Механізми розвитку хронічної серцевої недостатності при хронічній хворобі нирок

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківський Національний Медичний Університет

УДК 616.12 - 008.46 - 036.1 - 06:616.61 - 036.1] - 07 - 085.22

14.01.02 - внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Механізми розвитку хронічної серцевої недостатності при хронічній хворобі нирок

Шалімова Анна Сергіївна

Харків - 2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Власенко Михайло Антонович, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри терапії та нефрології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Оспанова Тетяна Сунгашевна, Харківський національний медичний університет, в.о. завідувача кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 2;

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Рудик Юрій Степанович, ДУ "Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України", м. Харків, завідувач відділу клінічної фармакології і фармакотерапії.

Захист дисертації відбудеться "26" березня 2010 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському національному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий "12" лютого 2010 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, проф. Т.В. Фролова

Анотації

Шалімова А.С. Механізми розвитку хронічної серцевої недостатності при хронічній хворобі нирок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Харківський національний медичний університет МОЗ України, Харків, 2010.

У роботі представлені результати дослідження основних механізмів розвитку ХСН при ХХН. Вивчені основні ФР розвитку ХСН при ХХН. Визначені особливості перебігу ХСН при ХХН і ГХ, проведена їх порівняльна оцінка. Встановлений характер структурно-функціональних змін серця у нефрологічних хворих та хворих на ГХ при різних стадіях ХСН. Досліджений взаємозв'язок між рівнями СТП-І, МНП, структурно-функціональними змінами в міокарді та біохімічними показниками при різних стадіях ХСН на тлі ХХН. Виявлені кореляційні зв'язки між клінічними, біохімічними і ехокардіографічними показниками при ХСН різного ґенезу. Доведена перевага використання фіксованих комбінацій ІАПФ або АРА ІІ з гідрохлортіазидом у лікуванні ХСН на тлі предіалізної ХХН, порівняно з монотерапією ІАПФ або АРА ІІ, при відсутності достовірних різниць в їх ефективності.

Ключові слова: хронічна серцева недостатність, хронічна хвороба нирок, фактори ризику, ремоделювання серця, мозковий натрійуретичний пептид, С-кінцевий телопептид проколагена-І, інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту, антагоніст рецепторів ангіотензину ІІ. ехокардіографічний серце нефрологічний

Шалимова А.С. Механизмы развития хронической сердечной недостаточности при хронической болезни почек. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Харьковский национальный медицинский университет МОЗ Украины, Харьков, 2010.

Диссертационная работа посвящена оптимизации диагностики и лечения ХСН при предиализной хронической болезни почек (ХБП) на основе изучения основных механизмов ее развития и особенностей течения у данной категории пациентов.

Обследовано 140 пациентов, среди которых 54 с ХБП ІІV ст. на фоне хронического гломерулонефрита и пиелонефрита с АГ 12 степеней и ХСН, 52 пациента с ХБП без ХСН и 34 пациента с ХСН на фоне гипертонической болезни (ГБ) с АГ 12 степеней.

Изучены основные ФР развития ХСН при ХБП - традиционные (гипертрофия левого желудочка, АГ, возраст, мужской пол, наследственность, избыточная масса тела, курение) и нетрадиционные (анемия, гипоальбуминемия, протеинурия, гиперхолестеринемия). Установлено преобладание традиционных ФР на ранних стадиях ХБП и нетрадиционных факторов при прогрессировании ХБП.

Сравнение уровней артериального давления (АД) у пациентов с ХБП и ГБ в условиях одинаковых стадий ХСН и степеней АГ показало менее выраженное повышение САД на начальных стадиях ХБП по сравнению с ГБ, при сопоставимых значениях показателя при выраженной ХБП. Для ХБП были характерны более высокие значення ДАД, чем для ГБ.

Установлено прогрессирование в большей степени диастолической и в меньшей степени систолической дисфункции миокарда при увеличении стадии ХСН на фоне предиализной ХБП.

Сравнительная оценка эхокардиографических показателей при ХСН на фоне ХБП и на фоне ГБ показала более выраженную систолическую дисфункцию при ГБ и более выраженные изменения дистолической функции при ХБП ІІІ-ІV стадий. Неблагоприятные типы ремоделирования чаще отмечались у пациентов с ХБП.

Установлена возможность использования МНП в качестве диагностического маркера факта наличия ХСН и типа нарушения трансмитрального кровотока у пациентов с ХБП І-ІV стадий.

Выявлено уменьшение концентрации СТП-І при прогрессировании ХБП и ХСН; уровни СТП-І при ХСН на фоне ХБП были ниже, чем при ХСН на фоне ГБ.

Установлены корреляционные связи клинических, биохимических и эхокардиографических показателей при ХСН различного генеза: АД и СТП-І - с размерами и массой левого желудочка, IVRT, а МНП - с показателями систолической и диастолической функций левого желудочка, его массой.

В работе обосновано преимущество применения фиксированных комбинаций ИАПФ или АРА ІІ с гидрохлортиазидом в лечении ХСН на фоне предиализной ХБП, по сравнению с монотерапией. Установлено отсутствие достоверной разницы в эффективности назначения ИАПФ и АРА ІІ.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, факторы риска, ремоделирование сердца, мозговой натрийуретический пептид, С-концевой телопептид проколлагена-І, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, антагонист рецепторов ангиотензина ІІ.

Shalimova A. S. The mechanisms of development of chronic heart failure at chronic kidney disease. - The manuscript.

The dissertation for a Candidate's of Medical Sciences degree by speciality 14.01.02 - Internal Diseases. - Kharkiv National Medical University, Ministry of Health of Ukraine, Kharkiv, 2010.

The work presents the research results concerning the principal mechanisms in chronic heart failure development at chronic kidney disease. The principal risk factors contributing to the chronic heart failure development at chronic kidney disease have been studied. The specific features for the course of chronic heart failure at chronic kidney disease and essential hypertension have been identified, their comparative evaluation has been carried out. The pattern for cardiac structural functional changes in nephrological patients and the patients with essential hypertension at various stages of chronic heart failure has been determined. The relation between the levels of serum carboxy-terminal telopeptide of procollagen type I, brain natriuretic peptide, structural functional changes in myocardium and biochemical parameters at different stages of chronic heart failure against the background of chronic kidney disease has been examined. The correlations between clinical, biochemical and echocardiographic parameters at chronic heart failure of various genesis have been revealed. It has been proved the preference for the usage of the fixed combinations of angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin II receptor antagonists with hydrochlorothiazide in the treatment for chronic heart failure against the background of the pre-dialysis chronic kidney disease compared to the monotherapy with angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin II receptor antagonists at no verified differences in their efficiency.

