операції з використанням керамічного матеріалу на основі ГА та ТКФ, в порівнянні з контрольною групою хворих, яким проведена алотрансплантація

Порівнюючи результати власних досліджень із даними деяких авторів (Варганов Е.В. и соавт., 2008), які післяопераційні ускладнення після імплантації керамічного матеріалу на основі ГА та ТКФ спостерігали у 11,5% пацієнтів, проти 8,5% у наших хворих, рецидиви ГКП - у 3,8% осіб проти 2,1%, відповідно, ми засвідчуємо більшу ефективність у пролікованих нами хворих, що імовірно пов'язано з самою технікою оперативного втручання. Крім того, у пацієнтів дослідної групи ми спостерігали збільшення функціональної активності прооперованих відділів скелета на 5-13,3% у порівнянні з контрольною групою. Показник якості життя у 47 хворих дослідної групи за опросником EORTC QLQ-C30 склав 77 балів, що свідчить про ефективність застосування керамічного матеріалу під час кістково-пластичних операцій.

Таблиця 5

Загальна виживаність хворих на ГКП та Зл.ГКП кістки в дослідних та контрольних групах після проведеного лікування

Групи хворих дослідна/ контрольна	Трирічна виживаність, (%)	П'ятирічна виживаність, (%)
Пластика ГА, ТКФ/ Алопластика	89,1±4,6 82,1±7,5 (р>0,05)	86±4,9 75,4±9,4 (р>0,05)
Ендопрот. ІНЕД/ Ендопрот. Сіваша	94,7±5,0 90,1±4,0 (р>0,05)	90,2±5,0 84,5±7,2 (р>0,05)
Альтернативні/ Резекція кістки	89,9±5,2 88,6±5,45 (р>0,05)	83,5±5,65 70,0±9,35 (р>0,05)
Аутопластика/ Алопластика	92,3±4,4 75,4±6,9 (р>0,05)	86,5±6,1 68,4±10,64 (р>0,05)
ВАПХТ+ендопрот./ Алопластика	92±6,8 88,6±6,7 (р<0,05)	81,6±12,9 75,5±9,6 (р<0,05)
Кріовплив+пластика/ Алопластика	94,9±5,0 85,4±8,1 (р<0,05)	88,7±6,3 78,2±9,6 (р<0,05)
ГА, ТКФ, БКС +цитостатик/ Алопластика	87,8±7,6 83,2±12,0 (р>0,05)	71±14,1 68,7±16,6 (р>0,05)
Пластика+ПТ/ Алопластика	90,0±5,4 76,7±8,8 (р<0,05)	85,7±6,7 67,9±10,31 (р<0,05)
¦ПТ+хірургічн./ Операції, що призводять до інвалідизації	90,0±5,46 77,9±8,04 (р>0,05)	73,5±8,04 72,4±9,48(р>0,05)
¦ПХТ+ПТ/ ПТ	93,6±4,37 67,1±7,5 (р>0,05)	89,9±5,52 64,1±7,7 (р>0,05)

Примітка: ¦ - групи складались із хворих на ГКП та Зл.ГКП кістки.

Результати лікування хворих (n=40) після резекції суглобового сегменту кістки з пухлиною та ендопротезування суглобу індивідуальними онкологічними ендопротезами у порівнянні з хворими контрольної групи (n=46) показали зменшення кількості післяопераційних ускладнень на 39,3%, випадків рецидивів ГКП та метастазів пухлини в легені на 4,3% і 4,3% відповідно та підвищення загальної трирічної виживаності на 4,6% і загальної п'ятирічної - на 5,7%. (табл.4 та 5). Функціональна активність прооперованої кінцівки у хворих дослідної групи відносно контролю збільшилась на 6,7-14%. Показник якості життя у 40 хворих дослідної групи за опросником EORTC QLQ-C30 склав 69,8 бала, що свідчить про ефективність проведеного лікування. Порівнюючи результати власних досліджень щодо післяопераційних ускладнень (15%) з даними літератури (Слободской А.Б. и соавт., 2008), де ці показники після ендопротезування були більшими і складали 23,2%, ми вважаємо, що така різниця у показниках залежить від застосованих моделей ендопротезів і техніки виконання операції та засвідчує перспективу ендопротезування при лікуванні розповсюдженої ГКП довгої трубчастої кістки, у тому числі з патологічними переломами.

При виконанні альтернативних хірургічних втручань у 56 пацієнтів при локалізації ГКП в кістках тазу, хребта, плеских кістках плечового поясу ми переконались у доцільності застосування цих методів лікування, оскільки отримали обнадійливі результати у порівнянні з традиційними методами (n=44). Відзначено зменшення кількості післяопераційних ускладнень на 14,1%, випадків рецидивів пухлини на 14,7% та метастазів ГКП в легені на 18,2% у порівнянні з контрольною групою хворих, що сприяло підвищенню загальної трирічної виживаності на 1,3% та загальної п'ятирічної - на 13,5%. Поряд з цим при застосуванні альтернативних хірургічних методик лікування відмічалось збільшення функціональної активності прооперованих відділів скелета у хворих дослідної групи на 5-40% у порівнянні з контрольною групою. Показник якості життя у 56 хворих дослідної групи за опросником EORTC QLQ-C30 склав 72,5 бала, що також є свідченням ефективності методик альтернативного хірургічного лікування ГКП.

...