Клініко-морфологічне обґрунтування прогнозування, діагностики та лікування хворих на рак гортані ІІІ-IV стадії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Національна академія медичних наук України

Державна установа "інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України"

УДК 616.22-006.6-08-031.81-036.1-07

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Клініко-морфологічне обґрунтування прогнозування, діагностики та лікування хворих на рак гортані ІІІ-IV стадії

14.01.19 - оториноларингологія

Ковтуненко Олександр Васильович

Київ - 2010

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Дніпропетровській державній медичній академії, МОЗ України рак гортань муногістохімічний

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор, Березнюк Володимир Васильович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Лукач Ервін Венцелович, ДУ "Інститут отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України", завідувач відділу онкопатології ЛОР-органів;

доктор медичних наук, професор Попович Василь Іванович, Івано-Франківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології з курсом хірургії голови і шиї;

доктор медичних наук, Каширін Володимир Олександрович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, асистент кафедри оториноларингології.

Захист дисертації відбудеться 27 травня 2010 р. о 1000 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в ДУ "Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України" (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці ДУ "Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України" (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 26 квітня 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор Т.А. Шидловська

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Рак гортані займає сьоме місце в світі за поширеністю. Він становить від 1 до 8% у загальній структурі онкопатології та від 38 до 65% новоутворень ЛОР-органів (Заболотний Д.І., 1997; Лукач Е.В., 2000, Шалімов С.О., 2006). Захворюваність в Україні в 2007 році становила 5,6 на 100 тис. населення, показник смертності хворих становив 3,7 на 100 тис. населення, а не прожили 1 року з числа вперше захворівших 30,3%. Серед пацієнтів переважає працездатне чоловіче населення в віці від 40 до 55 років. Повноцінне комбіноване або комплексне лікування отримують 35% хворих і отже результати лікування хворих вважаються незадовільними. До 70% хворих вперше діагностується у розповсюджених стадіях захворювання (III-IVст.) коли необхідно застосувати в повному обсязі комплексне лікування (Селезнев К.Г., 2000; Абизов Р.А., 2001; Троян В.І., 2005). Прогноз для життя (загальна 5-річна виживаність) при розповсюдженому процесі не перевищує 20-56%. Несприятливими факторами, що впливають на виживаність хворих на рак гортані, є реґіонарне метастазування, частота якого, за даними авторів, коливається від 25 до 80% і місцеві рецидиви з частотою від 10 до 53% (Lefebvre J.L., 2001; Ang K., 2006).

Питання клініки, діагностики, прогнозування, лікування і профілактики в хворих на рак гортані достатньо представлені у літературі (Гарюк Г.І., 1997; Попович В.І., 1999; Тимчук, С.М., 1999; J.Shah, 2000; Пачес А.И., 2000; Решетов И.В., 2005, Процик В.С., 2006; Паламарчук В.В., 2008; Каширін В.О., 2009). Проте, розходяться думки про ефективність різних методів лікування, не розроблені питання прогнозування перебігу пухлинного процесу після радикальних методів лікування й ефективних способів профілактики рецидивів і метастазів.

Основним методом радикального лікування хворих на рак гортані є хірургічний, але для підвищення його ефективності розробляються і вивчаються нові схеми і методи неоад'ювантного лікування. Особливу увагу вчені і клініцисти додають реґіонарній хіміотерапії злоякісних новоутворень гортані, тому що дослідження останніх років показали перевагу цього методу перед системною хіміотерапією за рахунок попадання, проходження та підвищення концентрації хіміопрепаратів безпосередньо у тканині пухлини (Матякин Е.Г., 1998; T.Hirai, 1999; Образцов, І.Г., 2000; Forastiere A.A., 2000; Nakasato T., 2000). Ці обставини обґрунтовують актуальність розширення досліджень по пошуку нових ефективних підходів до лікування хворих на рак гортані з врахуванням сучасних тенденцій розвитку клінічної онкології, що базуються на принципі органозбереження і функціонально-ощадного лікування та можливості переведення хворих з неоперабельних форм до операбельних.

Одним з найбільш перспективних методів реґіонарної хіміотерапії є хіміоемболізація; у світі накопичений порівняно великий досвід лікування хворих за допомогою хіміоеболизації пухлин печінки (Гуртовая И.Б., 1999; Чиссов В.И., 2007). Однак, для епітеліальних пухлин голови і шиї цей метод залишається недостатньо вивченим. Не досить вивчена проблема ангіоархітектоніки гортані у хворих на рак в аспекті васкуляризації пухлин як прогностичного фактору.

