Клініко-організаційні засади лікування постраждалих з полісистемною травмою та наявністю позаочеревинної гематоми

Размещено на http://www.allbest.ru

академія медичних наук україни

НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ та ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

імені О.О. ШАЛІМОВА

КУШНІР ВІТАЛІЙ АНДРІЙОВИЧ

УДК 617-001-085+617.553-003.215-085

КЛІНІКО-ОРГАНІЗАЦІЙНІ ЗАСАДИ ЛІКУВАННЯ ПОСТРАЖДАЛИХ З ПОЛІСИСТЕМНОЮ ТРАВМОЮ ТА НАЯВНІСТЮ

ПОЗАОЧЕРЕВИННОЇ ГЕМАТОМИ

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-практичному центрі екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук професор ГУР'ЄВ Сергій Омелянович, Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України, заступник директора з наукової роботи.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук професор БІЛИЙ Володимир Якович, Українська військово-медична академія МО України, кафедра військової хірургії, професор кафедри;

доктор медичних наук професор, Заслужений лікар України БІЛЯЄВА Ольга Олександрівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра загальної та невідкладної хірургії, професор кафедри.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного інституту хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий 18.04. 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26.561.01

доктор медичних наук О.М. Литвиненко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Зростання травм небезпечності довкілля останнім часом призвело до виникнення та підвищення питомої ваги та абсолютної кількості пошкоджень людини, котрі раніше дуже рідко зустрічалися в популяції (E. J. Mc Kenzie, 1999). Насамперед це стосується полісистемних та поліорганних пошкоджень, які останнім часом мають тенденцію до збільшення тяжкості і поліваріабельності травми (С.А. Селезнев, 2004; В. Д. Шейко, 2005; Г. Г. Рощин, 2005, 2008; Я. Л. Зaруцький, 2007, 2008; H. J. Oester, 1999). Безумовно до таких пошкоджень відносяться полісистемні пошкодження з наявністю позаочеревинної гематоми (М. К. Голобородько, 2001; В. О. Пронін, 2004; А. И. Рылов, 2006; P. Gregori, 1995; G. Krupski, 1998). Зазначені пошкодження дуже часто призводять до виникнення летального результату, як наслідок тяжкості самого пошкодження так і недоліків в наданні медичної допомоги (О.С. Герасименко, 2008; Е. К. Гуманенко, 2008; О. Ф. Савіцкий, 2008; I. G. Kirov, 1996). Нажаль, суттєвого зниження летальності, незважаючи на значну кількість досліджень, у постраждалих з полісистемними пошкодженнями та наявністю позаочеревинної гематоми не спостерігається (Г. В. Гончаров, 2002; А. Б. Сігнаєвський, 2003; С. О. Гур'єв, 2007, 2008; A. Lui, 2001).

Таким чином, пошкодження органів і структур позаочеревинного простору, пошкодження яких викликають позаочеревинну гематому, є одними з найбільш загрозливими для життя людини. Притому, незважаючи на досить численну кількість наукових праць, присвячених даній проблемі не спостерігається зниження летальності, що вказує на невизначеність проблеми та потребує у проведенні наукових досліджень, які висвітлюють різні її аспекти. позаочеревинний гематома медичний допомога

Вище зазначене визначає актуальність даного дисертаційного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана на базі Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України і є частиною НДР «Вивчити особливості патогенезу травматичної хвороби у постраждалих з полісистемними та поліорганними пошкодженнями в медико-географічних умовах України та розробити на цій підставі методологію формування стандартів лікування» (номер держреєстрації 0107U004769).

Мета і завдання дослідження. Знизити летальність у постраждалих з полісистемними пошкодженнями з наявністю позаочеревинної гематоми, шляхом підвищення ефективності реалізації лікувально-діагностичних заходів протокольної схеми.

Відповідно до поставленої мети сформовані наступні завдання дослідження.

1. Вивчити клініко-епідеміологічні та клініко-нозологічні характеристики полісистемних пошкоджень з наявністю позаочеревинної гематоми.

2. Визначити та оцінити вплив пошкодження органів та структур, що супроводжуються позаочеревинними гематомами при полісистемних пошкодженнях на перебіг травматичного процесу.

3. Визначити та оцінити фактори ризику виникнення летального результату перебігу травматичного процесу у постраждалих із полісистемними пошкодженнями з наявністю позаочеревинної гематоми.

4. Визначити особливості реалізації лікувально-діагностичних заходів в процесі надання екстреної медичної допомоги у постраждалих із полісистемними пошкодженнями та наявністю позаочеревинної гематоми.

5. Сформувати протокольну схему надання екстреної медичної допомоги постраждалим із полісистемними пошкодженнями з наявністю позаочеревинної гематоми та визначити її ефективність.

Об'єкт дослідження - постраждалі (196) із полісистемними пошкодженнями та наявністю позаочеревинної гематоми і контрольна група (135) постраждалих із полісистемними пошкодженнями без наявності позаочеревинної гематоми.

Предмет дослідження - клініко-епідеміологічні та клініко-нозологічні характеристики полісистемних пошкоджень з наявністю позаочеревинної гематоми, діагностика та лікування постраждалих із полісистемними пошкодженнями та наявністю позаочеревинної гематоми.

Методи дослідження - статистичний, клінічний, інструментальний та метод експертної оцінки. З метою вивчення вірогідності впливу різних факторів на виникнення та перебіг травматичного процесу у постраждалих із полісистемними пошкодженнями та наявністю позаочеревинної гематоми, а також для визначення взаємовпливу тих чи інших факторів, було проведено кореляційний аналіз за методом визначення поліхоричного коефіцієнту зв'язку С, показника взаємного сполучення ц² та критерію вірогідності Пірсона ч².

