Методологічні основи ендовідеолапароскопічного лікування органів гепатопортобіліарної системи у хворих з метаболічним синдромом

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І. ПИРОГОВА

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Методологічні основи ендовідеолапароскопічного лікування органів гепатопортобіліарної системи у хворих з метаболічним синдромом

14.01.03 - хірургія

Дудченко МАКСИМ ОЛЕКСАНДРОВИЧ

Вінниця - 2010

Дисертація є рукопис.

Робота виконана у Вищому державному навчальному закладі України "Українська медична стоматологічна академія" МОЗ України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, Національний інститут хірургії та трансплантології ім. О.О.Шалімова, АМН України, заступник директора з наукової роботи, керівник відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шапринський Володимир Олександрович, Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова, МОЗ України, завідувач кафедри хірургії №1;

доктор медичних наук, професор Матвійчук Богдан Олегович, Львівський національний медичний університет ім. Д. Галицького, МОЗ України, завідувач кафедри хірургії ФПО;

доктор медичних наук, професор Дзюбановський Ігор Якович, Тернопільский державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського, МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та малоінвазійних ендоскопічних технологій ФПО.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Сучасними статистичними дослідженнями достовірно встановлено, протягом останніх років спостерігається значне зростання хвороб органів гепатопортобіліарної системи. ВООЗ повідомляє, що смертність від дифузних захворювань печінки, за останні 20 років, збільшилась в 2 рази. Смертність від цироза печінки складає від 20 до 40% пацієнтів ( А.В. Малоштан та співавт.,1998, 2005, S.H.Kao et al.,2000).

Поряд з хворобами печінки зростає у світі кількість жовчокам'яної хвороби та холециститів. Жовчокам'яну хворобу справедливо вважають зараз “хворобою сторіччя”, “хворобою цивілізації”. В США майже 15 млн людей являються носіями жовчних конкрементів. Біля 6 тис людей щорічно помирають від ускладнень жовчокам'яної хвороби, в тому числі від проведенних з цього приводу оперативних втручань (А.В. Малоштан, 1998; М.Ю. Ничитайло та співавт., 1999; І.О. Гіленко та співавт., 2008,K.Prakash et al.,2002).

Гострий холецистит за частотою та структурою серед гострих захворювань органів черевної порожнини займає друге місце після гострого аппендициту (В.А.Шапринський та співавт., 2007). Гострий холецистит є найбільш частим ускладненням жовчокам'яної хвороби (у 95%), але гостре запалення жовчного міхура може розвиватися при відсутності каменів у ньому (И.В. Федоров та співавт.,1997; М.А. Козирьов, 2002,).

Для лікування хвороб жовчних шляхів в останній час широко використовують малоінвазивну лапароскопічну хірургію. Серед хірургів дискутуються і уточнюються показання та протипоказання лікування цим методом. Частіше лапароскопічний метод оперативного лікування використовується при холелітіазі та холециститах (В.А.Шапринський та співавт., 2003). Проте більшість дослідників вважають, що від лапароскопічних холецистектомій слід утримуватись у паціентів із значними легенево-серцевими порушеннями, значних змінах в згортаючій системі крові, розлитому перитониті, запалених змінах передньої стінки брюшної порожнини, пізніх випадках вагітності, ожирінні II-III ступені (Ю.И. Голингер та співав., 1992; М.Ю. Ничитайло та співавт., 2001).

Особлива увага надається патології гепатопортобіліарної системи у пацієнтів метаболічним синдромом, який досить широко (до 30%) розповсюджений серед населення економічно розвинених країн світу (С.М. Ковальта співав., 2004). На превеликий жаль "метаболічний синдром" відсутній в номенклатурі хвороб і МКХ-10. Про неї мало знають практичні лікарі. Хоча у пацієнтів цієї групи не так рідко виникають різні хірургічні ускладнення як основного захворювання, так і супутніх хвороб, які потребують невідкладного оперативного втручання для порятунку їхнього життя. Проте, на жаль, проблема оперативного лікування пацієнтів на метаболічний синдром і його ускладнень та супутніх захворювань хірургами не досліджується.

Хірургічні спостереження засвідчують, що своєчасна холецистектомія, заснована на використанні мінімальної інвазивної технології, яка здійснюється в плановому порядку в умовах спеціалізованого стаціонару до розвитку ускладнених форм жовчокам'яної хвороби, сприяють значному покращенню віддалених результатів лікування всіх захворювань та істотно покращує якість життя хворих.

Таким чином, патологія гепатопортобіліарної системи серед населення країн світу продовжує прогресувати, проте діагностика та консервативна терапія захворювань печінки та жовчних шляхів потребують значного поліпшення. Хірургічне лікування цих хвороб не влаштовує навіть оперуючих хірургів, а метаболічний синдром взагалі хірургами не вивчається.

Існує значна кількість протипоказань і не показаних форм захворювань як для відкритих, так і лапароскопічних операцій. Це обмежує можливість значній групі пацієнтів використовувати хірургічне лікування, навіть при гострій необхідності. Але частина пацієнтів все ж таки оперуються за життєвими показаннями.

З метою покращення кваліфікованої медичної допомоги в зв'язку із збільшенням кількості пацієнтів з захворюваннями гепатопортобіліарної системи, необхідно знаходити нові та удосконалювати старі оперативні технології, винаходити доступну хірургічну апаратуру та інструменти, щоб використовувати для високо ефективного лікування метаболічного синдрому і захворювань гепатопортобіліарної системи кожного пацієнта.