Перебіг пухлинного процесу залежить, насамперед, від його гістологічного типу. Абсолютна більшість (95-98%) злоякісних пухлин гортані представлена плоскоклітинними раками. Різний перебіг пухлин однієї й тієї ж локалізації та гістологічної форми, у тому числі їх резистентність до терапії, обумовлює необхідність більш глибокого вивчення біологічних властивостей пухлин з метою призначення індивідуального й максимально раціонального комплексу терапії (A.P.Yuen, 2001; A.Yuan, 2002; R.Vielba, 2003; M.Liu, 2003). Як показує досвід, визначення морфологічних характеристик, таких як ступінь диференціювання й мітотична активність, не завжди є достатніми, тому необхідним є дослідження біологічних властивостей, у тому числі експресії імуногістохімічних маркерів, як більш достовірних показників властивостей пухлинних клітин (Шпонька, І.С., 2003; Петров С.В., 2004; Пожарисский К.М., 2004; Мельник М.М., 2006; Smilek P., 2006). В останні роки в літературі з'явилися роботи, присвячені імуногістохімічному дослідженню процесів діференційовки і проліферації злоякісних пухлин людини. Основна маса відомостей стосується окремих показників і здебільшого носить суперечливий характер. Визначення імунофенотипу пухлини дозволяє не тільки прогнозувати її подальший хід, ймовірність метастазування та розвиток рецидивів, а також передбачати вірогідну відповідь на терапію (Ogawa T., 2003; Licitra L., 2004). Взаємозв'язок цих процесів із клінічним перебігом не вивчено для епітеліальних пухлин гортані. Нам представилося обґрунтованим перевірити існування клініко-імуногістохімічних кореляцій у хворих на рак гортані які впливають на ефективність лікування і прогноз захворювання з метою можливого використання їх для оцінки перебігу пухлинного процесу, діагностики і прогнозування рецидиву новоутворення і реґіонарних метастазів для комплексної оцінки ступеня злоякісності пухлинного процесу, для індивідуального вибору методу та послідовності лікування і його корекції.

Все це свідчить про актуальність і необхідність досліджень для рішення складної проблеми оториноларингології: клініко-морфологічного обґрунтування прогнозування, діагностики та лікування хворих на рак гортані.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота входить до науково-технічної програми у галузі медицини, та є фрагментом комплексної теми кафедри оториноларингології Дніпропетровської державної медичної академії "Розробка нових медичних технологій в діагностиці, лікуванні та профілактиці патології верхніх дихальних шляхів і органу слуху" (№ держреєстрації 019U003630), а її автор є виконавцем роботи.

Мета. Підвищення ефективності лікування хворих на рак гортані на основі імуногістохімічного прогнозування перебігу пухлинного процесу та визначення оптимального варіанту лікування з застосуванням нових лікувально-діагностичних методів.

Завдання дослідження.

1. Провести аналіз захворюваності на рак гортані в Дніпропетровській області в період 2001 - 2007 років.

2. Удосконалити спосіб визначення ступеня васкуляризації пухлин гортані на основі контрастної комп'ютерно-томографічної ангіографії, та дати оцінку його прогностичній значимості.

3. Розробити спосіб проведення неоад'ювантної поліхіміотерапії хворих на рак гортані за допомогою селективної катетеризації артеріальних судин, визначити ангіографічні показання та оцінити його ефективність.

4. Розробити спосіб неоад'ювантної хіміоемболізації пухлин гортані за допомогою селективної катетеризації артеріальних судин, дати оцінку його ефективності.

5. Провести аналіз залежності обсягу оперативного втручання у хворих на рак гортані від застосованих неоад'ювантних методів лікування: збільшення кількості органозберігаючих операцій та можливості проведення радикальної операції у умовно неоперабельних хворих.

6. Провести аналіз показників експресії молекулярних маркерів пухлин з різним ступенем диференціювання для оцінки діагностичної значимості цього методу.

7. На основі показників експресії молекулярних маркерів пухлин провести аналіз та виявити відмінності клінічного перебігу раку гортані в залежності від метастазування та раннього розвитку рецидивів для оцінки прогностичної значимості цього методу.

8. Провести аналіз ефективності лікування хворих на рак гортані в залежності від показників експресії молекулярних маркерів пухлин для оцінки передбачувальної значимості цього методу.

9. Провести аналіз віддалених результатів лікування хворих на рак гортані та визначити ефективність різних варіантів проведеного лікування.

Об'єкт дослідження: рак гортані ІІІ-ІV стадії.

Предмет дослідження: клінічні та лабораторні показники хворих на етапах лікування, клінічні, топічні та морфологічні особливості раку гортані, експресія імуногістохімічних маркерів в пухлинах.