Наукова новизна одержаних результатів. Наукова новизна одержаних результатів полягає, насамперед, в тому, що вперше визначені клініко-епідеміологічні та клініко-нозологічні характеристики полісистемних пошкоджень з наявністю позаочеревинної гематоми. Також вперше вірогідно визначено вплив полісистемних пошкоджень з наявністю позаочеревинної гематоми на перебіг травматичного процесу у постраждалих та визначено вплив пошкоджень органів та структур, що супроводжуються позаочеревинними гематомами на характер та результат перебігу травматичного процесу. Зроблено наукове обґрунтування інтегрального ризику виникнення летального результату у постраждалих із полісистемними пошкодженнями та наявністю позаочеревинної гематоми. На підставі чого, вперше застосовано теорію управління ризиків для визначення оптимального та адекватного обсягу оперативних втручань відповідно категоріям та рейтингам ризику.

Практичне значення одержаних результатів. Практична значимість даного дисертаційного дослідження полягає, насамперед, в тому, що реалізація науково обґрунтованої протокольної схеми надання медичної допомоги постраждалим, котра розроблена в плані виконання даного дослідження, дозволяє значно покращити результати лікування у постраждалих із полісистемними пошкодженнями та наявністю позаочеревинної гематоми, шляхом підвищення ефективності та адекватності прийняття клініко-організаційних рішень.

Особистий внесок здобувача. Мета, план, завдання та методика дослідження розроблені сумісно автором з науковим керівником. Самостійно проаналізована наукова література з проблем полісистемних пошкоджень з наявністю позаочеревинної гематоми, проведено статистичний аналіз результатів надання медичної допомоги постраждалим з даним видом травми. Значна кількість операцій та подальше лікування постраждалих проводилась автором особисто. На підставі особисто проведеного наукового аналізу клініко-епідеміологічних та клініко-нозологічних характеристик контингенту постраждалих з полісистемними пошкодженнями із наявністю позаочеревинної гематоми та вивчення причин діагностичних помилок, автор обґрунтував необхідність використання сучасних лікувально-діагностичних технологій, що дозволяє більш кваліфіковано підходити до надання екстреної медичної допомоги категорії постраждалих даної групи.

Апробація результатів дисертації. Результати та положення дисертаційної роботи викладено на: Симпозіум (V - школа семінар) «Проблемні питання медицини невідкладних станів» ( Київ, 2007); III Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю до 15-річчя кафедри військової хірургії Української військово-медичної академії «Хірургія пошкоджень тазу і тазових органів» (Київ, 2008); ХІІІ міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2009); вчених радах Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф (Київ, 2007, 2008, 2009).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 6 наукових робіт, з них 4 - у профільних журналах, що входять в перелік ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, аналітичного огляду літературних джерел, власних спостережень (6 розділів), підсумку, висновків, списку літератури. Текстова частина містить 205 сторінок друкованого тексту, 21 рисунок та 48 таблиць. Бібліографія містить 293 джерел, в тому числі 94 - закордонних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Формування бази даних проводилося за принципом формування контрольованих рандомізованих груп, за ознакою верифікованого пошкодження органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому за беззворотньою методологією рандомізації. Збір матеріалу дослідження, проводився методом викопіровки фактичних даних з медичної документації на електронні носії інформації у спеціально розроблену карту дослідження.

В генеральній сукупності постраждалих, які проходили лікування в центрі політравми Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф на базі Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги на протязі двох років, масив постраждалих із пошкодженням органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому склав 196 випадків, це майже у два рази перевищує обсяг необхідного та достатнього, відповідно до вимог закону великих чисел.

Результати власних досліджень. Вивчення клініко-епідеміологічних характеристик полісистемних пошкоджень з наявністю позаочеревинної гематоми довело, що саме ці травми більш притаманні особам чоловічої статі - 70,92%.

Аналіз розподілу постраждалих за віком виявив певні закономірності вікової характеристики: по-перше, в обох результативних групах за результатом перебігу травматичного процесу спостерігаються загальні тенденції, щодо зменшення питомої ваги вікової групи за зростанням показника віку, хоча в групі «померлі» даний процес є більш повільним; по-друге, спостерігається залежність результату перебігу травматичного процесу за віковою ознакою постраждалого. Так, серед групи «виживші», найбільше осіб активного віку (21-40 років), що складають 54,33%, а особи літнього віку (більше 60 років), які складають 5,52%. Тобто співвідношення становить 9,84. В результативній групі «померлі» питома вага осіб найбільш активного віку складає 42,03%, а осіб літнього віку - 11,05%. Тобто, показник співвідношення становить 3,8, що у 2,5 разу менше за групу «виживші»; по-третє, у віці до 20 років більше одужавших осіб на 6,39% у абсолютному значенні інтенсивного показника або на 63,02% від базового рівня більше у групі «виживші».

Вище викладене свідчить про те, що існує не тільки залежність виникнення пошкоджень органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому від віку постраждалого, але має місце залежність результату перебігу травматичного процесу від його вікової ознаки. Така залежність полягає, насамперед, в тому, що починаючи з віку 40 років у постраждалих значно зростає ризик виникнення летального результату внаслідок отримання пошкодження.

Аналіз результату розподілу загального масиву за статтю по вікових групах дозволив визначити певні закономірності розподілу, а саме: по-перше, існує різне співвідношення одужавших і померлих за віковою ознакою у статевих групах. Так, у групі до 20 років, співвідношення живих і мертвих складає, у чоловіків 3,83, а у жінок - 0,73. Серед найбільш життєвоактивних груп 21-40 років співвідношення одужавших і померлих складає у чоловіків 1,07, а у жінок - 1,82. В групі літніх людей у чоловіків співвідношення живих і мертвих складає 0,36, а у жінок - 0,58; по-друге, летальність більш рівномірно розподіляється серед масиву чоловіків, та сягає піку у віковій групі 21-30 років (33,34%). У жінок пік летальності спостерігається у вікової групи 51-60 років (25,00%). Таким чином, варто зауважити, що статеві та вікові ознаки суттєво впливають на перебіг травматичного процесу у постраждалих, що обумовлює формування груп ризику, а саме, у чоловіків у віці 21-30 років та жінок у віці 51-60 років, а також визначає наявність досить високого ризику виникнення летального результату травматичного процесу у постраждалих літнього віку, по обом статевим групам.