Key words: chronic heart failure, chronic kidney disease, risk factors, remodeling of myocardium, brain natriuretic peptide, serum carboxy-terminal telopeptide of procollagen type I, angiotensin-converting enzyme inhibitor, angiotensin II receptor antagonists.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. У пацієнтів із хронічною хворобою нирок (ХХН) серцево-судинні ускладнення (ССУ) є найчастішою причиною смерті (Семидоцька Ж.Д., Оспанова Т.С., 2002, Томіліна Н. А., 2005). Більшість проведених досліджень з оцінки ССУ присвячені діалізним хворим, тоді як недостатньо вивченою залишається популяція предіалізних хворих (Coresh J., 2003, Haapio M., 2006).

У структурі більшості проведених досліджень патології нирок провідну частину складають діабетична нефропатія і гіпертензивний нефросклероз, тоді як менш вивчені ССУ при хронічному гломерулонефриті та пієлонефриті (Ільїчова О.Є., 2007).

Ризик розвитку ССУ, в тому числі і прогресування хронічної серцевої недостатності (ХСН), збільшується при зниженні швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) до менш ніж 90 мл/хв (Дядик А. І., 2005).

Дослідження останніх років показали, що підтримка цільового рівня артеріального тиску (АТ) у хворих на ХХН дозволяє істотно сповільнити темп зниження ШКФ та імовірність розвитку ССУ (Іванов Д.Д., 2007, Топчій І.І., 2008). Проте до теперішнього часу вчені не мають єдиної точки зору щодо значення порушення функції нирок у патогенезі артеріальної гіпертензії (АГ) при ХХН (Мухін Н. А., 2006). Питання первинності та стадійності АГ у нефрологічних хворих залишається відкритим (Недогода С.В., 2007).

У численних дослідженнях вивчалися можливості фармакологічної корекції розвитку та прогресування ХСН. Серед сучасних антигіпертензивних препаратів, що мають органопротекторні властивості, основне місце посідають інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) та антагоністи рецепторів ангіотезину ІІ (АРА ІІ) (Томіліна Н.А., 2005, Glassock R. J., 2008). Встановлено, що препарати даних груп не лише ефективно знижують АТ - вони також сприятливо впливають на внутрішньониркову гемодинаміку (Ciulla M. M., 2004, McKinnon M., 2006, Richards N., 2008). Тому важливе значення має вибір раціональної антигіпертензивної терапії з урахуванням не лише її антигіпертензивного, а також кардіо- та нефропротективного ефектів (Нетяженко В.З., 2009).

Таким чином, механізми розвитку та медикаментозна корекція ХСН у пацієнтів із предіалізною ХХН залишаються недостатньо вивченими. Тому комплексне дослідження ССУ при ХХН, їх внесок у розвиток та подальше прогресування ХХН і ХСН, диференційований підхід до лікування пацієнтів із зазначеною патологією є важливою і актуальною проблемою, яка вимагає якісного рішення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідницьких робіт Харківської медичної академії післядипломної освіти та є фрагментом науково-дослідницької роботи "Патогенетичні механізми ремоделювання міокарда при хронічній серцевій недостатності та особливості розвитку пошкодження клітинних та ендотеліальних структур при артеріальній гіпертонії симптоматичного ґенезу" (№ державної реєстрації 0106U003996). Дисертант брала участь у проведенні ультразвукового дослідження серця і нирок, визначенні у сироватці крові рівнів мозкового натрійуретичного пептиду (МНП) і С-кінцевого телопептиду проколагена-І (СТП-І). Відбір хворих, вивчення їх клінічного стану, аналіз та узагальнення отриманих результатів виконані безпосередньо автором.

Мета та завдання дослідження: оптимізація діагностики і лікування ХСН при предіалізній ХХН на підставі дослідження основних механізмів її розвитку та особливостей перебігу у даної категорії пацієнтів.

Для досягнення мети поставлені наступні завдання дослідження:

1. Вивчити основні фактори ризику (ФР) та особливості перебігу ХСН у нефрологічних хворих залежно від стадії ХХН.

2. Визначити особливості клінічного перебігу ХСН при ХХН і гіпертонічній хворобі (ГХ) та провести їх порівняльну оцінку.

3. Встановити характер структурно-функціональних змін серця у нефрологічних хворих та хворих на ГХ при різних стадіях ХСН.

4. Дослідити взаємозв'язок між рівнями СТП-І, МНП, структурно-функціональними змінами в міокарді та біохімічними показниками на різних стадіях ХСН при ХХН.

5. Виявити кореляційні зв'язки між клінічними, біохімічними і ехокардіографічними показниками при ХСН різного ґенезу.

6. Оцінити антигіпертензивну, ренопротективну і антифібротичну ефективність ІАПФ, АРА II та їх фіксованих з гідрохлортіазидом комбінацій у хворих із ХСН на тлі ХХН і ГХ, провести порівняльну оцінку досліджуваних показників.

Об'єкт дослідження: хронічна серцева недостатність при хронічній хворобі нирок.

Предмет дослідження: ФР, особливості перебігу, діагностика та лікування ХСН при ХХН І-ІVстадій.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, інструментальні, функціональні, статистичні.

Наукова новизна. Уперше встановлений зв'язок рівня МНП і показників діастолічної функції при ХСН на тлі предіалізної ХХН, що дозволяє проводити диференційну діагностику типів трансмітрального кровотоку (ТМК), а також контролювати лікування в процесі динамічного спостереження за пацієнтами.

Визначені найбільш значущі традиційні та нетрадиційні ФР розвитку ССУ, встановлений їх ступінь впливу при різних стадіях предіалізної ХХН.

Проведена порівняльна оцінка механізмів розвитку ХСН при ХХН і ГХ.

Встановлено прогресування в більшій мірі діастолічної і в меншій мірі систолічної дисфункцій міокарда при зростанні стадії ХСН і зниженні ШКФ у пацієнтів із ХХН.

Доведена можливість застосування МНП в якості діагностичного маркера ХСН при предіалізній ХХН.

Встановлені кореляційні зв'язки СТП-І з ехокардіографічними показниками, а також визначена його пов'язаність із стадією ХХН і ХСН у пацієнтів з предіалізною ХХН.

Показано, що ІАПФ і АРА ІІ при ХХН І-ІІІ стадій мають зіставлені антигіпертензивні, ренопротекторні та антифібротичні ефекти.

Встановлено, що застосування фіксованих комбінацій ІАПФ або АРА ІІ з гідрохлортіазидом значно більше впливає на динаміку клінічних, ехокардіографічних і біохімічних показників у пацієнтів із ХХН, ніж монотерапія зазначеними препаратами.

Наукова новизна підтверджена державним патентом на корисну модель: "Спосіб диференційної діагностики типів діастолічної дисфункції у пацієнтів з хронічною хворобою нирок на додіалізному етапі" (деклараційний патент на корисну модель № 40891 UA, МПК А 61В 8/00 від 27.04.2009 р.).

Практичне значення отриманих результатів. У результаті проведеного дослідження обґрунтована необхідність своєчасного виявлення і корекції ФР ССУ з метою запобігання розвитку і прогресування серцево-судинних захворювань (ССЗ) у пацієнтів із предіалізною ХХН.