Методи дослідження: клінічні та спеціальні топічні для виявлення особливостей клінічного перебігу та ефективності лікування; морфологічні: гістологічні, імуногістохімічні, морфометричні для встановлення структурних і молекулярних характеристик плоскоклітинних раків гортані; математико-статистичні для обробки й аналізу отриманих даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Створена система прогнозування клінічного перебігу раку гортані та обґрунтованого індивідуального планування лікування хворих на рак гортані на основі комплексного дослідження.

На основі контрастної комп'ютерно-томографічної ангіографії проведена оцінка показників ступеня васкуляризації пухлин гортані та їх інформативності для прогнозування клінічного перебігу й ефективності лікування.

Розроблено способи проведення неоад'ювантної поліхіміотерапії та хіміоемболізації розповсюджених пухлин гортані за допомогою селективної катетеризації артеріальних судин, визначені загальні ангіографічні та клінічні показання, проведена оцінка ефективності в порівнянні з другими методами та доведена перевага розроблених способів.

Встановлено, що хіміоемболізація має радіосенсибілізуючу дію по відношенню до пухлини та протекторну відносно нормальних тканин, що виявляється в більшій кількості позитивних відповідей на дію радіації і менш вираженими променевими пошкодженнями нормальних тканин.

Отримано данні про відмінності в показниках експресії молекулярних маркерів плоскоклітинного раку гортані з різним ступенем диференціювання, різним клінічним перебігом та ефективністю проведеного лікування.

Визначено діагностичне, прогностичне й передбачувальне значення кожного молекулярного маркера для хворих на рак гортані.

Визначені імунофенотипи раків гортані з високим ризиком метастазування та раннім розвитком рецидивів, різною чутливістю до хіміотерапії та променевого лікування.

Практичне значення отриманих результатів. Одержані результати доповнюють наукові знання в галузі медицини та дозволяють підвищити ефективність лікування хворих на рак гортані завдяки застосуванню створеної системи прогнозування клінічного перебігу та обґрунтованого індивідуального планування лікування на основі комплексного сучасного дослідження.

Отримані дані на підставі визначення ступеня васкуляризації дозволяють використовувати цей параметр, як передбачувальний відносно клінічного перебігу та можливої ефективності хіміопроменевої терапії у хворих на рак гортані.

Розроблений спосіб проведення внутрішньоартеріальної селективної поліхіміотерапії дозволяє підвищити ефективність комбінованого лікування хворих, а також понизити відсоток побічних реакцій і ускладнень та дає можливість говорити про значну ефективність реґіонарного селективного неоад'ювантного введення препаратів перед іншими методами.

Використання розробленого неоад'ювантного способу проведення внутрішньоартеріальної селективної поліхіміотерапії підвищує ефективність лікування хворих та поліпшує якість життя хворих за рахунок можливості переведення хворих з умовно неоперабельних форм до операбельних та збільшення кількості органозберігаючих операцій.

Застосування радіомодифікатора у вигляді неоад'ювантної селективної внутрішньоартеріальної хіміоемболізації дозволяє покращити результати лікування хворих за рахунок більшій кількості позитивних відповідей на дію променевої терапії та зменшення прояв пізніх променевих пошкоджень у вигляді променевого фіброзу.

Отримані результати доводять необхідність дослідження комплексу імуногістохімічних маркерів у діагностиці пухлин гортані.

Матеріали даного дослідження дозволяють на підставі комплексного дослідження раку гортані прогнозувати його клінічний перебіг: ймовірність розвитку метастазів та рецидивів, що дає можливість виділити групи пацієнтів, які потребують більш ретельного клінічного спостереження.

На підставі комплексної оцінки статусу пухлини можна передбачати чутливість пухлини до хіміотерапії та променевого лікування та провести індивідуальне планування найбільш ефективного лікування.

Отримані дані доцільні для використання у практичній діяльності лікаря-отоларинголога та онколога, а також як теоретичні основи для викладання на кафедрах оториноларингології, онкології, патологічної анатомії, медичної радіології.

Результати проведених досліджень впроваджені в роботу КЗ "Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І.Мечникова", КЗ "Дніпропетровський обласний клінічний онкологічний диспансер", КЗ "Дніпропетровська міська клінічна лікарня №19, міський онкологічний центр", КЗ "Дніпропетровське обласне патологоанатомічне бюро", КУ "Запорізький обласний клінічний онкологічний диспансер".