Вивчення даних аналізу розподілу масиву вивчення за ознакою виду травматизму дозволило встановити певні закономірності, а саме: по-перше, дорожньо-транспортний травматизм, хоча й займає перше рангове місце в обох результативних групах, але ж у групі «померлі» він має за питомою вагою більше на 20,96% в абсолютному значенні інтенсивного показника, або на 56,93% від показника базового рівня. Також спостерігається перевага показника в групі «померлі» внаслідок побутових травм на 9,27% в абсолютному значенні інтенсивного показника, або на 84,12% від показника базового рівня; по-друге, серед постраждалих внаслідок виробничого, вуличного та кримінального травматизму питома вага в групі «виживші», значно перевищує такову в результативних групах «померлі». Найбільша різниця існує в групі кримінального травматизму - 26,61% в абсолютному значенні інтенсивного показника, або на 367% від показника базового рівня. Також, має місце, перевищення в групі постраждалих внаслідок вуличних травм на 3,12% в абсолютному значенні інтенсивного показника, або на 35,90% від показника базового рівня.

Таким чином, враховуючи вище зазначене встановлено, що найбільший ризик виникнення летального результату травматичного процесу, мають пошкодження органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому, які виникли внаслідок дорожньо-транспортних пригод та у побуті.

Механізм виникнення пошкодження є дуже важливим для цілісної характеристики травми, як явища. Аналіз даних дозволив визначити певні закономірності розподілу, а саме, по-перше, прямий удар привалює в групах, що передбачають наявність та вплив травмуючого агенту значної сили та інтенсивності «падіння, прямий удар»; по-друге, у вище зазначених групах за механізмом отримання пошкодження в результативній групі «померлі» зареєстровано більшу питому вагу за групою «виживші», при чому в групі «прямий удар» різниця складає 4,52% в абсолютному значенні інтенсивного показника, або 10,44% показника базового рівня. В групі «падіння» 2,22% в абсолютному значенні інтенсивного показника, або 8,29% від показника базового рівня; по-третє, в групі з досить низькою інтенсивністю впливу травмуючого агенту «стиснення» масив одужавших значно перевищив масив померлих (на 10,17%) в абсолютному значенні інтенсивного показника, або 58,48% від показника базового рівня. Таким чином можна стверджувати, що для пошкоджень органів позаочеревинного простору є досить притаманним травмоґенез із впливом травмуючого агенту досить значної сили інтенсивності.

Як свідчать дані аналізу розподілу масиву вивчення за ознакою клініко-анатомічної форми пошкодження, має місце суттєва девіація дисипація розподілу масиву вивчення за клініко-анатомічною ознакою пошкодження. Так, найбільш часто (45,41%) з органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому пошкоджується нирка. На другому ранговому місці знаходяться пошкодження кісток та зв'язок тазу (23,47%), а з врахуванням поєднань - 27,55%. В цілому дві вище зазначені клініко-анатомічні форми пошкодження мають 72,96% постраждалих. Інші клініко-анатомічні форми пошкодження знаходяться нижче рівня 10,0%. На третьому ранговому місці знаходяться крупні судини (7,66%). Пошкодження хвоста підшлункової залози було джерелом кровотечі, внаслідок якої сформувалася позаочеревинна гематома (6,63%). Гематома невизначеного ґенезу мала місце у 6,12% постраждалих. Сполучення пошкоджень тазу і сечового міхура спостерігалась у 3,57% постраждалих. Пошкодження дванадцятипалої кишки було зареєстровано у 2,04% постраждалих. Компресійні переломи поперекового відділу хребта, як причина виникнення позаочеревинних гематом, були виявлені у 1,53% постраждалих. Пошкодження сечового міхура зустрічалися, як ізольоване пошкодження (стосовно позаочеревинного простору) у 2,04% постраждалих, а як компонент більш складного пошкодження у 3,57% (всього 5,61%). Досить рідко, причиною позаочеревинних гематом є пошкодження прямої кишки (1,02%). Дуже рідко було зареєстровано таке пошкодження, як поєднання тазу та промежини (0,51%). Таким чином можна стверджувати, що біля 70,0% пошкоджень органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому складають пошкодження тазу і нирки, що в цілому визначає характеристику даних пошкоджень. Суттєве значення також має пошкодження крупних судин.

Аналіз даних розподілу масиву вивчення, за ознакою клініко-анатомічної форми пошкодження за результатом перебігу травматичного процесу, свідчать про наявність певних закономірностей розподілу, а саме: по-перше, в групі «померлі» спостерігається значно менша дисипація показників розподілу за групу «виживші». Так в групі «померлі» перші два рангових місця (кістки тазу, судини) займають за питомою вагою 52,17% від масиву результативних груп, а в групі «виживші» - 74,74%, що на 22,57% більше в абсолютному значенні інтенсивного показника, або 42,26% від показника базового рівня. Останні рангові міста (поперековий відділ хребта, сечовий міхур) 5,80% в групі «померлі», 3,94%, що на 1,88% в абсолютному значенні інтенсивного показника, або 47,20% від показника базового рівня; по-друге, має місце значна різниця показників питомої ваги в групах за клініко-анатомічними формами пошкоджень по результату перебігу травматичного процесу. Так, в клініко-анатомічній формі таз співвідношення «померлі / виживші» - 2,76, нирка - 0,16, сечовий міхур - 0,62, підшлункова залоза - 1,58, судини - 2,10, пряма кишка - 1,84, дванадцятипала кишка - 5,51. Поперековий відділ хребта, таз і промежина - розрахувати методологічно неможливо; по-третє, мають місце клініко-анатомічної форми пошкоджень, які практично не зустрічаються в групі «виживші» - таз і промежина, або в групі «померлі» - поперековий відділ хребта.