Оскільки печінка і жовчні шляхи є єдиною гепатопортобіліарною системою, а метаболічний синдром тісно пов'язаний з нею нами зосереджена увага на вивченні проблеми, пов'язаної з цією патологією.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до тематичного плану НДР Української медичної стоматологічної академії ( м. Полтава ) по темі "Запальні і незапальні захворювання органів і систем людини, що формуються під впливом екологічних, стресових, імунних, метаболічних та інфекційних факторів" (номер державної реєстрації 01980000134 ).

Мета дослідження. Покращити результати лікування захворювань органів гепатопортобіліарної системи шляхом визначення оптимальних методологічних, тактичних, хірургічних та консервативних методів у пацієнтів метаболічним синдромом.

Завдання дослідження.

1. Обґрунтувати найбільш ефективний фіксатор абдомінальної стінки для збільшення об'єма черевної порожнини, який сприяв би покращенню візуалізації при виконанні ендовідеолапарскопічних маніпуляцій на органах гепатопортобіліарної системи у пацієнтів метаболічним синдромом.

2. Визначити можливість ендовідеолапароскопічного лікування хворих з захворюваннями гепатобіліарної системи і наявності в них супутньої патології: хвороби серцево-судинної системи, ожиріння, цукрового діабету, порушення функції нирок і печінки.

3. Визначити шляхом порівняння у пацієнтів метаболічним синдромом з захворюванням органів гепатопортобіліарної системи ефективність хірургічних втручань на печінці і жовчних шляхах в "відкритій" хірургії і ендовідеолапараскопічним методом.

4. Вивчити ефективність методик накладення органоанастомозів при портальній гіпертензії "відкритим", традиційним способом та ендовідеолапараскопічним з використанням для тракції черевної стінки пневмоперітонеума та механічного мало травматичного "зонтичного" лапароліфта.

5. Провести порівняльну оцінку якості відеолапараскопічної холецистектомії з карбоксперітонеумом і лапароліфтінгом з приводу жовчнокам'яної хвороби та гострих холециститів.

6. Виробити митодику і порівняти ендовідеолапараскопичне холедохоекстрагування конкрементів з використанням пневмоперітонеума та лапароліфта.

7. Дослідити функціонально-метаболічні і гематологічні зміни в гепатоцитах у пацієнтів з метаболічним синдромом та хворобами гепатопортобіліарної системи для визначення можливості відновлення порушенних процесів в них.

8. Виробити ефективний захист печінки при кисневій недостатності, як універсального і генералізованого процеса, який зумовлює виникненню і розвитку портальної гіпертензії, жовчнокам'яної хвороби та гострих холециститів.

9. Визначити найбільш доцільний патогенетично обґрунтований консервативний засіб та посібники для передопераційної підготовки, післяопераційної реабілітації і лікування ускладнень у пацієнтів з метаболічним синдромом та захворюваннями печінки і жовчних шляхів.

10. Вивчити віддалені результати формування органоанастомозів при портальній гіпертензії і холецистектомії внаслідок холелітіазу і холециститів в залежності від технології хірургічного втручання у пацієнтів на метаболічний синдром з захворюваннями печінки і жовчних шляхів.

11. Розробити патогенетично обгрунтований алгоритм комплексного хірургічного лікування пацієнтів з метаболічним синдромом та патологією гепатопортобіліарної систими у них.

12. Визначити показання та протипоказання для ендовідеолапароскопічних операцій з використанням механічного підйомника черевної стінки - "зонтичного" лапароліфта при лікуванні захворювань печінки і жовчних шляхів у пацієнтів з метаболічним синдромом

Обє'кт дослідження: Пацієнти з метаболічним синдромом і хірургічними захворюваннями органів гепатобіліарної системи. Живі гепатоцити в умовах гіпоксії.

Предмет дослідження: Результати порівняльної ефективності ендовідеолапароскопічних та лапаротомічних операцій у пацієнтів з метаболічним синдромом і хірургічними захворюваннями органів гепатопортобіліарної системи. З'ясувати зміни функціонально-метаболічних властивостей живих гепатоцитів під впливом гіпоксії та захисні можливості фармакологічних препаратів для використання позитивних факторів в клінічній практиці.

Методи дослідження: Аналіз одержаних анамнестичних даних та результатів клінічних досліджень згідно карти спостереження за пацієнтами. Для визначення особливостей клінічного перебігу хвороби та оцінки ефективності оперативного лікування використовували загально клінічні, лабораторно-біохімічні та інструментальні дослідження (ендоскопічні, рентгенологічні, електрокардіографія, ехокардіоскопія, ультразвукові дослідження, комп'ютерна та магніторезонансна томографія, біопсія печінки з гістологічними дослідженнями).

Використовувалися виділені колагеназним методом ізольовані гепатоцити щурів, яких “піднімали” на висоту в барокамері, що створювали умови для кисневої недостатності.

Наукова новизна. Вперше проведені дослідження використання оперативних втручань при хірургічних захворюваннях органів гетапопортобіліарної системи у пацієнтів з метаболічним синдромом. Розроблений нами "зонтичний" лапароліфт дозволяє збільшувати простір черевної порожнини для зручності оперативних маніпуляцій при виконанні ендовідеолапароскопічних операцій на органах гепатопортобіліарної системи.

Вперше у пацієнтів з метаболічним синдромом виконана порівняльна характеристика ефективності відкритих та ендовідеолапороскопічних операцій з формування органоаностомозів при цирозах печінки.