Теоретичні й практичні положення дисертації використовуються в навчальному процесі кафедри оториноларингології, онкології та медичної радіології, патологічної анатомії й судової медицини Дніпропетровської державної медичної академії, кафедри онкології Запорізької медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистим самостійним дослідженням автора, що втілив оригінальні наукові ідеї й задуми. При допомозі наукового консультанта складена програма та концепція дослідження. Особистий внесок здобувача є основним і полягає в персональному виконані патентно-інформаційного пошуку, аналізу наукової літератури по даній проблемі, розробці нових методів діагностики та лікування хворих. Автором самостійно проведено клінічне обстеження, лікування та спостереження хворих на рак гортані, збір і систематизацію матеріалу, аналіз, інтерпретацію, статистичну обробку отриманих результатів, формулювання висновків й практичних рекомендацій, здійснено впровадження отриманих даних в практику. Автором самостійно здійснена підготовка публікацій до друку та матеріалів доповідей на наукових конгресах, з'їздах і конференціях. Автором не було використано результатів та ідей співавторів публікацій. У роботах, виконаних у співавторстві, ідея й основні положення належать дисертантові.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 62 роботи, з них 21 стаття в рекомендованих ВАК України наукових фахових виданнях (у тому числі 13 самостійно), отримано 4 деклараційні патенти, 37 статей у наукових журналах, тез доповідей наукових конгресів, з'їздів і конференцій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на Проблемній комісії "Оториноларингологія" МОЗ та АМН України (протокол № 1 від 22.03.2007р.). Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися щорічно на засіданнях товариства отоларингологів Дніпропетровської області (2001 - 2009 рр.); конференціях Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (Вінниця, 2001р., Луганськ, 2002р., Дніпропетровськ, 2003р., Донецьк, 2003р., Харків, 2004р., Одеса, 2005р., Місхор, 2006р., Яремче, 2006р., Місхор, 2007р., Черкаси, 2008р., Севастополь, 2009р.); науково-практичній конференції "Роль лучевой терапии в развитии органосохраняющих методов лечения злокачественных новообразований" (Москва, 2003р.); III з'їзді онкологів і радіологів СНД (Мінськ, 2004р.); Х з'їзді оториноларингологів України (Судак, 2005р.); ІV з'їзді Українського товариства терапевтичних радіологів та радіаційних онкологів (Алушта, 2005р.); ХІ з'їзді онкологів України (Судак, 2006р.); науково-практичній конференції "Патологоанатомічна діагностика хвороб людини: здобутки, проблеми, перспективи" (Чернівці, 2007р.); ХI Російському онкологічному конгресі (Москва, 2007р.); V з'їзді онкологів і радіологів СНД (Ташкент, 2008р.); науково-практичній конференції "Актуальні проблеми функціональної морфології" (Полтава, 2009р.); Євразійському конгресі з пухлин голови і шиї EACHNO (Мінськ, 2009р.).

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено державною мовою на 375 сторінках машинописного тексту. Робота складається із вступу, огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Роботу ілюстровано 99 рисунками та 53 таблицями. Список цитованої літератури налічує 352 джерела.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Для виконання завдань дослідження під спостереженням знаходилось 458 хворих на рак гортані III - IV стадій (T3-4N0-3M0) та ІІ клінічної групи, які проходили обстеження, лікування та спостереження в ЛОР-онкологічному відділенні Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І.Мечникова в період з 2001 по 2007рр. особисто пошукувачем.

Вік пацієнтів коливався від 31 до 74 років, середній вік складав (M± SD) 57,19,5 роки. Хворі були переважно в вікових групах від 41 до 70 років (85,4%). Співвідношення чоловіків до жінок 25,9 : 1.

Дані розподілу хворих за стадією та TNM представлені в табл. 1. При морфологічному дослідженні у всіх 458 випадках виявлено плоскоклітинний рак, більша частина з них (281 випадків, 61,4%) були зроговілими. При дослідженні ступеня гістологічного диференціювання пухлин хворих переважали хворі з помірнодиференційованим плоскоклітинним раком 276 (60,3%).

Таблиця 1 Розподіл хворих за стадією та TNM

Примітка. * - % від загального n=458

Розподіл хворих на групи проводили в залежності від отриманого комбінованого або комплексного лікування з урахуванням всіх показань та протипоказань за висновком онкологічного консиліуму у складі онколога-хіміотерапевта, радіолога та отоларинголога (табл. 2).

Клінічний ефект лікування оцінювався на 14 день після закінчення неоад'ювантного лікування за критеріями RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) Version 1.0 (2000) при врахуванні візуального (за даними непрямої ларингоскопії, цифрової відеоендоскопії гортані з масштабною фотографією пухлини та реґіонарних метастазів в лімфатичні вузли) та топічного (за даними КТ, УЗД) регресу пухлини в комплексі зі шкалою лікувального патоморфозу пухлини та реґіонарних метастазів в лімфатичні вузли (визначення ОДЖОП). Позитивний ефект від лікування визначався при клінічних ознаках наявності "часткового", "позитивного" або "повного" візуального та топічного регресу пухлини в поєднанні з наявністю 2-6 ступеня морфологічного лікувального патоморфозу (ОДЖОП ? 75%).