Аналіз даних розподілу поєднаної травми по клініко-анатомічним формам дозволяє, встановити наявність певних закономірностей результату розподілу: по-перше, в обох результативних групах поєднання пошкодження черепа - грудної клітки - органів черевної порожнини займають перше рангове місце. Хоча, в групі «виживші» питома вага більша на 4,34% в абсолютному значенні інтенсивного показника, або 13,61% від показника базового рівня, а пошкодження хребта - грудної клітки - органів черевної порожнини - кінцівок займають однакове рангове місце (сьоме), хоча за питомою вагою в групі «померлі» показник вдвічі більший; по-друге спостерігається хоча і непряма, однак тенденція, щодо, збільшення питомої ваги багатокомпонентних пошкоджень в групі «померлі» в порівнянні за групу «виживші». Вказана тенденція, судячи за даними джерел світової наукової інформації, є притаманною політравмі взагалі; по-третє, існують клініко-анатомічні форми поєднання пошкоджень, які найбільш негативно впливають на результат травматичного процесу у постраждалих з пошкодженням органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому, а саме, поєднання пошкоджень черепа - грудної клітки - живота - кінцівок, показник співвідношення 9,35. Пошкодження хребта - черепа - грудної клітки - органів черевної порожнини показник співвідношення - 3,22. Також, негативний результат травматичного процесу мав місце в усіх постраждалих з поєднанням черепа - хребта - грудної клітки - органів черевної порожнини - кінцівок, також існують клініко-анатомічні форми поєднань пошкоджень, які найменш негативно впливають на результат перебігу травматичного процесу. До таких відносяться пошкодження органів черевної порожнини, показник співвідношення - 0,17, черевної порожнини та грудної клітки - показник співвідношення 0,35.

Вище викладене, свідчить на користь різного за характером та інтенсивністю впливу клініко-нозологічних форм поєднання на перебіг травматичного процесу у постраждалих з травмою органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому.

Аналіз даних розподілу масиву вивчення за клініко-анатомічною формою поєднання пошкоджень у результативних групах дозволив визначити наявність різного впливу форм поєднання на перебіг травматичного процесу у постраждалих із травмою органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому. Природно, що пошкодження органів черевної порожнини зустрічаються у всіх постраждалих в результативних групах, що дозволяє на даному етапі дослідження визначити силу та характер впливу даної клініко-анатомічної ознаки на перебіг травматичного процесу. Водночас варто визначити, що переломи кінцівок впливають найбільш негативно на перебіг травматичного процесу у постраждалих з травмою органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому, показник співвідношення складає (12,14). Також негативно впливає пошкодження хребта - (2,91). Вплив пошкоджень черепу досить помірний - (1,5). Пошкодження грудної клітки - (1,4). Логічний аналіз вище викладеного вказує на те, що найбільший негативний вплив на перебіг травматичного процесу у постраждалих з пошкодженням органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому мають пошкодження кісток, що є ознакою високо енергетичної травми, яка виникає під впливом травмуючого агенту значної сили та інтенсивності. Тобто, перебіг травматичного процесу, залежить від виду травмування, що корегує явище викладеними даними клініко-епідеміологічної характеристики.

Оцінка факторів ризику виникнення летального результату у постраждалих з пошкодженням органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому, як компоненту полісистемної травми є необхідною частиною та підґрунтям для розробки і формування уніфікованої протокольної схеми надання ефективної та адекватної медичної допомоги даної категорії постраждалих.

Ризик виникнення летального результату залежить, як від механізму травми так і від виду травмування, але не є простою сумою впливу, а має інтегральний характер, про що свідчить різниця показників питомої ваги в даних групах.

Поєднання впливу обставин отримання пошкодження та механізму травмування дає різний результат інтегрального впливу на перебіг травматичного процесу, що дозволяє визначити показники та рейтинг інтегрального ризику: 0,51 - дорожньо-транспортні пригоди та прямий удар; 0,50 - побутова та падіння; 0,38 - дорожньо-транспортні пригоди та стиснення; 0,33 - вуличний та падіння; 0,17 - виробничий та падіння; 0,15 - кримінальний та прямий удар; 0,00 - виробничий, кримінальний та стиснення.

Аналіз даних, масиву вивчення за ознаками травмогенезу та клініко-нозологічної форми пошкодження в результативних групах дозволив встановити, що існують певні закономірності розподілу масиву вивчення за вище наведеними ознаками, а саме: існують найбільш небезпечні для життя людини поєднання клініко-нозологічної форми пошкоджень органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому та механізму отримання травми. Так, внаслідок падіння більше всього летальний результат виникає у постраждалих із пошкодженням тазу (14,81%); на другому ранговому місці знаходяться пошкодження судин (7,41%); на третьому місці, пошкодження поперекового відділу хребта (5,55%).

Внаслідок прямого удару, найбільший ризик виникнення летального результату мають також постраждалі з пошкодженням тазу (14,77%); на другому ранговому місці пошкодження нирки (4,55%), на третьому - постраждалі з пошкодженням поєднання тазу і сечового міхура (3,41%), а також дванадцятипалої кишки (3,41%).

Внаслідок стиснення найбільший ризик виникнення летального результату мають постраждалі з пошкодженням тазу (14,89%), водночас пошкодження нирки, судин, поєднання таз і сечовий міхур по (2,13%).

Доведено, що кожна клініко-нозологічна форма пошкодження має свій найбільший загрозливий для життя механізм травмування, а саме: таз - прямий удар (46,43%), нирка - прямий удар (57,14%), підшлункова залоза - невизначений механізм травмування (50,00%), а прямий удар - 33,33%, судини - прямий удар (75,00%), поєднання таз та сечовий міхур - прямий удар (60,00%), дванадцятипала кишка - стиснення (100,00%). Таким чином, для більшості клініко-нозологічних форм пошкодження найбільшу загрозу для життя має механізм травмування, як прямий удар.

Визначено, що найбільш загрозливим для життя є пошкодження судин внаслідок прямого удару (показник ризику 2,62), на другому ранговому місці пошкодження таза внаслідок прямого удару (1,67), на третьому місці пошкодження тазу внаслідок падіння (1,29). Найменший ризик виникнення летального результату перебігу травматичного процесу у постраждалих із пошкодженням органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому внаслідок падіння має пошкодження в поєднанні - таз та сечовий міхур, внаслідок стиснення - таз та нирка.