Вперше виконана порівняльна оцінка ефективності використання "зонтичного" лапароліфта та карбоксиперітонеума при лапароскопічній холецистектомії.

Вперше при дослідженнях виявлена ефективність ендовидеолапароскопічних холецистектомій з використанням "зонтичного" лапароліфта при холелітіазі, гострих та хронічних холецистітах.

Вперше сформульовані показання та протипоказання для хірургічного лікування пацієнтів з метаболічним синдромом і захворюваннями органів гепатопортобіліарної системи ендовідеолапароскопічним методом.

Вперше вивчені безпосередні та віддалені результати лапароскопічних операцій при захворюваннях печінки і жовчновивідних шляхів у пацієнтів з метаболічним синдромом.

Вивчено вплив гіпоксії, як універсального патологічного процесу, на функціонально-метаболічний стан гепатоцитів і визначені захисні можливості порушених процесів для відновлення функції печінки. На цій основі вперше вирішені найбільш доцільні патогенетичні консервативні можливості для передопераційної підготовки та реабілітації пацієнтів з метаболічним синдромом.

Практична цінність. На основі аналізу літературних джерел і свого клінічного досвіду виявлені закономірності метаболічних процесів, які беруть участь в формуванні та прогресивності патологічних змін, що призводять до виникнення метаболічного синдрому. Доведена необхідність зміни назви „Метаболічний синдром” на „Метаболічну хворобу” з включенням її, як нозологічну форму до номенклатури хвороб та міжнародної класифікації хвороб-10 для достовірного обліку метаболічного синдрома в країнах світу та єдиного розуміння захворювання в клінічній та практичній медицині.

Встановлені суттєві біоенергічні та метаболічні компоненти в живих гепатоцитах при виникненні в них кисневої недостатності, яка є універсальним патологічним процесом в організмі. Виявлені закономірності дозволили фармакологічними препаратами виробити захисні можливості порушених процесів в клітинах при гіпоксії. Сформульований патогенез метаболічного синдрому дає змогу розробити патогенетичну терапію з врахуванням використання в лікуванні гіпоксантів, антиоксидантів та оксигенотерапії.

Для практичної медицини велике значення має винахід найбільш ефективного механічного підйомника черевної стінки для ліфтінгових ендовідеолапароскопічних операцій на органах черевної порожнини. Доказана можливість ефективного використання лапароскопічних операцій при захворюваннях органів гепатопортобіліарної системи у пацієнтів метаболічним синдромом особливо старшого та похилого віку, при наявності легеневої і серцево-судинної патології. Позитивні безпосередні і віддалені результати лапароскопічних операцій при цирозах печінки, конкрементах жовчного міхура, холедоха, холециститах підтверджують доцільність використання ендовідеохірургії при захворюваннях гепатопортобіліарної системи у пацієнтів з метаболічним синдромом. Визначені найбільш ефективні терапевтичні засоби для передопераційної підготовки та реабілітації післяопераційних пацієнтів з метаболічним синдромом. Відпрацьовані показання та протипоказання для ендовідеолапароскопічної хірургії при лікуванні патології органів гепатопортобіліарної системи у пацієнтів метаболічним синдромом .

Особистий внесок здобувача. Автором дисертації, на основі глибокого вивчення і аналізу сучасної літератури та свого клінічного досвіду, визначена складна не розроблена проблема цього дослідження - ендовідеолапароскопічне лікування хірургічних захворювань органів гепатопортобіліарної системи у пацієнтів з метаболічним синдромом. Визначені конкретно мета та задачі клініко-експериментального дослідження. Клінічний розділ роботи виконаний на кафедрах госпітальної хірургії (Полтавська обласна клінічна лікарня) Української медичної стоматологічної академії та загальної хірургії Інститута медичної освіти Новгородського Державного Університету Великий Новгород.

Самостійно виконав формування груп для хірургічного лікування захворювань органів печінки та жовчних шляхів у пацієнтів з метаболічним синдромом. Виконав ендовідеолапароскопічні операції з використанням винайденого автором "зонтичного" лапароліфта і карбоксиперітонеума. Дослідження на живих гепатоцитах проведені в лабораторії ксенопатології і лікарської токсикопатології ДУ НДІ загальної патології і патофізіології РАМН під керівництвом доктора медичних наук професора Ю.І.Наумова. Оскільки при метаболічному синдромі відбуваються істотні порушення обміну речовин в організмі, які супроводжуються гіпоксією клітин, проведено вивчення впливу кисневої недостатності на живі гепатоцити. На цій основі розробив лікувальні засоби із захисними ефектами, що дозволило запропонувати ефективну передопераційну підготовку та реабілітацію післяопераційних пацієнтів з метаболічним синдромом.

