Діагностика та лікування хронічного обструктивного захворювання легень із супутнім панкреатитом

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М.ГОРЬКОГО

14.01.02 - внутрішні хвороби

УДК 616.24-007.272:616.379-002.2-092-07-08

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КЛІНІЧНО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ОБСТРУКТИВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ ІЗ СУПУТНІМ ХРОНІЧНИМ ПАНКРЕАТИТОМ

Телекі Яна

Михайлівна

Донецьк - 2010

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Христич Тамара Миколаївна, Буковинський держаний медичний університет МОЗ України, професор кафедри сімейної медицини

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Скрипник Ігор Миколайович, Вищий державний навчальний заклад України «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України м. Полтава, завідувач кафедри внутрішніх хвороб та медицини невідкладних станів

доктор медичних наук, професор Пасієшвілі Людмила Михайлівна, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри загальної практики - сімейної медицини

Захист дисертації відбудеться «5» листопада 2010 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.05 при Донецькому національному медичному університеті ім. М.Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М.Горького Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий «4» жовтня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент І.В.Мухін

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) є однією із поширеніших патологій, захворюваність і смертність від якої продовжує зростати (Чучалин А.Г., 2009; Фещенко Ю.І., 2010). За прогнозами ВООЗ до 2020 року захворюваність на ХОЗЛ займатиме 5-е місце після ішемічної хвороби серця, депресій, дорожньо-транспортного травматизму і цереброваскулярних захворювань (Юдіна Л.В., 2008; Антонов Н.С., 2009; Chapman K.R., 2006). Епідеміологічні дані свідчать про більшу поширеність захворювання серед чоловіків: розповсюдженість ХОЗЛ у світі серед чоловіків складає від 9,3% до 23,7%. За даними деяких досліджень поширеність ХОЗЛ у чоловіків старше 45 років у країнах Європи складає від 8,4 до 13,1% (Tzanakis N., 2004). У країнах, де значна частина населення курці, вона сягає від 26,2 до 23,7%. В тих регіонах, де відбулося збільшення числа жінок-курців, ці розходження нівелюються (Авдеев С.Н., 2007).

Все частіше патогенез різноманітних захворювань розглядається з точки зору типових патологічних процесів, одним із яких, як найбільш універсальний, є запалення, яке, в свою чергу, поділяється на місцеве та системне. Наявність системного запалення у хворих на ХОЗЛ доведена у багатьох дослідженнях (Авдеев С.Н., 2006; Перцева Т.О., 2007; Фадеенко Г.Д., 2009; Тодоріко Л.Д., 2010; Fabbri L.M., 2007; Barnes P.J., 2009; Caramori G., 2009). ХОЗЛ характеризується залученням у патофізіологічний процес різних типів легеневої запальної відповіді і системною запальною реакцією, що може негативно вплинути на морфофункціональний стан інших органів та систем, у т.ч. на підшлункову залозу. Основна роль у розвитку зазначених змін належить хронічному персистуючому системному запаленню, основними маркерами якого є С-реактивний білок, фібриноген, нейтрофіли, прозапальні цитокіни тощо (Бродская Т.А., 2007; Dahl M., 2007; de Torres J.P., 2008; Karadag F., 2008). Невирішеною залишається проблема їх своєчасної адекватної корекції.

ХОЗЛ - захворювання із системними проявами, підшлункова залоза ж, у свою чергу, не тільки чинить вплив на гомеостаз організму, а залежить від функцій організму в цілому та органів і систем зокрема. ХП також є чинником поліорганних уражень, внаслідок тісних взаємозв'язків із суміжними органами та спільними механізмами пошкодження, і може стати ключовою ланкою в патогенезі багатьох поєднаних захворювань (Пасієшвілі Л.М., 2005; Христич Т.Н., 2009).

Хронічний панкреатит (ХП) за поширеністю, ростом захворюваності, тимчасової непрацездатності та причин інвалідизації є актуальною патологією як із соціальної, так й економічної точок зору (Губергриц Н.Б., 2008). Зберігається загальносвітова тенденція до збільшення захворюваності гострим та хронічним панкреатитом, зумовлена не тільки ростом поширеності ХП серед дорослих (27,4-50 випадків на 100 тис. населення), але й серед підлітків та осіб молодого віку.

Поєднання бронхолегеневої патології з гастроентерологічною, вірогідно, порушує перебіг кожного із зазначених захворювань і диктує необхідність вивчення спільних механізмів розвитку та прогресування. На думку дослідників (Григорьева И.Н., 2009), в основі ґенезу патології травної системи при ХОЗЛ є: тривале куріння, ендогенна інтоксикація (як першопричина, яка зумовлює розвиток хронічної запальної реакції через залучення С-реактивного білка у механізм елімінації токсинів), незворотна обструкція бронхів, ендотеліальна дисфункція. Втім, меншою мірою при ХОЗЛ із супутнім ХП визначена роль компонентів системного запалення, які, як вважається, виконують визначальну роль у запуску системних ефектів (до них належать порушення в системі «стрес - протистрес», «протеоліз - антипротеоліз», «оксиданти - протиоксиданти»), не розкрито вплив хронічної запальної реакції на вуглеводний обмін, функціональний стан ендотелію, оксидатно-протиоксидантні взаємодії, протеолітичну та фібринолітичну активність плазми, цитокіновий статус тощо.

Отже, вивчення патогенетичних ланок формування ХОЗЛ із супутнім ХП, особливостей перебігу та прогресування, а також корекція виявлених змін є актуальною проблемою сучасної медицини.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота виконувалася відповідно до основного плану НДР Буковинського державного медичного університету МОЗ України «Шляхи оптимізації діагностики та лікування патології травної системи, поєднаної із захворюваннями інших внутрішніх органів» (№ державної реєстрації 0102U004225). Здобувач є співвиконавцем даної теми.

Мета дослідження - підвищення ефективності діагностики, зменшення системних проявів ХОЗЛ та покращання якості життя хворих на ХОЗЛ із супутнім ХП шляхом вивчення спільних патогенетичних механізмів їхнього розвитку та розробки методів фармакологічної корекції.

Завдання дослідження:

1. Вивчити характер клінічних особливостей та якість життя у хворих на ХОЗЛ із супутнім ХП.

2. Визначити роль змін оксидантно-протиоксидантного гомеостазу, протеолітичного потенціалу як прояв хронічної запальної реакції у хворих на ХОЗЛ із супутнім ХП.

3. Оцінити вміст окремих компонентів цитокінового статусу, С-реактивного білка як маркерів синдрому хронічної запальної реакції у хворих на ХОЗЛ із супутнім ХП.

4. Дослідити особливості вуглеводного обміну у хворих на ХОЗЛ із супутнім ХП.

5. З'ясувати особливості показників функціонування ендотелію, фібринолітичного потенціалу, морфофункціональних особливостей еритроцитів як компонентів хронічного запального процесу у хворих на ХОЗЛ із супутнім ХП.