Показана можливість використання СТП-І в якості показника міокардіального фіброзу, а МНП - в якості діагностичного маркера ХСН при предіалізній ХХН.

Доведена доцільність використання фіксованих комбінацій ІАПФ або АРА ІІ з гідрохлортіазидом пацієнтам із ХХН І-ІІІ стадій.

Результати дослідження впроваджено в практику відділень Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І. Мещанінова, Харківської обласної студентської лікарні, Харківської міської клінічної лікарні № 27, Сумської клінічної лікарні № 1, Сумської клінічної лікарні № 4, Полтавської обласної клінічної лікарні, Полтавської обласної клінічної лікарні відновлювального лікування та реабілітації, а також використовуються в навчальному процесі при підготовці лікарів-інтернів та курсантів на кафедрі терапії та нефрології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Здобувач самостійно проводила відбір хворих, брала участь у виконанні ультразвукового дослідження серця і нирок, визначенні у сироватці крові рівнів МНП і СТП-І. Автором особисто проаналізовано отримані результати, проведено їх статистичну обробку, сформульовані висновки, підготовлені наукові дані до публікацій, обґрунтовано призначення фіксованих комбінацій ІАПФ або АРА ІІ з гідрохлортіазидом при ХСН на тлі ХХН, забезпечено впровадження наукових розробок у практичну діяльність лікувальних закладів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи обговорені на Науково-практичній конференції молодих вчених "Медична наука: сучасні досягнення та інновації" (Харків, 20 листопада 2008 р.), Міжвузівській конференції молодих вчених та студентів "Медицина третього тисячоліття" (Харків, 20 січня 2009 р.), Науково-практичній конференції "Щорічні терапевтичні читання: теоретичні та клінічні аспекти діагностики і лікування внутрішніх хвороб" (Харків, 9 квітня 2009 р.), Науково-практичній конференції молодих вчених "Медицина XXІ століття" (Харків, 26 листопада 2009 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 20 наукових праць: 5 статей - у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України (з них 3 - без співавторів); 1 деклараційний патент на корисну модель; 14 - у збірниках наукових праць, матеріалах наукових конференцій, конгресів, форумів та з'їздів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 175 сторінках друкованого тексту, складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 271 найменування: 99 кирилицею та 172 латиницею. Робота ілюстрована 66 таблицями (8 сторінок) і 35 рисунками (1 сторінка).

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань було обстежено 140 пацієнтів до і після 3-х місячного лікування. Основна група обстеження складалася з 54 хворих на ХХН ІІV ст. на тлі хронічного гломерулонефриту і пієлонефриту з АГ 12 ступенів і ХСН. Для отримання інформативних даних необхідним було виділення двох груп порівняння: у першу групу увійшло 52 пацієнти із ХХН без ХСН, а у другу групу порівняння 34 пацієнти із ХСН на тлі ГХ з АГ 12 ступенів. Середній вік пацієнтів складав (56,75 ± 0,82) років. Серед обстежених було 47 (33,6%) чоловіків і 93 (66,4%) жінок із середньою тривалістю захворювання (9,73 ± 0,52) років.

В основній групі обстеження виділені такі підгрупи: ХХН І стадії з АГ і ХСН (19 пацієнтів), ХХН ІІ стадії з АГ і ХСН (15 пацієнтів), ХХН ІІІ стадії з АГ і ХСН (10 пацієнтів), ХХН ІV стадії з АГ і ХСН (10 пацієнтів). У групі порівняння із ХХН без ХСН виділені підгрупи: ХХН І стадії з АГ без ХСН (13 пацієнтів), ХХН І стадії без АГ і без ХСН (29 пацієнтів), ХХН ІІ стадії з АГ без ХСН (10 пацієнтів). У групі порівняння із ХСН на тлі ГХ було 13 пацієнтів із АГ 1 ступеня і 21 пацієнт з АГ 2 ступеня. Контрольна група складалася із 41 практично здорових осіб.

Критеріями включення в дослідження були: хворі на ХХН ІІV ст. на тлі хронічного гломерулонефриту і пієлонефриту з АГ 12 ступенів та ХСН; хворі на предіалізну ХХН без ХСН; хворі на ХСН на тлі ГХ з АГ 12 ступенів. Критерії виключення із дослідження: наявність супутньої патології у пацієнтів із ХХН (ішемічна хвороба серця, цукровий діабет, ревматичні вади серця, системні захворювання сполучної тканини), ХХН V стадії, ХСН ІІІ стадії, ехонегативність, відмова пацієнтів від дослідження.

Хворі на ХХН І-ІІІ стадій, а також пацієнти із ХСН на тлі ГХ отримували антигіпертензивну терапію на протязі 12 тижнів. В якості медикаментозної терапії пацієнти отримували ІАПФ - Лоприл (лізиноприл, Bosnaljek, Боснія та Герцоговина) або АРА ІІ - Лозап (лозартан, Zentiva, Чехія). АРА ІІ отримували ті пацієнти, які мали сухий кашель, дерматит та алергічні реакції на ІАПФ в анамнезі, або відмовлялися від прийому ІАПФ.

Пацієнти були поділені на 2 групи: перша група (52 особи) в якості антигіпертензивного препарату отримувала ІАПФ Лоприл у дозі 2,5 - 10 мг або його комбіновану з гідрохлортіазидом форму - Лоприл Н (10 мг лізиноприлу і 12,5 мг гідрохлортіазиду); друга група (56 осіб) отримувала АРА ІІ Лозап у дозі 25 - 100 мг або його комбіновану з гідрохлортіазидом форму - Лозап Плюс (50 мг лозартану і 12,5 мг гідрохлортіазиду). Вибір форми, дози препарату та його режиму титрування був обумовлений ступенем АГ, стадіями ХСН і ХХН, переносимістю препарата та досягненням при його застосуванні цільових рівнів АТ. Середні дози Лозапа, які застосовувалися при ХХН з ХСН становили 44,79 мг, при ХХН без ХСН - 26,79 мг, а при ХСН на тлі ГХ - 95,83 мг. Середні дози Лоприла становили 4,86; 3,96 і 9,5 мг відповідно.

Пацієнти з ХСН ІІА-ІІБ ст. на тлі ХХН і на тлі ГХ також отримували статини (10-20 мг аторваститину) та 75 мг аспірину. Хворі на ХХН ІV ст. не отримували ІАПФ або АРА ІІ, так як рівні креатиніну і калію крові пацієнтів не дозволяли призначати їм зазначені препарати (їм проводилася підготовка до діалізу, яка включала призначення сорбентів, препаратів заліза, аспірину і петльових діуретиків).