Ускладнення, які спостерігалися у хворих в динаміці до і після проведення поліхіміотерапії та променевої терапії, класифікувалися по критеріях оцінки побічних ефектів протипухлинної терапії ВООЗ. Загальний стан хворого оцінювався за шкалою ECOG. Стан ранніх і пізніх променевих пошкоджень оцінювався за класифікацією Радіотерапевтичної онкологічної групи (Radiation Therapy Oncology Group) спільно з Європейською організацією по дослідженню і лікуванню раку (European Organization for Research and Treatment of Cancer) (RTOG/EORТС, 1995) за шестибальною шкалою.

Таблиця 2 Розподіл хворих на групи в залежності від отриманого лікування

При проведенні імуногістохімічних досліджень в якості первинних використовувалися моноклональні антитіла до цитокератину 19 (клон ВА17, DakoCytomation), високомолекулярного цитокератину (клон 34вЕ12, DakoCytomation), онкопротеїну р53 (клон DO-7, DakoCytomation), Ki-67 (клон MIB-1, DakoCytomation), онкопротеїну bcl-2 (клон 124, DakoCytomatіon).

Статистична обробка отриманих даних проводилась за допомогою пакетів ліцензійних програм статистичного аналізу Statistica v.6.1 (Statsoft Inc., США, ліцензійний №AJAR909E415822FA), Microsoft® Office Excel® 2007 (12.0.6514.5000) SP2 MSO (12.0.6425.1000), (США, ліцензійний №89409-707-9902422-65234) і Биостатистика (Москва, 1998).

Результати дослідження та їх обговорення. Неоад'ювантна поліхіміотерапія хворих на рак гортані проводилася в перших чотирьох групах за схемами - PBMF і ТP. Пацієнтам всіх груп лікування починали з двох курсів неоад'ювантної ПХТ з різними варіантами введення препаратів але однаковими схемами щоденного введення та курсовими дозами (табл. 3).

Методика селективної внутрішньоартеріальної хіміотерапії полягає в селективній катетеризації артеріальної судини під контролем КТ-ангіографії, що безпосередньо живить пухлину, і введення через катетер протипухлинних хіміопрепаратів.

Таблиця 3 Схеми неоад'ювантної ПХТ хворих на рак гортані

При аналізі результатів ПХТ у всіх досліджуємих групах відмічалось достовірне переважання кількості хворих, в яких отримано ефект від ПХТ (р<0,001), тобто можна стверджувати, що ПРГ чутливий до неоад'ювантної ПХТ. Відповідь пухлини і реґіонарних метастазів в лімфатичні вузли на неоад'ювантну поліхіміотерапію була вищою в групах хворих із застосуванням схем хіміотерапії на основі таксанів - 87,0±2,8% проти 75,3±3,5% відповідно по схемах ТР і PBMF (р=0,01), особливо при застосуванні селективного внутрішньоартеріального методу (р=0,043 між різними схемами лікування). Згідно з отриманими даними, ймовірність достатнього ефекту від ПХТ при застосуванні схеми ТР в 2,76 вища порівняно зі схемою PBMF при внутрішньоартеріальному введенні (ВШ= 2,76; 95% ДІ - 1,0-7,58; р<0,05).

Неоад'ювантну хіміоемболізацію пухлини отримали 70 хворих. Емболізуюча суміш: метотрексат в дозі 20 мг/м2 + водорозчинні полімери (PVA) органосумісні емболи типа Cordis®, Contour®, Ендомед® розміром 50-700 мікрон, в кількості 0,5-2 флакони + розчин NaCl 0,9% 5-10 мл.

На другий день після проведення хіміоемболізації хворі починали проходження курсу променевої терапії. Променеву терапію проводили на базі Дніпропетровського обласного клінічного онкологічного диспансеру на гамма-терапевтичних апаратах типа "Агат-С" і "Рокус-М" за стандартною методикою в статичному режимі з 2-х протилежних полів, розмірами 6х8 і 8х10 см, ритм опромінення 5 фракцій на тиждень по 2 Гр. щодня до сумарної осередкової дози (СОД) 40 Гр.

Шанс отримати позитивний ефект від променевої терапії в 2,73 рази вищий при її комбінації з хіміоемболізацією (ВШ= 2,73; 95% ДІ - 1,13-6,58; р=0,02).