Самостійно провів аналіз і інтерпретацію отриманих результатів дослідження, статистичних даних, сформулював висновки і практичні рекомендації. Написав всі розділи дисертації. У випадках співавторства в наукових працях головна ідея належала здобувачу.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали дисертації доповідалися і обговорювалися на підсумкових науково-практичних конференціях Української медичної стоматологічної академії і Полтавських обласних товариствах хірургів та терапевтів (2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009), науково-практичній конференції «Современные подходы к диагностике и лечению заболеваний печени и поджелудочной железы» (Полтава, 2003); науково-практичній конференції "Метаболічний синдром - вектор сумісних зусиль у профілактиці та лікуванні серцево-судинних захворювань" (Одеса, 2004); "Ювілейному VIII з'їзді ВУЛТ" (Київ, 2005); ІV Міжнародній науково-практичній конференції: "Динаміка наукових досліджень - 2005" (Дніпропетровськ.-2005); II MIКDZYNAR. NAUKOWE- PRAKT. KONFERENCJI „WYKSZTҐ CENIE NAUKA BEZ GRANIC (Przemyњl-Praha. - 2005); ІІ міжнар. наук.-практ. конференції "Дні науки - 2006" (Дніпропетровськ. - 2006); ІІІ Міжнародній науково-практичній конференції "Актуальні проблеми сучасних наук: теорія та практика - 2006" (Дніпропетровськ, 2006); ІІ Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 2 монографії: «Цироз печінки», «Метаболическая болезнь-синдром» та 32 наукових праць у виданнях: журнали 21, збірники 3, матеріали 5, тези доповідей 3, які рекомендовані ВАК України, із них 13 без співавторів, один патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 291 сторінці машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, чотирьох розділів результатів клінічних та досліджень гемостаза з обговоренням узагальнення в закінченні власних результатів всієї наукової праці.

Основний зміст роботи

Матеріал та методи дослідження. Під наглядом знаходились 400 пацієнтів метаболічним синдромом з патологією печінки та жовчних шляхів, а саме: 90 пацієнтів з цирозом печінки, 195 пацієнтів з холелітіазом і 115 пацієнтів з холециститами (табл.1).

Таблиця 1

Розподіл пацієнтів за статтю та віком

Вік пацієнтів колихався від 25 до 70 років, жінок було 81,25%, чоловіків 18,75%. За тривалістю захворювання до 1 року спостерігали 154 пацієнтів, більше 1 року - 246 пацієнтів (табл. 2).

Таблиця 2

Тривалість захворювання пацієнтів, зв'язок із статтю

Причинні фактори виникнення захворювань органів гепатопортобіліарної системи у переважної більшості пацієнтів (68%) виявити не вдалося. Всім пацієнтам проводились клініко-біохімічні, ультразвукові, рентгенологічні, ендоскопічні дослідження, ЕКГ і при необхідності виконувалось комп'ютерне обстеження, гістологічне дослідження та ін. При всебічних обстеженнях установлено, що метаболічний синдром супроводжувався: ожирінням (87%), гіпертензією (33,70%), цукровим діабетом II типу (33,3%), атеросклерозом і ішемічною хворобою (серця 16,5%, мозку14 %), подагричним поліартритом (14,4% ) та іншими синдромами (100%).

Супутні захворювання виявлені у 31,2% пацієнтів, а саме: хронічний гастродуоденіт (у 58%), виразкова хвороба і ерозивний гастродуоденіт (у 10,2%), сечокам'яна хвороба (у 5,4%), пієлонефрит (у 2%), хронічний коліт (у 53,7%) та інші (у 93,2%) хвороби. Деякі пацієнти мали по 2-5 супутніх хвороб.

Для дослідження та оцінки результатів ендовідеолапароскопічних операцій спостереження проводили за двома групами пацієнтів зі схожими вихідними показниками. Досліджувану групу склали 244 пацієнти, яким застосовано комплексне хірургічне лікування згідно запропонованого нами "зонтичного" лапароліфту з патогенетичним обгрунтуванням передопераційної підготовки та раціонального ведення післяопераційного періоду, що складає програму комплексного обстеження та лікування. Групу порівняння склали пацієнти, які лікувались згідно традиційних загальноприйнятих методів та лапароскопічним методом з використанням карбоксиперітонеума.

Більшість тематичних пацієнтів консультувалися у кардіолога, гастроентеролога, невропатолога та при необхідності у інших спеціалістів. Дослідження проводилися до операції, на 2-3 добу після операції та через рік після неї. Інтраопераційно проводили макроскопічне вивчення органів гепатопортобіліарної системи та близько розміщених органів з проведенням біопсії печінки при цирозі, з подальшим вивченням гістологічного матеріалу.

За результатами дослідження проводилося вивчення впливу комплексного лікування з використанням "зонтичного" лапароліфта і карбоксиперітонеума при ендовідеолапароскопічних операціях на органах гепатопортобіліарної системи у пацієнтів з метаболічним синдромом, а також можливості ефективної подальшої реабілітації пацієнтів з функціонально-морфологічними змінами печінки та жовчних протоків, що надавало змогу здійснювати об'єктивну оцінку та патогенетичну доцільність лікування при різних варіантах перебігу хвороби.

Функціонально-метаболічні і реологічні зміни в гепатоцитах досліджувались на безпородних щурах самцях вагою 190-210г. Стійкість тварин до гіпобаричної гіпоксії визначали по методу В.А Березовського (1978) в модифікації Г.Н Чорнобаєвой та співавт. (1989). Адаптацію до гіпобаричної гіпоксії здійснювали шляхом щоденного утримання щурів по 5-6 годин в умовах висоти 5000 м протягом 30 днів (Л.Д. Лук'янова та співат. 1981).

Об'єктами дослідження були ізольовані гепатоцити які виділяли колагеновим методом (P.Moldeus et al 1978) в модифікації Л.Д.Лук'янової та співавт.(1985) і мали не менше 85% життєдіяльних клітин.