Діагноз встановлювався на підставі скарг хворих, анамнезу захворювання, даних об'єктивного обстеження, лабораторних і інструментальних методів дослідження. При визначенні стадії ХСН користувалися класифікацією Василенка-Стражеска (1935 р.), а функціонального класу ХСН - класифікацією NYHA (1964 р.). Стадія ХХН встановлювалася за класифікацією, запропонованою експертами Національного ниркового фонду США (NKF) K/DOQI і у 2005 році затверджену II З'їздом нефрологів України. Вивчення морфофункціональних властивостей міокарда здійснювалось з використанням електрокардіографії у спокої, а також з виконанням одно-, двомірної та допплер-ехокардіографії в імпульсному режимі датчиком 3,5 МГц у чотирьох серцевих циклах зі стандартних доступів на апараті "ULTIMA PRO - 30" (фірма "Радмір", Україна) за загальноприйнятою методикою. Тип ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ) встановлювався за класифікацією Ganau A. і співавторів (1992 р.). Концентрація МНП визначалася у сироватці крові за допомогою системи "Рeninsula Laboгatoгies" (США). Рекомендований "Peninsula Laboгatoгies" рівень показника концентрації МНП >100 пг/мл свідчив про наявність ХСН. Концентрація СТП-І визначалася у сироватці крові за допомогою наборів для імуноферментного аналізу фірми "Roshe" (Швейцарія).

Дослідження виконано із дотриманням основних положень GCP (1996 р.); Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (від 4 квітня 1997 р.); Хельсінкської декларації Світової медичної асоціації про етичні принципи проведення наукових медичних досліджень за участю людини (1964-2000 рр.).

Статистична обробка результатів проводилася за допомогою пакета програм Statistica 6.0 for Windows 95 з використанням як параметричних, так і непараметричних методів. Розраховувалися значення середнього арифметичного і помилки середнього арифметичного. При аналізі значущості розходжень між двома групами за вираженістю показника, що вимірюється числом, використовувався t-критерій Стьюдента. При необхідності співставлення малих за об'ємом груп, проводилася повторна оцінка різниць за U-критерієм Манна-Уітні. При використанні в якості порівнюваної змінної часток від двох об'ємів, застовувався *-кутове перетворення Фішера. Для оцінки зсуву змінних використовувався або критерій Стьюдента для пов'язаних груп, або непараметричний Т-критерій зсуву Вілкоксона. При необхідності порівняння значень показника одночасно у трьох і більше групах, а також при аналізі впливу декількох відомих факторів на мінливість змінної - дисперсійний аналіз з визначенням коефіцієнта Фішера (F). Для аналізу розподілу показника за декількома класами або категоріями, або для оцінки різниць між двома і більше розподілами - використовувався 2-критерій Пірсона. Для оцінки ступеня зв'язаності або синхронності у змінах показників розраховувався r-коефіцієнт лінійної кореляції. Комплексна оцінка усієї маси даних проводилася при комбінації двох методів багатомірного (факторного) аналізу - дискримінантного і канонічного аналізів.

Результати дослідження та їх обговорення. Результати проведених досліджень показали, що у пацієнтів із предіалізною ХХН мали місце такі традиційні ФР розвитку ССУ: гіпертрофія ЛШ (ГЛШ), АГ, вік (для чоловіків > 55 років, для жінок > 65 років), чоловіча стать, спадковість, надмірна вага (індекс маси тіла > 25), паління. ГЛШ, як один із основних предикторів розвитку ССУ, достовірно зростала при збільшенні стадії ХХН: 90% випадків - при ХХН ІІІ стадії проти 57,9% - при ХХН І стадії (р<0,05ц*), та відзначалася у 100% пацієнтів із ХХН ІV стадії. Наявність надмірної ваги достовірно відрізнялася при всіх стадіях предіалізної ХХН та збільшувалася по мірі прогресування ХХН - від 10,5% при ХХН І стадії до 50% при ХХН ІVстадії (р<0,01ц*).

Серед нетрадиційних ФР розвитку ССУ у пацієнтів із предіалізною ХХН були відзначені: анемія, зниження альбуміну в крові, протеїнурія, гіперхолестеринемія. Наявність анемії достовірно відрізнялася при ХХН ІІ і ІІІ стадій та відзначалася у 33,3% і 80% відповідно (р<0,01ц*). При ХХН І стадії жодний пацієнт не мав анемії, тоді як при ХХН ІV стадії анемія різного ступеня відзначалася у 100% випадків. Протеїнурія зустрічалася частіше при ХХН ІІ і ІІІ стадії (93,3% і 90%) відповідно, ніж при ХХН І стадії - 57,9% (р<0,01ц*); у пацієнтів із ХХН ІV стадії протеїнурія була наявна у 100% пацієнтів. Знижений рівень альбуміну в крові, як ФР ХСН та подальшого прогресування ХХН, був присутнім починаючи із ХХН ІІІ стадії (60% випадків), а при ХХН ІV стадії відзначався у всіх пацієнтів. Таким чином, аналіз нетрадиційних ФР показав, що вони починали відігравати свою роль і мали більший ступінь вираженості при прогресуванні ХХН.

У процесі дослідження були встановлені тісні інтеркореляційні зв'язки між ФР (холестерином, гемоглобіном, альбуміном, віком), ШКФ, рівнями систолічного і діастолічного АТ (САТ і ДАТ).

Оцінка вираженості АГ (як одного із основних ФР розвитку ССУ) при ХСН на тлі ХХН показала зростання ступеня АГ при прогресуванні ХХН: у всіх пацієнтів з ХХН І стадії відзначалася АГ 1 ступеня, при ХХН ІІ стадії у 33,3% - АГ 1 ступеня, а у 66,7% - АГ 2 ступеня, у всіх пацієнтів із ХХН ІІІ і ІV стадій - АГ 2 ступеня.

При порівнянні рівнів АТ у пацієнтів із ХСН на тлі ХХН і на тлі ГХ встановлено, що при ГХ з АГ 1 ступеня САТ був достовірно вищим, ніж при ХХН І стадії з аналогічним ступенем АГ - (151,00 ± 1,14) і (144,84 ± 1,14) мм рт. ст. відповідно (р<0,001). В той же час, у зазначених групах не було відзначено достовірної різниці рівнів ДАТ: (93,00 ± 0,79) та (92,42 ± 0,67) мм рт. ст. відповідно. Наявність різниці показників САТ та її відсутність між показниками ДАТ може бути пояснена тим, що на початкових стадіях ХХН відзначалося менш виражене підвищення САТ, ніж при ГХ. В той же час, при АГ 2 ступеня рівні САТ в зазначених групах були зіставлені, тоді як ДАТ у пацієнтів із ГХ був достовірно нижчим, ніж рівень ДАТ при ХХН ІV стадії - (98,57 ± 0,79) і (104,20 ± 0,68) мм рт. ст. відповідно (р<0,001). Зазначену різницю показників можна пояснити тим, що при прогресуванні ХХН і збільшенні ступеня АГ підвищення рівня ДАТ більш суттєве, ніж САТ.