Кількість пізніх променевих пошкоджень на 36,8% більше у хворих з групи променевої терапії (93,9%) порівняно з хворими, що отримували неоад'ювантну хіміоемболізацію (57,1%; р<0,001). Ймовірність виникнення пізніх пошкоджень при монопроменевій терапії в 11,63 рази вища, ніж при її сполученні з хіміоемболізацією (ВШ= 11,63; 95% ДІ - 2,58-52,43; р<0,001).

Радикальне оперативне лікування на гортані та лімфатичних вузлах шиї проведено всім 456 хворим. Реконструктивні операції виконані 118 (25,9%) хворим. Субтотальні резекції "1/2" виконані 87 (19,1%) хворим. Цим хворим реконструктивно-відновлювальної операції проводились в залежності від локалізації пухлини та виконувались три варіанти: субтотальні резекції гортані з заміщенням дефекту аутотрансплантатом із шкіряно-жирового клаптя - 49 хворим (10,7%), субтотальні горизонтальні резекції - 27 хворим (5,9%), субтотальні резекції по Отану - 11 хворим (2,4%). Субтотальну резекцію "2/3" (одномоментне трахеофарингеальне шунтування) виконано 31 (6,8%) хворому.

Серед хворих, що перебували під нашим спостереженням, метастази в реґіонарні лімфатичні вузли були у 250 хворих (54,6%). Проведені операції залежали від розповсюдженості метастазування за TNM та виконувались в залежності від локалізації за рівнями шиї за класифікацією запропонованою професором J. Shah (1981) зміненою K. Robbins (2000) та затвердженою AJCC-AAOHNS (2001). При N1 у 103 (22,5%) хворих виконувалась селективна шийна дисекція, при N2 у 120 (26,2%) хворих варіанти радикальних шийних дисекцій, при N3 у 27 (5,9%) хворих варіанти розширених радикальних шийних дисекцій.

Аналізуючи показники виконаних оперативних втручань слід зазначити, що застосування неад'ювантних методів лікування дозволило провести радикальне оперативне лікування 27 умовно неоперабельним хворим (5,9%). Реконструктивні операції виконані у 118 хворих (25,9%), співвідношення реконструктивних операцій до ларингектомій склало 1:2,9. Обсяг оперативного втручання змінився у 15,8% (р<0,02) хворих на рак гортані завдяки застосуванню неад'ювантної поліхіміотерапії. Реконструктивні операції проведені у 9,9% хворим яким по даним первинного обстеження показано оперативне втручання в обсязі ларингектомії, кількість органозберігаючих операцій збільшилась в 1,6 рази (р<0,05; ВШ= 1,6; 95% ДІ - 1,0-2,8); радикальне оперативне лікування проведено всім умовно неоперабельним хворим (5,9%).

Післяопераційний курс променевої терапії проводився в 1-4, 7 групах (355 хворих) Починали на 14 день після проведення радикального хірургічного лікування.

Для оцінки ефективності застосованих схем комбінованого та комплексного лікування хворих на рак гортані проаналізовані стандартні показники для онкологічних хворих (табл. 4).

Середній показник рецидивів протягом першого року склав 21,4%. При порівнянні цього показника по групах в залежності від отриманого виду неоад'ювантної терапії відмічається зниження ранніх рецидивів при застосуванні неад'ювантної поліхіміотерапії на основі таксанів в порівнянні з схемою PBMF на 12,5% (р<0,05) та в групі хворих що отримували хіміоемболізацію в порівнянні з ПТ на 23,8% (р<0,01).

Показник летальності протягом першого року склав 18,3%. Дорічна летальність серед хворих, які не мали рецидивів, становила 0,83% (p<0,001), 3-річна виживаність - 67,8% (p<0,001). Медіана виживаності серед хворих з рецидивами склала 10 місяців та була нижчою на 44,5 місяців ніж у хворих без рецидивів (p<0,001).

Таблиця 4 Віддалені онкологічні результати лікування хворих по групах

Показник 3-річної виживаності склав 54,5%, але був вищий на 7,6% (р<0,005-0,05) в групах хворих які отримували неад'ювантну поліхіміотерапію на основі таксанів, медіана виживаності в цих групах склала в середньому 60 місяців та була достовірно вищою на 15,0 місяців ніж середній показник.

Після отримання даних спостереження за хворими ретроспективно був проведений багатфакториний аналіз з одного боку результати лікування з другого дані васкуляризації та показники імуногістохімічного дослідження.

При аналізі ступеня васкуляризації ми встановили існування прямого кореляційного зв'язку між степеню васкуляризації і раннім розвитком рецидивів в ПРГ (r=+0,24; р<0,001) в групі з гіперваскуляризацією (>50%). Ймовірність рецидиву при гіперваскуляризації в 6,73 рази вища, ніж при гіпо- і помірній васкуляризації разом (ВШ= 6,73; 95% ДІ - 3,35-13,54; р<0,001).