Гепатоцити інкубували в середовищі з мінімальним утриманням 120 мМ NаCl, 4,8 мM KCl, 1,0 мM KH₂PO₄, 1,2 мM MgCl₂, 1,0 мM CaCl₂, 24 мM NaHCO₃, 10 мM HEPES (pН 7,4 при 37⁰С ) і 5,0 мМ D-глюкози. Гіпоксію моделювали в конусоподібних колбах Ерленмейера з відношенням об'ємів інкубаційного середовища і газової фази не менше 1 : 10. Концентрацію кисню в колбах контролювали поляриграфично за допомогою електрода Кларка, а газову суміш, яка надходить, парамагнитним газоаналізатором MIK-M.

Синтез глюкози в ізольованих гепатоцитах активували екзогенними попередниками (L-лактат, L-піруват, L-аланін або D-фруктоза), які не мають запасу ендогенного глікогену за рахунок печінки щурів, які голодували 24 години (Е.Ньюсхолм та співав. 1977). Середовище інкубації таких клітин не містило D-глюкозу.

Вимірювання АТФ в безбілкових екстрактах проводили по хемілюмінесценції люциферін-люциферазній суміші (Р.І Атауллаханов, А.В.Пічугін, 1981). В таких же екстрактах методом виділення пірувату в формі гідрозона спектрофотометрично визначали кількість лактату-лактатдегідрогенази (H.U.Berqmeyr, 1974); рівень глюкози - гексокіназним методом (H.U.Berqmeyr,1963); швидкість перекисного окислення ліпідів - по накопиченню продуктів, які реагують з тіобарбітуровою кислотою (E.D.Wiles, 1966).

Статистична обробка отриманих результатів досліджень здійснювалася шляхом використання дисперсійного аналізу та оцінки різних серійних величин у випадках пов'язаних поміж собою даних з визначенням ймовірності різниці за Стьюдентом, а також багатофакторного кореляційного аналізу для визначення вірогідності впливу тих чи інших факторів на результати лікування і визначення міцності зв'язку якісних ознак.

Результати дослідження. Хірургічне лікування цирозу печінки з портальною гіпертензією проведено 90 пацієнтам метаболічним синдромом з мікронодулярною (76) та макронодулярною (14) формами. Операції здійснені трьом аналогічним групам по 30 пацієнтів з використанням відкритого традиційного метода, ендовідеолапароскопічної хірургії з "зонтичним" лапароліфтингом і карбоксиперитонеумом. Чоловіків було 20, жінок 70, більшість із яких (77%) мали вік від 41 до 60 років. Операції на фоні асцитичного синдрому проведено 21 пацієнту, у 29 пацієнтів виражений асцит був відсутній, або був купірований консервативними засобами чи парацентезом (9 пацієнтів). У 31 пацієнта мали місце всі ознаки портальної гіпертензії без асцитичної рідини. З метою корекції асцитичного синдрому і стимуляції регенерації в печінці виконані органоанастомози - оментогепатопексія (50 пацієнтів) і оментогепатофренікопексія (40 пацієнтів) з діатермокоагуляцією. Згідно даних літератури і наших спостережень ці операції при лікуванні цирозу печінки приносять більше позитивних результатів порівняно з іншими, які використовують в хірургії органоанастомозів.

Основну групу (56%) склали пацієнти, яким проведено накладення органоанастомозів ендовідеолапароскопічним методом з "зонтичним" ліфтингом. До порівнювальних груп віднесені особи, яким виконано традиційно поверхневі операції (22%) і ендовідеолапароскопічні тільки з використанням карбоксиперітонеума (22%). Порівнювальні групи були репрезентивні по статі, клінічному класу згідно класифікації Chied, типу органоанастомозів та іншими суттєвими характеристиками пацієнтів.

Результати виконаних хірургічних операції засвідчили, що в групі оперованих традиційним методом із 20 пацієнтів післяопераційний період без ускладнень мали тільки 45%, з ускладненнями - 55% пацієнтів. З них недостатність печінки легкої і помірної вираженості відмічена у 40% пацієнтів, кровотеча із вен стравоходу - у 10% пацієнтів. Асцит в післяопераційний період виник у 30% пацієнтів, але у 15% із них був купірований. Енцефалопатія різного ступеня вираженості зафіксована у 20% оперованих. Фатальні ускладнення розвинулись у 20% пацієнтів. Безпосередніми причинами летального кінця були: профузна кровотеча з варикозних вен стравоходу і шлунку - у двох, наростаюча печінково-ниркова недостатність - у одного, панкреатонекроз також у одного.

Інтраопераційні ускладнення, які виникли при ендовідеолапароскопічном формуванні органоанастомозів були наступними: інсуфляція газа в передчеревну клітковину (у 2,85%), кровотеча із печінки при виконанні біопсії (у 2,85%), при розтині черевної стінки (у 1,4%), при ушкоджені пупкової вени (у 2,85%).

Отже, в групі пацієнтів, які оперовані ендовідеолапароскопічним методом, інтраопераційні ускладнення виникли тільки у 10% пацієнтів при відсутності летального кінця, що свідчить про перевагу лапароскопічних операцій над традиційними при накладанні органоанастомозів пацієнтам метаболічним синдромом і цирозом печінки. Відмічено, що в групі, якій при лапароскопічних операціях використовували "зонтичний" лапароліфт, показники ускладнень були на половину менше порівняно з карбоксиперітонеумом.