6. Проаналізувати вплив комплексної терапії з використанням ессенціальних фосфоліпідів та кверцетину на клінічно-лабораторні показники у хворих на ХОЗЛ із супутнім ХП.

Об'єкт дослідження: клінічний перебіг, компоненти хронічної запальної реакції, якість життя хворих на ХОЗЛ із супутнім ХП.

Предмет дослідження: вплив хронічної запальної реакції на перебіг ХОЗЛ із супутнім ХП, порівняльна ефективність терапії на системні прояви ХОЗЛ із застосуванням ессенціальних фосфоліпідів або кверцетину.

Методи дослідження: клінічні (скарги, дані анамнезу, об'єктивні дані), антропометричні (індекс маси тіла (ІМТ)), біохімічні (глюкоза, глікозильований гемоглобін, активність б-амілази, ліпази в крові, показники продуктів пероксидного окиснення ліпідів (ПОЛ) (малонового альдегіду в плазмі крові (МАпл.) та в еритроцитах (МАер.), окиснювальної модифікації білків (ОМБ) (альдегідо- та кетонопохідні нейтрального характеру), активність глутатіонзалежних ферментів та глутатіону відновленого (ГВ), каталази (КТ), церулоплазміну (ЦП), показників сумарної фібринолітичної активності (СФА), неферментативної (НФА) та ферментативної фібринолітичної активності (ФФА), протеолітичної активності плазми крові (лізису азоальбуміну, азоказеїну та азоколу), фільтраційний (визначення індексу деформабельності еритроцитів (ІДЕ) та відносної в'язкості еритроцитарної суспензії (ВВЕС), імуноферментний (імунореактивний інсулін (ІРІ), С-пептид, фактор некрозу пухлин альфа (TNF-б), інтерлейкіни-6 (ІL-6) та -10 (ІL-10), гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор (G-CSF), васкулоендотеліальний фактор росту (VEGF), С-реактивний білок (C-РБ); біохімічні дослідження дуоденального вмісту (показники зовнішньосекреторної функції ПЗ); копрограма; інструментальні (УЗД органів черевної порожнини, езофагогастродуоденоскопія, ехокардіографія (ЕхоКГ), дослідження функції зовнішнього дихання (комп'ютерна спірометрія), електрокардіографія (ЕКГ), дуплексне сканування судин верхніх кінцівок), соціологічний метод (анкетування, інтерв'ю), статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше комплексно вивчено стан показників оксидатно-протиоксидантної системи, протеолітичної та фібринолітичної активності плазми крові, цитокінового статусу, С-РБ, функціонування ендотелію, морфофункціональні властивості еритроцитів як компонентів хронічної персистуючої запальної реакції у хворих за поєднаного перебігу ХОЗЛ із ХП з метою встановлення взаємозв'язків між клінічними проявами поєднаних захворювань, метаболічними змінами, та розробки нового способу діагностики й способу лікування з урахуванням виявлених змін. Уперше вивчено показники вмісту глюкози, ІРІ, С-пептиду, глікозильованого гемоглобіну у крові хворих на ХОЗЛ із супутнім ХП. Новим є диференційований підхід до клінічного та патогенетичного значення показників IPI та С-пептиду у хворих на ХОЗЛ у поєднанні з ХП, який дозволив по-новому поглянути на їхню роль у розвитку системної запальної реакції при ХОЗЛ. Вперше доведено позитивний вплив комплексного лікування із застосуванням ессенціальних фосфоліпідів та кверцетину на системні прояви ХОЗЛ у даного контингенту хворих.

Практичне значення одержаних результатів. Аналіз результатів дослідження дозволяє поглибити уявлення про системні прояви ХОЗЛ та патогенетичні особливості перебігу ХОЗЛ із супутнім ХП. Обґрунтована доцільність диференційованого застосування ессенціальних фосфоліпідів, кверцетину з урахуванням їхнього впливу на цитокіновий профіль, функціональний стан ендотелію, протеолітичну та фібринолітичну активність плазми крові, морфофункціональні властивості еритроцитів, оксидантний - протиоксидантний статус та вуглеводний обмін.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практику лікувально-профілактичних закладів України (ОКУ «Чернівецька обласна клінічна лікарня», Черкаська обласна лікарня, Закарпатська обласна клінічна лікарня ім. А. Новака, Тернопільська міська комунальна лікарня №2, Кримська республіканська установа «Клінічна лікарня ім. М.О. Семашко» (м. Сімферополь), міська поліклініка №2, м. Вінниця), а також у педагогічний процес Буковинського, Тернопільського, Ужгородського і Кримського медичних університетів.

Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в одержані результати досліджень є основним і полягає у підборі, обстеженні та лікуванні хворих на ХОЗЛ з супутнім ХП. Здобувачем особисто виконано інформаційно-патентний пошук та аналіз літератури за темою дисертаційної роботи. Самостійно здійснено відбір хворих, розподіл їх за групами, проведення та контроль результатів терапії. Автором сформована база даних, проведена статистична обробка результатів дослідження, узагальнені наслідки роботи, написані розділи дисертаційної роботи, сформульовані висновки і практичні рекомендації. Дисертанткою не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр внутрішньої медицини та ендокринології, внутрішньої медицини, клінічної фармакології та професійних хвороб, внутрішньої медицини, реабілітації та спортивної медицини, пропедевтики внутрішніх хвороб, клінічної імунології та алергології Буковинського державного медичного університету МОЗ України. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднено на міжнародній студентській науковій конференції «Молодь - медицині майбутнього» (м. Одеса, 2007); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасна гастроентерологія і гепатологія» (м. Полтава, 2007); підсумкових наукових конференціях професорсько-викладацького персоналу Буковинського державного медичного університету» (м. Чернівці, 2008-2009); науково-практичній конференції «Патологія внутрішніх органів - сучасний погляд на проблему» (м. Київ, 2008); науково-практичній конференції «Гастроентерологія сьогодні: успіхи, проблеми та шляхи їх вирішення» (м. Дніпропетровськ, 2009); науково-практичній конференції, присвяченій 30-літтю факультету післядипломної освіти (м. Тернопіль, 2009); XIV міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (м. Тернопіль, 2010); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасна гастроентерологія і гепатологія: стандарти діагностики та лікування з позицій доказовості» (м. Полтава, 2010); на засіданні Європейського Клубу Панкреатологів (м. Стокгольм, Швеція, 2010).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових робіт, з них 7 в журналах, 3 статті в збірниках (з них 9 у фахових виданнях, визнаних ВАК України), 3 роботи у матеріалах наукових форумів. Отримано патент на винахід. 6 робіт виконано здобувачем самостійно.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 180 сторінках тексту і складається зі вступу, 6 розділів (у тому числі огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень), аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 289 найменувань (158 кирилицею та 131 латиницею). Роботу ілюстровано 36 таблицями та 12 рисунками.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 56 хворих (чоловіків - 36, жінок - 20) на ХОЗЛ (І група) і 60 хворих (чоловіків - 31, жінок - 29) на ХОЗЛ із супутнім ХП (ІІ група), а також 19 (чоловіків - 7, жінок - 12) практично здорових осіб (контрольна група). Кількість активних курців у І групі становила 15 осіб (26,8%) (з них 100% чоловіки), у ІІ - 26 (43,3%) (з них - 8 (30,8%) жінки).