На підставі визначення фактичного ризику виникнення летального результату перебігу травматичного процесу у постраждалих із пошкодженням органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому було сформовано рейтинг інтегрального ризику виникнення летального результату. Варто зауважити, що: показник інтегрального ризику коливається в дуже великих межах від 0,11 до 3,06, тобто співвідношення максимального та мінімального показника 27,82; існує дуже велика дисипація показників ризику з великою кількістю варіантів показників значень, що обумовила досить значну кількість рейтингових позицій (72).

Виходячи із завдань даного дослідження нами було проведено групування таким чином:

- дуже високий 2,5 і вище;

- високий ризик від 2,0 до 2,5;

- помірний від 1,5 до 2,0;

- слабкий від 1,0 до 1,5;

- дуже слабкий нижче 1,0.

На підставі результатів аналізу доведено, що найбільша кількість постраждалих із пошкодженням органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому, як компонента полісистемної травми мають помірний ризик виникнення летального результату під час перебігу травматичного процесу (31,63% за питомою вагою). На другому ранговому місці постраждалі з високим ризиком (23,98%). Водночас, слабкий та дуже слабкий ризики виникнення летального результату мають 38,27% постраждалих з пошкодженням органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому, а високий та дуже високий ризики мають 30,10% постраждалих. Тобто співвідношення високого до помірного ризику 0,79, що є дуже високим показником та вказує на значний негативний вплив пошкоджень органів позаочеревинного простору на перебіг травматичного процесу у постраждалих із полісистемними пошкодженнями та обумовлює доцільність вивчення даного впливу.

На підставі результатів аналізу даних та положень, що викладені вище встановлено, що існують реальні значення факторів ризику виникнення летального результату у постраждалих із пошкодженням органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому, як компоненту полісистемної травми, які обумовлені клініко-анатомічними, клініко-нозологічними ознаками, травмогенезом, та обставинами виникнення пошкодження, що в цілому визначає суттєвий негативний вплив пошкоджень органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому на перебіг травматичного процесу у постраждалих із полісистемними пошкодженнями, та значно підвищує ризик виникнення летального результату у даної категорії постраждалих.

Клінічна характеристика полісистемних пошкоджень взагалі та пошкоджень органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому, як їх компонента, потребує уніфікації внаслідок її поліваріабельності. Враховуючи вище зазначене, нами було застосовано методологію стандартизації клінічних ознак із використанням стандартизованих систем оцінки.

Середні показники оцінки тяжкості пошкоджень за ISS в групі «виживші» - 21, у групі «померлі» - 61, у загальному масиві - 35 балів. Звертає на себе увагу, що показних тяжкості пошкоджень у групі «померлі» майже втричі більше, ніж у групі «виживші».

За критерієм показника стандартизованої оцінки тяжкості пошкоджень, найбільшу питому вагу, як в загальному масиві так і в усіх вікових групах мають постраждалі з IV ступенем тяжкості. При цьому, спостерігається зростання питомої ваги за віком з 38,85 до 66,67% (тобто в 1,87 рази).

Водночас, пошкодження легкого ступеню тяжкості майже не змінюється за віком та займає друге рангове місце (коливання середнього показника менше 6,0%).

Також досить стабільним залишаються показники в ІІ - IV групах ступеню тяжкості крім вікової групи «більше 65», в якій постраждалі з такою тяжкістю не зареєстровані. Таким чином, динаміку стандартизованих показників тяжкості пошкоджень, за віком постраждалих, зумовлює динаміка зростання питомої ваги постраждалих з IV ступенем тяжкості за рахунок відносного зменшення питомої ваги постраждалих з ІІ - ІІІ ступенем тяжкості.

Вище викладене, вказує на збільшення тяжкості пошкоджень із наявністю компонента травми органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому при полісистемній травмі за віком. В усіх вікових групах у постраждалих І - ІІІ ступенів тяжкості пошкодження прогнозована летальність перевищує фактичну, а в групі з IV ступенем тяжкості фактична летальність перевищує прогнозовану. З віком, різниця переваги прогнозованої летальності над фактичною летальністю в групі IV ступеня тяжкості збільшується, водночас стійкої тенденції щодо зміни показника прогнозованої летальності над фактичною летальністю в групі І - ІІІ ступеня тяжкості не спостерігається.

Вище викладене, довело суттєвий вплив пошкоджень органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому на перебіг травматичного процесу у постраждалих, особливо з тяжкими пошкодженнями.

Аналіз даних, летальності розподілу масивів за ознакою тяжкості пошкодження у результативних групах дозволяє визначити наступну закономірність: виживаємість постраждалих починаючи з груп ІІ ступеню тяжкості у всіх вікових групах вище у постраждалих без пошкодження органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому; (різниця виживаємості зростає за віком). Тобто, можна стверджувати, що з віком постраждалого вплив пошкоджень органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому на перебіг травматичного процесу у постраждалих з полісистемною травмою збільшується інтенсивність впливу, при тому цей вплив має негативний характер.

Викладене вказує, що в цілому пошкодження органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому на перебіг та результат перебігу травматичного процесу у постраждалих з полісистемною травмою має негативний характер, при чому інтенсивність такого впливу збільшується з віком постраждалих.

Для визначення конкретного впливу пошкоджень того чи іншого органу на перебіг травматичного процесу було проведено аналіз впливу пошкодження за клініко-нозологічною формою пошкодження.

Різні клініко-нозологічні форми пошкодження викликають різну за тяжкістю клінічну картину пошкоджень у постраждалих із полісистемною травмою. Так, найбільшу тяжкість перебігу травматичного процесу викликає поєднання пошкоджень тазу та сечового міхура, які хоча й займають за питомою вагою 3,58% в клініко-нозологічній структурі, але у 100,0% випадків викликають клінічну картину, яка стандартизується IV ступеню тяжкості пошкодження. Також високу тяжкість мають пошкодження підшлункової залози - (6,63%), але з них всі вони відносяться до III - IV ступеню тяжкості пошкодження, при чому ІІІ ступінь має питому вагу в масиві клініко-нозологічної групи 15,39%, а IV - 84,61%. Також тяжку клінічну картину, що може бути стандартизована як III - IV ступені тяжкості пошкодження за ISS викликають пошкодження прямої кишки III і IV ступені (по 50,0%); пошкодження поперекового відділу хребта - 66,67 та 33,33%; дванадцятипалої кишки 25,0 і 75,0%.