Післяопераційний період при ендовідеолапароскопічном формуванні анастомозів з використанням "зонтичного" лапароліфта (1група) порівняно з карбоксиперітонеумом (2 група) і традиційними операціями (3 група) проходив значно легше, менша тривалість больового синдрому (порівняно з 2 групою в 1,8 рази, і з 3 - в 3,3 рази), менша тривалість і вираженість температурної реакції (з 2 групою в 1,6 рази і з 3 - в 3,6 рази), проходила більш рання активація пацієнтів (з 2 групою в 2 рази і з 3 - в 5,7 рази), скоротилося перебування пацієнтів в стаціонарі після операції (з 2 групою в 2 рази і з 3 - в 4 рази) і період операції (з 2 групою в 1,6 рази і з 3 групою в 2,2 рази). Значно менше проявлялись окремі синдроми "метаболічної хвороби" при покращенні загального стану пацієнтів. Післяопераційна летальність мала місце тільки при традиційних операціях (4 пацієнта, 25%).

Віддалені результати хірургічного лікування цирозу печінки у пацієнтів з метаболічним синдромом простежені нами від 6 місяців до двох років у 68 оперованих. Оцінку хірургічного лікування проводили по трьох бальній системі. Серед оперованих ендовідеолапароскопічним методом добрі результати відмічено у 33,4%, задовільні - у 46,5%, незадовільні - у 22,1% пацієнтів, при традиційних операціях - відповідно: у 25%; 40%; 35% пацієнтів.

Таким чином, представлені дані хірургічного лікування цирозу печінки за інтраопераційними і віддаленими показниками виконаних операцій свідчать, що ендовідеолапароскопічні втручання більш ефективні порівняно з лапаротомічними методами. Слід відмітити, що "зонтичний" лапароліфтинг більш результативний ніж карбоксиперітонеум при виконанні лапароскопічних операцій у таких хворих (табл. 3).

Таблиця 3

Кількість ендовідеолапароскопічних операцій з підіймачами черевної стінки

Ендовідеолапароскопічні холецистектомії проведені у 195 пацієнтів з метаболічним синдромом та холелітіазом. Конкременти в жовчному міхурі мали 178 пацієнтів, в холедохові - 17 пацієнтів. Чоловіків було 37, жінок 158. Вік складав від 20 до 50 років у 97 пацієнтів, старше 50 років - у 98 пацієнтів. Тривалість хвороби до одного року була у 41 пацієнта, більше року - у 157 пацієнтів. Кожний пацієнт мав в середньому до п'яти синдромів і симптомів "метаболічної хвороби".

Отже, серед пацієнтів з метаболічним синдромом та холелітіазом, яким проведені ендовідеолапароскопічні операції, в значній мірі переважали пацієнти з холецистолітіазом, старшого віку і тривалістю хвороби більше одного року. Більшість із них мали захворювання серцево-судинної системи, внаслідок чого оперовані з використанням "зонтичного" лапароліфту оскільки частина з них була непоказаною для оперативного втручання за допомогою карбоксиперітонеума.

Результати оперативних втручань оцінювали також по трьохбальній системі: добрі - при повному благополуччі, задовільні - при незначних змінах, незадовільні - при летальному кінці.

Встановлено, що в результаті лапароскопічної холецистектомії з "зонтичним" ліфтингом пацієнти з метаболічним синдромом та холецистолітіазом закінчили курс лікування з оцінкою добре 90%, задовільно - 10%, незадовільно - 0, з використанням карбоксиперітонеума - відповідно: 61%, 28%, 11% пацієнтів.

Суттєві відмінності одержали і в інших показниках ефективності використання методів фіксації черевної стінки (табл.4).

Таблиця 4

Результати лапароскопічної холецистектомії у пацієнтів з метаболічним синдромом і холецистолітіазом

При застосуванні зонтичного ліфтингу порівняно з карбоксиперітонеумом було менше ускладнень на 11%, період перебування в стаціонарі після операції скоротився у 2 рази, також менша кількість пацієнтів мали дискомфорт, пов'язаний з операцією, у всіх оперованих пацієнтів тривалість операцій зменшилась на 14 хвилин. Більш вираженими були показники тривалості холецистектомій в пацієнтів з ускладненнями, до яких відносились: вік (на 20 хвилин), ожиріння (на 22 хвилини) і серцево-судинна патологія (на 16 хвилин), що суттєво впливає на загальний стан оперованих, строк реабілітації і одужання. Тільки по цих показниках можна стверджувати про важливість методу холецистектомії з "зонтичним" ліфтінгом при ендовідеолапароскопічній операції у пацієнтів з метаболічним синдромом та холецистолітіазом.

Не менш складною проблемою в хірургії є холедохолітіаз, який в основному пов'язаний з загальним холелітіазом. У більшості пацієнтів конкременти не були виявлені при першій операції. Що стосується холедохолітіазу у пацієнтів з метаболічним синдромом, то це питання ще не досліджувалось.

Предметом нашого дослідження було виявити можливість більш ефективної хірургічної активності при холедохолітіазі.

Спостереження проведено на 17 пацієнтах з метаболічним синдромом та холедохолітіазом. Серед них було 3 чоловіки і 14 жінок, віком більше 50 років і тривалістю захворювання до двох років. Конкременти локалізувались в дистальному відділі холедоха (10 пацієнтів) і в супрадуоденальній частині (7 пацієнтів).

У всіх пацієнтів холедохолітіаз протікав на фоні холецистолітіазу. Конкременти були результатом переміщення із жовчного міхура в холедох. Всім пацієнтам одночасно послідовно проводили спочатку холецистектомію, а потім холедохолітотомію з видаленням конкрементів.