Діагноз ХОЗЛ верифікували згідно з наказом МОЗ України №128 від 19.03.2007 р. на основі даних анамнезу, загального клінічного та лабораторного обстеження, ЕКГ, рентгенографії органів грудної клітки, визначення функції зовнішнього дихання (ФЗД). Діагноз ХП встановлювали відповідно до наказу МОЗ України від 13.06.2005 №271. «Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на хронічний панкреатит» на основі комплексної оцінки скарг хворих, даних анамнезу, результатів клінічно-лабораторних та інструментальних досліджень.

Критерії включення: характерні для ХОЗЛ скарги (кашель з виділенням мокротиння або без, задишка); наявність анамнестичних даних, які свідчили на користь ХОЗЛ (довготривале тютюнокуріння, наявність шкідливих факторів на виробництві, часті гострі захворювання бронхолегеневої системи); клінічні ознаки (об'єктивно: сухі розсіяні хрипи над поверхнею легень, подовжений видих, рентгенологічно - посилення легеневого малюнку, попереднє дослідження мокротиння); характерні для хронічного панкреатиту (періодична поява диспепсичних розладів - нудота, відчуття дискомфорту, важкості, розпирання у верхній частині живота, епігастральній ділянці, хронічний пронос або закреп, чергування проносів із закрепами тощо); наявність інформованої згоди хворого на участь у дослідженні.

Критерії виключення: хворі з алергічними захворюваннями органів дихання; хворі із ХОЗЛ І та ІV ст. тяжкості; хворі з ознаками декомпенсації легеневого серця; хворі на туберкульоз, бронхоектатичну хворобу; хворі з онкологічними захворюваннями; хворі, які перенесли гострий інфаркт міокарда впродовж останніх 3 міс. або недавно госпіталізовані з приводу застійної серцевої недостатності; особи, що перенесли гостре захворювання, загострення/ декомпенсацію хронічного захворювання або оперативне втручання впродовж останніх 4-х тижнів; особи, що зловживали наркотиками в анамнезі; відмова хворого брати участь у дослідженні.

Для дослідження якості життя хворих на ХОЗЛ та ХП використовували загальний опитувальник (MOS SF-36), для оцінки дихальної функції у хворих на ХОЗЛ застосована анкета госпіталю Святого Георгія (SGRQ), для оцінки шлунково-кишкових симптомів - гастроентерологічний спеціалізований опитувальник GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale).

Інтенсивність ОМБ вивчали за вмістом у сироватці крові альдегід- та кетонопохідних нейтрального характеру за методом О.Є. Дубініної, І.Ф. Мещишена (1998). Вміст у крові продуктів ПОЛ - малонового альдегіду плазми та еритроцитів - за Ю.А. Владимировим, А.І. Арчаковим (1972). Вміст у крові ГВ визначали за І.Ф. Мещишеним, І.В. Петровою (1983). Активність глутатіонпероксидази (ГП), глутатіон-S-трансферази (ГТ) вивчали за І.Ф. Мещишеним (1987), каталази - за М.А. Королюк (1988), вміст церулоплазміну - за М.Ревіним (1976), загальну антиоксидантну активність (ЗАОА) встановлювали за методом І.Ф.Мещишина (2007).

Динамічне визначення концентрації цитокінів (ІL-6, ІL-10) у сироватці крові вивчали за використання наборів реагентів фірми «Вектор-Бест» (м. Новосибірськ, Росія) на аналізаторі імуноферментних реакцій RT-2100С (Rayto Electroncs Inc., Китай). Вміст TNF-альфа визначали за допомогою реагентів набору реактивів «ИФА-TNF-alpha» виробництва «Цитокін» (Санкт-Петербург, Росія), гранулоцит-колонійстимулюючого фактора - набору реактивів «ИФА-G-CSF» виробництва ООО «Цитокін» (Санкт-Петербург, Росія) на аналізаторі «Униплан» АИФР-01. Показники С-РБ встановлювали за допомогою набору фірми «DAIТМ» (США) на аналізаторі імуноферментних реакцій «Униплан» АИФР-01.

Функціональний стан ендотелію оцінювали за вмістом у плазмі крові стабільних метаболітів монооксиду нітрогену - NO (нітритів, нітратів) за методикою L.S. Green et al. (1982). Васкулоендотеліальний фактор росту (VEGF) досліджували в плазмі крові з використанням набору для кількісного визначення людського фактора росту судинного ендотелію №KHG112/KHG0111 виробництва Invitrogen (США), на аналізаторі імуноферментних реакцій «Униплан» АИФР-01. Ендотелін-1 досліджували у плазмі крові з використанням набору для визначення ендотеліну (1-21) виробництва Boimedica (Австрія). Судиннорухову функцію оцінювали шляхом реєстрації ендотелійзалежної вазодилатації плечової артерії (ПА) ультразвуковим методом на апараті «En Visor HP Philips».

Фібринолітичну та протеолітичну активність плазми крові вивчали за допомогою реактивів “Danish Ltd.” (Україна) та фотоелектроколориметру КФК-3. Морфофункціональний стан еритроцитів оцінювали методом З.Д. Федорової, М.О. Котовщикової (1989).

Ступінь компенсації вуглеводного обміну встановлювали за рівнем глікемії натще глюкозооксидазним методом; вмістом у крові інсуліну та С-пептиду (DRG System) методом імуноферментного аналізу (ІФА), вмістом в крові глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) за методом В.А. Королева (2000). Ступінь ІР встановлювали за ІМТ, HOMA-IR.

Хворі на ХОЗЛ із супутнім ХП були розподілені на 3 групи залежно від варіанта лікування. Хворі ІА групи (20 пацієнтів) отримували базисну терапію, згідно з наказом МОЗ України №128 від 19.03.2007р. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія», яка складалася з селективних холінергічних препаратів, в2 - агоністів короткої дії, їх комбінації, за показаннями - мукорегуляторних засобів, антибактеріальних тощо. Групу ІБ створили 22 пацієнти, які окрім загальноприйнятого лікування отримували ессенціальні фосфоліпіди - «Ессенціалє форте Н» («Авентіс Фарма Дойчланд ГмбХ», Німеччина) по 2 капсули тричі на добу впродовж 1 місяця. У пацієнті ІВ (18 осіб) базисне лікування поєднувалося з додатковим призначенням кверцетину («Борщагівський хімзавод», Україна) у дозі 1,0 г 3 рази на добу впродовж 14 днів.