Аналіз ехокардіографічних показників у пацієнтів із ХСН на тлі ХХН показав наростання показників, які характеризують розміри і об'єми ЛШ, при прогресуванні ХХН. Так встановлено, що кінцево-систолічний розмір (КСР) збільшився із (30,11 ± 0,81) - при ХХН І стадії до (36,70 ±1,20) мм - при ХХН ІV стадії, а кінцево-діастолічний розмір (КДР) - із (49,63 ±1,14) до (53,20 ± 1,13) мм відповідно. Достовірне збільшення кінцево-діастолічного і кінцево-систолічного об'ємів (КДО і КСО відповідно) відзначалося починаючи із ІІІ стадії ХХН. Оцінка фракції викиду (ФВ), як основного показника систолічної функції, показала відсутність ізольованої систолічної дисфункції у зазначених пацієнтів, проте відзначене достовірне зменшення ФВ при прогресуванні ХХН - із (69,39 ±1,23)% при ХХН І стадії до (54,49 ± 0,74)% при ХХН ІV стадії. Зниження ФВ у групах було пов'язане із збільшенням як КСО, так і КДО.

Таким чином, при аналізі показників, які характеризують систолічну функцію ЛШ, встановлено, що середні значення ФВ у пацієнтів із предіалізною ХХН не відрізнялися від нормальних показників, що свідчить про збереження скоротливої функції міокарда. Проте при наростанні стадії ХХН достовірно збільшувалося значення КДР, як одного із показників систолічної функції. Тобто мало місце наростання систолічної дисфункції при прогресуванні ниркової дисфункції.

Крім того, було встановлено, що при зниженні ШКФ збільшувалася кількість пацієнтів з ГЛШ - із 63,2% при ХХН І стадії до 100% при ХХН ІV стадії. Відзначено також достовірне збільшення значення індекса маси міокарда ЛШ (ІММЛШ), товщини задньої стінки ЛШ (ТЗСЛШ) і товщини міжшлуночкової перетинки (ТМШП) при прогресуванні ХХН. Аналіз типів ремоделювання показав, що нормальний тип геометрії ЛШ мав місце у 36,8% пацієнтів із ХХН І стадії, тоді як при ХХН ІV стадії він не відзначався у жодного пацієнта. В той же час, ексцентричну гіпертрофію, як прогностично найбільш несприятливий тип ремоделювання, діагностовано у 10,5% пацієнтів із ХХН І стадії і у 70% пацієнтів із ХХН ІV стадії. Таким чином, встановлено, що при прогресуванні ХХН зміна геометрії ЛШ відбувалася за рахунок зниження відсотка пацієнтів із нормальним типом геометрії і суттєвого збільшення пацієнтів з ексцентричною гіпертрофією.

Оцінка показників, які характеризують діастолічну функцію ЛШ, показала, що максимальна швидкість раннього наповнення (Е) збільшувалася із (66,51 ± 1,10) - при ХХН І стадії до (98,18 ± 4,24) см/с - при ХХН ІV стадії (р<0,001), тоді як максимальна швидкість пізнього передсердного наповнення (А) змінювалася із (69,72 ± 0,93) - при ХХН І стадії до (98,18 ± 4,24) см/с - при ХХН ІV стадії (р<0,01). Співвідношення зазначених показників (Е/А) суттєво відрізнялося при різних стадіях ХХН: при ХХН І стадії Е/А < 1 (0,95 ± 0,01), а починаючи із ХХН ІІ стадії Е/А достовірно збільшувалося із (1,26 ± 0,08) до (1,62 ± 0,12) - при ХХН ІV стадії. Час ізоволюмічного розслаблення (IVRT) у групах із ХСН на тлі ХХН був достовірно більшим, ніж у контрольній групі (р<0,001), проте між різними стадіями ХХН за даним показником різниці не було встановлено. Час сповільнення швидкості раннього діастолічного потоку (DT) зменшувався при збільшенні стадії ХХН із (252,68 ± 2,11) мс - при ХХН І стадії до (171,20 ± 9,70) мс - при ХХН ІV стадії (р<0,001). Слід зазначити, що у всіх пацієнтів із ХСН на тлі ХХН І стадії діастолічна дисфункція була обумовлена порушенням релаксації, що відповідало помірному ступеню діастолічної дисфункції. В той же час, при ХХН ІV стадії переважно відзначалися середній та тяжкий ступені діастолічної дисфункції (у 60% - псевдонормальний і у 30% - рестриктивний типи ТМК), тоді як порушення релаксації відзначалося лише у 10% пацієнтів.

Таким чином, при узагальненні даних ехокардіографічних показників пацієнтів із ХСН на тлі ХХН встановлено, що при зростанні ниркової дисфункції в більшій мірі мало місце прогресування діастолічної дисфункції та в меншій мірі - систолічної дисфункції.

При проведенні дослідження між рівнями АТ і показниками ехокардіографії у пацієнтів із ХСН на тлі предіалізної ХХН встановлені прямі кореляційні зв'язки різної сили: САТ - з КСР (r = 0,62, р<0,001), ІММЛШ (r = 0,60, р<0,001), КДР (r = 0,33, р<0,001), відносною товщиною стінки (ВТС) (r = 0,31, р<0,001) та IVRT (r = 0,30, р<0,001), а ДАТ - з КСР (r = 0,57, р<0,001), ІММЛШ (r = 0,56, р<0,001), КДР (r = 0,34, р<0,001), ВТС (r = 0,28, р<0,01) та IVRT (r = 0,25, р<0,01).

У процесі дослідження був проведений аналіз структурно-функціональних показників серця у пацієнтів із предіалізною ХХН при різних стадіях ХСН. Слід зазначити, що різниці за віком не було виявлено, тоді як тривалість захворювання відрізнялася у групах і складала (7,54 ± 0,39) роки - при ХСН І стадії, (12,85 ± 1,16) роки - при ХСН ІІА стадії і (15,90 ± 1,56) роки - при ХСН ІІБ стадії (р<0,001).

Порівняння показників, які характеризують розміри і об'єми ЛШ, показало, що КСР при ХСН І стадії був достовірно нижчим, ніж при ХСН ІІА і ІІБ стадій (р<0,001). Аналогічні зміни були характерні і для КСО, тоді як достовірної різниці показників КДР і КДО між групами встановлено не було. При збільшенні стадії ХСН мало місце зменшення ФВ від (67,50 ± 1,25)% - при ХСН І стадії до (57,77 ± 1,38)% - при ХСН ІІБ стадії (р<0,001). Такі показники, як ІММЛШ, ТЗСЛШ і ТМШП зростали при збільшенні стадії ХСН. Аналіз типів ремоделювання міокарда ЛШ при різних стадіях ХСН встановив, що частота випадків ексцентричної гіпертрофії збільшувалася при прогресуванні ХСН: із 29,2% - при ХСН І стадії до 60% - при ХСН ІІБ стадії. Зазначені зміни можна розглядати, як прогресування систолічної дисфункції при зростанні стадії ХСН, а також як зміну геометрії ЛШ за рахунок зниження пацієнтів із нормальним типом геометрії ЛШ і збільшенням випадків несприятливих типів ремоделювання.