Дані частоти різного ступеня васкуляризації, що мали різний ефект від неоад'ювантного лікування, представлені в табл. 5.

Таблиця 5 Показники васкуляризації пухлини у хворих ПРГ залежно від ефекту проведеного лікування

Примітка. 1,2,3 - p<0,05-0,001 при порівнянні показників відповідних груп: 1 (гіповаскуляризація), 2 (помірна васкуляризація), 3 (гіперваскуляризація)

При порівнянні груп хворих, яким проводилась поліхіміотерапія, встановлено пряму кореляцію ступеня васкуляризації з чутливістю ПРГ до хіміотерапії (r=+0,72; p<0,001). Ймовірність достатнього ефекту від ПХТ в пухлинах з гіперваскуляризацією пухлини в 6,74 рази вища (ВШ= 6,74; 95% ДІ - 1,24-36,73; р<0,01). Шанс отримати достатній ефект від ПХТ при пухлинах з гіповаскуляризацією майже у 350 разів менше, ніж при пухлинах з васкуляризацією >20% (ВШ= 349,8; 95% ДІ - 1,91-6400; р<0,001).

Аналогічні закономірності визначено і при порівнянні груп хворих, яким проводилась променева терапія. Оцінюючи шанси отримання достатнього ефекту від променевої терапії в пухлинах з різним ступенем васкуляризації, слід вказати на високий шанс ефекту при пухлинах з гіперваскуляризацією (ВШ= 10,73; 95% ДІ - 3,13-36,8; р<0,001).

При проведенні імуногістохімічного дослідження серед пухлин помірного ступеня диференціювання кількість пухлин з високою експресією СК34вЕ12 була на 13,6% менше, ніж серед високодиференційованих (ВШ= 0,55; 95% ДІ - 0,34-0,89; p<0,05).

Експресія СК19 відзначена в 42,8% випадків, що на 1,5% вище, ніж серед всіх пухлин, і на 18,0% - ніж серед високо диференційованих (ВШ= 2,27; 95% ДІ - 1,38-3,72; р<0,001). В цілому, показники цієї групи пухлин приблизно дорівнювали середнім показникам у вибірці.

При дослідженні експресії цитокератинів СК34вЕ12 в ПРГ в залежності від ступеня диференціювання пухлини і метастазування виявлено суттєві відмінності. Так, при низькодиференційованих пухлинах з метастазами у лімфатичні вузли інтенсивна і помірна реакції цитокератинів СК34вЕ12 спостерігались у 1,7 разу частіше (91,1±3,8%), ніж при відсутності метастазів (52,9±12,1%), а слабка, відповідно, рідше - 8,9±3,8% при наявності метастазів проти 47,1±12,1% без них. Відмінності між групами статистично значимі з p<0,002 (r=+0,21; ВШ= 9,07; 95% ДІ - 2,41-34,05).

Не виявлено достовірного кореляційного зв'язку показників експресії СК34вЕ12 та СК19 з розвитком рецидивів в ПРГ та статистично значимих відмінностей між ПРГ з різним ефектом терапії (p>0,05).

У нашому дослідженні більша половина пухлин (57,6%) мала р53-позитивний статус. Однак отримані дані не показали статистично достовірних відмінностей ні між групами G1, G2, G3, ні в порівнянні із середніми показниками (р>0,05). Частота надекспресії р53 у групі з наявністю метастазів була на 9,6% вища, ніж серед всіх ПРГ й на 21,0%, ніж серед пухлин без метастазів (р<0,001) (табл. 6).

Таблиця 6 Експресія онкобілка р53 в ПРГ в залежності від наявності метастазів

Примітка. * - p<0,001 при порівнянні показників груп з метастазами (N1-3) і без них (N0)

Ймовірність наявності метастазів при р53-позитивних пухлинах у 2,4 рази вища, ніж при пухлинах з негативним статусом (ВШ= 2,39; 95% ДІ - 1,64-3,49; р<0,001).

Серед пухлин з рецидивами кількість р53-позитивних з інтенсивною реакцією була на 8,7% більше, ніж серед всіх пухлин, і на 11,0%, ніж серед пухлин без рецидивів (р<0,05) (табл. 7). Ймовірність розвитку рецидиву протягом першого року серед пухлин з надекспресією р53 була в 1,6 разу вища, ніж в р53-негативних пухлинах (ВШ= 1,59; 95% ДІ - 1,0-2,54; р<0,05).

Таблиця 7 Експресія онкобілка р53 в групах ПРГ в залежності від розвитку рецидивів захворювання

Ймовірність того, що проведена хіміотерапія буде неефективною в р53-позитивних ПРГ була в 3,0 рази вища (табл. 8), ніж у р53-негативних пухлинах (ВШ= 3,00; 95% ДІ - 1,60-5,66; р<0,001).