Статистична обробка отриманих результатів виконана на персональному комп'ютері з використанням пакетів ліцензійних програм «Биостатистика» та «Statistica for Windows версії 6.0» (Stat Soft inc., США). Вірогідність різниці визначали t-критерієм Стьюдента та F-критерієм Фішера для параметричних даних. При непараметричному розподілі використовували для множинного порівняння - Н-критерій Краскела-Уоліса, для парного - ранговий U-критерій Манна-Уїтні (у випадку незалежних вибірок) та Т-критерій Вілкоксона (у випадку залежних груп). Для оцінки міри залежності між перемінними використовували кореляційний аналіз за Пірсоном при параметричному розподілі та коефіцієнт рангової кореляції Спірмена при непараметричному розподілі даних. Оцінка ефективності лікування проводилась із урахуванням виходів лікування, абсолютного (АЕ, %) та відносного (ВЕ) терапевтичних ефектів, терапевтичної користі (різниця АЕ), а також відношення шансів (ВШ) препаратів, із розрахунком довірчих інтервалів та критерію вірогідності щодо ВЕ та ВШ. При р<0,05 розбіжності вважали статистично вірогідними.

Результати досліджень та їх обговорення. У клінічній картині обстежених хворих переважав кашель, задишка та виділення слизово-гнійного мокротиння, що підтверджувало І тип загострення хронічного обструктивного захворювання легень. ІІ тип загострення, тобто скарги на збільшення задишки та об'єму мокротиння без появи симптому гнійності виявлено в 4 (7,1%) осіб, хворих на хронічне обструктивне захворювання легень, та в 4 (6,7%) пацієнтів за супутнього ураження підшлункової залози. У 8 (14%) осіб І та в 10 (16,6%) ІІ групи виявлено порушення сну (яке проявлялось безсонням), головний біль (який здебільшого посилювався вночі). Дані симптоми можна пояснити наявністю у них хронічної гіперкапнії, гіпоксії, гіпоксемії та ендотоксемії. На інтенсивність інтоксикаційного синдрому вказували скарги на загальну слабкість, зниження працездатності, головний біль. У хворих за супутнього ушкодження ПЗ характерними були ознаки диспепсичного синдрому, який проявлявся у 11 (18,3%) пацієнтів наявністю відрижки, печії - у 5 (8,3%) пацієнтів, нудотою, на яку скаржилися 12 (20%) хворих, зниженням апетиту в 23 (38,3%) хворих. Також наявною була гіркота в роті у 11 (18,3%) обстежених ІІ групи. Для більшості хворих (43 - 71,7%) характерними були ознаки „еквіваленту” болю - абдомінальний дискомфорт, тяжкість, розпирання в епігастральній ділянці, в правому підребер'ї. Нерідко відзначали порушення випорожнення (у вигляді послаблення - у 4 (6,7%), закрепів - у 11 (8,3%), нестійкого випорожнення, тобто чергування закрепів і послаблення - у 7 (11,7%) хворих). Аналіз результатів дослідження показав, що у хворих на ХОЗЛ із супутнім ХП знижується фізичний (33,72±1,43 бала) та психічний (34,87±1,49 бала) компонент здоров'я за даними MOS SF-36 та зростає (до 84,22±1,46 бала) показник шкали «симптоми» за результатами SGRQ, а згідно з аналізом даних опитувальника GSRS переважає диспепсичний синдром у 78,2%.

Перебіг ХОЗЛ із супутнім ХП характеризується істотнішим, ніж за умов відсутності ХП, зростанням маркерів ОС - МА в еритроцитах (на 35,3% та 19,5% відповідно), продуктів ОМБ (37,5% та 34,8%) на тлі порушення функціонування системи протиоксидантного захисту (ПОЗ) - зменшення вмісту ВГ (на 35,8% та 17,0%), зниження активності КТ (на 51,9% та 34,5%) на тлі зростання вмісту ЦП (на 95% та 61,9%), ГП (на 11,3% та 20,1%), ГТ (11,1% та 10,3%). Неконтрольоване зростання продуктів ПОЛ, ОМБ зумовило надмірну активацію плазмового протеолізу. Так, встановлено, що протеолітична активність плазми крові (ПАК) за лізисом азоальбуміну зросла в 2,2 рази (р<0,05), за азоказеїном - в 2,1 (р<0,001), за азоколом - в 1,2 рази (р<0,01) порівняно з групою ПЗО.

Кореляційний аналіз показників інтенсивності ПОЛ, ОМБ, ПОЗ із віком, клінічними проявами, показниками якості життя показав кореляційні зв'язки різної сили в хворих на ХОЗЛ із супутнім ХП між показниками МА еритроцитів - вік (r=0,39, р<0,05), МАер. - задишка (r=0,32, р<0,05), ЦП - диспепсія (r=0,53, р<0,05), ЦП - «сума» опитувальник GSRS (r=0,59, р<0,05); МАер. - МОШ75 (r=-0,44, р<0,05), ЦП - МОШ50 (r=-0,66, р<0,05), ЦП - ПОШ вид. (r=-0,59, р<0,05), МАер. - показником життєздатності (r=-0,32, р<0,05). Зазначені взаємозалежності вказують, що наявність ХП у хворих на ХОЗЛ сприяє прогресуванню процесів ПОЛ із погіршенням прохідності дихальних шляхів та наростанням задишки, а показник ЦП можна вважати критерієм проявів ХП у нестійкій ремісії, на що вказував помірний абдомінальний больовий синдром, торпідний до лікування (у 3 (5,0%) хворих). Отримані результати підтверджують, що зростання продуктів ПОЛ сприяє прогресуванню обструктивних змін периферичних дихальних шляхів та персистуванню хронічного запального процесу в хворих на ХОЗЛ із супутнім ХП, які зумовлюють зниження якості життя.

Перебіг ХОЗЛ із супутнім ХП характеризувався істотнішими проявами хронічної запальної реакції порівняно з ізольованим перебігом ХОЗЛ, що проявилося зростанням концентрації IL-6 (в 2,9 рази та 2,1 рази відповідно), ІL-10 (в 3,0 рази та в 4,1 рази в І групі (р<0,05)) порівнюючи з групою практично здорових осіб. Так, виявлено перевищування контрольних показників TNF-б в 4,2 рази та в 2,3 рази відповідно. Отримані дані можуть вказувати на виснаження імунної системи на тлі сукупності патологій, що у половини хворих, які перенесли І тип загострення ХОЗЛ, формувало подальше прогресування обох захворювань.