Більш диверсифіковану стандартизовану клінічну картину, як компонент полісистемної травми, мають пошкодження тазу, нирки, сечового міхура та судин. При пошкодженні тазу спостерігається тенденція до збільшення тяжкості клінічної картини так більш ніж 91%, або більше 21,0% в загальному масиві постраждалих мали клінічну картину пошкоджень яка верифікується за III-IV ступенями за ISS (відповідно 17,39 та 73,91%). Легка ступінь тяжкості та середня (І-ІІ) спостерігаються по 4,35% в масиві клініко-нозологічної групи або по 1,02% в загальному масиві.

Зворотній характер розподілу за стандартизованою оцінкою клінічної картини спостерігаються в клініко-нозологічній групі пошкодження нирок. Так обсяг постраждалих з легкою та середньою ступенями тяжкості складає 83,15% (відповідно 73,91 та 11,24%), що зумовлює питому вагу в загальному масиві 37,75%. Клінічна картина, яка може бути верифікована за стандартизованою системою оцінки ISS, як тяжка та вкрай тяжка складає за питомою вагою 16,85% масиву даної клініко-нозологічної групи (8,99 та 7,86%), що обумовлює показник 7,66% в загальному масиві.

Таким чином доведено, що більшість пошкоджень нирок викликає відносно нетяжкий клінічний перебіг травматичної хвороби (процесу).

Встановлено, що пошкодження сечового міхура в 75,00% викликають нетяжкий клінічний перебіг по ISS в масиві клініко-нозологічної групи відповідно 25,00 та 50,00%, що зумовлює 1,52% в загальному масиві. Тяжка клінічна картина пошкодження сечового міхура як компонента полісистемної травми зустрічається в 25,00% масиву клініко-нозологічної групи пошкоджень або «0,51%» загального масиву, при чому всі IV ступеню тяжкості. Таким чином пошкодження сечового міхура може бути, як компонентом нетяжкого за клінічною картиною полісистемного пошкодження так і тяжкого.

Пошкодження судин є компонентом тяжкого за клінічною картиною пошкодження 86,66% випадків (20,00%) ІІІ ступеню і (66,66%) IV ступеню, що зумовлює показник питомої ваги в загальному масиві 6,63%. Пошкодження судин є компонентом нетяжкої травми в 13,34% випадків І ступінь - (6,67%) та ІІ ступінь (6,67%), що зумовлює значення питомої ваги в загальному масиві 1,02%. Отже, пошкодження судин можна віднести до тяжкої за своїм клінічним перебігом травми.

Узагальнюючи вище викладене, слід зазначити, що різні клініко-нозологічні форми пошкодження є компонентом різних за своєю тяжкістю полісистемних пошкоджень та мають різний вплив на перебіг травматичного процесу. Так, найбільш значний вплив, що підсилює тяжкість клінічної картини перебігу травматичного процесу надають (в порядку зменшення) поєднання: таз і сечовий міхур, прямої кишки, дванадцятипалої кишки, поєднання пошкодження органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому більше двох, підшлункова залоза, поперековий відділ хребта, таз, найменший нирка та сечовий міхур.

Визначення та формування ефективної та адекватної лікувально-діагностичної тактики у постраждалих з полісистемною травмою є основним компонентом, що зумовлює успіх та ефективність надання медичної допомоги. Тому вивчення даної проблеми у постраждалих з пошкодженням органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому було безумовно необхідним та доцільним для висвітлення проблеми в цілому. Зважаючи на характер та мету даного дослідження, ми вважали за необхідне та доцільне вивчити характер, потребу та ефективність надання медичної допомоги постраждалим, а також навести характеристики основних лікувально-діагностичних заходів.

Безумовно, вивчення ефективності лікувально-діагностичного процесу неможливо без вивчення та аналізу причин летальності та термінів виникнення летального результату.

Виходячи з даних причин летальності в часовому аспекті за клініко-нозологічними групами встановлено, що у перші 6 годин після отримання пошкодження вмирає 30,43% постраждалих. По клініко-нозологічним формам пошкоджень це складає: пошкодження кісток тазу 28,57%, або 21,43% від загального показника летальності в даній клініко-нозологічній групі. На другому ранговому місці - множинні пошкодження 23,81% (71,43%). На третьому ранговому місці - пошкодження судин - 19,05% (50,00%). В період від 6 до 12 год., 50,00% постраждалих гине від пошкоджень кісток тазу (16,67% - внаслідок множинних пошкоджень). Також причинами летальності є пошкодження поперекового відділу хребта, поєднання пошкодження тазу та сечового міхура (по 8,33%). В період від 12 до 24 год., у 41,67% випадків, постраждалі гинуть внаслідок пошкоджень кісток тазу, в 16,67% - внаслідок пошкоджень поперекового відділу хребта.

На другу добу на першому ранговому місці серед причин летальності виходить пошкодження нирок (42,85%), на другому ранговому місці пошкодження судин (28,57%). Починаючи з третьої доби основними причинами летальності залишаються пошкодження тазу, судин, підшлункової залози та прямої кишки. В шоковий період травматичної хвороби гине 65,21% всіх постраждалих у групі «померлі» внаслідок пошкодження органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому, при чому пошкодженнями, що призводять до летального результату перебігу травматичного процесу є пошкодження кісток тазу, нирок, сечового міхура, підшлункової залози, поперекового відділу хребта, множинні пошкодження та пошкодження дванадцятипалої кишки. Тобто, майже всі клініко-нозологічні форми пошкодження є загрозливими для життя в даному періоді травматичної хвороби.