Аналіз діастолічної функції серця при різних стадіях ХСН на тлі ХХН показав, що у всіх пацієнтів із ХСН І стадії відзначався тип з порушеною релаксацією. При ХСН ІІА стадії порушення релаксації мало місце лише у 40% пацієнтів, тоді як у 60% діастолічна дисфункція була більш вираженою - за типом псевдонормального наповнення. У пацієнтів із ХСН ІІБ стадії встановлені лише середній і тяжкий ступені діастолічної дисфункції - псевдонормальний (30%) та рестриктивний (70%) типи ТМК. Таким чином, порівняльна оцінка різних стадій ХСН на тлі предіалізної ХХН встановила, що при прогресуванні ХСН відзначено зростання вираженості діастолічної дисфункції.

При дослідженні ехокардіографічних показників у пацієнтів із ХХН без ХСН не було виявлено ознак порушення скоротливої функції серця і у них мав місце нормальний тип ТМК. При цьому встановлено, що при наявності АГ у зазначених пацієнтів збільшувалися випадки різних варіантів ГЛШ по мірі прогресування ХХН, з появою несприятливого типу ремоделювання - ексцентричної гіпертрофії.

Проведення порівняльної оцінки ехокардіографічних показників при ХХН з та без ХСН показало, що наявність АГ і ХСН призводила до структурно-функціональних змін у міокарді вже на ранніх стадіях захворювання.

У роботі також проведена порівняльна оцінка ехокардіографічних показників при ХСН на тлі предіалізної ХХН і на тлі ГХ (в умовах аналогічних ступенів АГ), в результаті якої встановлено відсутність різниці у групах за більшістю показників, які характеризують розміри і об'єми ЛШ. В той же час, відзначено збереження систолічної функції у пацієнтів із ХХН І-ІV стадій, тоді як при ГХ з АГ 1 ступеня зниження систолічної функції спостерігалося у 7,7%, а при ГХ з АГ 2 ступеня - у 38,1% випадків. Значення ТЗСЛШ, ТМШП і ВТС при ГХ з АГ 1-2 ступенів були достовірно більшими, ніж при ХХН з аналогічними ступенями АГ. Порівняльна оцінка типів ремоделювання показала, що нормальний тип геометрії ЛШ не зустрічався при ХХН ІІІ-ІV стадій, тоді як при ГХ він був присутнім, хоча і у незначної кількості пацієнтів. Ексцентрична гіпертрофія, як несприятливий тип ремоделювання, значно частіше (р<0,001) відзначалася при ХХН ІІІ-ІV стадій (у 60% і 70% відповідно), ніж при ГХ з аналогічним ступенем АГ (у 9,5% пацієнтів). Таким чином, при ХСН на тлі ГХ систолічна дисфункція була більш вираженою порівняно з ХСН на тлі предіалізної ХХН, при цьому при прогресуванні ХХН частіше відзначалися несприятливі типи ремоделювання ЛШ.

При порівнянні вираженості діастолічної дисфункції у пацієнтів із ХСН на тлі ХХН і на тлі ГХ встановлено, що у всіх пацієнтів з АГ 1 ступеня як при ХХН, так і при ГХ, діастолічна дисфункція була представлена типом з порушенням релаксації. При АГ 2 ступеня відзначалися всі типи порушення ТМК, але при вираженій ХХН (ІІІ-ІV стадій) частіше зустрічалися середній і тяжкий ступені діастолічної дисфункції (псевдонормальний і рестриктивний типи відповідно): при ХХН ІV стадії рестриктивний тип встановлений у 30% пацієнтів, тоді як при ГХ - у 9,5%.

Таким чином, порівняльна оцінка діастолічної дисфункції при ХСН на тлі ХХН і на тлі ГХ показала, що на початкових стадіях захворювання мав місце подібний характер порушення діастолічної функції, тоді як при прогресуванні ХХН діастолічна дисфункція була більш виражена, ніж при ГХ.

При дослідженні біохімічних показників у пацієнтів із ХСН на тлі ХХН встановлено зниження рівнів гемоглобіну (як одного із нетрадиційних ФР ССУ) при прогресуванні ХХН, особливо на пізніх стадіях захворювання: із (127,16 ± 1,29) - при ХХН І стадії до (91,50 ± 1,67) г/л - при ХХН ІV стадії (р<0,01). Оцінка показників аналізу сечі показала зменшення густини сечі і збільшення протеїнурії при прогресуванні ХХН. Аналіз показників біохімічного дослідження крові показав зростання холестерину при збільшенні стадії ХХН (р<0,001). Гіпоальбумінемію, як нетрадиційний ФР ССУ, встановлено у 60% пацієнтів з ХХН ІІІ стадії та у всіх пацієнтів з ХХН ІV стадії. Середні значення ШКФ, як основного показника функціонального стану нирок, у пацієнтів із ХСН на тлі ХХН становили від (95,89 ± 1,09) - при ХХН І стадії до (26,40 ± 0,56) мл/хв/1,73 м 2 - при ХХН ІV стадії.

У всіх пацієнтів із ХСН на тлі предіалізної ХХН показники МНП перевищували рекомендований "Peninsula Laboгatoгies" діагностичний рівень (100 пг/мл), тобто відзначалася така концентрація МНП, яка підтверджувала наявність ХСН. При цьому значення МНП достовірно зростали при збільшенні стадії ХХН: від (197,63 ± 3,19) - при ХХН І стадії до (285,70 ± 10,21) пг/мл - при ХХН ІVстадії (р<0,001). Значення СТП-І - показника фіброзу, що свідчить про ступінь деградації колагена, - у пацієнтів із ХСН на тлі предіалізної ХХН були достовірно нижчими, ніж у практично здорових осіб та зменшувалися при прогресуванні ХХН: з (4,22 ± 0,06) - при ХХН І стадії до (1,94 ± 0,06) нг/мл - при ХХН ІV стадії (р<0,001).

Таким чином, аналіз біохімічних показників пацієнтів із ХСН на тлі предіалізної ХХН показав, що при зниженні ШКФ збільшувався негативний вплив і вираженість ФР ССУ (анемії, гіперхолестеринемії, гіпоальбумінемії, протеїнурії). Визначення у сироватці крові МНП підтверджувало наявність ХСН у зазначених пацієнтів, при цьому його рівні зростали при збільшенні стадії ХХН. Концентрації СТП-І зменшувалися при прогресуванні ХХН, що свідчить про підвищення утворення колагена I типу на тлі зниження його деградації.

У процесі дослідження також була проведена порівняльна оцінка біохімічних показників у пацієнтів із предіалізною ХХН при різних стадіях ХСН, в результаті якої встановлено, що при прогресуванні ХСН і зниженні ШКФ збільшувалася вираженість ФР ССУ (анемії, гіперхолестеринемії, гіпоальбумінемії, протеїнурії). Відзначалося достовірне збільшення значень МНП при зростанні стадії ХСН, що є свідченням того, що МНП є не лише маркером наявності ХСН, але і вираженості дисфункції міокарда ЛШ. В той же час, значення показника фіброзу СТП-І зменшувалося при збільшенні стадії ХСН: із (4,04 ± 0,09) - при ХСН І стадії до (2,16 ± 0,12) нг/мл - при ХСН ІІБ стадії (р<0,001), що може свідчити про прогресування процесів фіброзу.