При проведенні аналізу рівня С-РБ визначені його значні розмахи: медіана та інтерквартильний розмах склали 2,6 мг/л (25-й процентиль - 0,3 мг/л, 75-й процентиль - 18,8 мг/л) у хворих на ХОЗЛ, за супутнього ХП - 3,1 мг/мл (0,9-39,0 мг/л). Так, хворі І групи розподілилися на дві підгрупи: у першій підгрупі (20 (75%) обстежених) рівень С-РБ (медіана та інтерквартильний розмах) склали 0,9 мг/л (25-й процентиль - 0,3 мг/л, 75-й процентиль - 1,6 мг/л). Клінічно у цій групі переважали хворі із ІІ ст. ХОЗЛ, щодо відмінностей за статтю - переважно це були жінки. У другій підгрупі - медіана та інтерквартильний розмах набули значень 7,0 мг/л (5,7 - 8,3 мг/л) відповідно; у клінічній симптоматиці відмічався рецидивуючий характер перебігу ХОЗЛ (у 28,5%), значніші зниження показників функції зовнішнього дихання, розвиток емфізематозних проявів. Особи ІІ групи розподілилися на три підгрупи. У першій підгрупі (6 (22,2% осіб) рівень С-РБ (медіана та інтерквартильний розмах) склали 37,3 мг/л (від 18,8 до 41,5 мг/л). Серед цих хворих близько 95% були активним курцями, клінічно вираженішіми були прояви задишки, інтоксикаційного, больового та диспепсичного синдромів. Тобто, переважання активних курців у цій підгрупі підтверджує взаємозв'язок між курінням і виникненням системної запальної реакції (Васильев Ю.В., 2007). Слід відмітити, що чисельність жінок та чоловіків практично не відрізнялася.

Для другої підгрупи ІІ клінічної групи (4 - 14,8%) рівень С-РБ (медіана та інтерквартильний розмах) набули значення 8,9 мг/л (від 7,1 до 10,2 мг/л). Для цієї підгрупи характерним було переважання чоловіків з підвищеною масою тіла, клінічно прояви задишки, функція зовнішнього дихання погіршувалися не дуже стрімко, інтоксикаційний синдром за інтенсивністю був меншим порівняно з першою підгрупою ІІ клінічної групи.

У третій підгрупі, найчисельнішій (17 осіб), показник С-РБ становив 1,2 мг/л (25-й процентиль - 0,5 мг/л, 75-й процентиль - 2,0 мг/л). Серед пацієнтів зазначеної підгрупи переважали хворі із ІІ ст. ХОЗЛ та жінки, вираженішими були психосоматичні розлади, які порушували якість життя (35,3% хворих). Таким чином, у хворих на ХОЗЛ із супутнім ХП показники С-РБ вказують на його можливу участь у прогресуванні хронічного запального процесу при даній коморбідній патології в більшій мірі, ніж за умов ХОЗЛ, особливо за участі куріння, інтенсифікації процесів оксидативного стресу (Спесивцев В.Н., 2008), та цитокінового каскаду імунної відповіді на пошкодження (Васильев Ю.В., 2007; MacNee W., 2005).

З метою вивчення ролі васкулоендотеліального фактора в патогенетичних механізмах перебігу ХОЗЛ, ХОЗЛ із супутнім ХП проведено кореляційний аналіз між показниками VEGF і ОВФ1/ЖЄЛ. Виявлена зворотна кореляційна залежність між VEGF та ОВФ1/ЖЄЛ у хворих як з ізольованим перебігом ХОЗЛ, так і за супутнього ураження ПЗ (r=-0,83, р<0,05, r=-0,69, р<0,05), у хворих на ХОЗЛ і супутнім ХП зворотна кореляційна залежність спостерігалась між VEGF та МОШ50 (r=-0,55 p<0,05), VEGF та МОШ75 (r=-0,77, p<0,05) і підтверджує, що ХОЗЛ виступає в якості клінічних проявів хронічної запальної реакції дистальних дихальних шляхів і паренхіми легень (про що засвідчують показники функції зовнішнього дихання).

При дослідженні функціонального стану ендотелію, ендотелійзалежна вазодилатація у I групі хворих була нижчою в 1,5 рази, а в II групі в 2,5 рази, порівнюючи з групою практично здорових осіб (р<0,05). Вміст метаболітів NO у хворих на ХОЗЛ знижувався в 1,4 рази, у хворих із супутнім ХП відбулося зниження аналогічного показника в 1,8 рази (p<0,05) у порівнянні з ПЗО, що може засвідчувати участь оксиду азоту у прогресуванні хронічної запальної реакції (через оксидативний стрес) більшою мірою при поєднанні ХОЗЛ із ХП.

Аналіз отриманих даних показав перевищення рівня ендотеліну-1 у хворих на ХОЗЛ у 2 рази (р<0,05). Клінічно це частіш за все супроводжувалося посиленням абдомінального больового синдрому (на нашу думку, ішемічного, вазоконстрикторного ґенезу).

У хворих на ХОЗЛ на тлі ХП спостерігали вираженіші, ніж за відсутності супровідної патології, зміни морфофункціональних властивостей еритроцитів (зменшення ІДЕ на 25,3% та 14,2%, збільшення ВВЕС на 13,% та 11,8% відповідно), фібринолітичної активності крові, що характеризувалося помірним зниженням СФА (на 27% та 14,6%) за рахунок зниження ФФА - на 54% та 34,4%, зростання НФА - на 19,1% та 8,8%. Вказане вище супроводжувалося мікроциркуляторними порушеннями і розвитком гіперкоагуляційного синдрому в 16 (26,6%) осіб.

Таким чином, ендотеліальна дисфункція є фактором прогресування перебігу даних захворювань не тільки завдяки посиленню оксидативного механізму (за участі оксиду азоту), але й завдяки гемокоагуляційній ланці гемостазу, вазоконстрикторному механізму, який посилює гіпоксію тканин, формує ангіогенез, ремоделювання пухкої сполучної тканини бронхолегеневої системи і паренхіми ПЗ у хворих на ХОЗЛ із супутнім ХП, доводячи перебіг хронічної запальної реакції до останньої фази запалення - фіброзування (Титов В.Н., 2008).