Доведено, що лише потреба в діагностичній рентгенографії є 100,0% та співпадає з фактичним застосуванням. Вже з таким методом дослідження, як ультрасонографія, що є доступним майже в усіх лікувальних закладах дефіцит потреби складає 63,78% від загального масиву, при тому варто зауважити, що серед померлих дефіцит складає 97,70%. Ще гірша картина складається при аналізі застосування сучасного методу діагностики спіральної комп'ютерної томографії де дефіцит потреби складає 74,39% від загального масиву, 77,70% серед померлих та 72,91% серед одужавших. Практично не застосовується такий метод як магнітно-резонансна томографія.

Аналіз проведення оперативного лікування довів, що воно застосовувалося в цілому у 71,43% випадків з них у 59,66% випадків, як єдиний метод лікування та у 11,74% в складі масиву постраждалих котрі отримали комплексне консервативно-оперативне лікування.

Встановлено, що консервативне лікування залишається достатньо поширеним методом лікування постраждалих з травмою органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому, та сягає в загальному масиві дослідження 40,31%, в тому числі - 28,57%, як самостійний метод лікування, та 11,74%, як компонент поєднаної консервативно-оперативної тактики. Водночас спостерігається суттєва різниця у застосуванні методів лікування в результативних групах. Так консервативне лікування в результативній групі «виживші» складає 44,09%, при чому у групі «померлі» таке лікування не виконувалося. В групі «виживші» оперативне лікування застосовувалося в 38,59% випадків, а в групі «померлі» - 98,55% (тобто в 2,55 рази частіше). Поєднане консервативно-оперативне лікування проводилося у 17,32% випадків постраждалих в групі «виживші» та у 1,45% в групі «померлі» (тобто в 11,94 разу частіше).

Аналізи даних, щодо, питомої ваги оперативних втручань довів, що найбільша питома вага оперативних втручань (58,34%) проводилась з приводу пошкоджень кісток тазу, у постраждалих з пошкодженням нирки - в 19,78%, а при пошкодженнях підшлункової залози - в 46,15% випадків постраждалих.

Аналіз перебігу результату травматичного процесу дозволив встановити наступне: в групі з негативним результатом перебігу травматичного процесу у постраждалих з клініко-нозологічною групою пошкодження «нирки» оперативне лікування було проведено в 100,0% випадків, у групі пошкодження «таз» - 33,33%, «підшлункова залоза» - 50,0%. В результативній групі «виживші» в клініко-нозологічній групі «нирка» було прооперовано 10,98% постраждалих, «таз» - 66,67%, «підшлункова залоза» - 42,86%.

Вище викладене дозволило стверджувати, що застосування оперативного методу лікування не завжди достатньо обґрунтовано, особливо це стосується обсягу оперативних втручань. Так, у постраждалих з пошкодженням нирок резекція виконувалася в 1,10% у загальному масиві але в 11,11% в масиві результативної групи «померлі»; нефректомія - у 4,40% в загальному масиві (44,45% в групі «померлі» і 7,32% в групі «виживші»). Ушивання нирки - 3,29% при чому це складає третину оперативних втручань, які проведені в групі «померлі» та 1,22% в групі «виживші».

Також нечітка картинка, щодо, обсягу та характеру оперативних втручань визначено в клініко-нозологічній групі «підшлункова залоза», де резекція виконувалася лише групі «померлі» (16,67% даної результативної групи). Ушивання проводилося в 33,33% в групі «померлі» та 42,86% в групі «виживші».

Більш чітка ситуація мала місце в клініко-нозологічній групі пошкодження кісток тазу, де всім постраждалим в групі «померлі» проводилося оперативне лікування з приводу стабілізації тазу за допомогою апарату зовнішньої фіксації. Також апарат зовнішньої фіксації був застосований у 27,78% випадків в групі «виживші», погружний остеосинтез застосований у 38,89% постраждалих в групі «виживші».

Таким чином, узагальнюючи вище викладене можна стверджувати, що в клініко-організаційному аспекті не визначена уніфікована тактика вибору характеру та обсягу оперативного втручання.

Сучасні вимоги до лікувально-діагностичного процесу у постраждалих з пошкодженням органів позаочеревинного простору вимагають стандартизації надання медичної допомоги та уніфікації лікувально-діагностичних заходів, для чого необхідним є вивчення клініко-епідеміологічної, клініко-нозологічної характеристики та визначення оцінки факторів ризику, а також конкретного впливу пошкодження на перебіг травматичного процесу у постраждалих.

Аналіз фактичного матеріалу дослідження дозволив встановити та рекомендувати такі клінічні ознаки позаочеревинної гематоми: візуально фіксована структуральна асиметрія тазу, наявність крові при катетеризації сечового міхура (макрогематурії), наявність крові в прямій кишці. Інших клінічних симптомів, які б достатньо специфічно вказували на пошкодження органів позаочеревинного простору вірогідно визначити не вдалося, але враховуючи вище викладене слід визначити необхідність виконання правила «п'яти катетерів» в діагностиці пошкоджень у постраждалих.

Рентгенологічне дослідження є обов'язковим для визначення пошкоджень органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому, але досить обмеженим, як за результатом так і за нозологією виявлення пошкоджень.

СКТ є ефективним методом діагностики пошкоджень органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому, який дозволяє не тільки визначити наявність пошкодження, але й верифікувати дане пошкодження. Найбільш ефективно СКТ дозволяє визначити пошкодження нирок та кісток тазу, а також є майже єдиним методом визначення пошкоджень підшлункової залози, але СКТ має обмеження в застосуванні, насамперед клініко-організаційного та медико-технологічного характеру. Це недостатня кількість лікувальних закладів у яких реально є СКТ та необхідність забезпечення цілодобового режиму роботи. Труднощі пов'язані з необхідністю переміщення постраждалого в камеру СКТ. Однак досвід роботи центру політравми довів, що дані труднощі можуть бути усунені та СКТ повинно бути обов'язковим елементом протокольного обстеження постраждалого з клінічними ознаками та рейтинговим показником виникнення пошкоджень органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому.