Оцінка біохімічних показників при ХХН без ХСН показала, що у даних пацієнтів за наявності АГ, навіть при відсутності ХСН, ФР ССУ (анемія, гіперхолестеринемія, гіпоальбумінемія, протеїнурія) були більш вираженими, ніж при відсутності АГ, а їх ступінь збільшувалася при прогресуванні ХНН. Додаткове визначення у сироватці крові МНП підтверджувало відсутність ХСН у зазначених пацієнтів, при цьому за наявності АГ його рівні були вищими. Концентрації СТП-І були нижчими у пацієнтів з АГ та зменшувалися при прогресуванні ХХН. В той же час значення СТП-І при ХХН без ХСН були достовірно вищими, ніж у пацієнтів з наявністю ХСН (р<0,001).

Слід зазначити, що порівняльна оцінка біохімічних показників у пацієнтів із ХСН на тлі ХХН і на тлі ГХ показала, що при ГХ рівні гемоглобіну були вищими, ніж при ХХН (р<0,001). У пацієнтів із ГХ протеїнурія була відсутня, тоді як пацієнти із предіалізною ХХН мали різний ступінь вираженості протеїнурії. Рівень холестерину на початкових стадіях ХХН був меншим, ніж при ГХ з аналогічним ступенем АГ, тоді як при прогресуванні ХХН значення показника було вищими. Аналіз рівня альбуміну у пацієнтів із ХСН на тлі предіалізної ХХН і на тлі ГХ встановив, що починаючи із ХХН ІІ стадії значення показника у групах із ХХН були достовірно нижчими, ніж у групах із ГХ (р<0,01). Порівняння значень МНП при ХХН і ГХ показало, що за даним показником достовірна різниця встановлена лише при ХХН ІІ стадії. Аналіз показника фіброзу СТП-І у пацієнтів із ХСН на тлі ХХН і на тлі ГХ встановив, що його значення при ХХН було достовірно нижчими, ніж при ГХ з аналогічними ступенями АГ (р<0,001).

Узагальнення порівняльної оцінки біохімічних показників у пацієнтів із ХСН на тлі ХХН і на тлі ГХ свідчило про те, що на початкових стадіях ХХН такі ФР ССУ, як підвищені рівні холестерину і гіпоальбумінемія, були менш вираженими, ніж при ГХ, тоді як при прогресуванні ХХН зазначені ФР відігравали більший, у порівнянні із ГХ, вплив. В той же час, при ГХ з різним ступенем АГ вплив таких факторів, як анемія і протеїнурія був значно меншим, ніж при ХХН, що пояснюється меншим порушенням функції нирок при ГХ, ніж при ХХН. Нижчі значення СТП-І у пацієнтів з ХСН на тлі предіалізної ХХН можуть свідчити про більш виражені процеси фіброзу порівняно з ХСН на тлі ГХ: при АГ 1 ступеня СТП-І становив (4,22 ± 0,06) - при ХХН І стадії та (4,78 ± 0,12) нг/мл - при ГХ, р<0,001; при АГ 2 ступеня значення показника становили (1,94 ± 0,06) - при ХХН ІV стадії та (3,60 ± 0,11) нг/мл - при ГХ, р<0,001.

Важливим елементом дослідження було встановлення зв'язків між ехокардіографічними і біохімічними показниками у групах обстеження, а також виявлення факторів, якими пояснювалися зміни зазначених показників.

Одне із завдань полягало у визначенні зв'язку між рівнем МНП, показниками ехокардіографії, стадіями ХСН і ХХН. У пацієнтів із ХСН на тлі предіалізної ХХН відзначено середньої сили кореляційні зв'язки МНП: зворотні - з ФВ (r = - 0,59, р<0,001) і А (r = - 0,31, р<0,05), а прямі - з Е/А (r = 0,41, р<0,01), Е (r = 0,35, р<0,01) та ІММЛШ (r = 0,31, р<0,001). Встановлено, що найбільший зв'язок рівня МНП був із типом ТМК і стадією ХСН (F становили 225,8 і 79,22 відповідно, р<0,001), при чому із типом ТМК зв'язок був у 2,85 рази сильніший; із стадією ХХН і типом ремоделювання МНП пов'язаний в меншій мірі (F становили 17,79 і 2,90 відповідно). Отримані дані лягли в основу нового способу диференційної діагностики типів діастолічної дисфункції у пацієнтів з ХХН на предіалізному етапі (Деклараційний патент на корисну модель № 40891, Україна), згідно якого значення МНП при типі ТМК з порушенням релаксації становлять (205,2 17,8) пг/мл, при псевдонормальному типі - (285,1 20,1) пг/мл та при рестриктивному типі - (307,2 20,8) пг/мл (чутливість і специфічність методу - 76% і 72% відповідно).

У пацієнтів із ХСН на тлі ГХ встановлений сильний зворотній зв'язок МНП з ФВ (r = -0,75, р<0,001), зворотній зв'язок середньої сили - з DT (r = -0,55, р<0,01), а прямі середньої сили зв'язки - з Е та Е/А (r = 0,48, р<0,01). У зазначених пацієнтів МНП був достовірно пов'язаний із стадією ХСН (F = 29,71, р<0,001) і типом ТМК (F = 7,25, р<0,01), проте із стадією ХСН зв'язок був у 4,1 рази сильніший; пов'язаності МНП і типу ремоделювання встановлено не було.

При проведенні дослідження одне із завдань полягало у визначенні зв'язку між рівнем СТП-І, показниками ехокардіографії, стадіями ХСН і ХХН. Оцінка пацієнтів із ХСН на тлі предіалізної ХХН показала такі кореляційні зв'язки СТП-І: зворотні середньої сили - з КСР (r = - 0,60, р<0,001) та ІММЛШ (r = - 0,37, р<0,01), слабкий зворотній - з ТЗСЛШ (r = - 0,28, р<0,05). При цьому СТП-І найбільше асоціювався із стадією ХХН (F = 176,87, р<0,001), тоді із стадією ХСН зв'язок був меншим у 2,24 рази, а із типом ремоделювання - у 63,4 рази.

У пацієнтів із ХСН на тлі ГХ зворотні середньої сили зв'язки СТП-І були встановлені лише з КСО (r = -0,40, р<0,05) і КСР (r = -0,39, р<0,051). У зазначених пацієнтів рівень СТП-І був достовірно пов'язаний із стадією ХСН (F = 21,28, р<0,001) і не пов'язаний із типом ремоделювання.