З метою вивчення впливу дисбалансу в імунній відповіді та ендотеліальної дисфункції (як проявів хронічної генералізованої запальної реакції) на вуглеводний обмін досліджували його стан. Встановлено, що у хворих нормальний рівень глюкози супроводжувався змінами в периферичній крові рівня С-пептиду та імунореактивного інсуліну (р<0,05), що можна трактувати по-різному. Аналіз отриманих даних показав, що у хворих І та ІІ групи спостерігалося вірогідне зростання IРI в 2,5 рази (р<0,05) та в 2,3 рази (р<0,05) відповідно. Згідно з отриманими даними синтез С-пептиду підвищився на 57,9% у хворих І групи, зростання на 80,5% встановлено у хворих ІІ групи (р<0,05) у порівнянні з ПЗО. За рівнем інсуліну та С-пептиду хворі на ХОЗЛ із супутнім ХП були поділені на 3 групи: до 1 групи увійшли особи, в яких встановлено односпрямоване зростання IРI та С-пептиду, 2-гу групу склали хворі, в яких зростали показники лише IРI, а вміст С-пептиду відповідав значенню ПЗО, і 3-тю групу склали пацієнти з нормальними показниками IРI та підвищеним рівнем С-пептиду. У 27% осіб ІІ групи не спостерігалося гіперінсулінемії та гіпер-С-пептидемії. хронічний панкреатит гомеостаз запальний

Одним із факторів, які зумовлюють такі зміни, є підвищений рівень TNF-б (Takabatake N., 2000), негативна дія якого проявляється в зниженні чутливості рецепторів до інсуліну через зниження активності тирозинкінази інсулінового рецептора і посилення фосфорилювання серину інсулінрецепторного субстрату, що формує блок на шляху передач. Доведенням цього є також виявлений сильний позитивний кореляційний зв'язок між рівнями TNF-б та глюкози (r=0,62, р<0,05). До того ж, за нашими даними, у хворих на ХОЗЛ із супутнім ХП рівень IL-6 та СРБ підвищений, що зумовлює підтримання активності процесу з розвитком хронізації запальної реакції й інсулінорезистентності (Вельков В.В., 2008; Королев В.А., 2010; Marquis K., 2005). Розвивається хронічна персистуюча системна запальна відповідь (Авдеев С.Н., 2007). Вочевидь, адекватна продукція протизапальних цитокінів перешкоджає прогресуванню процесу, свідченням цього є виявлений сильний зворотний кореляційний зв'язок між вмістом IL-10 та рівнем IРI (r =-0,62, p<0,05). Гіперінсулінемія, яка виявлена у обстежених хворих, може потенціювати активацію протеолізу, призводити до виражених деструктивних процесів як в бронхолегеневій системі (Измеров Н.Ф., 2006), так і в підшлунковій залозі при ХП, тим самим створюючи умови для апоптозу в-клітин за рахунок розвитку ЕД (що було підтверджено при кольоровому дуплексному скануванні плечової артерії у хворих з даною мікст-патологією за проведення проби з реактивною гіперемією).

Отже, отримані дані дозволяють припустити наявність тісного взаємозв'язку між показниками цитокінового балансу, функціонального стану ендотелію, метаболічної та гемокоагуляційної ланок гомеостазу та станом вуглеводного обміну у хворих на ХОЗЛ із супутнім ХП, що дозволило нам виявити особливості патогенезу їхнього поєднаного перебігу та підтвердити, що коморбідність цих захворювань супроводжується розвитком системних проявів хронічної генералізованої запальної відповіді.

Враховуючи вищевказане, виправданим є пошук нових способів адекватно направленої медикаментозної корекції, що впливає на перехресні ланки патогенезу поєднаного перебігу ХОЗЛ та ХП.

Для комплексного впливу на хронічне системне запалення хворим на ХОЗЛ із супутнім ХП було призначено ессенціальні фосфоліпіди та кверцетин за вищезазначеною схемою. Порівняльний аналіз ефективності запропонованої схеми у хворих з поєднаним перебігом ХОЗЛ та ХП та результатів лікування у пацієнтів контрольної групи показав безсумнівні переваги розробленого комплексного диференційованого лікування.

Встановлено, що на тлі комплексного застосування базисного лікування та ессенціальних фосфоліпідів зменшилися прояви задишки до 1,64±0,49 бала проти 2,15±0,49 ІА групи (p<0,05). Позитивний клінічний ефект проявлявся зменшенням проявів диспепсичного у 19 (86,4%) осіб ІБ групи та 11 (55,0%) групи порівняння (ІА). На тлі кверцетину позитивну динаміку спостерігали у 12 (66,7%) обстежених. Раніше зникали нудота, гіркота в роті. Динаміка клінічних синдромів у хворих ІА та ІБ груп відрізнялася з випереджанням в останній на 3-4 дні. Між ІА та ІБ різниця становила 1-2 дні.

Загальний стан здоров'я у хворих ІА групи порівняно з показниками до лікування покращився на 14,9%, хворі ІБ групи відзначили покращання відповідного показника на 49,8% (р<0,05), у ІВ групі - на 35,4%, фізичний компонент здоров'я у групах покращився на 16,4%, 42,9% (р<0,05), 18,3% (р<0,05) відповідно, показник психічного компонента здоров'я у хворих зріс на 13,9%, 27,3%, 18,3% (р<0,05) відповідно.

За анкетою Госпіталю Святого Георгія максимальне клінічно вагоме зниження показників, що перевищувало 4 бали, відбулося у групі, яка додатково отримувала ессенціальні фосфоліпіди.

Отже, додавання як «Ессенціалє форте Н», так і кверцетину до базисного лікування зумовило покращання синдромологічної картини та якості життя. Слід зазначати, що ефективнішим у цьому плані виявився препарат, що містить ессенціальні фосфоліпіди, що можна пояснити цілою низкою позитивних ефектів засобу, таких як гальмування активності фіброгенезу та протизапальних цитокінів, захисту мембран від ушкодження, підвищення протиоксидантних властивостей клітинних мембран та покращання реологічних властивостей крові (Звягинцева Т.Д., 2004; Губергриц Н.Б., 2005; Христич Т.Н., 2006; Скрипник І.М., 2007).

Призначення на тлі базисного лікування препарату, який містить ессенціальні фосфоліпіди, мало позитивний вплив на показники ПОЛ, ОМБ та систему ПОЗ, що проявилося зменшенням протеолітичної активності крові, дисбалансу між про- та протизапальними цитокінами. Так, при залученні до базисного лікування препарату ессенціальних фосфоліпідів виявили вірогідне зниження МА плазми на 37,7% (р<0,05), МА еритроцитів на 21,2% (р<0,05); зростання ВГ на 18,3% (р<0,05); зменшення деградації низькомолекулярних білків (лізис азоальбуміну) на 25,9% (р<0,05); зниження активності IL-6 та IL-10 у сироватці крові в 1,9 та 2,6 рази відповідно (р<0,05); та підвищення активності G-CSF (p<0,05).

Рівень С-РБ у хворих на тлі прийому ессенціальних фосфоліпідів знижувався у 88,9% осіб, на тлі базисного лікування - у 22,2%, з терапевтичною користю базисного лікування 66,7%. Відносний терапевтичний ефект склав 4,0 (1,15-13,89), відношення шансів 28,0 (2,07-380,69). Інакше кажучи, вплив на рівень С-РБ при використанні в лікуванні ессенціальних фосфоліпідів суттєво вищий (p<0,05). Клінічно зазначений ефект проявлявся у цих хворих зменшенням проявів задишки, інтоксикаційного, больового та диспепсичного синдромів.