Більшість пацієнтів з метаболічним синдромом та холедохолітіазом (70,6%) оперовано ендовідеохоледохолітотомією з використанням "зонтичного" лапароліфту, у останніх (29,4%) розширення черевної порожнини здійснювалось за допомогою карбоксиперітонеума. Пацієнтам, яким лапароскопічна операція з карбоксиперітонеумом була протипоказаною, використовували "зонтичний" лапароліфт, який виправдав себе при ендовідеолапароскопічній холецистектомії і формуванні портальних анастомозів.

Якість холедохолітотомії визначали по показникам, які використовувались в оцінці результатів холецистектомій. Відмічено, що як при "зонтичній" ліфтинговій, так і при карбоксиперітонеальній лапароскопічній холедохолітотомії були відсутніми результати операцій з летальним кінцем. Такий стан можливо пояснити правильним відбором пацієнтів для виконання методики фіксації черевної стінки при ендовідеолапароскопічній холедохолітотомії.

При використанні "зонтичного" лапароліфта добрі результати оперативного втручання одержали майже всі пацієнти (88,9%), крім одного (11,1%), який хворів гіпертензією, атеросклеротичним кардіосклерозом і серцевою недостатністю II А стадії. При застосуванні карбоксиперітонеума добрі результати мали 60% пацієнтів і задовільні - 40% пацієнтів.

Строки лікування в стаціонарі і загальна післяопераційна непрацездатність вдвічі зменшилась при використанні "зонтичного" ліфтинга за порівнянням з карбоксиперітонеумом. В першій групі по відношенню до другої після операції в двічі був зменшений термін больового синдрому (1,2 ±0,13 і 2,5 ± 0,3 доби) і лихоманки (1,5 ±0,15 і 3,2±0,6 доби). Активація пацієнтів після операції збільшилась також вдвічі раніше при застосуванні лапароліфу (4,2±0,6 години), ніж при карбоксиперітонеумі (10,6±3,1 години) у всіх випадках Р<0,5.

Продовження лапароскопічної операції у пацієнтів з метаболічним синдромом та холедохолітіазом скоротилось на 10 хвилин при використанні "зонтичного" лапароліфту, порівняно з карбоксирерітонеумом, що має велике значення для пацієнтів старшого віку, із супутньою патологією, яка може супроводжувати метаболічний синдром.

Приведені показники результатів холедохолітотомії у пацієнтів з метаболічним синдромом свідчать про значну перевагу "зонтичного" лапароліфтинга, порівняно з карбоксиперитонеумом при виконані ендовідеолапароскопічних операцій на черевній порожнині, навіть в тих групах пацієнтів, яким протипоказані традиційні операції і з використанням карбоксиперитонеума для фіксації черевної стінки.

Холецистити, також залишаються складною проблемою як для консервативної терапії, так і для хірургічного лікування. Без уваги залишаються питання по відношенню до пацієнтів з метаболічним синдромом. Такі стани, в рівній мірі, стосуються як гострих, так і хронічних калькульозних і некалькульозних холециститів.

Наступне дослідження спрямовано на виявлення ефективності ендовідеолапароскопічної холецистектомії з використанням при операції "зонтичного" лапароліфтинга і карбоксиперітонеума у пацієнтів з метаболічним синдромом, який супроводжувався різними формами і поєднанням запалення жовчного міхура.

Під наглядом знаходилось 115 пацієнтів метаболічним синдромом із супутнім холециститом. Серед них були з гострим калькульозним (27%) і некалькулезним (19,1%) холециститом та хронічним калькульозним (45,2%) і некалькульозним (8,7%) холециститом.

При аналізі результатів лапароскопічного хірургічного лікування пацієнтів метаболічним синдромом із холециститами встановлено, що як у пацієнтів з гострим калькульозним і некалькульозним холециститами, так і в осіб з хронічним калькульозним і некалькульозним холециститами, суттєвої різниці не виявлено. Тому для наочності в характеристиці ефективності ендовідеолапароскопічній холецистектомії об'єднали чотири згаданих групи у дві: оперовані з гострим і хронічним холециститами.

Серед пацієнтів як з калькульозним, так і некалькульозним холециститами при гострій і хронічній формі перебігу захворювання показники ефективності ендовідеолапароскопічній холецистектомії суттєво відрізняються від наявності соматичних синдромів у пацієнтів з метаболічним синдромом і від методів фіксації черевної стінки.

При використанні "зонтичного" лапароліфту позитивні результати одержали пацієнти з гострими і хронічними холециститами в межах 96%, а задовільні - відповідно: 3,6% і 4,6% пацієнтів, при карбоксиперітонеумі позитивні показники мали при гострому холециститі 78,6%, при хронічному - 78,6% пацієнтів, задовільні - відповідно: 21,4% і 21,4% пацієнтів(табл.5).

Таблиця 5

Ефективність лапароскопічної холецистектомії в залежності від методу фіксації черевної стінки

Примітки:

1. Добрі результати - стабільний загальний стан і відсутність ускладнень;

2. Задовільно - незначне погіршення загального стану і перехідні ускладнення.

Задовільні результати були пов'язані, головним чином, з ускладненнями з боку патології серцево-судинної системи і складали майже в шість разів більше при використанні карбоксиперітонеума порівняно з механічним підйомником черевної стінки. При цьому слід підкреслити той факт, що серед оперованих з приводу гострого холециститу за допомогою "зонтичного" лапароліфта переважала більш тяжка група пацієнтів. Серед них: з ожирінням майже в два рази, кардіальною і мозковою ішемією - в 3 рази, з серцевою недостатністю - в 5 раз, що супроводжувалось значною складністю у виконанні хірургічних маніпуляцій і анестезіологічної корекції під час і після операційних втручань. Всі ускладнення (у 9,5%) в обох випадках фіксації черевної стінки спостерігалися в осіб старшого і похилого віку, в більшості у чоловічої статі. До погіршення стану пацієнтів відноситься: субфебрилітет, серцева недостатність, динамічний інсульт.