Для аналізу структури взаємозв'язків між числовими змінними усієї вибірки був проведений факторний аналіз змінних методом головних компонент, у результаті якого було виявлено чотири найбільш впливових фактори (один - біохімічний і три - із показників ехокардіографії), сумісною дією яких пояснювалося 63,93% варіативності показників. В залежності від того, які показники навантажували той чи інший фактор, була запропонована їх назва. Дією двох перших факторів ("біохімічного" та "фактору ремоделювання") пояснювалася майже половина змінності показників. При цьому найбільший вплив "біохімічного фактору" встановлено при ХСН на тлі ХХН ІІІ-ІV стадій, а "фактору ремоделювання" - при ХСН на тлі ГХ. Третій фактор ("діастолічний розмірно-об'ємний") найбільше впливав на групу із ХСН на тлі ХХН ІІІ стадії, а четвертий ("систолічний розмірно-об'ємний") - на групу із ХСН на тлі ГХ з АГ 2 ступеня.

На наступному етапі дослідження проводилася оцінка ефективності лікування пацієнтів ІАПФ Лоприлом і АРА ІІ Лозапом на протязі 12 тижнів.

Аналіз ефективності лікування показав, що терапія ІАПФ і АРА ІІ позитивно впливала на клінічні показники. В усіх групах відзначено зниження АТ і вираженості ознак ХСН.

Під впливом лікування САТ при ХСН на тлі ХХН І стадії знизився на 16,37, при ХХН ІІ стадії - на 27,56, а при ХХН ІІІ стадії - на 32,7 мм рт. ст. У зазначених групах ДАТ знизився на 14,30, 14,79 і 17,6 мм рт. ст. відповідно. Достовірне зниження АТ відзначено також і при ХХН без ХСН, яким ІАПФ і АРА ІІ призначалися для досягнення ренопротекторного і антифібротичного ефектів.

Після проведеного лікування у пацієнтів із ХСН на тлі ГХ з АГ 1 ступеня САТ знизився на 15,58, а ДАТ - на 6,75 мм рт. ст. При ХСН на тлі ГХ з АГ 2 ступеня САТ і ДАТ знизилися на 32,14 і 10 мм рт. ст. відповідно. Порівняння впливу лікування на динаміку АТ при ХСН на тлі ХХН і на тлі ГХ показало, що після проведеної терапії більш суттєве зниження ДАТ відзначалося при ХСН на тлі предіалізної ХХН, тоді як достовірної різниці у зменшенні САТ у зазначених групах встановлено не було.

Аналізуючи структурно-геометричні показники, які характеризують розміри і об'єми ЛШ у пацієнтів із ХСН на тлі ХХН І-ІІІ стадій, відзначено їх достовірне зменшення під впливом проведеної терапії. В той же час, оцінка ФВ показала її достовірне збільшення в усіх групах дослідження. Таким чином, при аналізі систолічної функції ЛШ встановлено, що після лікування у пацієнтів із ХСН на тлі ХХН мала місце позитивна динаміка показників, що її характеризують.

Після проведеного лікування у пацієнтів із ХСН на тлі ХХН відзначено достовірне зменшення ІММЛШ, ТЗСЛШ, ТМШП і ВТС. Крім того, встановлено зниження випадків ГЛШ: на 13,2% - при ХХН І стадії, 9,1% - при ХХН ІІ стадії та 10% - при ХХН ІІІ стадії. Слід зазначити, що після лікування збільшувався відсоток пацієнтів із нормальною геометрією ЛШ і зменшувався відсоток хворих з ексцентричною гіпертрофією. Аналіз діастолічної функції ЛШ у пацієнтів із ХСН на тлі ХХН І-ІІІ стадій показав, що під впливом проведеної терапії відбулися позитивні зміни показників, які її характеризують, навіть до повної відсутності діастолічної дисфункції на початкових стадіях ХХН.

Оцінка ефективності проведеної терапії у пацієнтів із ХХН без ХСН показала позитивну динаміку показників, які характеризують систолічну і діастолічну функції ЛШ. Крім того, після лікування ІАПФ та АРА ІІ у зазначених пацієнтів відзначався перехід до більш сприятливих типів ремоделювання, що може запобігати у подальшому розвитку ССУ.

У пацієнтів з ХСН на тлі ГХ мало місце поліпшення показників, які характеризують систолічну функцію ЛШ (зменшення розмірів ЛШ і збільшення ФВ), а також зменшення вираженості діастолічної дисфункції. У зазначених пацієнтів під впливом проведеного лікування перерозподіл типів ремоделювання відбувався, переважним чином, за рахунок збільшення відсотка пацієнтів із нормальною геометрією ЛШ і зменшення хворих із ексцентричною гіпертрофією. Ці зміни були аналогічні змінам типів ремоделювання при ХСН на тлі ХХН.

Оцінка динаміки біохімічних показників у пацієнтів із ХСН на тлі ХХН І-ІІІ стадій показала, що після 12-тижневого лікування мало місце підвищення рівнів гемоглобіну, альбуміну крові, зменшення протеїнурії, що свідчить про зменшення ризику ССУ. Після лікування ІАПФ і АРА ІІ достовірно збільшилися середні значення ШКФ - основного показника функціонального стану нирок: при ХХН І стадії - на 9,46 (р<0,001), при ХХН ІІ стадії - на 4,36 (р<0,001) та при ХХН ІІІ стадії - на 4,70 мл/хв/1,73 м 2 (р<0,01). У результаті лікування відзначено зниження МНП - маркера серцевої недостатності (СН), що підтверджує позитивну динаміку клінічної картини щодо зменшення вираженості ХСН при ХХН під впливом лікування. Антифібротичний вплив ІАПФ і АРА ІІ полягав у достовірному збільшенні СТП-І у групах: при ХХН І стадії - із (4,22 ± 0,06) до (4,57 ± 0,08) нг/мл, при ХХН ІІ стадії - із (3,20 ± 0,10) до (3,46 ± 0,11) нг/мл, при ХХН ІІІ стадії - із (2,34 ± 0,07) до (2,54 ± 0,09) нг/мл.

Таким чином, аналіз ефективності терапії ІАПФ і АРА ІІ у пацієнтів із ХСН на тлі ХХН І-ІІІ стадій підтвердив ренопротекторний і антифібротичний вплив зазначених препаратів. 12-тижневе лікування ІАПФ і АРА ІІ позитивно вплинуло також і на ШКФ, рівень протеїнурії, МНП і СТП-І у пацієнтів із ХХН без ХСН, що свідчить про покращення функціонального стану нирок. У пацієнтів із ХСН на тлі ГХ відбулися позитивні зміни біохімічних показників, в тому числі і показників, які відображали вираженість ХСН і фібротичних процесів (МНП і СТП-І відповідно).

Наступний етап дослідження полягав у порівнянні впливу проведеного лікування ІАПФ і АРА ІІ на динаміку показників при ХСН на тлі ХХН і на тлі ГХ. Було встановлено, що після лікування деякі клінічні (ДАТ), ехокардіографічні (А) та біохімічні (гемоглобін, альбумін, протеїнурія, креатинін і МНП) показники зазнали більш суттєвих змін у пацієнтів із ХСН на тлі ХХН порівняно із групами хворих на ХСН на тлі ГХ.