Такі зміни позитивно впливали на показники функціонування ендотелію із вірогідним зростанням ЕЗВД (в 2,1 рази (p<0,05)), підвищенням рівня ендотелійрелаксуючого фактора на 66,2% (p<0,05), зниженням рівня потужного вазоконстриктора ендотеліну-1 (в 2,2 рази, p<0,05) внаслідок адекватної продукції ендотелійдилатуючого чинника.

Ефективність кверцетину проявилася, в першу чергу, в корекції оксидантно-протиоксидантного гомеостазу, що зумовлено точками прикладання кверцетину, дія якого подібна дії супероксиддисмутази, а також корекції фібринолітичної активності плазми крові. Так, включення кверцетину до комплексного лікування хворих на ХОЗЛ із супутнім ХП, сприяло вірогідному зменшенню проявів оксидативного стресу (МА плазми та еритроцитів зменшився на 33,7% (р<0,05) та на 31,2% (р<0,05) відповідно; зростання ВГ на 18,9% (р<0,05)), деградації низько- та високомолекулярних білків (зменшенню деградації низькомолекулярних білків (лізис азоальбуміну) на 17,9% (р<0,05)), покращанню морфофункціональних властивостей еритроцитів.

Також спостерігали позитивний вплив на рівень прозапальних цитокінів (зниження активності IL-6 та IL-10 у сироватці крові в 1,5 та 1,9 рази відповідно (р<0,05)). За призначення базисного лікування у більшості випадків спостерігали лише тенденцію до зниження активності вищезазначених показників.

На амбулаторному етапі проводили динамічне спостереження за хворими впродовж 6 місяців. За цей період пацієнти основної групи (14 осіб) після лікування в стаціонарі отримали ще два курси лікування препаратами ессенціальних фосфоліпідів за схемою по 1 капсулі тричі на добу. Хворі групи порівняння (12 осіб) планового амбулаторного лікування не отримували, а приймали медикаменти тільки за потребою залежно від стадії ХОЗЛ та проявів зовнішньосекреторної недостатності ХП. Рекомендували хворим, які отримували курсове лікування кверцетином, повторне застосування його у такій же дозі і такою ж тривалістю через 6 міс. По завершенні 6-місячного терміну спостереження ми враховували частоту загострень ХОЗЛ і результати опитувальника MOS SF-36.

У хворих основної групи частота загострень ХОЗЛ за півроку склала 0,5±0,3, а у хворих групи порівняння - 1,7±0,2 (р<0,05). За результатами опитувальника MOS SF-36 через 6 місяців амбулаторного спостереження оцінка фізичної складової якості життя склала 44,35±2,15 бали, психічної - 45,64±1,56 бала. У групі порівняння відповідні показники склали 37,6±3,2 та 39,5±1,81 бала.

Аналізуючи отримані дані ми можемо сказати, що у хворих на ХОЗЛ із супутнім ХП використання ессенціальних фосфоліпідів та кверцетину є патогенетично обґрунтованим і сприяє нормалізації оксидантно-протиоксидантної рівноваги, корекції цитокінового дисбалансу, протеолітичної та фібринолітичної активності, покращанню морфофункціональних властивостей еритроцитів, функціонування ендотелію. Все це сприяє поліпшенню клінічної картини поєднаних захворювань, функціонального стану бронхолегеневого апарату, підшлункової залози та показників якості життя, подовженню терміну ремісії, покращанню показників прогнозу перебігу коморбідної патології у таких хворих, зумовленою хронічною запальною реакцією, характер і інтенсивність якої залежить від багатьох чинників.

ВИСНОВКИ

У дисертації надано теоретичне узагальнення результатів і досягнуто рішення наукового завдання - на підставі дослідження особливостей клінічного перебігу та результатів комплексного вивчення вуглеводного обміну, цитокінового балансу, функціонального стану ендотелію, метаболічної та гемокоагуляційної ланок гомеостазу у хворих на ХОЗЛ із супутнім ХП, визначено спільність ланок патогенезу, на підставі чого обґрунтовано доцільність і оцінено ефективність використання ессенціальних фосфоліпідів та кверцетину у комплексному лікуванні хворих на сукупну пульмо-панкреатичну патологію.

1. Клінічними особливостями перебігу ХОЗЛ із ХП є висока частка хворих, які курять (43,4%), тривалість ХОЗЛ понад 10 років (60,0%), виразні прояви бронхообструктивного синдрому на тлі мінімальних проявів ХП з переважанням диспепсичного синдрому (78,2%). Якість життя хворих характеризується зниженням як фізичного (на 39,3%), так і психічного (на 38,3%) компонентів здоров'я за даними загального опитувальника MOS SF-36, та зростанням на 14,5% показника шкали «симптоми» за даними респіраторної анкети Госпіталю Святого Георгія (SGRQ) порівняно з ізольованим перебігом ХОЗЛ.

2. Наявність ХП при ХОЗЛ сприяє інтенсифікації процесів ПОЛ (зростає вміст МА в 1,4 рази (p<0,05), ОМБ в 1,3 рази (p<0,05), на тлі пригнічення системи ПОЗ (знижується вміст ГВ в 1,5 рази (p<0,05), активність каталази в 1,7 рази (p<0,05), загальна антиоксидантна активність плазми в 1,2 рази (p<0,05)), підвищенню процесів протеолітичної деградації високомолекулярних білків в 1,3 рази (p<0,05).

3. Дисбаланс цитокінової регуляції при ХОЗЛ із супутнім ХП характеризується зростанням приросту рівня прозапальних (TNFб - в 1,8 рази (p<0,05), IL-6 - у 1,4 рази (p<0,05) та протизапального цитокіну (IL-10 в 1,3 рази, p<0,05), а також зниженням вмісту VEGF (в 1,1 рази, p>0,05) та G-CSF (в 1,2 рази, p<0,05), підвищенням рівня С-РБ (в 1,2 рази, p>0,05), порівняно з ізольованим перебігом ХОЗЛ, що може бути критеріями синдрому «взаємообтяження» та несприятливою прогностичною ознакою перебігу ХОЗЛ на фоні ХП, зумовленою хронічною запальною реакцією.

4. Особливості вуглеводного обміну у хворих на ХОЗЛ з супутнім ХП супроводжуються гіперпродукцією IL-6, TNF-б, С-РБ та неадекватним зростанням IL-10, які є маркерами хронічної запальної реакції і визначають розвиток інсулінорезистентності, що проявляється зростанням у 73% осіб рівня IРI (в 2,5 рази, p<0,05, при тісному кореляційному зв'язку між між IL-10 та IРI r=-0,62, p<0,05), С-пептиду (в 1,8 рази, p<0,05), індексу HOMA (homeostasis model assessment в 2,7 рази, p<0,05) переважно на фоні еуглікемії.