Аналіз нашого досвіду довів, що застосування МРТ у постраждалих з пошкодженням органів та структур, що викликають позаочеревинну гематому є практично неможливим з клініко-організаційної точки зору внаслідок тяжкості стану хворого, який зумовлює необхідність підтримки життєзабезпечуючої функції, що в свою чергу передбачає необхідність знаходження в камері МРТ дихальної апаратури, що практично суперечить технологічним вимогам до виконання дослідження. До того ж, слід враховувати, що у значної частини постраждалих можуть бути АЗФ, що також унеможливлює проведення МРТ дослідження. Крім того, слід враховувати, що наявність позаочеревинної гематоми (в силу особливості феномену магнітного резонансу) вкрай затрудняє або унеможливлює верифікацію пошкоджень.

Цистоскопія та ректороманоскопія дозволяють майже в 100,0% випадків діагностувати (відповідно) розриви стінок сечового міхура та прямої кишки. Однак застосування даних методів досить обмежено внаслідок стану хворого та діагностика зазначених пошкоджень може бути ефективна і при використанні інших методів.

ФГДС - є найбільш ефективним методом в діагностиці пошкоджень позаочеревинних розривів дванадцятипалої кишки.

Суттєвий внесок у вирішенні одного з основних завдань політравми, зокрема, у постраждалих із пошкодженням органів та структур, які супроводжуються позаочеревинною гематомою - визначення оптимального та адекватного обсягу оперативного втручання, де було вперше, застосовано показники ризику виникнення летального результату, на підставі теорії управління ризиками, як елементу клініко-організаційного рішення в системі медичної допомоги. На основі чого було визначено обсяги оперативного втручання, у постраждалих даної категорії, за методикою «damage-control» - мінімальний, скорочений, повний, як основа протокольної схеми (рисунок 1).

Впровадження протокольної схеми дозволило підвищити ефективність надання медичної допомоги внаслідок наступних факторів:

- зменшення часу прийняття клініко-організаційного рішення, щодо, обсягу та характеру діагностичних заходів з 10 до 4 хв (в середньому);

- зменшення часу прийняття клініко-організаційного рішення, щодо, встановлення первинного діагнозу та проведення лікувальних заходів з 20 до 10 хв;

- підвищення рівня адекватності медичного сортування та формування лікувально-діагностичної тактики з 30 до 15 хв;

- підвищення ефективності інтерпретації діагностичних даних та якості діагностики.

Вище викладене, за даними річного впровадження протокольної схеми, дозволило знизити летальність у постраждалих з 35,20 до 23,70% інтенсивного значення відносного показника.

Рис. 1. Протокольна схема надання екстреної медичної допомоги постраждалим із пошкодженням органів та структур позаочеревинного простору.

Примітка.1 - стан постраждалого стабільний. 2 - стан нестабільний. 3 - заходи інтенсивної терапії.

ВИСНОВКИ

1. Пошкодження органів та структур, які супроводжуються позаочеревинною гематомою, як компонент полісистемної травми, мають досить специфічні клініко-епідеміологічні характеристики, які полягають в тому, що такі пошкодження притаманні особам працездатного віку та виникають за обставинами отримання пошкодження та характеристиками травмогенезу які передбачають вплив травмуючих агентів високої сили та інтенсивності, тобто, пошкодження органів та структур, які супроводжуються позаочеревинною гематомою, як компонент полісистемної травми можна віднести до високоенергетичної травми.

2. Клініко-нозологічна характеристика пошкоджень органів та структур, які супроводжуються позаочеревинною гематомою, як компонент полісистемної травми характеризується тим, що дане пошкодження є частиною багатокомпонентного полісистемного пошкодження та визначаються значною поліваріабельністю клініко-анатомічних та клініко-нозологічних форм пошкодження та їх поєднанням.

3. Існують реальні фактори ризику виникнення летального результату перебігу травматичного процесу у постраждалих з пошкодженням органів та структур, які супроводжуються позаочеревинною гематомою, що обумовлено клініко-епідеміологічними, клініко-анатомічними та клініко-нозологічними ознаками, травмогенезом пошкодження, які в комплексі визначають вплив даного виду пошкодження на перебіг травматичного процесу та значно підвищують вірогідність виникнення летального результату. На підставі чого сформовані інтегральні рейтинги та зони оцінки ризику.

4. Пошкодження органів та структур, які супроводжуються позаочеревинною гематомою мають суттєвий вплив, як на інтегральну клінічну картину полісистемного пошкодження так і на перебіг травматичного процесу у постраждалих. Вище зазначене визначається наступним: збільшуються показники тяжкості пошкодження за стандартизованою системою оцінки як інтегральною клінічною картиною, збільшується тяжкість перебігу травматичного процесу та погіршується прогноз його перебігу. При чому дані тенденції впливу спостерігаються, насамперед, у випадках тяжкого полісистемного пошкодження з оцінкою стандартизованої системи оцінки за ISS більше 20 балів.

5. Доведено, що надання медичної допомоги постраждалим з пошкодженням органів та структур, які супроводжуються позаочеревинною гематомою, як компонент полісистемної травми не є достатнім, як за рівнем так і за якістю надання, що обумовлено насамперед відсутністю відповідних адекватних протокольних схем та принципів прийняття ефективних клініко-організаційних рішень, щодо реалізації заходів діагностики та лікування, котрі були б уніфікованими у вигляді єдиної протокольної схеми лікування постраждалих.

6. Розроблена нами протокольна схема надання екстреної медичної допомоги постраждалим з пошкодженням органів та структур, які супроводжуються позаочеревинною гематомою, що базується на даних клініко-епідеміологічного, клініко-нозологічного аналізу, оцінки факторів ризику та впливу даного пошкодження на перебіг травматичного процесу, дозволяє значно підвищити ефективність надання екстреної медичної допомоги постраждалим за рахунок підвищення рівня своєчасності, адекватності та ефективності діагностично-лікувальних заходів.

7. Вище наведене дозволило знизити рівень летальності у постраждалих з пошкодженням органів та структур, які супроводжуються позаочеревинною гематомою з 35,20 до 23,70% в абсолютному значенні інтенсивного показника.