Тривалість лікування в стаціонарі після операції методом "зонтичного" ліфтинга зменшилась в 4 рази, тривалість непрацездатності - в 2 рази ніж при використанні карбоксиперітонеума під час лапароскопічної холецистектомії і час виконання холецистектомії з "зонтичним" ліфтингом зменшився на 14 хвилин, порівняно з карбоксиперітонеумом. Аналогічні результати лапароскопічних операцій з використанням зонтичного ліфтинга і карбоксиперітонеума отримані у пацієнтів з поєднаною патологією жовчного міхура і окремих синдромів (гіпертонія, цукрового діабету і ін..) метаболічної хвороби.

Віддалені результати ендовідеолапароскопічної холецистектомії у 146 пацієнтів з метаболічним синдромом та хворобами жовчних шляхів свідчать, що при використанні "зонтичного" ліфтинга у пацієнтів з холелітіазом в віддалені строки, від 6 міс до 2 років, добрі показники були у 72%, задовільні у - 26, 5%, незадовільні - у 1,5%, а при карбоксиперітонеумі - відповідно: 65%, 30%, і 5% пацієнтів. Подібне співвідношення результатів лапароскопічного хірургічного лікування відмічено у пацієнтів, які були прооперовані з приводу холециститу.

Метаболiчний синдром супроводжуеться багатосиндромним перебiгом, який проявляється ожирiнням, гiпертонiєю, атеросклерозом, коронарною та мозковою iшемiєю, гепатозом, коагулопатiями, iнсулiнорезiстентнiстю i iн., якi мають пряме вiдношення до функцiп печiнки. В звязку з цим виник значний iнтерес у вивченнi метаболiчного та гемореологiчного стану у пацiентiв МС з захворюваннями бiлiарноп системи i впливу холецистэктомiй з використанням газового перітонеума i механiчного фiксатора черевноп стiнки "зонтичного" лапаролiфта при виконаннi ендовiдеолапароскопiчних операцiй.

Досліджувалися імунний стан, ферментативна активнiсть, лiпiдний обмiн, перекисне окислення, гемокоагуляцiя i фiбрiнолiз у пацієнтів з МС з захворюваннями холелiтiазом до операцiп i через 7-10 реабiлiтацiйних днiв.

Аналiз одержаних результатiв дослiдження показав, що у пацiєнтiв з МС з холецистолiтiазом порiвняно iз здоровими людьми має мiсце зниження показникiв iмунiтету, антиоксидантних ферментiв, коагулiруючих i фiбрінолiтичних показникiв iз збiльшенням ферментiв печiнки, обмiну лiпiдiв i перекисного окислення.

У пацієнтів з МС з холецистолiтiазом порiвняно з контрольною групою зменшенi показники клітинного i гуморального iмунiтету: Т- лiмфоцити - на 8,9%, В- лiмфоцити - на 9,4%, IqA- на 7,9%, IqG- на 10,9%, IqM- на 7,3%, циркулюючих iмунних комплексiв (ЦIК) -на 9,4%; антиоксидантних ферментiв супероксиддисмутази (СОД) - на 5,4%, церулоплазмiна (ЦП) - на 9,6%, гемокоагуляцiп i фiбрiнолiза (час лiзiса еуглобулiнового згортку - на 7,0%, протромбiнового часу - на 7,1%, фiбрiногену - на 7,4%, антiтромбiну Ш - на 8,6%) iз збiльшенням часу рекальцифiкацiп плазми - на 6,3%, етанолового тесту - на 10 + i фiбрiногену В - на 20,5 +

На цьому фонi пониженних показникiв встановленно пiдвищення ферментiв печiнки АлАТ - на 14,7%, АсАТ - на 12,6%, ЛДГ - на 10,4%, лужноп фосфатази - на 19,7%; загальних лiпiдiв - на 13,2%, загального холестерину - на 14,6%, В - лiпопротеiдів - на 11,9%, фосфолiпiдiв - на 11,5%, триглецеридiв - на 10,6%; перекисного окислення малонового диальдегiду (МДА) - на 18,9%, диєнових коньюгат (ДК) - на 13,3%, перекисневоп резистентностi еритроцитiв (ПРЕ) - на 15,8%.

Через 7-10 днiв пiсля холецистектомiп в результатi пiсляоперацiйноп реабiлiтацiп були виявленi змiни цих показникiв в бiк нормалiзацiп пх, особливо це стосується ендовідеолапароскопiчноп холецистектомiп при використаннi "зонтичного" лапароліфта (для збiльшення об'єма черевноп порожнини) порiвняно з карбоксиперітонеумом. Так, пiсля операцiп в цілому збiльшилися: Т - лiмфоцити - на 19,2% (при лапаралiфтингу на 35,2%), В - лiмфоцити - на 4,7% (вiдповiдно на 7,6%), IqA - на 19,5% (33,3%), IqG - на 3,2% (5%), IqM -на 68% (77%), ЦIК - на 44% (62%); антиоксидантнi ферменти СОД - на 52,2% (68,7%), церулоплазмiн - на 14,2% (18,5%); гемокоагуляцiя i фiбрiнолiз - час лiзiсу еуглобулiнiв - на 18,6% (31,8%), протромбiновий час - на...