5. За перебігу ХОЗЛ із супутнім ХП формуються ознаки ендотеліальної дисфункції, які проявляються зниженням ендотелійзалежної вазодилатації (в 2,5 рази, p<0,05) на тлі зростання вмісту ендотеліну-1 (в 2,3 рази, p<0,05), та зниженням вмісту метаболітів монооксиду нітрогену (в 1,3 рази, p<0,05), порушенням морфофункціональних властивостей еритроцитів (збільшенням відносної в'язкості еритроцитарної суспензії в 1,2 рази (p<0,05) та зниженням їхньої здатності до деформації в 1,3 рази (p<0,05), що супроводжується зниженням СФА (p<0,05) за рахунок пригнічення ферментативного та зростання неферментативного компонентів.

6. У хворих на ХОЗЛ із супутнім ХП використання ессенціальних фосфоліпідів та кверцетину в комплексній терапії є патогенетично обґрунтованим та сприяє нормалізації оксидантно-протиоксидантної рівноваги, протеолітичної та фібринолітичної активності, корекції цитокінового дисбалансу, морфофункціональних властивостей еритроцитів, функціонального стану ендотелію, що проявляється покращанням клінічної картини поєднаного перебігу захворювань та показників якості життя.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При обстеженні хворих на ХОЗЛ із супутнім ХП до діагностичного алгоритму доцільно включити вивчення показників якості життя (опитувальники MOS SF-36, SGRQ), С-реактивного білка, ендотелійзалежної вазодилатації, морфофункціональних властивостей еритроцитів, ОМБ, ВГ для визначення подальшої тактики та ефективності диференційованого лікування.

2. Хворим на ХОЗЛ (в т.ч. із супутнім ХП) необхідно визначати рівень глюкози крові натще, IРI, С-пептиду з метою раннього виявлення інсулінорезистентності.

3. З метою усунення проявів цитокінового дисбалансу, ендотеліальної дисфункції, покращання морфофункціональних властивостей еритроцитів, встановлення рівноваги протеолітичної та фібринолітичної активності плазми крові, поліпшення якості життя пацієнтів із ХОЗЛ на тлі супутнього ХП доцільним є додавання до базисного лікування ессенціальних фосфоліпідів у дозі 600 мг (2 капсули) тричі на добу впродовж місяця.

4. З метою корекції дисбалансу метаболічної ланки гомеостазу хворим на ХОЗЛ із супутнім ХП рекомендується призначати кверцетин по 1,0 г тричі на добу впродовж 14 днів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Телекі Я.М. Оцінка ефективності застосування кверцетину та амізону в лікуванні хворих на хронічне обструктивне захворювання легень у поєднанні з хронічним панкреатитом / Я.М. Телекі // Український медичний альманах. - 2007. - Т.10, №1. - С. 141-142.

2. Телекі Я.М. Синдром системної запальної відповіді та оксидативний стрес при хронічному обструктивному захворюванні легень із супутнім хронічним панкреатитом / Я.М. Телекі // Клінічна та експериментальна патологія. - 2008. - Т.2, №2. - С.107-109.

3. Телекі Я.М. Рівень глюкози, інсуліну, С-пептиду у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень у поєднанні з хронічним панкреатитом / Я.М. Телекі // Практична медицина. - 2008. - №3 (Том XIV). - С.165-169.

4. Телекі Я.М. Інтенсивність плазмового фібринолізу та протеолізу у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень із супутнім хронічним панкреатитом / Я.М. Телекі // Актуальні питання сучасної медицини: Вісник укр. мед. стомат. академії. - 2009. - Т.9, В.4(28). - Частина 1. - С.216-219.

5. Христич Т.М. Функціональний стан еритроцитів у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень із супутнім хронічним панкреатитом / Т.М. Христич, Я.М. Телекі, Н.М. Маркевич, Н.В. Гудзовата // Медицина транспорту України. - 2009. - №3. - С.44-46 (Особисто здобувачем проведене обстеження хворих, аналіз та узагальнення результатів, формулювання висновків).

6. Телекі Я.М. Вміст васкулоендотеліального та гранулоцитарного колонієстимулюючого факторів росту у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень із супутнім хронічним панкреатитом / Я.М. Телекі, Т.М. Христич, О.І. Федів, Л.Д. Кушнір // Biomedical and Biosocial Anthropology. - 2009. - №13. - С.225- 227 (Особисто здобувачем проведене обстеження хворих, аналіз та узагальнення результатів, формулювання висновків).

7. Телекі Я.М. Зміни показників фібринолітичної та протеолітичної активності у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень із супутнім хронічним панкреатитом / Я.М. Телекі // Світ медицини та біології. - 2010. - №2. - С.181-183.

8. Телекі Я.М. Клінічні ознаки перебігу хронічного обструктивного захворювання легень із супутнім хронічним панкреатитом / Я.М. Телекі, Т.М. Христич // Проблеми військової охорони здоров'я. Збірник наукових праць. - 2008. - Вип. 23. - С. 318-323 (Особисто здобувачем проведене обстеження хворих, аналіз та узагальнення результатів, формулювання висновків).

9. Христич Т.М. Дисфункція ендотелію судин у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень із супутнім хронічним панкреатитом / Т.М. Христич, Я.М. Телекі, Л.Д. Кушнір, М.О. Гінгуляк // «Гастроентерологія». Міжвідомчий збірник. - Випуск 42. - Дніпропетровськ. - 2009. - С. 267 - 270 (Особисто здобувачем проведене обстеження хворих, аналіз та узагальнення результатів, формулювання висновків).

10. Христич Т.М. Якість життя у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень із супутнім хронічним панкреатитом / Т.М. Христич, Я.М. Телекі, С.Л. Марунчик, Н.Г. Мацкуляк // Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л.Шупика. - Випуск 18. - Книга 2. - Київ, 2009. - С.129-133 (Особисто здобувачем проведене обстеження хворих, аналіз та узагальнення результатів, формулювання висновків).

11. Пат. №48737 Україна, МПК А61К31/00. Спосіб лікування хронічного обструктивного захворювання легень із супутнім хронічним панкреатитом. Пат. №48737 Україна, МПК А61К31/00. Т.М. Христич, Я.М. Телекі; БДМУ (UA). - № u200911954; Заявл. 23.11.2009; Опубл. 25.03.10; Бюл №6 (Особисто здобувачем проведене обстеження хворих, аналіз та узагальнення результатів, формулювання висновків).

12. Христич Т.М. Значення синдрому системної запальної відповіді у розвитку хронічного обструктивного захворювання легень із супутнім хронічним панкреатитом / Т.М. Христич, Я.М. Телекі // Вісник Вінницького Національного медичного університету. - 2008. - №12(1). - С.213-213 (Особисто здобувачем проведене обстеження хворих, аналіз та узагальнення результатів, формулювання висновків).