Таблиця 8 Експресія онкобілку р53 в ПРГ, що мали різний ефект від проведеного лікування

Примітка.*-p<0,001 при порівнянні показників груп 1.1 та 1.2

У ПРГ експресія bcl-2 виявлена в 22,9% випадків. У високодиференційованих ПРГ експресія bcl-2 спостерігалась досить рідко (р<0,001), на 8,2% менше, ніж в ПРГ взагалі. Рівні експресії bcl-2 у G2 і G3 групах не тільки не мали істотної різниці між собою (p>0,05).

При аналізі експресії bcl-2 в ПРГ в залежності від наявності метастазів встановлено певні закономірності (табл. 9).

Так, серед пухлин з метастазами кількість bcl-2-позитивних була в 1,6 рази більше, ніж серед новоутворень без метастазів і на 4,7% - ніж у середньому в ПРГ. Визначено прямий кореляційний зв'язок експресії bcl-2 з наявністю метастазів (r=+0,13; р<0,01). Ймовірність наявності метастазів у пухлинах з експресією bcl-2 була в 1,8 рази вища, ніж у пухлинах з негативною реакцією (ВШ= 1,82; 95% ДІ - 1,16-2,87; р<0,01).

Таблиця 9 Експресія онкобілка bcl-2 в ПРГ в залежності від наявності метастазів

Примітка. * - p<0,01 при порівнянні показників груп ПРГ з метастазами (N1-3) та без метастазів (N0)

В дослідженні проведено порівняльний аналіз показників експресії bcl-2 в групах ПРГ з безрецидивним перебігом і раками з розвиненими рецидивами протягом першого року (табл. 10).

Таблиця 10 Експресія онкобілка bcl-2 в ПРГ в залежності від розвитку рецидивів

Примітка. * - p<0,001 при порівнянні показників груп з рецидивами (Rec+) і без них (Rec-)

Визначено наявність прямого кореляційного зв'язку між експресією bcl-2 та раннім розвитком рецидивів в ПРГ (r=+0,16; р<0,001). Ймовірність розвитку рецидиву серед пухлин з високою експресією bcl-2 була в 2,3 рази вища, ніж серед пухлин без експресії останнього (ВШ= 2,30; 95% ДІ - 1,41-3,75; р<0,001).

Серед пухлин, нечутливих до променевої терапії, реакція з bcl-2 відзначена в 2,2 рази частіше, ніж серед пухлин з високим ефектом від проведеної променевої терапії (р<0,05), (табл. 11).

Таблиця 11 Експресія онкобілка bcl-2 в групах ПРГ, що мали різний ефект від проведеного лікування

Примітка. * - р<0,05 при порівнянні показників груп 2.1 та 2.2

** p<0,05 при порівнянні показників груп 2.1 та 2.2

Визначено зворотний кореляційний зв'язок експресії bcl-2 з ефектом від проведеної променевої терапії в ПРГ (r=-0,21; р<0,001) Ймовірність відсутності ефекту від проведеної променевої терапії в пухлинах з надекспресією bcl-2 була в 2,85 рази вища, ніж в bcl-2-негативних пухлинах (ВШ= 2,85; 95% ДІ - 1,07-7,59; р<0,05). При аналізі в залежності від ефекту від ПХТ кількість не отримано статистично значимої різниці (p>0,05).

У нашому дослідженні ІП у ПРГ коливався від 6 до 74% і, в середньому, склав 32,72,2%. Частка пухлин з високою проліферативною активністю вірогідно збільшувалась зі зниженням ступеня гістологічного диференціювання. Так, відносна кількість активно проліферуючих пухлин в групі низькодиференційованих пухлин була в 1,3 рази більшою, ніж серед помірнодиференційованих, та в 1,8 рази, ніж серед високодиференційованих (р<0,05-0,001). Нами визначено наявність зворотного кореляційного зв'язку між показниками ІП та ступенем гістологічного диференціювання (r=-0,22; ВШ= 2,14; 95% ДІ - 1,71-3,05; р<0,001).

Серед ПРГ з наявністю метастазів проліферативна активність була достовірно вища (р<0,001), ніж у пухлинах без метастазів (середні показники ІП склали відповідно 38,13,1% і 26,33,1%) (табл. 12).

Таблиця 12 Показники експресії Кі-67 в ПРГ в залежності від наявності метастазів

Примітка. 1,2,3 - p<0,001 при порівнянні показників відповідних груп 1 (низька), 2 (помірна), 3 (висока)

Кількість активно проліферуючих пухлин...